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Clinical Chemistry 57:8
1103–1107 (2011)
Estudio de Caso Clı́nico
Anemia, Parestesias, Ataxia de la marcha en un individuo
de 57 años con dentadura postiza
R. Brian Sommerville1* and Robert H. Baloh1,2*
CASO
Un hombre de 57 años de edad desarrolló entumecimiento y hormigueo en los dedos del pie, que progresó
alrededor de 3 a 4 meses involucrando a sus piernas, las
manos y la parte inferior del torso. A continuación,
desarrolló problemas para caminar debido a un desequilibrio y con caı́das cada vez más frecuentes. Sus manos se sentı́an torpes, y comenzó a dejar caer objetos.
Informó de varios casos de incontinencia urinaria en
las semanas previas de la presentación, pero sin
sı́ntomas intestinales. Negó debilidad focal o cambios
en el habla, la deglución o la respiración. Sus hermanas
lo llevaron a la sala de emergencia después de una caı́da
en la que se golpeó la cabeza en un taburete de la cocina,
y fue admitido en el servicio de neurologı́a para evaluación posterior.
La historia clı́nica del paciente incluye desde hace
mucho tiempo el consumo de tabaco, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y dolor de espalda baja.
Además, cinco meses antes del inicio de su parestesia,
se descubrió anemia macrocı́tica que no respondió al
tratamiento con vitamina B12 y ácido fólico. El tratamiento incluyó transfusiones periódicas de sangre.
El examen fı́sico general fue normal. En el examen neurológico, el estado mental del paciente y los
nervios craneales fueron normales. Un examen motor reveló espasticidad sin debilidad en las piernas.
Hubo una severa pérdida de la sensibilidad vibratoria y
la posición conjunta en las extremidades superiores e
inferiores en una media de distribución de guantes, el
dolor y la sensación de temperatura fueron minimizados relativamente. Los reflejos eran normales a paso
ligero en todas partes, y no habı́a señales de pie extensor. El tacto en dedos y pies se vio afectado levemente.
El signo de Romberg estaba presente. La marcha del
paciente era lenta, dura de apariencia, y ataxia, con una
PREGUNTAS A CONSIDERAR
1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de una mielopatı́a
no compresiva?
2. ¿Cuáles son algunas de las causas de la anemia
macrocı́tica?
3. ¿Podrı́a el uso excesivo de adhesivo dental contribuir a
los sı́ntomas del paciente?
base ensanchada y la inestabilidad troncal marcada. La
constelación de las extremidades inferiores con predominio de la espasticidad y los defectos propioceptivos
sugiere una anormalidad en la región de la médula espinal cervical.
Un trabajo de laboratorio al ingreso del paciente
reveló anemia macrocı́tica (Tabla 1). La concentración
de vitamina B12 se encontraba en la parte superior del
intervalo de referencia, y las concentraciones de metabolitos de la vı́a de cobalamina homocisteı́na y ácido
metilmalónico se encontraban dentro de los intervalos
de referencia. A pesar de la concentración normal de
B12, se instituyó la reposición de B12, pero los sı́ntomas
no mejoraron. Una evaluación de resonancia magnética de la médula espinal excluyó la compresión pero
identificó la señal T2 anormal a lo largo de las regiones
posteriores de la médula cervical y torácica superior.
Los estudios de conducción nerviosa mostraron una
leve neuropatı́a sensorial periférica. Además el interrogatorio reveló que el paciente habı́a usado dentaduras durante 10 años y que miembros de la familia con
frecuencia le reprendı́an por el uso excesivo de adhesivo para dentaduras postizas al extremo en que a veces
se acumulan en las esquinas de su boca.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
1
Department of Neurology, Neuromuscular Division, and Hope Center for Neurological Disorders, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO.
* Dirigir la correspondencia a: R.B.S. at Department of Neurology, Washington
University School of Medicine, 660 S. Euclid Ave., Box 8111, St. Louis, MO
63110. E-mail [email protected]. R.H.B. at Department of Neurology, Washington University School of Medicine, 660 S. Euclid Ave., Box
8111, St. Louis, MO 63110. E-mail [email protected].
Recibido para publicación el 3 de septiembre 2010. Aceptado para su publicación
el 26 de octubre 2010.
Los reflejos rápidos del paciente, la marcha espástica, la
pérdida propioceptiva, y el historial de incontinencia
urinaria fueron las pistas para la localización de sus
sı́ntomas en la médula espinal (i.e. mielopatı́a). El diagnóstico diferencial de a adquisición de mielopatı́as no
compresiva es amplio, incluso los efectos tóxicos, nutricionales, causas infecciosas, autoinmunes, vasculares y estructurales (Tabla 2). La ataxia sensorial
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Estudio de Caso Clı́nico
Tabla 1. Resultados de Laboratorio del Paciente.1
Analito
1
2
Resultado
Intervalo de Referencia
WBC
4200/␮L (4.2 ⫻ 10 /L)
3800–9800/␮L (3.8–9.8 ⫻ 109/L)
Hemoglobina
9.8 g/dL (98 g/L)
13.9–17.2 g/dL (139–172 g/L)
Hematocrito
28.3%
Plaquetas
272 ⫻ 10 /␮L (272 ⫻ 10 /L)
140–440 ⫻ 103/␮L (140–440 ⫻ 109/L)
MCV
113 fL
80–97.6 fL
Vitamina B12
834 pg/mL (615 pmol/L)
211–911 pg/mL (156–672 pmol/L)
Homocisteı́na
5.2 ␮mol/L
5.1–13.9 ␮mol/L
MMA
235 nmol/L
73–271 nmol/L
2
9
40.7–50.3%
3
9
Los valores en negritas están fuera del intervalo de referencia.
WBC, glóbulos blancos; MCV, volumen corpuscular medio; MMA, ácido metilmalónico.
prominente apuntaba junto con los resultados motores
leves a una lesión de la columna posterior. Este hallazgo, junto con un historial de anemia macrocı́tica, sugirió que el sı́ndrome de degeneración subaguda combinada por la deficiencia de la vitamina B12. Sin
embargo, la anemia de este paciente persistió y su
sı́ndrome neurológico empeoró mientras estaba recibiendo los suplementos de B12 .
Debido al uso excesivo del paciente del adhesivo
para la prótesis, que contiene concentraciones de
zinc, suero de cobre y zinc que se midieron. La concentración de zinc en suero del paciente fue de 1.42
␮g/mL (21.7 ␮mol/L) (intervalo de referencia, 0.66 –
1.1 ␮g/mL), y su concentración de cobre fue ⬍0.1
␮g/mL (⬍1.6 ␮mol/L) (intervalo de referencia, 0.75–
1.45 ␮g/mL). El paciente fue diagnosticado con
mieloneuropatı́a por deficiencia de cobre debido a la
toxicidad del zinc de su adhesivo para dentaduras postizas. La reposición de cobre por vı́a intravenosa con
sulfato de cobre (2 mg / dı́a) fue administrado durante
5 dı́as, seguido de largo plazo con suplemento oral de
gluconato de cobre (2 mg / dı́a). El paciente también
comenzó a usar otra marca de crema dental. En el
seguimiento dos meses más tarde, el recuento de
Tabla 2. Mielopatı́as no compresivas adquiridas.
Etiologı́a
Descripción
Nutricional
Deficiencia de Cobalamina
La degeneración combinada subaguda de la columna posterior y las neuronas sensoriales periféricas
Inhalación de oxido nitroso
Puede inducir una deficiencia de cobalamina subaguda
Deficiencia de cobre
Degeneración combinada subaguda, ataxia espástica, sı́ndrome de la neurona motora inferior
Infeccioso
HTLV-1
Paraparesia espástica crónica progresiva
VIH
Mielopátia vacuolar crónica
Sı́filis
Tabes dorsal (actualmente poco común)
Inmunológico/inflamatorio
Enfermedades desmielinizantes
Esclerosis múltiple, mielitis transversa, encefalomielitis diseminada aguda, neuromielitis óptica
Sarcoidosis
Presentaciones variables; pueden confundirse con tumores, enfermedades desmielinizantes, o
mielopatı́a por VIH; el desenvolvimiento leptomenı́ngeo también es común
Sı́ndrome de Sjögren
Mielitis transversa, por lo general
Vascular
Fı́stula arteriovenosa dural
Angiografı́a espinal debe ser considerada para mielopatı́as inexplicables
Mielopatı́as venosa hipertensiva Drenaje venoso obstruido asociado con una hernia del disco medio central
Otras acciones estructurales
Siringomielia
Cavitacion progresiva del tendón con o sin malformación de Chiari I asociada
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Estudio de Caso Clı́nico
glóbulos del paciente, volumen corpuscular medio, y la
concentración de cobre se habı́a normalizado por
completo, mientras que la concentración de zinc se
mantuvo ligeramente aumentada. Informó de cierta
resolución de su parestesia y sı́ntomas de la vejiga, y en
el examen su modo de andar era notablemente más
estable.
DISCUSIÓN
Durante la última década, la relación entre la deficiencia adquirida de cobre y enfermedad neurológica se ha
consolidado. Las mieloneuropatı́as con una combinación variable de implicación sensorial y motor se han
descrito. Un sı́ndrome de ataxia espástica con destacados resultados de la columna posterior imitación de
deficiencia de cobalamina (1 ) sigue siendo el arquetipo
y, probablemente, la presentación neurológica más
común de deficiencia de cobre. En aproximadamente
la mitad de estos casos, la neuroimagen revela un
patrón anormal de la señal de T2 en las columnas de la
lı́nea media y posterior de la columna cervical y
torácica que es casi idéntica a los hallazgos radiológicos
en la deficiencia de B12 (2 ). A pesar de que las respuestas mı́nimamente subjetivas y objetivas no son comunes, la mejora neurológica clı́nicamente significativa después del tratamiento con cobre es atı́pica.
Varias presentaciones neurológicas variante de la deficiencia de cobre han sido reportadas en detalle (3–7 ).
En todos estos casos, los hallazgos neurológicos estabilizaron o mejoraron ligeramente con el tratamiento.
Una variedad de anormalidades hematológicas reversibles—tales como anemia (macrocı́tica, normocrómica, y microcı́tica), leucopenia, neutropenia y
trombocitopenia, ası́ como con la pancitopenia—
pueden dar como resultado la deficiencia de cobre. Estas anormalidades generalmente, pero no siempre, se
producen en el contexto de las presentaciones neurológicas. Entre los casos descritos en la literatura de
neurologı́a, la reversión rápida y completa de alteraciones hematológicas que acompaña es la norma.
Halfdanarson y sus colegas (8 ) revisaron 40 casos de
deficiencia de cobre adquirido con bajos ı́ndices hematológicos, con 22 (55%) de los pacientes que no tienen
otras posibles causas identificables por su citopenia. De
los pacientes en los que el tratamiento de datos estaba
disponible, el 89% tuvo una normalización total o parcial de los parámetros hematológicos después de la
suplementación de cobre. Las biopsias de médula ósea
de 23 pacientes mostró patrones caracterı́sticos de hipoplasia granulocı́tica (100%), vacuolización en las células precursoras mieloides, eritroides hiperplasia, aumento de la tinción de hierro dentro de los macrófagos
y células plasmáticas, y sideroblastos en anillo. En
muchos casos, las biopsias se interpretaron inicial-
PUNTOS PARA RECORDAR
• La deficiencia de cobre puede ser una causa tratable de
sı́ndromes neurológicos, incluyendo ataxia, neuropatı́a,
la espasticidad, neuropatı́a óptica, y la degeneración de
neuronas motoras semejantes a la esclerosis lateral
amiotrófica.
• La deficiencia de cobre es causada por la mala absorción de cobre secundario a la anatomı́a alterada del
tracto gastrointestinal (ej., Después de la cirugı́a
bariátrica), o la regulación positiva de quelantes de
cobre y proteı́nas por el exceso de zinc (ej., por adhesivo
para dentaduras postizas), aunque un porcentaje significativo de los casos siguen siendo idiopáticos.
• Un historial de cirugı́a gastrointestinal, ası́ como del uso
de prótesis adhesivas o suplementos de zinc, debe ser
rutinariamente obtenido en la evaluación de pacientes
con trastornos neurológicos sensoriomotores.
• El suero de cobre también se debe medir en los pacientes con citopenia inexplicable o un sospechoso
sı́ndrome mielodisplásico.
• El zinc y las concentraciones de ceruloplasmina también
deben ser revisadas cuando la deficiencia de cobre se
sospecha.
• También se debe investigar cuando la deficiencia de
cobre se identifica en un paciente con antecedentes de
resección gastrointestinal, otras deficiencias nutricionales concomitantes.
mente como un reflejo de los sı́ndromes mielodisplásicos o tóxicos, atestiguando de nuevo a la tendencia de la
deficiencia de cobre para hacerse pasar por una entidad
diferente, más conocida.
La etiologı́a de la deficiencia de cobre adquirido en
última instancia, se deriva de la absorción defectuosa
del cobre en el tracto gastrointestinal. El cobre en la
dieta es absorbido por los enterocitos del estómago y
del duodeno a través de la proteı́na de la importación
cobre CTR1 y posiblemente a través de DMT1 (transportador de metales bivalentes 1) u otras rutas de transmembranas menormente caracterizadas (9 ). El cobre
intracelular se une a varias proteı́nas chaperonas
citosólicas y luego se bombea en el retı́culo endoplásmico trans-Golgi a través del transportador de cobre
ATP7A (transportador de cobre ATPase 1). A partir de
ahı́ se distribuye a las cuproenzimas o se segrega a
través de la membrana basolateral y en la circulación
portal, donde es absorbido por el hı́gado y los incorpora en la ceruloplasmina o se excreta (a través de
ATP7B) en la bilis y las heces en última instancia. El
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Estudio de Caso Clı́nico
mecanismo más comúnmente identificado de la deficiencia de cobre adquirido se relaciona con una
anatomı́a gastroduodenal alterada, tal como ocurre
después de la cirugı́a bariátrica o de úlcera péptica, en la
que el área de superficie para la absorción del cobre se
reduce. Más recientemente, también se ha reportado la
mala absorción de cobre debido a la enfermedad celı́aca
(10 ). En cualquier potencial escenario de malabsorción, otras deficiencias concomitantes de vitaminas y
minerales deben ser investigadas, tales como las vitaminas B1, B6, B12, D y E, ácido fólico y hierro. La deficiencia de cobre también establece la conducción hacia una
reducción de la concentración sérica de ceruloplasmina, y las concentraciones de esta proteı́na pueden ser
monitoreadas como un marcador de la respuesta terapéutica, una vez que se ha iniciado la reposición de
cobre.
En presencia de una anatomı́a normal, un segundo
mecanismo bien descrito de malabsorción de cobre se
relaciona con el exceso en la ingesta de zinc causando
una segunda hipocupremia.
El zinc citosólico dentro de los enterocitos provoca
la regulación positiva de las metalotioneı́nas, que son
agentes quelantes, que normalmente sirven para limpiar el exceso de cobre, pero que conducen a la segregación intracelular de cobre y de malabsorción funcional cuando se produce en exceso (9 ), con el retención
de cobre los enterocitos eventualmente se desprenden.
Al igual que el paciente presente, muchos de los casos
reportados de la función de la deficiencia de cobre adquirieron una hiperzincemia concomitantes que son
presumiblemente causales. Tal vez la forma más
común para la ingestión de zinc en exceso que se produce es a través de uso excesivo de adhesivos para dentaduras postizas, que contienen altas concentraciones
de zinc (6 ), aunque algunos casos han sido atribuidos a
la ingestión excesiva de zinc con dudosos beneficios
para la salud (ej., alejar los resfriados). Hay también
unos pocos casos reportados de pacientes con el golpe
doble de haber pasado el bypass gástrico y de haber
tomado zinc (pero no de cobre) de suplementos en un
intento bien intencionado para evitar el mensaje derivado de deficiencias nutricionales. Curiosamente, una
gran parte de los casos de deficiencia de cobre (entre ellos
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algunos asociados con hiperzincemia) siguen siendo idiopáticos, haciendo hincapié en nuestro conocimiento incompleto de la etiologı́a de este trastorno.
Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con
los siguientes tres requisitos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de
datos, (b) la elaboración o la revisión del artı́culo de contenido intelectual, y (c) la aprobación final del artı́culo publicado.
Revelaciones de los autores o posibles conflictos de intereses:
Ningún autor ha declarado ningún conflicto de potencial interés.
Referencias
1. Kumar N, Gross JB, Ahlskog JE. Copper deficiency myelopathy produces a
clinical picture like subacute combined degeneration (Deficiencia de cobre, la
mielopatı́a produce una imagen clı́nica parecida a degeneración subaguda
combinada). Neurology 2004;63:33–9.
2. Kumar N, Ahlskog JE, Klein CJ, Port JD. Imaging features of copper deficiency
myelopathy: a study of 25 cases (Caracterı́sticas de imagen de mielopatı́a por
deficiencia de cobre: un estudio de 25 casos). Neuroradiology 2006;48:78 –
83.
3. Schleper B, Stuerenberg HJ. Copper deficiency–associated myelopathy in a
46-year-old woman (Deficiencia de cobre asociada a mielopatı́a en una
mujer de 46 años de edad). J Neurol 2001;248:705– 6.
4. Prodan CI, Holland NR, Wisdom PJ, Burstein SA, Bottomley SS. CNS demyelination associated with copper deficiency and hyperzincemia (Desmielinización de CNS asociada a con deficiencia de cobre e hiperzincemia).
Neurology 2002;59:1453– 6.
5. Weihl CC, Lopate G. Motor neuron disease associated with copper deficiency
(Enfermedad neuronal motora asociada con deficiencia de cobre). Muscle
Nerve 2006;34:789 –93.
6. Nations SP, Boyer PJ, Love LA, Burritt MF, Butz JA, Wolfe GI, et al. Denture
cream: an unusual source of excess zinc, leading to hypocupremia and
neurologic disease (Crema para dentadura: una fuente inusual de exceso de
zinc, llevando a hipocupremia y enfermedad neurológica). Neurology 2008;
71:639 – 43.
7. Naismith RT, Shepherd JB, Weihl CC, Tutlam NT, Cross AH. Acute and
bilateral blindness due to optic neuropathy associated with copper deficiency
(Ceguera aguda y bilateral debı́a a neuropatı́a asociada con deficiencia de
cobre). Arch Neurol 2009;66:1025–7.
8. Halfdanarson TR, Kumar N, Li CY, Phyliky RL, Hogan WJ. Hematological
manifestations of copper deficiency: a retrospective review (Manifestaciones
hematológicas de deficiencia de cobre: una revisión retrospectiva). Eur J
Haematol 2008;80:523–31.
9. Van den Berghe PVE, Klomp LWJ. New developments in the regulation of
intestinal copper absorption (Nuevos desarrollos en la regulación de absorción intestinal de cobre). Nutr Rev 2009;67:658 –72.
10. Goodman BP, Mistry DH, Pasha SF, Bosch PE. Copper deficiency myeloneuropathy due to occult celiac disease (Deficiencia de cobre. mieloneuropatı́a
debida a enfermedad celı́aca oculta). Neurologist 2009;15:355– 6.
Estudio de Caso Clı́nico
Comentario
Jonathan D. Gitlin*
El cobre es un nutriente esencial, disponible en la dieta
y se absorbe rápidamente por el tracto gastrointestinal.
El cobre es abundante en los alimentos dietéticos y las
fuentes de agua, y la deficiencia de cobre en los seres
humanos por lo tanto, es poco común. Sin embargo, la
deficiencia adquirida de cobre puede ocurrir cuando la
absorción gastrointestinal está deteriorada. Las manifestaciones más comunes de deficiencia de cobre son
una disminución de la ceruloplasmina sérica y la anemia, neutropenia o trombocitopenia. Si se prolonga, la
deficiencia de cobre se producen signos y sı́ntomas
neurológicos que incluyen ataxia sensorial, hiperreflexia, y una marcha espástica. Si la deficiencia se detecta a tiempo, los suplementos de cobre siempre resuelven las manifestaciones séricas, hematológicas y
previene el futuro deterioro neurológico. La recuperación neurológica puede ser lenta, sin embargo, y de
preferencia implica que los sı́ntomas sensoriales. Por lo
tanto, la deficiencia de cobre es un problema clı́nico
importante que debe ser reconocida de manera temprana por el médico.
Este reporte de caso plantea varias cuestiones clı́nicas
fascinantes. Los resultados reportados son similares a los
observados en pacientes con anemia megaloblástica y la
degeneración combinada subaguda por deficiencia de vi-
Department of Pediatrics, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN.
* Dirigir correspondencia para este autor a: Department of Pediatrics, Vanderbilt
University School of Medicine, 2200 Children’s Way, Nashville, TN 37232.
E-mail [email protected].
Recibido para publicación el 11 de marzo 2011. Aceptado para su publicación el
21 de marzo 2011.
tamina B12. Los mecanismos de la displasia de la médula
ósea y la degeneración neurológica en la deficiencia de
cobre se desconocen, y estos resultados nos recuerdan
la relación inexplorada entre cobalamina y el metabolismo del cobre. Este paciente también se informó que
ha aumentado sus niveles séricos de zinc, presumiblemente por la ingestión crónica de adhesivo dental. La
ingestión de zinc está asociada con la deficiencia de
cobre, y los pacientes se han identificado con la deficiencia de cobre adquirido de etiologı́a desconocida y
niveles séricos de zinc aumentó en ausencia de ingestión de zinc exógeno. Estos hallazgos nos recuerdan
que tenemos mucho que aprender acerca de la interacción del cobre y la homeostasis del zinc y sugieren que
la deficiencia de cobre resultante es probablemente
más compleja que la propuesta de la interferencia con
la absorción del tracto gastrointestinal.
En el análisis final, los reportes de casos de enfermedades raras agudizan nuestra capacidad de diagnóstico y revelan los misterios ocultos que quedan por explorar en la mayor parte de la fisiologı́a humana y la
enfermedad.
Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con
los siguientes tres requisitos: (a) contribuciones significativas a la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de
datos, (b) la elaboración o la revisión del artı́culo de contenido intelectual, y (c) la aprobación final del artı́culo publicado.
Revelaciones de los autores o posibles conflictos de intereses:
Ningún autor ha declarado ningún conflicto de potencial interés.
Comentario
William L. Roberts*
Este estudio de caso clı́nico es oportuno e interesante.
Un anuncio reciente de televisión de un estudio
jurı́dico emitido en Utah y las vı́ctimas especı́ficas que
podrı́an haber sido dañados por adhesivos para dentaduras postizas que contienen zinc. Una búsqueda en
ARUP Laboratories, Salt Lake City, UT.
* Dirigir correspondencia para este autor a: ARUP Laboratories, 500 Chipeta Way,
Salt Lake City, UT 84108. Fax 801-584-5207; e-mail [email protected].
Recibido para publicación el 15 de marzo 2011. Aceptado para su publicación el
21 de marzo 2011.
Internet sobre la toxicidad del zinc identificó dos firmas de abogados que se ocupan de estos casos y un
anuncio de un adhesivo para dentaduras postizas, sin
zinc. La intoxicación por zinc puede tener otras causas
que el uso excesivo de adhesivos para dentaduras postizas que contienen zinc. Los centavos acuñados en los
EE.UU. desde 1983, contiene 97.5% de zinc. El zinc es
altamente reactivo con el ácido gástrico. La ingestión
puede causar corrosión local y la toxicidad sistémica.
La ingestión masiva puede ser fatal (1 ). La toxicidad
aguda, resultado del almacenamiento de alimentos o
bebidas en recipientes galvanizados. La toxicidad deClinical Chemistry 57:8 (2011) 1107
Estudio de Caso Clı́nico
bida a la ingestión de dosis muy altas de zinc sigue siendo
muy poco frecuente (2 ). La ingesta farmacológica de zinc
(100 –300 mg Zn/dı́a) durante un perı́odo de tiempo
puede conducir a la deficiencia grave de cobre, como el
descrito en este estudio de caso clı́nico. Entre la ingestión
de la cantidad diaria recomendada de 15 mg/dı́a y la dosis
farmacológica de 100 mg/dı́a ha sido asociado con efectos
adversos (2 ). La absorción excesiva de zinc también
puede suprimir la absorción del hierro (2 ).
El zinc es un cofactor esencial en una serie de procesos celulares. Una revisión de la literatura sobre el
zinc y la salud humana demuestra que la deficiencia de
zinc en la dieta es un problema de salud importante en
todo el mundo, con cerca de 2 ⫻ 109 personas afectadas
(3 ). La deficiencia de zinc es particularmente problemática en la infancia, con cerca de 1 ⫻ 106 muertes en
exceso debido a neumonı́a, diarrea y malaria se producen en todo el mundo cada año en niños menores de 5
años. El consumo adecuado de alimentos puede ser
difı́cil sin fortificación. Los programas de fortificación
son difı́ciles de implementar para los pobres rurales de
los paı́ses menos desarrollados. La obtención de una
adecuada ingesta de zinc en los niños es un gran desafı́o
en todo el mundo, en contraste con la ingesta excesiva
de suplementos y productos que contienen zinc en los
paı́ses desarrollados.
1108 Clinical Chemistry 57:8 (2011)
Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que
han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes tres requisitos: (a) contribuciones significativas a
la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos, (b) la elaboración de o la revisión del artı́culo de contenido intelectual, y (c) la aprobación final del artı́culo publicado.
Revelaciones de los autores o potenciales conflictos de interés: Tras
la presentación del manuscrito, todos los autores completaron la divulgación de los conflictos potenciales de interés de forma. Posibles conflictos de interés:
Empleo o liderazgo: W.L. Roberts, Academy of Clinical Laboratory
Physicians and Scientists, and College of American Pathologists.
Consultor o asesor de papel: W.L. Roberts, ARUP Laboratories.
Propiedad de archivo: Ninguno declarado.
Honorarios: Ninguno declarado.
Financiación de la investigación: Ninguno declarado.
Testimonio experto: Ninguno declarado.
Referencias
1. Bennett DR, Baird CJ, Chan KM, Crookes PF, Bremner CG, Gottlieb MM,
Naritoku WY. Zinc toxicity following massive coin ingestión (Toxicidad de Zinc
seguida de ingestión masiva de monedas”. Am J Forensic Med Pathol
1997;18:148 –53.
2. Fosmire GJ. Zinc toxicity (Toxicidad de Zinc). Am J Clin Nutr 1990;51:225–7.
3. Prasad AS. Zinc deficiency (Deficiencia de Zinc). BMJ 2003;326:409 –10.