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Med Clin (Barc). 2013;141(4):163–166
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Nota clı́nica
Infecciones respiratorias causadas por el virus respiratorio sincitial en la población
adulta: descripción de 16 casos
Jordi Reina * y Carla López
Unidad de Virologı´a, Servicio de Microbiologı´a, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 3 de abril de 2013
Aceptado el 9 de mayo de 2013
On-line el 5 de julio de 2013
Fundamento y objetivo: Las infecciones respiratorias de etiologı́a viral son una entidad frecuente en
la población adulta. Las causadas por el virus respiratorio sincitial (VRS) son, dentro de ellas, una entidad
poco conocida. El objetivo de este estudio es conocer las caracterı́sticas clı́nicas y epidemiológicas de
los pacientes adultos con infección respiratoria por VRS.
Pacientes y método: Se ha realizado un estudio prospectivo desde octubre de 2012 a marzo de 2013 sobre
las infecciones respiratorias causadas por el VRS. La detección del virus se realizó mediante una técnica
de amplificación genómica de retrotranscripción-reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real.
Resultados: Se han diagnosticado 16 pacientes, 12 (75%) de los cuales precisaron de ingreso hospitalario.
Los pacientes se han agrupado en inmunodeprimidos (7 [43,7%] casos) e inmunocompetentes (9 casos
[56,3%]). En el primer grupo se incluyeron 3 pacientes con infección por el VIH (42,8%) y 4 pacientes
hematológicos (57,2%). En el segundo grupo se incluyeron aquellos que presentaban alguna enfermedad
de base, 5 casos (55,5%), y los que carecı́an de ella, 4 casos (44,4%), y no precisaron ingreso hospitalario.
Las principales manifestaciones clı́nicas de los pacientes al acudir a Urgencias fueron: tos (50%), disnea
(43,5%), fiebre (25%), expectoración (25%) y cuadro gripal (25%). Los diagnósticos más frecuentes al alta
fueron neumonı́a (37,5%) y sı́ndrome gripal (31,2%).
Conclusión: Las infecciones respiratorias causadas por el VRS son una entidad poco frecuente que afecta
preferentemente a pacientes inmunodeprimidos. La enfermedad de base determina la evolución del
proceso, siendo favorable salvo en casos de inmunodepresión grave.
ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Virus respiratorio sincitial
Infección respiratoria
Adultos
Respiratory infections caused by respiratory syncytial virus in the adult
population: Description of 16 cases
A B S T R A C T
Keywords:
Respiratory syncytial virus
Respiratory infections
Adults
Background and objective: Respiratory infections of viral etiology are frequent in the adult population. Those
caused by respiratory syncytial virus (RSV) are a little known entity. The aim of this study was to determine
the clinical and epidemiological characteristics of adult patients with respiratory infection due to RSV.
Patients and method: We performed a prospective study from October 2012 to March 2013 on
respiratory infections caused by RSV. Viral detection was performed using a technique of reverse
transcription polymerase chain reaction genomic amplification in real time.
Results: We diagnosed 16 patients, 12 (75%) requiring hospitalization. Patients were grouped into
immunocompromised (7 [43.7%]) and immunocompetent cases (9 cases 56.3%]). The first group
included 3 patients with HIV infection (42.8%) and 4 hematologic patients (57.2%). The second
group included those who had a baseline disease, 5 cases (55.5%), and those who lacked it, 4 cases
(44.4%), and did not require hospitalization. The main clinical manifestations of patients prompting
them to attend the Emergency Department were cough (50%), dyspnea (43.5%), fever (25%),
expectoration (25%) and flu symptoms (25%). The most frequent diagnoses at discharge were
pneumonia (37.5%) and flu syndrome (31.2%).
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Reina).
0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.012
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Conclusion: Respiratory infections caused by RSV represent a rare condition that mainly affects
immunocompromised patients. The underlying pathology determines the evolution of the process,
which is favorable except in cases of severe immunosuppression.
ß 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el principal agente
etiológico de las bronquiolitis e infecciones respiratorias agudas en
la población infantil (< 15 años). Desde su descripción en 1957 se
ha podido demostrar su papel patogénico en la mayorı́a de las
infecciones agudas del tracto respiratorio superior e inferior tanto
en niños como en adolescentes1,2.
Hasta 1970 no se pudo confirmar la participación directa del
VRS en la enfermedad respiratoria de la población adulta y anciana,
a través de la descripción de brotes de bronquitis y neumonı́a en
residencias de ancianos3,4. Al no ser una infección de declaración
obligatoria, no existen apenas estimaciones sobre su impacto
sanitario. Sin embargo, Thompson et al.5, a través de un modelo
matemático, han estimado que en EE. UU. el VRS podrı́a ser el
causante de aproximadamente 10.000 fallecimientos al año en la
población con edad > 65 años. Las estimaciones de coste sanitario
para estos pacientes rondarı́an los 1.000 millones de dólares al
año5,6.
La escasa información existente sobre las infecciones por VRS y
la población adulta podrı́a deberse en parte a la tecnologı́a
diagnóstica utilizada. Ası́, y debido a la baja carga viral del VRS en
el tracto respiratorio superior, la utilización de métodos de
detección antigénica o de cultivo celular no ha aportado apenas
diagnósticos etiológicos. La irrupción de las técnicas de biologı́a
molecular (amplificación genómica o reverse transcription polymerase chain reaction [RT-PCR, «retrotranscripción-reacción en
cadena de la polimersa»] en tiempo real) ha permitido el
incremento en el diagnóstico de este tipo de infecciones, y de
este modo conocer realmente cuál es su impacto y morbilidad en
la población adulta7. Por ello nos ha parecido interesante
presentar los casos diagnosticados en la última temporada
invernal.
Pacientes y método
Se realizó un estudio prospectivo durante el perı́odo
comprendido entre octubre 2012-marzo 2013 sobre las
infecciones respiratorias agudas causadas por el VRS. A cada
paciente se le tomó un frotis farı́ngeo o aspirado traqueal que
fue sometido al proceso de detección antigénica frente al VRS y
virus gripales (Directigen RSV1 y FluA+B1, B&D, EE. UU.). Las
muestras fueron sometidas a un proceso de amplificación
genómica mediante una RT-PCR múltiple en tiempo real, que
permite la detección simultánea y diferencial de 21 virus
respiratorios distintos (Amyplex1 RV16, Seegen, Korea).
Se revisaron las historias clı́nicas y la evolución de los pacientes
adultos con detección de VRS en la muestra respiratoria procesada.
Resultados
A lo largo del estudio se detectaron 252 pacientes con presencia
de VRS, de los que 16 (6,3%) eran adultos. En ninguno de estos las
detecciones antigénicas rápidas fueron positivas.
De los 16 pacientes diagnosticados, 12 (75%) precisaron de
ingreso hospitalario. Los pacientes se han agrupado en inmunodeprimidos (7 casos, 43,7%) e inmunocompetentes (9 casos,
56,3%). En el primer grupo se incluyeron 3 pacientes con
infección por el VIH (42,8%) y 4 pacientes hematológicos
(57,2%) (tabla 1). En el segundo grupo se incluyeron aquellos
que presentaban alguna enfermedad de base, 5 casos (55,5%), y
los que carecı́an de ella, 4 casos (44,4%), y no precisaron ingreso
hospitalario (tabla 2).
Las principales manifestaciones clı́nicas de los pacientes al
acudir a Urgencias fueron: tos (50%), disnea (43,5%), fiebre
(25%), expectoración (25%) y cuadro gripal (25%). Los diagnósticos más frecuentes al alta fueron: neumonı́a (37,5%) y
sı́ndrome gripal (31,2%). El 75% de los pacientes recibieron
algún tipo de tratamiento antibiótico. Solo 4 pacientes (25%)
habı́an recibido la vacuna antigripal de la temporada y 6
(37,5%) eran fumadores activos. Solo un paciente (6,2%) falleció
de su proceso neumónico asociado a una intensa inmunodepresión neoplásica a pesar de ser tratado con ribavirina
intravenosa. En 5 casos (31,2%) el paciente tenı́a una clara
exposición a niños con edad inferior a 2 años, en los que se
estaba produciendo la epidemia anual de VRS. Estos pacientes
eran preferentemente los adultos sin antecedentes que
presentaron cuadros de faringoamigdalitis o gripales y no
precisaron ingreso hospitalario.
Tabla 1
Caracterı́sticas generales de los pacientes inmunodeprimidos con infección por virus respiratorio sincitial
Sexo
Edad,
años
Antecedentes
Ingreso
Clı́nica inicial
Diagnóstico final
Tratamiento
Vacunación
Fumador
Evolución
V
41
Sı́
No
Buena
Sı́
Sı́
Neumonı́a
Neumonı́a
No
No
Sı́
Sı́
Buena
Buena
V
71
Sı́
No
No
Buena
V
31
Leucemia mieloide, TMO
Sı́
Fiebre, astenia
Sı́ndrome gripal
No
No
Buena
V
V
40
53
Leucemia mieloide, TMO
Mieloma múltiple, TMO
Sı́
Sı́
Fiebre, expectoración
Disnea, distrés, IRA
Sı́ndrome gripal
Neumonı́a bilateral
Oseltamivir, amoxicilina/
clavulánico, retrovirales
Levofloxacino, retrovirales
Amoxicilina/clavulánico,
cotrimoxazol
Amoxicilina/clavulánico,
corticoides
Amoxicilina/clavulánico,
corticoides
Meropenem, citostáticos
Ribavirina, meropenem,
soporte vital
No
53
50
Fiebre, tos,
expectoración
Disnea, tos
Disnea, tos,
expectoración
Disnea, tos
Neumonı́a
V
V
VIH (CD4 206), linfoma
de Hodgkin
VIH (CD4 193)
VIH (CD4 74),
hepatopatı́a VHC
Leucemia linfoide crónica
No
No
No
No
Buena
Fallecimiento
Sı́ndrome gripal
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; TMO: trasplante de médula ósea; V: varón; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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Tabla 2
Caracterı́sticas generales de los pacientes inmunocompetentes con infección por virus respiratorio sincitial
Sexo
Edad, años
Antecedentes
Ingreso
Clı́nica inicial
Diagnóstico final
Tratamiento
Vacunación
Fumador
Evolución
V
58
Obesidad mórbida
Sı́
Disnea, tos
Traqueobronquitis
Sı́
No
Buena
M
71
Diabetes mellitus
Sı́
Tos, dolor pleural
Traqueobronquitis
No
Sı́
Buena
M
V
85
75
Diabetes mellitus
Hipertensión
Sı́
Sı́
Disnea, fiebre
Tos, expectoración
Traqueı́tis
Neumonı́a
No
Sı́
No
No
Buena
Buena
V
M
M
V
M
63
60
38
42
34
Hipertensión
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Sı́
No
No
No
No
Disnea, tos
Sı́ndrome gripal
Sı́ndrome gripal
Sı́ndrome gripal
Sı́ndrome gripal
Neumonı́a
Faringoamigdalitis
Faringoamigdalitis
Gripe
Faringoamigdalitis
Levofloxacino,
corticoides
Amoxicilina/
clavulánico
Levofloxacino
Amoxicilina/clavulánico,
azitromicina
Levofloxacino
No
No
Paracetamol
Paracetamol
No
Sı́
Sı́
No
No
Sı́
No
Sı́
Sı́
No
Buena
Buena
Buena
Buena
Buena
M: mujer; V: varón.
Conclusiones
Tal y como se ha comentado, las infecciones respiratorias por
VRS afectan preferentemente a la población lactante. Sin embargo,
diferentes estudios ya han demostrado su importante papel
patogénico en pacientes ancianos y de alto riesgo o inmunodeprimidos4,6,8–10. En este estudio prospectivo hemos agrupado a
los pacientes infectados por VRS en inmunodeprimidos e
inmunocompetentes.
En el grupo de los pacientes inmunodeprimidos destacan
3 casos con infección activa por el VIH y recuentos de linfocitos
CD4 bajos. Aunque estos pacientes parecerı́an a priori los
candidatos, por su inmunodepresión, a este tipo de infecciones
vı́ricas, Gupta et al.11 han comunicado recientemente un caso de
infección por VRS en este tipo de pacientes y lo consideran como
algo anecdótico y poco frecuente o descrito en la literatura médica.
Ası́, en su revisión aportan 4 casos, y el suyo 5, descritos hasta 2012.
Nuestros 3 casos se sumarı́an, pues, a este pequeño grupo de
pacientes. Coincidimos con ellos en que todos los pacientes
presentaban un recuento de CD4 por debajo de 200/mm3, estaban
en tratamiento antirretroviral y presentaban una neumonı́a. Solo
uno de nuestros pacientes habı́a dejado los antirretrovirales
4 meses antes del proceso neumónico. Ninguno de nuestros
pacientes fue tratado con ribavirina y solo uno con oseltamivir por
sospecha clı́nica de neumonı́a gripal. A pesar de ser una entidad
poco frecuente, es muy importante la toma de muestras
respiratorias en este tipo de pacientes e intentar caracterizar el
virus implicado en el proceso respiratorio. No creemos que las
infecciones por VRS en pacientes con infección por el VIH sean tan
infrecuentes como apuntan Gupta et al.11; simplemente no se han
buscado con la tecnologı́a diagnóstica adecuada7.
Las infecciones respiratorias por VRS en pacientes oncológicos y
sometidos a trasplante de médula ósea parecen ser más frecuentes
que los observados en el grupo anterior. En el estudio prospectivo
de Falsey et al.2 no se describen apenas pacientes oncológicos con
infección por VRS, pero está demostrado en otros estudios que es la
principal población afectada por este virus en la edad adulta12,13.
Además, presenta en estos pacientes un componente mucho más
agresivo y virulento, probablemente por el déficit inmunológico,
que en la población inmunocompetente. En nuestro estudio el
único paciente que falleció con infección por VRS fue un caso de
mieloma múltiple y trasplante de médula ósea, el cual, a pesar del
tratamiento con ribavirina intravenosa e ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos, no fue capaz de sobrevivir14. La mortalidad
global de nuestra serie ha sido del 6,2%, un poco por debajo de la
comunicada por Falsey et al.2, del 8%, aunque su serie es mucho
más amplia y dilatada en el tiempo.
Desde el punto de vista clı́nico todos los pacientes inmunodeprimidos presentaron un cuadro compatible con un sı́ndrome
gripal (fiebre, tos, expectoración), coincidente con la epidemia
gripal de la temporada. Por ello es muy importante la vacunación
antigripal de estos pacientes, ya que podrı́a hacernos pensar en
virus distintos a los gripales en los cuadros respiratorios
graves2,9,10.
En el grupo de los pacientes inmunocompetentes destacamos 6
de ellos, que presentaban enfermedades crónicas de base que los
hacı́an más susceptibles a las infecciones respiratorias virales. En el
estudio de Falsey et al.2 el 27% de los pacientes presentaban
diabetes mellitus; en nuestro caso fue globalmente del 12,5% (2/
16) o del 22,2% (2/9) de los pacientes inmunodeprimidos. También
la obesidad mórbida y la hipertensión arterial han sido reconocidos
como afecciones predisponentes, habiéndose descrito su presencia
en el 10-23% de los adultos con infección por VRS8–10. Todos estos
pacientes fueron ingresados debido a la comorbilidad o a las
complicaciones respiratorias debidas a la infección viral.
También hemos detectado infección respiratoria por VRS en
4 pacientes que no precisaron ingreso hospitalario debido a la
levedad del cuadro clı́nico. Todos menos uno de ellos eran gente
joven y con un proceso preferentemente del tracto respiratorio
superior (faringoamigdalitis) o un sı́ndrome gripal2,3. Solo 3 de los
pacientes de este grupo tenı́an antecedentes de contacto directo
con niños menores de edad, debido a su condición profesional
(maestros o pediatras), lo cual puede haber favorecido el proceso
infeccioso1,2.
Se ha descrito la adicción al tabaco como factor favorecedor de
la infección adulta por VRS. Ası́, varios autores han detectado este
comportamiento en el 60-67% de los casos2,6–9. En nuestro caso
solo se ha podido constatar en el 37,5% de los pacientes. La
evolución de todos los pacientes con infección respiratoria por VRS
fue favorable, salvo, como ya se ha mencionado, un caso que
falleció en Cuidados Intensivos debido a su importante inmunodepresión.
En resumen, la utilización de técnicas moleculares de amplificación genómica va a permitir conocer mejor la incidencia y las
caracterı́sticas clı́nicas y epidemiológicas de las infecciones
respiratorias de etiologı́a viral en la población adulta.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
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