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Dermatología Pediátrica Latinoamericana
Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012
artículo de revisión
Síndrome de malformaciones capilares malformaciones arteriovenosas (CM-AVM)
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María Eugenia Abad
Paula C. Luna
Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J.M. Ramos Mejía
Servicio de Dermatología, Hospital Alemán
Paula Boggio
Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J. M. Ramos Mejía
Margarita Larralde
Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J.M. Ramos Mejía
Servicio de Dermatología, Hospital Alemán
Buenos Aires, Argentina
Resumen
El síndrome de malformaciones capilares-malformaciones arteriovenosas (CM-AVM) es una
entidad descripta recientemente, que se caracteriza por la asociación de malformaciones
capilares con malformaciones arteriales o fístulas arteriovenosas. Es de herencia autosómica
dominante y se produce por mutaciones en el gen RASA1. Las malformaciones capilares en este
síndrome presentan ciertas características particulares por lo que son llamadas atípicas.
Algunas son congénitas y otras aparecen en forma progresiva. Presentan tamaño variable
(desde lesiones puntiformes hasta de varios cm de diámetro), son rosadas o amarronadas,
tienen aumento de temperatura local y están rodeadas por un halo pálido. En ocasiones
comprometen mucosa oral. Es importante que el dermatólogo sea capaz de reconocer este
síndrome, ya que en ocasiones puede asociarse con compromiso interno.
Palabras clave: CM-AVM; malformaciones arteriales; malformaciones capilares; RASA1
Abstract
Capillary malformation-arteriovenous malformation is a recently described disorder, characterized by the association of capillary malformations with arterial malformation or
arteriovenous fistulae. It is an autosomal dominant disease caused by mutations in RASA1.
Capillary malformations in this syndrome are called atypical because they share some particular characteristics. Some are congenital and others appear progressively. They varied in size
(from pinpoint lesions to several centimeters of diameter), are pink or brown, sometimes
warmer than normal skin and are surrounded by a pale halo. Oral mucosa can be affected. It
is important for the dermatologist to recognize this syndrome, taking in account that it can
be associated to internal compromise.
Key words: arterial malformations; capillary malformations; CM-AVM; RASA1
Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 5-8.
INTRODUCCIÓN
En 2003 Erola et al. describieron una nueva entidad
caracterizada por la presencia de malformaciones
capilares (MC) asociadas con malformaciones de
alto flujo, arteriales (MA) o fístulas arteriovenosas
(FAV), a la que denominaron “síndrome de malforCorrespondencia:
María Eugenia Abad
Paraná 1087, 4º B, Buenos Aires, Agentina
CP: 1018
E-mail: [email protected]
maciones capilares-malformaciones arteriovenosas” (CM-AVM).1 Éste es de herencia autosómica
dominante y se produce por mutaciones heterocigotas en el gen RASA1.
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artículo de revisión
CM-AVM
María Eugenia Abad et al.
DESARROLLO
Las malformaciones vasculares (MV) se producen
como consecuencia de alteraciones en la vasculogénesis durante el desarrollo embrionario. Pueden
afectar cualquier segmento del árbol vascular. En la
actualidad se las clasifica de acuerdo al tipo de vaso
principalmente comprometido (capilares, venas,
arterias o linfáticos) y al flujo de la anomalía (alto o
bajo). A su vez se pueden presentar como MV
simples o combinadas (Tabla 1).2 Las MV se presentan en el 0,5-1,5% de la población y afectan a
ambos sexos por igual. Están presentes desde el
nacimiento, aunque pueden ponerse de manifiesto
meses más tarde.3 En general son esporádicas pero
algunos casos presentan un patrón de herencia
4,5
mendeliana. Pueden ser lesiones aisladas o formar parte de diferentes síndromes.4,5
Tabla 1.
Clasificación de malformaciones vasculares.
De acuerdo
al tipo de vaso afectado
• Capilar
• Venosa
• Arterial
• Linfática
• Combinada
Tabla 2.
Síndromes asociados con malformaciones capilares (MC).
Síndrome
Síndrome
Sturge Weber
Esporádico -MC facial
-Glaucoma
-MV leptomeníngea
ipsilateral
Klippel-Trenaunay
Esporádico -MC segmentaria extensa en un miembro
-Hipertrofia de tejidos
blandos y hueso subyacente
-Varicosidades venosas
-ML
Parkes Weber
Esporádico -MC segmentaria extensa
-MAV, FAV
-Sobrecrecimiento del
miembro afectado
Cobb
Esporádico -MC dorso lumbar
-MV espinales
CM-AVM
HAD
De acuerdo al flujo
• De bajo flujo:
-Capilar
-Venosa
-Linfática
• De alto flujo:
-Arterial
-Fístula
arterio-venosa
Las MC son las MV que más frecuentemente afectan la piel. Usualmente son evidentes al momento
del nacimiento y se presentan en el 0,3% de los
recién nacidos.2 Son máculas rosadas, eritematosas o violáceas, en general pequeñas -aunque pueden tener un gran tamaño-, únicas o múltiples.
Pueden localizarse en cualquier parte del tegumento, pero tienen predilección por el polo cefálico.6 En
ocasiones forman parte de diferentes síndromes
(Tabla 2), entre ellos el síndrome CM-AVM.
El síndrome CM-AVM fue descripto por Erola et al.
en 2003. Estos autores encontraron mutaciones en
el gen RASA1 en 6 familias portadoras de MC
atípicas asociadas en al menos un miembro de la
familia con una MV de alto flujo: MA, FAV o
síndrome de Parkes Weber.1 Luego de esta descripción original se publicaron casos de mutaciones
del RASA1 asociados a síndrome de Parkes Weber,
MA cerebral y espinal, MV de alto flujo localizadas
en otras áreas anatómicas (piel, tejidos blandos,
Características clínicas
-MC múltiples
-MA, FAV
huesos y vísceras) y sobrecrecimiento de un
miembro.7-10 En 2008, Hershkovitz et al. estudiaron a 14 individuos pertenecientes a 3 familias, con
MC y mutaciones en el RASA1. Sólo un paciente
presentó un shunt arteriovenoso pequeño en el
oído externo, y en las 2 familias restantes estudiadas no se detectó MV de alto flujo.11
El síndrome CM-AVM tiene un patrón de herencia
autosómica dominante y se produce como consecuencia de mutaciones heterocigotas en el gen
RASA1, localizado en el cromosoma 5q13.3. Este
gen codifica una proteína de 1.047 aminoácidos
denominada p120-RasGAP, que se encarga del
pasaje de la forma activa GTP-Ras a la forma inactiva GDP-Ras y se comporta como un regulador
negativo de la vía Ras/MAPK. Esta última interviene en el crecimiento, diferenciación y proliferación celular a través de receptores tirosina-kinasa
localizados en las superficies celulares.1,12 Las
mutaciones en RASA1 se pueden producir de novo,
lo que da lugar a casos esporádicos.
Las MC en este síndrome tienen ciertas caracte-
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CM-AVM
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amarronada. En el caso de las MC puntiformes
debe descartarse la telangiectasia hereditaria hemorrágica (enfermedad de Rendu-Weber-Osler) y
la telangiectasia hereditaria benigna.
El diagnóstico clínico se basa en la presencia de
MC con las características ya descriptas, asociadas
o no a malformaciones de alto flujo en piel, tejidos
blandos u órganos internos, y en ocasiones con
sobrecrecimiento de un miembro. La biopsia de
piel debe considerarse ante la necesidad de descartar otros cuadros. Los hallazgos histológicos son
compatibles con MC: proliferación y dilatación de
capilares superficiales y/o profundos y vénulas en
la dermis. La necesidad de realizar estudios complementarios como resonancia magnética debe
evaluarse en cada caso particular y son imprescindibles cuando se sospecha compromiso asociado.
El estudio genético que demuestra la mutación en
el gen RASA1 es de utilidad pero no está disponible
en todos los centros.
rísticas distintivas, por lo que en ocasiones se las
denomina “atípicas”. En general están presentes
desde el nacimiento y van aumentando en número
con el correr del tiempo. Son de forma redonda,
ovalada o irregulares, y de color rosado, violáceo o
amarronado (Figuras 1, 2, 3 y 4). Suelen tener una
temperatura mayor a la del resto de la piel y estar
rodeadas por un halo pálido. Con menor frecuencia
se pueden presentar lesiones puntiformes con un
halo claro (Figuras 4 y 5). Estas últimas se localizan
preferentemente en mejillas, antebrazos y dorso de
manos. El tamaño de las MC en general es pequeño (hasta 5 cm de diámetro) pero pueden tener
grandes dimensiones. Se distribuyen al azar en
tronco, extremidades, cara y cuello, pero una localización típica es la palmar (Figura 6). Con menor
frecuencia pueden comprometer labios y mucosa
oral (Figura 7).
Las MC pertenecientes a este síndrome deben
diferenciarse de las manchas café con leche de la
neurofibromatosis tipo 1 cuando son de coloración
1
2
3
Figura 1. MC: máculas rosadas en el dorso de la mano.
Figura 2. MC: mácula eritematosa en el cuello.
Figura 3. Multiples MC amarronadas.
4
5
Figura 4. Múltiples MC amarronadas con halo pálido en el muslo y el dorso de mano.
Figura 5. MC puntiformes con halo claro en el dorso de la mano y el antebrazo.
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María Eugenia Abad et al.
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7
Figura 6. MC de color violáceo en la palma.
Figura 7. MC puntiforme en el paladar.
CONCLUSIÓN
dad. Es importante que el dermatólogo reconozca
esta entidad, dado que probablemente sea más
frecuente que lo comunicado en la literatura hasta
la actualidad.
Existe una gran variabilidad fenotípica en los pacientes portadores del síndrome CM-AVM, desde la
sola presencia de las MC hasta la asociación con
MV de alto flujo que pueden producir gran morbili-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Eerola I, Boon LM, Mulliken JB, Burrows PE, Dompmartin A, Watanabe S, et al. Capillary malformation-arteriovenous malformation, a
new clinical and genetic disorder caused by RASA1 mutations. Am J Hum Genet. 2003; 73:1240-9.
2. Huang JT, Liang MG. Vascular malformations. Pediatr Clin North Am. 2010; 57:1091-110.
3. Redondo P. Malformaciones vasculares (I). Concepto, clasificación, fisiopatogenia y manifestaciones clínicas. Actas Dermosifiliograf.
2007; 98:141-58.
4. Fevurly RD, Fishman SJ. Vascular anomalies in pediatrics. Surg Clin North Am. 2012; 92:769-800.
5. Greco MF, Cordisco MR. Malformaciones vasculares. En: Larralde M, Abad E, Luna P, eds. Dermatología pediátrica. Ediciones Journal,
3.
Buenos Aires, 2010: 513-4.
6. Garzon MC, Huang JT, Enjolras O, Frieden IJ. Vascular malformations: Part I. J Am Acad Dermatol. 2007; 56:353-70.
7. Revencu N, Boon LM, Mulliken JB, Enjolras O, Cordisco MR, Burrows PE, et al. Parkes Weber syndrome, vein of Galen aneurysmal
malformation, and other fast-flow vascular anomalies are caused by RASA1 mutations. Hum Mutat. 2008; 29:959-65.
8. Hershkovitz D, Bergman R, Sprecher E. A novel mutation in RASA1 causes capillary malformation and limb enlargement. Arch Dermatol Res. 2008; 300:385-8.
9. Thiex R, Mulliken JB, Revencu N, Boon LM, Burrows PE, Cordisco M, et al. A novel association between RASA1 mutations and spinal
arteriovenous anomalies. AJNR Am J Neuroradiol. 2010; 31:775-9.
10. Chee D, Phillips R, Maixner W, Southwell BR, Hutson JM. The potential of capillary birthmarks as a significant marker for capillary
malformation-arteriovenous malformation syndrome in children who had nontraumatic cerebral hemorrhage. J Pediatr Surg. 2010;
45:2419-22.
11. Hershkovitz D, Bercovich D, Sprecher E, Lapidot M. RASA1 mutations may cause hereditary capillary malformations without arteriovenous malformations. Br J Dermatol. 2008; 158:1035-40.
12. Boon LM, Mulliken JB, Vikkula M. RASA1: variable phenotype with capillary and arteriovenous malformations. Curr Opin Genet Dev.
2005; 15:265-9.
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