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Dermatología Pediátrica Latinoamericana Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica ISSN 1812-9048 www.revista-sladp.com Volumen 10 • Número 1 Enero/Abril 2012 Artículo de revisión • Trabajo de investigación • Trabajo original • Comunicación de casos • Haga su diagnóstico • Correlato clínico-patológico • Terapéutica • Revisión bibliográfica • Incluida en IMBIOMED: http://www.imbiomed.com www.andromaco.com Dermatología Pediátrica Latinoamericana Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica ISSN 1812-9048 Volumen 10 • Número 1 Enero/Abril 2012 SLADP Comisión Directiva 2011 • 2014 presidente Dr. Andrés Felipe Sanchez Rodríguez México vicepresidente Dra. Melania Mendoza Santana México secretaria general Dra. Helena Vidaurri de la Cruz México tesorera Dra. Dulce María Ortíz Solís México vocal de acciones científicas Dra. Margarita Larralde Argentina vocal de relaciones públicas Dra. Josaine Sanjines Bolivia vocal de acción gremial Dra. Evelyne Helpert Ziskiend Colombia Dermatología Pediátrica Latinoamericana Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica ISSN 1812-9048 Volumen 10 • Número 1 Enero / Abril 2012 CONTENIDO artículo de revisión 5 Síndrome de malformaciones capilares y malformaciones arterio-venosas (CM-AVM) María Eugenia Abad, Paula C. Luna, Paula Boggio, Margarita Larralde trabajo de investigación Caracterización de una serie de pacientes con neurofibromatosis tipo I atendidos en el Hospital Luis Calvo Mackenna 9 Daniela B. Kramer Hepp, Patricia C. Alfaro Cortés, Paula A. Muñoz Moller trabajo original Síndrome del nevus de Becker: presentación de cuatro casos 16 Lilia Auad, Raúl Asial, María del Carmen Boente comunicación de casos Lipodistrofia congénita de Berardinelli-Seip 21 Iris R. Álvarez Montiel, Adriana Valencia Herrera, Mirna Toledo Bahena, Carlos Mena Cedillos Minimicetoma por Nocardia brasiliensis. Un caso infantil en Veracruz Miguel Bada del Moral, Roberto Arenas, Leticia Vergara Takahashi, María Elena Vásquez, María del Pilar Bada Pérez Variante ampollar de síndrome de Sweet: presentación de un caso y revisión de la literatura Octavio Garaycochea, Hernán Béjar, Rosa Inés Castro, Rosalía Ballona haga su diagnóstico Recién nacido con escamas lineales 26 30 36 Alejandro Oliveira, Alberto Devés, Fernando Moyano, Rosana Chiabrando correlato clínico-patológico Pápula perlada en la cara 39 Paula C. Luna, Carolina Martín, Cintia Vallarino, Anabel Pannizardi, José Casas, Margarita Larralde terapéutica Uso de N-acetilcisteína tópica en ictiosis lamelar 42 Romina Plafnik revisión bibliográfica Paula Boggio, Andrea B. Cervini 44 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica ISSN 1812-9048 EDITOR RESPONSABLE Prof. Dra. Margarita Larralde • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. EDITOR ASOCIADO Dra. Paula Boggio • Médica Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. EDITORES ASISTENTES Dra. María del Carmen Boente • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital del Niño Jesús,Tucumán, Argentina. Dra. María Rosa Cordisco • Médica Consultora del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires y Médica Consultora del Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J. P. Garrahan”. Dra. Silvia Pueyo • Coordinadora del Área Dermatología, Hospital Materno Infantil de San Isidro, Buenos Aires, Argentina. COMITÉ EDITORIAL Dra. María Eugenia Abad • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. Dra. Andrea Bettina Cervini • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría ”Prof. Dr. J. P. Garrahan“, Buenos Aires, Argentina. Dra. Ana Giachetti • Jefa de la Sección Dermatología Pediátrica, Departamento de Pediatría del Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina. Dra. Begoña Gomar • Médica Asistente del Servicio de Pediatría del Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera”,Ciudad de Panamá, Panamá. Dra. Paula Luna • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina. Prof. Dra. Viviana Parra • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Lagomaggiore, Mendoza, Argentina. COMITÉ ASESOR • Rosalía Ballona Chambergo (Perú) • Francisco Bravo Puccio (Perú) • Héctor Cáceres Ríos (Perú) • Rosa Inés Castro Rodríguez (Perú) • José Catacora Cama (Perú) • Silmara Cestari (Brasil) • Tania Ferreira Cestari (Brasil) • María Cristina Corbella (Argentina) • Carola Durán-McKinster (México) • Francisco González Otero (Venezuela) • Evelyne Halpert Ziskiend (Colombia) • María Isabel Herane (Chile) • Juan Honeyman Mauro (Chile) • Celia Moisés Alfaro (Perú) • Zilda Najjar Prado de Oliveira (Brasil) • María de la Luz Orozco (México) • Ramón Ruiz-Maldonado (México) • Gadwyn Sánchez Félix (Perú) • Andrea Santos Muñoz (Argentina) • Enrique Úraga Pazmiño (Ecuador) • Jairo Victoria Chaparro (Colombia) Dermatología Pediátrica Latinoamericana es la revista ofiocial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica de edición cuatrimestral, y su objetivo es difundir y promover los trabajos de investigación dermatológica pediátrica y otros artículos de divulgación del conocimiento de esta importante subespecialidad de la dermatología en el ámbito latinoamericano, dirigida a dermatólogos y pediatras latinoamericanos. Los artículos para publicación y la correspondencia serán recibidos exclusivamente por correo electrónico, debiendo ser dirigidos a la siguiente dirección: [email protected]. Todos los derechos son reservados, ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma.(Copyright ©): Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica, Arenales 2557, 1º A, (1425), CABA, Buenos Aires, ArgentinaTelefax: +54 11 4127-0264 / 4821-4407 EDITOR ONLINE • Paula Boggio TRADUCCIÓN • Paula Luna (Inglés) / Paula Boggio (Portugués) REVISOR • Lucila Carzoglio PÁGINA WEB www.revista-sladp.com PRODUCCIÓN GRÁFICA Y EDITORIAL • Sandore B. Diseño de Gastón A. Del Popolo. Helguera 3722, CABA, Buenos Aires, Argentina. Tel: +54-11-6332-5956. E-mail: [email protected] Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 artículo de revisión Síndrome de malformaciones capilares malformaciones arteriovenosas (CM-AVM) 5 María Eugenia Abad Paula C. Luna Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J.M. Ramos Mejía Servicio de Dermatología, Hospital Alemán Paula Boggio Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J. M. Ramos Mejía Margarita Larralde Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología del Hospital J.M. Ramos Mejía Servicio de Dermatología, Hospital Alemán Buenos Aires, Argentina Resumen El síndrome de malformaciones capilares-malformaciones arteriovenosas (CM-AVM) es una entidad descripta recientemente, que se caracteriza por la asociación de malformaciones capilares con malformaciones arteriales o fístulas arteriovenosas. Es de herencia autosómica dominante y se produce por mutaciones en el gen RASA1. Las malformaciones capilares en este síndrome presentan ciertas características particulares por lo que son llamadas atípicas. Algunas son congénitas y otras aparecen en forma progresiva. Presentan tamaño variable (desde lesiones puntiformes hasta de varios cm de diámetro), son rosadas o amarronadas, tienen aumento de temperatura local y están rodeadas por un halo pálido. En ocasiones comprometen mucosa oral. Es importante que el dermatólogo sea capaz de reconocer este síndrome, ya que en ocasiones puede asociarse con compromiso interno. Palabras clave: CM-AVM; malformaciones arteriales; malformaciones capilares; RASA1 Abstract Capillary malformation-arteriovenous malformation is a recently described disorder, characterized by the association of capillary malformations with arterial malformation or arteriovenous fistulae. It is an autosomal dominant disease caused by mutations in RASA1. Capillary malformations in this syndrome are called atypical because they share some particular characteristics. Some are congenital and others appear progressively. They varied in size (from pinpoint lesions to several centimeters of diameter), are pink or brown, sometimes warmer than normal skin and are surrounded by a pale halo. Oral mucosa can be affected. It is important for the dermatologist to recognize this syndrome, taking in account that it can be associated to internal compromise. Key words: arterial malformations; capillary malformations; CM-AVM; RASA1 Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 5-8. INTRODUCCIÓN En 2003 Erola et al. describieron una nueva entidad caracterizada por la presencia de malformaciones capilares (MC) asociadas con malformaciones de alto flujo, arteriales (MA) o fístulas arteriovenosas (FAV), a la que denominaron “síndrome de malforCorrespondencia: María Eugenia Abad Paraná 1087, 4º B, Buenos Aires, Agentina CP: 1018 E-mail: [email protected] maciones capilares-malformaciones arteriovenosas” (CM-AVM).1 Éste es de herencia autosómica dominante y se produce por mutaciones heterocigotas en el gen RASA1. Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 artículo de revisión CM-AVM María Eugenia Abad et al. DESARROLLO Las malformaciones vasculares (MV) se producen como consecuencia de alteraciones en la vasculogénesis durante el desarrollo embrionario. Pueden afectar cualquier segmento del árbol vascular. En la actualidad se las clasifica de acuerdo al tipo de vaso principalmente comprometido (capilares, venas, arterias o linfáticos) y al flujo de la anomalía (alto o bajo). A su vez se pueden presentar como MV simples o combinadas (Tabla 1).2 Las MV se presentan en el 0,5-1,5% de la población y afectan a ambos sexos por igual. Están presentes desde el nacimiento, aunque pueden ponerse de manifiesto meses más tarde.3 En general son esporádicas pero algunos casos presentan un patrón de herencia 4,5 mendeliana. Pueden ser lesiones aisladas o formar parte de diferentes síndromes.4,5 Tabla 1. Clasificación de malformaciones vasculares. De acuerdo al tipo de vaso afectado • Capilar • Venosa • Arterial • Linfática • Combinada Tabla 2. Síndromes asociados con malformaciones capilares (MC). Síndrome Síndrome Sturge Weber Esporádico -MC facial -Glaucoma -MV leptomeníngea ipsilateral Klippel-Trenaunay Esporádico -MC segmentaria extensa en un miembro -Hipertrofia de tejidos blandos y hueso subyacente -Varicosidades venosas -ML Parkes Weber Esporádico -MC segmentaria extensa -MAV, FAV -Sobrecrecimiento del miembro afectado Cobb Esporádico -MC dorso lumbar -MV espinales CM-AVM HAD De acuerdo al flujo • De bajo flujo: -Capilar -Venosa -Linfática • De alto flujo: -Arterial -Fístula arterio-venosa Las MC son las MV que más frecuentemente afectan la piel. Usualmente son evidentes al momento del nacimiento y se presentan en el 0,3% de los recién nacidos.2 Son máculas rosadas, eritematosas o violáceas, en general pequeñas -aunque pueden tener un gran tamaño-, únicas o múltiples. Pueden localizarse en cualquier parte del tegumento, pero tienen predilección por el polo cefálico.6 En ocasiones forman parte de diferentes síndromes (Tabla 2), entre ellos el síndrome CM-AVM. El síndrome CM-AVM fue descripto por Erola et al. en 2003. Estos autores encontraron mutaciones en el gen RASA1 en 6 familias portadoras de MC atípicas asociadas en al menos un miembro de la familia con una MV de alto flujo: MA, FAV o síndrome de Parkes Weber.1 Luego de esta descripción original se publicaron casos de mutaciones del RASA1 asociados a síndrome de Parkes Weber, MA cerebral y espinal, MV de alto flujo localizadas en otras áreas anatómicas (piel, tejidos blandos, Características clínicas -MC múltiples -MA, FAV huesos y vísceras) y sobrecrecimiento de un miembro.7-10 En 2008, Hershkovitz et al. estudiaron a 14 individuos pertenecientes a 3 familias, con MC y mutaciones en el RASA1. Sólo un paciente presentó un shunt arteriovenoso pequeño en el oído externo, y en las 2 familias restantes estudiadas no se detectó MV de alto flujo.11 El síndrome CM-AVM tiene un patrón de herencia autosómica dominante y se produce como consecuencia de mutaciones heterocigotas en el gen RASA1, localizado en el cromosoma 5q13.3. Este gen codifica una proteína de 1.047 aminoácidos denominada p120-RasGAP, que se encarga del pasaje de la forma activa GTP-Ras a la forma inactiva GDP-Ras y se comporta como un regulador negativo de la vía Ras/MAPK. Esta última interviene en el crecimiento, diferenciación y proliferación celular a través de receptores tirosina-kinasa localizados en las superficies celulares.1,12 Las mutaciones en RASA1 se pueden producir de novo, lo que da lugar a casos esporádicos. Las MC en este síndrome tienen ciertas caracte- 6 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 artículo de revisión CM-AVM María Eugenia Abad et al. amarronada. En el caso de las MC puntiformes debe descartarse la telangiectasia hereditaria hemorrágica (enfermedad de Rendu-Weber-Osler) y la telangiectasia hereditaria benigna. El diagnóstico clínico se basa en la presencia de MC con las características ya descriptas, asociadas o no a malformaciones de alto flujo en piel, tejidos blandos u órganos internos, y en ocasiones con sobrecrecimiento de un miembro. La biopsia de piel debe considerarse ante la necesidad de descartar otros cuadros. Los hallazgos histológicos son compatibles con MC: proliferación y dilatación de capilares superficiales y/o profundos y vénulas en la dermis. La necesidad de realizar estudios complementarios como resonancia magnética debe evaluarse en cada caso particular y son imprescindibles cuando se sospecha compromiso asociado. El estudio genético que demuestra la mutación en el gen RASA1 es de utilidad pero no está disponible en todos los centros. rísticas distintivas, por lo que en ocasiones se las denomina “atípicas”. En general están presentes desde el nacimiento y van aumentando en número con el correr del tiempo. Son de forma redonda, ovalada o irregulares, y de color rosado, violáceo o amarronado (Figuras 1, 2, 3 y 4). Suelen tener una temperatura mayor a la del resto de la piel y estar rodeadas por un halo pálido. Con menor frecuencia se pueden presentar lesiones puntiformes con un halo claro (Figuras 4 y 5). Estas últimas se localizan preferentemente en mejillas, antebrazos y dorso de manos. El tamaño de las MC en general es pequeño (hasta 5 cm de diámetro) pero pueden tener grandes dimensiones. Se distribuyen al azar en tronco, extremidades, cara y cuello, pero una localización típica es la palmar (Figura 6). Con menor frecuencia pueden comprometer labios y mucosa oral (Figura 7). Las MC pertenecientes a este síndrome deben diferenciarse de las manchas café con leche de la neurofibromatosis tipo 1 cuando son de coloración 1 2 3 Figura 1. MC: máculas rosadas en el dorso de la mano. Figura 2. MC: mácula eritematosa en el cuello. Figura 3. Multiples MC amarronadas. 4 5 Figura 4. Múltiples MC amarronadas con halo pálido en el muslo y el dorso de mano. Figura 5. MC puntiformes con halo claro en el dorso de la mano y el antebrazo. 7 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 artículo de revisión CM-AVM María Eugenia Abad et al. 6 7 Figura 6. MC de color violáceo en la palma. Figura 7. MC puntiforme en el paladar. CONCLUSIÓN dad. Es importante que el dermatólogo reconozca esta entidad, dado que probablemente sea más frecuente que lo comunicado en la literatura hasta la actualidad. Existe una gran variabilidad fenotípica en los pacientes portadores del síndrome CM-AVM, desde la sola presencia de las MC hasta la asociación con MV de alto flujo que pueden producir gran morbili- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Eerola I, Boon LM, Mulliken JB, Burrows PE, Dompmartin A, Watanabe S, et al. Capillary malformation-arteriovenous malformation, a new clinical and genetic disorder caused by RASA1 mutations. Am J Hum Genet. 2003; 73:1240-9. 2. Huang JT, Liang MG. Vascular malformations. Pediatr Clin North Am. 2010; 57:1091-110. 3. Redondo P. Malformaciones vasculares (I). Concepto, clasificación, fisiopatogenia y manifestaciones clínicas. Actas Dermosifiliograf. 2007; 98:141-58. 4. Fevurly RD, Fishman SJ. Vascular anomalies in pediatrics. Surg Clin North Am. 2012; 92:769-800. 5. Greco MF, Cordisco MR. Malformaciones vasculares. En: Larralde M, Abad E, Luna P, eds. Dermatología pediátrica. Ediciones Journal, 3. Buenos Aires, 2010: 513-4. 6. Garzon MC, Huang JT, Enjolras O, Frieden IJ. Vascular malformations: Part I. J Am Acad Dermatol. 2007; 56:353-70. 7. Revencu N, Boon LM, Mulliken JB, Enjolras O, Cordisco MR, Burrows PE, et al. Parkes Weber syndrome, vein of Galen aneurysmal malformation, and other fast-flow vascular anomalies are caused by RASA1 mutations. Hum Mutat. 2008; 29:959-65. 8. Hershkovitz D, Bergman R, Sprecher E. A novel mutation in RASA1 causes capillary malformation and limb enlargement. Arch Dermatol Res. 2008; 300:385-8. 9. Thiex R, Mulliken JB, Revencu N, Boon LM, Burrows PE, Cordisco M, et al. A novel association between RASA1 mutations and spinal arteriovenous anomalies. AJNR Am J Neuroradiol. 2010; 31:775-9. 10. Chee D, Phillips R, Maixner W, Southwell BR, Hutson JM. The potential of capillary birthmarks as a significant marker for capillary malformation-arteriovenous malformation syndrome in children who had nontraumatic cerebral hemorrhage. J Pediatr Surg. 2010; 45:2419-22. 11. Hershkovitz D, Bercovich D, Sprecher E, Lapidot M. RASA1 mutations may cause hereditary capillary malformations without arteriovenous malformations. Br J Dermatol. 2008; 158:1035-40. 12. Boon LM, Mulliken JB, Vikkula M. RASA1: variable phenotype with capillary and arteriovenous malformations. Curr Opin Genet Dev. 2005; 15:265-9. 6. 8 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo de investigación Caracterización de una serie de pacientes con neurofibromatosis tipo I atendidos en el Hospital Luis Calvo Mackenna 9 Daniela Beatriz Kramer Hepp Dermatólogo, Unidad de Dermatología, Hospital Luis Calvo Mackenna Patricia Carolina Alfaro Cortés Residente de Neurología Pediátrica, Hospital Luis Calvo Mackenna Paula Antonia Muñoz Moller Dermatólogo, Unidad de Dermatología, Hospital Luis Calvo Mackenna Santiago, Chile Resumen Introducción: Las neurofibromatosis (NF) son un grupo de enfermedades neurocutáneas de origen genético y transmisión autosómica dominante. La más frecuente es la neurofibromatosis tipo I (NF I), presente en el 85% de todos los casos. El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de NF I controlados en nuestro hospital. Materiales y métodos: Se presenta una serie de 29 pacientes con NF I controlados en la unidad de Dermatología entre los años 2005 y 2010. Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 8 años. Trece pacientes (45%) fueron de sexo masculino. Doce pacientes (41%) presentaron el antecedente de familiares directos con NF I. La presencia de 6 o más manchas café con leche se observó en 28 pacientes (97%), mientras el signo de Crowe estuvo presente en 25 pacientes (86%), los nódulos de Lisch en 13 casos (45%) y los neurofibromas en 9 pacientes (31%). El glioma del nervio óptico se presentó en 2 pacientes (7%) y un caso presentó displasia de la tibia izquierda. Quince pacientes (52%) presentaron otras manifestaciones clínicas. Discusión: La NF I no tiene un tratamiento específico. Sin embargo, la cirugía puede ser útil en las lesiones tumorales que comprimen estructuras de importancia o en aquellas que tienen repercusión estética. El enfoque de los pacientes con múltiples manchas café con leche debe ser periódico e interdisciplinario, y requiere de una evaluación inicial llevada a cabo por un dermatólogo, un neurólogo y un oftalmólogo. Si se confirma la enfermedad, es necesaria la evaluación ortopédica, cardiológica, genética y del pediatra general. Palabras clave: genodermatosis; manchas café con leche; neurofibromatosis Abstract Introduction: The neurofibromatosis (NF) is a group of neurocutaneous diseases of genetic origin with autosomal dominant transmission. The most common is type 1 neurofibromatosis (NF I), responsible for 85% of all cases. The aim of this study is to describe the clinical characteristics of patients with NF I seen at our hospital. Materials and methods: We present a series of 29 patients with NF I controlled at dermatology unit between 2005 and 2010. Results: The average age of the patients was 8 years. Thirteen patients (45%) were male. Twelve patients (41%) had a history of family members with NF I. The presence of 6 or more “café au lait” spots was observed in 28 patients (97%), while Crowe’s sign was detected in 25 patients (86%), Lisch nodules in 13 patients (45%) and neurofibroma in 9 patients (31%). The optic nerve glioma was found in 2 patients (7%) and 1 patient had dysplasia of the left tibia. Fifteen patients (52%) had other clinical manifestations. Discussion: NF I does not have a specific treatment. However, surgery may be useful in tumor Correspondencia: Daniela Krämer Hepp Vitacura 5250, oficina 707, Vitacura, Chile CP: 7630225 E-mail: [email protected] Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 9-15. Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. lesions that compress significant structures or those that have aesthetic impact. The approach to patients with multiple “café au lait” spots should be periodic and interdisciplinary and should consider initial evaluation by a dermatologist, a neurologist and an ophthalmologist. If the NF 1 is confirmed, further evaluation by orthopedics, cardiologist, genetics and general pediatrician is necessary. Key words: café au lait spots; genodermatosis; neurofibromatosis INTRODUCCIÓN Las neurofibromatosis (NF) son un grupo de enfermedades neurocutáneas de origen genético, transmisión autosómica dominante, penetrancia completa y expresividad variable. Hasta la fecha se han descrito 8 subtipos diferentes, siendo la más frecuentes la neurofibromatosis tipo I (NF I) (Cuadro 1).1 La NF I, también conocida como enfermedad de von Recklinghausen, se encuentra en el 85% de todos los casos de NF. Es una enfermedad multisistémica y progresiva, que afecta a 1 de cada 3.000 personas.2 El gen responsable de esta enfermedad es de gran tamaño y está localizado en el brazo largo del cromosoma 17 (17q 11.2).3 Codifica una proteína llamada neurofibromina, que actuaría como supresor tumoral en condiciones normales. La mayoría de los pacientes tiene un familiar directo comprometido, pero un 30-50% de los casos se debe a mutaciones genéticas espontáneas. Existe, además, una gran variabilidad clínica entre pacientes, incluso dentro de una misma familia. El diagnóstico de la NF I es fundamentalmente clínico y se basa en los criterios propuestos por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos en 1987 (Cuadro 2).4,5 Debido al tamaño del gen y al gran número de mutaciones, el estudio genético no es de interés clínico, excepto en los casos familiares y para realizar el diagnóstico antenatal. El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de los pacientes chilenos con diagnóstico de NF I controlados en el Hospital Luis Calvo Mackenna y compararlas con lo descrito en la literatura internacional. Cuadro 1. Tipos de neurofibromatosis (Clasificación de Ricciardi) Tipo Descripción Características NF tipo I Formación clásica o enfermedad de von Recklinghausen Autosómica dominante Forma acústica Autosómica dominante NF tipo II Presencia de manchas café con leche, nódulos de Lisch, múltiples neurofibromas. Pocas manchas café con leche, ausencia de nódulos de Lisch, 90% de los pacientes con neuromas bilaterales del nervio acústico. NF tipo III Forma mixta Presencia de manchas café con leche, neurofibromas, tumores del sistema nervioso central y periférico. NF tipo IV Forma variante Presencia de manchas café con leche diseminadas, ausencia de neurofibromas. NF tipo V Forma segmentaria Manchas café con leche y neurofibromas en un segmento corporal, unilateral. No familiar. 10 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. Cuadro 1. Tipos de neurofibromatosis (Clasificación de Ricciardi) Tipo Descripción Características NF tipo VI Síndrome de las manchas café con leche Presencia de múltiples manchas café con leche, sin otras manifestaciones de NF ni de otra enfermedad sistémica. NF tipo VII Inicio tardío Inicio después de los 20 años de edad. NF tipo VIII No especificada o independiente Neurofibromatosis sin características de ninguna otra categoría. Cuadro 2. Criterios diagnósticos para NF I. Presencia de al menos 2 de los siguientes criterios Seis o más manchas café con leche: > 0,5 cm en pacientes prepúberes, > 1,5 cm en pacientes pospúberes. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme. Efélides en la región axilar o inguinal (signo de Crowe). Glioma del nervio óptico. Dos o más nódulos de Lisch. Lesiones óseas típicas: displasia del esfenoides, displasia de la corteza de los huesos largos. Al menos una familia de primer grado con NF I: padres, hermanos o hijos. MATERIALES Y MÉTODOS RESULTADOS Estudio retrospectivo descriptivo realizado en la Unidad de Dermatología del Hospital Luis Calvo Mackenna. Se revisaron las fichas clínicas de todos los pacientes chilenos con NF I diagnosticados y controlados en la unidad de Dermatología entre los años 2005 y 2010. Se analizaron las siguientes características: sexo, edad, antecedentes familiares de NF I, presencia de manchas café con leche, efélides axilares y/o inguinales (signo de Crowe), nódulos de Lisch, neurofibromas, glioma del nervio óptico, lesiones óseas típicas y otras manifestaciones. Se revisaron 29 fichas clínicas, correspondientes al total de pacientes con diagnóstico de NF I (Tabla 1). La edad promedio de los pacientes controlados fue de 8 años (rango de 1 mes a 19 años). Trece pacientes (45%) fueron de sexo masculino. Doce pacientes (41%) presentaron el antecedente de familiares directos con NF I: 7 pacientes con madre y hermanos con NF I y 5 pacientes con sólo uno de los padres afectados (3 pacientes únicamente con madre afectada y 2 pacientes sólo con padre afectado). La presencia de 6 o más manchas café con leche (Figura 1) se observó en 28 pacientes (97%). La edad promedio de aparición de éstas fue de 5 meses, con un rango de 0 a 86 meses. El signo de Crowe (Figura 2), que corresponde a la 11 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con NF I. Características clínicas Nº de pacientes afectados Edad promedio de aparición Rango de edad Manchas café con leche 28 (97%) 5 meses Recién nacido - 7 años Signo de Crowe 25 (86%) 1 meses Recién nacido - 5 meses Neurofibromas 9 (31%) 7 años 4 - 13 años Nódulos de Lisch 13 (45%) 8 años 4 - 13 años Glioma nervio óptico 2 (7%) 7 años 7 años Lesiones óseas típicas 1 (3%) 7 años 7 años 1 2 Figura 1. Paciente de sexo masculino, de 10 años de edad, con múltiples manchas café con leche en el glúteo y la región lumbar derecha. Figura 2. Signo de Crowe en la axila izquierda y manchas café con leche en el tórax y la región lumbar izquierda. presencia de efélides axilares y/o inguinales, se observó en 25 pacientes (86%): en 13 casos éstas se ubicaron sólo en axilas y en 12 pacientes se presentaron en axilas e ingles. La edad promedio de aparición fue de 1 mes, con un rango de 0 a 5 meses. Los nódulos de Lisch se observaron en 13 pacientes (45%). La edad promedio de detección fue de 8 años, con un rango de 4 a 12 años. Actualmente, 5 de los 6 pacientes menores de 6 años (83%) y 12 de los 23 pacientes mayores de 6 años (52%) tienen examen oftalmológico normal. La presencia de neurofibromas plexiformes (Figura 3) se observó en 9 pacientes (31%), siendo más frecuentes los de ubicación cervical y occipital. La edad promedio de detección fue de 7 años de edad. Tres pacientes presentaron neurofibromas plexiformes en más de una región y un paciente presentó un neurofibroma plexiforme de ubicación laríngea, por lo que requirió traqueotomía. Un paciente (3%) presentó un neurofibroma cutáneo. Ningún paciente presentó neurofibromas subcutáneos. 12 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. 6 Figura 3 Paciente de sexo femenino, de 8 años de edad, con neurofibromas plexiformes en región lumbar bilateral y región paravertebral izquierda. Dentro de las manifestaciones neurológicas, el glioma del nervio óptico se presentó en 2 pacientes (7%) y en ambos fue diagnosticado a los 7 años de edad. Un paciente presentó retardo severo del desarrollo psicomotor y 4 pacientes tuvieron un retraso leve en el desarrollo del lenguaje. Por otra parte, un paciente (3%) presentó una lesión ósea típica, correspondiente a una displasia tibial izquierda, diagnosticada a los 7 años de edad. Además, 4 pacientes (14%) presentaron escoliosis. Un paciente (3%) no presentó criterios cutáneos (manchas café con leche y signo de Crowe). En este caso el diagnóstico de NF I fue planteado por la presencia de múltiples nódulos de Lisch y de un glioma del nervio óptico derecho. Quince pacientes (52%) presentaron otras manifestaciones clínicas. Las más frecuentes fueron el hallazgo de hamartoma cerebral en la tomografía computada (TC) (5 pacientes) y talla baja (5 pacientes), seguidas del trastorno de déficit atencional con hiperactividad (3 pacientes) y pubertad precoz (2 pacientes). Las siguientes condiciones asociadas se observaron en un paciente respectivamente: hipertensión arterial primaria, doble sistema pielocalicial, hidrocele comunicante bilateral, enfermedad de WolffParkinson-White (WPW), espina bífida y púrpura de Schönlein-Henoch. Cabe destacar que el paciente que presentó retardo severo del desarrollo psicomotor no tuvo lesiones evidentes en la TC. DISCUSIÓN La NF I es una enfermedad multisistémica, cuyo diagnóstico se basa en los criterios clínicos ya descritos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las manchas café con leche, el signo de Crowe, los neurofibromas y los nódulos de Lisch. Las manchas café con leche son máculas hiperpigmentadas, de bordes bien delimitados y tamaño variable, presentes en toda la piel, con excepción del cuero cabelludo, palmas y plantas. Se observan en el 95% de los afectados7 y, en general, están presentes al nacimiento o aparecen durante los primeros meses de vida. Cabe destacar que alrededor del 12% de la población sana tiene manchas café con leche sin significado patológico. La NF I debe sospecharse cuando existen 6 o más manchas café con leche mayores de 0,5 cm en los pacientes prepuberales y mayores de 1,5 cm en pacientes pospuberales.1 El signo de Crowe corresponde a la presencia de efélides. Éstas son máculas hiperpigmentadas, de 2 a 3 milímetros de diámetro, que se ubican característicamente en los pliegues axilares y/o inguinales. Están presentes en el 70% de los pacientes con NF I y aparecen alrededor de los 7 años de edad.7 En nuestro estudio un 97% de los pacientes tuvo manchas café con leche y un 86% presentó el signo de Crowe. Ambos signos clínicos aparecieron precozmente, en promedio entre el nacimiento y los 5 meses de edad. Los neurofibromas son tumores benignos de la vaina de los nervios periféricos. Representan en la población general el 5% de los tumores de tejidos blandos y aparecen entre la segunda y la tercera década de vida. En un 90% de los casos no están asociados a neurofibromatosis.8 En la NF I se describen 3 tipos morfológicos de neurofibromas: cutáneos, subcutáneos y plexiformes. Los neurofibromas plexiformes son lesiones patognomónicas de la NF I. Se presentan en el 30% de los niños con NF I7 y se caracterizan por comprometer un plexo nervioso o por afectar múltiples 9 fascículos dentro de un gran nervio . En la NF I los neurofibromas plexiformes se caracterizan por aparecer durante la adolescencia6, ser de mayor tamaño y tener mayor riesgo de malignización (2-5% de los casos).8 Clínicamente se manifiestan como nódulos cutáneos de consistencia blanda, indoloros y asociados ocasionalmente a prurito. Clínicamente debe sospecharse transformación maligna en aquellos que aumentan bruscamente de tamaño, cambian de color o se vuelven dolorosos.9,10 Los nódulos de Lisch son hamartomas melanocíticos que se ubican en el iris, con una naturaleza idéntica a las machas café con leche.11 Clínicamente son asintomáticos y se presentan como lesiones nodulares de 2 mm de diámetro, de color café o amarillo. Se observan en la mayoría de los niños con NF I y en general aparecen alrededor de los 4 a 7 años de edad.7 Deben ser observados con 13 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. lámpara de hendidura. Los neurofibromas y los nódulos de Lisch se presentaron en un 31% y un 45% de nuestros casos, respectivamente, apareciendo en promedio entre los 7 y 8 años de edad, en concordancia con lo descrito en la literatura. El glioma del nervio óptico es un neurofibroma que compromete la región intraorbitaria del nervio óptico, frecuentemente en forma bilateral. En general está presente en el 15% de los niños con NF I, es más frecuente en las mujeres (relación 2:1) y se hace evidente a los 4 años de edad. Clínicamente se manifiesta con proptosis, estrabismo y disminución del campo visual, aunque estos síntomas se 7 presentan en menos del 50% de los casos. En nuestro estudio el glioma del nervio óptico se presentó en 2 pacientes de sexo femenino (7%) y fue diagnosticado por hallazgo en la TC de control a la edad promedio de 6,5 años. El compromiso óseo de la NF I se manifiesta típicamente con displasia del ala del esfenoides, displasia o adelgazamiento cortical de los huesos largos (tibia) o con escoliosis.12 La displasia del ala del esfenoides suele ser asintomática, pero puede progresar hasta comprometer totalmente la órbita.13 La displasia de la tibia se presenta en el 3% de los niños con NF I.7 Se manifiesta con la curvatura de una de las extremidades inferiores y progresa hasta producir fractura del hueso. En nuestro paciente la displasia tibial fue diagnosticada por hallazgo en el estudio radiográfico de control. Por otra parte, la escoliosis afecta al 20% de los pacientes. La forma distrófica (con colapso vertebral y compresión medular) es la más característica de la NF I, pero es poco frecuente.7 Ninguno de nuestros pacientes presentó esta variante de escoliosis. Está descrito que 1 de cada 3 pacientes con NF I 14 presenta otras manifestaciones. Éstas pueden clasificarse en: manifestaciones cutáneas (prurito, alopecia, piel laxa), compromiso del sistema nervioso central y periférico (trastornos del aprendizaje, macrocefalia, déficit neurológico secundario a compresión medular), endocrinológicas (talla baja), oculares (catarata, glaucoma) y cardiovasculares. También se ha descrito la asociación de NF I con xantogranulomas juveniles y leucemia mieloide, asociación no encontrada en ninguno de nuestros pacientes.14-16 La NF I no tiene un tratamiento específico. Sin embargo, la cirugía puede ser útil en los neurofibromas que comprimen estructuras de importancia o en aquellos que producen compromiso estético.6-9 Actualmente se desarrollan estudios clínicos con agentes biológicos, tales como la pirfenidona6,17 que actúan en las citoquinas promotoras del crecimiento celular. Como conclusión, es importante destacar que la mayoría de los signos clínicos de NF I no siempre están presentes desde el nacimiento, sino que aparecen a medida que el niño crece. Algunos de estos signos son bastante precoces, pero ocasionalmente los criterios para diagnosticar esta patología se completan al final de la primera década de vida. El enfoque de los pacientes con múltiples manchas café con leche debe ser periódico e interdisciplinario, y requiere de una evaluación inicial llevada a cabo por un dermatólogo, un neurólogo y un oftalmólogo.18-20 Si se confirma la enfermedad, es necesaria la evaluación ortopédica, cardiológica, genética y del pediatra general.20 14 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo de investigación Neurofibromatosis tipo I en el Hospital Luis Calvo Mackenna Daniela Beatriz Kramer Hepp et al. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tsao H. Neurofibromatosis y esclerosis tuberosa. En: Bologna JL, Jorizzo J. 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Enero/Abril 2012 trabajo original Síndrome del nevus de Becker: presentación de 4 casos 16 Lilia Auad Departamento de Dermatología, Hospital del Niño Jesús Raúl Asial Universidad Nacional de Tucumán María del Carmen Boente Boente Departamento de Dermatología, Hospital del Niño Jesús San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina Resumen El nevus de Becker es un nevus organoide caracterizado por la aparición de uno o más parches hiperpigmentados, de bordes irregulares, que se localizan, con un patrón en damero, preponderantemente en la parte superior del tórax y la región escapular o proximal de las extremidades superiores (aunque pueden afectar cualquier parte del cuerpo). La asociación de este nevus con anomalías sistémicas, como hipoplasia mamaria unilateral y anomalías musculares, esqueléticas y/o cutáneas, se ha denominado síndrome del nevus de Becker. Presentamos 4 casos de niños con nevus de Becker y otras anomalías asociadas. Palabras clave: nevus de Becker; síndrome del nevus de Becker Abstract Becker´s nevus is an organoid nevus that manifests as one ore more hyperpigmented patches, with irregular margins, arranged in a checkerboard pattern, more often located in the upper half of the thorax, shoulder or proximal upper extremities, but it can be seen in any part of the body. The association of this nevus with unilateral breast hypoplasia, muscle, skeletal and/or skin anomalies has been named Becker´s nevus syndrome. We report 4 cases of children with Becker´s nevus syndrome and other associated anomalies. Key words: Becker´s nevus; Becker´s nevus syndrome Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 16-20. INTRODUCCIÓN El nevus de Becker, también denominado nevus epidérmico pigmentado y piloso, fue descripto por primera vez por Becker en 1949.1 Es un tipo particular de nevus epidérmico organoide, caracterizado por uno o más parches hiperpigmentados, de bordes irregulares, que se presentan con un patrón en damero.2 Con frecuencia tiene distribución unilateral y, aunque puede comprometer cualquier parte del cuerpo, se localiza preferentemente en el tórax superior.3 Es una lesión andrógeno-dependiente, lo que explica su aparición en la etapa puberal y su mayor prevalencia en varones, así como la hipertri- cosis, el engrosamiento de la dermis, el acné y la presencia de glándulas sebáceas hipertróficas.3 El fenotipo ocurre generalmente en forma esporádica, pero se han comunicado casos familiares que podrían explicarse por el concepto de herencia paradominante.2 El término síndrome del nevus de Becker (SNB) ha sido propuesto por Happle y Koopman1 en 1997 para definir al fenotipo caracterizado por el nevus de Becker asociado a hipoplasia mamaria unilateral y defectos musculares, esqueléticos y/o cutáneos. Generalmente estas anomalías son homolaterales Correspondencia: Lilia María Auad Salas y Valdez 1272, San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina CP: 4107 E-mail: [email protected] Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo de investigación Síndrome del nevus de Becker Lilia Auad Hepp et al. 3 a la lesión cutánea. Presentamos 4 pacientes con SNB (Tabla 1). Tabla 1. Casos clínicos de SNB. Caso de Sexo Edad aparición Localización Hipertricosis Hipoplasia ipsi- Otros lateral de mama hallazgos 1 F 8 años Región anterior del tórax, ab- Sí domen y miembro superior derecho Sí 2 F 3 años Región escapular derecha Sí Sí 3 M 10 años Hemitórax superior, hombro Sí y miembro superior izquierdo Sí Escoliosis 4 M 8 años Hombro derecho Sí Mamilas umbi- No licadas, mamila supernumeraria izquierda, MCL y acantosis Sí Mamila supernumeraria derecha y cifoescoliosis escoliosis, MCL y máculas hipopigmentadas Antecedentes familiares No No No F: femenino; M: masculino; MCL: máculas café con leche SERIE DE CASOS Caso 1 Paciente de sexo femenino, de 13 años de edad, que consulta por lesiones hiperpigmentadas, presentes desde sus 8 años de vida. Al examen dermatológico se observa un parche hipercrómico con distribución en damero en la región anterior del tórax (Figura, 1), sobre el cual se evidencian dos manchas café con leche. También presenta otro parche, de similares características, en la región antero-proximal del miembro superior derecho, y una tercera lesión en la región subescapular izquierda, sobre la que se aprecia hipertricosis de reciente aparición, según el relato de la paciente. En el resto del examen físico se observa hipoplasia mamaria derecha, mamila supranumeraria homolateral y cifoescoliosis. La espinografía informa ligera asimetría a la altura de las crestas ilíacas (la derecha tenuemente más elevada que la izquierda) y leve escoliosis lumbar levoconvexa. Se toma una muestra de piel de la región subescapular izquierda y la histopatología muestra epi- dermis con acantosis, papilomatosis con papilas ensanchadas y fusionadas, presencia de globos córneos e incremento de pigmento melánico a nivel de la capa basal. Caso 2 Paciente sexo femenino, de 13 años de edad, que consulta por lesiones hiperpigmentadas, presentes desde los 3 años de vida. Al examen dermatológico se observa un parche hiperpigmentado, que se extiende desde el hombro derecho hasta la escápula homolateral con un patrón en damero, 3 máculas café con leche (2 en el abdomen y 1 en la región posterior de la pierna izquierda) y máculas hipopigmentadas en el tórax que siguen las líneas de Blaschko en patrón Ia. En el resto del examen físico se observa asimetría mamaria y pectum excavatum. La espinografía muestra mínima escoliosis dorsolumbar, pelvis ósea basculada e hiperlordosis lumbar. La biopsia de piel revela epidermis con acantosis e 17 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo de investigación Síndrome del nevus de Becker Lilia Auad Hepp et al. Figura 2 Figura 1 Caso 1: Parche hipercrómico con distribución en damero en la región anterior del tórax y abdomen, sobre la cual se observan dos manchas café con leche. incremento de pigmento melánico en la capa basal, dermis superficial con leve dilatación capilar y, en la dermis profunda, la presencia de un hamartoma de músculo liso. No se observan atipias. Figura 3 Caso 3 Paciente sexo masculino, de 15 años de edad, que consulta por lesiones hiperpigmentadas, presentes desde sus 10 años. Al examen dermatológico se observa un parche extenso hipercrómico con marcada hipertricosis, que abarca el hemitórax superior izquierdo, el hombro y el miembro superior homolateral (Figuras 2 y 3). En el resto del examen físico se advierte asimetría torácica. La anatomía patológica de la biopsia de piel muestra epidermis con acantosis a predominio de las crestas interpapilares, papilomatosis con fusión de las crestas, presencia de globos córneos e incremento de pigmento melánico a nivel de la capa basal (Figura 4). Caso 4 Paciente de sexo masculino, 10 años de edad y con sobrepeso, que consulta por una lesión hiperpigmentada, presente desde sus 8 años. Al examen dermatológico se observa en el hombro derecho una mácula hipercrómica de bordes irregulares con leve hipertricosis, una mácula café con leche pequeña en el hipocondrio izquierdo, otra hipocró- Figura 4 Figura 2. Caso 3: Parche hipercrómico que abarca al hemitórax superior izquierdo, hombro y miembro superior homolateral. Figura 3. Caso 3: Nótese la presencia de hipertricosis sobre el nevus. Figura 4. Caso 3: Epidermis con acantosis predominantemente en crestas interpapilares (asteriscos), papilomatosis, fusión de crestas (puntas de flecha) e incremento de pigmento melánico a nivel de la capa basal (flecha) (H&E, 40X). mica en la cara posterior del muslo derecho y acantosis nigricans. En el resto del examen físico pre- 18 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo de investigación Síndrome del nevus de Becker Lilia Auad Hepp et al. senta ambas mamilas umbilicadas, una mamila supernumeraria izquierda y asimetría mamaria. Se le realizó una espinografía que no mostró alteraciones. Debido a las caracteristicas clínicas típicas de la lesión, no se realizó biopsia de piel en este paciente. DISCUSIÓN El nevus de Becker es un nevus organoide que clásicamente se manifiesta como uno o más parches hiperpigmentados, de bordes netos e irregulares, con pequeños islotes en la periferia. Estos se presentan con un patrón en damero y se localizan típicamente en la parte superior del tórax, región escapular o proximal de las extremidades superiores.4 Se han descripto localizaciones inusuales, como la cara, cuello, antebrazos, miembros inferiores, mitad inferior de abdomen, flancos, región púbica, manos y pies.4-6 Generalmente son lesiones únicas, aunque se han comunicado algunos pacientes con lesiones múltiples.4,7-10 En nuestra serie, el caso 1 muestra múltiples lesiones, dos de ellas de localización atípica (región subescapular izquierda y mitad inferior del hemitórax y abdomen izquierdo). El período de presentación más frecuente es la pubertad, aunque existen formas congénitas, familiares y de aparición temprana o tardía.6,7 En todos nuestros pacientes el nevus se observó tempranamente -entre los 3 y 10 años de vida- y ninguno de ellos poseía historia familiar de lesiones similares. La relación hombre/mujer varía, según la literatura, entre 4:1 y 6:1, pero se cree que la verdadera relación podría llegar a ser 1:1, debido a un subdiagnóstico del nevus en las mujeres (éste es menos visible en ellas por la menor vellosidad y el color 4,11 más claro). El nevus de Becker es una lesión andrógeno dependiente, por lo que se hace más evidente después de la pubertad. Por lo general, presenta hipertricosis durante su evolución, pero se han descripto casos sin esta alteración.6 Todos nuestros pacientes presentaron hipertricosis de aparición en la etapa puberal. La presencia intralesional de acné, la infección por tinea versicolor sobreagregada (posiblemente debida al incremento de la producción sebácea) y la aparición del nevus de Becker en un paciente con un escroto accesorio también reflejan el papel patogénico de los andrógenos en este trastorno.4 Se ha demostrado mediante diferentes métodos (PCR para ARNm del receptor o tinción inmunohisto- química de los receptores) una alteración en la actividad de los receptores androgénicos, cuya densidad se encuentra aumentada en el nevus en comparación con la piel no afectada.12,13 Histológicamente el nevus de Becker muestra acantosis epidérmica, elongación y fusión de las crestas interpapilares, hiperqueratosis variable e hiperpigmentación basal. La hiperplasia del músculo liso dérmico es otra característica recurrente, que determina una apariencia histológicamente indistinguible del hamartoma congénito de músculo liso. Por este motivo, ambas lesiones pueden considerarse espectros del mismo proceso hamartomatoso.4 De nuestros 3 pacientes biopsiados, sólo el caso 2 presentó alteraciones de las fibras musculares, compatible con el diagnóstico de hamartoma de músculo liso en la anatomía patológica. El SNB, propuesto por Happle y Koopman en 19971, es la asociación del nevus de Becker con hipoplasia mamaria y otros defectos musculares, esqueléticos y/o cutáneos. Habitualmente, pero no de forma invariable, estas anomalías aparecen en el mismo lado del cuerpo. Este síndrome se incluye dentro del grupo de los síndromes de nevus epidérmicos organoides, junto al síndrome del nevo sebáceo (síndrome de Schimmelpenning), el síndrome del nevo comedónico, la facomatosis pigmentoqueratótica y el síndrome del nevus en pelo de Angora.4 Las anomalías extra-cutáneas halladas en los pacientes aquí presentados (asimetría mamaria y escoliosis) pueden incluirse dentro del espectro de anomalías presentes en este síndrome. No se ha establecido la base genética del síndrome, pero se debe a una mutación postzigótica, en un estadio temprano del desarrollo embrionario, en un gen autosómico letal que sobrevive en forma de 14 mosaico. Aunque la mayoría de los casos publicados del SNB son esporádicos (como en nuestros pacientes), en forma excepcional pueden observarse casos de presentación familiar debidos probablemente a un fenómeno de herencia paradominante. Las alteraciones asociadas al SNB descriptas hasta ahora son numerosas. La hipoplasia mamaria ipsilateral es típica del síndrome y puede comprometer la mama completa o sólo el pezón.1-3,5,10,15,16 Si bien esta alteración ha sido comunicada con más frecuencia en mujeres (por ser más fácilmente de- tectable), todos nuestros pacientes presentaron asimetría mamaria. Los defectos músculo-esqueléticos descriptos en la literatura son: escoliosis, hemivértebra, espina bífida oculta, costillas cervicales accesorias, pectum 19 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 trabajo de investigación Síndrome del nevus de Becker Lilia Auad Hepp et al. excavatum, pectus carinatum, asimetría de la escápula, asimetría de las extremidades, torsión tibial interna bilateral, hipoplasia ipsilateral de la cintura escapular (incluida la ausencia del pectoral mayor), displasia odontomaxilar segmentaria (síndrome HATS), hipoplasia del esternocleidomastoideo y 4,17 hernia umbilical. Los 3 primeros casos de nuestra serie presentaron escoliosis en distintos grados y el caso 2 presentó, además, pectum excavatum. Otras anomalías cutáneas descriptas son: hipoplasia del tejido adiposo extramamario ipsilateral, hipoplasia del labio menor contralateral, escroto accesorio, pelo escaso de la axila ipsilateral, hipoplasia cutánea en la región temporal ipsilateral, tumor desmoide subyacente, nevo epidérmico asociado, osteoma cutis, lipoatrofia subyacente al nevus, cre- cimiento asimétrico de la barba o de la región temporal asociado a nevus de Becker cefálicos y mamilas supernumerarias.4,18-22 La asociación de las mamilas supernumerarias con el nevus de Becker, como en nuestros casos 1 y 4, parece ser más que una coincidencia y genéticamente puede explicarse por una herencia común paradominante.23 El objetivo de esta presentación es mostrar que el nevus de Becker puede tener otras presentaciones además de la clásica y también aumentar el grado de sospecha que el médico dermatólogo debe tener acerca de las anomalías asociadas. Si bien no todos los casos de SNB van a manifestar la totalidad de las alteraciones mencionadas, la presencia de una de ellas debe hacer que el médico estudie al paciente en busca de otras anomalías relacionadas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Happle R, Koopman RJ. Becker nevus syndrome. Am J Med Genet. 1997; 68:357-61. 2. Happle R. The group of epidermal nevus syndromes Part I. Well defined phenotypes. J Am Acad Dermatol. 2010; 63:1-22. 3. Danarti R, König A, Salhi A, Bittar M, Happle R. Becker's nevus syndrome revisited. J Am Acad Dermatol. 2004; 51:965-9. 4. Khatami A, Seradj MH, Gorouhi F, Firooz A, Dowlati Y. Giant bilateral Becker nevus: a rare presentation. Pediatr Dermatol. 2008; 25:47-51. 5. Alfadley A, Hainau B, Al Robaee A, Banka N. Becker's melanosis: a report of 12 cases with atypical presentation. Int J Dermatol. 2005; 44:20-4. 6. Ro YS, Ko JY. Linear congenital Becker nevus. Cutis. 2005; 75:122-4. 7. Ferreira MJ, Bajanca R, Fiadeiro T. 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Enero/Abril 2012 comunicación de casos Lipodistrofia congénita de Berardinelli-Seip 21 Iris Rosbinda Álvarez Montiel Dermatóloga Pediatra, Hospital Infantil de México Federico Gómez Adriana Valencia Herrera Mirna Toledo Bahena Médico adscrito al Servicio de Dermatología, Hospital Infantil de México Federico Gómez Carlos Mena Cedillos Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Infantil de México Federico Gómez México D.F., México Resumen El síndrome de Berardinelli-Seip es una lipodistrofia generalizada congénita, de herencia autosómica recesiva, que se caracteriza por la disminución o ausencia de la grasa subcutánea. Predispone al desarrollo de resistencia a la insulina, diabetes, hipertrigliceridemia y esteatosis hepática, y también cursa con ateroesclerosis de inicio precoz. Además, los pacientes afectados presentan facie tosca, hipertrofia muscular, acromegalia y acantosis nigricans. Se presenta una paciente de sexo femenino, de 3 años de edad, con peso y talla inadecuados para la edad y antecedente de cuadros intermitentes de hipoglicemia desde el nacimiento y hepatomegalia desde los 4 meses de vida. En el examen físico se observa cara triangular con red venosa evidente, escaso tejido celular subcutáneo e hipermuscularidad. Se realiza una biopsia de piel, la cual es compatible con lipodistrofia y ultrasonido abdominal que demuestra hepatoesplenomegalia y daño hepático crónico (confirmado con biopsia de hígado). Palabras clave: Berardinelli-Seip; diabetes; esteatosis hepática; hipoglicemia; lipodistrofia Abstract The Berardinelli-Seip syndrome is an autosomal recessive, congenital generalized lipodystrophy, characterized by a decrease or absence of subcutaneous fat with a predisposition to develop insulin resistant diabetes, hypertriglyceridemia and early onset hepatic steatosis and atherosclerosis. Affected patients present a grotesque facie, muscle hypertrophy, acromegally and acanthosis nigricans. We present a three-year-old female patient, with low weight and height and a history of intermittent hypoglycemia since birth and hepatomegaly from 4 months of life. Her physical examination showed triangular face, collateral vascular network, lipoatrophy and muscle hypertrophy. Skin biopsy was consistent with lipodystrophy and abdominal ultrasound reported hepatosplenomegaly and chronic liver damage confirmed by liver biopsy. Key words: Berardinelli-Seip; diabetes; hepatic steatosis; hypoglycemia; lipodystrophy Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 21-5. INTRODUCCIÓN El síndrome de Berardinelli-Seip es una rara lipodistrofia congénita (LCBS) caracterizada por la reducción del tejido adiposo. Fue descripta por primera vez en 1954 por Berardinelli en un paciente brasilero de 2 años de edad y en 1959 Seip describió 3 pacientes más con características clínicas similares. Se han comunicado alrededor de 300 casos a nivel mundial y en el presente se estima que su Correspondencia: Iris Rosbinda Álvarez Montiel / Mirna Toledo Bahena Dr. Márquez, Número 162 Col. Doctores. Delegación Cuauhtémoc, México D.F., México CP: 06720 E-mail: [email protected] Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Lipodistrofia congénita Iris Rosbinda Álvarez Montiel et al. incidencia es de un caso por cada 10 millones de 1-6 habitantes. Según diversos estudios tiene un ligero predominio en el sexo femenino.6 En Estados Unidos se presenta un caso por cada millón de habitantes, mientras que en el Líbano la incidencia es de 1/200.000 y en Portugal de 1/500.000.2 El patrón de herencia de este síndrome es autosómico recesivo, por lo que es frecuente constatar el antecedente de consanguinidad familiar.7,8 En los adipocitos de los pacientes con LCBS se identifican mutaciones en 3 genes que actúan en el metabolismo de los lípidos y carbohidratos. El gen LCBS1, localizado en 9q34, está mutado en el 95% de los casos y codifica una proteína de la familia de la aciltransferasa: la enzima 1-acilglicerol-3-fosfatoO-aciltransferasa 2 (AGPAT2), fundamental para la biosíntesis de glicerofosfolípidos y el triacilglicerol. Otras mutaciones menos frecuentes afectan al gen LCBS2, que se localiza en 11q13 y codifica la proteína denominada “seipina”. También existen casos de LCBS causados por la mutación del gen CAV1 o LCBS3, localizado en 7q31. Éste codifica una proteína de la membrana plasmática llamada caveolina-1 y está asociado tanto al crecimiento muscular como a la inestabilidad de la columna cervical.6 En 2009, Hayashi et al. describieron mutaciones en el gen que codifica el factor de transcripción de la polimerasa I (PTRF) en pacientes con lipodistrofia congénita generalizada y distrofia muscular con incremento de niveles de la creatinkinasa, y lo denominaron LCBS4.1 El déficit del tejido celular subcutáneo y consecuentemente de leptina, que es una hormona producida en los adipocitos con función metabólica, parece ejercer un papel fundamental en la fisiopatología de la resistencia a la insulina, la diabetes, la esteatosis hepática y la dislipidemia con marcada hipertrigliceridemia que ocurre en estos pacientes. La leptina funciona como adipostato en la regulación de la ingesta calórica y el gasto calórico a través de la activación de los receptores en el núcleo arqueado del hipotálamo, al determinar la represión de vías orexígenas y la liberación de las vías anorexígenas.6 Los pacientes con LCBS presentan afectación principalmente del hígado y el corazón, así como también altas concentraciones plasmáticas de triglicéridos y colesterol, por lo que desarrollan depósitos ectópicos de grasa que favorecen el desarrollo de complicaciones tempranas como esteatosis hepática, cirrosis, hiperinsulinemia, hiperglicemia, resistencia a la insulina, diabetes, ateroesclerosis y enfermedades cardíacas.2,3,5,6 Los cambios hepáticos comprenden esteatosis, fibrosis, cirrosis, hipertensión portal y várices esofágicas.2 La resistencia a la insulina se observa en edades tempranas, con evolución a diabetes mellitus en el período puberal y especialmente durante la segunda década de la 2,8 vida. A su vez, los pacientes pueden desarrollar macroglosia y ginecomastia, y presentar disminución de los niveles de colesterol HDL y elevación del colesterol total y LDL. Debido a la hipertrigliceridemia es posible que desarrollen una pancreatitis aguda.5 Los niveles séricos de leptina y adiponectina son bajos. Entre las manifestaciones clínicas de encuentran, además, las dermatológicas, ya que estos pacientes desarrollan acantosis nigricans, hirsutismo, hipertricosis, hiperhidrosis, xerosis y xantomas. Con respecto a las alteraciones cardíacas, las que se presentan con mayor frecuencia son la cardiomegalia, la cardiomiopatía hipertrófica, particularmente hipertrofia septal asimétrica, la disfunción ventricular izquierda y la hipertensión arterial sistémica, debido a que la resistencia a la insulina causa incremento del diámetro de las fibras, produciendo la hipertrofia del miocito.3 También se han descripto alteraciones del sistema nervioso central, como la disfunción hipotálamo-hipofisiaria y la dilatación de los ventrículos laterales.7 Existen criterios diagnósticos mayores y menores que ayudan a identificar este síndrome (Cuadro 1). Con 3 criterios mayores ó 2 mayores + 2 ó 1 menores se puede establecer el diagnóstico de LCBS. El pronóstico de este síndrome es muy pobre, ya que los pacientes fallecen alrededor de la 3º década de vida Su tratamiento no está estandarizado y se basa en el manejo de los síntomas o complicaciones que presenta cada caso.2 Sin embargo, se ha descripto que el uso de leptina recombinante Cuadro 1. Criterios diagnósticos de la lipodistrofia de Berardinelli-Seip Criterio mayor Criterio menor Lipodistrofia Cardiomiopatía hipertrófica Acromegalia Restraso psicomotor Hepatomegalia Hirsutismo Hipertrigliceridemia Pubertad precoz Resistencia a insulina Quistes óseos Venas prominentes humana en adultos disminuye la resistencia a la insulina, así como también la dislipidemia y la hepatomegalia.5 22 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Lipodistrofia congénita Iris Rosbinda Álvarez Montiel et al. CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 3 años de edad, hija de padres no consanguíneos. Nació por cesárea a las 38 semanas de gestación -debido a una restricción del crecimiento intrauterino- con un peso de 2,2 kg y una talla de 49 cm. Desde los 4 meses de vida presenta hepatomegalia acompañada de cuadros intermitentes de hipoglicemia. Las inmunizaciones están completas y hay retraso tanto del crecimiento como del desarrollo. En el examen físico presenta edad aparente que no concuerda con la real. Su peso es de 10 kg, la talla de 88 cm, el índice de masa corporal (IMC) de 13,6% (p<5), PT (relación peso/talla) de 82%, P/E (relación peso/edad) de 74% y T/E (relación talla/edad) de 93%. Además, presenta desproporción cráneo-facial y se advierte cara triangular con red venosa evidente, pabellones auriculares en anteroversión y paladar alto (Figura 1). El aparato cardiopulmonar no presenta alteraciones. El abdomen es prominente (Figura 2), con presencia de hepatome- 2 3 4 Figura 2. Abdomen prominente. Figuras 3 y 4. Hipermuscularidad y venas prominentes en extremidades inferiores. Figura 1 Facie triangular y pabellones auriculares en anteroversión. galia no dolorosa de 5 cm x 5 cm x 5 cm debajo del reborde costal derecho, bazo palpable en el polo inferior con 4 cm debajo del reborde costal izquierdo, extremidades con hipermuscularidad y acromegalia (Figuras 3, 4 y 5). En la piel se observa una dermatosis generalizada que se caracteriza por xerosis, piel delgada, escaso tejido celular subcutáneo, venas prominentes en la cara, el abdomen y las extremidades (Figura 5), circulación colateral en el abdomen y otros signos clínicos de hipertensión portal (Figura 6). El Tanner es 1. Se realizan exámenes de laboratorio y gabinete. El ultrasonido abdominal muestra: hígado homogéneo de 10,7 cm x 7,9 cm x 6 cm, daño hepático crónico sin dilatación de las vías biliares y riñones aumentados de tamaño (el derecho mide 6,6 cm x 3 cm x 2,4 cm y el izquierdo tiene 6,4 cm x 3,4 cm x 3 cm). La endoscopia digestiva alta no evidencia várices esofágicas. Además, se toma una biopsia del hígado, cuyo resultado es compatible con metabolopatía. Se realiza un screening metabólico en orina que resulta negativo. Las pruebas de función hepática demuestran: ALT 183 u/l, AST 124 u/l, FA 220 u/dl, DHL 268 u/dl, GGT 5u/dl, glucosa 83 mg/dl, colesterol 133 mg/dl, triglicéridos 59 mg/dl, bilirrubina directa 0,16mg/dl, bilirrubina indirecta 0,52 mg/dl y plaquetas 111.000 /cm3. La serología para hepatitis A es IgG positiva; mientras que las serologías para EBV, CMV, VHC, VHB, VDRL, toxoplasmosis, rubéola y herpes son negativas. También 23 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Lipodistrofia congénita Iris Rosbinda Álvarez Montiel et al. 5 8 6 7 9 Figura 5. Acromegalia, hipermuscularidad de extremidades superiores e inferiores y abdomen prominente. Figura 6. Circulación colateral en abdomen. Figura 7. Radiografía de tórax: silueta cardíaca normal y osteopenia leve. Figura 8. Histopatología de piel: acantosis irregular, dermis adelgazada y escasos focos de adipocitos ectópicos (H&E, 10X). Figura 9. Fibras elásticas sin alteración (Orceína, 40X). También se lleva a cabo una serie ósea con muestra osteopenia leve, edad ósea de 2 años y 6 meses (según escala de Greulich/Pyle) y silueta cardíaca normal (Figura 7). Se realiza una biopsia incisional de piel, en la que se observa epidermis con acantosis re- gular y focos ectópicos de adipocitos escasos, sin alteración septal a nivel de la dermis media y profunda. Se practican tinciones para fibras elásticas con resultados normales (Figuras 8 y 9). Es valorada por endocrinología y cardiología sin hallarse anormalidades. Por el momento es manejada por gastroenterología con dieta y vitamina K. Continúa en seguimiento por los servicios de Cardiología, Endocrinología, Ortopedia, Gastroenterología y Genética. 24 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Lipodistrofia congénita Iris Rosbinda Álvarez Montiel et al. COMENTARIO La LCBS, es un padecimiento que afecta no sólo el aspecto físico de los pacientes por la disminución o pérdida del tejido celular subcutáneo que provoca, sino que además tiene afección multiorgánica. El pronóstico depende de la evolución del síndrome y de la presencia de complicaciones como miocardiopatía hipertrófica, resistencia a la insulina y diabetes mellitus; muchas de estas dependen del tipo de mutación que provoca la lipodistrofia. Las causas principales de muerte son la miocardiopatía hipertrófica dilatada y la cirrosis hepática, asociadas a complicaciones como la hipertensión portal, la falla hepática y las várices esofágicas. Si bien el uso de la leptina puede mejorar el curso de la enfermedad, la sobrevida de estos pacientes no excede la 3º o 4º década de vida. La lipodistrofia, las características acromegaloides y la hepatoesplenomegalia son criterios diagnósticos mayores. Actualmente nuestra paciente cuenta con 3 criterios mayores y 1 menor lo que confirma el diagnóstico de esta entidad. Además, presenta hipertensión portal y hepatopatía crónica, por lo que ya se encuentra en tratamiento. La determinación del gen mutado en esta niña sería de mucha ayuda para el pronóstico, ya que las complicaciones varían según el tipo de lipodistrofia, pero por el momento no contamos con ello. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Shastry S, Delgado MR, Dirik E, Turkmen M, Agarwal AK, Garg A. Congenital generalized lipodystrophy, type 4 (CGL4) associated with myopathy due to novel PTRF mutations. Am J Med Genet A. 2010; 152:2245-53. 2. Eltermann T, Menendez-Castro C, Kienzle HP, Wossner R, Thomas W. 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Fatty tissue anomalies. En: Caputo R. Atlas of Genodermatoses. Taylor & Francis, Milan, Italy; 2006: 431-6. 8. Knebel B, Kotzka J, Lehr S, Hartwig S, Avci H, Jacob S, et al. A mutation in the c-fos gene associated with congenital generalized lipodystrophy. Orphanet J Rare Dis. 2013; 8:119. 25 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Minimicetoma por Nocardia brasiliensis. Un caso infantil en Veracruz 26 Miguel Bada del Moral Departamento de Dermatología e Inmunología, Facultad de Medicina Universidad Veracruzana, Zona Veracruz Roberto Arenas Jefe del Departamento de Micología, Hospital General Manuel Gea González de la Seguridad Social, México D.F. Leticia Vergara Takahashi Dermatóloga de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional (CMN) Adolfo Ruíz Cortines, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Veracruz María Elena Vásquez Química Farmacobiológica, Laboratorio de Análisis Clínicos de la UMAE CMN Adolfo Ruíz Cortines, IMSS Veracruz María del Pilar Bada Pérez Química Farmacobióloga,Jefa del Laboratorio del Centro de Estudios y Servicios en Salud, Universidad Veracruzana, Zona Veracruz México Resumen El término minimicetoma designa a los micetomas de pequeño tamaño, con morfología atípica y superficial, causados por Nocardia brasiliensis. Se comunica un paciente de sexo masculino, de 10 años de edad, originario y residente de Xalapa (Veracruz), que presentó un minimicetoma por N. brasiliensis, confirmado por estudio micológico e histopatológico. El tratamiento con penicilina procaínica durante 10 días, en conjunto con trimetoprima/sulfametoxazol y diaminodifenisulfona por 6 meses, tuvo resultados satisfactorios. Palabras clave: micetoma actinomicético; minimicetoma; Nocardia brasiliensis Abstract Minimycetoma is an atypical small mycetoma usually caused by Nocardia brasiliensis. We report a 10-year-old male from Xalapa (Veracruz) with a minimycetoma due to N. brasiliensis confirmed by mycological and histopathological studies. Simultaneous treatment with procainic penicillin for ten days and trimethoprim/sulfamethoxazol and dapsone showed satisfactory results after 6 months. Key words: actynomycetoma; minimycetoma; Nocardia brasiliensis Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 26-9. INTRODUCCIÓN El micetoma es un síndrome anatomoclínico de tipo inflamatorio crónico1, que depende de la inoculación traumática exógena de hongos verdaderos (eumicetos) o bacterias filamentosas (actinomicetos, principalmente N. brasiliensis). Afecta la piel, el tejido celular subcutáneo, la fascia, a menudo los 2,3 huesos y, en ocasiones, las vísceras. El término minimicetoma designa al micetoma, ya sea único o múltiple, de pequeño tamaño y crecimiento lento, con morfología atípica y superficial, que es causado por N. brasiliensis. Puede afectar la cara, los miembros y el tronco, y haber dos o más Correspondencia: Roberto Arenas Hospital General Dr. Manuel Gea González, Tlalpan 4800, México D.F., México CP: 14080 E-mail: [email protected] Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Minimicetoma por N. brasiliensis Miguel Bada del Moral et al. lesiones en segmentos distantes. Generalmente se presenta en niños, adolescentes y adultos jóvenes.4 En México predominan los actinomicetomas (97,2%), de los cuales el 86,5% es causado por N. brasiliensis, el 10% por Actinomadura madurae y, muy pocas veces por Streptomyces somaliensis.5 Los estados de la República Mexicana con más casos en orden de frecuencia son: Morelos, Guerrero, Veracruz, Michoacán, Oaxaca, Guanajuato, Puebla, Hidalgo, San Luis Potosí, Estado de México, Sinaloa y Jalisco.6 Existen variedades de formas clínicas de micetomas: sin fístulas, intraóseas, periósticas y minimicetoma.7 En el año 2007, Bonifaz8 et al., en el Hospital General de México, analizaron una población de 334 pacientes estudiados durante 25 años y comunicaron 15 casos de micetoma en niños meno9 res de 15 años de edad. En el año 2009, Romero et al, hicieron una revisión de la literatura sobre los minimicetomas comunicados durante el período de 1971-2008 y hallaron un total de 24 casos. Encontraron que la edad de los pacientes afectados varió entre los 3 y 27 años, y el Estado de Guerrero fue el que tuvo el mayor número de casos con un total de 3. En esta misma casuística los mismos autores hallaron minimicetomas en 3 adultos, dos de 23 años y uno de 27 años de edad. La metodología más útil para el diagnóstico del minimicetoma es la obtención de una muestra del exudado para el examen directo con hidróxido de potasio (KOH), el cultivo en medio de Sabouraud y la visualización de sus granos por histopatología. CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 10 años de edad, nacido y radicado en Xalapa (Veracruz); que presentó una dermatosis localizada en el antebrazo derecho de 6 meses de cronicidad. Se trataba de una lesión eritematosa e indolora, de aspecto nodular ulceroso y 1 cm de diámetro, con exudado sanguinolento (Figura 1). Los datos de laboratorio y gabinete, la biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina y las radiografías del antebrazo resultaron normales. El nódulo no respondió a los distintos tratamientos a base de pomadas con antibióticos y pastas inertes. En el estudio histopatológico de la lesión se observaron fístulas e infiltrado inflamatorio, así como los granos característicos de Nocardia sp (Figuras 2 y 3). En el cultivo del material se determinó que el germen causal era N. brasiliensis (Figura 4). El paciente fue tratado con 800.000 UI de penicilina procaínica por 10 días, junto con trimetoprima/sulfametoxazol a dosis de 80-400 mg/d y diaminodifenilsulfona a dosis Figura 1 Lesión eritematosa, de aspecto nodular con una fístula central. Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 2. Fístulas y eritrocitos intravasculares (H&E, 40X). Figura 3. Granos de N. brasiliensis (H&E, 40X). Figura 4. Colonia de N. brasiliensis caracterizada por su aspecto de “palomita de maíz”. de 100 mg/d, combinados por 6 meses. Los resultados fueron satisfactorios y el paciente continuó en control por más de dos años, sin recidivas o apa- 27 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Minimicetoma por N. brasiliensis Miguel Bada del Moral et al. rición de nuevas lesiones (Figura 5). Dado que el paciente acostumbraba a jugar fútbol en una cancha campestre, es probable que la inoculación del actinomiceto haya provenido de la tierra, a través del traumatismo de balón. Figura 5 Curación después del tratamiento. COMENTARIO El minimicetoma en México generalmente es producido por el género Nocardia. La inoculación traumática en la piel es el modo típico de adquisición de la infección en huéspedes inmunocompetentes. La flora xerófita (es decir, plantas espinosas, como las acáceas y cactáceas), ha sido señalada con frecuen10 cia como la causa de la inoculación. El minimicetoma es poco común y generalmente ocasionado por una cepa menos virulenta de N. brasiliensis. Habitualmente se presenta en niños y adolescentes, los cuales tienen una mejor respuesta inmune. Rara vez afecta el tejido óseo y puede presentar trayectos fistulosos, únicos o múltiples, o aparecer con una o dos fístulas, sin compromiso del tejido profundo o los huesos.11 Clínicamente el minimicetoma es de difícil reconocimiento, ya que es pequeño, no tiene aumento de volumen, se presenta con una o pocas fístulas, es de crecimiento lento y no afecta huesos ni otras estructuras profundas. El diagnóstico diferencial se debe realizar principalmente con padecimientos tales como la esporotricosis fija, el granuloma por cuerpo extraño, la tuberculosis por micobacterias atípicas, el absceso y la celulitis, entre otras.12 Histológicamente, se observa una reacción celular definida con fibrosis intensa alrededor de los microabscesos.13 El tratamiento del micetoma por N. brasiliensis incluye sulfonamidas (diaminodifenilsulfona -DDS- o dapsona) a dosis de 1 mg/kg/d, por varios meses o hasta 1 o 2 años. En los niños se emplea trimetoprima/sulfametoxazol a dosis de 8-40 mg/kg cada 12 horas con la administración simultánea de ácido folínico a dosis de 6 a 8 mg/kg/d para evitar efectos colaterales. El minimicetoma se define como un micetoma pequeño, que generalmente se presenta en niños y adolescentes. En México, es producido en un 97,2% de los casos por actinomicetos, especialmente por N. brasiliensis (86,5%). Hasta el momento se han publicado 24 casos de minimicetoma, de ahí la importancia de comunicar el presente caso. Generalmente responde bien al tratamiento con sulfonas y sulfonamidas y puede curarse en su totalidad, siempre y cuando se logre un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz. 28 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Minimicetoma por N. brasiliensis Miguel Bada del Moral et al. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Escalier Palmer MG, Soto Granados M, Días Garza K, Pérez Sánchez OA. Micetoma. Presentación de un caso. Rev Sanid Milit Mex. 2004; 58:331-5. 2. Domínguez Cota G, Mayorga J, Castellanos Iñiguez AA, Barba Gómez JF. Frecuencia de minimicetomas en el Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”. Estudio de 28 años. Dermatología CMQ. 2010; 8:86-90. 3. Lichon V, Khachemoune A. Mycetoma: a review. Am J Clin Dermatol. 2006; 7:315-21. 4. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. 4ª ed. 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Enero/Abril 2012 comunicación de casos Variante ampollar de síndrome de Sweet: presentación de un caso y revisión de la literatura 30 Octavio Garaycochea Hernán Béjar Alumno de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Martín de Porres Rosa Inés Castro Rosalía Ballona Servicio de Dermatología Pediátrica, Instituto Nacional de Salud del Niño Lima, Perú Resumen El síndrome de Sweet, también llamado dermatosis neutrofílica febril aguda es una enfermedad sistémica de etiología desconocida, poco frecuente en la población general y raramente diagnosticada en la infancia. Se caracterizada por presentar pápulas y/o nódulos eritematovioláceos que coalescen formando placas dolorosas, fiebre y leucocitosis con neutrofilia, y la presencia de un denso infiltrado dérmico neutrofílico en la histopatología cutánea. Presentamos el caso inusual de un adolescente de 13 años de edad que presentó una variante ampollar del síndrome de Sweet. Palabras clave: dermatosis neutrofílica; dermatosis neutrofílica febril aguda; síndrome de Sweet; Sweet ampollar Abstract Sweet’s syndrome or acute febrile neutrophilic dermatosis is a systemic disease of unknown aetiology, very infrequent in general population and rarely diagnosed in childhood. It is characterized by the presence of papules and/or nodules that coalesce to form painful erythematous and violaceous plaques, fever, neutrophilic leucocytosis and a massive neutrophilic dermal infiltrate on skin histopathology. We present the unusual case of a 13 years old adolescent who presented a bullous variant of Sweet syndrome. Key words: acute febrile neutrophilic dermatosis; bullous Sweet; neutrophilic dermatosis; Sweet syndrome Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 30-5. INTRODUCCIÓN El síndrome de Sweet (SS) o dermatosis neutrofílica febril aguda se caracteriza por una constelación de hallazgos que incluyen la aparición brusca de pápulas y/o nódulos eritemato-violáceos dolorosos que confluyen en placas, fiebre y leucocitosis con neu1,2 trofilia. A nivel histológico se evidencia la presencia de un abundante infiltrado de neutrófilos maduros predominantemente en la dermis papilar asociado a edema subepidérmico de intensidad variable.3,4 Se clasifica en tres grandes grupos: 1) clásico o idiopático (el cual suele ser precedido por una in- fección o se asocia a enfermedad intestinal inflamatoria o a embarazo); 2) asociado a una malignidad, usualmente hematológica y, 3) inducido por fár2 macos. El SS es de rara presentación en niños, generalmente el diagnóstico es por descarte clínico y por el estudio histológico de la lesión.2,5 Sin importar la causa, este suele responder adecuadamente a la corticoterapia sistémica6, siendo posible también la resolución espontánea, sin embargo un tercio de los casos suele presentar recaídas.7 Correspondencia: Octavio Garaycochea Mendoza del Solar Calle Monte Carlo 212, Dpto 302, Chacarilla, Santiago de Surco, Lima, Perú CP: Lima 33 E-mail: [email protected] Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Variante ampollar de síndrome de Sweet Octavio Garaycochea et al. CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 13 años de edad, sin antecedentes de importancia, que presenta quince días antes de su ingreso al hospital episodios de tos, estornudos y rinorrea. A los cinco días del inicio de este cuadro de vías aéreas superiores le apareció una lesión pápulo-vesiculosa de color rosado en antebrazo izquierdo que aumentó de tamaño y se tornó de color violáceo. Posteriormente aparecieron lesiones de iguales características en mano derecha y glúteos; las que se asociaron a prurito y dolor de tipo urente. Recibió tratamientos previos con aciclovir y prednisona, sin mejoría, por lo que es traído al Instituto Nacional de Salud del Niño, donde se decide su hospitalización. En el examen físico las funciones vitales están estables, se encuentra febril (38°C) y el examen físico general, respiratorio, cardiovascular, abdominal y neurológico no evidencia alteraciones. Al examen dermatológico se observan dos pápulovesículas eritematosas en antebrazo derecho (Figura 1), una placa ulcerada con costras serohemáticas y ampollas en glúteos (Figura 2) y antebrazo izquierdo y ampollas flácidas con borde eritematoviolá- Figura 2 Placa ulcerada y ampollas en glúteos. En las pruebas del laboratorio se obtiene: glucemia 126 mg/dl, uremia 30 mg/dl, creatininemia 0,7 mg/dl, hemoglobina 14,5 mg/dl, plaquetas 374.000/ml, leucocitos 15.100 (neutrófilos segmentados 83%, linfocitos 12%, monocitos 5%), CPK-CK 145 U/l, LDH 326 U/l, PCR 7,48 mg/dl, serología herpes simple 1 (IgG 1,56 UI/ml, IgM 0,17 UI/ml – valores mayores a 11 UI/ml se consideran positivos), herpes simple 2 (IgG 0,61 UI/ml, IgM 0,15 UI/ml – valores mayores a 11 UI/ml se consideran positivos), factor reumatoide 0,9 U/ml (VN: menor de 19 U/ml), C3 117 mg/dl (VN: 90-180 mg/dl) y un único hemocultivo negativo. Se realiza biopsia de piel de una le- Figura 1 Pápulo-vesículas eritematosas en antebrazo derecho. ceo, de aspecto en diana, con centro violáceo, en dorso de mano derecha, codo derecho (Figura 3) y rodilla izquierda; además, en dedos de mano derecha presenta pequeñas pápulas eritematosas. Se evidencia fenómeno de patergia en la zona en que se realizó la biopsia, con la rápida formación de una extensa placa eritematosa con borde violáceo que se erosionó. No se realizó otra biopsia de dicha zona. Figura 3 Ampolla flácida con borde eritemato-violáceo en codo derecho. sión pápulo-vesicular que evidencia epidermis de aspecto normal y un infiltrado difuso de neutrófilos en todo el grosor de la dermis reticular (Figura 4) rodeado de un colágeno engrosado (Figura 5). Con la clínica y el estudio anatomopatológico se 31 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Variante ampollar de síndrome de Sweet Octavio Garaycochea et al. Figura 4 Infiltrado difuso de neutrófilos en todo el grosor de la dermis reticular (H&E, X10). concluye que el caso corresponde a una variante ampollar de SS y se inicia tratamiento con prednisona VO a dosis de 40 mg/día con buena respuesta en las tres primeras semanas. Por persistencia de lesiones ulceradas de evolución tórpida se incorpora dapsona (50 mg/día) y se procede a la disminución gradual de la prednisona, con lo que se consigue una mejoría notoria del cuadro. Figura 5 Infiltrado neutrofílico rodeado de colágeno engrosado (H&E, X40). COMENTARIO El SS es una dermatosis febril aguda descrita por primera vez por Robert Douglas Sweet en el año 1964. Sweet comunicó ocho casos de mujeres tratadas desde el año 1949 hasta el año 1964 en el Hospital General Plymouth, las que presentaban cuatro manifestaciones cardinales: fiebre, placas elevadas y dolorosas en la cara, el cuello y las extremidades, leucocitosis a predominio de polimorfonucleares; y a nivel histológico una infiltración dérmica densa de neutrófilos.1 Poco después el término SS fue publicado por primera vez en los artículos de Whitte et al. y Crow et al.2 El SS puede dividirse en tres formas: 1) forma clásica o idiopática, 2) asociado a malignidad y, 3) inducido por fármacos.2 Recientemente una variante histiocitoide del SS ha sido descrita y se ha denominado SS histiocitoide. Esta variante se caracteriza por un infiltrado inflamatorio compuesto en su mayoría por células mononucleares histiocitoides.8 En el 21% de los pacientes con SS existe una enfermedad maligna asociada, usualmente hematológica.9 Si bien la neoplasia que más se asocia a este síndrome es la leucemia mieloide aguda, se han publicado casos asociados a tumores sólidos.2,6 En los casos inducidos por fármacos, el tiempo promedio de presentación del cuadro es de 7,5 días desde el inicio de la ingesta de la droga10 y el factor estimulante de la colonia de granulocitos es el fármaco más frecuentemente asociado. Otras drogas relacionadas son carbamazepina, clozapina, diazepan, furosemida y ofloxacino, entre otros.11 Es una enfermedad inflamatoria poco frecuente, con una incidencia cercana a 2,7-3 casos por cada 10 millones de habitantes en la población general.12 La distribución es universal y no hay predilección racial. En relación al sexo las mujeres son las más afectadas (3.7:1 relación mujeres/varones)2,6, y particularmente, la mayoría de veces por la forma idiopática o la inducida por drogas.13 La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, sin embargo, la mayoría de casos ocurre entre los 40 y 70 años14 y las pocas veces en que se ha manifestado en la edad pediátrica ha predominado la forma clásica de la enfermedad.5 La patogénesis de este cuadro es desconocida.5 Las características epidemiológicas y las condiciones relacionadas (infecciones, neoplasias, enfermedades sistémicas autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal y predominancia femenina) ubican al SS entre las enfermedades relacionadas a reacciones de hipersensibilidad. Se han postulado muchas teorías para explicar la patogénesis de este síndrome (anticuerpos circulantes, complejos inmunes y expresión aberrante de citoquinas, entre otros)15,16, sin embargo revisiones últimas proponen que se trata de un desorden -sistémico o confinado solo a la piel- de la homeostasis de la red de citoquinas, que ocasiona un aumento de las citoqui- 32 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Variante ampollar de síndrome de Sweet Octavio Garaycochea et al. nas pro-inflamatorias, especialmente IL-1, G-CSF, GM-CSF e INF-alfa5, y de ese modo provoca la activación de neutrófilos y la infiltración dérmica. Clínicamente el SS es un cuadro agudo caracterizado por fiebre (mayor a 38 ºC), malestar general y 5 cefalea. Las manifestaciones sistémicas pueden preceder a las cutáneas, que típicamente se presentan como pápulas, placas o nódulos eritematosos bien delimitados, sensibles al tacto y que suelen ser dolorosos.3,4 La superficie de estas placas puede tener una apariencia pseudovesiculosa debido al edema intenso de la dermis superficial.3 Con el progreso de la lesión, puede darse una descongestión a nivel central, que le otorga a la lesión un patrón anular similar al eritema multiforme.2,6 Las áreas principalmente afectadas son la cara, el cuello, el pecho, la espalda y las extremidades supe2,3,6 Se ha descrito la presencia del fenómeno riores. de Köebner y de patergia en el SS.3,5,7 Éste último se evidenció en el caso que describimos. A menudo el síndrome puede ser precedido por una infección, la mayoría de las veces respiratoria o del tracto gastrointestinal, también se han comunicado cuadros precedidos de herpes zoster, parotiditis o infección por rotavirus en niños5,17,18, así como de enfermedad inflamatoria intestinal, vacunaciones o embarazo.3,19,20 Las manifestaciones extra-cutáneas incluyen fiebre, mialgias, artralgias, conjuntivitis y dolor difuso, y hay comunicaciones de casos con afectación de la mucosa oral, intestinos, pulmones, riñones, corazón, vasos sanguíneos, hígado, bazo, páncreas, huesos, músculos, articulaciones, nódulos linfáticos o hasta del sistema nervioso central.3,5,21 En relación con otras patologías dermatológicas, se han descrito dos casos de SS en pacientes con pénfigo vulgar20,22, asimismo hay publicaciones sobre la relación del SS y el pioderma gangrenoso.23,24 Se ha descrito también la asociación de este síndrome con enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de GravesBasedow, la hepatitis autoinmune, la enfermedad mixta del tejido conectivo y la dermatomiositis.22 Las manifestaciones cutáneas del SS no siempre se presentan como las típicas lesiones ya descritas, se han publicado casos en los que la enfermedad se presenta con úlceras necróticas, lesiones necrotizantes que asemejan una fasciítis necrotizante o en forma de ampollas.7,25,26 La variante ampollar, que se evidenció en nuestro caso, es un subtipo raro dentro del SS que se manifiesta con lesiones ampollares infiltradas y no como las típicas placas eritematosas. Histológicamente, el SS se caracteriza por la presencia de un denso infiltrado inflamatorio neutrofílico en la dermis papilar asociado a edema sub3,4 epidérmico de variable intensidad. Si bien un criterio que define a la enfermedad es la ausencia de granulomas o vasculitis leucocitoclástica, existen comunicaciones de SS asociado a vasculitis.14 Los primeros criterios diagnósticos fueron propuestos por Su y Liu en el año 198627, no obstante fueron modificados por von den Driesch en el año 1994.6 Para realizar el diagnóstico de SS se necesitan dos criterios mayores y dos menores (Cuadro 1). Si bien la leucocitosis con predominio de neutrófilos es considerada como un criterio, se debe tener en cuenta que los pacientes con enfermedades hemato-oncológicas pueden presentar neutropenia al Cuadro 1. Criterios diagnósticos de la variante clásica del síndrome de Sweet. Criterios mayores 1. Aparición súbita de placas eritematosas sensibles o dolorosas, o nódulos, ocasionalmente con vesículas, pústulas o ampollas. 2.Infiltración dérmica de PMN neutrófilos sin vasculitis leucoclástica. Criterios menores 1. Fiebre (> 38 ºC). 2. Cuadro precedido por una infección del tracto respiratorio, gastrointestinal o vacunas, o asociado a: a. Enfermedad intestinal inflamatoria. b. Desórdenes hematológicos o tumores sólidos malignos. c. Embarazo. 3. Presencia de los siguientes hallazgos laboratoriales (3 de 4): a. VSG > 20 mm/h. b. PCR positiva c. Leucocitosis > 8.000/uL, d. Recuento sanguíneo de neutrófilos >70%. 4. Excelente respuesta al tratamiento con corticoesteroides o yoduro de potasio. 4 momento del diagnóstico. En el caso de SS inducido por fármacos, existen algunas diferencias respecto a los criterios diagnósticos menores; como la relación temporal entre la toma del fármaco y la aparición de las lesiones y su resolución en forma espontánea o con tratamiento con corticoides, tras la suspensión del fármaco sin recidivas.11 Los principales diagnósticos diferenciales a consi- 33 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 comunicación de casos Variante ampollar de síndrome de Sweet Octavio Garaycochea et al. derar son el eritema multiforme, la enfermedad de Behçet, el pioderma gangrenoso ampollar, la periarteritis nodosa e infecciones como sepsis bacteriana, 18 celulitis y linfangitis. El tratamiento sistémico con corticoesteroides es la terapia de elección, mejora tanto los síntomas cutáneos como sistémicos. La terapia sistémica con corticoesteroides puede iniciarse con prednisona a dosis de 0,5 a 1,5 mg/kg de peso por día, y se recomienda la reducción gradual entre la 2º y 4º semanas.6 En niños con SS existe una mayor resistencia a los corticoides y algunas veces es necesario un tratamiento prolongado (mayor a cinco meses) para evitar recurrencias. Los corticoesteroides tópicos pueden ser usados en pacientes con lesiones localizadas, ya sea como monoterapia o junto a la terapia sistémica con prednisona. El yoduro de potasio y la colchicina han mostrado buenos resultados como monoterapia o en combinación con corticoesteroides, mientras que la indometacina, la clofazimina, la ciclosporina y la dapsona son consideradas terapias de segunda línea. Sin tratamiento la condición usualmente remite espontáneamente después de meses y aproximadamente un tercio de los casos, con o sin tratamiento, 7 presenta recurrencias. El SS es una entidad dermatológica poco frecuente, sin embargo es inicialmente consultada y evaluada por médicos generales o pediatras, quienes deben reconocer la entidad para ser referida al dermatólogo, el que oportunamente confirmará el diagnóstico, debido a su alta asociación con enfermedades malignas o complejas. El SS debe ser planteado siempre como diagnóstico diferencial en un niño febril, con neutrofilia y lesiones cutáneas de inicio agudo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sweet RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis. Br J Dermatol. 1964; 76:349-56. 2. Cohen PR. Sweet’s syndrome: a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis. Orphanet J Rare Dis. 2007; 2:34. 3. Wojcik AS, Nishimori FS, Santamaría JR. Sweet's syndrome: a study of 23 cases. An Bras Dermatol. 2011; 86:265-71. 4. Montserrat Molgó N, de la Sotta PF, Giesen LF, González SB. Síndrome de Sweet asociado a leucemia mieloide aguda y factor estimulante de colonias de granulocitos. Caso clínico. 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Enero/Abril 2012 comunicación de casos Variante ampollar de síndrome de Sweet Octavio Garaycochea et al. de un caso. Revisión de la literatura. Reumatol Clin. 2013. 9:246-7. 22. del Pozo J, Martínez W, Carro E, Arévalo MP, Rodríguez-Lozano J, Fonseca E. A case of Sweet's syndrome and pemphigus vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004; 18:745-6. 23. Lear JT, Atherton MT, Byrne JP. Neutrophilic dermatoses: pyoderma gangrenosum and Sweet's syndrome. Postgrad Med J. 1997; 73:65-8. 24. Davies MG, Hastings A. Sweet’s syndrome progressing to pyoderma gangrenosum: a spectrum of neutrophilic skin disease in association with cryptogenic cirrhosis. Clin Exp Dermatol. 1991; 16:279-82. 25. Kato T, Kawana S, Takezaki S, Kikuchi S, Futagami A. Case of Sweet's syndrome with extensive necrosis and ulcers accompanied by myelodysplastic syndrome. J Nippon Med Sch. 2008; 75:162-5. 26. Voelter-Mahlknecht S, Bauer J, Metzler G, Fierlbeck G, Rassner G. Bullous variant of Sweet's syndrome. Int J Dermatol. 2005; 44:946-7. 27. Su WP, Liu HN. Diagnostic criteria for Sweet’s syndrome. Cutis. 1986; 37:167-74. 35 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 haga su diagnóstico Recién nacido con escamas lineales 36 Alejandro Olivera Médico Dermatólogo Pediatra Alberto Devés Médico Patólogo Fernando Moyano Jefe del Servicio de Neonatología Rosana Chiabrando Jefa del Servicio de Pediatría Sanatorio Franchin - Construir Salud (OSPECON), Buenos Aires, Argentina CASO CLÍNICO Niña de 24 h de vida, recién nacida de término y producto de un embarazo controlado, con un peso adecuado para la edad gestacional y Apgar vigoroso. Presentaba al examen físico una facies peculiar con prominencia frontal, nariz en silla de montar, cuello corto y acortamiento de ambas extremidades superiores (Figura 1). En el examen dermatológico se observaron lesiones escamosas filiformes asentadas sobre una base de eritema leve, que Figura 2 Escamas blanquecinas filiformes siguiendo las líneas de Blaschko en todo el tegumento con eritema de base generalizado. seguían las líneas de Blaschko y comprometían todo el tegumento (Figuras 1 y 2). En el interrogatorio su madre refirió dos embarazos previos: uno culminó en un aborto espontáneo y el otro fue un embarazo a término de un feto de sexo femenino que falleció en un accidente. Este último presentaba lesiones cutáneas semejantes a nuestra paciente. A su vez, en el examen físico la madre presentaba lesiones de atrofodermia lineal asociada a máculas hiperpigmentadas a nivel proximal de las extremidades y el tronco, siguiendo las líneas de Blaschko. El examen radiológico corporal total de la niña evidenció subluxación del codo y calcificaciones puntiformes en la epífisis de los huesos largos, el sacro y las vértebras (Figura 3). El resto de los estudios solicitados -evaluación oftalmológica, cardiológica y neurológica, ecocardiograma, neuroimágenes, otoemisiones acústicas y ecografía abdominal- fueron normales. El estudio histológico de piel confirmó la presencia de estrato córneo compacto con tapones queratósicos prominentes y ausencia de capa granulosa (Figura 4). Correspondencia: Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 36-8. Figura 1 Facies peculiar: frontal amplio, nariz en silla de montar y cuello corto. Acortamiento de miembros superiores y lesiones cutáneas generalizadas. Alejandro Olivera Av. San Juan 2834, Dto. 2, CABA, Buenos Aires, Argentina CP: C1232AAX E-mail: [email protected] Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 haga su diagnóstico Recién nacido con escamas lineales Alejandro Olivera et al. 3 4 Figura 3. Calcificaciones puntiformes en la epífisis de los huesos largos, el sacro y las vértebras lumbares. Figura 4. Histopatología: estrato córneo compacto con tapones queratósicos prominentes y ausencia de capa granulosa (H&E, 40X). Diagnóstico: Condrodisplasia punctata tipo 2 o síndrome de Conradi-Hünermann-Happle COMENTARIO La condrodisplasia punctata ligada al X dominante o tipo 2 (CDPX2) (síndrome de Conradi-Hünermann-Happle, MIM 302960) fue descripta en sus aspectos clínicos y genéticos por Happle et al. en 1977.1 Si bien Conradi en 1914 y Hünermann en 1931 comunicaron los primeros casos de pacientes con esta patología, fue Happle quien contribuyó a la caracterización fenotípica y delineó el mecanismo de herencia ligado al X. El gen asociado con la CDPX2 mapea a nivel del brazo corto del cromosoma X p11.22-11.23, se denomina EBP (emopamil binding protein) y codifica la enzima 3 beta-hidroxiesteroide-delta8,delta7-isomerasa.2 Esta enzima interviene en el metabolismo del colesterol a nivel de la conversión de lanosterol en colesterol, con el consiguiente incremento de metabolitos intermedios, 8-dehidrocolesterol y 8(9)colestenol.3 El mecanismo por el cual su mutación alteraría la morfogénesis en los distintos órganos se desconoce. Sin embargo, hay evidencia de que la depleción de esteroides implica una respuesta defectuosa de las proteínas “Hedgehog”, las cuales actúan en la morfogénesis regulando el patrón embriogénico de los tejidos.4 El mecanismo de transmisión es ligado al X dominante y al menos el 95% de los individuos afectados con CDPX2 son mujeres. El fenotipo clínico en mujeres heterocigotas es altamente variable y depende del patrón de inactivación del cromosoma X en los tejidos afectados. Aunque durante muchos años se creyó que era letal en varones, en la actualidad se sabe que no es así. Se han planteado distintos mecanismos posibles para explicar este fenómeno: por la presencia de cariotipo 47XXY, alelos hipomórficos 5 o mosaicismo somático poscigótico. Si bien no existen criterios específicos para establecer el diagnóstico de CDPX2, éste se basa en la presencia de hallazgos clínicos cutáneos, esqueléticos y oculares. Las manifestaciones cutáneas consisten en la presencia de escamas finas asentadas sobre una base eritematosa. Éstas se agrupan con un patrón lineal o en bandas en el período neonatal y siguen las líneas de Blaschko. Su distribución refleja el mosaicismo funcional del cromosoma X. Las lesiones desaparecen espontáneamente luego de los primeros meses de vida, dejando múltiples y pequeñas áreas puntiformes atróficas (especialmente en los brazos), que representan la atrofia de los folículos pilosos (atrofodermia folicular). En el cuero cabelludo puede observarse alopecia cicatrizal, así como pelo ralo y grueso. Ocasionalmente se encuentran alteraciones ungulares (uñas planas y onicosquisis).6 Los hallazgos esqueléticos cráneo-faciales son característicos: la cara y la cabeza son asimétricas y presentan hueso frontal amplio, puente nasal plano, cejas y pestañas escasas, fisuras palpebrales 37 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 haga su diagnóstico Recién nacido con escamas lineales Alejandro Olivera et al. antimongolianas, hipertelorismo ocular, implantación baja de orejas y talla baja. La dentición es normal. Dentro de las manifestaciones esqueléticas, las más características y presentes en todos los pacientes con CDPX2 son las calcificaciones puntiformes que comprometen las epífisis de los huesos largos, las vértebras y el cartílago traqueal, visibles por radiología (condrodisplasia punctata). Este criterio es fundamental para el diagnóstico en niños, dado que las calcificaciones no pueden observarse luego del cierre de los cartílagos de crecimiento. Además, puede encontrarse acortamiento rizomélico proximal de las extremidades (frecuentemente asimétrico), polidactilia posaxial y escoliosis congénita. Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentan cataratas. En general, éstas son congénitas, aunque pueden desarrollarse en el transcurso de los primeros años de vida. Usualmente son unilaterales, asimétricas y sectoriales. También pueden acompañarse de microftalmia y/o microcórnea. Otras alteraciones que pueden hallarse en menos del 10% de los pacientes son: hipoacusia sensorioneural o conductiva, paladar hendido y malformaciones cardíacas, renales y neurológicas, incluyendo alteraciones de la fosa posterior. El desarrollo intelectual de los pacientes no presenta trastornos. La expectativa de vida es normal para los individuos con CDPX2 y depende del compromiso cardíaco y funcional pulmonar dado por la presencia de escoliosis. El estudio histopatológico de la piel afectada muestra ortoqueratosis laminar compacta con taponamiento queratósico folicular conteniendo calcificación de tipo distrófica. Esta última es una característica histopatológica distintiva de la CDPX2 en neo7 natos y no se observa en otras formas de ictiosis. El diagnóstico de CDPX2 se confirma por la presencia de las características clínicas referidas y el incremento de la concentración de 8(9)-colestenol y 8-dehidrocolesterol en el plasma, las escamas de la piel o en el cultivo de fibroblastos. Sin embargo, el grado de las alteraciones bioquímicas no refleja ni permite predecir el genotipo o el fenotipo.8 La confirmación diagnóstica se basa en el hallazgo de la mutación del EBP. El seguimiento de estos niños debe realizarse en forma interdisciplinaria en busca de alteraciones asociadas a lo largo de toda la vida. El rol del dermatólogo pediatra es fundamental para arribar al diagnóstico, ya sea en el recién nacido (considerando los diagnósticos diferenciales de ictiosis) o en la adultez, a partir de las lesiones atróficas residuales. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Happle R, Matthiass H, Macher E. Sex-linked chondrodysplasia punctata? Clin Genet. 1977; 11:73-6. 2. Braverman N, Lin P, Moebius FF, Obie C, Moser A, Glossmann H, et al. Mutations in the gene encoding 3 beta-hydroxysteroid-delta 8, delta 7-isomerase cause X-linked dominant Conradi-Hünermann syndrome. Nat Genet. 1999; 22:291-4. 3. Kelley RI, Wilcox WG, Smith M, Kratz LE, Moser A, Rimoin DS. Abnormal sterol metabolism in patients with Conradi-HunermanHapple syndrome and sporadic lethal chondrodysplasia punctata. Am J Med Genet. 1999; 84:387. 4. 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Enero/Abril 2012 correlato clínico patológico Pápula perlada en la cara 39 Paula Carolina Luna Carolina Martín Cintia Vallarino Anabel Pannizardi Servicio de Dermatología, Hospital Alemán de Buenos Aires José Casas Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Alemán de Buenos Aires Margarita Larralde Servicio de Dermatología, Hospital Alemán de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de sexo masculino, de 10 años de edad, sin antecedentes personales o familiares de importancia, consultó por la reciente aparición de una lesión papuloide paranasal izquierda, blanquecina y de 0,5 cm de diámetro, con centro levemente deprimido y finas telangiectasias en su superficie (Figuras 1 y 2). El estudio histopatológico de la lesión informó: tumor epitelial anexial con esbozos de diferenciación pilosa y fibrosis cicatrizal, compatible con tricoepitelioma (Figuras 3 y 4). Figura 1 Figura 3 Histopatología del tumor. Panorámica (H&E, X 10). Figura 2 Figura 1. Tumor paranasal único de color piel normal. Figura 2. Detalle de las telangiectasias en la superficie tumoral. Correspondencia: Paula C. Luna Av. Díaz Vélez 4259, 1° piso, CABA, Buenos Aires, Argentina CP: 1200 E-mail: [email protected] Si bien el paciente no presentaba otras lesiones cutáneas al momento de la consulta ni antecedentes familiares de relevancia, se le indicó un control anual, por la existencia de síndromes en los que se presentan tricoepiteliomas múltiples. Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 39-41. Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 haga su diagnóstico Pápula perlada en la cara Paula C. Luna et al. Figura 4 Histopatología del tumor. Detalle (H&E, X 40). DISCUSIÓN El tricoepitelioma es un tumor anexial benigno, muy raramente descripto en niños. Las lesiones típicamente se localizan en la cara (predilección por la nariz) y se describen 3 variedades: solitario, múltiple y desmoplásico.1 El tricoepitelioma solitario se manifiesta como una neoformación nodular aislada, menor de 2 cm de diámetro2 y de color piel, con telangiectasias en su superficie, por lo que su principal diagnóstico diferencial es el carcinoma basocelular (CBC). Hasta el 80% se asienta en la cara, pero también puede aparecer en el cuero cabelludo, el cuello, el dorso y las extremidades. Se presenta por lo general en adultos jóvenes, entre los 20 y 30 años, que no tienen antecedentes familiares de la enfermedad. La variedad desmoplásica se caracteriza por ser una lesión generalmente solitaria, indurada y blancoamarillenta, de 3 a 8 mm de diámetro, con bordes elevados y centro deprimido. Tiene un crecimiento lento y se localiza con mayor frecuencia en las mejillas de mujeres jóvenes. Si bien clínicamente puede ser similar al tricoepitelioma común, su histología los diferencia. Los tricoepiteliomas múltiples suelen iniciarse en la infancia como tumoraciones cupuliformes asintomáticas, de color blanco amarillento o ligeramente rosado, y consistencia firme. Miden de 2 a 8 mm de diámetro y se localizan frecuentemente en la región centrofacial con disposición simétrica. Tienden a permanecer estables en la edad adulta, aunque excepcionalmente se han comunicado en la bibliografía casos que se ulceran o se transforman en CBC. Los tricoepiteliomas múltiples pueden ser familiares, en ese caso se heredan con carácter autosómico dominante y tienen mayor expresividad y penetrancia en el sexo femenino; o pueden estar formar parte de distintos síndromes (Brooke- Spiegler, Bazex-Dupré-Christol y Rombo, entre otros) en los que se asocian a otros tipos de tumores. La forma de presentación más común del tricoepitelioma es la variedad solitaria y la menos frecuente la múltiple, siendo la incidencia estimada del tricoepitelima desmoplásico de 2 casos por cada 10.000 habitantes. Si bien puede ser de utilidad, la dermatoscopía del tricoepitelioma muestra características similares a las halladas en los CBC (tales como telangiectasias arborescentes y un color blanco brillante), pero carece de otros patrones como nidos ovoides y estructuras en hoja.4 A pesar de que el origen del tricoepitelioma se desconoce, se acepta que es un tumor diferenciado hacia estructuras foliculares que remedan al folículo piloso rudimentario. Se localiza en la dermis papilar y reticular alta, y en el 30% de los casos se continúa con la epidermis.3 Está constituido por células basaloides dispuestas en un patrón cribiforme, reticular o en agregados sólidos con formación de empalizadas periféricas. También se visualizan quistes córneos tapizados por células escamosas que contienen gránulos queratohialinos y muestran queratinización abrupta. Los nidos se encuentran rodeados por un estroma laxo. Entre los hallazgos inconstantes se pueden observar depósitos de calcio, amiloide y granulomas de cuerpo extraño. Algunos nidos epiteliales muestran invaginaciones con numerosos fibroblastos que recuerdan las papilas de los folículos pilosos. Histológicamente las formas solitaria y múltiple son indistinguibles entre sí, mientras que la variedad desmoplásica presenta rasgos particulares:5 está constituida por células basaloides pequeñas, con escasos citoplasma, dispuestas en cordones y nidos, encontrándose además estructuras infundíbulo-quísticas aisladas. En esta variedad predomina el estroma denso e hipocelular (desmoplásico)4, a veces con granulomas de cuerpo extraño y calcificaciones.5 Su principal diagnóstico diferencial histopatológico es el CBC, siendo de utilidad la inmunohistoquímica, ya que el estroma de los tricoepiteliomas es CD34 positivo focalmente, mientras que el del CBC en general es negativo.3 El tratamiento de elección es quirúrgico, principalmente en las formas solitaria y desmoplásica. Se debe realizar la escisión completa con márgenes libres, debido a que pueden ocurrir recidivas locales 40 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 correlato clínico-patológico Pápula perlada en la cara Paula C. Luna et al. a pesar de ser un tumor benigno. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bizzanelli MG, Corsi MJ, Massone C, Bourren P, Rodríguez E. Tricoepitelioma múltiple. Revisión de la literatura. Arch Argent Dermatol. 2010; 60:7-15. 2. Morales Barrera ME, Ramos-Garibay A, Hinostroza Da Conceicao D. Tricoepitelioma solitario. Comunicación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua. 2001; 10:84-6. 3. Weedon D. Trichoepitheliomas. En: Weedon D. Weedon’ s skin pathology. 3º ed. Churchill Livingstone Elsevier, China, 2010: 760-2. 4. Ardigo M, Zieff J, Scope A, Gill M, Spencer P, Deng L, Marghoob AA. Dermoscopic and reflectance confocal microscope findings of trichoepithelioma. Dermatology. 2007; 215:354-8. 5. Bordel MT, Álvarez Fernández JC. Tricoepitelioma desmoplásico. Presentación de dos casos. Actas Dermosifiliogr. 2006; 97:260-3. 41 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 terapéutica Uso de N-acetilcisteína tópica en ictiosis lamelar 42 Romina Plafnik Servicio de Pediatría del Hospital Santojanni y servicio de Dermatología del Hospital Churruca Buenos Aires, Argentina Resumen La ictiosis lamelar es una genodermatosis que se caracteriza por la presencia de grandes escamas hiperqueratóticas. Hasta la actualidad se utilizaban para su tratamiento diferentes agentes emolientes y queratolíticos tópicos y, en casos severos, retinoides orales. Desde hace algunos años se ha propuesto el uso de N-acetilcisteína tópica al 10% como una nueva opción terapéutica para esta enfermedad, obteniéndose muy buena respuesta y excelente tolerancia. Palabras clave: ictiosis; ictiosis lamelar; N-acetilcisteína Abstract Lamellar ichthyosis is a genodermatosis characterized by thick hyperkeratotic scales. Therapy of ichthyosis consists mainly in emollients and topical keratolytics agents being oral retinoids the choice for severe cases. In the last years the use of topical N-acetylcysteine 10% has been proposed as a new therapeutic option for this condition, with significant improvement and excellent tolerance. Key words: ichthyosis; lamellar ichthyosis; N-acetylcysteine Dermatol Pediatr Lat. 2012; 10 (1): 42-3. INTRODUCCIÓN La ictiosis lamelar (IL) es una genodermatosis que afecta la queratinización. Según el consenso de ictiosis del año 2009, pertenece a las ictiosis no sindrómicas y, dentro de este grupo, se ubica en el subgrupo de las ictiosis autosómicas recesivas (ARCI).1,2 En Estados Unidos se describe una incidencia de 1:100.000 recién nacidos.1 Al nacer se presentan con el fenotipo de bebé colodión y una vez que se desprende la membrana aparecen en forma progresiva las escamas amarronadas gruesas, típicamente adheridas en el centro y libres en la 1-3 periferia (escamas en forma de plato). En relación al tratamiento de la IL, se utilizan diferentes emolientes y agentes queratolíticos tópicos. Entre estos últimos, contamos con el ácido glicólico, el ácido láctico, el ácido salicílico, la urea, el propilenglicol y los retinoides tópicos. En los casos en que estos tratamientos no son suficientes se indican retinoides orales.3,4 Correspondencia: Romina Plafnik Alfredo Bufano 1925, CABA, Buenos Aires, Argentina CP: 1416 E-mail: [email protected] Considerando que quienes padecen IL tienen alterada la función de barrera cutánea y, en consecuencia, aumentada la pérdida transepidérmica de agua, la absorción de los diferentes queratolíticos tópicos en estos pacientes estaría aumentada con la consi4 guiente toxicidad potencial. En los últimos años se ha publicado sobre la utilización de la N-acetilcisteína (NAC) tópica al 10% como tratamiento tópico de la IL, en algunos casos combinada con urea al 5%, con la obtención de muy buenos resultados y sin efectos adversos importantes.4-6 DESARROLLO La NAC es un precursor de la L-cisteína, actúa como dador de grupos sulfhidrilo, interviene en la formación de glutatión y en la reducción de las especies reactivas del oxígeno.4,6 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 43 terapéutica N-acetilcisteína tópica Romina Plafnik En 1999 Redondo y Bauza describieron por primera vez el uso de la NAC en IL.6 Según las diferentes publicaciones realizadas hasta la fecha, se utiliza en una concentración del 10%.5,6 Bassotti et al. la indicaron en emulsión al 10% combinada con urea al 5%, argumentando que la urea mejoraría la absorción transcutánea de la NAC.4 En los diferentes trabajos se describe que su utilización también ha sido beneficiosa para mejorar el ectropión que presentan estos pacientes, pudiendo incluso evitar la cirugía.7 Se recomienda su aplicación 2 veces por día (una de ellas preferentemente luego del baño), observándose una ligera respuesta alrededor de los 7 días de uso. A los 6 meses suele encontrarse una mejoría muy importante, por lo que se recomienda disminuir la frecuencia de aplicación a una vez por día.4 La NAC es bien tolerada. No se observaron efectos adversos sistémicos ni cambios laboratoriales relacionados con su uso. En muy pocos casos se pre- sentó irritación local, sensación de quemazón y prurito moderados, los que mejoraron al disminuir la concentración de NAC al 5%.4 Se la ha utilizado desde las 8 semanas de vida.7 Uno de los principales inconvenientes que presenta es el olor sulfúreo que la torna muy desagradable, por lo que se recomienda formularla con esencias para disimularlo. CONCLUSIÓN La NAC constituye otra opción terapéutica tópica para los pacientes con IL, especialmente en aquellos en los que los tratamientos tópicos convencioneales no han sido suficientes. De esta manera se constituye en una instancia alternativa previa al uso de retinoides orales. Por sus propiedades antiproliferativas la NAC también podría ser de utilidad en otros desórdenes 6 hiperproliferativos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Oji V, Tadini G, Akiyama M, Blanchet Bardon C, Bodemer C, Bourrat E, et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Sorèze 2009. J Am Acad Dermatol. 2010; 63:607-41. 2. Rodriguez Pazos L, Ginarte M, Vega A, Toribio J. Ictiosis congénitas autosómicas recesivas. Actas Dermosidiliogr. 2013; 104:270-84. 3. Boente MC. Alteraciones de la queratinización. Ictiosis. En: Larralde M, Abad E, Luna P, eds. Dermatología pediátrica. Journal, Buenos Aires, 2010: 138-47. 4. Bassotti A, Moreno S, Criado E. Successful treatment with topical N-acetylcysteine in urea in five children with congenital lamellar ichthyosis. Pediatr Dermatol. 2011; 28:451-5. 5. Sarici SU, Sahin M, Yurdakök M. Topical N-acetylcysteine treatment in neonatal ichthyosis. Turk J Pediatr. 2003; 45:245-7. 6. Redondo P, Bauzá A. Topical N-acetylcysteine for lamellar ichthyosis. Lancet. 1999; 354:1880. 7. Gicquel JJ, Vabres P, Dighiero P. Use of topical cutaneous N-acetylcysteine in the treatment of major bilateral ectropion in an infant with lamellar ichthyosis. J Fr Ophtalmol. 2005; 28:412-5. Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 revisión bibliográfica 44 Paula Boggio Médica Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía Andrea Bettina Cervini Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Garrahan Buenos Aires, Argentina 1. Manejo de la dermatomiositis cutánea. Lam C, Vleugels RA. Dermatol Ther. 2012; 25:112-34. Los autores realizan una extensa actualización del tratamiento de la dermatomiositis desarrollando con más detenimiento las manifestaciones cutáneas de la enfermedad. Además de incluir las medidas generales a tener en cuenta, describen la terapéutica local y sistémica. En relación a la terapéutica local, se hace hincapié en los corticoides tópicos, los inhibidores de la calcineurina, los antipruriginosos y la fotoprotección. En la segunda parte, llevan a cabo runa detallada revisión de las distintas modalidades terapéuticas sistémicas para el tratamiento de la dermatomiositis, incluyendo antimaláricos, corticoides sistémicos, inmunosupresores (como metotrexate micofenolato mofetil), rituximab, inmunoglobulina, dapsona, azatioprina, inhibidores de la calcineurina, ciclofosfamida, antiTNF y sirolimus. En todos los casos explican sus mecanismos de acción, beneficios y efectos adversos. Por último, enumeran otras alternativas terapéuticas con menor experiencia en su uso y/o efectividad, y proponen un algoritmo terapéutico para el tratamiento de esta enfermedad. 2. Nuevos tratamientos moleculares para enfermedades hereditarias de la piel. Uitto J, Christiano AM, Irwin Mc Lean WH, McGrath JA. J Invest Dermatol. 2012 132:820-8. En las últimas dos décadas ha habido un progreso considerable en el conocimiento de las enfermedades hereditarias de la piel, basado en la identificación de múltiples mutaciones genéticas que originan diversas enfermedades. Si bien este avance ha aumentado la capacidad diagnóstica permitiendo mejorar el asesoramiento genético prenatal, todavía no ha habido un adelanto en el desarrollo de modalidades terapéuticas efectivas contra la mayoría de estas enfermedades. En este artículo, los autores realizan una revisión de dos grupos de enfermedades hereditarias: el de las epidermólisis ampollares y el de los desórdenes de la queratinización. En base a los diferentes ha- llazgos moleculares y genéticos, detallan las nuevas modalidades terapéuticas que están emergiendo para este tipo de desórdenes. Dentro de los nuevos tratamientos para las epidermólisis ampollares describen la aplicación intradérmica de fibroblastos alogénicos, el trasplante de células madres y la inducción de células pluripotenciales. Por último, explican la técnica y a utilidad del tratamiento por interferencia del ARN para los trastornos de la queratinización. 3. Una proporción significativa de niños con morfea en coup de sabre y síndrome de Parry-Romberg tienen hallazgos en las neuroimágenes. Chiu YE, Vora S, Kwon EK, Maheshwari M. Pediatr Dermatol. 2012; 29:738-48. La morfea en coup de sabre y el síndrome de ParryRomberg (variantes de morfea lineal), pueden estar asociados a manifestaciones neurológicas. Los autores realizaron un estudio retrospectivo donde incluyeron 32 niños estudiados en su institución médica y 51 casos adicionales de niños con morfea en coup de sabre y/o síndrome de ParryRomberg que fueron publicados en la literatura. Evaluaron el compromiso neurológico desde el punto de vista clínico y/o neuroimagenológico de todos estos casos. Como resultado encontraron que una alta proporción de pacientes presentaba imágenes patológicas en la tomografía computada o resonancia magnética cerebral. El hallazgo más frecuente fue la presencia de imágenes hiperintensas en las secuencias ponderadas en T2. Entre las manifestaciones clínicas, lo más común fueron las convulsiones y cefaleas. No se encontró una correlación entre los hallazgos en las imágenes y las manifestaciones clínicas, ni tampoco con la severidad del compromiso cutáneo. Los autores concluyen que el compromiso neurológico, ya sea sintomático o únicamente un hallazgo imagenológico, es frecuente en los pacientes con morfea en coup de sabre y/ o síndrome de Parry-Romberg, por lo que remarcan la importancia de realizar estos estudios antes de iniciar un tra- Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 revisión bibliográfica Paula Boggio, Andrea Bettina Cervini tamiento. 4. Pitiriasis liquenoide en la infancia y eritromicina oral. Hapa A, Ersoy-Evans S, Karaduman A. Pediatr Dermatol. 2012; 29:719-24. El término pitiriasis liquenoide (PL) se refiere a un grupo de desórdenes conocidos como pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA) y pitiriasis liquenoide crónica (PLC). Los autores estudiaron el rol de la eritromicina oral en el tratamiento de la PL en un trabajo retrospectivo hecho a partir de 24 pacientes con PLEVA y PLC que habían sido tratados con eritromicina vía oral 30-50 mg/kg/día durante 1-4 meses. Registraron la edad de los pacientes, sexo, duración de la enfermedad, fecha de comienzo, factores desencadenantes (como infección de vías respiratorias superiores, drogas o vacunas), distribución y número de lesiones, y síntomas asociados. El tiempo medio de duración del tratamiento con eritromicina fue de 3,8 meses y se observó una resolución completa en el 43% de los pacientes que tuvieron un tiempo de seguimiento adecuado. No hubo evidencia de reacciones adversas que pudieran ocasionar la suspensión de la droga. Los autores, además, realizaron una revisión de las distintas alternativas terapéuticas para la PL de acuerdo a las diversas publicaciones sobre el tema. Según sus conclusiones, el tratamiento con eritromicina oral es satisfactorio, pero serían necesarios más estudios comparativos entre las distintas alternativas terapéuticas para poder concluir que la eritromicina es el tratamiento de primera elección para estos pacientes. 5. Tratamiento del acné severo con dosis bajas de isotretinoína. Mehra T, Borelli C, Burgdorf W, Röcken M, Schaller M. Acta Derma Venereol. 2012; 92:247-8. El acné conglobata es una forma de acné nóduloquístico severo e inflamatorio, mientras que el acné fulminans es una forma ulcerativa, también severa, que tiene un inicio agudo y síntomas sistémicos. El objetivo del estudio fue demostrar que la terapia con dosis bajas de isotretinoína (0,1-0,3 mg/kg/d) es efectiva para el tratamiento de estas formas de acné. Para ello, los autores realizaron un análisis retrospectivo con cuatro pacientes de 14 a 18 años que tenían acné conglobata o fulminans, y que recibieron entre 10 y 20 mg diarios de isotretinoína oral. Tres de ellos fueron también tratados intermi- tentemente con corticoides orales (7-9 semanas) y diferentes tópicos. El tiempo promedio del tratamiento fue de 10,4 meses, con una dosis media de isotretinoína de 0,19 mg/kg y una dosis acumulada media de 65,8 mg/kg. A través de este estudio, los autores consiguieron demostrar la eficacia del uso de dosis bajas de isotretinoína en estas formas severas de acné. Sin embargo, destacan la necesidad de realizar otros estudios para validar estos datos y determinar la tasa de recurrencia con este esquema terapéutico. 6. Reconsiderando al nevo sebáceo. Moody MN, Landau JM, Goldberg LH. Pediatr Dermatol. 2012; 1:15-23. El nevo sebáceo (NS) es un hamartoma de origen epitelial y no epitelial. Si bien el diagnóstico es eminentemente clínico, debe confirmarse mediante una biopsia cutánea. La historia del NS natural comprende tres estadios: el primero (infantil) se caracteriza por una hiperplasia papilomatosa y la presencia de folículos pilosos inmaduros; en el segundo (puberal) ocurre un rápido crecimiento del nevo por estímulo hormonal que determina el desarrollo de las glándulas sebáceas y la maduración de las glándulas apocrinas; y en el tercero (adultez) se desarrollan tumores epiteliales benignos y malignos (10-20% de los casos), que incluyen: tricoblastoma, siringocistoadenoma papilífero, epitelioma sebáceo, carcinoma basocelular (CBC), triquilemoma, carcinoma anexial y poroma ecrino, entre otros. El tratamiento definitivo del NS consiste en su extirpación quirúrgica completa. No obstante, todavía existe debate sobre si debe ser extirpado y, de ser así, cuál es el momento indicado. La exéresis puede justificarse por motivos cosméticos o para prevenir la formación de tumores. Debido al rápido crecimiento que el NS sufre durante el período puberal, algunos autores creen que debería extraerse antes de esta etapa para disminuir la extensión de la cirugía. Si bien es razonable la consideración de la exéresis profiláctica del NS, el riesgo real de desarrollo de neoplasias malignas sobre este tipo de hamartoma genera dudas, especialmente si se tiene en cuenta que la mayoría de los tumores histológicamente rotulados como CBC son en realidad tricoblastomas (proliferaciones basaloides benignas). Aquellos que consideran que el riesgo de desarrollo de malignidades es bajo optan por un control pormenorizado. Para el desarrollo de este artículo, los autores realizaron una extensiva búsqueda bibliográfica en PubMed de los artículos sobre NS publi- 45 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero/Abril 2012 revisión bibliográfica Paula Boggio, Andrea Bettina Cervini cados entre los años 1932 y 2010. En total, consideraron 21 trabajos de revisión y analizaron 4.923 casos de NS, calculando el porcentaje promedio de aparición de los tumores secundarios. Encontraron que se hubo desarrollo de tumores benignos en un 16% de los casos (rango 0-51%) y de malignos en el 8% (rango 0-22%). En relación con los tumores malignos agresivos o metastásicos, destacan que si bien son raros, hay casos comunicados en la literatura. Según su búsqueda, los tumores malignos descriptos en asociación con el NS, en orden de frecuencia fueron: CBC, carcinoma sebáceo, carcinoma espinocelular (CEC) y queratoacantoma. La mayoría ocurrió en adultos, pero hubo casos en menores de 18 años. De hecho, en esta revisión hallaron que el 12% de los CBC, el 47% de los CEC y el 21% de los queratoacantomas habían ocurrido en niños (la cifra podría estar sobrevalorada por la tendencia a publicar casos graves). Para finalizar, discuten la indicación de exéresis temprana o el seguimiento continuo. Con respecto a la indicación de extirpación profiláctica resaltan el bajo riesgo de desarrollo de tumores malignos; mientras que sobre la indicación de extirpación por motivos cosméticos, establecen que, en base a la habitual localización del NS en el polo cefálico, la cirugía puede ser considerada en el período infantil, cuando las lesiones son de menor tamaño y más fácilmente manejables. En este sentido, destacan la baja morbilidad de la anestesia general en niños sanos, así como las escasas complicaciones cuando se utiliza en cirugía dermatológica. En relación al manejo quirúrgico del NS, recalcan la necesidad de realizar la exéresis con 2-3 mm de margen lateral y profundidad piel total (incluyendo el tejido celular subcutáneo). A modo de conclusión, estipulan que cada caso debe ser evaluado individualmente. 46 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero / Abril 2012 reglamento de publicación La revista Dermatología Pediátrica Latinoamericana es la publicación oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica (SLADP), encargada de difundir y promover el conocimiento de esta importante subespecialidad de la Dermatología en el ámbito latinoamericano. POLÍTICA EDITORIAL Dermatología Pediátrica Latinoamericana considera para la publicación de sus artículos las reglas establecidas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, las cuales pueden hallarse en su texto original en inglés en el sitio www.icmje.org Dermatología Pediátrica Latinoamericana publica artículos originales e inéditos sobre la especialidad. La sumisión de un manuscrito implica la aceptación de que su contenido es material no publicado, excepto en la forma de resúmenes o comunicaciones en sociedades o reuniones científicas y que no ha sido enviado simultáneamente para otra publicación. El idioma de publicación es el español. Se aceptarán artículos en portugués e inglés, los cuales serán traducidos al español. Todos los artículos recibidos serán objeto de revisión por los integrantes del comité editorial y, cuando fuere necesario, por uno o dos revisores externos. Los editores y el comité editorial notificarán al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones y cambios) o sobre el rechazo del manuscrito en el plazo de un mes desde la recepción del trabajo; siendo las decisiones de los editores inapelables. Los editores se reservan el derecho de rechazar artículos por razones científicas y/o técnicas: ya sea porque no se ajustan al reglamento de publicación o porque no poseen un mínimo nivel de calidad aceptable. En los casos en que se considere conveniente, por razones de diagramación, podrán efectuar reducciones o modificaciones del texto y/o del material gráfico así como correcciones de estilo sin afectar los conceptos o conclusiones del manuscrito. A su vez, decidirán el momento de publicación de dicho artículo. Los manuscritos aceptados para su publicación se tornan propiedad de la SLADP y no podrán ser publicados en otro lugar sin consentimiento de los editores. El material aceptado para publicación es editado y las pruebas son enviadas a los autores para su revisión final. Las mismas deben ser devueltas en el plazo de 72 horas, caso contrario se asumirá la aceptación de dicha prueba por parte de los autores. La responsabilidad por el contenido total de los trabajos editados corresponde exclusivamente a los autores. FORMATO DEL MANUSCRITO El manuscrito completo debe ser procesado en MS Word, fuente Arial número 12 y con interlineado doble en todas sus páginas. Los márgenes superior e inferior se establecerán en 3 cm y los laterales en 2,5 cm. Las páginas deben numerarse en forma correlativa y el número de página debe aparecer en el margen superior derecho. 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Debe acompañarse de un resumen equivalente en inglés. Debajo del resumen/abstract los autores deben proveer entre 3 y 5 palabras clave/key words, es decir, palabras representativas del tema tratado en el texto. Éstas deben aparecer por orden alfabético y deben estar listadas en Bireme "Health Science Descriptors" disponible en: http://decs.bvs.br/ o en 'Medical Subject Headings/Mesh' (MeSH) del Index Medicus disponible en: www.nlm.nih.gov/meshhome.html Texto. Éste debe ir en la secuencia convencional, con variaciones según el tipo de trabajo: Introducción-Caso clínico-Comentario o IntroducciónMateriales y métodos-Resultados-Discusión; Agradecimientos; Referencias bibliográficas; Tablas/ Cuadros y/o Gráficos; y Figuras (leyendas de las figuras). Todas las tablas, cuadros y figuras deben ser citados en el orden de aparición en el texto, numerándolos de manera secuencial. 47 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero / Abril 2012 reglamento de publicación Referencias bibliográficas. Las citas bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente, en números arábigos en superíndice, en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto, al final de la frase o párrafo en el que se las alude. Las referencias consecutivas serán separadas por un guión (p. ej.1-7) y las no correlativas por comas (p. ej.3,11,25). Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el sexto será seguido de la expresión “et al.” (y otros) o “y cols.” (y colaboradores) según corresponda. La referencia citada de- berá seguir las normas y formato del “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio- medical Journals” (estilo Vancouver). Los títulos de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Index Medicus (disponible en: www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lsiou.html). Todas las referencias deben ser verificadas por los autores. a) Artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o de los autores separados por comas. Título completo del artículo en su idioma original. Nombre de la revista en que apareció. Año de publicación, volumen de la revista, página inicial y final del artículo. Ej: Nico MM, Park JH, Lourenço SV. Mucocele in pediatric patients: analysis of 36 children. Pediatr Dermatol. 2008; 25:308-11. b)Capítulos en libros: Apellido e inicial del nombre del o de los autores del capítulo separados por comas. Título del capítulo. Apellido e inicial del nombre del o de los autores del libro separados por comas. Título del libro. Editorial, lugar y año. Páginas. Ej. Eichenfield L, Larralde M. Neonatal skin and skin disorders. En: Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric Dermatology. Mosby, Edinburgh, 2003: pp. 205-62. c)Revistas electrónicas: Apellido e inicial del nombre del o de los autores separados por comas. Título completo del trabajo. [Tipo de soporte], nombre de la revista, fecha de publicación, <disponibilidad y acceso>, [fecha de consulta], número normatizado (ISSN o ISBN). Ej: Browning JC, Levy ML. Argyria attributed to silvadene application in a patient with dystrophic epidermolysis bullosa. [En línea], Dermatology Online Journal, abril de 2008, vol.14, nro4, 9. http://dermatology.cdlib.org/144/ped_derm/arygy ria/browning.html, [consulta: 8 de julio de 2008], ISSN 1087-2108. Tablas, cuadros y gráficos. Las tablas (que muestran resultados numéricos y valores compara- tivos permitiendo el análisis estadístico de los mismos) y los cuadros (que muestran información del texto en forma tabulada, sin análisis estadístico) deben ser escritos a doble espacio, en hojas separadas y numerados consecutivamente dentro del texto. Las tablas, cuadros y gráficos deben llevar sus respectivos números y títulos. Todas las abreviaturas uti- lizadas deben ser explicadas al pie de la página. No se aceptarán fotografías de cuadros ni reducciones. Leyendas de figuras. Cada figura debe tener su correspondiente leyenda escrita a doble espacio, en una hoja separada. Cada leyenda debe ser numerada con un número arábigo correspondiente a la ilustración como aparece en el texto (p. ej. Figura 1). En las leyendas de las microfotografías de estudios histopatológicos deben consignarse el método de tinción y el aumento o magnificación de las mismas. En los casos de fotos clínicas en donde se puede reconocer la identidad del paciente se debe contar con el consentimiento firmado por el paciente o su representante legal autorizando la publicación de la misma. Figuras. Se aceptarán sólo fotografías digitales. Las mismas deben tener un tamaño mínimo de 8 cm de ancho, 300 dpi de resolución y cada una debe enviarse como archivo individual con su nombre correspondiente, en formatos JPEG o TIFF. TIPOS DE TRABAJOS 1.Artículos de revisión Página título; Resumen (hasta 250 palabras); Texto: organizado en Introducción, Desarrollo y Conclusión; Referencias bibliográficas (hasta 100); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 6); Figuras (hasta 10). Extensión: hasta 33.000 caracteres con espacios (considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas). 2.Trabajos de investigación Página título; Resumen estructurado: Introducción, Materiales y métodos, Resultados, Discusión (hasta 250 palabras); Texto: organizado en Introducción (se resumen las bases para el estudio u observación y se presentan el/los objetivo/s del trabajo); Materiales y métodos (deben incluirse: a. selección de la población de estudio, b. métodos, aparatos y/o procedimientos, c. detalles del protocolo usado cuando se trate de estudios clínicos, d. guías o normas éticas seguidas y e. descripción de métodos estadísticos); Resultados (presentados en una secuencia lógica y sin repetición en el texto de las informaciones presentadas en tablas/cuadros/gráficos); Discusión (se resaltan los aspectos 48 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Volumen 10 • Número 1. Enero / Abril 2012 reglamento de publicación dros/gráficos); Discusión (se resaltan los aspectos importantes del estudio, las conclusiones de ellos derivadas y su relación con los objetivos planteados); Referencias bibliográficas (hasta 50); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 4), Figuras (hasta 8). Extensión: hasta 22.000 caracteres con espacios (considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas). 3.Trabajos originales Página título; Resumen (hasta 200 palabras); Texto: organizado en Introducción, Serie de casos y Discusión; Referencias bibliográficas (hasta 50); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 2); Figuras (hasta 8). Extensión: hasta 22.000 caracteres con espacios (considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas). 4.Comunicación de casos Página título; Resumen (hasta 200 palabras); Texto: organizado en Introducción, Caso clínico y Comentario; Referencias bibliográficas (hasta 30); Figuras (hasta 6). Extensión: hasta 11.000 caracteres con espacios (considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas). 5.Haga su diagnóstico Página título (el título no debe mencionar el diagnóstico); Texto: organizado en Caso clínico, Diagnóstico y Comentario; Referencias bibliográficas (hasta 10); Figuras (hasta 6). Extensión: hasta 11.000 caracteres con espacios (considerando página título, texto y referencias bibliográficas). 6.Correlato clínico-patológico Página título (el título debe hacer referencia a la/s lesión/es, obviando el diagnóstico); Texto: organizado en Presentación del caso (presentando hallazgos clínicos e histopatológicos y diagnóstico) y Discusión; Referencias bibliográficas (hasta 20); Fi- guras (6 en total: 3 clínicas y 3 histopatológicas). Extensión: hasta 16.000 caracteres con espacios (considerando página título, texto y referencias bibliográficas). 7.Terapéutica Página título; Resumen (hasta 250 palabras); Texto: organizado en Introducción, Desarrollo y Conclusión; Referencias bibliográficas (hasta 60); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 4); Figuras (hasta 4). Extensión: hasta 27.000 caracteres con espacios (considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas) UNIDADES DE MEDIDAS Y ABREVIATURAS Se recomienda usar pesos y medidas del Sistema Internacional de Unidades (SI), disponible en: http://physics.nist.gov/cuu/Units/units.html. Las temperaturas deben ser expresadas en grados Celsius (°C). Las medidas de presión arterial deben aparecer en milímetros de mercurio (mmHg). A su vez, los medicamentos deben ir con el nombre genérico o denominación común internacional. La gramática y la sintaxis deben corresponder al español. Cuando fuera necesario el uso de abreviaturas, siglas y/o símbolos, éstas deben seguir las recomendaciones del “Council of Biology Editors Style”. No deben ser usadas abreviaturas en el Título. La primera vez que se use una abreviatura o sigla irá precedida del término completo, salvo que se trate de una unidad de medida estándar. COPYRIGHT Todo trabajo deberá acompañarse del correspondiente formulario de Copyright firmado por el autor principal, sin el cual no se procederá a su publicación definitiva. Dicho formulario se encuentra disponible en la página web de la SLADP: www.sladp-online.org El mismo deberá ser enviado por alguno de los siguientes medios: Correo postal: Editores Dermatología Pediátrica Latinoamericana Arenales 2557, 1º A, (CP1425), CABA, Buenos Aires, Argentina Fax: +54 11 41270264/48214407 E-mail: [email protected] 49
