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Prevalencia de los desórdenes dermatológicos
en la población de pacientes HIV/SIDA del
Hospital San Juan de Dios de La Plata
María Victoria Bourimborde\a Lorena Ivanov^ y María Alejandra Verea^
RESUMEN: Realizamos un estudio prospectivo y descriptivo desde julio de 2003 hasta enero de 2005 con un total de 133 pacientes. Nuestro objetivo fue reconocer las manifestaciones
dermatológicas más frecuentes en la población de pacientes HIV/SIDA y correlacionarlas con
el recuento de CD4.
Destacamos la alta frecuencia de enfermedades dermatológicas en este estudio, ya que se
presentaron en el 99% de la muestra, y que en el 7% de los casos se arribó al diagnóstico de
HIV/SIDA a partir de las lesiones cutáneas.
Palabras claves: infección VIH - dermatosis - linfocitos CD4+ - SIDA.
SUMMARY: This retrospective and descriptive study included 133 patients from July 2003 to
January 2005. Our objective was to recognise the more frequents dermatological manifestations in a HIV/AIDS patient population and their correlation with the CD4 count.
It is importan! to emphasize the high frequency of dermatological diseases in this study,
present in 99% of the cases. In 7% of these patients, HIV/AIDS was initially diagnosed from
cutaneous lesions.
Key word: HIV Infection - Dermatosis - CD4+ - Lymphocytes - AIDS.
Arch. Argent. Dermatol. 57:211-215, 2007
INTRODUCCION
Desde los primeros casos descrlptos de pacientes
HIV positivos fue característica la afectación cutáneomucosa. S a b e m o s que el 9 8 % de los pacientes
HIV+/SIDA en algún momento de su evolución van a
padecer por lo menos una afectación cutánea-mucosa'. Dichos cuadros dermatológicos pueden ser de origen infeccioso, neoplásico o inespecífico^. Cualquiera
de ellos se caracterizan por su apariencia clínica atípica, severidad y poca o nula respuesta a los tratamientos convencionales.
Por lo tanto, los desórdenes dermatológicos son frecuentes en los pacientes con infección por HIV y pueden ser la manifestación inicial que lleve al paciente a la
consulta médica y por consecuencia a su diagnóstico^
Desde la introducción de ia terapia antirretroviral de
gran impacto (HAART) ha habido diversas modificado-
Servicio de Dermatología. Hospital Interzonal de Enfermedades
Agudas y Crónicas S a n J u a n de Dios. La Plata.
' Jefe de Residentes de Dermatología.
^ Médica asistente a ia S a l a de Dermatología.
^ Jefe de Sala de Dermatología, Instructora de Residentes. Ayudante Diplomada de la Cátedra de Dermatología, Facultad de C i e n cias Médicas, Universidad Nacional de L a Plata.
Recibido: 8-11-2006.
Aceptado para pubiicación:
20-7-2007.
nes en las manifestaciones cutáneas de estos pacientes"'". La incidencia de algunas dermatosis ha descendido, como el sarcoma de Kaposi o la leucoplasia oral
vellosa, pero nos ha traído nuevas manifestaciones dermatológicas, como la lipodistrofia^ y reacciones paradójicas asociadas a la mejoría de la situación inmunitaria,
como la foliculitis eosinofílica o la reactivación del herpes zoster Sin embargo, podemos observar manifestaciones cutáneas de aparición clínica atípica en pacientes de países poco desarrollados, en enfermos diagnosticados recientemente y en los que tienen escasa adherencia a la terapia antirretroviraP.
OBJETIVOS
El objetivo de este trabajo fue analizar la situación
actual de las manifestaciones cutáneas de los pacientes inmunodeprimidos por el virus de inmunodeficiencia
humana, identificar las dermatosis más frecuentes y correlacionarlas con el recuento de CD4.
MATERIALES Y METODOS
El estudio realizado fue observacional, descriptivo y
prospectivo. Se evaluaron un total de 133 pacientes desde julio de 2003 hasta enero de 2005, provenientes del
)
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María Victoria Bourimborde y colaboradores
consultorio externo de Dermatología e interconsultas de
otros Servicios.
Las variantes consideradas fueron: edad, sexo, grupo de riesgo, motivo de diagnóstico de HIV, recuento de
CD4, carga viral, tratamiento antirretroviral y afecciones
cutáneo mucosas. Se subdividió a la población estudiada teniendo en cuenta el recuento de CD4 en tres subgrupos: < de 50 cel/ml, entre 50 y 200 cel/ml, > de 200 cel/
mi, registrándose las enfermedades dermatológicas observadas de acuerdo al grado de inmunodepresión''^
A todos los pacientes incluidos se les realizó diagnóstico clínico y anatomo-patológico de las lesiones cutáneas, estudios serológicos (ELISA, Western Blot,
VDRL, virus hepatotóxicos, citomegalovirus, herpesvirus, chagas, toxoplasmosis), recuento de CD4 y en algunos, durante este período, recuento virológico^^.
RESULTADOS
Habiéndose estudiado un total de 133 pacientes, se
obtuvieron los siguientes resultados:
- con respecto a la distribución por edad y sexo, la
mayoría de los pacientes correspondieron a los grupos de edades entre los 25-34 años y se observó
predominio masculino (71%).
- el grupo de riesgo prevalente fue el heterosexual
(88%), seguido por los drogadictos endovenosos
(41%) y homosexuales (16%).
- en cuanto al origen de los pacientes, el 57% se
encontraban internados en el Servicio de Infectología y el 43% restante fueron atendidos en los consultorios externos del Servicio de Dermatología.
- el motivo del diagnóstico de HIV fue en la mayoría de los casos de causa no dermatológica (71 %)
y en un 7% de pacientes fue a través de una afectación cutánea entre las que encontramos: síndrome
de Stevens-Johnson, herpes simple diseminado,
herpes simple úlcero-necrótico, tinea corporis generalizada, erupción papular y pruriginosa del HIV, candidiasis oral, prurigo y rash. En el 22% restante se
ignoraba el origen del diagnóstico.
- hallamos que el 58% de pacientes realizaban
terapia con antiretrovirales y un 42% no tenían adherencia al tratamiento.
El 85% de las candidiasis fueron orofaríngeas y un
15% genitales. La forma clínica más frecuente de las
candidiasis orales fue la seudomembranosa.
La histoplasmosis fue la única micosis profunda encontrada, siendo la forma clínica de presentación polimorfa: máculas, pápulas, nodulos, ulceraciones y lesiones costrosas. Se relacionó con un CD4 menor a 50
células/ml. El diagnóstico se confirmó por escarificación
y biopsia de las lesiones.
Dentro de las virosis ( 2 1 % de los casos), el condiloma acuminado (Fig. 2) fue el hallazgo más común (41 % ) ,
seguido por el herpes simple (35%) (Fig. 3), el molusco
contagioso (10%), herpes zoster (11 % ) , citomegalovirus
(2%) y por último la leucoplasia oral vellosa (1%).
En cuanto a las enfermedades bacterianas (4%), se
halló con mayor frecuencia sífilis (72%), le siguen las
piodermitis (14%), la angiomatosis bacilar" (7%) (Fig.
4) y nocardia (7%).
Entre las infecciones parasitarias (15%) destacamos
la alta frecuencia de escabiosls (75%), seguida de pediculosis del pubis (25%).
- En la mayoría de nuestros pacientes las lesiones
cutáneas más comunes fueron las infecciosas (Gráfico 1). Entre las enfermedades micóticas ( 4 1 % de
los casos) prevalecen las dermatoficias (67%), seguido por candidiasis (27%), histoplasmosis (5%)
(Fig.1) y pitiriasis versicolor (1%).
Al igual que en varias series publicadas, las dermatoficias fueron las micosis superficiales más frecuentes. En este grupo de estudio se presentó en
uñas en el 65% de los casos y en el 35% restante en
piel lampiña.
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Arch. Argent. Dermatol.
Prevalencia de los desórdenes dermatológicos en la población de pacientes HIV-SIDA
En el grupo de las dermatosis no infecciosas se
destacan las inflamatorias (10%), correspondiendo el
53% de los casos a dermatitis seborreica, 28% a erupciones papulosas y pruriginosas del HIV^^ 1 1 % a psoriasis y 8% a prurigo.
Gráfico 1
Distribución por enfermedades cutóneo-mucosos
IX
ÍX
4X
Infeccnnes tntcóticos
ginfecoonesviraics
Infiomotoocs
gFómvJCOS
gOtros
• S i » («sionei cutáneas
G r á f i c o 1.
Fig. 5: Sarcoma de Kaposi.
Fig. 3: Histoplasmosis, herpes simple labial ulcero necrótico.
Fig. 4: Angiomatosis bacilar.
Tomo 57
5, Septiembre-Octubre 2007
La dermatitis seborreica afectó cara y tórax en
la mayoría de los casos. Su gravedad fue paralela
al grado de inmunosupresión subyacente.
Dentro de la erupciones papulosas y pruriginosas del HIV encontramos las foliculitis por Staphilococcus aureus y por Pitirosporum ovale, la demodecidosis, prurigo, foliculitis eosinofílica y la erupción inespecífica asociada al HIV.
La psoriasis se presentó en general como una
exacerbación de una psoriasis moderada preexistente, con un caso de eritrodermia.
Las neoplasias cutáneas fueron poco frecuentes (1%); observamos tres casos de sarcoma de
Kaposi'" (Fig. 5), un paciente con carcinoma espinocelular nasal y una paciente con melanoma en
brazo izquierdo.
La totalidad de los pacientes que presentaban
sarcoma de Kaposi eran homosexuales.
Los efectos adversos a fármacos observados
(5%) fueron: rash (49%), pigmentación ungueal
(39%), y menos frecuentes la pigmentación cutá-
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María Victoria Bourimborde y colaboradores
nea (6%) y el síndrome de Stevens-Johnson (6%).
Los fármacos más frecuentemente implicados en las
reacciones adversas a medicamentos fueron la zidovudlna, ocasionando pigmentación marrón oscuro longitudinal en la placa ungueal, y las sulfamidas, que desencadenaron un síndrome de Stevens-Jofinson, coincidiendo con lo hiallado en la literatura.
Entre otras patologías (2%) queremos destacar el papel predominante de la xerodermia, seguido de la hiiperpigmentación residual, ictericia, queilitis, eczema, aftas
orales, porfiria cutánea tarda y el liquen simple crónico.
Los dos casos de porfiria cutánea tarda se acompañaron de enfermedad hepática subyacente con la detección en ambos casos de infección por el virus de la
hepatitis B.
En cuanto a la población linfocitaria T de estos pacientes, el 38% de ellos tenían un recuento de CD4 menor
de 50 células/ml, un 22% entre 50-200 células/ml y 40%
mayor de 200 células/ml.
Al subdividir a los pacientes según el recuento de
CD4, observamos que en la población de mayor Inmunosupresión prevalecieron las onicomicosis, herpes simple, candidiasis, xerodermia, dermatofícias, farmacodermias, condilomas acuminados y dermatitis seborreica
Gráfico 2
Gráfico 4
Patologías en pacientes con CD4 > 200
• tMtiwlMS Scbarr<eKa
B Herpes vrus
C:<MMsa
Gráfico 4.
(Gráfico 2). Es de destacar dentro de este grupo la ocurrencia de histoplasmosis y sarcoma de Kaposi. En el
grupo de pacientes con recuento de CD4 entre 50-200
células/ml, se observó una elevada incidencia de infecciones virales (papiloma virus, herpes virus) seguido por
las onicomicosis, candidiasis y xerodermia (Gráfico 3).
Por último, en los pacientes con mayor inmunidad (Gráfico 4) prevalecen las micosis superficiales (onicomicosis, dermatofícias), seguidas porcondiloma acuminado,
dermatitis seborreica y xerodermia. Sólo cuatro pacientes pertenecientes a este grupo no presentaron ninguna
enfermedad dermatológica (1%).
Patología en pacientes con CD4 < 50
CONCLUSION
•
MerpeíS«¥'«
B Fortracodermoi
C DcnmtTts s e b v T c o
B Iclenco
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Gráfico 2.
Gráficos
Gráfico 3.
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Patología en pacientes con CD4 entre 50 y 200
El presente estudio muestra que las enfermedades
dermatológicas son muy frecuentes en los pacientes HIV/
SIDA, independientemente del grado de inmunodepresión. Esto se ve reflejado en nuestra casuística, en la
cual sólo 4 pacientes de los 133 no sufrieron ninguna
patología cutánea. Por otra parte, no observamos diferencias significativas en la presentación de las múltiples
patologías cutáneas en los tres grupos en que dividimos
nuestra población.
Ciertas entidades clínicas se comportan como marcadores de progresión de la enfermedad HIV, al asociarse a estadios avanzados de la infección, bajo recuento de CD4, desarrollo de SIDA y mayor mortalidad. Entre estas dermatosis incluimos: sarcoma de Kaposi, herpes simple, candidiasis, histoplasmosis diseminada aguda, dermatofícias, condilomas acuminados y dermatitis
seborreica. Las enfermedades de mayor gravedad como
histoplasmosis, sarcoma de Kaposi y angiomatosis bacilar se presentaron en nuestra muestra en el grupo de
pacientes con recuento de CD4 más bajo, demostrándose de esta manera la necesidad de inmunodepresión
severa para su ocurrencia.
No debemos olvidar que ciertas lesiones en piel y
mucosas pueden ser el primer signo clínico que nos lleve al diagnóstico de HIV/SIDA y recordar que al ser el
órgano cutáneo-mucoso tan expuesto, es el dermatólo-
Arch. Argent. Dermatol.
Prevalencia de los desórdenes dermatológicos en la población de pacientes HIV-SIDA
go un pilar fundamental en el equipo multidisciplinario
de salud que asiste a estos pacientes, ya que una biopsia o una simple escarificación nos confirman diagnósticos de ciertas enfermedades sistémicas, que de no ser
diagnosticadas a tiempo llevan a la muerte del paciente.
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