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Manejo sintomático del
paciente terminal
Dra. Alejandra Palma
Programa Cuidados Contínuos y Medicina Paliativa
Universidad Católica de Chile
Presentación
• Sobre pacientes terminales:
– ¿Quiénes son?
– ¿De qué mueren?
– ¿Cómo mueren?
• Enfrentamiento del paciente terminal:
– principios generales
– manejo sintomático
– atención en la agonía
1
Sobre pacientes terminales
¿Quiénes son?
Definición de paciente terminal
• Es aquel paciente portador de una enfermedad
avanzada, progresiva e incurable, sin
posibilidades razonables de respuesta a
tratamiento específico, cuyo pronóstico de
vida es inferior a 6 meses
SECPAL
2
Sobre pacientes terminales
¿De qué mueren?
Epidemiología
MINSAL
3
Epidemiología
MINSAL
Sobre pacientes terminales
¿Cómo mueren?
4
Prevalencia de Síntomas
Pacientes atendidos en P. Cuidados paliativos
y dolor por cáncer avanzado, CHILE 2004
78%
68%
71%
67%
n 13.900
60%
50%
35%
29%
AABD
LISA
NIV
DAR
EF
HEM/F
>9
(AABD) Anorexia, ansiedad,
baja de peso y Dolor
(EF) Estreñimiento, fatiga
(NIV) Náuseas e Insomnio,
Vómitos
(LISA) Linfedema, Singulto y
Ascitis
(DAR) Disnea, Incontinencia
Depresión, Retención
urinaria
(HemF) Hemorragias/ Fístulas
<3
Informe consolidado 28 Servicios de Salud, Programa NacionalDolor
A. por Cáncer y C. Paliativos CHILE 2004
5
Heart 2002;87:294-298
6
Enfrentamiento del paciente terminal:
principios generales
Cuidados Paliativos
• afirman la vida y consideran a la muerte como
un proceso normal
• no aceleran ni retardan la muerte
• procuran alivio del dolor y otros síntomas
• integran aspectos psíquicos, sociales y
espirituales
• promueven la autonomía del paciente
• brindan apoyo a la familia durante el proceso de
enfermedad y después del deceso
OMS
7
Enfrentamiento del paciente terminal:
principios generales
E S C U CH A R - C O M U N I C A R S E
Enfrentamiento del paciente terminal
manejo sintomático
8
Enfrentamiento del paciente terminal:
manejo sintomático
C
• Pesquisar
• Caracterizar
• Evaluar impacto psicosocial
y espiritual
• Cuantificar (EVA)
• Hipótesis etiológica,
fisiopatología
• Plan terapéutico
• Monitorización
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N
Enfrentamiento del paciente terminal:
manejo sintomático
1. Dolor
2. Disnea
3. Náuseas-vómitos
9
Enfrentamiento del paciente terminal:
manejo sintomático
DOLOR
Dolor
definición
• « Experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a un daño tisular
real o potencial, o descrita en términos
que evoquen dicho daño »
International Association for the Study of Pain
10
Dolor
vías de conducción nocicepción
Dolor
caracterizar
•
•
•
•
Somático
Visceral
Neuropático
Mixto
11
Dolor
caracterizar: agudo vs crónico
t
t
t = 3-6 meses
Dolor
hipótesis etiológica y fisiopatología
• En cáncer:
– 75% enfermedad de base
– 15-20% tratamientos
– 5-10% no relacionados al cáncer
Foley, NEJM
12
Dolor
plan terapéutico
Hipótesis
etiología
Tipo
Intensidad
Siempre considerar
tratamiento paliativo
enfermedad de base
Somático
Visceral
Neuropático
Leve
Moderado
Severo
Aplicación escala
OMS
Dolor
tratamiento farmacológico
Escala OMS
Tratamiento del dolor
Analgésicos
Ejemplos
Opioides fuertes
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
Opiodes débiles
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
Morfina,Metadona,Fentanyl
Tramadol,Codeína,Oxycodona
Paracetamol, Aspirina,AINES
(III)
(II)
(I)
13
Dolor
tratamientos analgésicos
No-Opiodes
Opioides
Dolor
Tratamiento: analgésicos no-opioides
• Acetaminofeno (paracetamol)
• Antiinflamatorios no esteroidales
• Inhibidores selectivos de COX-2
→ Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos,
respetar dosis máximas recomendadas, usar
protectores gástricos
IASP 2005
14
Dosis Antiinflamatorios
AINE
Dosis inicio
Dosis
máx/día
Ketorolaco
(Syndol)
10 mg c/4-6 hrs
40 mg vo
30 mg bolo+ 10 mg
c/4-6h ev
120 mg ev
Aspirina
325-1000 mg
c/4-6 h vo
Ibuprofeno
400 mgc/4-6h vo
Ketoprofeno
(Profenid)
50-100 mg
c/6-8 h vo
Celecoxib (celebra)
200 mg/12 h vo
4 g vo
Parecoxib (pro-bextra)
40-80 mg/día ev
3.2 g vo
300 mg vo
300 mg ev
100 mg ev (infusión
20 min)
Naproxeno
250 mgc/6-8 hvo
1500 mg vo
Diclofenaco
25-75 mg c/8hvo
200 mg vo
75 mg (infusión 30
min)
Metamizol
(Dipirona)
150 mg ev
500-1000 mg vo
o600mgevc/6-8h
4g
Dolor
tratamiento: Cual opioide uso?
Escala OMS
Tratamiento del dolor
Analgésicos
Ejemplos
Opioides fuertes
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
Opiodes débiles
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
+/- analgésicos no opioides
+/- adjuvantes
Morfina,Metadona,Fentanyl
Tramadol,Codeína,Oxycodona
Paracetamol, Aspirina,AINES
(III)
(II)
(I)
15
Dolor
tratamiento: Opioides
• Prejuicios sobre el uso de la morfina:
– Depresión respiratoria
– Dependencia / adicción
– Tolerancia
Dolor
tratamiento: Opioides
• Agonistas de R de opioides : mu, delta,
kappa, sigma
• Localización en todos los niveles SN
• Variabilidad interindividual en efecto
• Analgesia dosis dependiente
• Sin dosis techo, dosis limitada por efectos
colaterales
16
Dolor
tratamiento: Opioides
• Vías de administración: oral,sc,iv,(im),tc
• Titulación dosis
• Dosis de fondo mínima + a la demanda (6-10%
dosis diaria vo o 50-100% dosis horaria si
infusión sc/iv)
• Adecuar dosis según requerimientos totales
• Monitorización de efectos secundarios
• No combinar opioides
Dolor
tratamiento: Opioides
Opioide
Dosis
inicial
Analgesia
Inicio (min)
Peak (min)
Duración(h)
Tramadol
25mg c/6-24
h(max400/d)
60
120 - 140
3-6
Codeina
30mg c/4-6 h
15 - 30
30 - 60
4-6
Morfina
10mg c/4 h
15 - 60
60 - 90
2-6
M-eslón
15mg c/12 h
30 - 60
30 - 60
8 - 12
Oxicodona
10mg c/12 h
30 - 60
90 - 180
8 - 12
Metadona
2.5mg c/6-8 h
30 - 60
-
4 - 12
Va/DoD Clinical Practice Guideline 2003
17
Dolor
tratamiento: Opioides
Efectos colaterales
• Depresión respiratoria
• GI: náuseas, vómitos, constipación
• CV: hipotensión, bradicardia
• Autonómicos: xerostomía, retención urinaria,
hipotensión ortostática
• SNC: somnolencia, halucinaciones, delirium,
mioclonías, convulsiones, hiperalgesia
• Cutáneos: prurito, sudoración
Naloxona 0.4 mg iv,
titular
Dolor
tratamiento
Si efectos secundarios persistentes:
↓ dosis
co-analgesia
cambiar vía administración
tratamiento efecto secundario
rotación opioide
18
Dolor
tratamiento
Si dolor mal controlado:
reevaluacón clínica (QMT,RDT,Qx)
co-analgésicos (bifosfonatos, corticoides,
ketamina)
rotación de opioides
bloqueos nerviosos, neurolisis
analgesia espinal
radiofármacos
Equivalencias entre opioides
(aproximadas)
Opioide
Dosis (mg vo)
Morfina
10
Tramadol
50
Codeína
50-100
infusión contínua: F100
mcg/h =
M 4mg/h iv
Fentanyl
parche 25 = 90 mg/d vo
parche mcg/hr = +/- M
mg/día/iv
Oxycodona
5-10
19
Enfrentamiento del paciente terminal:
manejo sintomático
DISNEA
Disnea
definición
• Experiencia desagradable vinculada al
acto de respirar y que varía en cuanto a
sus características e intensidad
»American Thoracic Society,
Society, 1999
20
Enfrentamiento del paciente terminal:
manejo sintomático
C
• Pesquisar
• Caracterizar
• Evaluar impacto psicosocial
y espiritual
• Cuantificar (EVA)
• Hipótesis etiológica,
fisiopatología
• Plan terapéutico
• Monitorización
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N
Disnea
etiología
Causas locales
– malignas
– asociadas a Tx
oncológico
– comorbilidad
cardiopulmonar
infecciones, SBO,
TEP, ICC...
Causas sistémicas
– debilidad muscular
– anemia
– elevación
diafragmática
– acidosis metabólica
Oxford Textbook of Palliative Medicine
21
Disnea
Factores de riesgo
•
•
•
•
•
•
cáncer primario (pulmón,
pulmón, mama,
mama, colorectal)
metástasis pulmonares o pleurales
irradiación toráxica
tabaquismo
antecedente de enfermedad cardiocardio-pulmonar
deterioro del performance status
Reuben, Chest 1986
Dudgeon, JPSM 2001
Disnea
Fisiopatología
Activació
Activación cortical
PEIFFER et al. AJRCCM,163 (4): 951. (2001)
22
Disnea
fisiopatología
Manning, NEJM 1995
Disnea
fisiopatología
Emociones
Psiquis
Quimioreceptores
Centro respiratorio
(Tronco cerebral)
Corteza
sensitiva
Receptores perifé
periféricos :
tórax, ví
vías aé
aéreas y
pulmó
pulmón
23
Disnea
fisiopatología
•
•
•
•
•
↑ inputs de quimioreceptores: ↑PCO2
PCO2
↑ inputs de receptores periféricos
↑sensación de esfuerzo respiratorio
« afferent mismatch »
modulación emocional
consensus statement. American Thoracic Society.
Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:321.
Disnea
plan terapéutico
Hipótesis
etiología
Siempre considerar
tratamiento paliativo
enfermedad de base
Factores
reversibles
SBO,TEP
infecciones, IC,
anemia, derrame,
pneumotx
Intensidad
Leve
Moderado
Severo
24
Disnea
tratamiento sintomático
• Aproximación farmacológica:
– oxígeno
– broncodilatadores
– opioides
– psicotrópicos
– corticoides
Oxford Textbook of Palliative Medicine
TomasJR, Lancet Oncol 2002
Disnea
tratamiento sintomático farmacológico
• oxígeno:
– evidencia no concluyente
– recomendación:
• sat < 90% → Ox y evaluar beneficio clínico
• sat >/= 90% →Ox si beneficio sintomático +
25
Disnea
tratamiento sintomático farmacológico
• broncodilatadores: siempre considerarlo
– asma: beta-agonistas
– BPCO: anti Ach +/- beta-agonistas
– teofilina: tercera línea
Disnea
tratamiento sintomático farmacológico
•
Opioides: primera línea
–
–
mecanismo de acción teórico
recomendación:
•
•
opiodes para dolor previos: ↑ dosis basal 25 – 50 %
sin opiodes previos:
disnea leve: codeina 30 mg/4h po + SOS c/1-2h
disnea severa: morfina 5-15 mg/4 h po + SOS c/1-2h. Titular ↑
50-100% dosis/24 h. BPCO: ↓ 50% todo
* Siempre monitorizar somnolencia y depresión
respiratoria
26
Disnea
tratamiento sintomático farmacológico
• Psicotrópicos:
– componente ansioso/depresivo significativo
– alternativas: benzodiazepinas, antidepresivos y
fenotiazinas
Disnea
tratamiento sintomático farmacológico
• Corticoides
→ Posibles indicaciones:
– asma/EPOC
– Síndrome VCS
– linfangitis carcinomatosa
– obstrucción vía aérea superior
– pneumonitis por radio o quimioterapia
27
Disnea
tratamiento sintomático
no farmacológico
• Compañía tranquilizadora
• Aire frío o en movimiento
• Ejercicio acondicionador,
Kinesioterapia
• Técnicas de relajación
• Educación:control
• Optimizar manejo del
dolor
Bredin, 1999.
BMJ 318, 901-4
Enfrentamiento del paciente terminal:
manejo sintomático
NAUSEAS Y VOMITOS
28
Enfrentamiento del paciente terminal:
Náuseas y vómitos
C
• Pesquisar
• Caracterizar
• Evaluar impacto psicosocial
y espiritual
• Cuantificar (EVA)
• Hipótesis etiológica,
fisiopatología
• Plan terapéutico
• Monitorización
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N
Náuseas y vómitos
etiologías frecuentes en el paciente terminal
•
•
•
•
•
•
•
•
Opioides (y sus metaboliteos)
Otras drogas
Disautonomías
Úlcera péptica
Constipación
Obstrucción intestinal
Aletraciones metabólicas
Hipertensión endocraneana
Bruera, CMAJ 1998
29
Náuseas y vómitos
fisiopatología
Sistema
vestibular
+
+
H1
Zona Gatillo
Meninges
Corteza
Achm
+
D2 5HT3
+ +
Centro
del vómito
H1
_
+
Achm 5HT2
Drogas
Toxinas
Vago
Simpático
Quimio-Mecano-receptores
5HT3
D2
Oxford Textbook of Palliative Medicine
Náuseas y vómitos
Antieméticos de uso frecuente
Droga
Receptor
Indicación
Dosis (mg)
Haldol
D2
Drogas, tóxicos
1 c/12 vo
2.5-5 iv-sc/24h
Metoclopramida
D2
Drogas, tóxicos
Estasia
gastrointestinal
10-20 c/6-8h vo
40-100 iv-sc/24h
Clorpromazina
D2
H1
Ach
5HT2
Estimulación
vagal y vestibular
25-50 c/4-6h
5-HT3
QMT
RDT
Qx
Tietilperazina
(Torecán)
Levomepromazina
(Sinogan)
Ondansetrón
(izofrán)
Granisetrón
(kytril)
Tropisetrón
(navoban)
CORTICOIDES
C
O
Hipertensión
endocraneana
6.5 vo o iv
c/8-24 h
5-12.5 vo o iv
c/24 h
8- 32 en 24 h
2-6 en 24 h
5 en 24 h
Oxford Textbook of Palliative Medicine
30
Los últimos días:
atención en la agonía
Los últimos días: atención en la
agonía
31
Los últimos días:
atención en la agonía
• Tendencia a la somnolencia, puede
aparecer confusión, agitación...
• Estertores, acumulación de secreciones
• Fiebre
• Disminución ingesta
• Exacerbación síntomas psicológicos,
sufrimiento espiritual
Los últimos días:
atención en la agonía
•
•
•
•
•
•
•
¿Cómo será la muerte?
¿Tendrá convulsiones?
¿Sangrará?
¿Vomitará?
¿Se ahogará?
¿Cómo reconoceré que ha muerto?
¿Qué tengo que hacer entonces?
C
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N
32
Los últimos días:
atención en la agonía
• Optimización cuidados de enfermería orientados
al confort del paciente
• Mantener fármacos con utilidad sintomática a
corto plazo
• Mantener vía oral y luego evaluar necesidad de
vía parenteral (sc)
• Explicar que la falta de ingesta es consecuancia
y no causa del proceso
• Manejo de secreciones (buscapina)
• Recordar siempre la presencia del enfermo
Los últimos días:
atención en la agonía
• Definición anticipada de conductas
• Organización práctica del apoyo
(domicilio)
• Establecer contacto para eventual apoyo
durante el duelo
33
No es cuestión de dar
tratamientos a un
muerto, sino de
cuidar y acompañar a
una persona hasta su
muerte
GRACIAS
34