Download manejo seguro del dolor en pacientes terminales.

MANEJO SEGURO DEL
DOLOR EN PACIENTES
TERMINALES.
Christian Herrera M.D., F.IP.P.
Anestesiologia- Dolor y Cuidados Paliativos
Cicely Saunders
Dame Cicely Saunders.
• "Usted importa porque es
Usted, Usted importa hasta el
último momento de su vida, y
nosotros haremos todo lo
posible no sólo para ayudarle
a morir en paz, sino para que
viva hasta que muera."
•Cada vez vivimos más
•Sobrevivimos a numerosas enfermedades
•Muchas se convierten en crónicas-progresivas
•También morimos más lentamente
•Acumulamos enfermedades severas,
síntomas progresivos, disconfort y
discapacidad al final de la vida
Situaciones al final de la
vida.
• Enfermedad incurable avanzada.
• Enfermedad terminal.
• Situación de agonía.
CRITERIOS
ENFERMEDAD
TERMINAL(secpal)
• Presencia de una ENFERMEDAD AVANZADA
,PROGRESIVA E INCURABLE.
• FALTA de posibilidades razonables de
RESPUESTA AL TRATAMIENTO específico.
• Presencia de numerosos problemas o
síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes.
Criterios generales de
terminalidad
• Paciente con edad avanzada con o sin diagnóstico definido.
• Elección de control de síntomas sobre curación .
• Paciente presenta uno de los siguientes:
• Progresión de la enfermedad.
• Disminución de la funcionalidad.
• Documentación de alteración nutricional. (Nivel lll de evidencia ,
recomendación C)
CRITERIOS DE
ENFERMEDAD TERMINAL
(SECPAL)
• Gran IMPACTO EMOCIONAL en el paciente,
familia y equipo terapéutico, muy relacionado
con la presencia explícita o no, de la muerte.
• PRONÓSTICO DE VIDA INFERIOR A SEIS
MESES.
Recordar NO etiquetar como
potencialmente curable a un
paciente terminal.
CUIDADOS PALIATIVOS
cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no
responde a tratamiento curativo. El control del dolor y de
otros síntomas y de problemas psicológicos, sociales y
espirituales es primordial»
PRINCIPIOS DEL CUIDADO PALIATIVO
Modelo tradicional deCuidado Paliativo
Hospicio a quién se atiende?
Síntomas en pacientes
terminales.
FACTORES PRONÓSTICOS Y CRITERIOS DE
TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD ONCOLÓGICA Y EN
ENFERMEDADES AVANZADAS NO ONCOLÓGICAS
Enfermedad Oncológica(6,7,8,9)
a)La impresión clínica por sí sola no constituye un
parámetro exacto para predecir el pronóstico.
b) Indice de Karnofsky < 40, menor supervivencia
c) ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) <
2, menor supervivencia.
d) Presencia de síntomas como debilidad, anorexia,
disnea de reposo, edema y delirium.
e) La percepción subjetiva del propio paciente de
peor calidad de vida más el deterioro cognitivo
tienen carácter pronóstico < 2 semanas.
f) Parámetros analíticos demostrativos en cuidados
paliativos de una mayor relación con una mortalidad
precoz son: hiponatremia, hipercalcemia,
hipoproteinemia, hipoalbúminemia, leucocitosis,
neutropenia y linfopenia.
ENFERMEDAD
PULMONAR
AVANZADA.
• Insuficiencia cardíaca derecha secundaria a
enfermedad pulmonar.
• Pérdidas de peso no intencional de >10%
durante los últimos 6 meses.
• Taquicardia mayor de 100ppm en reposo.
ENFERMEDAD
HEPATICA
AVANZADA.
• Insuficiencia hepatica grado C de la clasificación.
Child-Pugh: Encefalopatia grado III-IV, Ascitis
Masiva, bilirrubina >3mg/dl Albumina <2,8 g/dl,
Teimpo de protrombina <30% y en la que se ha
descartado el transplante hepatico.
• El sindrome hepatorrenal debido a qué carece de
tratamiento médico eficaz ya suele ser indicador
de situación clínica terminal.
INSUFICIENCIA
CARDÍACA AVANZADA.
• La insuficiencia cardíaca es refractaría al tratamiento
médico y no es subsidiaria de transplante cardíaco.
• Son factores pronósticos la disnea grado IV de la
NYHA, fracción de eyección del 20%.
• Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca
congestiva a pesar del tratamiento adecuado con
diuréticos, vaso dilatadores e IECAs.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
AVANZADA.
• La situación terminal en pacientes con enfermedad renal avanzada y
que no van a ser dializados viene dada ante:
• Manifestaciones clínicas de uremia(confusión, náuseas, vómito
refractario , prurito generalizado etc.
• Diéresis <400ml /día
• Hiperkaliemia >7 y que no responde al tratamiento.
• Pericarditis uremica.
• Sindrome hepatorrenal.
• Sobrecarga de fluidos intratable.
Demencias y enfermedad
cerebro vascular crónica.
• Edad >70 años.
• Deterioro cognitivo grave.
• Dependencia Absoluta.
• Presencia de complicaciones(comorbilidad, infecciones a repeticiónurinarias, respiratorias, sepsis, fiebre a pesar de antibioticoterapia.)
• Disfagia
• Desnutrición.
• Úlceras por presión refractarias grado3-4.
ESCALAS DE
FUNCIONALIDAD.
Índice de Karnofsky
Índice de Karnofsky
Clasificación ECOG
Estado Funcional y toma de
decisiones.
• ECOG 0-1: todos los tratamientos indicados para su
enfermedad.
• ECOG 2: podrían recibir la mayoría de tratamientos
con precaución en regímenes de poliquimioterapia.
• ECOG 3: algunos pueden recibir tratamiento activo,
otros no, tener en cuenta expectativas de paciente y
familia.
• ECOG 4 :exclusivamente cuidado de soporte.
Predicción clínica de la
Supervivencia.
• Supervivencia estimada por el
clínico. 49 días.
• Supervivencia real 29 días
• Efecto horizonte.
Br Med J 2003,327:195-198. Int J
Radiat Oncol Biol Phys
2005;6(3)870-873.
• Óscar el gato.
DOLOR
Experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesión tisular
real o potencial, o que se describe como ocasionada por esa lesión.
IASP.
Dolor Irruptivo
ESTRATEGIAS DE
MANEJO EN CUIDADOS
PALIATIVOS.
• Las estrategias que se utilizan para el control
de síntomas en pacientes con patologías
ONCOLOGICAS....
• .....pueden servir también para pacientes en
situación terminal en OTRAS PATOLOGIAS
Dolor relacionado con el cáncer.
Prevalencia del dolor
por cáncer.
• Prevalencia 64%(CI 58-69%)
• En enfermedad avanzada del 59%(CI44-73%)
• En pacientes con tratamiento anticanceroso del 33%(CI
21-46%). En pacientes curados.
• En todos los estados de la enfermedad del 53%(CI4363%).
• Annals of Oncology 18: 1437–1449, 2007
doi:10.1093/annonc/mdm056 Published online 12 March
2007
Dolor según el tipo de
tumor.
• Cabeza y Cuello 70%
• Cáncer ginecológico 60%.
• Gastrointestinal 60%.
• Pulmonar y bronquial 55%.
• Mama 54%.
• Urogenital 52%.
• Annals of Oncology 18: 1437–1449, 2007 doi:10.1093/annonc/mdm056
Published online 12 March 2007
ETIOLOGÍA DEL
DOLOR ONCOLOGICO.
• Dolor producido por el tumor, 67%
• Dolor por debilidad extrema.6%
• Dolor por el tratamiento.5%
• Dolor no relacionado con el tumor.22%
Manejo del Dolor en Cuidados
Paliativos
Escalera analgésica de la O.M.S.
Analgésicos Opioides
(Papaver Somnífera)
Analgesia Opioide.
• Piedra angular del
tratamiento del dolor
moderado a severo.
• Opiáceo.
• Opioides.
• Narcótico.
Estructura y función de
los receptores Opioides.
• Conformación del receptor.
• Polimorfismos genéticos: gen
COMT, CYP2D6
• Receptores Mu, Kappa,
Delta.
• Receptor FQ ORL1.
• Receptores Gamma, Épsilon.
Mecanismos de acción
centrales y periféricos
• Supraespinales.
• Espinales.
• Periféricos.
Fármacocinética de los Opioides
Farmacocinetica de los Opioides.
• Bases débiles.
• Hidrofilicos, Lipofilicos.
• Excreción renal, fecal, biliar.
• Metabolismo hepatica.
• EnzimaCYP2D634A.
• Enzima CYP2D6
Opioides :
Clasificación
●Según Origen: naturales, sintéticos, semisinteticos.
●Según Intensidad: débiles, potentes
●Según Eficacia: agonista, agonista parcial, antagonista,
agonista antagonista
●Según Afinidad por el receptor: mu, kappa, delta
●Opioides Débiles :
Tramadol
Codeina
●Opioides Intermedios: Buprenorfina
●Opioides Potentes :
Morfina
Metadona
Fentanilo
Oxicodona
Recomendaciones sobre
el uso de Opioides.
• Otros usos en Cuidados Paliativo.
• Historia Clínica:Individualizar.
• Reconocer las Emergencias Oncologicas.
• Uso de escalas.
• Definir Objetivos y Expectativas.
• Elección de Medicamentos
• Apoyo Multidisciplinario.
Titulación de Opiodes
• Paciente nuevo en Opioides:
3mg Iv cada 10-15 minutos
hasta disminuir el dolor un
50%. Esquema horario y
dosis de rescate.
• Paciente tolerante a
Opioides: evaluar. Usar 1020% de dosis diaria cada 1015 minutos. Tener
Precaución.
Terapias de
Mantenimiento.
• Cambio de vía parenteral a
oral de 1:2 a 1:3.
• Formular dosis de rescate
• Conocer el paciente.
• Ajustes de dosis de acuerdo
al número de rescates.
Ajuste de terapias.
• Dolor incidental.
• Dolor de fin de dosis.
• Dolor persistente no
controlado.
Condiciones asociadas con
el uso crónico de Opioides.
• Tolerancia.
• Dependencia Física.
• Adicción.
• Hiperalgesia.
Equivalencias de Opioides
Rotación de Opioides.
• Cambio de un Opioide por Otro.
• Por pobre respuesta o efectos
secundarios.
• Éxito 50-80% de las veces.
• Tener en cuenta equipotencia.
• Reducir la dosis inicial en 25%
• Fentanil y Metadona. Uso por el
especialista en Dolor.
• Combinación de Opioides.
Situaciones Especiales.
• Enfermedad renal.
• Enfermedad hepatica.
• Enfermedad Cardíaca.
Efectos adversos.
• Constipacion.
• Nausea y vómito.
• Prurito.
• Delirium.
• Míoclonias.
• Alteración Motora y cognitive.
• Depresión respiratoria.
• Sedación.
• Inmuno supresión .
Normatividad .
• Los Opioides son considerados medicamentos
de control.
• Regulados por el Fondo Nacional de
Estupefacientes.
• Cuales están incluidos en el plan POS.
• Restricción para formulación por 30 días.
Analgésicos no
Opioides.
• Acetaminofen.
• AINES.
• Uso en el paciente con
cáncer.
Intervencionismo en Dolor por Cáncer.
Los Bloqueos en
Cáncer.
• No son tratamiento definitivo.
• Permiten reducir la dosis de
Opioides.
• Se usan para interrumpir las
vías dolorosas. Mediante
anestésicos locales,
sustancias neuroliticas,
estimulación eléctrica o
infusión de sustancias
Intervencionismo analgésico.
• Individualizar. Elegir el bloqueo más adecuado.
• Evaluación riesgo beneficio y costo efectividad.
• Capacitación e Idoneidad del que practica el
bloqueo.
• Utilizar guía Imagenologica.
• No suspender abruptamente los Opioides.
Bloqueos Raquídeos
• Inyección o Infusión .
• Efectiva en múltiple zonas
zonas de dolor .
• Disminuye efectos colaterales
• Opioides Espinales.
Analgesia raquídea.
• Anestésicos locales.
• Clonidine.
• Baclofeno.
• Ziconotide.
Indicaciones
• Dolor nociceptivo múltiples sitios. cáncer
metastatic o.
• Ineficacia de todas las medidas de manejo
conservadoras.
• Intolerancia a efectos secundarios del
analgésico.
• Evaluación psicológica favorable.
• Prueba pre implante exitosa.
• No indicación de cirugías.
• Contraindicaciones
• 1mg de morfina Iv es 0,01mg morfina
intrathecal
RECOMENDACIONES USÓ SEGURO
DE OPIOIDES EN ENFERMOS
TERMINALES.
¿Cuál es el fármaco de primera elección para
el tratamiento de pacientes en situación
terminal con dolor moderado o intenso?
• En las revisiones sistemáticas y guías clínicas que comparan morfina
con oxicodona, fentanilo y metadona encuentran que la eficacia,
preferencias de los pacientes, necesidad de rescates y efectos
adversos son muy similares(salvo metadona).
• La titulación con morfina oral de liberación rápida es la opción más
efectiva y segura en el inicio del tratamiento.
• RECOMENDACIÓN :usar morfina como primera elección.
• CALIDAD DE LA EVIDENCIA :baja
• FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN : débil a favor.
Cual es el fármaco de elección para
el tratamiento de la disnea
refractaria.?
• Diferentes estudios demuestran la eficacia de la morfina oral y
parenteral para disminuir la sensación de disnea.
• La asociación morfina+midazolam no es más eficaz que la morfina
sola.
• RECOMENDACIÓN:utilizar morfina oral, subcutánea o
intravenosa.
• CALIDAD DE LA RECOMENDACIÓN :baja
• FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN:débil a favor.
¿Cuál es el opioide de
segunda elección?
• OXICODONA: en ningún estudio comparativo se observaron alucinaciones. Menos
sequedad oral.
• HIDROMORFONA: Escasas o nulas diferencias con morfina, en algún estudio
preferencia y menos dosis de rescate con morfina.
• FENTANILO : menor estreñimiento y sedación y mayor uso de rescates.
• METADONA:respuesta variable , menos predecible.
• RECOMENDACIÓN:cualquiera, si no es posible vía oral o estreñimiento severo
fentanilo transdermico.
• CALIDAD DE LA EVIDENCIA :baja.
• FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN: débil a favor.
¿Cuál es la estrategia cuando no se
controla el dolor a pesar del
tratamiento inicial adecuado?
• Evaluar la ROTACIÓN DE OPIOIDE.
• CALIDAD DE LA EVIDENCIA :baja.
• FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN : débil a
favor.
Vía espinal en los pacientes que no
se controla el dolor a pesar de usar
Opioides por vía sistemica.
• Distintos estudios sobre efectividad y complicaciones de bombas
intratecal es ponen de manifiesto que la intensidad del dolor disminuye
significativamente.
• Complicaciones no muy frecuentes:infección local, náuseas ,
vómito,retención urinaria, prurito solo 2% sedación .
• RECOMENDACIÓN:hacer una valoración individualizada de la vía
espinal.
• CALIDAD DE EVIDENCIA :baja.
• FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN: débil a favor.
Vía de administración más adecuada de
los Opioides para el tratamiento del dolor
o la disnea en el paciente terminal.
• En una RS que se compara vía oral con transdermico no se encuentra
diferencia de eficacia, en un estudio(cruzado y simple ciego) se encontró
mayor necesidad de dosis de rescate, menos estreñimiento , menos sedación
con fentanilo.
• No hay estudios que apoyen el uso de morfina nebulizada para el tratamiento
de la disnea.
• RECOMENDACIONES : uso de vía oral, si. O fuera posible la subcutánea o
transdermico.
• CALIDAD DE LA EVIDENCIA :baja.
• FUERZA SE LA RECOMENDACIÓN. :débil a favor.
Abordaje más adecuado de la
neurotoxicida por Opioides.
• NIO: confusión , somnolencia, alucinaciones, delírium,míoclonias, hiperalgesia.
• Más probable con Opioides que producen metabólicos activos codeína, morfina y
en menor grado hidromorfona.
• Aparecen en los primeros días con dosis altas o subidas rápidas de dosis, edad
avanzada, deshidratación ,mal estado general, antidepresivos,
sedantes......multifactoriales.
• RECOMENDACIONES : Reducción de dosis, rotación de opioide.
• CALIDAD DE LA EVIDENCIA :baja.
• FUERZA SE LA RECOMENDACIÓN. :débil a favor.
Tratamiento de efectos
secundarios. Estreñimiento .
• Muy frecuente . Tratar de forma preventiva.
• Detergentes:parafina.
• Osmóticos:lactulosa.
• Estimulantes del peristaltismo: sen , bisacodilo.
• Metilnaltrexona 12 mg 48 h.
• Laxantes por vía rectal si impactacion.
Tratamiento y prevención de
efectos secundarios náusea y
vómito.
• 40-70% de los tratados con Opioides. Tratar si aparece.
• RECOMENDACIONES : tratar de manera preventiva.
• CALIDAD DE LA EVIDENCIA :baja.
• FUERZA SE LA RECOMENDACIÓN. :débil a favor.
¿Cuál es el opioide de
elección en dolor irruptivo?
• Opciones, morfina oral o parenteral, fentanilo transmucoso otros.
• RECOMENDACIONES : fentanilo transmucoso o morfina
endovenoso si hay dificultad para la deglución. Si no morfina
liberación rápida.
• CALIDAD DE LA EVIDENCIA :baja.
• FUERZA SE LA RECOMENDACIÓN. :débil a favor.
Gracias!