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RUPTURA CARDÍACA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
ARTÍCULO ORIGINAL
Avances Cardiol 2017;37(1):16-21
Ruptura cardíaca en el infarto agudo del miocardio: evolución
intrahospitalaria
Cardiac rupture in acute myocardial infarction: In hospital evolution
Drs. Juan Simón Sucre Viloria1, Kaduo Jesús Arai2 MASVC
Fellow del posgrado de cardiología clínica. UCLA-Ascardio. Barquisimeto-RB de Venezuela. 2Médico Cardiólogo.
Coordinador médico de la unidad de cuidados coronarios. CCR-Ascardio Barquisimeto- RB de Venezuela.
1
RESUMEN
La complicación mecánica en el infarto agudo de miocardio
es una importante causa de morbimortalidad cardiovascular.
Objetivo: Realizar un registro de las complicaciones mecánicas
tipo ruptura de septum interventricular posinfarto, de los casos
ingresados en la unidad de cuidados coronarios del HLGLASCARDIO. Método: Estudio descriptivo, observacional,
de cohorte retrospectivo. Resultado: Pacientes con infarto
agudo de miocardio ingresados desde el 2014 hasta el 2016,
registrando un total de 5 casos con ruptura del septum
interventricular. Una frecuencia de 1,96 %, con una media
de edad de 61,8 años, predominó el sexo femenino en 80 %,
con una media de aparición de los síntomas de insuficiencia
cardíaca de 5,4 días. La clase funcional más común fue
CORRESPONDENCIA
Juan Simón Sucre Viloria
Ascardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio la Feria. Barquisimeto
3001.RB de Venezuela.
Tel: +58-424-951.17.93
E-mail: [email protected]
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Sin conflicto de interés que declarar.
NYHA III y el shock cardiogénico en el 80 % de los casos. La
mortalidad intrahospitalaria fue del 60 %. CONCLUSIÓN: La
ruptura del septum interventricular posterior al infarto agudo
de miocardio es poco frecuente en nuestro centro, pero con
una alta tasa de mortalidad. Creemos necesario desarrollar
registros prospectivos de esta entidad para mejorar su atención.
Palabras clave: Síndrome coronario agudo, Infarto de
miocardio, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, ruptura
del septum interventricular.
SUMMARY
Mechanical complications in acute myocardial infarction are
important causes of cardiovascular morbidity and mortality.
Objective: To perform a registry of mechanical complications
such as rupture of post-infarct interventricular septum, from the
cases in the HLGL-ASCARDIO coronary care unit. Method:
Descriptive and observational and retrospective cohort study.
Results: Five cases with rupture of the interventricular septum
secondary to an acute myocardial infarction were admitted from
2014 to 2016, registring a frequency of 1.96 %, with a mean
age of 61.8 years, the female sex predominated in 80 %, with a
mean onset of symptoms of heart failure of 5.4 days. The most
common functional class was NYHA III and cardiogenic shock
in 80 % of cases. In-hospital mortality was 60 %. Conclusion:
Interventricular septum rupture following acute myocardial
infarction is uncommon in our center, but with a high mortality
rate. We believe it is necessary to develop prospective records
of this entity to improve its care.
Recibido en: enero 09, 2017
Aceptado en: marzo 27, 2017
Key words: Acute coronary syndrome, myocardial infarction,
cardiogenic shock, heart failure, ventricular septal rupture.
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Vol. 37, Nº 1, marzo 2017
SUCRE J, ARAI K
La complicación mecánica es el más indeseable
y dramático contratiempo que puede aparecer en
el infarto agudo de miocardio (IAM) y supone
una importante causa de morbimortalidad
cardiovascular&(1). A pesar de su baja incidencia,
la gravedad que implican hace preciso un rápido
y acertado diagnóstico, además de contar con los
recursos médicos necesarios para la asistencia
en la falla cardíaca y la resolución quirúrgica o
endovascular (2). El objetivo de la investigación
se centra en determinar la frecuencia de las
complicaciones mecánicas en el IAM y su evolución
clínica, para los casos ingresados en el servicio de
cardiología del Hospital “Dr. Luis Gómez López”
(HLGL)-Ascardio.
MATERIAL Y MÉTODO
Se diseñó una investigación descriptiva,
observacional, de cohorte retrospectivo. La
población y muestra estuvo constituida por los
casos con diagnóstico final de IAM atendidos en
el servicio de cardiología del HLGL-Ascardio,
en el período de octubre de 2014 a octubre de
2016. La investigación de campo bajo la técnica
observacional estructurada, en el departamento de
“historias médicas” de dicho centro, permitió la
recolección de datos clínicos, ecocardiográficos,
hemodinámicas y de tratamiento médico, durante el
período intrahospitalario. Los datos son presentados
en cifras absolutas y porcentuales.
RESULTADOS
En el HLGL de la ciudad de Barquisimeto,
desde octubre de 2014 hasta octubre de 2016, se
ingresó un total de 254 casos con diagnóstico final de
IAM, de los cuales 5 presentaron ruptura del septum
interventricular (SIV) como complicación mecánica
de dicho evento. La frecuencia fue de 1,96 % en
un período de 2 años. Las características clínicas
de dichos casos presenta una media de edad de 61,8
años, predominó el sexo femenino 80 %, con una
media de aparición de los síntomas de insuficiencia
cardiaca (IC) de 5,4 días. La clase funcional más
Avances Cardiol
común fue NYHA III y 80 % de los casos desarrolló
un estado de shock cardiogénico (Tabla 1) durante la
hospitalización. La mortalidad intra hospitaliaria fue
del 60 %. Asimismo se evaluaron las características
electrocardiográficas donde predomino la zona
eléctricamente inactiva(ZEI) en cara anteroseptal
y un caso en cara inferior. Se tomaron en cuenta
hallazgos ecocardiográficos notables entre los cuales
se describen FE del ventrículo izquierdo promedio
51 %, un índice de motilidad segmentaria (IMS)
aumentado en todos los casos (promedio 1,9) y todos
los pacientes tenían presión sistólica estimada del
ventrículo derecho elevada con una media de 54
mmHg. En relación con los aspectos observados
Tabla 1. Características basales
Características Edad (años)
Sexo femenino (n)
CF Ingreso (NYHA I-IV)
Tiempo síntomas IC (días)
Shock cardiogénico (n) Comorbilidades
HTA (n)
DMT2 (n)
Antecedentes de riesgo
Tabaquismo
ECG
ZEI anteroseptal
ZEI inferior
ETT
DDVI (mm)
FEVI Bp (%)
IMS
TAPSE
AI
PSEVD
CIV (mm)
Ubicación N= 5
61,8 (45-75)
80% (4)
5,4 (3-7)
80% (4)
20% (1)
60% (3)
100%
80%
20%
45,2 (40-56)
51 (42-68)
1,9 (1,43-2,75)
17 (14-22)
43(37-50)
65(54-80)
11(4-20)
80% apical
CF: Clase funcional; IC: Insuficiencia cardíaca; CIV: comunicación
interventricular; DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo;
ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiograma transtorácico; FEVI
Bp: fracción de eyección del ventrículo izquierdo biplano; GTS:
gradiente transeptal IMS: índice de motilidad segmentaria; NYHA:
clasificación New York Heart Association; PSEVD: presión sistólica
estimada del ventrículo derecho; TAPSE: excursión sistólica anillo
tricúspide; ZEI: zona eléctricamente inactiva.
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RUPTURA CARDÍACA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
del defecto en SIV, el diámetro promedio del
orificio fue de 11 mm y la ubicación más frecuente
fue observada a nivel apical (Figura 1 y 2). En la
Tabla 2 se muestran las características individuales
más importantes.
Figura 1. Caso Px: “04” Panel A: toma ecocardiografica apical 4
cámaras a color. Muestra un defecto septal apical con cortocircuito
de izquierda a derecha (Flecha). Panel B: Toma ecocardiografica de
eje corto de ventrículos, que muestra la gran disrupción del septum
interventricular (Flecha). VI: ventrículo izquierdo; VD: Ventrículo
derecho; AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha.
Análisis y comentarios
La enfermedad coronaria sigue siendo la causa
de muerte más frecuente en el mundo. En Estados
Unidos para el año 2013 se estimó que 1 de cada
7 muertes fue por síndrome coronario agudo (3),
asimismo en Europa es de 1 de cada 5 (4) y en
Venezuela para el año 2012 se reportó que 1 de cada
8 pacientes muere por IAM (5). De este importante
grupo de fallecimientos, una parte se debe a
complicaciones mecánicas del IAM. En nuestro
centro la mortalidad intrahospitalaria reportada por
esta causa y en dos años de observación es del 60 %.
Solo en un caso se realizó intervención quirúrgica y
en otro se egresó con mejora clínica y programada la
corrección de defecto de manera electiva; este último
caso cabe acotar es el único paciente masculino
del registro, más joven, con una presentación
atípica de los síntoma de isquemia y aparición de
signos de IC más tardío. Al momento de realizarla
coronariografía diagnóstica, evidenciamos lesiones
angiográficas no significativa. Aunado a esto
desarrollo otra complicación mecánica del IAM,
como lo es insuficiencia mitral isquémica severa.
En las guías de práctica clínica del Colegio
Americano de Cardiología y de la Asociación
Americana del Corazón (ACC/AHA) para manejo
del IMCEST, describen cuatro modalidades de
complicación mecánica, entre ellas insuficiencia
mitral, ruptura de pared libre del VI, aneurisma del
VI y ruptura de septum interventricular.
La ruptura de septum interventricular es
una complicación rara pero letal de IAM. Dada
la evolución de las estrategias de reperfusión,
esta entidad tuvo una incidencia de 1-2 % en
la era pretrombolítica (6,7). En estudios más
contemporáneos, donde se incluyen terapias de
reperfusión con fármacos trombolíticos, (estudio
GUSTO-1) (8), la incidencia observada fue del 0,2 %
y los pacientes tratados con intervención coronaria
percutánea primaria (ICPP), la incidencia fue
bastante similar entre 0,25-0,31 % (9-11).
Figura 2. Caso Px “01” Una toma ecocardiografica apical 4
cámaras mostrando dos defectos septales (Flechas) con cortocircuito
interventricular de izquierda a derecha. VI: ventrículo izquierdo; VD:
Ventrículo derecho; AI: aurícula izquierda.
La mayoría de nuestros pacientes al momento
del ingreso estaban fuera de período de ventana
terapéutica trombolítica, por lo que no se
beneficiaron de la misma. Solo uno de los 5 pacientes
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Tabla 2. Características individuales de la muestra
Características
Px 01*
Px 02
Px 03
Px 04
Px 05
Edad (años)
46
75
73
61
54
Sexo
M F F FF
CF Ingreso (NYHA I-IV)
II
III
IV
III
II
Tiempo síntomas IC (días)
8
3
3
7
7
Shock cardiogenico
No
Si
Si
Si
Si
Factor de riesgo CV
Tabaquismo
Tabaquismo
Tabaquismo/DM2
Tabaquismo/DMT2 Tabaquismo/DMT2/
HTA
ECG
ZEI inferior
ZEI anteroseptal ZEI anteroseptal/inferior ZEI anteroseptal
ZEI antero septal
ETT
DDVI (mm)
56
40
No dilatado
42
45
FEVI Bp (%)
43
43
59
68
42
IMS
1,56 1,94 1,75 1,432,75
TAPSE
16 17 --- 1422
AI (mm)
47
37
dilatada
50
39
PSEVD(mmHg)70 80545466
CIV (mm)
4
8/4
---
20
13
Ubicación
Apical
inferior medio
apical
apical
apical
GTS (mmHg)
61
90/64
65
49
40
Coronariografia
ADA 50%
NR
NR
NR
ADA 100%
Revascularizado No NoNoSiSi
Pronostico (días)
Vivo
† (15)
† (10 )
† (34)
vivo
CV: cardiovascular; CIV comunicación interventricular; DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; ECG: electrocardiograma; ETT:
ecocardiograma transtorcico; FEVI Bp: fracción de eyección del ventrículo izquierdo biplano; GTS: gradiente transeptal IMS: índice de
motilidad segmentaria; NYHA: clasificación New York Heart Association; PSEVD: presión sistólica estimada del ventrículo derecho; TAPSE:
excursión sistólica anillo tricúspide
* Otra complicación mecánica del infarto, insuficiencia mitral severa.
se le indicó este tipo de terapia con intervalo
terapéutico “dolor-aguja” de 3 horas de evolución, y
catalogada como no exitosa por criterios de descenso
del segmento ST a los 120 minutos. Esto coloca
a nuestra muestra en un escenario similar al de la
era pretrombolítica. Por otro lado destacan algunas
características ya identificadas como predictores
de mortalidad, tales como el sexo femenino y los
mayores tiempos de isquemia en los pacientes con
IAM y complicaciones mecánicas (11).
En cuanto al tratamiento de estos pacientes,
las directrices tanto Americana como Europea
nos indican que la resolución definitiva de esta
complicación debe ser canalizada a través de un
servicio de cirugía cardiovascular (12,13). No está
del todo claro el tiempo ideal para la resolución
quirúrgica, y en nuestro medio ha sido siempre
tema de controversia, toda vez que la evidencia
Avances Cardiol
externa no es clara y la poca experiencia local por la
baja incidencia de casos, sesga de un modo u otros
la toma de decisiones. Una de las evidencias de
mayor importancia es la base de datos de la sociedad
nacional de cirujanos torácicos de Estados Unidos
(EEUU), donde en una revisión retrospectiva desde
1999 hasta 2010 identificaron adultos (Mayores
de 18 años) que se sometieron a una reparación
de ruptura de septum interventricular posinfarto, e
incluyeron 2 876 pacientes. Calificaron diferentes
estatus quirúrgicos entre los que describen, electivo,
urgencia, emergencia y salvamento. Además,
en relación al tiempo de evolución del IM lo
clasificaron en:< de 6 horas, de 6 a 24 horas, de 1
a 7 días, de 8 a 21 días y más de 21 días (14). En
cuanto a los resultados el estado de emergencia
se asoció independientemente con mayores
probabilidades de muerte operatoria. Cuando se
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RUPTURA CARDÍACA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
examinó la temporización del IAM en relación con
la reparación, un intervalo más largo entre el IAM
y la reparación quirúrgica (> 21 días) se asoció con
menores probabilidades de muerte posoperatoria
(P<0,01). Hubo un progresivo aumento en las
probabilidades de morir con intervalos de tiempo
más cortos (< 6 horas OR: 6,18; 6 a 24 horas OR:
5,53; 1 a 7 días: OR: 4,59; 8 a 21 días: OR: 2,37,
todos las P< 0,01) (14). En un análisis de los datos
solo 886 de los 2876 pacientes (30,8%) se operaron
después de los 7 días del IM, lo que sugiere que
una minoría de los pacientes logra sobrevivir hasta
la reparación electiva. En nuestro registro solo un
paciente se realizó cirugía cardíaca, sometido a
corrección del defecto con parche de Dacron. Este
paciente en estatus quirúrgico de emergencia, cursó
con buena evolución intrahospitalaria. A pesar de
ello se sigue sin definir el tiempo quirúrgico más
conveniente. Por lo tanto, el médico debe evaluar
el riesgo de la cirugía contra el riesgo desconocido
de posponer la cirugía y el desarrollo un mayor
deterioro clínico, lo que genera la necesidad de
establecer un acuerdo entre los cardiólogos clínicos
y cirujanos cardiovasculares.
Dada la alta tasa de comorbilidades y elevado
riesgo de mortalidad perioperatoria presentes, estos
pacientes existe otra modalidad de resolución,
que es cierre por intervención percutánea. La
primera corrección endovascular de este tipo de
complicación se realizó por Landzberg and Lock
en 1998, utilizando un dispositivo, Rashkind double
umbrella, los cuales fueron evolucionando con el
pasar del tiempo y actualmente el dispositivo más
utilizado es el Amplatzer especializado para defecto
de SIV por IAM (15). Para este tipo de procedimiento
existen condiciones específicas para la selección
de pacientes (Tabla 3). Actualmente la evidencia
científica es limitada y existe gran variedad de
registros de casos y quizás el más relevante es el de
Cierre percutáneo de defecto SIV post IM de Reino
Unido (16), que incluyo 53 pacientes de 11 centros en
un período 1997- 2012. El IAM anterior se reportó
en un 66 % e inferior en 34 %. Una sobrevida al
alta de 58 % y seguimiento durante 395 días en
promedio, durante los cuales 4 pacientes adicionales
murieron (7,5 %). Se concluye en este estudio que
la corrección por este método es un tratamiento
20
Tabla 3. Consideraciones para cierre de defecto de SIV pos IAM
por vía percutánea
Alto riesgo quirúrgico
Defecto < 15 mm
CIV muscular
Área adyacente a la lesión > 5 mm para fijación del dispositivo
Valva septal de la tricúspide (dificulta cierre de los defectos)
Defectos no serpentiginosos por alto riesgo de fugas
Miocárdico recién infartado (tejido friable)
razonablemente eficaz para estos pacientes de alto
riesgo, a pesar de la alta mortalidad.
Por otra parte, en un meta-análisis para estimar
la supervivencia al alta hospitalaria y mortalidad
por todas las causas al final del seguimiento en
pacientes con corrección endovascular del defecto
del SIV por IAM, se incluyeron 12 estudios, con
un total de 220 pacientes, con una tasa de éxito del
procedimiento fue del 89 % (IC del 95 % 84.%93.%). La supervivencia al alta hospitalaria fue del
66 % (IC del 95 %: 53 %-77 %). Los pacientes fueron
seguidos durante una media de 19 meses reportando
mortalidad del 37 % (IC del 95 %: 27.% -50 %) (17),
por lo cual se podría plantear como una alternativa
para el grupo de paciente de alto riesgo quirúrgico.
Faltan datos más relevantes y futuros estudios para
consolidar este procedimiento y puedan tener un
espacio solido en las guías de manejo de IAM.
Otra complicación del IAM con elevado índice
de mortalidad es la ruptura de pared libre del
ventrículo izquierdo, con una prevalencia de 6 %
durante la época pretrombolítica y en la actualidad
representa menos de 1 % (18), en nuestra revisión
ninguno de los pacientes presentaron este tipo de
complicación mecánica.
Conclusiones
Nuestra investigación pone en evidencia
una frecuencia elevada de estas complicaciones
mecánica, en comparación con registros previos.
El por qué de esta observación deberá ser objeto de
nueva investigación. El defecto de SIV sigue siendo
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una situación de difícil manejo en le IAM, y continua
asociada a una alta mortalidad. Debemos realizar
un abordaje más adecuado con manejo en conjunto
del cardiólogo clínico, cirujano cardiovascular
y cardiólogo intervencionista en este grupo de
pacientes. Además, nuestros resultados estimularan
el necesario desarrollo de registros multicentricos
nacionales con más pacientes, para establecer pautas
del mejor tiempo quirúrgico, mejorar el pronóstico
y establecer específicos predictores de mortalidad.
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