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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MISIÓN MÉDICA CUBANA ESTADO ARAGUA COMPORTAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN EL MUNICIPIO JOSÉ ÁNGEL LAMAS. 2007. Autores: Dra. Katia Ivia Prado Almaguer Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas en APS Dr. Enrique Únzaga Pestano Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Máster en Enfermedades Infecciosas Tutora: Dra. Marlen Álvarez Delgado Especialista de primer grado en MGI Máster en Medicina Bioenergética y Natural Profesora Asistente Asesora: Dra. Sonia Pestano Reyes Especialista de primer grado en Salud Ocupacional Profesora asistente ÍNDICE CAPÍTULO PÁGINA INTRODUCCIÓN 1 MARCO TEÓRICO 5 OBJETIVOS 34 PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS 35 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 39 CONCLUSIONES 49 RECOMENDACIONES 50 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 51 Resumen Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal en pacientes ingresados con diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio en la unidad de cuidados intensivos del Centro de Diagnóstico Integral ¨Luchadores por la salud de Lamas¨, del Estado Aragua, con el objetivo de caracterizar el comportamiento de esta patología, teniendo en cuenta algunas variables epidemiológicas, durante el período comprendido desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2007. El universo estuvo constituido por el total de pacientes que ingresaron con ese diagnóstico (13) durante ese período. La información se obtuvo a través de la revisión de las historias clínicas. Los resultados de la casuística fueron semejantes al comportamiento epidemiológico de la enfermedad en cuanto a edad, entre 61 y 80 años (53.85%), el sexo masculino predominó (69.23%). Se destacaron la hipertensión arterial y la dislipidemia como factores de riesgo asociados a la enfermedad (84.61%) y (69.23%) respectivamente, el dolor precordial estuvo presente en el 100% de los casos estudiados. Predominaron los de cara inferior (46.15%) y la insuficiencia cardiaca como complicación (38.46%), la mortalidad fue alta (69.23%). Se sugirió insistir en el control de los pacientes con factores de riesgo, así como instruirlos sobre los síntomas precoces del infarto para su rápido tratamiento y continuar realizando actividades de promoción de salud para promover estilos de vida saludables. Palabras claves: EPIDEMIOLÓGICO. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, ESTUDIO I. INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en el mundo. En el año 2005, causaron alrededor del 30 por ciento del total de las muertes a nivel mundial. Son causa de la mitad de las muertes en Europa, y el 40 porciento de las muertes en los Estados Unidos. En la actualidad, el 31 por ciento de todas las muertes en América Latina y el Caribe son causadas por las enfermedades cardiovasculares y dentro de éstas, el Infarto Agudo del Miocardio (IMA) ocupa un lugar significativo.(1) Se pronostica que en América Latina, durante la primera década del siglo XXI, las enfermedades cardiovasculares causarán 20.7 millones de muertes. Cerca del 23 porciento de estas muertes ocurrirán en personas menores de 60 años, lo que representa un indicador de muerte prematura, que puede ser prevenida. Por lo que hoy más que nunca, la prevención y temprana detección de estas enfermedades representa un aporte significativo para mejorar la calidad de vida de las personas. (1,2) Según la Guía Europea para la Prevención Primaria de las Enfermedades Cardiovasculares, aprobada en noviembre de 2006 por el Comité Asesor y Coordinador en Ciencia de la European Heart Association, la prevención primaria se define como la orientación dirigida a individuos sin enfermedad cardiovascular conocida. El primer objetivo de la prevención, es evitar la aparición de los factores de riesgo. Según esta guía, el médico debe educar a sus pacientes para que adopten hábitos de vida sanos que impidan que esos factores se intensifiquen. Esta educación debe estar orientada a todo el grupo familiar. (3) Idealmente, la prevención de los factores de riesgos empieza en la niñez. Prevenir el tabaquismo en los niños y adolescentes es un objetivo fundamental. Otra meta importante es evitar el sobrepeso y la obesidad en los niños y los adultos; el sobrepeso es un elemento central de otros males, por ejemplo, la hipertensión arterial, la diabetes y el sedentarismo. Se debe recomendar a los pacientes y sus familias que disminuyan la ingesta de colesterol y grasas saturadas de origen animal, empleando, en su lugar, aceites vegetales, y adoptando el hábito de comer raciones más pequeñas. Los altos niveles de colesterol LDL (colesterol malo), los altos niveles de triglicéridos, los bajos niveles de colesterol HDL (colesterol bueno) son un factor de riesgo en la enfermedad cardiovascular. La Diabetes: este desorden del metabolismo de la glucosa incrementa el riesgo de las enfermedades cardiovasculares como el infarto. Los fumadores tienen concentraciones significativamente más altas de colesterol, triglicéridos y colesterol LDL (malo). (4) Según los datos del registro ARIAM (Factores de riesgo para infarto agudo de miocardio), realizado en el 2006, se confirma que los factores de riesgo como la hipertensión arterial, el trastorno de las grasas y la diabetes, sin olvidar que también la obesidad, el sedentarismo y una historia familiar con enfermedad coronaria se asocian con el infarto agudo del miocardio. (5) El infarto agudo del miocardio es la necrosis isquémica del músculo cardíaco, que generalmente es consecuencia de la brusca reducción de la perfusión coronaria a un segmento miocárdico. Su patogénesis está relacionada con la presencia de un trombo intraluminal que se desarrolla sobre una placa ateroesclerótica complicada y que desencadena la oclusión total de la arteria implicada en la mayoría de los casos. El síntoma característico es el dolor retroesternal (85% de los casos), opresivo, intenso, con sensación de muerte inminente, con irradiación al cuello, hombros, maxilar inferior, brazo izquierdo o ambos brazos (borde cubital). Con frecuencia se irradia al dorso. Habitualmente dura más de 30 minutos, puede prolongarse por varias horas. Aparece en el reposo o durante el esfuerzo y no se alivia ni con el reposo ni con los vasodilatadores. Generalmente se acompaña de reacción adrenérgica o vagal. (6) Cabe destacar, además, que alrededor del 30 por ciento de los pacientes con infarto agudo de miocardio fallece antes de recibir atención médica; aproximadamente el 10 por ciento muere durante la internación, y entre el 4 y el 10 por ciento en la evolución posterior. (1, 7,8) Por eso resulta imprescindible que la persona infartada llegue a un centro asistencial lo más rápido posible, ya que se cuenta con una “ventana de tiempo” para poder rescatar al corazón de su muerte. Cuanto más tiempo pasa, menos posibilidades hay. Ante la sospecha de un infarto agudo del miocardio las acciones que se deben realizar en forma inmediata consisten en reconocer las señales, suspender toda actividad, acostarse aunque sea en el piso, y llamar al servicio de emergencia o trasladar a la persona afectada hasta el centro de salud más próximo. (9) Es mucho lo que se ha investigado y publicado sobre enfermedades cardiovasculares y, especialmente, sobre infarto. Pero más allá de los avances que se han obtenido, los especialistas no dejan de insistir en la necesidad de tomar conciencia acerca de la importancia de modificar el estilo de vida. En ello, aseguran, estaría la clave para vivir más años y con mayor calidad. En Venezuela, en el año 2007, las enfermedades cardiovasculares constituyeron la primera causa de muerte, y de ellas el 30 % correspondió al IMA, de igual manera se comportó la incidencia de este evento en nuestra comunidad, pues con la llegada de la Misión Barrio Adentro II, se instauró el Centro de Diagnóstico Integral (CDI) como parte del servicio de atención médica, en el cual se ha podido observar la alta frecuencia de este fenómeno; lo que unido a todo lo anterior nos ha motivado a realizar una investigación dirigida a caracterizar el comportamiento del infarto agudo del miocardio en el municipio José Ángel Lamas, desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2007, basándonos en una serie de variables que nos permitan obtener resultados que nos ayuden a conocer mejor el comportamiento del mismo, así como dirigir nuestro trabajo prioritariamente a la prevención y diagnostico precoz, además que le permita a los médicos que laboran directamente en los consultorios populares conocer los factores de riesgo que mayormente se asocian a la entidad, y de esta forma poder modificarlos. Este trabajo servirá además como un material complementario en el estudio de los estudiantes de Medicina Integral Comunitaria de nuestro municipio ya que por primera vez se realiza una investigación mencionados. que incluya los elementos antes II-MARCO TEÓRICO Infarto Agudo del Miocardio: Es el término utilizado para describir los cambios necróticos agudos del miocardio debidos a la privación de forma repentina y catastrófica del aporte sanguíneo coronario durante un período de tiempo suficiente, resultado casi siempre de una oclusión coronaria aguda (trombosis, hemorragia subíntima, o rotura de placa de ateroma). (11) La OMS estimó que en el año 2002 el 12,6 por ciento de las muertes a nivel mundial se debieron a una cardiopatía isquémica, que es la principal causa de muerte en países desarrollados y la tercera causa de muerte en países en vías de desarrollo, después del SIDA e infecciones respiratorias bajas. En Cuba esto se comporta de forma similar siendo esta la causa de muerte número 1 en la población activa. (1,2) La creación de Unidades Coronarias ha contribuido a disminuir el índice de mortalidad hospitalaria pero con poca influencia en la mortalidad global, pues el 60 % de las muertes por IMA son precoces y ocurren fuera del hospital, de ahí el desarrollo de unidades coronarias móviles en todo el mundo incluido nuestro país para acortar el tiempo entre el inicio de los síntomas y la instauración de un tratamiento precoz y especializado de esta patología. (12) La enfermedad coronaria es más frecuente en hombres de mediana edad. Las mujeres pasan, como media, de diez a quince años más que los hombres, sin sufrir una enfermedad cardiaca, pero a medida que envejecen las mujeres alcanzan a los hombres. De hecho, las mujeres tienen más probabilidades de sufrir angina que los hombres. Por lo que se refiere a la edad, los índices de supervivencia por ataques cardiacos son similares en hombres y en mujeres, pero las mujeres jóvenes tienen un mayor riesgo de muerte por infarto que los hombres de la misma edad. Los motivos de esto no están claros. (7,8) Los estrógenos, que parecen proteger al corazón, pueden tener algo que ver, y puede ser que muchas mujeres jóvenes que sufren ataques cardiacos tengan niveles de estrógenos inferiores Las mujeres más jóvenes con enfermedad cardiaca a menudo no tienen los mismos síntomas que sus homólogos masculinos y es menos probable que se les diagnostique correcta o agresivamente. De hecho, es menos probable que los síntomas aparezcan como una angina típica y se hacen a menudo más pruebas a las mujeres que a los hombres para detectar problemas gastrointestinales. (13) Los fumadores de entre treinta y cuarenta años tienen un índice de ataque cardíaco cinco veces mayor que el de los no fumadores de este mismo grupo de edad. Fumar cigarrillos puede ser el responsable directo de al menos un 20% de todas las muertes anuales, o de alrededor de 120.000 muertes anuales. Fumar puros puede aumentar el riesgo de muerte temprana por enfermedad cardiaca, aunque las evidencias son mucho más concluyentes para los cigarrillos. (4,14) Una serie de estudios ha demostrado ahora que, reducir las LDL (el llamado colesterol malo) y los niveles totales de colesterol y potenciar los niveles de HDL (el llamado colesterol bueno) mejora la supervivencia y previene los ataques cardiacos. Dependiendo de los factores de riesgo, las personas deberían intentar llegar a los siguientes niveles de colesterol: Niveles totales de colesterol: 200 mg/dl o inferiores. Niveles de colesterol LDL: 160 mg/dl o inferiores. (Cuanto menos mejor). Niveles de colesterol HDL: 45 mg/dl para hombres y 50 mg/dl para mujeres, siendo aproximadamente 60 el objetivo (Cuanto más alto mejor). Niveles de triglicéridos: 200 mg/dl o inferiores. (Aunque hay pruebas que sugieren que las personas deberían alcanzar niveles por debajo de los 100 mg/dl para reducir el riesgo de enfermedad cardiaca) Valores para personas con dos o más factores de riesgo de enfermedad cardiaca: Niveles LDL : 130 mg/dl o inferiores. Valores para personas con una enfermedad cardiaca existente: Niveles LDL de menos 100 mg/dl. Se cree también ahora que los niveles elevados de otros lípidos, incluyendo las lipoproteínas (a) y apolipoproteínas A-1 y B son importantes indicadores de riesgo cardiaco. La apolipoproteína B, por ejemplo, puede resultar un indicador muy preciso del riesgo enfermedad cardiaca en mujeres. (3,6) La presión arterial alta, o hipertensión, ha demostrado ser una causa de enfermedad coronaria desde hace mucho tiempo. Algunos estudios indican que la normal-alta pone al paciente en un riesgo mayor de sufrir episodios cardiacos y embolia, aunque otros sugieren que el riesgo existe principalmente en las personas diabéticas. (4,15) Las personas sedentarias tienen al menos el doble de posibilidades de sufrir un infarto frente a aquellas que hacen ejercicio de forma regular. El ejercicio aeróbico moderado practicado de forma regular beneficia al corazón de diferentes formas. Por ejemplo, caminar deprisa tiene las siguientes ventajas: Baja la frecuencia cardiaca y la presión arterial Mejora el colesterol Baja los niveles de azúcar en sangre Abre los vasos sanguíneos y, en combinación con una dieta sana, puede mejorar los factores de coagulación sanguínea. Reduce el estrés y mejora el humor. Algunos estudios indican que para la mayor protección cardíaca, lo que cuenta no es la duración del ejercicio, sino la cantidad total diaria de energía gastada. Por tanto, la mejor forma de hacer ejercicio puede consistir en cortos periodos de ejercicio intenso. Incluso las personas ancianas con angina inestable o que han sufrido con anterioridad un ataque cardiaco pueden beneficiarse de un programa estructurado de ejercicio. Los ejercicios que entrenan y refuerzan los músculos del pecho pueden ser también muy importantes para pacientes con angina. (4,16) Debe hacerse hincapié en que el ejercicio agotador puede ser una situación de riesgo de angina e infarto para estas personas. Asimismo, las actividades que impliquen subir los brazos por encima de la cabeza pueden implicar riesgo, y las personas que sufren de angina de pecho nunca deben realizar ejercicio después de comer. Las personas que tengan factores de riesgo para enfermedad cardiaca deben buscar la autorización y el asesoramiento médico, y la prescripción de un programa detallado de ejercicios. Todo el mundo, incluyendo las personas sanas, deben observar su cuerpo, haciendo caso de las molestias que puedan sentir mientras realizan ejercicio. (17) Los infartos de miocardio de corazón representan un 60% y las embolias un 25% de muertes en personas diabéticas. Un estudio de 1998 informó que los pacientes con diabetes de tipo 2 y sin historia de enfermedad cardiaca tienen el mismo riesgo de un ataque cardiaco a los siete años que los no diabéticos que sufren una enfermedad cardiaca. La resistencia a la insulina a largo plazo, incluso sin diabetes tipo 2, parece tener efectos dañinos significativos para el corazón. Este trastorno se produce cuando los niveles de insulina son de normales a elevados, pero el cuerpo es incapaz de usar la insulina para regular el metabolismo del azúcar en sangre y guardarlo para obtener energía. En tales casos, el cuerpo compensa esto aumentando los niveles de insulina (hiperinsulinemia), que a su vez aumentan los niveles de triglicéridos y reduce el colesterol HDL. Normalmente, la insulina estimula la liberación de dos sustancias, la endotelina y el óxido nítrico, que son importantes para mantener elásticas y abiertas las arterias. La resistencia a la insulina puede causar un desequilibrio en estas sustancias. (4,10) La obesidad está relacionada con la hipertensión, la diabetes, los niveles altos de colesterol y la falta de ejercicio físico, todos ellos factores contribuyentes al infarto de miocardio. La obesidad abdominal ("curva de la felicidad") supone un riesgo mayor. De hecho, un estudio en el 2000 afirmaba que los hombres con una cintura de más de 90 cm. y niveles altos de triglicéridos (más 2 mmol/L) corren un riesgo mayor de desarrollar enfermedad cardiaca en los cinco años siguientes. La obesidad en los niños es un factor de riesgo de futuros problemas cardiacos mayor que una historia familiar de enfermedades cardiacas. Las personas que presentan sobrepeso en la mitad de su vida, pueden no reducir completamente el riesgo de enfermedad coronaria más adelante, incluso aunque pierdan el exceso de peso. Las personas con sobrepeso u obesas tienen unos niveles elevados de proteína C reactiva, una sustancia indicadora de un proceso inflamatorio y un marcador de la enfermedad cardíaca. (4, 18, 19) Los expertos creen ahora que las grasas pueden tener tanto efectos nocivos como beneficiosos. Tanto si son nocivas o beneficiosas son ricas en calorías. Todo el mundo debería limitar e intentar evitar las siguientes grasas: Grasas saturadas, predominan en productos animales, incluidos la carne y los productos lácteos. (Los llamados aceites tropicales, como el de palma, coco y mantequilla de cacahuete, también son ricos en grasas saturadas. Sin embargo, no existen evidencias sobre sus efectos en el corazón). Los ácidos transgrasos, que son creados durante un proceso que pretende estabilizar los aceites polinsaturados para evitar que se enrancien y para mantenerlos sólidos a temperatura ambiente. Las grasas hidrogenadas se usan en la margarina sólida y en muchas comidas rápidas y productos horneados. (La margarina líquida no está hidrogenada). La atención pública se ha centrado principalmente en los posibles beneficios de las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas en los aceites vegetales. Los investigadores están más interesados, sin embargo, en los bloques más pequeños de ácidos grasos incluidos en estos aceites llamados ácidos grasos esenciales. Los estudios indican que un equilibrio sano de todos estos ácidos grasos son esenciales para la vida: Ácidos grasos Omega-3. Ácido alfalinolénico (las fuentes incluyen el aceite de colza, semillas de soja, aceite de linaza, aceite de oliva y muchos frutos secos y semillas). Los estudios indican que protege el corazón. El aceite de oliva virgen estuvo asociado en un estudio con una presión arterial más baja. Muchos estudios han señalado los frutos secos, que contienen fibra y ácidos grasos omega3, como especialmente beneficiosos para el corazón, ya que hacen disminuir el colesterol LDL y el total sin aumentar los triglicéridos. Los ácidos docosahexaenoicos(DHA) y los eicosapentanoicos (cuyas fuentes son el pescado graso y la leche materna) pueden no tener muchos efectos en el colesterol, pero pueden beneficiar el revestimiento de los vasos sanguíneos (endotelio) y así mejorar el flujo sanguíneo. Ácidos grasos Omega-6. Clasificados además como ácidos linoleico, o linólicos, las fuentes incluyen aceite de linaza, maíz, semillas de soja y el aceite de colza. Ácidos grasos Omega-9: la fuente es el aceite de oliva. Algunos expertos recomiendan mantener una ingesta relativamente alta de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas (sobre un 32% del aporte calórico), con una ingesta de grasas saturadas no superior al 8%. Otros creen que se debe hacer una dieta muy pobre en grasas, representando un 20% de la dieta y, de ellas, sólo un 4% saturadas. Otros expertos recomiendan cantidades de grasas entre los dos extremos. (4, 14, 17) Las comidas muy ricas en hidratos de carbono tienden a desencadenar episodios de angina, probablemente por incrementar los niveles de insulina. Un estudio sugirió, de hecho, que el azúcar podría ser, en las mujeres, un factor de riesgo más importante que las grasas. Los cereales integrales y las frutas y verduras frescas (especialmente las de hoja verde oscura), son muy importantes. Son ricas en fibra, vitaminas y otros nutrientes importantes que protegen el corazón. Las sustancias químicas naturales de los tomates, ajos, nueces, manzanas, cebollas, vino y té parecen ofrecer protección para el corazón. El estrés mental es un importante desencadenante de angina de pecho, igual que el estrés físico. Los episodios de estrés agudo se han asociado con un riesgo mayor de trastornos cardiacos graves, como las alteraciones del ritmo cardiaco, e incluso la muerte por estas causas en personas con enfermedad cardiaca. El estrés puede afectar negativamente al corazón de varias formas: El estrés repentino aumenta la acción bombeadora y la frecuencia cardiaca y hace que las arterias se contraigan, y por tanto supone un riesgo de obstruir el flujo sanguíneo que va al corazón. Los efectos emocionales del estrés alteran el ritmo cardiaco y suponen un riesgo de arritmias graves en las personas con alteraciones previas del ritmo cardiaco. El estrés hace que la sangre se espese (probablemente preparándose para una lesión posible), aumentando las probabilidades de que un coágulo sanguíneo obstruya las arterias. El estrés puede avisar al cuerpo de que libere grasas al torrente sanguíneo, aumentando los niveles de colesterol, al menos temporalmente. El estrés puede llevar a un aumento de los niveles de homocisteína. En las mujeres, el estrés crónico puede reducir los niveles de estrógenos. Los acontecimientos estresantes pueden hacer que los hombres y las mujeres que tienen niveles relativamente bajos del neurotransmisor serotonina (y por tanto, un riesgo mayor de depresión o rabia) produzcan más cantidad de ciertas proteínas del sistema inmune (llamadas citoquinas), que en cantidades elevadas causan inflamación y daño celular. El estrés causa un aumento repentino y temporal de la presión arterial, aunque los efectos a largo plazo no se conocen del todo. Depresión. Los estudios indican que la depresión puede tener efectos biológicos adversos sobre el sistema inmune, la coagulación sanguínea, la presión arterial, los vasos sanguíneos y palpitaciones. La depresión puede incluso alterar el cumplimiento del paciente en el tratamiento para la enfermedad cardiaca. En un estudio de 30 años de seguimiento, se demostró que los hombres que sufrían depresión clínica tenían un mayor riesgo de enfermedad coronaria y de infarto de miocardio que los que no estaban deprimidos, manteniéndose el incremento del riesgo durante décadas. Cuanto más severa sea la depresión, más peligro existe para la salud, aunque algunos estudios indican que una depresión leve, con sentimientos de desesperación, sufrida durante años puede dañar el corazón aún en personas sin ningún otro signo de enfermedad cardiaca. (4,17) Los efectos del alcohol en la enfermedad coronaria varían dependiendo del nivel de consumo. Las evidencias sugieren que un consumo ligero o moderado (uno o dos vasos al día) actúan como protectores para el corazón. Los beneficios parecen ser mayores en las personas con alto riesgo de enfermedad cardiaca y son menores en las personas que no presentan riesgos. El consumo ligero o moderado de alcohol puede incluso reducir el riesgo de muerte súbita de origen cardiaco y proteger de la enfermedad coronaria a las personas con diabetes de inicio tardío. Sin embargo, tomar grandes cantidades de alcohol pueden elevar la presión arterial, desencadenar arritmias y dañar al músculo cardiaco. Los bebedores de fin de semana tienen un riesgo significativamente más elevado de urgencias cardiacas. Los estrógenos parecen tener muchos beneficios para el corazón: Protegen contra el colesterol no saludable, triglicéridos y otros niveles de lípidos. Puede tener acciones directas en los vasos sanguíneos, relajándolos y abriéndolos y manteniendo liso su interior. El estrógeno es también un antioxidante. Ayuda a neutralizar los radicales libres de oxígeno. Los efectos de los estrógenos en la presión arterial no están claros; los anticonceptivos orales, por ejemplo, parecen aumentar ligeramente la presión. Dos estudios realizados en 1999 afirmaban, sin embargo, que el estrógeno suplementario reducía la presión arterial durante la noche en mujeres con presión normal. El estrógeno también afecta a muchos factores de coagulación sanguínea del hígado; reduce la viscosidad de la sangre (espesor) y puede mejorar la fibrinólisis, el proceso natural de destrucción de los coágulos sanguíneos. Los efectos de los estrógenos en la coagulación, sin embargo, son complejos, ya que también hay un aumento conocido del riesgo de sufrir tromboembolismo (coágulos sanguíneos que obstruyen un vaso) en las mujeres que toman estrógenos. Tras la menopausia, los niveles de estrógenos disminuyen de forma espectacular. No obstante, la terapia sustitutiva hormonal para las mujeres postmenopáusicas es problemática. Una serie de estudios han afirmado que los sustitutos de los estrógenos ayudan a evitar que desarrolle desde el principio la enfermedad cardiaca. Ni el tratamiento sustitutivo de estrógenos ni los estrógenos combinados con progestinas parecen detener la progresión de la enfermedad cardiaca en mujeres que ya muestran signos de ella. De hecho, los estudios también han mostrado que el riesgo de ataque cardiaco y embolia es ligeramente mayor en los dos primeros años de tratamiento. Sin embargo, el riesgo disminuye a continuación y en un estudio en el cuarto y quinto año, las pacientes con terapia sustitutiva de hormonas sufrían menos episodios cardiacos. Las razones de este riesgo más elevado pueden deberse a las acciones de los estrógenos al aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos y posibles efectos proinflamatorios en determinadas mujeres. Los factores genéticos están relacionados con el aumento de probabilidades de desarrollar importantes factores de riesgo (por ejemplo, diabetes, obesidad e hipertensión arterial). Una variante genética llamada apoliproteína E4 (Apo64) afecta a los niveles de colesterol, especialmente los relacionados con la enfermedad cardiaca. Manifestaciones clínicas Algunos pacientes presentan manifestaciones prodrómicas caracterizadas por dolor similar al de la angina clásica, pero en reposo o con escasa actividad física, razón por la cual se pudieran interpretar como angina inestable. Menos del 10% de los pacientes hospitalizados por angina inestable desarrollan infarto agudo del miocardio pero el pródromo más predictivo es un patrón de angina inestable. De los pacientes con infarto agudo del miocardio que presentan síntomas prodrómicos, un 25% lo hacen entre 1 a 4 semanas antes. En el 75% restante, los síntomas preceden al ingreso en una semana o menos. De este último grupo, el 20% ha presentado pródromo en las últimas 24 horas. Los pacientes con IMA suelen presentar sensación de malestar o agotamiento junto con el resto de la sintomatología. (20, 21) Las características semiológicas clásicas del dolor del IMA son las siguientes: localización precordial o retroesternal, aparece en reposo o durante actividad física escasa, de carácter opresivo, intenso, con duración mayor de 30 minutos, no se calma completamente con el reposo ni con los nitratos vasodilatadores, puede irradiarse a los hombros, más frecuentemente el izquierdo y al resto del miembro superior izquierdo. Otros sitios de irradiación como la mandíbula, cuello y región dorsal o interescapular. La actividad física y el estrés mental intensos son desencadenantes del dolor en una minoría de pacientes (10 a 15%) En algunas oportunidades el dolor del infarto agudo del miocardio esta localizado en el epigastrio o bien en las regiones antes mencionadas como áreas de irradiación. Cuando el dolor se localiza en epigastrio y se acompañan de nauseas y vómitos, pueden diagnosticarse erróneamente múltiples trastornos abdominales y este hecho origina confusión diagnóstica. (6) La presentación del infarto agudo del miocardio cambia sustancialmente con el incremento de la edad; el dolor torácico es menos frecuente en personas de edad avanzada. El infarto agudo del miocardio en los ancianos puede expresarse con sintomatología de insuficiencia cardiaca aguda o empeoramiento de una insuficiencia preexistente. También puede manifestarse como pesadez en el precordio, debilidad general acentuada acompañada de sudoración profusa o sincope, nauseas y vómitos. Es importante destacar que en pacientes diabéticos y/o ancianos el infarto agudo del miocardio puede ser asintomático. Frecuentemente los pacientes con infarto agudo del miocardio se aprecian ansiosos e intranquilos y su expresión facial es de angustia, algunos llevan su mano a la región precordial (signo de Levine) y su piel se presenta pálida, fría y sudorosa. Estas manifestaciones son más acentuadas en los pacientes con shock cardiogénico que además presentan cianosis. Cuando la perfusión cerebral esta comprometida, el paciente se encuentra confundido y desorientado. (6, 22) Pulso Arterial: puede oscilar entre la bradicardia y la taquicardia. Por lo general el pulso es regular y rápido, sin embargo, puede ser también irregular por la presencia de latidos ventriculares prematuros. Presión Arterial: los pacientes con infarto agudo del miocardio no complicado presentan presión arterial normal. Algunos previamente hipertensos ingresan con presión arterial elevada, otros previamente normotensos pueden presentar elevación de la tensión arterial que se atribuye a descarga adrenérgica. Pacientes con disminución del gasto cardiaco y agotamiento de los mecanismos compensatorios pueden ingresar con disminución de la presión del pulso, reducción de la presión arterial sistólica y leve aumento de la presión arterial diastólica. Cuando la disminución del gasto cardiaco es más severa, los pacientes presentan franca hipotensión arterial con o sin shock cardiogénico. Más del 50% de los pacientes con infarto agudo del miocardio inferior tienen incremento de la actividad parasimpática y cursan con hipotensión arterial, bradicardia o ambas. Sin embargo, este último grupo de pacientes también puede presentar hiperactividad adrenérgica con hipertensión, taquicardia o ambas. (5, 23) Temperatura y Respiración: La mayoría de los pacientes con infarto agudo del miocardio extenso pueden presentar fiebre a las 24 o 48 horas del mismo. La temperatura comienza a elevarse a las 4 a 8 horas y puede tardar en resolverse a los 5 ó 6 días. La frecuencia respiratoria se eleva discretamente poco después de instalado el infarto agudo del miocardio. Pulso Venoso: Generalmente la altura y la forma del pulso venoso yugular es normal, aún en presencia de insuficiencia ventricular leve o moderada. Los pacientes con infarto agudo del miocardio complicado con shock cardiogénico presentan elevación del pulso venoso yugular. Pulso Carotideo: El pulso carotideo puede ser de poca amplitud lo que sugiere disminución del volumen latido. El pulso alternante es una manifestación de severa disfunción ventricular izquierda. El hallazgo de un soplo carotideo ocurre en los pacientes con aneurisma aórtico disecante y ateroesclerosis carotidea. Área precordial (inspección y palpación): El impulso apexiano generalmente no se detecta en las personas sanas pero se hace evidente a la inspección y palpación en la hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo que provoca el desplazamiento del impulso apical por fuera de la línea media clavicular. La palpación de frémito puede ser manifestación de una ruptura del septum interventricular. La dilatación del ventrículo derecho (VD) puede producir un latido sistólico paraesternal izquierdo. Por otro lado, el taponamiento cardiaco por ruptura de la pared libre del ventrículo puede producir aumento del área de matidez precordial. Auscultación cardiaca: La auscultación cardiaca puede ser normal, sin embargo pueden observarse variaciones: El primer ruido (R1) puede ser hipofonético o inclusive inaudible en la fase aguda del infarto agudo del miocardio. El desdoblamiento del primer y segundo ruidos puede ser causado por bloqueos de la conducción intraventricular. El segundo ruido (R2) cardiaco se desdobla fisiológicamente en inspiración profunda. Sin embargo la auscultación de un segundo ruido único con desdoblamiento paradójico en la espiración y con reforzamiento del componente pulmonar constituye un signo temprano de disfunción del ventrículo izquierdo o bloqueo de rama izquierda. El tercer ruido (R3) refleja disfunción ventricular izquierda con elevación de la presión de llenado ventricular. Su aparición en la fase aguda del infarto agudo del miocardio es un signo de mal pronóstico. El R3 también aparece por incremento del flujo transmitral debido a insuficiencia mitral o por comunicación interventricular que ha complicado al infarto agudo del miocardio. El tercer ruido de la disfunción ventricular o de la insuficiencia mitral cuando se acompaña de taquicardia causa la impresión de ritmo de galope. El R3 y R4 que se originan en el ventrículo izquierdo se auscultan en la punta. Si se originan del ventrículo derecho se auscultan mejor en el borde paraesternal izquierdo y se intensifican con la inspiración. El R4 esta casi siempre presente en los pacientes con infarto agudo del miocardio que tienen ritmo sinusal y se auscultan mejor en el borde paraesternal izquierdo y ápex. El R4 es más frecuente en pacientes con infarto agudo del miocardio que tienen disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo y elevación de la presión diastólica final, aún en presencia de disfunción sistólica del mismo. No obstante tiene valor diagnóstico limitado porque se ausculta en la mayoría de los pacientes que tienen cardiopatía isquémica crónica y también en algunos adultos mayores sin cardiopatía isquémica. La pericarditis que acompaña al infarto con onda Q, produce un frote pericárdico. Dicho frote es audible en 6 a 30 % de los pacientes con infarto agudo del miocardio y en mayor porcentaje en los infartos transmurales; generalmente aparecen al segundo o tercer día del evento, pero también pueden aparecer tardíamente. El frote de aparición tardía (3 meses), asociado a manifestaciones de pericarditis es característico del síndrome postinfarto de Dressler. Examen pulmonar: El paciente generalmente luce eupneico pero la ansiedad y el dolor pueden causar taquipnea. La insuficiencia cardiaca o el embolismo pulmonar que complican al infarto agudo del miocardio también producen taquipnea. La percusión pulmonar es normal excepto cuando el derrame pleural se presenta en casos de infarto del ventrículo derecho con hipertensión venosa sistémica y el embolismo pulmonar. La auscultación pulmonar es normal en el infarto no complicado. Los signos auscultatorios pulmonares de la insuficiencia cardiaca izquierda y el edema agudo de pulmón son los siguientes: estertores finos bilaterales de inicio basales que pueden ascender según la severidad de la insuficiencia cardiaca. Pueden aparecer sibilancias en algunos casos de embolismo pulmonar. Otros hallazgos clínicos: en el lóbulo del pabellón auricular se puede encontrar un pliegue diagonal (surco de Sokolof-Frank) cuya presencia se ha asociado a la enfermedad coronaria. Abdomen: puede haber confusión diagnóstica con patología del aparato digestivo debido a la presencia de epigastralgia, nauseas y vómitos. Puede estar presente hepatomegalia en pacientes con insuficiencia cardiaca derecha. Latido epigástrico y/o supraumbilical, puede encontrarse en pacientes con aneurisma de aorta abdominal. Extremidades: historia de claudicación intermitente y hallazgos físicos de enfermedad arterial periférica son indicativos de ateroesclerosis sistémica; así la disminución de los pulsos arteriales y trastornos tróficos de la piel en los miembros inferiores puede estar asociado a enfermedad coronaria. La palpación de los pulsos en los miembros superiores puede ser útil en el diagnóstico diferencial del aneurisma aórtico disecante. (6) Estudios paraclínicos Electrocardiograma (ECG): el análisis del ECG convencional de superficie, 12 derivaciones, constituye junto con la clínica, la base fundamental del diagnóstico y decisiones terapéuticas claves en el Infarto agudo de miocardio. La posibilidad de salvación del miocardio avanzado y por tanto de un mejor pronóstico clínico, esta ligada al inicio temprano de las medidas terapéuticas modernas. Así, el intervalo entre el inicio de los síntomas y el de la terapia, o el tiempo transcurrido entre el contacto del médico y el inicio del tratamiento debe ser óptimamente breve. Uno de los retardos inaceptables consiste en el retraso del trazo electrocardiográfico, de allí que una primera recomendación en este sentido es la organización de sistemas de reacción rápida, sin obstáculos, que garantice un ECG de buena calidad técnica, al primer contacto con el paciente, sea en el domicilio, el traslado o al ingreso al centro de emergencia. Un ECG normal de inicio no descarta la presencia de un infarto de miocardio; ocasionalmente los cambios pueden aparecer unas horas después. El cambio normal puede ser alteración de la amplitud y morfología de onda T: una onda T alta y acuminada de las derivaciones de la zona que resulta infartada. Esta morfología de la onda T es de breve duración y puede estar ausente. En algunos casos la morfología de la onda T en el ECG inicial puede ser negativa y profunda; este tipo de onda T puede aparecer al inicio o en el curso evolutivo del infarto de miocardio. El siguiente cambio consiste en desviación del segmento ST. En el infarto Q el desnivel es positivo. En condiciones fisiológicas puede existir un desnivel normal del segmento ST positivo que alcance hasta 2 mm en las derivaciones precordiales V1 a V3. Este tipo de cambio ha sido denominado "patrón de repolarización precoz", tiene un ascenso suave y continuo desde el punto J hasta el inicio de la onda T y no registra significado clínico. (6, 24-28) El desnivel patológico supera las dimensiones de las desviaciones y se registra en por lo menos dos derivaciones contiguas. La presencia de este tipo de morfología asociado a la clínica es requisito necesario suficiente para el inicio de la terapia de reperfusión: trombolisis o intervención coronaria percutánea. El éxito para restablecer el flujo va seguido de una rápida resolución del desnivel positivo del segmento ST. El sentido de la desviación del segmento ST contribuye al diagnóstico diferencial con el infarto no-Q, en el cual se registra desviación negativa, ninguna desviación o desviación transitoria del segmento ST. Otra forma de presentación del infarto Q puede ocurrir con alteración del segmento ST y con alteración del complejo QRS, usualmente con modificaciones de la onda T. La aparición de una nueva onda Q patológica con criterios por ECG de onda Q patológica (> 25% de la R y duración > 0,04 seg) constituye el signo patognomónico del infarto Q. Una onda Q es el registro, en la superficie corporal, de potenciales intracavitarios que se hacen evidentes cuando la pared ventricular infartada no tiene actividad eléctrica demostrable en el ECG convencional. A esta condición se le ha denominado "Zona Eléctricamente Inactivable" (ZEI) y es inespecífica en cuanto se refiere al origen de la zona de inactivación. Dentro de las causas de ZEI se mencionan: necrosis, inflamación, isquemia, reacción cicatrizal. La onda Q anormal puede aparecer en el ECG o puede registrarse en trazos sucesivos. El infarto de ventrículo derecho se diagnostica desde el punto de vista electrocardiográfico, por la aparición del desnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas: V2R, V3R, V4R; esta alteración puede tener una breve duración (24 a 48 horas) y puede acompañar al infarto que se localiza en la pared inferior del ventrículo derecho. Un infarto dorsal o posterior produce aumento en la amplitud de las ondas R en las derivaciones precordiales V1, V2, V3 o puede diagnosticarse por desnivel positivo del segmento ST en las derivaciones posteriores V7, V8, V9. La onda Q persiste en el tiempo en la mayoría de los casos; en algunos, particularmente el infarto de pared inferior, puede desaparecer en el transcurso de meses o años. El desnivel positivo del segmento ST persiste durante la fase crónica y puede ser expresión de una zona discinética con expansión o aneurisma del VI. ( 24, 26, 27) Estudios recientes han evidenciado una estrecha relación entre el contaje de neutrófilos y la enfermedad arterial coronaria severa e Infarto agudo del miocardio observada en angiografía coronaria. Estudios prospectivos en pacientes hospitalizados por dolor precordial evidenciaron que la presencia de leucopenia y neutrofilia relativa sirvieron como marcadores tempranos del evento. (7,24,25) Por otro lado, la presencia de neutrofilia relativa (neutrófilos > 65%) durante las primeras 12 horas de inicio de los síntomas esta directamente relacionada con el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en estos pacientes. Proteína C reactiva: niveles mayores de 3 mg/L indican riesgo mayor de eventos coronarios. Fibrinógeno: niveles elevados al ingreso están asociados a un incremento en el riesgo de eventos coronarios intrahospitalarios. Con la necrosis de la célula miocárdica se liberan enzimas y otras sustancias intracelulares, siguiendo un patrón temporal, con sensibilidad y especificidad variables para el diagnóstico de necrosis miocárdica. Entre las enzimas están: las creatininfosfoquinasa (CK) y su isoenzima (CK-MB), Aminotranferasas oxalacética (AST) y pirúvica (ALT), y deshidrogenasa láctica (LDH). También se liberan proteínas como la troponina y la mioglobina. Creatininfosfoquinasa (CK): esta enzima se eleva en las primeras 4 a 8 horas iniciales del infarto, retornando a sus valores normales en 48 a 72 horas. La determinación de CK es de poca utilidad debido a su baja especificidad, ya que puede estar elevada en gran variedad de patologías como miositis, accidente cerebro-vasculares, hipotiroidismo, etc. Es por ello que se prefiere la determinación de la isoenzima MB, la cual es específica de tejido miocárdico. Sin embargo, procesos diferentes al infarto (cirugía cardiaca, miocarditis, electrocardioversión) pueden elevarla. Un radio de CKMB:CK > 2.5 sugiere infarto del miocardio . Isoenzima (CK-MB): los niveles de CK-MB, determinados por electroforesis, son marcadores enzimáticos muy utilizados para establecer el diagnóstico de necrosis miocárdica. Su elevación ocurre entre 5 a 6 horas del inicio del dolor coronario, su máximo aumento a las 24 horas y con retorno al rango normal a las 48 a 72 horas. Posee una sensibilidad del 55% a 60% y mayor especificidad en el diagnóstico que las aminotranferasas y LDH. La isoforma CK-MB2 aumenta precozmente, entre 1 a 6 horas de inicio del dolor, y retorna al valor normal a las 38 horas. Posee buena sensibilidad diagnóstica. Aminotranferasas (AST y ALT): estas enzimas se elevan a las 8 a 12 horas del comienzo de los síntomas, con su concentración pico a las 18 a 36 horas y retorno a sus valores normales a los 3 a 4 días. Deshidrogenasa láctica (LDH): se eleva entre las 24 a 48 horas del inicio de los síntomas, con pico a los 3 a 4 días y retorno a su valor normal a los 8 a 14 días. La elevación de las enzimas antes descritas indica la presencia de necrosis miocárdica, en cuyo caso estamos en la presencia de un cuadro de infarto agudo del miocardio y no de angina inestable. Así, se ha demostrado que en situaciones de necrosis miocárdica mínima, estas enzimas están ligeramente elevadas. Por otro lado, existen condiciones clínicas en las cuales también hay elevación de éstas enzimas: necrosis de otros tejidos (Ej. Accidentes cerebro vasculares), cardioversión y desfibrilación eléctrica, inyecciones intramusculares, ejercicio extremo, miopatías, cirugía cardiaca y no cardiaca, hepatopatías, congestión hepática, ICC, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica (IRC). Troponinas: son proteínas constituyentes estructurales de la fibra miocárdica contráctil, con peso molecular entre 22.500 y 33.000 daltons. Las tres troponinas (I, T y C), pasan a la circulación sanguínea cuando existe isquemia miocárdica. Las formas proteicas T e I existen también en el músculo esquelético, pero se diferencian de las cardiacas por su estructura aminoacídica permitiendo así la distinción inmunológica entre ambas. De tal manera que, cuando se aplican métodos inmunológicos sensitivos, los niveles detectables alcanzados entre las 3 y 6 horas de estas troponinas sugieren necrosis miocárdica y excluyen el diagnóstico de angina inestable. Actualmente existen, además de los métodos cuantitativos, formas de determinación cualitativas de troponinas (positivo o negativo) utilizando técnicas inmunoenzimáticas de rápida detección: 15 minutos Mioglobina: es una proteína de bajo peso molecular, determinada mediante radioinmunoanálisis (RIA) o inmunoaglutinación de partículas de látex en placa. Comienza a detectarse en la sangre de los pacientes con infarto agudo del miocardio y alcanza su pico máximo varias horas antes que la CK y la CK-MB independientemente de la técnica utilizada . Evaluación no invasiva: el estudio de la función miocárdica ventricular es un elemento fundamental en el tratamiento de todo paciente con enfermedad coronaria. La fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI) es un indicador pronóstico más adecuado que el número o extensión de arterias coronarias obstruidas. Ecocardiografía: el análisis ecocardiográfico de la anatomía y función cardiaca son de particular importancia en la evaluación del paciente con infarto agudo del miocardio. El examen con ultrasonido de modo M y bidimencional con Doppler cardiaco puede realizarse en el servicio de emergencia, en la unidad de cuidados intensivos y en la habitación del paciente. La detección de la cinesia anormal no es específica, pero puede ser útil en la evaluación del mecanismo de producción de sus complicaciones mecánicas. Los siguientes hallazgos sugieren la presencia de infarto agudo del miocardio: a. Disfunción sistólica del VI; b. Disfunción diastólica del VI; c. Insuficiencia mitral; d. Ruptura del septum interventricular; e. Ruptura de la pared libre del ventrículo y taponamiento cardiaco; f. Derrame pericárdico; g. Trombos intracavitarios. El ecocardiograma es un medio útil para establecer la presencia de isquemia residual provocada por el esfuerzo físico o farmacológico; su presencia se asocia a un riesgo mayor. Extensas zonas de isquemia reversible tienen valor pronóstico y sirven como guía para el tratamiento óptimo del paciente. ( 16,24) Tomografía de Esfuerzo con Isonitrilos-Tecnesio-99m: los estudios gammagráficos de perfusión miocárdica con Talio 201 se utilizan desde hace más de una década para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad coronaria. Estas exploraciones están indicadas en aquellos pacientes en quienes la prueba de esfuerzo no es concluyente y también para la valoración, pronóstico y seguimiento de los enfermos ya diagnosticados de cardiopatía isquémica. Diagnóstico Diferencial: a) Procesos cardiovasculares: -Angina inestable. -Embolismo pulmonar agudo -Aneurisma disecante de la aorta. -Pericarditis aguda. b) Procesos respiratorios: -Neumotórax espontáneo. c) Procesos digestivos: -Ulcera peptica perforada. -Rotura esofágica. -Pancreatitis aguda. -Cólico biliar. -Hernia hiatal. -Esofagitis. (6) Cuidados prehospitalarios: en la fase más precoz el paciente a menudo experimenta intenso dolor y es muy susceptible de sufrir una parada cardiaca. Sin embargo, con frecuencia el paciente tarda más de una hora en solicitar ayuda. Los Sistemas de Emergencia tienen un papel clave en el manejo del Infarto agudo de miocardio y la parada cardiaca, el objetivo principal de los cuidados de emergencia prehospitalarios es aliviar el dolor y prevenir o tratar la parada cardiaca, procurando un rápido acceso al Hospital. Se debe proceder de forma rápida a administrar oxígeno, monitorizar, realizar un electrocardiograma (ECG), administrar Nitroglicerina sublingual (NTG), administrar lo antes posible 200-500 mg de ácido acetilsalicílico. Si hay elevación del segmento ST (> 1 mm.) asociada a dolor anginoide de más de 30 min. De duración que no cede con nitroglicerina sublingual, la probabilidad de infarto es mayor del 90 % y debe procederse al traslado inmediato del paciente a la unidad coronaria, acelerando simultáneamente la estrategia de reperfusión elegida. Canalizar una vía venosa iniciando el tratamiento con NTG en perfusión si no existe contraindicación, y aliviando el dolor y la ansiedad con opiáceos. Coincidiendo con la llegada del enfermo a la unidad coronaria debe monitorizarse continuamente una derivación electrocardiográfica con clara identificación positiva de la actividad auricular y ventricular. Si no se ha efectuado con anterioridad, hay que realizar un ECG completo (incluyendo las derivaciones V3 R-V4 R) y se deben extraer muestras para la determinación de enzimas (CK, CK-MB) y de otros parámetros generales (estudio de la coagulación, hemograma, glucemia, creatinina plasmática e Ionograma). A lo largo de los primeros 2-3 días, el ECG debe repetirse diariamente y siempre que se detecten arritmias o se sospeche isquemia. Las determinaciones de CK y CK-MB se repiten cada 8 horas durante el primer día y cada 24 horas en los 3 días siguientes. En pacientes ingresados tardíamente deben determinarse la LDH total y las isoenzimas al ingreso, a las 48 y a las 72 horas. Debe disponerse lo antes posible de una radiografía de tórax, que se realizará sin trasladar al enfermo. Durante la fase aguda, el tratamiento del infarto no complicado se dirige a limitar de su tamaño, reducir el dolor e iniciar la profilaxis con medidas que favorezcan la supervivencia y la capacidad funcional a corto o largo plazo. Reperfusión miocárdica con fibrinolíticos: el factor tiempo es el determinante principal de la eficacia de la fibrinólisis, el beneficio es máximo si se aplica en la primera hora tras comenzar el dolor y sigue siendo significativo durante las primeras 6 horas. Durante las 6-12 horas primeras, la fibrinólisis reduce ligeramente la mortalidad, pero a partir de las 12 horas es ineficaz y potencialmente deletérea (riesgo hemorrágico). (29-33) Complicaciones Arritmias ventriculares: durante las primeras 24-48 horas la incidencia de extrasístoles ventriculares es prácticamente constante. Arritmias supraventriculares: alrededor de una tercera parte de los pacientes con infarto presentan taquicardia sinusal en algún momento de la fase aguda. Otra arritmia supraventricular relativamente frecuente es la fibrilación auricular. El flúter, la taquicardia auricular y la taquicardia de la unión AV son mucho menos frecuentes. Bradicardia y trastornos de la conducción: la bradicardia sinusal es la arritmia más frecuente de la fase aguda del infarto, especialmente en los posteroinferiores. (33) Insuficiencia cardiaca: si la pérdida de miocardio provocada por el infarto supera el 25 % de la masa ventricular total, se producen manifestaciones de insuficiencia cardiaca aguda. (34-35) Hipotensión secundaria a infarto de ventrículo derecho: más del 30 % de los infartos posteroinferiores muestran extensión de la necrosis hacia la pared posterior y septal del ventrículo derecho, que el 5-10 % de los casos cursa Con hipotensión grave y congestión sistémica. Rotura cardiaca: la rotura del corazón es responsable del 15 % de las muertes totales por infarto, y el riesgo de que ocurra es menor cuando se realiza reperfusión precoz. Rotura de la pared libre ventricular: provoca el 10 % de la mortalidad total del infarto. Puede ocurrir entre el primer día y las 3 semanas, pero es más frecuente en los primeros 4 días. Extensión del infarto: consiste en un nuevo proceso Isquémico de propagación lateral de la necrosis dentro de la misma zona infartada, que se produce antes de que haya concluido la cicatrización del infarto previo, lo que agrava la disfunción ventricular y provoca una nueva curva enzimática. Es importante comprender que el Síndrome coronario agudo, en cualquiera de sus formas, y dentro de este, el infarto agudo del miocardio, no es más que un suceso agudo que asienta sobre una enfermedad crónica, la enfermedad coronaria aterosclerótica. Por tanto, el tratamiento integral del no acaba cuando se consiguen controlar los factores que lo han precipitado o la isquemia miocárdica y sus consecuencias. Se deben, desde el diagnóstico, iniciar estrategias a largo plazo destinadas a intervenir sobre los factores determinantes de la enfermedad subyacente (aterosclerosis) y sobre las secuelas que ha producido en el corazón. Las evidencias sobre las que se asientan las actividades preventivas de los pacientes con enfermedad coronaria han demostrado de manera consistente su capacidad de aumentar la supervivencia y calidad de vida . En el control de los factores de riesgo modificables asienta la base racional de las medidas de prevención secundaria destinadas a enlentecer, detener o hacer regresar la enfermedad y a disminuir la incidencia de eventos. Las secuelas del infarto agudo del miocardio, pueden provocar cambios cardíacos estructurales que favorezcan su deterioro funcional progresivo o eventos agudos (arritmias) que deterioran la situación clínica de los pacientes y su calidad de vida. También las intervenciones preventivas deben dirigirse a detener los cambios adversos o evitar los sucesos agudos. (4,14,23) En consecuencia, las medidas de prevención secundaria en los pacientes que han desarrollado un Síndrome Coronario Agudo se pueden dividir en tres tipos: Cambios en los hábitos de vida que se comportan como factor de riesgo coronario. Medidas destinadas a controlar los otros factores de riesgo coronario individuales (bioquímicos o fisiopatológicos). Intervenciones específicas: a) uso de terapias farmacológicas profilácticas destinadas a reducir el riesgo de eventos isquémicos o a promover una adecuada evolución de las secuelas b) implantación en los casos indicados de programas de rehabilitación cardíaca. (4) El seguimiento de los pacientes que han desarrollado un infarto agudo del miocardio es una faceta esencial para realizar una eficaz prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Esta labor no sólo deber ser realizada por los cardiólogos, sino que deben participar de una manera activa los médicos de atención primaria. Independientemente de que una de las principales funciones de los servicios de atención primaria sea la prevención primaria y secundaria, la experiencia nos dice que en terapias crónicas o en intervenciones no farmacológicas la proximidad y la disponibilidad del médico son fundamentales, si bien cada protocolo de actuación debe basarse en la disponibilidad de medios de la unidad de cardiología y de atención primaria. II-OBJETIVOS Objetivo general 1. Caracterizar el comportamiento del infarto agudo del miocardio en pacientes ingresados en el centro de Diagnóstico Integral Luchadores por la Salud de Lamas, municipio José Ángel Lamas, estado Aragua, durante el período comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre de 2007. Objetivos específicos 1. Determinar la incidencia de Infarto Agudo del Miocardio según edad y sexo. 2. Identificar los principales factores de riesgo asociados con el Infarto Agudo del Miocardio. 3. Describir las formas de presentación, complicaciones y localización topográfica más frecuentes de esta muestra. 4. Determinar el estado al egreso de los pacientes infartados en el periodo de estudio. IV-METODOS Y PROCEDIMIENTOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal en la unidad de cuidados intensivos del Centro de Diagnóstico Integral ¨Luchadores por la salud de Lamas¨, del estado Aragua, para caracterizar el comportamiento del infarto agudo del miocardio en los pacientes ingresados en el periodo comprendido entre el 1 de enero al 31 de diciembre del año 2007. El universo estuvo constituido por el total de pacientes que ingresaron con este diagnóstico durante ese periodo (13 pacientes). Para esta investigación se revisaron las historias clínicas de los pacientes que ingresaron con este diagnóstico en ese período de tiempo, se recogieron una serie de variables como: edad, sexo, factores de riesgo, manifestaciones clínicas al ingreso, complicaciones, localización topográfica y estado al egreso. La recogida de los datos fue realizada por la autora en su tiempo libre, previa selección de las historias clínicas de los pacientes y vaciada en un documento de recolección de datos. (Anexo 1). Definición de términos y parámetros Infarto agudo del miocardio: Es el término utilizado para describir los cambios necróticos agudos del miocardio debido a la privación de forma repentina y catastrófica del aporte sanguíneo coronario durante un período de tiempo suficiente, resultado casi siempre de una oclusión coronaria aguda (trombosis, hemorragia subíntima, o rotura de placa de ateroma). (6) Bases para el diagnóstico: Desarrollo súbito, pero no instantáneo, de molestias torácicas anteriores prolongadas (mayor de 30 minutos), que pueden producir arritmias, hipotensión, choque o insuficiencia cardiaca. Raramente indoloro, enmascarado con signos de insuficiencia cardiaca congestiva, síncope, enfermedad vascular cerebral o choque. Electrocardiografía: elevación o depresión del segmento ST, inversión simétrica de ondas T y ondas Q de necrosis. Elevación de enzimas cardiacas (CPK-MB, Troponina T o troponina I, mioglobina, TGO, LDH). Aparición de anormalidad segmentaria del movimiento de la pared por técnicas de imágenes. (6) Operacionalización de las variables: Variable Edad Tipo de variable Cuantitativa Sexo Cualitativa Nominal Factores de riesgo Cualitativa Nominal Manifestaciones clínicas Cualitativa Nominal Operacionalización Escala Descripción Indicador Menor de 40 años 40-60 años 61-80 años Mayor de 80 años Masculino Femenino Según grupo de edad Porcentaje de pacientes con IMA Según sexo de referencia Tabaquismo Hipertensión arterial Dislipidemia Diabetes mellitus Obesidad Dolor precordial Disnea Sudoraciones Frialdad Según responsabilidad de ocurrencia de enfermedad coronaria Porcentaje de pacientes con IMA por sexo Porcentaje de pacientes que ingresan con IMA Según las características del cuadro clínico Porcentaje de pacientes que ingresan con IMA H.T.A Hipotensión Náuseas Vómitos Arritmias Rotura cardiaca Shock cardiogénico Infarto del ventrículo derecho Insuficiencia cardiaca Insuficiencia valvular Complicaciones del IMA Cualitativa Nominal Localización del IMA Cualitativa Nominal Inferior Lateral Anteroseptal Anterior extenso Estado al egreso Cualitativa nominal Fallecido Vivo Según curso evolutivo de la enfermedad Porcentaje de pacientes que ingresan con IMA Según las características del electrocardiogra ma Según condición al egreso Porcentaje de pacientes que ingresan con IMA Porcentaje de pacientes que ingresan con IMA Definición de caso: se definió a todo paciente IMA con criterios clínicos, enzimáticos y/o electrocardiográficos. Los resultados se expresaron en frecuencias absolutas y relativas y se mostraron en tablas para su mejor comprensión. Métodos Teóricos: Análisis y síntesis: El método analítico-sintético se utilizó para el conocimiento profundo de la información obtenida a partir de los instrumentos aplicados y de la bibliografía revisada; así como para resumir los aspectos esenciales de las mismas. Inducción-deducción: Se utilizó para realizar inferencias entre lo general y lo particular a partir de la información obtenida por los instrumentos aplicados, así como mediante la búsqueda bibliográfica que sirvió de fuente a esta investigación. Estos métodos permitieron elaborar juicios y conclusiones de utilidad durante el desarrollo de la investigación. Procesamiento estadístico: Se creó una base de datos para el procesamiento estadístico de los resultados arrojados por la investigación. Los datos obtenidos se procesaron y analizaron utilizando el programa SPSS versión 10 para Windows 2000, se calcularon promedios y porcentajes V-ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Comportamiento del Infarto Agudo del Miocardio en el municipio José Ángel Lamas. Tabla 1: Distribución de pacientes infartados según grupos de edad en el Centro Diagnóstico Integral de Lamas.2007 Grupo de edad (años) No. % <40 0 0 40-60 4 30.77 61-80 7 53.85 >80 2 15.38 Total 13 100.00 Fuente: Historias clínicas. Al analizar la distribución de la muestra estudiada según grupos de edades, encontramos que el 53.85% de los pacientes corresponden al grupo 61-80 años, el segundo en orden de frecuencia al grupo 40-60 años seguido por los mayores de 80, con un 30.77% y 15.38% respectivamente, como se muestra en la Tabla 1. En un estudio realizado en Matanzas, el 43.04% tenía 70 años y más. (36) En España el estudio RICVAL realizado con 1124 pacientes, arrojó una edad promedio de 65 años (37), así como el registro PRIMVAC realizado en ese mismo país, en el cual el 56,3% de los pacientes tenían 65 años y más. (38) Resultados similares se obtuvieron en las investigaciones realizadas por Suárez Rodríguez (39) y Badui -Rangel. (40). Tabla 2: Distribución de los pacientes infartados según sexo. Sexo N % Masculino 9 69.23 Femenino 4 30.77 Total 13 100.00 Fuente: Historias Clínicas De los 13 pacientes infartados, que representan la muestra de estudio, 9 fueron del sexo masculino y 4 correspondieron al sexo femenino para el 69.23 y 30.77% respectivamente (Tabla 2). Suárez Rodríguez y colaboradores en su estudio acerca del comportamiento del infarto agudo del miocardio en una unidad de cuidados intensivos encontraron resultados similares a los nuestros, en su estudio el 82,3% de los pacientes correspondía al sexo masculino y el 17,7% al femenino. (39) Badui y Rangel encuentran en el trabajo realizado un predominio de un 80% del sexo masculino sobre el femenino. (40) En el estudio RICVAL el 76,1% de los infartados correspondió al sexo masculino y un 23,9% al femenino. (37) El estudio IBERICA refleja resultados similares, donde el sexo masculino estuvo presente en el 62,5% y el femenino en el 37,5%. (41) Un estudio realizado en Colombia se corresponde con nuestros resultados, en el que hubo predominio del sexo masculino con un 66,2%, estando presente el sexo femenino en un 33,8% del total de pacientes infartados. (42) Tabla 3: Distribución de los pacientes infartados según principales factores de riesgo. (n=13) Factores de riesgo No. % Hipertensión arterial 11 84.61 Dislipidemia 9 69.23 Tabaquismo 7 53.85 Diabetes-Mellitus 4 30.77 Obesidad 3 23.08 Fuente: Historias Clínicas Como se observa en la Tabla 3 los factores de riesgo de mayor incidencia fueron la hipertensión arterial, en 11 de los pacientes estudiados para un 84.61% y las dislipidemias en 9 pacientes para un 69.23%. El tabaquismo y la diabetes mellitus estuvieron presentes en el 53.85 y 30.77% respectivamente y la obesidad solo en el 23.08%. Los resultados de este estudio coinciden con los reportados en investigaciones a nivel mundial, que señalan que la hipertensión arterial se encuentra presente en más del 50% de la población adulta y en relación con el infarto agudo del miocardio, encuentran que el 60% de los infartados son hipertensos. (23) Un estudio presentado en las sesiones anuales de la American Heart Association en noviembre de 2006 (FAME), con 200 pacientes, detectó una incidencia del 92% en los pacientes infartados (6); semejante fue el resultado del estudio IBERICA donde el 42% de los hombres y el 61% de las mujeres, eran hipertensos. (41) El estudio realizado por Badui y Rangel no coincide con nuestra casuística ya que reportó a la hipercolesterolemia como el factor de riesgo de mayor incidencia para un 81% (40); en el IBERICA presentaban aumento del colesterol el 41,1% de los estudiados. (41) La diabetes mellitus estuvo presente en el 36,3% de los pacientes estudiados en nuestra muestra. En el RICVAL el porciento fue mayor (46,8), en el IBERICA fue de un 33,6%. Tabla 4: Distribución de los pacientes infartados según las manifestaciones clínicas. (n=13) Manifestaciones clínicas No. % Dolor precordial 13 100.00 Sudoración 9 69.23 Frialdad 9 69.23 Disnea 8 61.54 Hipertensión arterial 8 61.54 Hipotensión 3 23.08 Fuente: Historias Clínicas En la población estudiada el dolor precordial fue la manifestación clínica más frecuentemente encontrada, en el 100% de los casos, seguido por la sudoración y la frialdad, presentes en el 69.23% respectivamente, como se muestra en la tabla 4. Suarez Rodríguez y colaboradores, encontraron que el dolor fue la forma de presentación mas frecuente en la muestra por ellos estudiada, presente en el 81,5% de los estudiados. (39) Resultados similares se obtuvieron en Matanzas donde el 83,7% de los pacientes infartados presentó dolor precordial como manifestación clínica. (36) El estudio realizado por O' Doherty M y colaboradores evidencio que un 100 % de los pacientes estudiados presentó dolor precordial. (20) Tabla 5: Distribución de pacientes infartados según topografía del infarto agudo del miocardio. Topografía N % Cara inferior 6 46.15 Anterior extenso 4 30.77 Anteroseptal 2 15.39 Lateral 1 7.69 Total 13 100 Fuente: Historias Clínicas Desde el punto de vista topográfico, se aprecia en la tabla 5 que la cara inferior fue la más afectada en un 46.15% de los pacientes, la segunda localización mas frecuente fue la anterior extensa en el 30.77%. Suárez Rodríguez encuentra en sus estudio que la cara inferior fue afectada en el 51,1% (39), otras descripciones coinciden en que los infartos de cara inferior son los más frecuentes (34); el estudio RICVAL señala un 46,4% (37) y el realizado en Colombia coincide con un 49,7%. (42) Otros estudios difieren del nuestro ya que predomina la afección de la cara anterior del ventrículo izquierdo. (40,41) Tabla 6: Distribución de los pacientes infartados según complicaciones. Complicaciones N % Insuficiencia cardiaca 5 38.46 Shock cardiogénico 2 15.39 Arritmias graves 1 7.69 Otras. 1 7.69 Fuente: Historias clínicas En la tabla 9 se observa que la insuficiencia cardiaca fue la complicación más frecuente en este grupo de enfermos portadores de IMA, la cual estuvo presente en el 38.46%, seguido del shock cardiogénico y las arritmias graves en el 15.39 y 7.69% respectivamente. Esta investigación refleja resultados similares a los descritos en otros estudios donde la insuficiencia cardiaca es valorada como la complicación mas frecuente de las muestras estudiadas. (6, 27) En el estudio realizado en Matanzas el 33,72% de los casos sufrió insuficiencia cardiaca como complicación del IMA. (36) En el RICVAL la insuficiencia cardiaca fue la más frecuente, encontrándose en el 42% de los pacientes complicados. (37) En los estudios GUSTO-1 e ISIS-3 se reporta una incidencia de esta complicación de solo un 5 y 7% respectivamente. (8,42) Tabla 7: Distribución de los pacientes infartados según su estado al egreso. Estado al egreso N % Vivo 4 30.77 Fallecido 9 69.23 Total 13 100.00 Fuente: Historias Clínicas Según refleja la tabla 7, del total de pacientes ingresados por IMA, 9 fallecieron para un 69.23 % de la muestra. Consideramos que encontramos una letalidad alta al igual que los resultados de Suárez Rodríguez quien encontró una letalidad de un 66.5%. (39). En el estudio realizado en Matanzas la mortalidad fue inferior, de un 33.7% en los infartados. (36) VI- CONCLUSIONES La mayoría de los pacientes infartados correspondieron al grupo de edad entre 61-80 años, sexo masculino. Predominando como factor de riesgo la hipertensión arterial. El dolor precordial fue la manifestación clínica más frecuentes, siendo la insuficiencia cardiaca la complicación que con mayor frecuencia se presentó, predominaron los infartos de cara inferior. La letalidad en los estudiados fue alta. VII-RECOMENDACIONES Dispensarizar los pacientes con factores de riesgo para el infarto agudo del miocardio, con el objetivo de mejorar su calidad de vida y evitar la aparición de este evento. Hacer énfasis en los síntomas precoces del infarto agudo del miocardio en los pacientes con peligro del mismo, con el objetivo que sea detectado a tiempo para su tratamiento precoz. Realizar actividades de promoción de salud para lograr estilos de vida saludables. VIII-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Anuario estadístico. MINSAP, 2005. 2. Cuba, Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadística. Informe Anual Estadísticas Vitales. Ciudad de La Habana: MINSAP;2005. 3. Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cfkova R, et al. Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica. Tercer grupo de trabajo de las sociedades europeas y otras sociedades sobre prevención cardiovascular en la práctica clínica. Rev Clin Esp 2006; 206 (1): 19-29. 4. Guías de la Sociedad Española de Cardiología en prevención (factores de riesgo) y rehabilitación. Rev Esp Cardiol. En prensa 5. Aguayo de Hoyos E, Reina Toral A, Colmenero Ruiz M, Barranco Ruiz M, Pola Gallego de Guzmán MD, Jiménez Quintana MM y Grupo ARIAM. Factores de riesgo para el Infarto Agudo del Miocardio. Datos del registro ARIAM. Med Intensiva 2006; 23 280-287 6. Farreras P. y col. Medicina Interna. 14 Edición. Madrid España. Ediciones Harcourt 2000: 67. 7. Bermejo J, Segovia J, Heras M, Alfonso F. Resumen de los ensayos clínicos presentados en las Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association (Chicago, Estados Unidos, 12 al 15 de Nov 2006) Rev Med Cardiol 2007; 60 (2): 157-167. 8. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival). Collaborative Group: ISIS3 Lancet 1992; 339: 753. 9. Alegría E, López-Bescós L, Cabadés A, San José JM. Normas de actuación en el paciente con infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1994; 47 (supl 1): 72-76 10. Colegio de Médicos del Distrito Metropolitano de Caracas. Med Caracas 2007. 11. Fernández Ortiz A. Fisiopatología del infarto agudo del miocardio. Papel de la rotura y trombosis de la placa aterosclerótica. Rev Esp Cardiol 2005; 52 (Supl 1): 13-23 12. Pane GA, Salness KA. A survey of participants in a mass CPR training course. Ann Emerg Med 2007; 16: 1.112-1.116 13. Ma Sweeney JC, Cody M, O Sullivan P, Elberson K, Moser D, Garvin B. Women early warning symptoms of acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 2619-2623. 14. Claver E, Curos A, Ayerbe Jl, Serra J, Mauri J, Nofrerías EF,et al. Variables clínicas predictoras de enfermedad del tronco común en grado de alto riesgo con un primer episodio de síndrome coronario agudo. Rev Esp Cardiol 2006; 59 (8): 794-800. 15. Coco A. control de la hypertension arterial en España. Resultados del estudio control pres 98. HTA 1998; 15:298-307. 16. García Díaz F, Vázquez García R, López-Cuerco J, Díaz Ortuño F. Valoración pronóstica de pacientes postinfarto mediante ecocardiografía bidimensional, los potenciales tardíos ventriculares y la sensibilidad barorrefleja. Rev Esp Cardiol 2002; 51: 27-34. 17. Ross R: Atherosclerosis and inflamatory disease. N Engl J Med 1999; 340:115. 18. Van der Hoeven JG, Waanders H, Compier EA, Van der Weyden PK, Meinders AE. Evaluation of an emergency medical system. The prognosis in patients with an out of hospital cardiac arrest. Acta Clin Belg 2004; 44: 511 19. The International Study Group. In-hospital mortality and climical course of 20,891 patients with suspected acute myocardial infarction randomised between alteplase and streptokinase with or without heparin. Lancet 1990; 336: 71-75. 20. O'Doherty M, Tayler DI, Quinn E, Vincent R, Chamberlain DA. Five hundred patients with myocardial infarction monitored within one hour of symptoms. Br Med J (Clin Res Ed) 1993; 286: 1.405-1.408 21. Bosch X, Fernandez-Aviles F. H del IMA no complicado. Rev. Esp Cardiol 2004; 47(8) (supl 1): 9-26. 22. Muller JE: Circadian variation and triggering of cardiovascular event. Vasc Med 1999; 12:35. 23. Alderman, MH. Cuantificación del riesgo cardiovascular ante hipertensión. Clin Cardiol N Amer, 1995; 14(sup 1 4):9-40. 24. Arós F, Loma-Osorio A. Diagnóstico del infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias. Valor y limitaciones de la clínica, el electrocardiograma y las pruebas complementarias. Rev Esp Cardiol 2000; 52 (Supl 1): 39-45 25. Barrabés Riu JA, García-Dorado D, Martín JA, Coma Canella I, Valle Tudela V. Papel de las exploraciones no invasivas en el manejo de la cardiopatía isquémica. III. Estimación de la viabilidad miocárdica. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 75-82 26. Canto JG, Rogers WJ, Bowlby LJ, French WJ, Pearce DJ, Weaver WD. The prehospital electrocardiogram in acute myocardial infarction: is its full potential being realized? National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. J Am Coll Cardiol 2005; 29: 498-505 27. Llerena L. IMA en pacientes jóvenes. Rev Cub Med 1988; 27(3):58-64. 28. Bosch X, Echanove I, San José JM, Cabadés A. Asistencia al paciente con Infarto Agudo de Miocardio. En: Asín Cardiel E, Cosín Aguilar J, Del Río J, editores. Normas de actuación clínica en Cardiología. Madrid: Sociedad Española de Cardiología, 2005; 132-149 29. Becker LB, Pepe PE. Ensuring the effectiveness of community-wide emergency cardiac care. Ann Emerg Med 2002; 22: 354-365 30. Kereiakes DJ, Weaver WD, Anderson JL, Feldman T, Gibler B, Aufderheide T et al. Time delays in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction: a tale of eight cities. Report from the Pre-hospital Study Group and the Cincinnati Heart Project. Am Heart J 1990; 120: 773-780 31. Quevedo RC, Stern MP, Mitchel B, Arredondo B, Martinez S, Seoane M. Myocardial Infarction in a low income area in Mexico city. Prevalence and clinical characteristic. Arch Med Res 1995; 26: 233-238. 32. Dracup K, Alonzo AA, Atkins JM, Bennett NM, Braslow A, Clark LT et al. The physician's role in minimizing prehospital delay in patients at high risk for acute myocardial infarction: recommendations from the National Heart Attack Alert Program. Working Group on Educational Strategies To Prevent Prehospital Delay in Patients at High Risk for Acute Myocardial Infarction. Ann Intern Med 1997; 126: 645-651 33. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 2004; 348: 771-775 34. Gray AJ, Redmond AD, Martin MA . Use of the automatic external defibrillatorpacemaker by ambulance personnel: the Stockport experience. Br Med J 2007; 294: 1.133-1.135 35. De Luna AB, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhytmia on the basis of 157 cases. Am Heart J 1999; 117: 151-159 36. Reyes IS, Escobar N, Álvarez N. Mortalidad por infarto agudo del miocardio en una unidad de cuidados intermedios. Rev Cub Med 1997; 36(2): 112–116. 37. Cabadés A, Valls F, Echanove I, France M. Estudio RICVAL. El infarto agudo del miocardio en la ciudad de Valencia. Datos de 1124 pacientes en los primeros 12 meses del registro (diciembre de 1993-noviembre de 1994). Rev Esp Cardiol 1997; 50: 383-396. 38. Cabadés A, Echanove I, Cebrian J, Cardona J, et al. Características, manejo y pronóstico del paciente con infarto agudo del miocardio en la Comunidad Valenciana en 1995: resultados del registro PRIMVAC. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 123-133. 39. Suárez JC, Rodríguez L, Govea CL. Comportamiento del infarto agudo del miocardio en la unidad de cuidados intensivos. Enero–diciembre del 2000. Rev Cub Med 2002; 41(1): 25–28. 40. Badui E, Rangel A. IMA en adultos jóvenes. Presentación de 142 casos. Arch Inst Cardiol Mex 1993; 63: 529-537. 41. Moreno C, Turumbay J, Garcia V, Ezpeleta E, Manrique A, et al. El infarto de miocardio en la población de 25-74 años de Navarra. Incidencia, letalidad y tratamiento en el periodo 1997-98. Estudio IBERICA. Gac Sanit 2002; 16: 7– 32. 42. Bodoya A, Diez DI, Loaiza JA, Valencia JM, Vergel MA, Castaño O. Estudio descriptivo sobre infarto agudo del miocardio en el hospital de Caldas entre 1996-2002. Col Med 2004; 35(3): 127–131. 43. Newby LK, Rutsch WR, Califf RM, Simoons ML, Aylward PE, Armstrong PW et al. Time from symptom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy. GUSTO-1 Investigators. J Am Coll Cardiol 2006; 27: 1.646-1.655 44. García E, Elízaga J, Pérez-Castellano N, Serrano JA, Abeytua M et al. Primary angioplasty versus systemic thrombolysis in anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003; 33: 605-611. 45. Iglesias ML, Pedro-Botet J, Hernández E, Solsona JF, Molina L, Álvarez A et al. Tratamiento fibrinolítico en el infarto agudo de miocardio: análisis de los tiempos de demora. Med Clin (Barc) 2004; 106: 281-284 46. Vallejo Uribe G O, Ledesma-Feret JA, Arriage-Navas R. Incidencia y mortalidad posterior a trombolisis con estreptocinasa. Rev Mex Patol Clin 2001; 48 (2): 7882. 47. Ellis SG, Ribeiro da Silva E, Heyndrickx G, Talley JD, Cernigliaro C, Steg G et al. Randomized comparison of rescue angioplasty with conservative management of patients with early failure of thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation 2003; 90: 2.280-2.284 48. Ramos Perves O, Ferrer A, Nápoles Riaño A, Echevarría Solany JC. Trombolisis e infarto agudo del miocardio en la unidad de cuidados intensivos Hospital Clínico Quirúrgico Docente Dr. ¨Joaquín Castillo Duany¨ MEDISAN 2000; 4(2): 22-28. 49. Cruz JM. Managing acute myocardial infarction: clinical implications of the TIM study. Eur Heart J 1999; 1 (Supl F) 50. Balsano F, Rizzon P, Violi F, and the STAI group. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angina: a controlled multicenter trial. Circulation 1990; 82: 17-26 51. CAPRIE Steering committe. A randomized blinded of clopidogrel versus aspirine in patients at risk of ischaemics events. Lancet 1996; 348: 1.329-1.339 52. ISIS-1 (First International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous atenolol among 16027 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-1. Lancet 1986; 2: 57-66 53. The MIAMI Trial Research Group . Metoprolol in acute myocardial infarction: patient population. Am J Cardiol 1985; 56: 1G-57G 54. Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS, Lambrew CT, Diver DJ, Smith HC et al, for TIMI Investigators. Immediate versus deferred beta blockade following thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. Results of TIMI II-B Study. Circulation 1991; 83: 422-437 55. Ciruzzi M, Rozlosnik J, Pramparo P, et al. Estudio FRICAS. Factores de riesgo para infarto agudo de miocardio en la Argentina. Rev Arg Cardiol 1996; 64(2):940. 56. Bermejo J, Segovia J, Heras M, Alfonso F. Resumen de los ensayos clínicos presentados en las Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association (Chicago, Estados Unidos, 12 al 15 de noviembre 2006). Rev Med Cardiol 2007; 60(2): 157-167. 57. .Almeida D, Brandi S. Manual de Cardiología Clínica. Tomo 1. 2da edición. Caracas: Universidad Central de Venezuela. Consejo de desarrollo científico y humanístico. Fondo Andrés Bello; 1995. 58. Álvarez B, Luque M, Martell N, López M. Alto riesgo cardiovascular por el inadecuado control de los factores de riesgo de hipertensos españoles en Atención Primaria en España. Rev Clin Esp 2006; 206: 477 – 484. 59. Medrano J, Cerrato E, Boix R, Delgado M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin(Barc) 2005; 124(16):606-612. 60. Yusuf S, Hawken S, Ounpvu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEAT study) case control study. Lancet 2004; 364: 937–952. 61. Cosín J, Hernández A, Rodríguez L, Zamorano JL, et al. Valoración de riesgo cardiovascular en grupos de población. Comparación de los sistemas Score y Framingham en pacientes hipertensos. Rev Clin Esp 2006; 206:182 – 187. 62. Fácila L, Bertomeu-González V, Sanchos J, Boda V, J Núñez J, et al. Niveles de glucemia en pacientes no diabéticos. ¿Es un factor pronóstico en el síndrome coronario agudo? Rev Clin Esp 2006; 206: 271 – 275. 63. Murga N, Pérez MP, Mazan P, García A. Un nuevo proyecto: enfermedad cardiovascular en la mujer. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 99-104. IX- ANEXOS Anexo I: Documento para la recolección de datos de las historias clínicas Edad (años): Menor de 40 40-60 61-80 Mayor de 80 Sexo: Femenino Masculino Factores de riesgo: Tabaquismo HTA Dislipidemia Diabetes Mellitus Obesidad Manifestaciones clínicas: Dolor precordial Disnea Sudoraciones Frialdad HTA Hipotensión arterial Náuseas Vómitos Topografía según electrocardiograma: Inferior Lateral Anteroseptal Anterior extenso Complicaciones: Arritmia Rotura cardiaca Shock cardiogénico Infarto del ventrículo derecho Insuficiencia cardiaca Insuficiencia valvular Estado al egreso: Vivo Fallecido