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ARTÍCULO ORIGINAL
Hospital General "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso"
Caracterización clínico-epidemiológica de los pacientes con estados reaccionales
de la lepra
Autores: Dra. Glenys de Jesús Abreu Guillón 1
MsC. Dr. Rafael Escalona Veloz 2
1 Especialista
2 Máster
de 1er grado en Dermatología
en Medios Diagnósticos. Máster en Bioética. Especialista de 2do grado en
Anatomía Patológica. Asistente.
Resumen:
Los estados reaccionales son procesos inflamatorios agudos que aparecen en los
enfermos de lepra, por efectos adversos de la respuesta inmune al Mycobaterium
leprae. Se realizó un estudio de serie de casos, para describir las características
clínico epidemiológicas de estos pacientes, ingresados en el Hospital “Dr. Juan
Bruno Zayas” entre 2009 y 2013. Fueron estudiados 50 pacientes presentándose
los resultados en tablas de simple y doble entrada, utilizando el porcentaje como
medida resumen y el test de Pearson para las variables correlacionadas.
Predominaron pacientes masculinos (56,0%), de 30 a 49 años de edad (48,0%), la
forma clínica borderline lepromatosa (40%); los estados reaccionales aparecieron
después del tratamiento (64,0%) una sola vez (58,0%) y la reacción de reversión
fue la más común (32,0%) en su forma grave (69,0%); concluyéndose que los
estados reaccionales tipo reacción de reversión en su forma grave se presentaron
en adultos jóvenes con lepra borderline lepromatosa, fundamentalmente.
Palabras claves: lepra/estados reaccionales/reacción de reversión/eritema nudoso
Introducción:
El “mal de San Lázaro” o “hanseniasis”, como también se conoce a la lepra, es una
enfermedad infecciosa crónica transmisible que ha afligido a la humanidad desde
tiempos inmemorables. Afectó en un momento determinado a los habitantes de
todos los continentes y dejó tras de sí, a lo largo de la historia, una imagen terrible
de mutilación, rechazo y exclusión social,
1, 2
pudiendo presentarse en personas de
todas las edades y los dos sexos. Es causada por el Mycobacterium leprae, bacilo
ácido-alcohol resistente en forma de bastón, que afecta principalmente la piel, los
nervios periféricos, la mucosa de las vías respiratorias superiores y los ojos; este
bacilo, de crecimiento intracelular, se replica dentro de las células macrofágicas y
de Schwann.3
Los resultados de las investigaciones realizadas en Cuba sobre esta enfermedad
permiten plantear que su transmisión ha comenzado a disminuir como fruto de todo
el trabajo de control que se inició en 1962 y ha continuado incrementándose y
actualizándose a lo largo de estos años.4
Los estados reaccionales son una modalidad clínica que se presenta como
episodios agudos intercalados en la evolución crónica de la enfermedad, como
ocurre en los casos en que el brote de reacción se presenta como manifestación
inicial del proceso infeccioso, hasta entonces inaparente.5 Esos episodios, que
pueden aparecer antes o en el momento del diagnóstico, así como durante o
después de finalizar el tratamiento, se caracterizan por sus manifestaciones
clínicas agudas o subagudas y por ser locales o generales. 5-7
La lepra reaccional se clasifica en dos grupos 8, 9 según la respuesta inmunológica
involucrada:
1. Reacción de tipo 1: mediada por inmunidad celular.
2. Reacción de tipo II: mediada por inmunidad humoral.
La reacción de tipo I producida por alteraciones en la inmunidad celular, se
presenta esencialmente en los
pacientes con
las variedades
borderline
lepromatosa (BL) y borderline borderline (BB), pero menos comúnmente en los
afectados por la borderline tuberculoide (BT). Son episodios inflamatorios agudos,
que se clasifican en: a) de ascenso de grado (up-grading) y b) de descenso de
grado (down-grading).
Las reacciones de tipo II se producen por alteración de la inmunidad humoral y
constituyen un típico ejemplo de enfermedad por inmunocomplejos de tipo lll de
Gell y Combs. Se observan en pacientes clasificados como multibacilares:
lepromatosos y raramente borderline lepromatosos (BL), sobre todo en el primer
año de tratamiento o sin este y se conoce como eritema nudoso leproso,
clasificándose como leve o grave en dependencia de la aparición de síntomas
generales o no. 10,11
En el quinquenio 2009-2013 egresaron 1535 pacientes del Servicio de
Dermatología del Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”; de ellos, 50 lo
hicieron con el diagnóstico de estados reaccionales de lepra, requiriendo algunos
más de un ingreso por este motivo, de manera que hubo 87 altas médicas, para
5,7% del total de las producidas, por lo que esta situación nos permitió una
caracterización regional de los estados reaccionales dada la importancia del
diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de los mismos para la prevención de las
discapacidades.
Método:
Se realizó un estudio observacional y descriptivo, de serie de casos de pacientes
con estados reaccionales de la lepra, ingresados en el Servicio de Dermatología
del Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de la ciudad de Santiago
Cuba, en el período comprendido desde enero de 2009 hasta diciembre de 2013,
quedando constituido el universo por 50 pacientes; de los cuales se estudiaron las
siguientes variables: edad, sexo, tipo de lepra, tipo de estado reaccional, intensidad
del estado reaccional, síntomas y signos predominantes en el momento de la
reacción, número de veces que apareció el estado reaccional en cada paciente,
momento de aparición del estado reaccional, tiempo de evolución entre el
diagnóstico de la enfermedad y el estado reaccional y presencia de enfermedades
asociadas.
Técnicas y procedimientos:
Para la clasificación de la lepra se tuvo en cuenta la clasificación de Ridley y
Jopling; la intensidad del estado reaccional tipo I se consideró como Leve: cuando
se presentaron o no algunos de los siguientes síntomas o signos: máculas
eritematoinfiltradas, ausencia de neuritis, debilidad muscular ligera, ausencia o
presencia de toma del estado general ligera; se consideró Grave cuando
se
algunos
presentaron
de
los
siguientes
síntomas
o
signos:
máculas
eritematoinfiltradas, hipertermia, neuritis, toma del estado general marcada y
debilidad muscular intensa.
El estado reaccional tipo II se consideró Leve cuando: se presentaron algunos de
los siguientes síntomas o signos: nódulos eritematosos y
dolorosos, dolores
neurales leves y a veces malestar general; se consideró Grave cuando
se
presentaron algunos de los siguientes síntomas o signos: nódulos eritematosos y
dolorosos, hipertermia, toma del estado general marcado, neuritis u otras
alteraciones como iritis, orquitis y artritis.
Entre los signos y síntomas del estado reaccional se tuvieron en cuenta la fiebre y
cualquier otro síntoma general como astenia, anorexia, etc.; tipo de lesiones
cutáneas; neuritis y orquiepididimitis; con respecto al número de estados
reaccionales se consideraron uno, dos y tres o más; con respecto al momento del
diagnóstico del estado reaccional se tuvo en cuenta el tratamiento: antes, durante y
después del mismo; el tiempo de diagnóstico entre la lepra y el estado reaccional
fue considerado como: al unísono, antes de 6 meses, de 7 meses a 1 año y
después de 1 año. Para las enfermedades asociadas se tuvieron en cuenta los
procesos
morbosos
diagnosticados
clínicamente
y
corroborados
por
complementarios durante el evento del estado reaccional: sepsis respiratoria,
sepsis urinaria, anemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, etc.
Para la obtención de los datos primarios se procedió a la revisión de las historias
clínicas de los pacientes con estados reaccionales de lepra, ingresados en el
Servicio de Dermatología en el citado quinquenio. Los datos recogidos se
procesaron mediante el sistema estadístico SPSS-11.5.1 y se presentaron en
tablas de contingencia de simple y doble entrada, utilizándose el porcentaje como
medida de resumen y aplicándose para la validación estadística de las variables
que lo requirieron el test de correlación de Pearson, con un nivel de significación
p≤ 0,05.
Resultados:
En nuestra serie la edad media fue de 45,3 años (41,4 - 49,2). El grupo etario
predominante resultó ser el de 40-49 años (28,0%), seguido por el de 60-69
(24,0%) y el de 30-39 (20,0%); sin embargo, la suma del segundo y el tercer grupo
reveló que los estados reaccionales primaron en los pacientes de 30-49 años
(48,0%) y con relación al sexo fueron ligeramente más frecuente en el masculino
con el 56% del total.
La reacción de reversión predominó en 29 pacientes y el 58,0% del total,
apareciendo fundamentalmente en la forma clínica
borderline lepromatosa
(40,0%); mientras que el eritema nudoso leproso tuvo un mayor predominio en la
lepra lepromatosa (34,0%).
Al analizar los pacientes estudiados según reacción de reversión y síntomas y
signos predominantes en el momento de la misma, las máculas eritematosas
infiltradas fueron más frecuentes (58,0%), seguidas por la neuritis (46,0%) y otros
síntomas generales (40,0%). En los pacientes con eritema nudoso leproso
predominaron los nódulos cutáneos eritematosos y dolorosos (42,0%), seguidos
por otros síntomas generales (38,0%); así como el 60,0% tuvieron fiebre, neuritis y
orquiepididimitis como manifestaciones clínicas convergentes. No se puede dejar
de mencionar que 13 pacientes presentaron neuritis (26%).
El número de estados reaccionales ocurridos en estos pacientes se presenta en la
tabla 1, donde se destaca que un solo episodio apareció en más de la mitad de los
integrantes de la serie (58,0%), mientras que dos episodios ocurrieron en el 26% y
tres en el 16% del total. Esta variable está relacionada linealmente con el número
de episodios ocurridos, lo cual fue comprobado mediante el cociente de correlación
de Pearson que fue significativo (p= 0,009).
La tabla 2 muestra que predominaron los estados reaccionales graves 60 (69,0%),
y dentro de ellos fue mayor la cantidad de reacciones de reversión 40 (46,0%)
sobre el eritema nudoso leproso 20 (23,0%). Las variables de estados reaccionales
tanto para reacción de reversión y eritema nudoso leproso están relacionadas con
sus formas leves y graves; esta interrelación clínica fue comprobada mediante el
cociente de correlación de Pearson que fue significativo.
En
la
tabla
3
se
constató
que
los
estados
reaccionales
aparecieron
mayoritariamente en los pacientes después de finalizado el tratamiento (64,0%).
Con referencia al eritema nudoso leproso se produjo en 15 integrantes de la serie
después de tratados; solo un caso desarrolló una reacción de reversión antes del
tratamiento. Tanto la reacción de reversión como el eritema nudoso leproso pueden
aparecer antes, durante y después del inicio del tratamiento; esta ausencia de
interrelación fue comprobada mediante el cociente de correlación de Pearson que
fue no significativa.
Los estados reaccionales (tabla 4) con más de un año de habérseles diagnosticado
la enfermedad de Hansen se presentaron en 32 pacientes (64,0%) y fueron la
mayoría; sin grandes diferencias entre el número de los que tenían reacción de
reversión (34%) o eritema nudoso (30%). No existe una relación entre el tiempo
transcurrido que media entre el diagnóstico de la enfermedad de Hansen y la aparición de
los estados reaccionales, lo cual fue comprobado mediante el cociente de correlación de
Pearson que fue no significativo.
Entre las enfermedades asociadas en los pacientes estudiados predominaron la anemia en
10 casos (20,0%) y la sepsis urinaria en 7 (14,0%), seguidas por la hipertensión arterial y la
sepsis respiratoria en igual porcentaje (10,0%). Conviene destacar que entre otras
enfermedades figuraron: hepatopatías en 2 pacientes y pielonefritis, hipotiroidismo
e insuficiencia renal aguda en uno, respectivamente.
Discusión:
A pesar de que la lepra puede presentarse a cualquier edad, en la bibliografía
consultada 12 se enfatiza que los estados reaccionales son comunes en las edades
media y avanzada de la vida; tanto es así, que en un estudio efectuado en la
provincia de Matanzas 13 durante el trienio 2007-2009, la mayoría de los afectados
por esa enfermedad tenían entre 35-46 años, mientras que en otro realizado por
Vara Hona 9 los brotes reaccionales comenzaron a los 44,4 años como promedio y
fueron aumentando progresivamente hasta los 55,6.
Vale la pena señalar que un porcentaje no despreciable (24%) de los estados
reaccionales se presentaron entre los 60-69 años, lo cual a juicio de los autores
pudiera estar en relación con el compromiso inmunológico que presentan estos
pacientes determinado por la comorbilidad existente, hábitos tóxicos y procesos
degenerativos propios de la senectud, lo cual refleja la importancia del papel que
juega la inmunidad tanto humoral como celular en la patogenia de esta entidad,
fenómeno ampliamente analizado en las diferentes literaturas consultadas. 9,14
En el Hospital “Intendente Gabriel Carrasco” de la ciudad argentina de Rosario, 12
los hombres con episodios reaccionales representaron el 53,3% de la población
estudiada; cifra que resultó más alta en la provincia cubana de Matanzas, 13 donde
se elevó al 80%, lo cual coincide con nuestros resultados. Los autores han
observado en su práctica diaria que los varones dan menos importancia a los
síntomas iniciales de los episodios reaccionales, no realizan debidamente el
reposo ni el tratamiento en sus respectivos horarios, por lo que acuden con un
cuadro más severo y se hace necesaria su hospitalización.
Estos brotes reaccionales no aparecieron en quienes padecían las formas clínicas
borderline tuberculoide, tuberculoide e indeterminada, en consonancia con lo
planteado por diferentes autores,
5,10,12
quienes afirman que la mayor incidencia de
tales episodios se observa en las variedades borderline borderline, borderline
lepromatosa y menos comúnmente en la borderline tuberculoide; en esta
investigación todos los pacientes fueron multibacilares, en los que se desarrollan
con mayor frecuencia episodios de hipersensibilidad como refieren otros autores, 1416
lo cual coincide con nuestra casuística. Concordamos también con lo encontrado
por Fitzpatrick
17
y Berger
18
respectivamente, donde se comprueba que son las
formas clínicas inestables las que reaccionan con mayor frecuencia. Muestra de
ello es que también prevalecieron en la serie de la provincia de Matanzas, en Cuba,
13
con 60% y en la de la ciudad de Rosario, Argentina,
12
con 83%; ambos estudios
efectuados en 2009.
Reyes 8 asegura que lo fundamental en el diagnóstico de los estados reaccionales
son los signos y síntomas que se tuvieron en cuenta en la presente investigación.
En otras experiencias se ha constatado también que la lepra reaccional se
caracteriza
por
manifestaciones
un
gran
generales
polimorfismo
con
clínico,
alteraciones
donde
cutáneas,
pueden
coexistir
neurales,
oculares,
osteoarticulares y viscerales.19
Muchos estudiosos de la materia
8,19
estiman que las reacciones de tipo II
constituyen un verdadero síndrome caracterizado por nódulos recubiertos de piel
eritematosa y brillante, generalizados en todo el cuerpo y recurrentes; capaces de
ulcerarse y dejar una cicatriz deprimida y atrófica, lo cual se corresponde con los
resultados de nuestra serie.
Con respecto al número de reacciones nuestros resultados concuerdan con otros autores
latinoamericanos,
8, 5, 17
a los que se suma el obtenido en el Hospital “Intendente
Gabriel Carrasco” de la ciudad de Rosario
12 donde
en un decenio (enero de 1998 a
diciembre de 2007), ese único episodio se presentó en 42,4% de la población
estudiada. Consideramos que estos resultados pudieran deberse a que después de
ese proceso se alcanza una mejoría del sistema inmunológico limitándose a un
solo episodio, con excepción de los pacientes que experimentaron más de un
estado reaccional en los que la causa del desequilibrio puede estar dada por los
procesos infecciosos que aparecen en muchos de ellos y que pueden llevar a
presentarlos en un segundo o tercer momento.
Con respecto a la intensidad de los estados reaccionales en la literatura médica
revisada, tanto de Cuba como Argentina, los estados reaccionales se clasifican en
leves o graves en dependencia de las manifestaciones clínicas producidas, de
manera que el tratamiento está en consonancia con la intensidad de esos brotes.
20, 21
Los estados reaccionales aparecieron mayoritariamente en nuestra casuística
después de finalizado el tratamiento (64,0%), lo que no ocurrió en otros estudios,
19, 20
5,
en los que se produjeron comúnmente durante la aplicación del plan
terapéutico; de ellos la mayoría correspondía a las reacciones de reversión.
Algunos autores
5, 8, 19
señalan que estas son más frecuentes durante el
tratamiento y llevan al enfermo a pensar que los fármacos prescritos le están
perjudicando; en tanto otros, 7 defienden el criterio de que pueden presentarse en
cualquier momento, generalmente después del sexto mes de iniciada la
medicación.
Con referencia al eritema nudoso leproso apareció en 15 integrantes de la serie
después de tratados, lo cual no difiere de lo publicado en artículos y libros sobre el
tema,
5, 8, 19
donde se puntualiza que suelen ocurrir uno o dos años después de
estar siguiendo un esquema terapéutico para el control de la enfermedad de
Hansen e incluso en etapas más tardías, cuando la mayoría de los bacilos del
Mycobacterium leprae han sido eliminados.
En la casuística estudiada existió un caso que desarrolló una reacción de reversión
antes del tratamiento, coincidiendo con la literatura revisada, 3, 10, 30 donde se refiere
que los estados reaccionales pueden aparecer antes de iniciado el tratamiento.
El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la enfermedad y el inicio del estado
reaccional en nuestra serie difiere en parte con la literatura consultada,
8,19
la que
afirma que la reacción de reversión aparece en los primeros 6 meses de
confirmada la afección, estando relacionada con la terapia multidroga que es la
causa más frecuente en su aparición; el dato obtenido en la presente investigación
pudiera guardar relación con la asociación de procesos patológicos infecciosos o
no en dicho período, lo que puede desencadenar mecanismos de hipersensibilidad
que condicionan esta reacción. Sin embargo, los datos obtenidos en el estudio
referentes al eritema nudoso coinciden con la literatura cuando afirma que este
apareció con mayor frecuencia al cabo de 1 o 2 años después de haberse
diagnosticado esa infección crónica trasmisible.
5, 17, 19
Las enfermedades asociadas a los estados reaccionales de nuestro estudio se
avienen con la bibliografía consultada, 5, 12, 22 donde se afirma que es muy frecuente
encontrar comorbilidades en estos enfermos. Referente a la anemia, coincidimos
con la bibliografía al plantear que tanto el tratamiento utilizado en el manejo de la
enfermedad de Hansen, así como la misma entidad, proceso crónico y debilitante,
son determinantes en la aparición de la anemia. Dentro de los medicamentos
utilizados para la lepra, la rifampicina y el dapsone tienen entre sus efectos
secundarios la anemia hemolítica y meta hemoglobinemia, más frecuente ante el
déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa al utilizar la vía hepática para su
metabolismo.17
En cuanto a las enfermedades infecciosas (sepsis urinarias, sepsis respiratoria,
sepsis de la cavidad oral) se conoce que el compromiso de la inmunidad presente
en los enfermos de lepra y más específicamente durante el curso de los estados
reaccionales, juega un papel importante ya que los hace más susceptibles a
adquirir las mismas. Paradójicamente son estas entidades las responsables de la
ocurrencia de los estados reaccionales en muchos de los casos generando un
círculo vicioso que dificulta establecer la relación directa entre ellas;
9
lo mismo
sucede con las enfermedades crónicas no transmisibles. 8, 17
Finalmente, podemos concluir que la mayoría de los estados reaccionales se
presentaron en pacientes con lepra borderline lepromatosa, enfrentaron su primer
cuadro agudo a tipo reacción de reversión y fueron afectados por la forma grave de
la misma.
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26(4):311-4.
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2011;38(4):85-95.
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conceptual basada en evidencias. Lima: Editorial ADM; 2011.p.8-12.
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Pautas diagnósticas y terapéuticas. Caracas; 2011.p.269-75.
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Rosario. Rosario: Universidad Abierta Interamericana; 2009. Disponible en:
http://imgbiblio.vaneduc.edu.ar/fulltext/files/TC087291.pdf
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http://bvs.sld.cu/revistas/fdc/vol4_3_10/fdc06310.pdf
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Madrid: Elsevier Saunders; 2012. p.1143- 48.
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22. Nakajima H. La epidemiología y el futuro de la salud mundial. Bol Epidemiol
Bol. 2012;11:1-6.
MsC. Dr. Rafael Escalona Veloz
Hospital General Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso
Avenida Cebreco s/n esq. Calle 23 Reparto Pastorita. Santiago de Cuba.
[email protected]
Anexos:
Tabla 1. Pacientes según número de estados reaccionales presentados desde el
diagnóstico de la enfermedad de Hansen
Número de estados
Estados reaccionales
Total
reaccionales
Reacción de
Eritema nudoso
reversión
leproso
No.
%
No.
%
Uno
20
40,0
9
18,0
29
58,0
Dos
8
16,0
5
10,0
13
26,0
Tres o más
1
2,0
7
14,0
8
16,0
Total
29
58,0
21
42,0
50
100,0
p= 0,009
No.
%
Tabla 2. Estados reaccionales según su intensidad
Intensidad del estado reaccional
Tipo de estado
Leve
reaccional
Grave
No.
%*
No.
Reacción de reversión
19
21,8
Eritema nudoso leproso
8
9,2
20
Total
27
31,0
60
40
Total
%*
No.
%
46,0
59
67,8
23,0
28
32,2
87
100
69,0
* Porcentaje calculado sobre la base de 87 estados reaccionales presentados
p= 0,002
Tabla 3. Pacientes según tipo de estado reaccional y momento de aparición en el
curso del tratamiento
Momento de
aparición
Reacción de
Eritema nudoso
reversión
leproso
Total
No.
%
No.
%
No.
%
Después
17
34,0
15
30,0
32
64,0
Durante
11
22,0
6
12,0
17
34,0
Antes
1
2,0
0
0
1
2,0
p= 0,289
Tabla 4. Pacientes según tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la
enfermedad de Hansen y la aparición del estado reaccional
Estados reaccionales
Tiempo
Total
Reacción de
Eritema nudoso
reversión
leproso
No.
%
No.
%
Al unísono
1
2,0
0
0,0
1
2,0
Antes de 6 meses
4
8,0
1
2,0
5
10,0
7 meses a 1 año
7
14,0
5
10,0
12
24,0
Más de 1 año
17
34,0
15
30,0
32
64,0
Total
29
58,0
21
42,0
50
100,0
p= 0,191
No.
%