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LA GRAN OLVIDADA….
Bernal-Mañas CM; Montalbán Romero S, Buendía A,
Martín A; Ortiz Reina S.
Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario General
Universitario de Cartagena.


2009
Varón de 61 años, español, de etnia gitana,
fumador activo
Consulta por: lesiones nodulares
diseminadas por tronco y extremidades y
disminución de la sensibilidad.
CASO Nº 1
¿DIAGNÓSTICO?
¿DIAGNÓSTICO?
LEPRA LEPROMATOSA
Fite
Fite
Fite
EVOLUCIÓN
oRaspado: no hay datos en la HªClínica.
oPCR en exudado nasal y biopsia cutánea: + para M. leprae.
oTratamiento: TT con MDT con mala adherencia.
oÚltima consulta en nov-2010: había abandonado el tto hacía 6
meses, que se reinició.



Mujer 32 años, brasileña, en España sólo unos
meses
Sin antecedentes de interés, ni medicación
crónica
Consulta: LESIONES CUTÁNEAS:
Sospecha clínica: Enf. de depósito ó infecciosa.
CASO Nº 2
Pápulas eritematosas, marronáceas
junto a zonas hipopigmentadas sin
descamación, en espalda, de varios
meses de evolución.

1995
Fite
Fite
¿DIAGNÓSTICO?
¿DIAGNÓSTICO?
LEPRA BORDERLINE BORDERLINE
EVOLUCIÓN
Biopsia cutánea: LEPRA BORDERLINE BORDERLINE (o BL) con
abundantes BAAR
Se inició TT: Dapsona + Rifampicina + Clofazimina
Evolución al año: satisfactoria


2000
Varón de 60 años, español, actividad laboral
taller tipográfico
Consulta por la aparición de 2 máculas
hipoestésicas en EEII.
CASO Nº 3
¿DIAGNÓSTICO?
¿DIAGNÓSTICO?
LEPRA BORDERLINE TUBERCULOIDE
EVOLUCIÓN
oDiagnosticado de LT en 1992 por máculas hipoestésicas en
EEII y tratado con Dapsona y Rifampicina 2.5 años.
o Se reinicia el tratamiento con los 2 mismos fármacos.
o No acude más a la consulta.


2004
Mujer de 79 años, Adenocarcinoma de endometrio
en 1993 y LT 30 años atrás tratada con Dapsona.
Consulta 2004: nueva mácula pardoviolácea
hipoestésica.
CASO Nº 4
¿DIAGNÓSTICO?
¿DIAGNÓSTICO?
2006: Dermatitis crónica granulomatosa
(compatible con lepra borderline tuberculoide)
2009: LEPRA BORDERLINE LEPROMATOSA
EVOLUCIÓN
o BAAR negativo (raspado nasal y biopsia cutánea).
o Tratamiento: Dapsona + Rifampicina mensual 1 año.
o Consulta en 2009: nuevas lesiones y biopsia BL muy modificada.
o Tratamiento: Clofazimina + Rifampicina 9 meses + Ofloxacino 2
meses (intolerancia a Dapsona).
o Buena evolución: no aparecen nuevas lesiones.
o Fallece en 2010 por Adenocarcinoma retroperitoneal diseminado.
2010



CASO Nº 5
Varón de 48 años, español, funcionario de
organismo público.
Sin antecedentes de interés excepto
desnutrición en los últimos años.
Ingresa en S Cirugía: úlceras crónicas de
evolución tórpida en ambas EEII, con
exposición ósea en dos de ellas (tobillo y
rodilla izquierdos) y lesiones circinadas
con centro hipopigmentado en muñeca
izquierda, abdomen infraumbilical y dorso
de pie derecho, hipoestesia marcada.
Mácula
Rodilla
¿DIAGNÓSTICO?
¿DIAGNÓSTICO?
INESPECÍFICA
Dermatitis crónica psoriasiforme
Tejido de granulación inespecífico
EVOLUCIÓN
o Micro: en raspado de lesiones y exudado nasal: 2-5 BAAR/línea.
o Biopsia cutánea: inespecífica.
o Se considera Lepra MULTIBACILAR y se inicia tratamiento con
MDT, 2 años.
o Evolución: amputación supracondílea de EII en mayo 2010 y de la
EID en mayo 2011.
o Finalizó tratamiento en abril 2012.




Alérgico a Betalactámicos, HTA, Sd ansiosodepresivo y diagnosticado de “Sífilis
Terciaria” (serología +, manchas
hipopigmentadas y deformidades en las 4
extremidades) de 30-40 años de evolución.
No se conoce si ha recibido tto para Sífilis
Desde 1989 con úlceras crónicas, ingreso en
2005 por dispepsia por Gastritis antral crónica y
un Adenoma tubular en colon
Ingresa marzo 2012 por: Sd confusional
Exploración: ausencia de vello en cejas y
pestañas, lóbulos péndulos de orejas,
manchas hipopigmentadas e hipoestésicas
en abdomen, mano en garra bilateral,
artropatía de Charcot en el pie derecho y
numerosas úlceras, grietas y escamas en EEII
con marcada disminución de la sensibilidad
algésica y táctil, ROT vivos y simétricos; RCP
indiferente.
CASO Nº 6

2012
Varón de 69 años, español, fue camarero hasta
los 45 años
CASO Nº 6

Sífilis Terciaria … ???
¿QUÉ HACER?
o
BIOPSIAS CUTÁNEAS.
o
PUNCIÓN LUMBAR.
o
EXUDADO NASAL ESTUDIO MICROBIOLÓGICO.
o
SEROLOGÍA.
1ª
2ª
Melan A
3ª
3ª
¿DIAGNÓSTICO?
¿DIAGNÓSTICO?
REACCIÓN ESCLERODERMIFORME TIPO MORFEA.
VITÍLIGO.
ALTERACIONES VASCULARES DE SÍFILIS 2ª.
EVOLUCIÓN
o
o
o
o
o
Sospecha clínica de Lepra tras exploración inicial, a descartar
Neurosífilis y S. Terciaria
LCR: transparente, Glu 82; PT 36.6; Eritrocitos 42; Leuc 0; ADA 0;
Serología sífilis: negativa
Micro: Raspado de exudado nasal: 3 BAAR +; lesiones: negativo
Biopsias cutáneas x 4: no concluyentes para Lepra, más a favor de
Sífilis Terciaria. PCR para M leprae negativa.
Serología de Sífilis en sangre:
o
o
2005: RPR 1/1; TPHA 1/320; FTA-ABS (++)
2012: RPR + ¼; TPHA + 1/1280; FTA-ABS (++)
o
IC-Alergias para desensibilización a Penicilina: no se puede
o
Se inicia Doxiciclina 100 mg / 12 h, 1 mes para tto Sífilis
o
o
Se toman nuevas biopsias cutáneas x 3 (no concluyentes) y
raspados (negativos)
Sífilis Terciaria ???
EVOLUCIÓN

Se consulta con expertos y ante sospecha de Lepra multibacilar se
inicia TT con MDT en junio-12 con buena tolerancia.
EVOLUCIÓN

Se envía al paciente a C referencia de Fontilles:
 Raspado de lesiones: BAAR +
 Biopsia: no concluyente
 Se repite PCR de biopsia

El Sd confusional remite con tratamiento psiquiátrico.

Las lesiones cutáneas mejoran tras curas sistemáticas en CE-Derma.


Se sustituye el diagnóstico de Sífilis Terciaria por Sífilis Latente Tardía
y se descarta Neurosífilis.
Se remite a RBH para ortesis que mejoren deambulación.
PCR


Amplificación
del
gen
groEL
Mycobacterium leprae: negativo.
de
Amplificación de la región repetida en
tándem (RLEP) de Mycobacterium leprae:
se detectó ADN de M. leprae.
RESUMIENDO
CASOS CLÍNICOS
7* (6) pacientes (17 años, 1995-2012).
 M:V (2:5).
 Edad media: 59 años (32-81 años).
 Foráneos: españoles (1:6).
 Dx laboratorio: MB:PB (4:?).
 Wide-Fite-Faraco: (4 - :3+).

CASOS CLÍNICOS
•Formas:
•Lepra lepromatosa: 1
•Lepra borderline: 3
•Otras formas:
•Reacción esclerodermiforme tipo morfea: 1
•“Fenómeno de Lucio”: 1
•Dermatitis crónica superficial: 1
Pac
Sx
Nac.
Localización
Laboratorio Biopsia
FITE
1
V
N
?
Multibacilar
-Lepra lepromatosa.
POS.
2
M
E
Tronco
Multibacilar
-Lepra borderline
borderline (BL).
POS.
3
V
N
Glúteo
?
-Lepra tuberculoide
borderline.
NEG.
4
M
N
Muslo
?
-Lepra borderline
tuberculoide (2006) y
lepromatosa (2009).
NEG.
5
V
N
MM.II.
Multibacilar
-Dermatitis crónica, tejido NEG.
granulación (inespecífico).
6
V
N
MM.II.
Abdomen
Multibacilar
-Esclerodermiforme tipo
morfea.
-Vítiligo.
-Sífilis 2ª , necrosis isquémica.
NEG.
REVISIÓN LEPRA
LEPRA: UNA ”ENFERMEDAD INFECCIOSA
GRANULOMATOSA CRÓNICA”
Mycobacterium leprae
(Enfermedad de Hansen)
Amplio espectro de manifestaciones clínicas /histopatológicas “reflejo” de la Respuesta Inmune del
individuo (innata y/o adaptativa) frente a
diversos componentes del bacilo
“Patología- Respuesta
Inmune Dependiente”
INTRODUCCIÓN
Lepra o enfermedad de Hansen.
 Micobacterium leprae (1873).
 Bacilo intracelular obligado.
 Gram + débil (ácido alcohol resistente).


Reservorio: armadillo (Dasypus novemcintus), pacientes
lepromatosos con elevada carga bacilar, portadores sanos,
artrópodos…..
EPIDEMIOLOGÍA

Transmisión:

Gotículas nasales y orales.
Periodo de incubación:
 Paucibacilares: 2-5 años.
 Multibacilares: 8-12 años.
 Síntomas: hasta 20 años después.
 Lesiones progresivas y permanentes:

Piel
 Nervios (SNP)*.
 Extremidades
 Ojos

Lepra: enfermedad “bíblica que persiste
como problema de salud pública”
Presente en 2011 en 84 países a nivel mundial.
Casos de Brasil e India. Zonas endémicas...
• Multiterapia (MDT) OMS: más de 14 millones de pacientes tratados
desde 1985 (objetivo: < 1 caso/ 10.000 en zonas endémicas)
• Casos nuevos: 244.796 (2009) / 228.474 (2010) …
(descenso progresivo / 55% MB / 9% niños (reflejo de la eficiencia de las
medidas de control ?)
ESPECTRO CLÍNICO
Infección con Micobacterium leprae
No enfermedad
Lepra indeterminada
TT
BT
R.I
BB
BL
LL
Eritema nodoso
lepromatoso
Th1
Th2
Forma paucibacilar
Forma multibacilar
Clasificación Ridley-Jopling
LEPRA. ESPECTRO
Ridley Joplyn






LT: Tuberculoide polar
BT: Tuberculoide limítrofe
BB: Borderline ó limítrofe
BL: Lepromatosa limítrofe
LL: Lepromatosa polar
Indeterminada
CLÍNICO.
OMS

Paucibacilar:<ó= 5
lesiones sin bacilos



Lesión única cutánea
Lepra Neural
Multibacilar: >ó= 6
lesiones con bacilos


Lepromatosis difusa
(México y Caribe)
Lepra Histiocítica
ESPECTRO CLÍNICO
LEPRORREACCIONES:
Tipo I.
 Tipo II:

Eritema nudoso.
 Eritema polimorfo.
 Eritema necrosante: Fenómeno de Lucio.

CLÍNICA
Tres signos diagnósticos de lepra:
Máculas eritematosas o hipopigmentadas,
pérdida de la sensibilidad.
o Nervios periféricos engrosados.
o Bacilos ácido-alcohol resistentes
(baciloscopia o biopsia).
o
LEPRA. ESPECTRO
CLÍNICO.
Lepra tuberculoide
Lepra lepromatosa
Nº lesiones
Muy pocas.
Muchas.
Distribución
Asimétricas, cualquier
localización.
Simétricas,
evitar zonas no afectas.
Delimitación
Borde definido,
hipopigmentadas.
Borde difuso, débil
hipopigmentación.
Anestesia (hipo-)
Temprana y marcada.
Tardía.
Pérdida SNA
Temprano en piel y
lesiones nerviosas.
Tardío, extensa.
Nervios
ensanchamiento
Marcado, limitado.
Leve y generalizado.
Afectación mucosas y
sistémica
No.
Frecuente.
Cantidad
microorganismos
No detectables.
Numerosos.
Sistema inmune
Bien.
Inmunodeprimidos.
DIAGNÓSTICO
Clínica. (Reacción de Fernández-48h- y R. Mitsuda -3-4 ss.)
 Confirmarse:

Baciloscopia
 Frotis cutáneo.
 Biopsia cutánea.
 Biopsia neural.

DIAGNÓSTICO
Clínica. (Reacción de Fernández-48h- y R. Mitsuda -3-4 ss.)
 Confirmarse:







Baciloscopia
Frotis cutáneo.
Biopsia cutánea.
Biopsia neural.
Serología (GLP-1).
Biología molecular.
DIAGNÓSTICO
Clínica. (Reacción de Fernández-48h- y R. Mitsuda -3-4 ss.)
 Confirmarse:







Baciloscopia
Frotis cutáneo.
Biopsia cutánea.
• Lóbulos orejas.
Biopsia neural.
Serología (GLP-1). • Lesiones cutáneas sospechosas:
•Lesión distinta:2 frotis del borde.
Biología molecular.
•Lesión homogénea: centro.
• Engrosamiento piel encima de cejas.
• Rodillas o codos.
• Zonas positivas previamente.
DIAGNÓSTICO
ÍNDICE BACTERIANO:
0+
1+
0 bacilos en 100 CGA
1-10 bacilos en 100 CGA
2+
3+
4+
1-10 bacilos en 10 CGA
1-10 bacilos en 1 CGA
10-100 bacilos en 1 CGA
5+
6+
100-1000 bacilos en 1 CGA
> 1000 bacilos en 1 CGA
ÍNDICE MORFOLÓGICO:
Bacilos sólidos de normal forma y tamaño.
DIAGNÓSTICO
ÍNDICE MORFOLÓGICO:
Bacilos sólidos de normal forma y tamaño.
Espectro inmunológico de la lepra
LEPRA. DIAGNÓSTICO.
WIDE-FITE:
LEPRA. DIAGNÓSTICO.
Reacción en cadena de la polimerasa:
Biopsia / punción-aspirado:
 Exudado nasal.
 Lóbulo de oreja.
 Borde de lesión.
LEPRA. DIAGNÓSTICO.
Reacción en cadena de la polimerasa:
Utilidad
Descripción
PCR útil
Pocos bacilos, HClª dudosa. Resistencias Fcos.
PCR no indicada
Numerosos bacilos con Fite-Faraco.
Biopsia adecuada
Paciente nuevo o probable recidiva.
Muestras válidas
Biopsia obtenida y procesada inmediatamente.
Congelada a -80ºC.
Formalina al 10% menos de 24 h.
Etanol 70% a Tª amb. hasta 2 años.
Muestras no válidas
Refrigeradas no congeladas y no fijadas.
LEPRA. DIAGNÓSTICO.
Reacción en cadena de la polimerasa:
Utilidad
Descripción
PCR útil
Pocos bacilos, HClª dudosa. Resistencias Fcos.
PCR no indicada
Numerosos bacilos con Fite-Faraco.
Biopsia adecuada
Paciente nuevo o probable recidiva.
Muestras válidas
Biopsia obtenida y procesada inmediatamente.
Congelada a -80ºC.
Formalina al 10% menos de 24 h.
Etanol 70% a Tª amb. hasta 2 años.
Muestras no válidas
Refrigeradas no congeladas y no fijadas.
LEPRA. DIAGNÓSTICO.
Reacción en cadena de la polimerasa:
Utilidad
Descripción
PCR útil
Pocos bacilos, HClª dudosa. Resistencias Fcos.
PCR no indicada
Numerosos bacilos con Fite-Faraco.
Biopsia adecuada
Paciente nuevo o probable recidiva.
Muestras válidas
Biopsia obtenida y procesada inmediatamente.
Congelada a -80ºC.
Formalina al 10% menos de 24 h.
Etanol 70% a Tª amb. hasta 2 años.
Muestras no válidas
Refrigeradas no congeladas y no fijadas.
NO FIJACIÓN EN FORMOL
HISTOPATOLOGÍA
BIOPSIA PARA ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO






BT
Leprorreacciones 2
R. hipersensibilidad III

Lepra Indeterminada
LT: Tuberculoide polar
BT: Tuberculoide limítrofe
BB: Borderline ó limítrofe
BL: Lepromatosa limítrofe
LL: Lepromatosa polar
Leprorreacciones.
TTs
BB
TTp
BL
LLs
LLp
Leprorreacciones 1
Reacción hipersensibilidad IV
HISTOPATOLOGÍA
LEPRA INDETERMINADA.
INICIAL-INESPECÍFICA- INFANTIL
o Dermatitis perivascular linfocitaria (linfohistiocitaria)
superficial y profunda.
o A veces: infiltración inflamatoria perineural.
o PCR útil.
HISTOPATOLOGÍA
LEPRA INDETERMINADA:
( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)
HISTOPATOLOGÍA
LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:
Histopatología idéntica.
Clínica:
-polar: estable.
-subpolar: inestable (leprorreacciones).
LEPRA LEPROMATOSA
Relación LT
CD4 (0.6)/ CD8 (1)
CD8 en interior de
lesión
HISTOPATOLOGÍA
LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:
o LESIONES CUTÁNEAS.
o LESIONES NERVIOS PERIFÉRICOS.
o LEPRORREACCIÓN TIPO 2 JOPLING.
o LESIONES VISCERALES ESPECÍFICAS.
o AMILOIDOSIS.
HISTOPATOLOGÍA
LESIONES CUTÁNEAS
LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:
o Macrófagos estimulados por abundante carga bacilar
(aspecto espumoso y vacuolado)- céls. Virchow.
o Posible localización superficial y profunda.
o Escaso número de linfocitos. Salpicados.
o Banda de Unna presente.
o Abundante nº de bacilos (“globis”).
o Expresión citoplasmática de S100 en mácrófagos.
o Pérdida muy intensa de células de Langerhans (CD1a).
Indica que sist. inmune mal.
o Escasa afectación neural.
HISTOPATOLOGÍA
LESIONES CUTÁNEAS
Fite
( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)
HISTOPATOLOGÍA
LESIONES CUTÁNEAS
LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:
lesiones de reactivación (relapse)
o Macrófagos morfología fibrohistiocítica y se
agrupan
en
lesiones nodulares expansivas
pseudotumorales.
o Dxdif: Dermatofibroma, pero Fite + (abundantes bacilos
intracelulares).
o LEPRA HISTIOIDE (resistentes al tratamiento al principio,
Ridley: lesiones reactivación).
HISTOPATOLOGÍA
LESIONES NERVIOS
PERIFÉRICOS
LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:
LESIONES EN NERVIOS PERIFÉRICOS
o Lesiones epi- y perineurales (Th2).
o LLs: fibrosis cicatricial endoneural multilaminar en hojas de
cebolla o vestigios de infiltración linfocitaria con bacilos en c.
Schwann.
o No infiltración granulomatosa.
o Lesiones por compresión neural (atrofia).
HISTOPATOLOGÍA
LESIONES
LEPRORREACCIÓN TIPO 2
LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:
LEPRORREACCIONES TIPO 2
o Reacción de hipersensibilidad tipo III.
o Vasculitis: vasos subcutáneos de mediano calibre.
(síntomas constitucionales y nódulos subcutáneos generalizados: eritema nudoso leproso).
o A veces, vasculitis finos vasos superficiales y profundos,
trombosis
y
lesiones
cutáneas
ulcerativas-necróticas:
FENÓMENO DE LUCIO.
o Pueden dar lugar a diseminación hemátogena…. afectación
visceral.
HISTOPATOLOGÍA
LESIONES VISCERALES
ESPECÍFICAS
LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:
LESIONES VISCERALES
o Diseminación hematógena.
oTejido hematopoyético, médula ósea y hueso: infiltrados
granulomatosos.
oGanglios linfáticos y bazo: masas granulomatosas.
oHígado: pequeños lepromas en espacios porta o tejido
conjunto centrolobulillar o salpicados en el seno de lobulillos.
oAparato respiratorio: no pulmones. Sí: fosas nasales, rinofaringe y
laringe.
oNo ovario. Testículo: orquitis lepromatosa—atrofia.
oOjos: iridociclitis.
HISTOPATOLOGÍA
LESIONES VISCERALES
LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:
AMILOIDOSIS
o Complicación de leprorreacciones lepromatosas (tipo 2).
o AUTOPSIAS FONTILLES:
oLesiones inflamatorias específicas viscerales.
oAmiloidosis
oProporcional al número de leprorreacciones.
o Riñón: muerte.
o Hígado.
o Bazo.
o Suprarrenales: muerte.
LEPRA TUBERCULOIDE
Relación LT
CD4 (1.9)/ CD8 (1)
CD4 en toda la
lesión/ CD8 en la
periferia
HISTOPATOLOGÍA
LEPRA TUBERCULOIDE:
o LESIONES CUTÁNEAS.
o LEPRORREACCIÓN TIPO 1.
HISTOPATOLOGÍA
LESIONES CUTÁNEAS
LEPRA TUBERCULOIDE:
o Granulomas superficiales y profundos.
o Infiltrados inflamatorios concéntricos.
o Activación macrofágica (macrófagos epitelioides).
oCélulas gigantes tipo Langhans.
oAfectación neural.
o No se encuentra bacilos.
CLÍNICA
LEPRA TUBERCULOIDE
Banco de imágenes CDC
CLÍNICA
LEPRA TUBERCULOIDE
(Cortesía de B Al-Mahmoud, MD, Doha, Quatar.)
HISTOPATOLOGÍA
LEPRA TUBERCULOIDE:
S-100
( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)
S 100
HISTOPATOLOGÍA
LEPRA TUBERCULOIDE:
LEPRORREACCIÓN TIPO 1
LEPRORREACCIÓN TIPO 1
o Lepra tuberculoide borderline: Representa un episodio estable
de leprorreacción tipo 1.
o Granulomas tuberculoides.
o Macrófagos con activación epitelioide.
o Dermis papilar y perianexial.
o Intensa lesión neural, afectación ENDONEURO (polineuritis).
HISTOPATOLOGÍA
LEPRA DIMORFA (BB, BT, BL):
Histopatología de lesiones según el tipo y grado de
respuesta inmune.
BT
BB
BL
Marcada activación
epitelioide, células con
gran cohesividad.
Granulomatosa, escasa
activación epitelioide,
con tendencia a agruparse
Macrófagos con
globis, no activados.
Granulomas escasos.
Muy abundantes linfocitos,
se entremezclas con c.
epitelioides, sin formar
coronas.
Abundantes linfocitos
entremezclados.
Linfocitos moderados y
distribución difusa.
Banda Unna patente.
?
Fite +
+++
Gran lesión neural (no se
visualizan fascículos
nerviosos).
Lesión neural escasa pero
patente.
Perineuro: fibrosis
neural en hojas de
cebolla.
HISTOPATOLOGÍA
LEPRA DIMORFA (BB, BT, BL):
( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)
HISTOPATOLOGÍA
VALORACIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA DEL
MACRÓFAGO EN EL ESPECTRO LEPRA
Macrófago puede expresar diferentes patrones
inmunofenotípicos según la respuesta inmune asociada
Macrófagos:
Lepra lepromatosa: S100 +.
Lepra tuberculoide: S100 -.
Lepra histioide: factor XIIIa.
Céls. Langerhans (CD1a):
Lepra lepromatosa: disminuido o ausente.
Lepra tuberculoide: normal o aumento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Manchas de nacimiento.
Vitíligo.
Hipocromía postinflamatoria.
Cicatriz.
Tinea versicolor.
Tinea corporis.
Tinea circinata.
Pityriasis rosea.
Dermatitis seborreica.
Psoriasis anular.
Liquen plano.
Granuloma anular.
Pityriasis alba.
Eccema discoide.
Erupciones medicamentosas.
0
Lupus eritematoso sistémico.
Sarcoidosis.
Neurofibromatosis.
Sarcoma Kaposi.
Lupus vulgar.
Sífilis.
Leishmaniasis cutánea difusa.
Linfoma.
LA GRAN OLVIDADA….
A SER PENSADA….
Gracias por su
atención
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