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Historia de la Medicina
Historia de la Lepra
Ayer, hoy y mañana
Académico Roberto de Zubiría Consuegra
Dr. Germán Rodríguez Rodríguez
"La Lepra es una enfermedad muy enigmática"
l.
Generalidades
L
a Lepra fue una de las primeras enfermedades
descritas en el mundo antiguo; y caracterizada
por cambios muy severos en el aspecto físico
de los enfermos: las manchas, los tubérculos y los lepromas daban a la cara un aspecto de león por lo que
la enfermedad se llamó leonina. Como también producía hipertrofia de las capas dérmicas y subdérmicas, semejaba la piel de un elefante, y también se llamó
elefantiasis. La enfermedad se caracterizaba por su
evolución crónica y progresiva y habitualmente por su
incurabilidad. Por la gravedad de sus manifestaciones,
en los primeros tiempos de la historia se explicó como
un terrible castigo enviado por Dios. Las medidas preventivas adoptadas por el pueblo judío, con los enfermos, su aislamiento y retiro de la sociedad permiten
suponer que la consideraban contagiosa y posiblemente el aislamiento de los leprosos fue una de las primeras
medidas de Salud Pública, que persistieron hasta mediados del siglo XX.
Los primeros médicos griegos y romanos se preguntaron si la enfermedad era comunicable o hereditaria y durante muchos siglos se especuló sobre las dos
teorías.
El año de 1874, Armauer Hansen, natural de Bergen (Noruega), país donde la lepra era epidémica descubrió el bacilo productor de la enfermedad y demostró
como lo había sospechado que la enfermedad era de
carácter infecciosol1J. Sin embargo la manera como se
trasmitía estaba aún muy oscura.
¿Por qué razón, se preguntaban los investigadores, la lepra se trasmite a unas pocas personas y la
mayoría permanecen indemnes a ella? Solo hasta el
año de 1923 el investigador japonés Mitsuda encontró
la explicación que dio la respuesta a un problema que
no había podido ser resuelto. Mitsuda empezó a trabajar con pacientes que presentaban las formas más
graves de la enfermedad, (Iepromatosas) y los que
cursaban con las más benignas (tuberculoides ) y tomó
como controles los sujetos normales y los enfermeros
que habían permanecido en los leprocomios, sin que
se hubieran contagiado con la enfermedad.
Para el efecto preparó una suspensión de bacilos
de Hansen obtenida de lepromas y esterilizada por el
calor a la que se añadía ácido fénico. Luego inyectaba
0,05 mi de la preparación por vía intradérmica. A los
21 días observó que en los pacientes de forma lepromatosa la reacción era negativa y solo se producía un
pequeño edema, pero sin eritema o papula. En los sujetos normales y los enfermeros que no se contagiaban
yen los que padecían de la forma tuberculoide, la reacción fue de mayor intensidad.
El descubrimiento aclaró en gran parte la manera
como algunos pacientes adquirían la enfermedad y
otros no. Había sujetos con muy pocas defensas inmunológicas contra el bacilo de Hansen, que se contagiaban con gran facilidad y desarrollaban las formas
graves y los que tenían mejores defensas desarrollaban las formas más benignas. El resto de la población
tenía excelentes defensas y no se contagiaba. Entre
los que se contagiaban había un 20 % de formas malignas y 80% de formas benignas.
Posteriormente aparecieron, ya bien entrado el
siglo XX los medicamentos.
Con acción bactericida logró controlarse la enfermedad. Las lesiones dermatológicas que vaya presentarles más adelante, no se encuentran en la actualidad
y pertenecen a la historia de la enfermedad.
11. Descripciones en el mundo antiguo
En el pueblo egipcio se encuentran citas de pacientes con lepra en los milenios 111 y 11 a. C. En el Antiguo Testamento (1850 a.C.) yen el Nuevo Testamento,
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existen citas que hacen pensar que la enfermedad era
conocida desde la más remota antigüedad.
En libro de los "Números", 13,1 aparece la descripción de la "lepra":
"Cuando tenga uno en su carne alguna mancha
escamosa, o un conjunto de ellas, o una mancha blanca, brillante, ...y se presente asi en la piel de la carne
la plaga de la lepra, será llevado a Aaron .... El sacerdote examinará la plaga ..y si viere que los pelos se
han vuelto blancos y que la parte afectada está más
hundida que el resto de la piel, es plaga de lepra". En
la Biblia se describen ulceraciones, cicatrices y es muy
enfática sobre la evolución crónica y la progresión de
la enfermedad. La idea de la peligrosidad de la enfermedad y la posibilidad del contagio hicieron obligatorio
su aislamiento y la separación de las personas sanas.
En el libro de Job 2. 7:8. posiblemente hay una
referencia de una enfermedad que podría corresponder
a la lepra:
"Salió Satán de la presencia de Yhavé e hirió a
Job con una ulceración maligna desde la planta de los
pies hasta la coronilla de la cabeza. Rascábase con
un tejón y estaba sentado sobre ceniza!".
...EI nombre hebreo de la enfermedad era "Tsarath" o "Zaarath" y posiblemente describía muchas
enfermedades de la piel con ese nombre.
11I. Hipócrates
(430 - 360 a.C.)
El "padre de la Medicina" empezó a modificar la
nosología de muchas enfermedades basándose en
una minuciosa observación clínica. En su escrito sobre
los aforismos, citó la Lepra y con su gran profundidad
clínica, empezó a diferenciarla de otras enfermedades
cutáneas:
"En la primavera son frecuentes algunas enfermedades: la Lepra, el Vitiligo, las erupciones con ulceraciones ..."[2J.
Los médicos griegos y más tarde los romanos,
traductores de los griegos, siguieron usando la palabra
lepra para denominar dos enfermedades cutáneas, la
mayoría de tipo escamoso y consideradas diferentes.
De ahí surgieron dos enfermedades, que se consideraban diferentes: la Elefantiasis de los griegos y la Elefantiasis de los árabes[3l.
Otro autor, discípulo de Epicuro, Lucrecio (siglo 1
a.C.) publicó en Roma un tratado de Filosofía al que
llamó "De rerum natura" (De la naturaleza), donde hizo
algunas aproximaciones a temas médicos. Refiriéndose a la Lepra dijo:
"Es una enfermedad la elefancia
que nace hacia las márgenes del Nilo,
no en otra parte, en medio del Egipto"[41•
Más tarde, Areteo de Capadocia, que vivió en el
siglo 11fue un digno sucesor de Hipócrates. Antes de
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Areteo a la lépra se le daba también el nombre de
leontiasis o lepra leonina. Areteo le cambió el nombre
por el de elefantiasis.
Un gran avance de este médico fue el describir una
formación en la piel que llamó "Tubérculos", elementos
cutáneos levantados que aparecían en esta enfermedad.
De acuerdo con los diferentes países y regiones
y con relación a la época la lepra ha ido tomando diferentes nombres: leontiasis, lepra leonina, lepra de la
Edad Media, lacería, mal rojo de Cayena, enfermedad
de Crimea, mal de San Lázaro, lepra tuberculosa de
Alibert y muchos otros.
Las palabras lazarino, lazaroso, lazareto se derivan de san Lázaro- al gran patrón de los leprosos¿Pero quien es san Lázaro? Todos piensan que es el
hermano de María y de Marta, el resucitado de Betania
(S. Juan 11, 1,2), pero en realidad no fue él San Lázaro,
sino el mendigo de la parábola del rico Epulón.
y comenta el aviso, a que nos referimos: ¡Gafos
(otra palabra para significar leprosos), que rogáis por
vuestra curación, no os equivoquéis. Vuestro santo es
el pobre Lázaro a quien el rico Epulón dejaba a su
puerta sin limosna y cuyas úlceras lamían los perros!
(S. Lucas 16,19-31)[51 •
Recogiendo una ley lombarda del siglo VI, dada
por el Rey Rotárico y unas ordenanzas de Pipino el
breve y Carlomagno, los leprosos se consideraron unos
muertos- vivos y cuando les diagnosticaban la lepra
perdían todos sus bienes, obligándolos a acogerse únicamente a la caridad pública. Civilmente se consideraban muertos, no podían heredar, testar, comprar o
vender y tampoco servir de testigos, por la posibilidad
de que contagiaran a los sanos.
En el año 583, la asamblea de obispos reunidos
en el Concilio de Lyon decidió crear las leproserías.
Los enfermos podían seguir viviendo relativamente
aislados del resto de la sociedad y fuera de los muros
de la ciudad y de los conventos. La medicina científica
de la Edad Media creía que la causa del mal era la
comida o el aire dañados .... En el Concilio de Orleans
la Iglesia decidió ocuparse de la alimentación y el vestido de los leprosos[6]
Gregario de Tours mencionó (hacia 560) hospitales para atender a los leprosos; en esta época se fundó
la orden de San Lázaro para llevar pacientes a estos
"Leprosarios". En esta época se consideraban contagiosas ocho enfermedades: la peste bubónica, la tuberculosis, la epilepsia, la sama, erisipela, el ántrax, el tracoma
y la lepra. A los enfermos se les prohibía entrar a las
ciudades y dedicarse a vender alimentos o bebidas.
Cuando los cruzados enfermaron de lepra, dicho
mal dejó de ser pecado para convertirse en una enfermedad santa. Sin embargo el diagnóstico de lepra incluía el de la sífilis, pues no hay referencia cierta de
esta enfermedad hasta el siglo XV[II.
El año de 1321 el Rey de Francia. Felipe V llamado
el "largo" reprimió un complot que organizaron los
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leprosos de Francia para conseguir el retorno a una
vida normal. Estaban resueltos, según se dijo a envenenar las fuentes de agua de las poblaciones. El Rey
ordenó capturarlos y los que confesaron fueron quemados vivos (600); el resto se encerró aun más severamente y muchos fueron asesinadosl81.
IV.
Guy de Chauliac (1300- 1367)
Canónigo y médico de los Papas de Avignon que
compuso el tratado de Cirugía más influyente desde
la baja Edad Media hasta el siglo XVI, su "Chirurgia
magna" obra usada como texto durante más de dos
siglos. Por esto es más conocido como cirujano, que
como leprólogo.
Fue discípulo de Mundinus; hombre de vastos conocimientos, fue tan buen médico como experto cirujano, y no como un mero copista. El manuscrito de su
Cirugía estaba en latín, pero se imprimió en francés
en 1478 y se utilizó mucho durante el siglo XVI[9J.
Hizo observaciones clínicas muy atinadas sobre
los leprosos:
"(tenian) las cejas y los párpados hinchados, presentaban caida de las cejas y pestañas, que eran
reemplazadas por pelos más finos. Los tabiques nasales se ulceraban .. Tenían "la voz nasal" .... Tenian pústulas en la cara ... Adelgazamiento de los músculos en la
mano, sobe todo en el pulgar, se quejaban de enfriamiento de las extremidades, presencia de erupciones,
insensibilidad de las piernas ...picazón, ulceraciones
de la piel.
Chauliac insistió en el carácter contagioso de la
lepra, sobre todo durante las relaciones sexuales ...La
lepra confirmada es de fácil diagnóstico decía, en especial cuando las úlceras se hacen profundas y deforman
totalmente el rostro, se enrojecen las mejillas, nariz y
labios y los párpados desaparecen[1DI.
Del siglo XI al XIII, la época de las Cruzadas, la
lepra se extendió por Europa, en forma epidémica. En
el año de 1225 había en Francia 2000 casas de leprosos. Sin embargo las cifras son equivocadas y parecen
muy altas, porque la lepra se confundía con la Sífilis.
La lepra alcanzó su mayor prevalencia en Europa, para
empezar a declinar a partir del siglo XVI. Sin embargo
persistió en las costas del Mediterráneo, en Rusia y
en Escandinavia[111.
La lepra fue introducida al Nuevo Mundo por los
españoles. Los casos se incrementaron debido al tráfico de esclavos que provenían del Africal121.
La lepra en estas épocas se dividía en dos variedades:
La "lepra negra", caracterizada por la presencia
de manchas, tubérculos y demás lesiones cutáneas y
acompañada de lesiones de la nariz boca y la laringe.
La "lepra blanca" que se caracterizaba por la
presencia de anestesias múltiples.
V.
Los médicos del siglo XIX
En especial el gran dermatólogo francés Cazenave[131hizo estudios muy completos de la enfermedad,
estudiando sus síntomas y signos. De ahí surgió una
primera clasificación de la enfermedad con relación a
sus signos y síntomas que se presentaban en la piel.
Además encontraron las alteraciones de la sensibilidad
que son una de las características que permiten identificar correctamente la enfermedad y distinguirla de
otras dermatosis:
1. Lepra Fimatoide (derivado del griego fime, tubérculo), de acuerdo con la presencia o ausencia de
estos elementos dermatológicos. Si predomina la
producción de tubérculos, será de la primera variedad. Se inicia por la aparición de manchas o máculas; luego se forman los tubérculos y después estos se ulceran .... En la cara el desarrollo de tubérculos es considerable, casi confluente y da al desgraciado leproso un aspecto horrible y repugnante.
Esta cara tumefacta, muy dilatada, con arrugas
frontales tiene cierto aspecto leonino que ha hecho
dar a la enfermedad el nombre de Leontiasis .... Al
mismo tiempo se producen lesiones en el sistema
muscular que se caracterizan por parálisis o atrofia
de ciertos músculos.
Esta lepra se llamó también "lepra negra", caracterizada por la presencia de manchas, tubérculos y
demás lesiones cutáneas y acompañada de lesiones de la nariz boca y la laringe.
2. Lepra Afimatoide, llamada por algunos autores
como Danielsesn y Boeck elefantiasis anestésica.
Con relación a la sensibilidad cutánea la distinguían en lepra anestésica o lepra hiperestésica[141.
Se llamó también "lepra blanca".
La magnífica "Contribución al estudio de la Lepra",
publicada por el Dr. Juan B. Montoya y Flórez, en el
año de 1910 utilizaba esta clasificación.
En la época en que Luis A. Calvo llegó alleprocomio de Agua de Dios (1916), esa era la clasificación
utilizada por los leprólogos.
VI. El descubrimiento del bacilo
Dr. Gerhard Armauer Hansen (1841- 1912)
Primer avance científico en la comprensión de
la Lepra.
El año de 1873 el médico noruego Hansen descubrió el bacilo productor de la Lepra.
Hansen se graduó de médico en Cristianía (Oslo),
en 1866 y ejerció como médico en las islas Lofoten y
luego trabajó en el hospital de leprosos de Bergen en
1868. El jefe de Hansen, Daniel Cornelius Danielssen
había convertido a Leyden en un centro para la investigación de la lepra en Europa. ¡Consideraba que esta
enfermedad era hereditaria porque él mismo se la había inoculado sin contagiarse!
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El gran investigador Roberto Koch en 1879, mejoró los métodos de coloración y encontró gran cantidad de cuerpos en forma de bastoncitos en las células
de material leproso. Finalmente, el bacteriólogo alemán
Albert Neisser en 1879, demostró en forma convincente la presencia de bacilos en materialleprosol15J.
Este fue un gran avance al demostrar que la enfermedad era producida por un microorganismo. Esto confirmó la transmisión de la enfermedad de los leprosos
a los sanos.
El padre Evasio Rabagliati, gran benefactor de
los leprosos en Colombia decidió hacer un viaje a Noruega, para investigar las posibilidades de organizar
en Colombia leprocomios semejantes a los noruegos.
Con este fin viajo a la ciudad de Bergen donde se entrevistó con el Dr. Hansen. El padre Genaro Perico García
relató la conversación que tuvo Rabagliati con el sabio
profesor noruego en su libro "El maestro Luis A. Calvo".
La entrevista tuvo lugar el año de 1906:
"Lo que más me sorprendió", dijo Hansen fue saber que hace un siglo no había más de cien leprosos
en Colombia y que hoy son varios miles. iHe ahí la
prueba de que la lepra es contagiosa! Y añadió:
"Hace 35 años, cuando me consagré a esta enfermedad no había menos de 4.000 leprosos en Noruega;
hoy no pasan de 600. y espero que dentro de poco
hayan llegado a cero ...".
"Querido profesor" le preguntó Rabagliati "¿Ha
curado usted a muchos leprosos en estos 35 años?".
"Curaciones radicales ninguna hasta la fecha y temo que no lo lograremos nunca contestó Hansen, ni yo
ni otros ... Lo han creído algunos médicos, entre otros el
Dr. Carrasquilla, colombiano pero yo no lo creol161.
Era la época de los leprocomios cerrados y el
aislamiento más completo de los pacientes. para evitar
el contagio.
Las características del bacilo descubierto por Hansen eran las siguientes:
La lepra es la más bacilifera de todas las enfermedades infecciosas (en su forma lepromatosa).
Es un mycobacterium, con algunas semejanzas
con el B. Tuberculoso.
Poco a poco se han ido descubriendo nuevas
características del bacilo:
Contiene gránulos rojos.
Es Gram positivo.
Es intracelular exclusivamente.
Infecta la piel, los nervios cutáneos y la mucosa
nasal.
La infección se localiza en especial en áreas frías
del cuerpo (34°C - 35°C). Crece muy bien entre
2rC y 30°C.
El bacilo tiene un receptor en la célula de
Schwann. que corresponde a un (Alfa- dystroglican).
El M. leprae se reproduce muy lentamente.
El período de incubación de la enfermedad es de
5 años por termino medio, pero puede variar entre 2 y 20 años.
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En el año de 1957, el Dr. Charles Shepard, del
Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, logró
la reproducción del B. de Hansen en los repliegues
adiposos de las patas del ratón blanco[17J
VII. El profesor Unna y el tratamiento de la lepra
Primer avance en la terapéutica de la enfermedad.
Profesor Paul Gerson Unna (1850 - 1929).
Fue natural de la ciudad de Hamburgo y fundó en
su ciudad natal una clínica para el tratamiento de las
enfermedades de la piel. Dedicó varios trabajos al estudio de la lepra. Introdujo en el tratamiento dos nuevas
substancias el ictiol y la resorcina. Ideó una venda
para comprimir los miembros inferiores edematizados,
que aun se utiliza y se sigue llamando la "Bota de
Unna"[18]
Recomendó el uso del aceite de ginocardio conocido con el nombre de aceite de Chaulmoogra, que se
usaba desde hacía muchos años empíricamente en
la India. Al parecer se usó por primera vez en la ciudad
de Madrás, donde lo administraban mezclado con leche en cucharaditas y en fricciones en los sitios donde
había lepromas.
Este fue el medicamento que se utilizó en el tratamiento de la lepra hasta que llegaron las sulfonas (año
de 1940), que cambiaron completamente el pronóstico
de la lepra.
El profesor Unna aconsejaba el uso de una cucharadita dulcera al día por tres o cuatro años y en muchos
casos continuaba indefinidamente la administración.
Por vía tópica la mezclaba con aceite de olivas y más
tarde la aplicó en enemas o por vía intramusclar ( ¡era
muy dolorosa!).
¿Podríamos preguntarnos si la droga tenía alguna
efectividad en la enfermedad?
Esta respuesta la dieron los estudios de dos leprólogos: Rotberg y Bechelli hechos en el Brasil (1946)
en una época en que se estaban comenzando usar
las sulfonas.
Se estudiaron 3000 pacientes leprosos, seguidos
durante un lapso de 10 años. Los resultados fueron
los siguientes:
Se obtuvieron mejorías en pocos casos y fueron
poco acentuadas.
En los pacientes lepromatosos no se produjo
negativización de los exámenes bacteriológicos,
ni se logró curación social.
El pequeño número de pacientes que logró mejorías, tuvo recidivas en 40,74% de los casos en el
primer año y 70%, en el curso del segundo año.
Los pacientes con lepra indeterminada y prueba
de la lepromina negativa sometidos a tratamiento
evolucionaron
hacia una forma lepromatosa
contagiante.
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Los pacientes con mejoría, registrados en la literatura, eran sujetos con lepra tuberculoide en
reacción, catalogados como lepromatosos.
Los pacientes lepromino-positivos
tuvieron una
evolución favorable, pero se sabe que habitualmente mejoran con o sin tratamientol191.
VIII. Se inicia a comprensión de la inmunología de
la lepra. La reacción de Mitsuda (1923)
Después del descubrimiento del bacilo de Hansen,
los leprólogos empezaron a hacerse una serie de preguntas en relación con la patogenia de enfermedad:
¿Porque razón existiendo cantidades del bacilo
solo unos pocos sujetos desarrollaban la enfermedad?
¿Porqué unos pacientes desarrollan una forma
benigna y otros una maligna de la dolencia? El profesor
Mitsuda hizo grandes avances en la explicación de
estos fenómenos incomprensibles en ese momento.
El científico japonés empezó a trabajar con una
suspensión de bacilos de Hansen obtenido de lepromas, que se esterilizaban mediante altas temperaturas
y adición de 0,05 mg de ácido fénico por 100 cm. del
filtrado. Esta suspensión se llamó lepromina.
A numerosos pacientes con lepra y a sujetos sanos se les inyectaba 0,1 mI de lepromina por vía intracutánea en la cara anterior del antebrazo o del muslo.
A los 20 o 30 días se examinaba la respuesta a la
prueba y se encontraron los siguientes resultados, que
fueron sorprendentes:
1. Un grupo de pacientes presentó una reacción de
Mitsuda negativa. No había ninguna reacción de
eritema o de edema en el sitio inyectado. O la
respuesta era muy débil.
2. Otro grupo daba una reacción ligeramente positiva, con reacción eritematosa y edematosa mayor
de 10 mm y menor de 15 mm.
3. Otro grupo dio resultados fuertemente positivos.
Los pacientes del primer grupo (1) daban una reacción negativa (20 a 30%) y esto mostraba que tenían
una reacción de defensa muy deficiente hacia el bacilo
de Hansen y desarrollaban las formas más malignas
de la enfermedad, con gran número de bacilos (multibacilares) y había compromiso no solo de la piel, sino
también de algunas vísceras: bazo, ojo (queratitis),
afección de la mucosa nasal y el tabique nasal.
Los pacientes de los grupos (2) y (3) ( 70- 80%)
mostraban mucho mejores defensas contra la enfermedad; presentaban menor número de bacilos (paucibacilares) y la evolución de la dolencia era de carácter
más benigno, Los sujetos sin la enfermedad mostraban
las pruebas positivas[2DI. O sea no se habían contaminado, porque en presencia de bacilos las defensas
eran muy buenas.
Los estudios del investigador japonés descubrieron uno de los aspectos más importantes de la Lepra.
IX. Las formas clínicas de la enfermedad
En el Congreso de Leprología de Madrid, del año
1953, se estableció una clasificación de la lepra de
acuerdo con las formas benignas y malignas en el
Congreso de Tokio de 1958 se mostró nuevamente lo
adecuado de la clasificación clínica.
En la nueva nomenclatura la enfermedad se clasificó en dos polos opuestos, el polo maligno se llamó
lepra lepromatosa y el polo benigno lepra tuberculoide.
Además se clasificaron otros dos grupos: lepra indeterminada y lepra dimorfa (borderline).
Las características de las diferentes modalidades
son las siguientes:
a)
Lepra tuberculoide
Presenta mayor reacción inmune celular. Hay
proliferación bacteriana localizada (paucibacteriana).
Se encuentran células epiteliodes con formación
de granulomas en los nervios.
Lesiones cutáneas: son de tipo focal, con manchas hipopigmentadas, pálidas, rojizas o de color "cobre". Pueden ser planas o levantadas. No producen
prurito. Siempre con presencia de anestesia. Existía
perdida del pelo. Las lesiones cutáneas eran poco
numerosas.
Los nervios sensitivos y cutáneos estaban sistemáticamente afectados: los digitales; crurales; radiales, los auriculares posteriores.
Había compromiso de nervios motores: cubital;
mediano; peroneo.
Los nervios afectados presentaban inflamación,
y estaban aumentados de volumen y eran fácilmente
palpables.
Los pacientes presentaban un predominio de HLADR3 lo que representaba inmunológicamente un aspecto defensivo en la biopsia del nervio: examen que
era de gran utilidad diagnóstica, se encontraba:
Inflamación: muy grande localizada en el epinervio
perinervio y endonervio.
Existían en los nervios granulomas con células
multinucleadas (Langerhans). Células gigantes pérdida
diferencial de axones. Daño en el perinervio. Existencia
de pocos bacilos.
b)
Lepra de forma lepromatosa
Menor respuesta defensiva celular. Proliferación
difusa bacteriana.
La mayoría de los enfermos presentaba un HLA
DQ 1, o sea con muy pocas defensas.
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Lesiones de la piel: presencia de lepromas, múltiples o difusos. Iniciación, con mayores manifestaciones
en las regiones más frías de piel: oídos; región dorsal
de las manos y antebrazos, pies y región lateral de las
piernas.
Pérdida de la sensibilidad.
Distribución: región de las medias y los guantes,
región de la cara (parte superior, distribución bilateral).
Nervios cubitales por encima de los codos pequeños o grandes, pero con déficit en la sensibilidad.
Los reflejos tendinosos estaban preservados hasta
el final.
Aparecían mutilaciones en las extremidades. Había anhidrosis generalizada. En los músculos aparecían "masas" con manifestaciones
inflamatorias
subclínicas. Hallazgos en los nervios: pérdida de axones. Cambios precoces: disminución de la mielina cambios multifocales.
± Desmielinización; había axones desnudos o con
poca mielina.
Existía siempre gran número de bacilos. La arquitectura de los nervios en general estaba preservada.
Las células de Schwann se encontraban ocupadas
por microorganismos y residuos.
En la mielina: había láminas con estructuras
irregulares. Había inflamación en grado variable. Más
intensa a medida que la enfermedad había avanzado
y durado más tiempo.
Se encontraba infiltración de macrófagos:
Localización: en el perinervio; perivascular.
Existían inclusiones "espumosas"en los nervios.
Lesiones otorrinolaringeas: en el tipo lepromatoso
casi siempre había lesiones localizadas en la mucosa
nasal, la bucal o de la laringe. En las mucosas se presentaba eritema, infiltración o lepromas. A veces aparecían en exulceraciones o ulceraciones, que llevaban
a la perforación del septo nasal en la boca, los labios
o el paladar duro y blando, lo mismo que la úvula podían presentarse lepromas. También se hallaban en
la laringe o la epíglotis. En los casos muy avanzados
había afonía o disnea y si la manifestación era muy
severa era indispensable practicar una traqueotomía.
(Estos casos no se volvieron a presentar después del
uso del tratamiento con sulfonas).
Lesiones oculares: se presentan en las formas más
avanzadas: Queratis difusa, puntiforme, debida a lepromas miliares. También había lepromas en el iris.
Lesiones viscerales: Lo más común es la presencia de adenopatías, esplenomegalias manifestaciones
en el testículo y el epididimo.
c)
Lepra en forma indeterminada
Se manifiesta por máculas hipocrómicas, acrómicas, eriotematoescamosas o eritemato-hipocrómicas.
Las más frecuentes son las primeras. Tienen límites
38
bastante imprecisos, pocas veces nítidos. A veces son
muy pocas (2 o 4). Lo característico de las manchas
es la ausencia de surloración o su disminución. No
hay cambios en el color de los pelos (a diferencia del
vitiligo, donde se vuelven blancos). Lo más característico es la presencia de anestesia térmica en las manchas. Las manchas pueden regresar completamente
o sufrir una mutación, ya sea hacia el tipo tuberculoide
o lepromatoso.
Habitualmente
no se encuentran
bacilos.
d)
Lepra dimorfa (Borderline)
Las lesiones cutáneas se parecen a las de forma
tuberculoide (pápula, tubérculo, máculas- pápulas, de
color castaño, parecidas a la forma lepromatosa. Existen otras placas de aspecto tuberculoide Las lesiones
presentan anestesia, ausencia de sudoración yalopecia. Son bastante baciliferas.
Reacción leprosa
Es un episodio agudo, en que se reactivan los
síntomas y los signos de la enfermedad: Pueden aparecer:
Neuritis aguda: con eritema nudoso.
Comienzo súbito de parálisis localizadas.
Nódulos cutáneos y subcutáneos. Enrojecimiento
y dolor.
Iridociclitis, orquitis y artritis.
Se asocia habitualmente con el tratamiento de lepra lepromatosa o la "borderline".
Es una respuesta inmune a los antígenos leprosos
con formación de complejos inmunes.
x.
Inmunología de las dos formas
clínicas de la lepra
El estudio de la Inmunología de la Lepra estudia la
capacidad de los sistemas de defensa para luchar contra el M. /eprae. Estos elementos agresivos se denominan "antígenos". Las defensas están constituidas por:
El primero es la piel sana, que es una cubierta
protectora que impide la entrada de gérmenes.
Los fluidos del organismo como el sudor y las lágrimas son ligeramente antisépticos y el contenido gástrico posee una acción mayor.
Los mecanismos de protección tienen dos modalidades: No específicos y específicos. El primer caso
lo constituyen las grandes células, llamadas macrófagos, los que ingieren y digieren los cuerpos extraños que encuentran, como bacterias. Estos mecanismos
constituyen el segundo sistema de defensa y se manifiesta por el síndrome de la inflamación. Otro sistema
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de defensa puede reconocer en los pacientes con lepra
lepromatosa sus macrófagos pueden ingerir el MLeprae pero no lo pueden "digerir" porque no son linfocitos tipo T, del timo que es el que programa estas
células para asistir a los macrófagos para producir las
enzimas que son capaces de destruir el germen.
Hay dos modalidades de respuesta inmune: La
inmunidad humoral (HI) mediada por los anticuerpos
y la inmunidad mediada por células (CMI). En la tuberculosis y la lepra la inmunidad más útil es la celular.
En el estrés se pueden producir estados de inmunosupresión. Se sabe que aumenta la inmunidad humoral y disminuye la inmunidad celular. Estas reacciones
corren por mediación de los glucocorticoides y las catecolaminas, en su acción sobre los linfocitos T ayudadores -1 / T ayudadores -2 y producción de citoquinas
tip01 /tipo 2. Por estos mecanismos el estrés puede
intervenir el comienzo y el curso de las enfermedades
infecciosas, autoinmune, inflamatorias, alérgicas y
tumorales.
En los últimos años se han encontrado diferencias
inmunológicas entre las dos formas polares de la lepra:
la lepromatosa y la tuberculoide. En las lesiones cutáneas se encuentran las siguientes diferencias:
En ambas hay reacciones inmunológicas Th1 y
Th2, pero con grandes diferencias entre las dos.
En los pacientes de forma tuberculoide, el HLA
que predomina es el HLA-OR3.
Estas formas son capaces de controlar el bacilo y
por eso evolucionan con pequeña cantidad de bacilos
(formas paucibacilares). Las lesiones cutáneas muestran predominio de linfocitos C04 (ayudadores) + células T y citoquinas tipo 1, especialmente interleuquina
2 e interferon gama.
En la forma lepromatosa, que es incapaz de controlar la proliferación de bacilos el HLA más frecuente
es OQ1. Por eso se presentan formas con gran cantidad de bacilos y formas diseminadas en diferentes
órganos (formas multibacilares). Se caracterizan por
predominio de linfocitos C08 (lnhibidores) + células T
y citoquinas tipo 2, incluyendo interleuquinas 4 y 10.
Un factor importante en la regulación entre citoquinas 1 y la respuesta celular es la interleuquina 12 ,
la cual aumenta los C04 + células T y la producción
de inteferon de las células T.
Otro factor que puede contribuir al balance inmunológico entre Th 1- Th2/ o inmunoprotección / Inmunopatogénesis es el dominio de células T "especiales "con
receptores beta, pero desprovistos de accesorios
moleculares C04 y C08 en las lesiones lepromatosas.
Los últimos estudios que se realizaron en el año
2000 y que estudiaron la biología molecular del bacilo
de Hansen dieron resultados muy satisfactorios:
El M. lepra e es un parásito obligadamente intracelular y con características
inmunológicas bastante
peculiares.
El estudio sobre el genoma del bacilo mostró que
tiene un genoma con megabase 2,8, representado por
140 clones en 4 distribuciones (contigs) de los cuales
se han secuenciado un 60%.
Lo más sorprendente es que hay muy pocos genes, en el cromosoma del bacilo de Hansen (menos
del 40% de la capacidad de codificación).
Las proteínas que se han podido codificar son la
clave de "Factores muy virulentos "y responsables del
tropismo del M. leprae por las células de Schwann, su
desarrollo intracelular obligado y la incapacidad de
crecer en medios artificiales.
Parece que el M. lepra e presenta una deficiencia
para manejar factores de estrés como la deficiencia
de oxígeno y el calor, el hierro y otros metales, lo mismo
que presenta deficiencia en los sistemas de transporte
y los controles metabólicos.
Las proteínas del bacilo son reducidas y se han
identificado las siguientes:
10,8 kOa y 56 kOa, proteínas pequeña y grande
de "Estrés.
28 kOa superoxido dismutasa.
22 kOa bacterioferritina, responsable de la producción de miles de átomos de hierro.
35 kOa semejante a las proteínas de las enfermedades que tienen esporulación[21].
Estudios de Sieling et al (1999) haciendo pruebas
inmunohistoquímicas en pacientes con lepra lepromatosa y tuberculoide y midiendo la inmunidad celular
encontraron resultados semejantes a los anteriores:
En la lepra tuberculoide, parece existir gran reacción defensiva contra el bacilo y hay un gran
aumento de C01A, C01B y C01C.
Los autores comprobaron que las células que expresan C01 eran C083- Células dendríticas positivas, de gran efectividad como células presentadoras de antígenos.
Al contrario, en la lepra lepromatosa, confirmaron
la ausencia de defensas inmunológicas celulares
y no hallaron expresión de antígenos C01.
En pacientes lepromatosos puede existir un anticuerpo contra un glicolípido fenólico -1 (PGL-1)
que produce el bacilol22].
XI.
Los aspectos genéticos de la lepra
Los aspectos inmunológicos estudiados han demostrado la presencia de fenómenos defensivos en
sujetos normales, menos en enfermos con lepra tuberculoide y menos aun en lepra lepromatosa. Estas
defensas dependen de una serie de genes que promueven las defensas y otros que las disminuyen.
Kaue y Ca. (1997) estudiaron polimorfismos
(C0L3A1 y CTLA4), con relación a la susceptibilidad
a la lepra en la población de Nueva Oelhi. Estos locitos
Revista MEDICINA - Vol. 25 No. 1 (61) - Abril 2003
39
fueron seleccionados porque están localizados en el
cromosoma 2q31- q33, una región del genoma del
ratón, portador dellocus Bcg, que tienen influencia en
la susceptibilidad a los parásitos intracelulares.
El polimorfismo 250-bp del locus COL3A 1 en
pacientes homozigóticos se asoció con la forma multibacilar de la lepra en forma muy significativa (p < 0.05).
El alelo 312-bp, del COL3A 1se mostró como significativamente asociado a falta de respuesta a los antígenos
del M. leprae in vitro.
El alelo 104-bp del CTLA4 no fue encontrado en
ninguno de los 25 pacientes de lepra estudiados.
Esto sugiere la posible correlación de homozigotes
para este alelo con salud y su ausencia como posible factor de riesgo para lepra (p<0,05).
Siddiqui et al (2001) estudiaron el gen ama de
224 familias de la India, conteniendo 245 parientes
cercanos con lepra de tipo tuberculoide (paucicelular) y encontró ligadura de genes del cromosoma
1Op13 que correspondían al marcador D1 OS1661
(p= 0,00002)[23].
exposición se' repite continuamente puede producirse
el contagio en personas con pocas defensas contra el
bacilo del Hansen.
Se ha pensado en la vía cutánea (?) y se ha discutido mucho sobre la posibilidad de insectos hematófagos como las pulgas infectadas. Esto no se ha podido
confirmar.
¡Se ha discutido mucho si el armadillo es un animal que puede contaminarse con el B. de Hansen y
podría trasmitir la enfermedad!
Los niños son más susceptibles que los adultos y
los hombres más que las mujeres.
La mayoría de la población no es susceptible a
pesar de exposiciones comunes al bacilo.
Factores de riesgo: deficiencia sanitaria de los
hogares. Deficiencia de servicios sanitarios.
Promiscuidad.
Carencias alimentarias que producen reducción
de la inmunidad celular. Factores Genéticos.
XIII. Prevalencia de la lepra
XII. Epidemiología
de la lepra
La iniciación de la enfermedad se presenta a cualquier edad; siendo más frecuente entre los 10 Y los 20
años. El período de incubación va de 2 hasta 30 años.
Modo de infectarse los sanos: por vía aérea; se
hace por las secreciones nasales o bucales de los pacientes contaminantes. Parece que las gotas de saliva o de mucus nasal son altamente bacilíferas y si la
A partir de los dos focos originales de la lepra: la
India y Egipto, la enfermedad se difundió por todo el
mundo y siguió su curso como una pandemia. Entre
los siglos XIX y XX se presentó una pandemia y la
prevalencia de la lepra en el mundo era bastante
elevada. Ejemplo: en 1991 el número total de enfermos
era de 55 millones; en 1994 2,3 millones y en 1998
habían 780.351.
DISTRIBUCiÓN GEOGRÁFICA
I"AQl"\Q
PREVALENCIA
CASOS NUEVOS
Por 100,000
1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
40
Islas
Kiribati
Federacionde Micronesia
Gabon
Madagascar
Guinea
Mozambique
India
Nepal
Brasil
Santa Lucia
Guayana Francesa
Nauru
Sierra Leona
RepúblicaCentroafricana
Myanmar
Nigeria
Angola
Papua
Chad
Congo
Martinica
163
116
163
1.047
11.005
4.805
11.072
527.344
12.540
72.953
57
56
4 1
1 .481
1.082
13.581
12.878
2.887
1.004
1.497
586
80
28,10
14,50
12.83
7,29
6,78
6,56
6,24
5,30
5,30
4.33
3.96
3.66
3.64
3.06
3.04
2.74
1.06
2.35
2.18
2.16
2.08
2.07
68
94
123
26
11555
6.117
4.195
524.411
7.446
43.993
12
13
2
413
546
9.086
7.176
901
547
665
317
7
Revista MEDICINA - Vol. 25 No. 1 (61) - Abril 2003
117,24
117,50
96,85
1,81
71,23
83.55
23.64
53.10
31.49
25,86
8,33
8.50
18.18
8.53
15.33
18.35
5.86
7.35
11.89
9.61
11.26
1,81
Distribución geográfica
El 70% de los casos en el mundo se presentan en
la India. Indonesia y Myanmar (Antigua Birmania), Africa. Sudamérica Brasil y Colombia.
En los Estados Unidos hay focos endémicos, pero
muy limitados en Hawai, Florida, Louisiana y Texas
(Cerca de México).
XIV El tratamiento de la lepra
Tratamientos modernos
Medicamentos: Diamino-difenilsulfona (Dapsone):
100 mg una o dos veces al día. Rifampicina: 600mg 1
vez al día (6 meses).
Si hay enfermedad multibacilar, añadir; Clofazimine 50 mg 2 veces al día. En caso de resistencia a
los medicamentos anteriores añadir: Ofloxacina 400
mg 2 veces al día, o Claritromicina 250 mg 2 veces al
día, o Minociclina 100 mg 2 veces al día.
En los países donde la Lepra es endémica, buscar
regímenes alternativos: Rifampicina 600 mg durante
1 mes + Ofloxacina 400 mg/d + Minociclina 100 mg/d
durante 2 años.
Rifampicina 400 mg/d + Ofloxacin 600 mg/d. Contraindicaciones embarazo: c1ofazimine; minociclina.
Niños y adolescentes: ofloxacin, contraindicación
relativa.
Duración del tratamiento en las diferentes formas
de la enfermedad: forma lepromatosa: desde 2 años
hasta tiempo indefinido. Toda la vida? Hacer evaluaciones cada cinco años.
Forma tuberculoide: Al menos durante 6 meses;
hasta dos años después de la inactivación de la
enfermedad.
Generalmente la sensibilidad de los nervios periféricos no se recupera.
Reacciones leprosas después del tratamiento:
exacerbación durante el primer año de tratamiento. A
veces hay dolor e inflamación de los troncos nerviosos.
Nuevas parálisis o alteraciones sensitivas. Tratamiento: Corticosteroides. Sobre la piel: Eritema nudoso
aparece especialmente en las formas lepromatosas
Aparecen nódulos cutáneos sensibles, fiebre,
artritis o mialgias, neuropatías agudas.
El factor de necrosis tumoral (1. N.F.-a) o la interleuquina - 1 están -1 aumentadas.
Tratamiento: Talidomida. Enfermedad residual:
pueden persistir con anestesia, lesiones cutáneas,
cicatrices, deformaciones, posiciones viciosas.
XV La lepra en Colombia
No hay datos suficientes que nos permitan suponer la presencia de la enfermedad en las culturas
precolombinas.
Al parecer los primeros casos se presentaron en
Cartagena de Indias. en pacientes o personas que ya
estaban contaminadas y que llegaron de España y del
Africa. Dice al respecto el historiador médico Andrés
Sonano Lleras:
"Durante la presidencia de Don Juan de Borda se
fundó en Cartagena, en 1610 el Hospital de San Lázaro. Estaba situado cerca de la plaza de la ciudad, lo
que ocasionó quejas de los vecinos, por lo cual se
trasladó más tarde a las afueras de la ciudad, en el
monte de San Lázaro, cerca del castillo de San Felipe
de Barajas ... y como era insuficiente para el número
de enfermos, el Rey le concedió el anclaje de los navíos, estableciendo que debía tener un mayoral, un
procurador y un capellán. A él acudían muchos enfermos de lepra, y no era posible atenderlos a todos. En
la legislación sobre hospitales - en los primeros años
de los descubrimientos - dice Fray Severino de Santa
Teresa, que si se le llevaran enfermos del mal de San
Lázaro al hospital era mejor que se les obligara a llevar
sus muebles de uso personal para que los tuvieran
consigo y evitar de esta manera el contagio que por
ellos pudiera presentarse a los sanos-". En 1620, a
solicitud de San Pedro Claver, el capitán Diego de
Latorre cercó el Lazareto con tapias e hizo reconstruir
la capilla, que estaba en muy mal estado, San Pedro
Claver puso mosquiteros en las camas de los enfermos
para que no sufrieran mucho con los mosquitosl251.
La profilaxis de la lepra se inició en el país con la
Real Cédula de Felipe IV, fechada en Madrid el 27 de
Julio de 1627, que dice:
"Ordenamos y mandamos a nuestro gobernador
de Cartagena de Indias llevar al Hospital de San Lázaro
un diputado para curar los enfermos y mejor algún
"tocado" de este mal".
En 1627, el Hospital de San Lázaro, que albergaba
entonces 70 enfermos fue rodeado con una cerca de
piedra. Pedro Claver conseguía ropas y medicinas que
enviaba
diariamente
a los enfermos
con un
mensajero[26].
Cartagena tendría a fines del siglo XVI una población de 20.000 habitantes, la prevalencia de la enfermedad (70 enfermos hospitalizados) era muy alta.
XVI. ¿ Padeció la lepra don Gonzalo Jiménez
Quesada?
de
Según las "Genealogías
del Nuevo Reino de
Granada" de Florez de Ocaris:
"En sus postrimerías le aquejó mal de lepra que
lo obligó a vivir en un desierto, junto a la ciudad de
Tocaima, que llaman la cuesta de Limba donde hay
un arroyo de fastidioso olor. Por pasar allí minerales
de azufre, con cuyos baños descansaba".
Al parecer la enfermedad cutánea, le apareció seis
años antes de morir en Mariquita a los 80 años (1579).
Revista MEDICINA - Vol. 25 No. 1 (61) - Abril 2003
41
El Dr. Juan de Dios Carrasquilla dudó mucho del
diagnóstico, basándose en que en aquellos años se
confundía muy fácilmente la lepra con la sífilis y otras
enfermedades cutáneas[27]
Don Antonio Gómez Restrepo en su obra "Historia
de la Literatura Castellana" TI, dice al respecto:
"El muy distinguido médico y cultivador de los estudios históricos, Or. Arturo Arboleda publicó en el número 269 del Boletin de Historia y Antigüedades
un
interesante estudio destinado a demostrar que Jiménez
de Quesada, no murió de lepra, sino de otra dolencia,
quizás de carácter cardio-renal. Hace notar el Dr. Arboleda que el conquistador, en las informaciones que dirigió al monarca, en los últimos años de su vida, dice
padecer de asma, pero no de aquella terrible enfermedad". Los argumentos del Dr. Arboleda tienen no poca
fuerza; pero siempre da en que pensar el hecho afirmado por el escritor español señor José de la Torre y del
Cerro, que la madre de Quesada fue hija y hermana
de leprosos (?)[28).
XVII. José Celestino Mutis y la lepra en Colombia
Un curioso documento nos informa acerca de las
ideas de Mutis con relación a la lepra. Se trata del
informe sobre la enfermedad del señor Ignacio Bermúdez, que fue examinado por los doctores Honorato Vila,
Miguel de Isla y José Celestino Mutis. Dijo éste:
"Creo que el mal de San Lázaro se ha propagado
de la provincia de Cartagena a lo interior de ésta, pero
especialmente en la Villa del Socorro y San Gil, donde
comenzó la hoguera, que con el tiempo comunicará
su fuego a todo el Reino, si no se trata de atajarla'{291•
y más adelante, hizo importantes consideraciones
acerca de la transmisión de la enfermedad diferenciando los casos abiertos o contagiosos, de los casos con
menor posibilidad de contagio. Tenía unas ideas sobre
la enfermedad muy adelantadas para la época.
XVIII. El General Santander y la lepra en Colombia
Al parecer hubo una alta incidencia de lepra en el
país a principios del siglo XIX; en el año de 1832, el
General Santander alarmado por el número de leprosos que existía en Bogotá, recurrió a la facultad de
medicina, para encontrar soluciones adecuadas para
resolver el problema. Una comisión compuesta por los
doctores Manuel María Quijano y Mariano Becerra
aconsejó establecer un leprocomio en el Llano de
Puerta, en las cercanías de Fusagasugá[30I. Esto no
llegó a realizarse pero mostró la necesidad de establecer sitios donde aislar y tratar los pacientes.
42
XIX. Dr. José Joaquín García
(¿? - 8 de febrero de 1859)
Hijo del pintor bogotano Antonio García. Inició
estudios de Medicina en 1802, en el colegio Mayor del
Rosario y obtuvo el grado en 1809. Publicó varias obras
médicas "Memoria que describe el carácter y método
curativo de la disentería idiopática ...", "Disertación sobre el cólera epidémico" y sobre el "Coto"1311.
En otra de sus obras "Parálisis tegumental, lepra
leonina o Lázaro" (1842), cita por primera vez las manifestaciones sensitivas y motoras de la lepra.
Dijo en su trabajo:
"La falta de sensibilidad en el Lázaro, es el verdadero síntoma de la enfermedad y lo que indica su
existencia" ...
García describió la manera de explorar la sensibilidad al paciente leproso:
"El examen de los pacientes lazarinos debe hacerse sin que el enfermo lo conozca; hiriéndole con un
instrumento agudo sin que lo vea y no siente la herida;
mandándole coger una moneda con los dedos, sin callo
y al parecer sanos y no puede cogerla, porque careciendo de la facultad de tocar, no percibe el cuerpo la
moneda. Si van caminando y se les arranca un dedo
del pie no lo conocen cuando no lo ven".
La descripción de las perturbaciones de la sensibilidad desde un punto de vista semiológico, muestra
que la maniobra fue practicada muchas veces por el
médico al examinar pacientes con lepra, que presentaban anestesia táctil y dolorosa.
Además añadió otra idea que se comprobó muchos años después:
"Esta enfermedad debe ser producida por un virus de naturaleza desconocida ".
Estos hallazgos en el estudio de los fenómenos
neuríticos de la enfermedad, habían pasado desapercibidos para la mayoría de los autores y solo los descubrieron los médicos noruegos Danielsen y Boeck, el
año de 1847 Y fueron traducidos al francés en 1848. O
sea varios años después de la publicación de los hallazgos de García[32]
Dr. Jorge Vargas Nieto
Nació en Charalá en 1806 y murió en Bogotá en
1893. Uno de los profesores de la Facultad de Medicina, sobrino del Dr. León Vargas, el primer médico
que operó la catarata en Colombia.
En el año de 1834, como representante de la
Facultad de Medicina asistió al Lazareto del Socorro,
el que contaba con buenos recursos y se quería organizar en forma satisfactoria. El doctor Vargas, una vez
realizada la visita publicó una memoria intitulada "Memoria sobre el establecimiento
de lazaretos". Este
informe fue muy bien recibido y atendido por el
gobiernol331.
Revista MEDICINA - Vol. 25 No. 1 (61) - Abril 2003
XX. Tratamiento de los pacientes en Colombia
En el tratamiento de los casos de lepra en Colombia se usaron gran número de medicamentos; el pirogalol,
el ácido fénico. la aspirina, la estricnina, el petróleo, los
arsenicales, el salicilato de soda, el salol, el salicilato de
metilo y muchos otros como el veneno de serpientes, el
guano y otros, totalmente ineficaces.
Finalmente llegó el aceite de chaulmugra año de
1880, traído por un Señor Márquez quien lo trajo de
los Estados Unidos en forma "compacta". El entusiasmo de los enfermos fue muy grande y al poco tiempo
muchos otros lo importaron. Los dos primeros pacientes tratados padecían la forma "anestésica" pero no
obtuvieron resultados positivos. Más tarde se observó
que en las formas benignas, tuberculoides producía
algunas mejorías, yen las lepromatosas los resultados
eran desalentadoras.
De todas maneras como no
había ningún otro tratamiento, todos los pacientes lo
tomaban durante muchos añosl34J
El profesor Unna fue consultado por el entonces
presidente de Colombia General Rafael Reyes para
conocer su opinión sobre un proyecto de la erradicación de la lepra en el país. El profesor Unna contestó:
"Hamburgo diciembre 27 de 1907
Muy estimado señor Presidente:
Por instigaciones que por recomendación de Vuesencia, me han hecho el señor Dr. (Carlos) Michelsenl351 cónsul general de esta ciudad, y el Sr. Dr. Oscar
NogueralJ61, he consignado en forma de un sucinto proyecto mis ideas respecto del plan que deberia seguirse
para llegar al saneamiento de la República de Colombia, en lo que hace a la lepra.
Estoy convencido que de esta manera, en el curso
de una generación, se lograría la extirpación de la lepra
en el territorio colombiano.
Con gusto estoy dispuesto, en caso de que este
plan tenga la aprobación de Vuesencia, de contribuir
para su realización en todo lo que esté en mi poder.
Con sentimientos de la más alta consideración doy
de Vuesencia muy respetuoso y obediente servidor
Profesor or. PG. Unna".
"Las medidas profilácticas que deben instituirse
con inquebrantable severidad, no teniendo en cuenta
ni posición social, no influencia sobre los encargados
de la administración, quien previamente autorizada y
disponiendo de los fondos necesarios que tienen los
lazaretos, deben ser consultadas previamente a la Academia o a la Junta Central de Higiene ... El número de
leprosos que existe actualmente en Colombia no alcanza seguramente las cifras fabulosas de que nos hablan
los libros extranjeros, pero si es digna de tomarse en
cuenta porque de dia en dia se observan nuevos casos
que son focos de diseminación de la enfermedad, siendo como es en su esencia una enfermedad infecciosa.
Si el aislamiento no se lleva a cabo, de una manera
completa y absoluta, y bárbara si se quiere, no podemos jamás llegar a evitar el contagio de la lepra 'fJ7J.
Pablo García Medina nació en Tunja en 1858 y
murió en Bogotá en 1935. Dedicó muchos años de su
vida al ejercicio de la Salud Pública en Colombia. Autor
de una "Cartilla de Higiene", "Organización sanitaria
de Colombia", "Estadísticas de la lepra", "Lucha contra el paludismo" y otros estudios.
Fue presidente de la Academia Nacional de Medicina (1910- 1912), además de Secretario Perpetuo
y miembro Honorariol381.
José María Lombana Barreneche nació en Santa
Marta en 1854 y murió en Bogotá en 1929.
Fue el iniciador de la cátedra de Medicina Interna,
en la Universidad Nacional. Maestro de los profesores
de Medicina Interna: Alfonso Uribe, Carlos Trujillo Gutiérrez, Julio Aparicio, Edmundo Rico y muchos otros.
Fue galardonado con el nombramiento de "Maestro
de las juventudes" en 1923 .
Martín Camacho nació en Velez en 1879 y murió
en 1965 en Barranquilla. Estudió Medicina en Europa
y regresó al país en 1908. Presentó dos magistrales
conferencias sobre el Tabes y la Parálisis general
progresiva. Hizo estudios sobre Criminología. Fue
secretario de la Academia Nacional de MedicinaI39].
XXI. El profesor Juan de Dios Carrasquilla
Los planes de Unna se basaban en el aislamiento
del mayor número de casos de lepra en hospitales
especializados. Estas recomendaciones fueron seguidas y favorecieron la creación de los leprocomios de
"Caño de Loro", "Contratación" y de "Agua de Dios".
El año de 1909 el Dr. Pablo García Medina publicó
en el "Repertorio de Medicina y Cirugía", N.1, del 15
de octubre un artículo titulado "Profilaxia de la Lepra"
en Colombia. En el mismo número de la revista se
publicó un informe de los doctores José María Lombana Barreneche y Martín Camacho presentado en la
Academia Nacional de Medicina el día 21 de agosto
de 1909 Este memorial fue aprobado por la Academia
y presentado como proyecto a la Cámara de representantes ... Dice lo siguiente:
Nació en Bogotá el 1 de marzo de 1833 y murió
en la misma ciudad el 15 julio de 1908. Estudió Medicina en las aulas del colegio del Rosario, en las de
San Bartolomé y en el Hospital de San Juan de Dios y
se graduó a los 19 años (fines de 1852). Fueron sus
profesores los doctores Francisco Bayón, de Botánica
y Zoología; Joaquín Maldonado de Anatomía; Antonio
Vargas Reyes de Química y Obstetricia; Andrés María
Pardo de Cirugía, Terapéutica y Materia Médica; Jorge
Vargas de Patología y Clínica y José Felix Merizalde
de algunos cursos especiales[40
Los estudios de Carrasquilla estuvieron muy influidos por el descubrimiento de Emil van Behring (18541917), Y sus discípulos Roux y Yersin (1888) al demos-
Revista MEDICINA - Vol. 25 No. 1 (61) - Abril 2003
J.
43
trar que el suero de los animales inmunizados contra
las toxinas de la difteria puede ser usadas para la prevención o el tratamiento de la Difteria ya que inactivan
la toxina (1890- 1893)141]
Por esta confirmación terapéutica Carrasquilla hizo
una serie de investigaciones buscando como en la
Difteria, una posible neutralización de la "Toxina" leprosa, la cual inoculada a algunos animales (caballos,
cabras), permitía desarrollar una antitoxina, que se podía
aplicar en el tratamiento de la lepra. Por eso dijo:
"No veo ninguna razón para desechar la hipótesis
de la existencia en la sangre del leproso de una toxina
análoga a la que segrega el bacilo de Loeffler, el de
Nicolaier o cualquier otro '[42].
Los trabajos realizados por los doctores Richetl43]
y Hericourt en Francia sobre la sífilis que consistían
en tomar la sangre de un paciente con la enfermedad,
que no hubiera sido sometida al tratamiento, inyectarla
a asnos o a perros y después sangrar estos, extraer el
suero y después inyectarlo en los enfermos, que al
parecer "había dado muy buenos resultados" (?) impresionó mucho a Carrasquilla y por eso decidió realizar
el mismo procedimiento con pacientes de lepral44]
Fuera de los ensayos terapéuticos, Carrasquilla
estudió numerosos aspectos de la Lepra:
La semejanza entre los periodos de la sífilis y los
de la lepra. Para tal efecto estuvo buscando las primeras manifestaciones de la enfermedad y describió el
"chancro leproso".
Las características de las manchas leprosas, las
perturbaciones de la sensibilidad, los tubérculos y
también estudió el Pénfigo.
Con relación a los periodos de la Lepra, el Dr. Victor Heiser, leprólogo de las Filipinas decía (año de 1909):
"El trabajo actual se limita a hacer el diagnóstico
precoz y asegura que el punto de entrada es la mucosa nasal, donde se hace una úlcera a nivel de la
articulación del hueso con el cartílago del tabique"!45]
Estaba describiendo el "Chancro leproso".
Basándose en el contagio de la Peste bubónica
por las pulgas de las ratas, Carrasquilla investigó la
presencia del bacilo leproso en las pulgas (pulens
irritans) y encontró el bacilo en las vías digestivas del
insecto, después de hacerlo picar un paciente leproso.
Eso le hizo pensar en la -posibilidad de que la pulga
fuera el vector que trasmitía la lepra- hecho que no ha
logrado comprobarse.
Carrasquilla presentó un trabajo científico en el
congreso de Leprología de Berlín de 1897. Fue sin
duda el mejor estudio presentado sobre la patogenia
de la Lepra. Sus investigaciones terapéuticas no dieron
ningún resultado en el tratamiento de la enfermedad.
Estos ensayos fueron repetidos por numerosos
médicos en el país y en el mundo, pero los resultados
obtenidos no fueron satisfactorios.
Hallopeau habló de cinco casos de lepra tratados
con el suero Carrasquilla, sin éxito alguno.
44
Abrahan dijo que el suero de Carrasquilla ensayado en muchos elefanciacos de -Eoben Island (Staten
Island )(?). - se mostró ineficaz.
Barillón habló de dos casos tratados con el suero
Carrasquilla en Argel sin ningún resultado y así en numerosos países se utilizó el suero sin obtener buenos
resultadosl45] Fue el último presidente de la Sociedad
de Medicina y Ciencias naturales (1890 a 1891), época
en que pasó a ser la actual la Academia Nacional de
Medicina. Esto se logró mediante la aprobación de la
ley 71 de 1890. La Corporación dirigida por Carrasquilla consiguió también la aprobación de la Ley sobre
lazaretos, apoyando su gestión con el trabajo "Investigaciones sobe la Lepra en Colombia" elaborado por el
académico Gabriel J. Castañeda. Con estas medidas
pudo organizarse una campaña para aislar y atender
el mayor número de pacientes leprosos en Colombial47]
Carrasquilla trabajó muy activamente en la confirmación del diagnóstico de la lepra mediante los estudios bacteriológicos del bacilo. Para el efecto utilizó la
técnica de C. Lawrence Herman. Después la perfeccionó y siguió usando una técnica ideada por él, para
descubrir el germen de la lepra en la linfa periférica. El
7 de julio de 1908, pocos d ias antes de su muerte,
hizo una estadística y había practicado 390 diagnósticos bacteriológicos de lepral48]
XXII. Gabriel José Castañeda
Leprólogo colombiano, que nació en Pamplona
el 16 de marzo de 1846. Obtuvo su grado de médico
en 1864.Fue catedrático de Patología y materia médica. Director de Sifilografía y enfermedades venéreas
de la Beneficencia de Cundinamarca. Miembro de junta
central de Higiene.
Fue presidente de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales, entidad precursora de la Academia Nacional de Medicina en el periodo de 1889 a 1890.
Presentó un primer trabajo sobre la "Lepra"; luego uno
sobre "La lepra en Colombia. Etiología, Nosología, profilaxis y tratamiento" Este trabajo sirvió de base a la
ley de los Lazaretos, sancionada por el Gobierno Nacional "Patología de Colombia", "Estadísticas sobre la
Lepra y organización científica de los lazaretos". "Microorganismos de la gangrena", "Tratamiento parasiticida
de la lepra" y sobre el carate.
Murió en Bogotá el 10 de septiembre de 19001491
XXIII. Federico Lleras Acosta (1876- 1938)
Nació en Bogotá; estudió Veterinaria, en la recién
fundada Facultad, bajo la dirección del francés Claude
Vericel, experto bacteriólogo.
Fue presidente de la Academia Nacional de Medicina, de 1936 a 1938. En su discurso inaugural leyó
Revista MEDICINA - Vol. 25 No. 1 (61) - Abril 2003
un extenso trabajo sobre "EI itinerario de la Bacteriología en Colombia; sus investigaciones y experiencias",
destacando los grandes exponentes.
Elogió a su
maestro Claude Vericel.
En las sesiones ordinarias la Academia se enteró
a fondo acerca las investigaciones del profesor Lleras;
especialmente de la llamada reacción que lleva su
nombre y que en concepto de muchos médicos se
anunciaba como un descubrimiento en la conquista
de la biología del bacilo de Hansen.
Presentó varios trabajos científicos en relación con
la lepra:
"Consideraciones sobre la blologla del bacilo de
Hansen", "Contribución al estudio del carbón sintomático", "Elogio de Luis Pasteur" de quien era un profundo
admirador"; Nuevas orientaciones en el diagnóstico de
la tuberculosis"; "Pruebas de especificidad de un bacilo
aislado de la sangre de leprosos'
Lleras Acosta preparó su trabajo sobre el bacilo
de Hansen y se dirigió hacia Europa con el fin de asistir
al Congreso Mundial de Leprologia que se reuniría en
el Cairo en 1938. Allí pensaba Lleras Acosta presentar
xxv.
su trabajo sobre el bacilo de la Lepra. Lamentablemente, en el curso del viaje padeció al parecer un cuadro neumónico y murió en Marsella.
XXIV. Dario Maldonado Romero
Nació en Pamplona el31 de octubre de 1906 Se
graduó de médico en la Universidad Nacional en 1936;
se especializó en Leprología y en Salud Pública en
Río de Janeiro y en el instituto Conde Lara de San
Pablo, en las mismas materias. Al volver al país fue
médico jefe del departamento de Lepra del servicio de
Salud Pública, entre 1939 y 1953.
Ingresó a la Academia de Medicina en 1979, con
un trabajo intitulado "Mycobacteriasis anestesiante 100
años' Publicó otro sobre "Estadística de la lepra" y
"Profilaxis de la lepra".
Quienes lo conocimos de cerca admiramos siempre su excelente trabajo profesional, su ética y su dedicación a los enfermos a los cuales ayudaba a
soportar la terrible enfermedad, lo mismo que sus
secuelas.
Prevalencia de la lepra en Colombia
Año 1906
No. de Casos
Prevalencia
por 10.000 habitantes
4.304
9,56
Habitantesdel País
4.500.000
Clasificaciónde las formas clínicas:
(Leprocomiode Agua de Dios)
1.
Hombres Total 1.008
Forma"Fimatoide"
Forma"Afimatoide"
FormaMixta
Forma"frustánea"(?)
Formaincipiente
2.
,
i
I
!
'--
654
198
140
3
13
0,6488%
0,1964%
0,1388%
0,0297%
0,0128%
626
257
132
0,60483%
0,24830%
0,12753%
Mujeres Total 1.035
Forma"Fimatoide"
Forma"Afimatoide"
Formamixta
Forma"frustránea (?)
Formaincipiente
I
Año 1998
i
HABITANTES41.000.000
Casos: 2.933
8
12
CASOS NUEVOS
POR 100.000
607
CASOS
POR 10.000
0.80
0,00772%
0,01159%
CASOS
1,65[50J
,
r,~-~~.-----
RESUMEN
AÑO 1906 Habitantes
AÑO 1998 Habitantes
PREVALENCIA x 10.000
9,56
0.80
N° HABITANTES
4.500.000
41.000.00
----~_.~-
----------
~-~
TOTAL CASOS
4.304
2.933
-~
Estadísticasdel profesorJuan B. Montoyay Flórez
Revista MEDICINA - Vol. 25 No. 1 (61) - Abril 2003
45
XXVI. La lepra. Retos para el siglo XXI
13.
Si bien es cierto que el uso de medicamentos combinados ha disminuido la incidencia y el pronóstico de
la lepra y de sus temibles complicaciones, se sabe
que existe un número grande de casos nuevos diagnosticados de lepra. En Colombia hay 607 nuevos
casos que es una cantidad alta. Faltan estudios sobre:
Identificación de epitopes de células para los antígenos del M. /eprae.
Estudio de los componentes de la membrana celular del bacilo para aislar y diferenciar epitopes de
supresión o de infección, ayudadores o supresores.
Búsqueda de reacciones cutáneas y otros exámenes que permitan diagnosticar la enfermedad en
sus primeros periodos de evolución.
Actualmente cuando la enfermedad se diagnostica
ya existen complicaciones neurológicas que son
muchas veces irreversibles.
Posibilidad de cultivar en medios artificiales el M.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
/eprae.
Confirmar si los casos de lepra paucibacilar pueden o no trasmitir la lepra.
Identificación de los casos preclínicos.
Existencia de algunas fuentes de los bacilos
diferentes de las humanas.
¿Las huellas del DNA del bacilo leproso permitirían
descubrir precozmente a los pacientes en los primeros
estadios de su desarrollo?
¿Podrían encontrarse nuevos animales susceptibles a la enfermedad?
¿Podría perfeccionarse una vacuna efectiva para
prevenir la enfermedad?
A pesar de los grandes avances realizados a través de los siglos, aún quedan una serie de interrogantes que posiblemente
puedan resolverse
en el
transcurso del presente siglo.
26.
27.
28.
Bibliografía
37.
38.
1.
GUTHRIE
DOUGLAS
"Historia de la Medicina"
Edit Salvat;
7.
Barcelona- Madrid, 1953,351.
HIPPOCRATIC WRITINGS "Edit. Penguin Clasics, 1978,215.
VALLEIX F.U, "Guía del médico practico": Edit Carlos Bailly
Baíliere, Madrid, 1873, T V, 809.
LUCRECIO
(Tito Lucrecio Caro) "De la Naturaleza
"(de
rerum natura) Edit. Sman, Madrid, 1968, 333.
SOUBIRAN ANDRE y Jean de Kerney "El diario de la Medicina": Edit. Pev- latros, Barcelona- Santafé de Bogotá, T
IV, Año (?j, 119.
CRONICA DE LA MEDICINA "Plaza & Janes E, Laboratorios Bayer, 1995, T 2, 68.
DURANT WILL "La Edad de la fe" T. 111:Edit. Sudamericana,
8.
9.
10.
11.
12.
Buenos Aires, 1956, 292.
Op cit (v), 118.
Opos cit (1), 153.
Op cit (v), 119
Op cit (vi). 94.
COLLlER'S
ENCYCLOPEDIA
2.
3.
4.
5.
6.
Macmillan,
46
Geat Britain.
29.
30.
31.
32
33.
34.
35.
36.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Vol. 14. Edit Crowell
515.
Revista
MEDICINA
and
46
47.
48.
49.
50.
Alogé Cazenave (1795- 1877), describió el Pénfigo foliaceo
y observó las anestesias de las manchas leprosas.
Op (i), 809.
Opcit(v)T2,310.
GARCIA PERICO, JENARO
"El maestro Luis A. Calvo
"Bucaramanga
1974 , Edit (?), 113.
JOHANSEN A. FREDERICK
"COLLlER'S
ENCYCLOPEOlA": Edit. Ceowell Colliers and MacMillan U.SA, T 14, 515.
GARRISON
FIELDING
H "Historia de la Medicina"
Edit
Suramericana,
México, 1966, 430.
VERONESI
RICARDO "Doencas infecciosas e parasitarias" Edit. Guanabara,
Rio de Janeiro, 1964,386- 7.
Op cit (IX), 366- 7.
BRENNAN J. PATRICK - SAlTO HAJIME And Co "Leprosy Panels: Med, 1993. 177: 1675-80.
SIELlNG P.A. et al "CD1 "Expression
by dendritic cells in
human leprosy lesions:
correlation
with effective
host
inmunity" J. Inmuno., 162: 1851 - 1858,1999.
SIDDIQUI M.R. et al "A major susceptiblity
locus for leprosy in India maps to chromosome
1Op13" Nature Genet.
27: 439- 441,2001.
Op cit (IX), 387- 8.
SORIANO LLERAS ANDRES "La Medicina en el Nuevo
Reino de Granada, durante la Conquista y la Colonia"; Edil.
Imprenta Nacional; Bogotá, 1966, 40-1.lm
Op cit (XIII), 66.
Op cit (VII), 6
GOMEZ RESTREPO ANTONIO "Historia de la Literatura
Colombiana"
T Edit Imprenta Nacional, Bogotá. 1946, 17.
Op cit (VII), 27.
Op cit (VII), 47.
IBAÑEZ PEDRO MARIA "Memorias para la Historia de la
MediCina en Santafé de Bogotá": Edil. Imprenta de vapor
de Zalamea; Bogotá, 1884, 108- 91
MONTOYA y FLÓREZ, J.B .. "Contribución
al estudio de la
Lepra" Medellín, 20 de Julio de 1910, 55-6.
Op cit (IV), 78.
GUTIÉRREZ PÉREZA. "Apuntamientos
para la Historia de
Agua de Dios": Edit Imprenta Nacional, Bogotá, 1925, 123.
Carlos Michelsen (1850 - 1930), naturalista egresado de
la Universidad Nacional en 1871 y especializado
en París.
Presidente
de Academia
Nacional de Medicina (18841886). Vice Cónsul de Dinamarca.
OSCAR NOGUERA.
Famoso cirujano especializado
en
Alemania que trabajó de profesor en el Hospital de San
Juan de Dios.
Op cit (xxxi), 199.
ACADEMIA
NACIONAL
DE MEDICINA;
"Itinerario Histórico". Por el Historiador Humberto Cáceres, 1993,80-82.
ROSSELLI HUMBERTO
"Historia de la Psiquiatría en Colombia": Edit. Horizontes: Bogotá; 1968, T 1,263-4.
EDMUNDO
RICO "El Dr. JUAN DE DIOS CARRASQUILLA" Rev. de la Facultad de Medicina: Vol I-N. 10. Marzo
de 1933, 781-2.
JUAN DE DIOS CARRASQUILLA.
Datos BiográfiCOS Rev
Facult Medicina, Vol I N. 10, Marzo de 1933, 759.
CARRASQUILLAJUAN
DE DIOS "Memoria sobre la Lepra
Griega en Colombia": Rev Facultad de Medicina; Vol 1- N"
10, Marzo de 1933, 807.
Carlos Richet (1850- 1917) Introdujo el término de "anafilaxis'.
Rev de la Facultad de Medicina, Vol 1, N. 10, Marzo de
1933, 765-6.
Cit por "Repertorio
de Medicina y Cirugía" Vol. VIII, N, 6
Septiembre de 1957,224.
Op cit (xxxi), 424.
Op cit (xxxiv), 41.
Op cit (xi), 709.
Op cil (xxxiv), 22.
Op. CiL (XXIV), Montoya y Florez, 231- 239.
- Vol. 25 No. 1 (61) - Abril
2003