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ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA EN EMBARAZO
Protocolo de actuación
Detección de las posibles complicaciones asociadas a la
infección por virus Zika durante el embarazo
DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD
La enfermedad por virus Zika se transmite a través de la picadura de mosquitos infectados del género Aedes.
Los mosquitos se infectan cuando se alimentan de sangre de una persona infectada por el virus.
En mayo de 2015 se confirmó la transmisión autóctona del virus Zika en Brasil. Desde el mes de noviembre
de 2015 la epidemia se ha ido extendiendo por casi todos los países de América Latina. Antes de 2015, los
brotes de virus Zika se habían producido en zonas de África, el sudeste de Asia y las islas del Pacífico.
CDC (Centers for Disease Control and Prevention): países y territorios con transmisión activa de virus Zika,
marzo de 2016
Información permanentemente actualizada: http://wwwnc.cdc.gov/travel/notices/
Los síntomas comienzan entre 3 y 12 días tras la picadura del mosquito infectado. La enfermedad se
presenta con un cuadro clínico leve caracterizado por fiebre moderada, exantema máculo-papular que se
extiende frecuentemente desde la cara al resto del cuerpo, artritis o artralgia pasajera (principalmente
articulaciones pequeñas de manos y pies), hiperemia conjuntival o conjuntivitis bilateral y síntomas
inespecíficos como mialgia, cansancio y dolor de cabeza. Las infecciones asintomáticas son frecuentes y se
estima que tan solo 1 de cada 4 infectados desarrolla clínica.
Los síntomas suelen durar entre 2 y 7 días. En general, los casos se resuelven sin complicaciones graves y
las tasas de hospitalización son bajas. No obstante, durante el brote ocurrido recientemente en la Polinesia
Francesa, y su extensión a Nueva Caledonia, se observó un incremento de pacientes con complicaciones
neurológicas (síndrome de Guillain-Barré) que podría estar relacionado con la infección. En el reciente brote
de Brasil también ha sido documentada la aparición de síndromes neurológicos asociados a una historia
reciente de infección por virus Zika. Las investigaciones para confirmar esta asociación están aún en curso.
La infección por virus Zika también se ha relacionado con la aparición de malformaciones neurológicas en
recién nacidos de madres infectadas durante el embarazo.
LA ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA Y SUS COMPLICACIONES
La transmisión del virus se produce a través de la picadura del mosquito vector. En humanos el virus se ha
detectado en sangre, saliva, orina, semen y leche materna. Un estudio en donantes de sangre asintomáticos
durante el brote del 2013-2014 en la Polinesia Francesa encontró un 3% de positividad para virus Zika por
PCR, por lo que no se puede descartar la posibilidad de transmisión a través de transfusiones sanguíneas.
Existe una cierta evidencia de la posibilidad de transmisión sexual.
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Dirección ejecutiva Médica- SLA MU
Basado en las recomendaciones emitidas por el Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad
Basado en las recomendaciones publicadas por la OMS y Center for Disease Control and Prevention (CDC)
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ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA EN EMBARAZO
Protocolo de actuación
El Ministerio de Salud de Brasil ha notificado un aumento inusual de la incidencia de microcefalia en recién
nacidos en varios estados del noreste del país, en los que también se habían notificado brotes de
enfermedad por virus Zika desde inicios del año 2015. Hasta la semana epidemiológica 4 del 2016, se han
notificado 4.783 casos de microcefalia en 27 estados, incluidos 76 fallecidos en 14 estados
Tras las primeras informaciones de Brasil sobre una posible asociación entre infección por virus Zika durante
el embarazo y microcefalia en recién nacidos, las autoridades sanitarias de la Polinesia Francesa han
notificado un incremento inusual de malformaciones del sistema nervioso central durante el periodo 20142015, coincidiendo con los brotes de virus Zika en la isla. Durante este periodo fueron notificadas 17
malformaciones neurológicas en recién nacidos (comparado con entre 0 y 2 en los años previos) y se hallaron
anticuerpos frente a virus Zika en muestras de 4 de las madres, lo que sugirió una posible infección durante el
embarazo.
Recientemente se ha publicado información sobre otros 6 casos de infección por virus Zika procedentes del
estado de Paraíba en recién nacidos con malformaciones congénitas graves.
El 8 de enero de 2016 EEUU ha notificado un caso de microcefalia en un recién nacido con infección por
virus Zika, cuya madre había vivido en Brasil en Mayo de 2015.
Diferentes estudios realizados recientemente dan peso a la posible relación causa-efecto entre los casos de
microcefalia fetal o neonatal y la infección por virus Zika en la madre durante el embarazo, apuntando a que
el primer trimestre del embarazo pudiera ser el período de mayor riesgo para la afectación fetal. No obstante,
a día de hoy no existe un vínculo definitivo probado. A la espera de la confirmación definitiva se deben tomar
una serie de medidas, dada la gravedad de la microcefalia y la extensión de la enfermedad.
No existe evidencia de que las gestantes sean una población más susceptible de adquirir la infección del
virus Zika o que se manifieste con más virulencia durante la gestación. La infección por virus Zika puede
ocurrir en cualquier momento de la gestación con una morbilidad para el feto que dependerá del trimestre en
el que se produzca la transmisión materno-fetal, pero cuyos efectos no están claramente demostrados.
CONDUCTA ANTE LA APARICIÓN DE UN BROTE DE VIRUS ZIKA
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han desarrollado unas directrices provisionales para el
cuidado de la salud durante la aparición o en el transcurso de un brote epidemiológico de la enfermedad por
virus Zika, trasladable a cualquier región del mundo.
Estas directrices incluyen recomendaciones para las gestantes, sobre todo para las que tengan previsto
realizar un viaje a áreas geográficas o regiones con alta probabilidad de transmisión por virus Zika.
Todos los sanitarios, y sobre todo los obstetras, deberían preguntar a todas las gestantes sobre viajes
recientes a regiones de transmisión del Virus Zika, así como si han presentado signos clínicos de sospecha,
altamente sospechosos si aparecen dentro de las dos semanas posteriores a la del viaje:
•
•
•
•
Fiebre de aparición aguda
Lesiones cutáneas máculo-papulosas
Artralgias
Conjuntivitis
Ante la presencia de sintomatología clínica, actual o pasada, compatible con infección por virus Zika en una
mujer gestante que regresa de una zona con transmisión autóctona del virus, se debería tomar una muestra
de sangre y orina para descartar la presencia de virus Zika mediante PCR o serología y neutralización de
anticuerpos. Además, en aquellas pacientes con clínica procedentes de zonas endémicas para dengue o
chikungunya se debería descartar infección por estos virus.
Del mismo modo, la presencia de hallazgos ecográficos de microcefalia y/o calcificaciones intracraneales en
el feto de una mujer con antecedente de haber estado en una zona con transmisión de la enfermedad es
también indicación de realización de estudios para descartar la presencia del virus. (ver algoritmo).
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ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA EN EMBARAZO
Protocolo de actuación
Algoritmo de actuación en mujeres embarazadas procedentes de zonas con transmisión autóctona de virus Zika
El diagnóstico de confirmación de laboratorio se basa en el aislamiento del virus, en su detección por PCR en
muestra clínica o en la realización de pruebas serológicas. El periodo virémico es corto, siendo el virus
detectable en sangre aproximadamente desde la aparición de síntomas hasta el tercer o quinto día. La
detección de anticuerpos IgM e IgG es posible a través de ELISA e inmunofluorescencia. Los anticuerpos
pueden detectarse en suero a partir del quinto o sexto día tras el inicio de la sintomatología, aunque los
resultados han de interpretarse con cautela pues se han notificado falsos positivos por reacciones cruzadas
producidas por otros flavivirus (que se distribuyen, además, en las mismas áreas geográficas), por lo que,
ante serología positiva, sería necesario un test de neutralización para confirmar la infección.
Se desconoce el porcentaje de niños que tras una infección materna nacerían con algún tipo de malformación
congénita. La determinación del virus Zika mediante prueba PCR puede realizarse en líquido amniótico,
aunque, hasta la fecha, se desconoce la sensibilidad y especificidad de esta prueba en infecciones
Congénitas por virus Zika.
Un resultado positivo de PCR en líquido amniótico podría sugerir la presencia de una infección intrauterina y
ser potencialmente útil para la información de gestantes y obstetras, pero los riesgos y beneficios de la
amniocentesis se encuentran aún en discusión en relación con este virus.
En una gestante con datos de laboratorio que confirmen la presencia de virus Zika en suero o en el líquido
amniótico, deberían considerarse las ecografías seriadas, para controlar el crecimiento y sobre todo la
morfología fetales cada dos-cuatro semanas, siendo imprescindible el concurso de obstetras avanzados en el
diagnóstico ecográfico prenatal y en la sospecha diagnóstica de infección fetal.
Ante un recién nacido vivo con evidencia de infección materna de virus Zika se recomienda llevar a cabo la
serología y neutralización en sangre de cordón y determinación de dengue; examen histopatológico de la
placenta y cordón umbilical y PCR del virus en tejido placentario congelado y cordón umbilical.
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Protocolo de actuación
Si un embarazo evoluciona hacia un aborto en una gestante que haya viajado a una zona de transmisión
autóctona del virus Zika o bien, aparecieran signos de microcefalia y/o calcificaciones intracraneales fetales
detectadas por ecografía, debería realizarse una PCR e inmunohistoquímica para el virus Zika en tejido fetal,
incluyendo cordón umbilical y la placenta.
No existe evidencia de que las mujeres en edad reproductiva que hayan padecido infección por virus Zika
confirmada por laboratorio tengan un riesgo de defectos de nacimiento en embarazos futuros. Esto es porque
el periodo de viremia dura aproximadamente una semana en pacientes con enfermedad clínica. Tampoco
hay evidencia de que un feto concebido después de la viremia materna ya resuelta esté en riesgo de
infección fetal.
En España, el Centro Nacional Microbiología tiene capacidad para la detección del virus Zika. Los casos
confirmados de infección por el virus Zika se deben declarar de acuerdo al Protocolo de Vigilancia de la
Enfermedad por el Virus Zika de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
TRATAMIENTO DE LAS GESTANTES CON DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA
No se dispone de tratamiento antiviral específico para esta enfermedad. El tratamiento es, generalmente, de
soporte y debe incluir el descanso e hidratación así como el uso de analgésicos y antipiréticos.
La fiebre debería tratarse con paracetamol. Aunque la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no
esteroideos no suelen utilizarse durante el embarazo a altas dosis, estos deberían evitarse específicamente
hasta descartar la presencia de un dengue o para reducir el riesgo de hemorragia en estos casos.
VIAJERAS EMBARAZADAS ASINTOMÁTICAS
La prueba de infección por virus Zika puede ser realizada de 2 a 12 semanas después de que la mujer
gestante regrese de viajes a zonas de transmisión del virus Zika. La información sobre las pruebas
serológicas de personas asintomáticas es limitada; sobre la base de experiencias con otros flavivirus, se
estima que los anticuerpos estarán presentes a partir de 2 semanas después de la exposición al virus y
pueden persistir durante un máximo de 12 semanas.
Aunque los datos sobre el rendimiento de las pruebas serológicas de IgM en personas asintomáticas es
limitada, sobre la base de experiencias con otros flavivirus, cuando se realiza de 2 a 12 semanas después de
viajar a las zonas de transmisión del virus Zika, un resultado negativo sugiere que la infección no se produjo y
podría obviar la necesidad de ultrasonidos en serie.
PRECAUCIONES QUE SE DEBEN TOMAR EN CUANTO A LA TRANSMISIÓN SEXUAL DE VIRUS ZIKA
Dada la posibilidad de transmisión del virus Zika por vía sexual, las mujeres embarazadas o que quieran
quedarse embarazadas deberán ser informadas del uso apropiado de métodos de barrera en las relaciones
sexuales con hombres que hayan viajado a zonas con transmisión activa del virus. Se recomienda su uso
durante los 28 días posteriores al regreso del viaje si no han tenido síntomas o durante los 6 meses
posteriores en caso de que hayan padecido la enfermedad (confirmada por laboratorio).
Estas recomendaciones serán revisadas cuando exista un conocimiento suficiente sobre esa posible vía de
transmisión.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La enfermedad por el virus Zika es una enfermedad emergente que en uno de cada cuatro infectados
produce un cuadro leve similar a otras enfermedades por arbovirus.
Coincidiendo con las epidemias de enfermedad por el virus Zika en Brasil y en la Polinesia Francesa se ha
observado un incremento muy importante de casos de microcefalia y otras malformaciones del SNC en recién
nacidos comparado con los casos notificados en años anteriores.
Pese a una posible infranotificación anterior y a una búsqueda más exhaustiva a raíz de los hallazgos durante
las epidemias, el incremento observado apunta a una posible asociación entre infección por virus Zika y
alteraciones del SNC, que está siendo investigada. Diferentes estudios realizados recientemente dan peso a
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Protocolo de actuación
esta posible relación, apuntando a que el primer trimestre del embarazo pudiera ser el período de mayor
riesgo para la afectación fetal. No obstante, a día de hoy no existe un vínculo definitivo probado.
Con la evidencia disponible a fecha de este informe, y a la espera de los resultados de las investigaciones en
curso, las mujeres embarazadas y las mujeres con intención de quedarse embarazadas constituyen el
principal grupo de riesgo en relación con la infección por el virus Zika. Por tanto, las recomendaciones y
acciones de promoción y prevención deben dirigirse principalmente a esta población.
Si bien cualquier viaje a áreas con riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas debe valorarse de
forma individualizada en mujeres embarazadas o con intención de embarazarse, en esta situación y ante la
evidencia disponible, se recomienda que pospongan sus viajes a áreas con transmisión por virus Zika si no
son esenciales.
En caso de que no sea posible retrasar el viaje, se deben extremar las medidas de precaución necesarias
para evitar las picaduras de mosquitos. Deben seguir las mismas recomendaciones para todos los viajeros y
utilizar medidas de protección individual para evitar las picaduras de los mosquitos. Los mosquitos que
transmiten la infección pican dentro y fuera de las casas sobre todo durante el día, por lo tanto, deben evitar
la exposición a las picaduras, utilizando los repelentes indicados por las autoridades de salud y de la manera
que señala la etiqueta, usando ropas que cubran la piel (mangas largas), y usando mosquiteras, impregnadas
o no de repelente, sobre todo si se alojan en sitios sin aire acondicionado.
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