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46 Histerectomía para Enfermedad Benigna
nes. La vena cava inferior, donde, las venas común e ilíaca derecha, retornan su flujo
sanguíneo, se encuentran a la derecha de la bifurcación aórtica. La vena ilíaca común
izquierda viaja anterior al sacro medial de la bifurcación aórtica y se une a la vena ilíaca
común derecha por detrás de la arteria ilíaca común derecha. Las arterias ilíacas comunes luego se dividen en las arterias ilíaca externa e ilíaca interna (o hipogástrica). La
arteria ilíaca externa se encuentra medial al músculo psoas, pero la vena ilíaca externa
es mucho más grande y está en posición posterior y medial a la arteria. La vena ilíaca
externa también cubre la fosa obturatriz, donde se encuentra el haz neurovascular del
obturador y los ganglios linfáticos medial del músculo obturador interno. La arteria ilíaca interna se ramifica hacia las divisiones anteroposteriores. La división posterior viaja
hacia la espina isquiática, se ramifican hacia las arterias laterales del sacro, iliolumbar
y glúteas superiores. La división anterior de las ramas ilíacas internas se ramifican
hacia las umbilicales obliteradas, útero, superior vesical, obturador, vaginal y arterias
pudendas internas del glúteo inferior (Fig. 2-17A y B). A fin de identificar y acceder a
cualquiera de estos vasos pélvicos principales, una disección retroperitoneal debe ser
realizada y el uréter debe ser identificado antes de la cauterización o ligadura de cualquiera de los vasos. La ligadura de la arteria hipogástrica es una técnica quirúrgica útil
en el contexto de la hemorragia pélvica masiva. El flujo colateral de las ramificaciones
de la aorta (es decir, la arteria sacra lumbar y media) o por la ramificación mesentérica
inferior (es decir, superior vasos hemorroidales) previene la isquemia de los órganos
pélvicos.
El útero, las trompas y los ovarios son irrigados por las ramificaciones uterinas y
vaginales de la división anterior de las arterias ilíacas internas y de las arterias ováricas
de la aorta. Los vasos uterinos, vaginales y del ovario forman una cascada, donde el flujo
colateral arterial puede irrigar el útero, anexos y la vagina (Fig. 2-18). La arteria uterina
se origina en la arteria ilíaca interna en el retroperitoneo. Es posible que compartan un
origen común con la arteria umbilical obliterada, pudenda interna y la arteria vaginal. De
hecho, la arteria umbilical obliterada puede servir como un punto de referencia útil en la
cirugía abdominal o laparoscópica, como un tirón en la arteria umbilical obliterada puede
ayudar a identificar la arteria uterina en los casos de distorsión de la anatomía pélvica. La
arteria uterina viaja a través del ligamento cardinal y pasa por encima de la uretra, que
se encuentra a 1,5 cm por fuera del cuello del útero. A continuación, se une al útero en la
unión entre el cuello y el cuerpo uterino aproximadamente al nivel del orificio cervical
interno y proporciona el flujo sanguíneo hacia arriba, hacia el cuerpo y hacia abajo, hacia
el cuello del útero (Fig. 2-19). También envía una ramificación a la unión cérvicovaginales a la cara externa de la vagina. La vagina también recibe su suministro de sangre
a partir de esta ramificación uterina, así como de una ramificación vaginal de la arteria
iliaca interna, que se anastomosan a lo largo de la vagina lateralmente en las posiciones
de las 3:00 y las 9:00.
Las arterias ováricas se derivan de la aorta abdominal. La vena ovárica derecha se
devuelve a la vena cava inferior, mientras que la vena ovárica izquierda se devuelve a
la vena renal izquierda. Viajan muy cerca de la uretra, a lo largo de la cara medial del
músculo psoas, e irrigan los ovarios a través del ligamento infundíbulo (o ligamento suspensorio del ovario) (ver Fig. 2-14). (Ver DVD 2-3 Vídeo demostración de la vasculatura
de la pelvis
).
Debido al suministro colateral de sangre del útero, lograr la hemostasia durante la
histerectomía requiere asegurar los tres suministros arteriales principales: la arteria
uterina, el flujo colateral de los vasos ováricos que se suministra a través del ligamento
uteroovárico, y el flujo colateral inferior de las arterias vaginales. Debido a la proximidad de los uréteres a cada uno de estos vasos, muchos de los pasos fundamentales
de una histerectomía giran en torno a asegurar este flujo de sangre colateral, evitando
lesiones en los uréteres. Durante los enfoques abdominal o laparoscópico, el primer
paso en este proceso normalmente implica entrar en el espacio retroperitoneal, donde
los vasos ováricos, los vasos uterinos y los uréteres se encuentran. El siguiente paso es
Anatomía del útero y su remoción quirúrgica 47
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Figura 2-17 La aorta proporciona el suministro de sangre a las estructuras pélvicas. Se bifurca aproximadamente
en L4-L5 hacia las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. La vena cava inferior, donde las venas ilíaca derecha
y común devuelven su flujo sanguíneo, se encuentra a la derecha de la bifurcación aórtica. La vena ilíaca común
izquierda viaja anterior al sacro, medial a la bifurcación aórtica y se une a la vena ilíaca común derecha por detrás
de la arteria ilíaca común derecha. Las arterias ilíacas comunes luego se dividen en las arterias ilíaca externa y la
ilíaca interna (o hipogástrica). La arteria ilíaca externa se encuentra medial al músculo psoas, y la vena ilíaca externa
es mucho más grande y está en posición posterior y medial a la arteria. La vena ilíaca externa también cubre la fosa
obturatriz, donde se encuentra el paquete vásculonervioso del obturador y los ganglios linfáticos medial al músculo
obturador interno. La arteria ilíaca interna o hipogástrica se ramifica hacia las divisiones anteriores y posteriores. La
división posterior viaja hacia la espina isquiática, se ramifican hacia el sacro lateral, iliolumbar y arterias glúteas
superiores. La división anterior de la arteria ilíaca interna se ramifica hacia las umbilicales obliteradas, útero,
obturador vesical superior, vaginal, y la inferior glútea y arterias pudendas internas.
asegurar el suministro de flujo de sangre de los vasos ováricos a través del ligamento
uteroovárico en el caso de histerectomía sola, o el ligamento infundíbulo cuando se
realiza una concomitante salpingoooforectomía bilateral. Debido a la proximidad, el
uréter debe ser identificado en el retroperitoneo, antes de ligar o cauterizar el ligamento infundíbulo. La disección de la vejiga fuera del útero y el cuello, esqueletización de