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Infecciones relacionadas con catéteres
intravasculares
A. Andrés
Hospital Dr. Moliner
1
2
Introducción
•
Principal causa de bacteriemia nosocomial
•
Mortalidad < 5%
•
Elevada morbilidad y coste económico
•
Criterios clínicos de infección poco sensibles y específicos
•
Retirada innecesaria de gran número de catéteres y demora en la
retirada de catéteres infectados
3
Tipos de catéteres intravasculares
1.
Catéteres venosos centrales no tunelizados
2.
Catéteres venosos centrales tunelizados
3.
Catéteres implantables
4.
Catéteres centrales con inserción periférica
5.
Catéteres venosos periféricos
6.
Catéteres arteriales
7.
…
4
Catéteres venosos centrales no tunelizados
•
Poliuretano o silicona
•
Duración estimada menor de
2 semanas
•
Subclavia o yugular
•
Femoral (<48-72h)
5
Catéteres venosos centrales tunelizados
•
Larga duración
•
Un segmento del mismo está
tunelizado en TCS, antes de
introducirse en la vena
•
Silicona, con recubrimiento de
dacron para un mejor anclaje y
dificultar la migración de
microorganismos desde la piel
6
Catéteres implantables
•
Catéteres de larga duración
•
Reservorios de titanio o
plástico que se insertan en
TCS conectados al catéter
7
Catéteres centrales de inserción periférica
•
Corta duración
•
Silicona o poliuretano
•
Se insertan en fosa antecubital
y se accede a vena cava
8
Patogenia: Fuentes de infección
1.
Periluminal
•
•
•
2.
Colonización de la piel y progresión por la superficie externa del
catéter
Vía mas frecuente de infección en catéteres de corta duración
Cateterizaciones inferiores a 2 semanas
Endoluminal
•
•
Colonización desde las conexiones
Vía de infección más importante en catéteres tunelizados
3.
Colonización de sustancias infundidas
4.
Hematógena
•
Desde un foco hematógeno a distancia
9
Patogenia
•
Staphylococcus spp. es la especie más aislada:
– Estafilococos coagulasa-negativo (SCN): Más frecuente en global
– S. aureus: Probablemente el más frecuente en pacientes en
hemodiálisis
•
Gram negativos (E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp.
Pseudomonas sp. ..):
– <10% del total
– Más frecuentes en catéteres femorales
•
Enterococcus sp.
•
Candida sp.
– Factores de riesgo: Catéteres femorales, nutrición parenteral total, uso
previo de antibióticos de amplio espectro, pacientes transplantados o
con enf. hematológicas,..
10
Diagnóstico
•
Con retirada del catéter
•
Sin retirada del catéter
11
Diagnóstico tras retirada del catéter
•
Diagnóstico de certeza
•
Confirmación de la colonización del segmento distal:
– Cultivo semicuantitativo (técnica de Maki): >15 UFC/placa
– Cultivo cuantitativo: >1000 UFC /ml
•
“Bacteriemia asociada a catéter”:
– Precisa además de la documentación del mismo en hemocultivos
obtenidos por venopunción directa
12
Diagnóstico sin retirada del catéter
•
Diferencia de tiempo de crecimiento de hemocultivos:
– Obtención de hemocultivos extraídos a través del catéter y por
venopunción directa
– Son significativos tiempos de crecimiento superiores a 2 horas entre
ambos
– S 89-90%, E 72-87%
•
Hemocultivos cuantitativos pareados:
– Significativo si el nº de UFC/ml de los hemocultivos obtenidos por el
catéter es 5 veces mayor que los obtenidos por venopunción directa
– S 93%, E 97-100%
•
Otras técnicas:
– Cultivos superficiales (piel, conexiones). Alto VPN
– Tinciones rápidas (naranja de acridina) en muestras de la conexión. Alto
VPN
– Cepillado intraluminal. Rapidez diagnóstica, pero con riesgo de
bacteriemias y embolismos
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Opciones terapéuticas
•
Retirada del catéter
•
Cambio mediante guía
•
Tratamiento conservador (sellado antibiótico)
14
Retirada del catéter
•
Si es posible, deberá llevarse a cabo en todos los casos de infección
probable o probada
•
Indicado en:
–
–
–
–
–
–
–
–
Catéteres fácilmente reemplazables
Signos evidentes de infección local
Embolismo pulmonares
Endocarditis
Tromboflebitis supurada
Implicación de agentes de conocida morbilidad (S. aureus, Candida sp.)
Shock séptico
Cuadro no controlado en 48-72 horas
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Cambio mediante guía
•
Introducción de guía metálica a través del catéter, retirada del
mismo y colocación de uno nuevo
•
No se recomienda si existe certeza de que el catéter está infectado
•
Puede ser útil si existen dudas de que el origen de la infección sea
el catéter
•
Si se confirma la infección del catéter retirado, deberá retirarse el
implantado mediante guía
16
Tratamiento conservador:
sellado antibiótico
•
Puede considerarse en algunos casos:
– Catéteres difícilmente reemplazables: Tunelizados, Port-a-cath
– Infección producidas por SCN
– Paciente con buen estado general
– Ausencia de signos inflamatorios locales
•
Hay que realizar una estrecha vigilancia del paciente
•
Si en 48-72 horas el paciente sigue con fiebre, hay que retirar el
catéter
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Biocapas bacterianas
Inóculo
bacteriano
Crecimiento y
formación del
“slime”
Maduración
Fase estacionaria
Biomaterial
Biomaterial
Desprendimiento
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Consecuencias de la formación
de biocapas bacterianas
•
Impermeabilidad a los antimicrobianos
•
Alteración del crecimiento y multiplicación bacteriana
(“fase estacionaria”)
•
Inactivación de los antibióticos en el microambiente
•
Transferencia de información genética mediante plásmidos entre
diferentes bacterias
Resistencia fenotípica a los antimicrobianos:
Se requieren dosis mucho mayores
Limitación de los antibiogramas
Las bacterias recuperan la sensibilidad cuando se desprenden de la biocapa
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Sellado antibiótico
•
Consiste en la adición de antibióticos a la solución anticoagulante
que se aplica tras el uso del catéter
•
Es fundamental que las concentraciones endoluminales del
antibiótico sean elevadas y mantenidas
•
Utilidad fundamentalmente en infecciones producidas por SCN
•
Tratamiento aditivo y complementario a la antibioterapia sistémica
•
Vancomicina, teicoplanina, cefazolina, clindamicina, rifampicina,
aminoglucósidos, quinolonas, linezolid
•
Solución con antibiótico (1-10 mg/ml) + heparina (20 UI)
•
Sellar todas las luces después de cada uso
•
Catéteres tunelizados: 1’8 ml, Port-a-cath: 5 ml
20
Actitud según agente causal
• Estafilococos coagulasa-negativo (SCN)
– Es el microorganismo propicio para plantearse un tratamiento
conservador (difícil recambio, ausencia o mínimos signos
inflamatorios locales..)
– Tratamiento conservador: sellado antibiótico + tratamiento
sistémico
– Vancomicina (menos experiencia con teicoplanina)
– 7 días pueden ser suficientes
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Actitud según agente causal
• Staphylococcus aureus
– Retirada del catéter. Alta tasa de recidivas con tratamiento
conservador
– Riesgo de endocarditis y embolismos sépticos a distancia
– Vancomicina en SARM, pero si es SASM debe utilizarse
cloxacilina o cefalosporina de 1ª generación
– Duración: Mínimo 10 días, preferiblemente 14 días
– Si persiste la bacteriemia más allá de las 72 horas tras la
retirada del catéter o se sospecha una evolución desfavorable,
se debe realizar un ecocardiograma transesofágico y prolongar
el tratamiento a 4 semanas
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Actitud según agente causal
• Bacilos gram negativos
– ¿Tratamiento conservador? Probablemente no
– Antibioterapia sistémica según antibiograma (betalactámicos,
quinolonas, aminoglucósidos)
– Duración 10-14 días
• Candida sp.
– Retirada del catéter
– Riesgo de endocarditis y embolismos sépticos
– Fluconazol si es sensible. Anfotericina B, equinocandina
– Duración: 14 días desde la negativización de los hemocultivos
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Infecciones complicadas
•
•
•
Persistencia de fiebre o bacteriemia 48-72 h tras la retirada del
catéter
S. aureus, Candida sp.
Sospecha de infección profunda:
– tromboflebitis supurada
– endocarditis
•
•
•
•
Examen físico: detección de nuevos soplos cardiacos
Exploraciones complementarias: Ecocardiograma, fondo de ojo,
Eco-Doppler, flebografría
La confirmación de una infección complicada asociada antes de la
retirada del catéter, es una indicación absoluta de la retirada del
mismo
Una vez retirado el catéter, el tratamiento debe prolongarse al
menos 4 semanas
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Tratamiento sin antibioterapia
•
•
En el caso de que se confirme un recuento significativo en punta de
catéter tras la retirada del mismo, el paciente quede completamente
asintomático y no se ha iniciado tratamiento antibiótico, se podría
mantener una actitud expectante
Sólo si el agente causal es SCN y se confirma la ausencia de
bacteriemia tras la retirada del catéter
Excepción:
Pacientes portadores de materiales protésicos (intravasculares u
ortopédicos) debido a al riesgo de siembra metastásica
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Algoritmo de actuación ante sospecha de infección
asociada a catéter venoso central (I)
Signos
Signos inflamatorios
inflamatorios locales
locales
Inestabilidad
Inestabilidad hemodinámica
hemodinámica
Embolismos
Embolismos pulmonares
pulmonares
SI
Obtener
Obtener hemocultivos
hemocultivos
Diferencial
Diferencial
Cuantitativos
Cuantitativos
Cualitativos
Cualitativos
Retirada
Retirada del
del catéter
catéter yy cultivo
cultivo
del
del segmento
segmento distal
distal
Iniciar
Iniciar tratamiento
tratamiento empírico
empírico yy
ajustar
ajustar según
según cultivos
cultivos
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Algoritmo de actuación ante sospecha de infección asociada a
catéter venoso central (II)
Signos
Signos inflamatorios
inflamatorios locales
locales
Inestabilidad
Inestabilidad hemodinámica
hemodinámica
Embolismos
Embolismos pulmonares
pulmonares
NO
Obtener
Obtener hemocultivos
hemocultivos
Diferencial
Diferencial
Cuantitativos
Cuantitativos
Cualitativos
Cualitativos
+
Catéter
Catéter de
de corta
corta duración
duración
(no
(no tunelizado)
tunelizado)
Retirada
Retirada del
del catéter
catéter yy cultivo
cultivo
del
del segmento
segmento distal
distal
Catéter
Catéter de
de larga
larga duración
duración
(tunelizado,
(tunelizado, Port-a-cath®)
Port-a-cath®)
Tratamiento
Tratamiento sistémico
sistémico ++
sellado
sellado antibiótico
antibiótico **
Evolución
Evolución desfavorable
desfavorable
aa las
las 48-72h
48-72h (fiebre,
(fiebre,
infección
persistente)
infección persistente)
Iniciar
Iniciar tratamiento
tratamiento empírico
empírico yy
ajustar
ajustar según
según cultivos
cultivos
Evolución
Evolución favorable
favorable
Completar
Completar el
el
tratamiento
tratamiento en
en función
función
del
del aislamiento
aislamiento
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* No se recomienda tratamiento conservador si se aisla S. aureus o Candida sp.
Algoritmo de actuación ante sospecha de infección asociada a
catéter venoso central (III)
Signos
Signos inflamatorios
inflamatorios locales
locales
Inestabilidad
Inestabilidad hemodinámica
hemodinámica
Embolismos
Embolismos pulmonares
pulmonares
NO
Diferencial
Diferencial
Cuantitativos
Cuantitativos
Cualitativos
Cualitativos
Obtener
Obtener hemocultivos
hemocultivos
Recambio
Recambio mediante
mediante guía
guía yy
cultivo
cultivo de
de extremo
extremo distal
distal
-
Descartar
Descartar otros
otros
focos
focos de
de infección
infección
+
+
Retirada
Retirada del
del catéter
catéter
Tratamiento
Tratamiento
antibiótico
antibiótico sistémico
sistémico
Ausencia
Ausencia de
de infección
infección
relacionada
con
relacionada con catéter
catéter
Cultivos
Cultivos superficiales
superficiales
-
Tratamiento
Tratamiento conservador
conservador
(tto.
(tto. sistémico
sistémico ++ sellado)
sellado)
Evolución
Evolución desfavorable
desfavorable
aa las
las 48-72h
48-72h (fiebre,
(fiebre,
infección
infección persistente)
persistente)
Evolución
Evolución favorable
favorable
Completar
Completar el
el
tratamiento
tratamiento en
en función
función
del
del aislamiento
aislamiento
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Prevención: Recomendaciones de CDC
29
Conclusiones
•
Es importante identificar a los catéteres intravasculares como
posible foco infeccioso
•
Posibilidad diagnosticar o descartar una infección relacionada con
catéter sin necesidad de retirada del mismo
•
En determinadas circunstancias, es posible tratar sin retirada del
catéter
•
El sellado antibiótico es complementario al tratamiento sistémico e
imprescindible en el tratamiento conservador de las infecciones
relacionadas con catéteres
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