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GUÍA DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO
HOSPITAL CARLOS HAYA MÁLAGA
2013-2014
Comisión de Infecciones y Política antibiótica
ÍNDICE
1. Sepsis grave y shock séptico sin foco evidente............................................. Pág. 4
2. Neumonía adquirida en la comunidad............................................................ Pág. 10
3. Neumonía nosocomial no asociada a ventilación mecánica y neumonía
asociada a cuidados sanitarios…………………………………………..
Pág. 14
4. Neumonía asociada a ventilación mecánica.................................................. Pág. 17
5. Infección de piel y partes blandas.................................................................. Pág. 22
6. Endocarditis infecciosa................................................................................... Pág. 28
7. Bacteriemia relacionada con catéter.............................................................. Pág. 32
8. Infección intraabdominal................................................................................ Pág. 35
9. Infección del tracto urinario............................................................................ Pág. 38
10. Infección del sistema nervioso central........................................................... Pág. 42
11. Neutropenia febril........................................................................................... Pág. 45
12. Osteomielitis vertebral.................................................................................... Pág. 49
13. Artritis séptica no protésica............................................................................ Pág. 52
14. Infección protésica articular............................................................................ Pág. 55
15. Índice de autores por protocolos.................................................................... Pág. 57
16. Anexos........................................................................................................... Pág. 59
2
PRÓLOGO
Las infecciones, tanto comunitarias como nosocomiales o asociadas a cuidados sanitarios,
siguen siendo uno de los problemas más prevalentes de la medicina actual. Su relevancia
socio-sanitaria no solo deriva de su elevada incidencia y morbilidad, con el consiguiente
consumo de recursos, sino de la importante alarma social que generan. De hecho, casi un
tercio del gasto farmacéutico hospitalario se destina a combatir las infecciones, ya sean de
etiología bacteriana, viral o fúngica.
Los antibióticos han sido una de las herramientas terapéuticas que más vidas ha salvado en la
historia de la medicina. Por su habitual buena tolerancia y amplio margen terapéutico, sin
olvidar sus posibles efectos adversos, probablemente sea la clase de fármacos usados por
más médicos, independientemente de su especialidad. Desgraciadamente, los
microorganismos nos precedieron y nos sobrevivirán. Es tal su capacidad de adaptación al
medio, que desarrollan mecanismos de resistencia susceptibles de inhabilitar incluso los
antimicrobianos más modernos y potentes. En la actualidad, existen bacterias que han
desarrollado mecanismos tan sofisticados de resistencia que prácticamente no existen
antibióticos para tratarlas. Esto explica la enorme y fundada preocupación de los Organismos
Internacionales por estimular el uso prudente y científico de los antimicrobianos.
Esta Guía de Tratamiento Antimicrobiano Empírico en Adultos del Hospital Carlos Haya,
promovida y tutelada por la Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana, nace con la
vocación de ofrecer a los profesionales una herramienta útil para facilitar un uso clínico
adecuado, racional y eficiente de estos fármacos. Estamos convencidos de que su
implantación hospitalaria y revisión periódica a la luz de las mejores evidencias existentes en
cada momento, supondrán una mejora en el tratamiento y seguridad de nuestros pacientes, un
uso más racional y equitativo de los recursos y un menor impacto en la generación de
resistencias.
Quisiera, por último, en nombre del equipo directivo, agradecer el esfuerzo de todos los
profesionales que han dedicado su esfuerzo a hacerla posible. Miguel Ángel Prieto Director Médico del Hospital Regional de Málaga 3
1. SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO SIN FOCO EVIDENTE
Juan M. Mora Ordóñez, Victoria Olea Jiménez, Antonio Narváez de Linares ,Francisco Rodríguez Villanova y
Guillermo Quesada García. Servicio de Cuidados intensivos.
1. Introducción
La elevada incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis grave la convierten en un
grave problema sanitario. Se estima una incidencia de sepsis grave de 100 casos / 100000
habitantes/año. La mortalidad va aumentando proporcionalmente a la gravedad clínica, siendo
de hasta el 50% en situaciones de shock séptico.
La precocidad, tanto en la detección como en las medidas de resucitación, influye de
manera directa en la probabilidad de supervivencia. En la sepsis grave el retraso conlleva más
disfunción orgánica y mayor mortalidad.
2. Definiciones
9
Infección: Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos, o presencia de
microorganismos en tejidos normalmente estériles.
9
Bacteriemia: Presencia de bacterias en sangre. De forma similar se define la viremia, la
fungemia, etc.
9
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Respuesta inflamatoria
sistémica a agresiones graves. Se caracteriza por 2 o más de los siguientes signos:
‐
Tª >38ºC (fiebre) o <36ºC (hipotermia).
‐
Frecuencia cardiaca >90l/min (taquicardia).
‐
Frecuencia respiratoria >20r/min (taquipnea) o pCO2<32mmHg (hipocapnia).
‐
Leucocitos >12000cél/mm3 o <4000cél/mm3 o >10% de formas inmaduras.
9
Sepsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica debido a una infección.
9
Sepsis grave: Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión (acidosis láctica,
oliguria, alteración aguda del estado mental).
9
Hipotensión arterial: Presión arterial sistólica <90mmHg, o presión arterial media
<70mmHg, o una caída de la presión arterial sistólica en más de 40mmHg sobre las cifras
tensionales basales, en ausencia de otra causa de hipotensión.
9
Shock séptico: Sepsis con hipotensión arterial pese a una adecuada reposición de
volumen y signos de hipoperfusión tisular. Los pacientes que reciben fármacos inotrópicos
o vasopresores pueden estar en shock séptico y no presentar hipotensión arterial.
9
Síndrome de disfunción multiorgánica: Presencia de alteraciones agudas de diferentes
órganos, de manera que la homeostasis no pueda ser mantenida sin intervención.
Hipoxemia arterial, oliguria, aumento de creatinina sérica, prolongación de tiempos de
coagulación, trombopenia, íleo, hiperbilirrubinemia, confusión, coma.
4
Entre los diferentes sistemas utilizados para valorar la disfunción de órganos, el SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment) (Tabla1), es el más específico para los enfermos
sépticos. Incluye valoración de 6 órganos, con puntuación total de 24 puntos y puntuaciones
para cada uno de 0 a 4; se denomina disfunción cuando se asignan 1 ó 2 puntos y fallo cuando
alcanza la puntuación 3 ó 4. Para una puntuación total >15, la mortalidad estimada es mayor al
90%.
Puntuación SOFA
0
1
2
3
4
>400
<400
<300
<200
<100
221-301
142-221
67-141
<67
>150
<150
<100
<50
<20
Bilirrubina
<1.2
1.2-1.9
2.0-5.9
6.0-11.9
>12
Cardiovascular
No
PAm
Dopa ≤5 o
Dopa >5 o
Dopa >15 o
Hipotensión
hipotensión
<70mmHg
Dobuta
Nora ≤0.1
Nora >0.1
15
13-14
10-12
6-9
<6
<1.2
1.2-1.9
2.0-3.4
3.5-4.9 o
>5.0 o
500
<200
Respiratorio
PaO2/FiO2 o
SaO2/FiO2
Coagulación
Plaquetas 103/mm3
Hígado
SNC
Escala de coma de
Glasgow
Renal
Creatinina o
Diuresis (mL/d)
Tabla 1.
3. Medidas generales de actuación
Siguiendo las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis, podemos
diferenciar dos paquetes de medidas.
3.1. Medidas a implementar en las primeras 6 horas
‐
Medición de lactato sérico.
‐
Obtención de 2 hemocultivos y cultivo del posible foco antes de administrar antibiótico.
En la primera hora desde el inicio de la sepsis.
‐
Inicio precoz de tratamiento antibiótico. En la primera hora desde el inicio de la sepsis.
‐
En presencia de hipotensión o lactato >4mmol/
‐
o
Iniciar la resucitación con un mínimo de 20ml/kg de cristaloides.
o
Emplear vasopresores
En presencia de shock séptico o lactato >4mmol/L:
o
Medir la presión venosa central y mantener >8mmHg, o >12mmHg si conexión
a ventilación mecánica.
5
o
Medir la saturación venosa mixta o venosa central para mantener >65% o 70%
respectivamente.
Todas estas medidas se intentarán realizar lo antes posibles, a ser posible en la
primera hora desde el diagnóstico de sepsis grave o shock séptico. La resucitación con líquidos
debe iniciarse inmediatamente e independientemente de la ubicación del paciente. La
identificación del microorganismo y la localización del foco de la sepsis ha de realizarse de
forma simultánea a la resucitación inicial. Ello implica de forma obligada la toma de
hemocultivos y de muestras del posible foco para una tinción Gram urgente.
- A nivel terapeútico. En presencia de hipotensión o lactato >4mmol/L:
- Fluidoterapia inicial agresiva. De 500 a 1000ml. de cristaloides en los primeros 30
minutos. Seguimos a ritmo de 20ml/kg/h. en primera hora y 500 a 1000ml. en la siguiente hora,
continuando con:
- Vasopresores: Noradrenalina (no esperar a que finalice la resucitación con líquidos
para administrar vasopresores si existe hipotensión grave).
Los objetivos de esta resucitación inicial serán:
‐
Presión venosa central >8mmHg o >12mmHg si el paciente está conectado a
ventilación mecánica.
‐
Tensión arterial media>65mmHg.
‐
Diuresis >0,5ml/kg/h.
‐
Saturación venosa central >70% o saturación venosa mixta >65%.
No retrasar la resucitación con líquidos para colocar catéter.
Una vez alcanzada la PVC deseada si no se logra el objetivo de la saturación venosa
transfundir concentrados de hematíes si el hematocrito <30% o administrar Dobutamina si el
hematocrito >30%, hasta un máximo de 20µg/kg/min.
- A nivel diagnóstico se recomienda:
‐
Medición del lactato: La hiperlactacidemia indica metabolismo anaerobio e
hipoperfusión y tiene valor pronóstico independiente.
‐
Obtener hemocultivos adecuados antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. Al
menos uno extraído percutáneo y otro a través de cada vía de acceso vascular, a
menos que la vía se haya insertado recientemente <48h.
‐
Otros cultivos, tales como: orina, LCR, heridas, secreciones respiratorias u otros
fluidos, que puedan ser origen de la infección deben obtenerse antes de iniciar el
tratamiento si ello no causa retraso significativo en la administración de antibiótico.
‐
Realizaremos pruebas de imagen para intentar confirmar la fuente de infección,
siempre que hayamos estabilizado la situación del paciente.
‐
No demorar el ingreso en UCI para continuar tratamiento.
6
3.2. Medidas a implementar en las primeras 24 horas
- Administración de corticoides. Se recomienda Hidrocortisona iv a dosis de 200mg/24h en
pacientes con shock séptico que no responden a la resucitación con fluidoterapia y
vasopresores. No utilizar test de estimulación de ACTH.
- Control de glucemia tras la estabilización inicial.
- Estrategia ventilatoria protectora en pacientes conectados a ventilación mecánica. Ventilar
con volumen tidal bajo, en torno a 6ml/kg (peso ideal) y presión meseta limitada por debajo
de 30mmHg.
- Profilaxis de trombosis venosa profunda.
- Profilaxis de úlcera de estrés.
- Valorar uso de hemofiltración veno-venosa continua.
4. Tratamiento antibiótico empírico en sepsis grave con foco desconocido
Hay que iniciar el tratamiento antibiótico empírico con la mayor precocidad posible (en
la primera hora), previa extracción de cultivos, sin que ello retrase su administración. La
sospecha del foco y el perfil de resistencias de la flora local orientarán el tratamiento.
El tratamiento antiinfeccioso empírico inicial del paciente inmunocompetente con sepsis
grave o shock séptico, debe incluir una o más drogas con actividad contra todos los patógenos
probables. La elección del antibiótico, generalmente de amplio espectro, debe tener en cuenta
el contexto epidemiológico y el foco de la infección, buscando una concentración adecuada en
la presunta fuente de la sepsis, así como los patrones de sensibilidad y resistencia
antimicrobiana.
La administración se realiza de manera intravenosa y a las dosis más altas posibles.
Adicionalmente, el tratamiento de la infección incluye el control del foco, por lo que en
sepsis de origen desconocido el enfermo será replanteado diariamente, con el fin de
localizarlo y excluir dicho foco si fuera posible.
Tras 48-72horas del inicio y teniendo en cuenta el resultado de los cultivos
microbiológicos, debe reevaluarse el régimen antimicrobiano, para optimizar su eficacia,
prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad y reducir los costes. Reducir el
espectro y focalizar frente al patógeno.
9
o
Si el paciente mejora:
Cultivos positivos: Desescalada antibiótica. La terapia antimicrobiana debe reducirse y
centrarse en el patógeno aislado.
o
No patógeno aislado: Desescalada antibiótica tras 5 días de tratamiento, reducir la
doble
cobertura
antipseudomónica
a
un
sólo
fármaco
(suspendiéndose
aminoglucósido) y plantear suspender fármaco frente a gram +.
El tratamiento se interrumpirá a los 7-10días, excepto en casos que exista complicación
séptica (osteítis, absceso o endocarditis) o el microorganismo responsable sea multirresistente
en cuyo caso se prolongará el tratamiento.
7
Si no existe mejoría o la respuesta es lenta, además de prolongar la duración del
9
tratamiento tendremos que replantear el foco de la sepsis y el propio tratamiento
antimicrobiano.
Si se determina que el síndrome clínico es debido a causa no infecciosa, se interrumpirá
9
inmediatamente el tratamiento empírico.
Dividiremos el tratamiento empírico en dos grandes grupos:
o
Pacientes con sepsis grave comunitaria sin factores de riesgo donde la cobertura
antibiótica irá dirigida frente a bacilos gramnegativos y cocos grampositivos no
resistentes (Tabla 2).
o
Pacientes con sepsis grave nosocomial o con factores de riesgo y por tanto con alta
posibilidad de germen multirresistente (Tabla 3).
Factores de riesgo: Estancia en residencias o derivación desde otro hospital. Régimen
antimicrobiano u hospitalización en los últimos 90días, EPOC grave e insuficiencia renal
crónica con necesidad de diálisis, manipulación urológica, cura de úlceras o portador de
patógeno multirresistente.
NOTA: En pacientes con ingreso en UCI>7 días, tratamiento antibiótico de amplio espectro,
pancreatitis grave, cirugía abdominal reciente, colonización multifocal por candida spp.,
nutrición parenteral o técnica de reemplazo renal, añadir tratamiento antifúngico.
Origen extrahospitalario y NO factores de riesgo
Ceftriaxona 1g/12h
o
Cefotaxima 2g/8h
o
Piperacilina-Tazobactam 4-0,5g/6h
±
*Gentamicina
o
Tobramicina 5-7mg/kg/24h
o
Amikacina 15-20mg/kg/24h
Alternativa:
Levofloxacino 500mg/12h
o
Aztreonam 1g/8h
+
Amikacina 15mg/kg/24h
Tabla 2.
8
Origen nosocomial o con factores de riesgo o shock séptico
Meropenem 1g/8h*
±
Tobramicina 5-7mg/kg/24h o Amikacina 15-20mg/kg/24h
±
Daptomicina 6-8mg/kg/24h**
Alternativa:
Aztreonam 2g/8h o Tigeciclina 100mg (bolus) y continuar 50mg/12h
+
Amikacina 15mg/kg/24h
+
Vancomicina 1g/12h o Daptomicina 6-8mg/kg/24h
Tabla 3
* La perfusión en 2 horas mejora los perfiles PK/PD y los resultados terapéuticos.
** Factores de riesgo para infección por Staphilococo aureus meticilin resistente (SAMR): Hospitalización y tratamiento
antibiótico en últimos 3 meses. Proviene de centro socio-sanitario o geriátrico. Hemodialisis. Portador de catéter. Alta
tasa de SAMR en área de hospitalización. Paciente colonizado.
9
2. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
1
2
3
1
Mª Dolores Sebastián Gil , Antonio Plata Ciézar y Pilar Bermúdez Ruiz . Servicio de Neumología , Servicio de
2
3
Enfermedades infecciosas y Servicio de Microbiología .
1. Clasificación. Etiología
Tipos de neumonía que nos podemos encontrar (aunque en determinadas ocasiones
se mezclan entre ellas o no son claramente diferenciables):
a) Típica
Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis. Estos 3
patógenos forman aproximadamente el 85% de todos los casos de neumonías filiadas.
Otras causas de neumonías asociadas a factores de riesgo: Klebsiella pneumoniae (en
alcohólicos crónicos) y Pseudomona aeruginosa (en personas con bronquiectasias,
fibrosis quística, EPOC con múltiples agudizaciones y pacientes institucionalizados).
b) Atípica
¾ Zoonóticas: En pacientes en contacto con ovejas, vacas, caballos o gatos. En
parturientas sospecharemos la presencia de infección por Coxiella burnetti. Si existe
contacto con psitácidos (loros, cotorras, otros agapornis) pensaremos en Chlamydia
psitacci, y si existe contacto con ciervos o conejos pensaremos en infección por
Francisella tularensis.
¾ No zoonóticas: Este grupo engloba Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae
o Chlamydia pneumoniae, estos 3 gérmenes representan aproximadamente el 15% de
las neumonías de la comunidad.
c) Neumonía por aspiración
Causada por gérmenes que provienen de la orofaringe y generalmente está provocada
por múltiples patógenos (polibacteriana) y generalmente se produce en personas con
deterioro del nivel de conciencia u otras circunstancias que favorecen la aspiración
como: la disfagia, sonda nasogástrica de uso prolongado, la obstrucción intestinal, la
amigdalectomía y la extracción dental, la enfermedad periodontal o la gingivitis.
2. Primera aproximación
-
Constantes vitales.
-
Historia clínica (epidemiología), exploración.
-
Radiografía de tórax póstero-anterior y lateral.
-
Hemograma, bioquímica (glucosa, creatinina, sodio, potasio y gasometría venosa) y
proteína C reactiva. Estudio de coagulación, si procede.
Decidir si el paciente puede ser alta a domicilio o debe ser ingresado. Podemos usar
alguna de las siguientes escalas:
10
FINE o PSI (Pneumonia Severity Index): Compuesto por 20 variables, poco manejable
-
salvo que dispongamos de aplicación informática (en ordenador o dispositivo portátil) o de
un “tríptico en el bolsillo de la bata”.
CURB-65 (British Thoracic Society): Acrónimo de 5 variables fácilmente medibles en el
-
área de urgencias (CRB-65 retirando la urea del score muestra resultados superponibles):
•
Confusión (desorientación espacio, tiempo o lugar).
•
Urea >20 mg/dL (puede prescindirse de la urea sin merma de la S y E).
•
Respiración >30resp/min.
•
Blood pressure: sistólica <90mmHg o diastólica <60mmHg.
•
Edad > 65 años.
Aquellos con CURB:
ƒ
0 ó 1 → Domicilio.
ƒ
2 → Ingreso.
ƒ
≥3 → valorar UCI.
Es importante decir que los datos objetivos de las escalas siempre podrán ser suplidos
por el buen juicio clínico de los médicos, como por ejemplo por la capacidad y seguridad de
tomar medicación oral, el soporte social del paciente en domicilio o las comorbilidadas
asociadas.
3. Peticiones microbiología
ƒ
Si el paciente es alta a domicilio no precisa estudios microbiológicos salvo que haya
sospecha de patógenos infrecuentes por datos epidemiológicos.
ƒ
Si el paciente tiene criterios de ingreso se solicitará: Antígeno de neumococo siempre y
legionella (solo cuando existan datos epidemiológicos, clínicos o biológicos sugerentes)
en orina, Gram y cultivo de esputo y hemocultivo. Además si existiese liquido pleural
deberá tomarse una muestra para cultivo (valorar además antígeno de neumococo y
legionella en líquido pleural). Ante sospecha de gripe: aspirado nasofaríngeo o frotis
faríngeo y nasal.
ƒ
Si el paciente es subsidiario de ingreso en UCI y no se puede tomar un esputo
adecuado, una vez en la UCI, añadiremos la toma de una muestra respiratoria más
agresiva (aspirado traqueal, lavado bronquiolo-alveolar, catéter telescopado…).
4. Tratamiento empírico
A la hora de prescribir un tratamiento hay que tener en cuenta que la resistencia a
derivados de la penicilina, macrólidos y quinolonas, es más frecuentes si el paciente ha tomado
alguno de estos compuestos en los últimos tres meses.
A. Neumonía que no requiere hospitalización (CURB-65 ≤1 o FINE I-II):
Esputo opcional.
−
Bacteriana clásica:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 2g/125mg vo/12h
11
−
Cuadro inespecífico (o alergia a β-lactámicos): (difícil diferenciar entre típica o atípica)
Levofloxacino 500mg vo/24h
o
Moxifloxacino 400mg vo/24h
Si persiste febril a las 48-72 horas deberá volver a urgencias.
Duración del tratamiento: 7-10 días.
B. Neumonía que requiere hospitalización (CURB-65 ≥2 o FINE >III):
Tras la toma de una muestra de esputo, hemocultivos y antígeno de neumococo y
legionella.
Debe iniciarse el tratamiento dentro de las 6-8 horas de su llegada al hospital porque el
retraso en su administración determina una mayor mortalidad a los 30 días y prolonga la
estancia media.
Levofloxacino 500mg iv/24h (500mg iv/12h el primer día) + Ceftriaxona 2g iv/24h
Se recomienda escoger una opción u otra en función de los antibióticos tomados por el
paciente en los tres meses anteriores (posible selección de gérmenes resistentes).
a) Sospecha de cuadro aspirativo:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 1-2g/62’5-125mg iv/8h
o
Clindamicina 600mg iv/8h ± Ceftriaxona 2g iv/24h
−
Alergia β-lactámicos:
Aztreonam 1g iv/8h
o
Doxiciclina 100mg iv/12h + Clindamicina
b) Factores de riesgo más específicos para G- (Bronquiectasias, tumores,
residencias, VIH, bacilos Gram - en esputo): plantear cobertura para
Pseudomona.
Ceftazidima 1-2g iv/8h
o
Cefepime 1-2g iv/8h
o
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6h
o
Ciprofloxacino 200mg iv/12h
c) Neumonía grave:
Ceftriaxona 2g iv/24h + Levofloxacino 500mg iv/12-24h
−
Alternativa:
Ceftriaxona 2g iv/24h + Claritromicina 500mg iv/12h
12
En caso de sospecha de Pseudomona se propone asociar 2 antibióticos con actividad
antiseudomanal hasta recibir el resultado del cultivo con el antibiograma:
Ceftazidima 2g iv/8h
o
Cefepime 2g iv/8h
o
Piperacilina/Tazobactam 4g iv/6h
+
Ciprofloxacino 400mg iv/12h
o
Amikacina 15-20mg/kg iv/24h
Cambio a medicación oral (Quinolonas pueden ser administradas vía oral desde el
principio): Los pacientes deben ser cambiados a vía oral cuando estén hemodinámicamente
estables y existan datos de mejoría clínica, sean capaces de tomar la medicación y tengan
buena tolerancia digestiva
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3. NEUMONÍA NOSOCOMIAL NO ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Y NEUMONÍA ASOCIADA A CUIDADOS SANITARIOS
Antonio Plata Ciézar, Lucía Valiente de Santis, José Mª Reguera Iglesias. Servicio de Enfermedades infecciosas.
1. Definición
Neumonía Nosocomial (NN): aquella que ocurre a las 48h o más del ingreso
hospitalario y que no se estaba incubando al ingreso, o se produce durante los primeros 7 días
del alta hospitalaria.
o
Neumonía nosocomial precoz: la que ocurre en los 4 primeros días del ingreso.
Suele estar causada por microorganismos comunitarios (Staphylococcus pneumoniae,
Haemophilus infuenzae) y son sensibles a los antimicrobianos habituales.
o
Neumonía nosocomial tardía: la que ocurre a partir del 5º día de ingreso y está
producida por patógenos hospitalarios multirresistentes (Pseudomona aeruginosa,
enterobacterias).
o
Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS): aquella que ocurre en pacientes
en estrecho contacto con servicios sanitarios y no están ingresados en el hospital. Es
una neumonía precoz que comparte la microbiología de las formas tardías (gérmenes
multirresistentes). Se considera NACS si:
−
Terapia intravenosa, curas de heridas o quimioterapia iv en los 30 días previos.
−
Vivir en residencias o en centros de cuidados de larga estancia.
−
Hospitalización en centro de agudos durante 2 o más días en los 90 días previos.
−
Haber recibido hemodiálisis en los 30 días previos.
2. Factores de riesgo para NN
Broncoaspiración, disminución del nivel de conciencia, traumatismo cráneo-encefálico
(TCE), accidente cerebro-vascular y cualquier tipo de encefalopatía, portar sonda nasogástrica,
manipulación de la vía aérea, presencia de comorbilidades (EPOC, diabetes, hepatopatía...),
haber recibido esteroides en los días previos y estancia en cuidados intensivos. Algunos
factores de riesgo específicos para infección por determinados gérmenes son:
−
Staphilococcus aureus: ingreso en UCI, TCE, diabetes mellitus e insuficiencia renal.
−
Pseudomona aeruginosa: antibióticos o corticoides previos y EPOC grave.
−
Aspergillus spp: Neutropenia profunda, antibioterapia o corticoterapia prolongada.
3. Diagnostico clínico y etiológico
Se realizarán hemocultivos, cultivo de esputo y antigenuria para Staphilococcus
pneumoniae y Legionella pneumophila. En paciente con corticoterpia prolongada se solicitará
galactomanano e investigará Aspergillus spp en esputo. En caso de falta de respuesta a
tratamiento empírico a las 48–72h se plantearán pruebas invasivas.
14
4. Tratamiento empírico
Las variables principales a considerar para iniciar un tratamiento empírico cabe
clasificarlas en tres apartados:
a) Gravedad de la neumonía.
b) Factores de riesgo asociados a la infección por determinados microorganismos.
c) Tiempo de aparición tras el ingreso.
A estas tres variables cabría añadir la correspondiente al área geográfica de estudio,
especialmente útil cuando se conoce el mapa bacteriológico local.
A. Neumonía nosocomial precoz
−
Tratamiento de elección:
Ceftriaxona 2g iv/24h
o
Amoxicilina-Ácido clavulánico 2g/125mg iv/8h
o
Levofloxacino 500mg iv/24h
Vía oral si la situación lo permite.
B. Neumonía nosocomial precoz con factores de riesgo o tardía
−
Tratamiento de elección:
Piperacilina–Tazobactam 4g iv/6-8h
o
Cefepime 1-2g iv/8h
o
Ceftazidima 2g iv/8h
o
Meropenem 1g iv/8h
−
+
Levofloxacino 500mg iv/12h
o
Ciprofloxacino 400mg iv/12h
Factores de riesgo para SAMR (ANEXO I) añadir:
Vancomicina 1g iv/12h
o
Linezolid 600mg iv o vo/12h
−
Alternativa:
Aztreonam 1g iv/8h + Quinolona + Vancomicina o Linezolid.
C. Neumonía asociada a cuidados sanitários (NACS)
−
Tratamiento de elección: Igual a la neumonia nosocomial tardía.
Desescalar el tratamiento cuando se conozca el agente causal y su sensibilidad.
5. Forma de infusión
Dado el incremento de los patógenos multirresistentes y panresistentes implicados en
el desarrollo de la NNAVM o NACS, hay estrategias basadas en las propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada antimicrobiano para optimizar su acción:
Incremento de dosis en antimicrobianos concentración dependiente como aminoglucósidos y
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quinolonas. Prolongar la infusión o hacerla continua en los antimicrobianos tiempodependientes como los β-lactámicos.
Objetivo: Aumentar las posibilidades de eficacia de la terapia aumentando el tiempo por
encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI), Impedir la emergencia de resistencias y
obtener un beneficio farmacoeconómico potencial.
La perfusión extendida es la estrategia más usada:
o
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6h infundidos durante 3h o infusión
continua16g en 24h.
o
Meropenem 1g/8h infundido durante 4h.
o
Cefepime 2g/8h infundidos durante 3h.
6. Duración del tratamiento
La terapia secuencial oral se puede realizar a las 48-72h de la mejoría clínica y debe
basarse en los resultados de los cultivos.
El tratamiento completo debe ser de 14 a 21 días, aunque debe basarse en la
evolución y respuesta clínica. En la NN precoz la duración del tratamiento puede ser de 8 a 10
días.
16
4. NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Juan M. Mora Ordóñez, Victoria Olea Jiménez, Emilio Curiel Balsera, Francisco Rodríguez Villanova y Guillermo
Quesada Garcia. Servicio de Cuidados intensivos.
1. Introducción
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es la principal infección
adquirida en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Conlleva un aumento de la morbilidad y la
mortalidad pese al avance en terapia antimicrobiana y la mejora en los cuidados intensivos.
Aumenta el tiempo en ventilación mecánica y la estancia en UCI ocasionando un aumento del
coste sanitario.
La mortalidad cruda de la NAVM es del 24-76% según estudios, siendo en pacientes
tras cirugía cardiaca y EPOC, así como en aquellos donde el germen causante es
multirresistente (SAMR, Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumannii) donde la
mortalidad atribuible es mayor.
2. Definición
La NAVM, puede ser considerada como un subgrupo de neumonía nosocomial. Se
define como la inflamación parenquimatosa del pulmón causada por agentes infecciosos en
pacientes conectados a ventilación mecánica mediante tubo orotraqueal, nasotraqueal o cánula
de traqueostomía y que no estaba presente, ni en periodo de incubación en el momento de la
conexión a ventilación mecánica. Es la neumonía que aparece en pacientes tras 48 horas de
ventilación mecánica. También se incluye las neumonías diagnosticadas en las 72 horas tras la
retirada del ventilador.
3. Diagnóstico
Destaca la falta de metodología diagnóstica universalmente aceptada (Tabla 4 y Figura 1).
N1
Lavado broncoalveolar (LBA) con un umbral de ≥104UFC/ml o ≥5% de células
que contiene bacterias intracelulares en el examen microscópico directo.
Cepillo protegido con un umbral de ≥103UFC/ml.
Aspirado distal protegido con un umbral de ≥103UFC/ml.
N2
Aspirado endotraqueal cuantitativo con un umbral de ≥106UFC/ml.
N3
Hemocultivo positivo no relacionado con otra fuente de infección.
Crecimiento positivo en el cultivo de líquido pleural.
Absceso pleural o pulmonar con aspiración positivo.
Examen histológico o pulmonar muestra evidencia de neumonía.
Detección de antígenos en la orina.
N4
Cultivo positivo de esputo o aspirado traqueal no cuantitativo.
N5
Sin microbiología positiva o no hay muestra.
17
Paciente sin enfermedad cardíaca* o pulmonar que tiene una o más series de
radiografía de tórax o scanner cardiotorácico, con una imagen sugerentes de
neumonía
Al menos uno de los siguientes:
Fiebre >38ºC sin causa.
3
Leucopenia <4000/mm .
3
Leucocitosis ≥12000/mm .
Al menos uno de los siguientes:
Al menos dos de los siguientes:
Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las
características del esputo.
Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las
características del esputo.
Tos, disnea o taquipnea.
Tos, disnea o taquipnea.
Auscultación sugestiva (estertores o sonidos
bronquiales), roncus, sibilancias.
Auscultación sugestiva (estertores o sonidos
bronquiales), roncus, sibilancias.
Empeoramiento del intercambio gaseoso.
Empeoramiento del intercambio gaseoso.
N1 N2 N3 N4 N5 Tabla 4 y Figura 1.
*Para un paciente con enfermedad cardíaca son dos o más.
4. Tratamiento empírico
El tratamiento debe ser precoz, adecuado y teniendo en cuenta la epidemiología y los
patrones de susceptibilidad local.
Basándonos en los datos del ENVIN-HELICS de los últimos 5 años, en nuestra UCI:
o
‐
Microorgansimos más frecuentes responsables de la NAVM precoz:
Enterobacterias no multirresistentes (Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis,
Serratia marcescens).
‐
Staphilococo aureus meticilin sensible (SAMS).
‐
Haemophilus influenzae.
o
Microorganismos más frecuentes responsables de la NAVM tardía, a los anteriores
se añaden:
‐
Acinetobacter baumanii multirresistente y Pseudomona aeruginosa multirresistente.
Los patrones de resistencia en nuestra unidad de estos 2 patógenos:
ƒ
Acinetobacter baumanii sólo sensible a Colistina.
ƒ
Pseudomona aeruginosa sensible a quinolona, aminoglucósido y colistina. Resistencia
a cefalosporinas antipseudomónicas y resistencias a carbapenemes en aumento.
18
El algoritmo de tratamiento empírico incluye 2 grupos. Grupo 1 (Tabla 5) que no
necesita antibioterapia de amplio espectro, porque la neumonía es de presentación precoz y el
paciente no presenta factores de riesgo para patógenos multirresistentes y grupo 2 (Tablas 6 y
7), aquellos que requieren antibioterapia de amplio espectro por neumonía de presentación
tardía o por tener factores de riesgo para patógenos multirresistentes.
NAVM precoz <5días y sin FRMR*
Amoxicilina-Ácido clavulánico 2g iv/8h
o
Ceftriaxona 1g iv/12h
o
Cefotaxima 2g iv/8h
o
Piperacilina-Tazobactam 4/0’5g iv/6h
o
Levofloxacino 500mg iv/12h
Tabla 5.
*Factores de riesgo de patógeno multirresistente (FRMR): Hospitalización o uso de antibioterapia en los 90 días
previos. Estancia hospitalaria actual >5 días. Estancia en residencia. Enfermedad o terapia inmunosupresora.
NAVM precoz <5días con FRMR o presentación grave*
Ceftriaxona 1g iv/12h
o
Cefotaxima 2g iv/8h
o
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6h
+
Levofloxacino 500mg iv/12h
o
Ciprofloxacino 400mg iv/12h
±
Linezolid
600mg iv/12h*
+/-
Linezolid
600mg iv/12h*
Tabla 6.
*Presentación grave: Shock séptico y/o rápida progresión de infiltrados pulmonares.
NAVM tardía >5 días
Levofloxacino 500mg iv/12h
o
Ciprofloxacino 400mg iv/12h
o
Tobramicina 7mg/kg iv/24h
o
Amikacina 20mg/kg iv/24h
+
Colistina 2.000.000UI iv/8h
+
Colistina 1.000.000U inhalada/68h
Tabla 7.
*Criterios de riesgo de infección por Staphilococcus aureus meticilin resistente (SAMR): Hospitalización y tratamiento
antibiótico en últimos 3 meses. Proviene de centro socio-sanitario o geriátrico. Hemodiálisis. Portador de catéter. Alta
tasa de SAMR en área de hospitalización. Paciente colonizado.
NOTAS:
‐
Si disponemos de la información de la tinción Gram de la muestra, orientaremos el
tratamiento empírico con o sin cobertura frente a Gram +s.
19
‐
Valorar la posibilidad de patógenos resistentes en pacientes colonizados previamente o
en aquellos que se encuentren en áreas donde existen pacientes colonizados o
infectados.
‐
En pacientes inmunodeprimidos habrá que tener en cuenta los hongos como posibles
patógenos causantes de la neumonía, asociando al tratamiento empírico antifúngicos.
5. Reevaluación del tratamiento
A las 48-72 horas del inicio del tratamiento empírico hay que reevaluarlo teniendo en
cuenta el resultado de los cultivos microbiológicos. Debe reevaluarse el régimen
antimicrobiano, para optimizar eficacia, prevenir desarrollo de resistencia, reducir toxicidad y
costes. Reducir el espectro y focalizar frente al patógeno.
El tratamiento empírico no debe ser cambiado durante las primeras 72 horas a no ser
que exista un rápido deterioro clínico.
o
Si el paciente mejora:
•
Cultivos positivos: Desescalada antibiótica. La terapia antimicrobiana debe
reducirse y centrarse en el patógeno aislado. Curso corto de antibiótico.
•
No patógeno aislado: Desescalada antibiótica tras 5 días, reduciendo la doble
cobertura antipseudomónica a un sólo fármaco (suspendiéndose aminoglucósido) y
suspendiendo fármaco frente a Gram +. Curso corto de antibiótico.
o
Si el paciente no mejora:
•
Si tenemos patógeno aislado, revisar si el microorganismo es sensible a nuestro
antibiótico, penetración y dosis de administración.
9
Valorar complicaciones de la enfermedad, empiema, absceso, sobreinfección,
infección en otra localización, fiebre medicamentosa.
9
Valorar otras posibilidades no infecciosas: Atelectasia, SDRA, embolismo
pulmonar, hemorragia pulmonar, neoplasia.
•
No patógeno aislado: Si seguimos pensando en la neumonía como causante de la
enfermedad, ampliar tratamiento y extraer nueva tanda de cultivos.
Como herramientas para valorar la evolución y mejoría del paciente, son útiles la
puntuación en la escala CPIS (Tabla 8) y el descenso de los marcadores biológicos proteína C
reactiva y procalcitonina. Un valor CPIS <6 al tercer día apoya la opción de curso corto de
antibiótico.
20
6. Duración del tratamiento
La terapia antibiótica se completará durante 7 días, (curso corto antibiótico) en caso de:
‐
Mejoría del paciente.
‐
Microorganismo
aislado
no
sea
Pseudomona
o
aeruginosa
un
germen
multirresistente.
La terapia antibiótica se completará al menos durante 14 días, en caso de:
‐
No mejoría del paciente.
‐
Microorganismo multirresistente.
‐
Hasta la negativización del cultivo.
Puntaje CPIS
0
1
2
Secreciones traqueales
Escasas
Abundantes
Purulentas
>4000 y
<4000 y
<4000 y >11000, y formas
<11000
>11000
inmaduras
Temperatura (ºC)
36.5-38.4
38.5-38.9
>39 ó <36
PaO2/FiO2
>240 o ARDS
-
≤240 y sin ARDS
Radiografía de tórax
Sin infiltrado
Infiltrado difuso
Infiltrado localizado
Negativo
-
Positivo
Leucocitos (mm3)
Cultivo de aspirado
traqual
Tabla 8. Escala de valoración clínica de infección pulmonar.
21
5. INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS
Juan de Dios Colmenero Castillo. Servicio de Enfermedades infecciosas.
1. Introducción
Las infecciones de piel y partes blandas (IPPB) se pueden clasificar según: localización
anatómica, tipo de lesión cutánea elemental, mecanismo patogénico, etiología microbiana,
existencia o no de necrosis etc. Pero la forma más clínica y eficiente de hacerlo es clasificarlas
en base a su potencial gravedad y/o necesidad de un tratamiento médico o médico-quirúrgico.
2. Clasificación de las infecciones severas de la piel y los tejidos blandos
A. Primarias:
•
•
No necrosantes:
−
Erisipela.
−
Celulitis.
−
Piomiositis.
Necrosantes:
−
Celulitis necrosante.
−
Fascitis necrosante.
−
Mionecrosis.
B. Secundarias:
•
Mordeduras animales o humanas.
•
Infección de la herida quirúrgica.
•
Infecciones en el pie del diabético.
•
Infección de úlceras por presión.
3. Celulitis primarias
En el diagnóstico de cualquier infección de la piel y los tejidos blandos lo más
importante es determinar si existe necrosis, la profundidad de la lesión, el grado de afectación
sistémica y los factores de riesgo de mala evolución.
La erisipela (celulitis superficial) y las celulitis no necrosantes que afectan sólo a piel y
tejido celular subcutáneo, suelen tener buen pronóstico. Salvo circunstancias poco habituales
(exposición de la piel al agua o contacto con pescado) las celulitis son producidas en más del
95% de los casos por Cocos Gram + (Staphylococcus pyogenes, la erisipela, Streptococcus y
Staphylococcus spp, las celulitis no erisipelosas).
El diagnóstico de estas infecciones es clínico y no requiere habitualmente la toma de
muestras para cultivos. Solo se debería hacer una tinción de Gram y cultivar el aspirado de las
flictenas caso de existir. Salvo situaciones clínicas concretas (pacientes neutropénicos,
inmunodeprimidos, con sepsis grave o shock), la rentabilidad del hemocultivo es baja, por lo
que no se aconseja su realización rutinaria. El tratamiento empírico recomendado se muestra
en la Tabla 9.
22
Cuadro clínico
Tratamiento de elección
Alternativa
Erisipela
Penicilina G
o
Amoxicilina VO
Clindamicina VO
Celulitis
Cefazolina
o
Cloxacilina
Clindamicina
o
Moxifloxacino
Sospecha
MRSA
Vancomicina
Linezolid
o
Clindamicina
o
TMT-SMX
Mordeduras
humanas
Amoxicilina-Ácido clavulánico
Clindamicina + Quinolona
Mordeduras
animales
Amoxicilina-Ácido clavulánico +
Quinolona
Clindamicina + Quinolona
Inmersión agua
dulce
Fluorquinolona
o
Piperacilina/Tazobactam
Trimetropim/Sulfametoxazol
o
Aminoglucosido
Inmersión agua
salada
Doxiciclina + Cefotaxima
Doxiciclina + Quinolona
Fascitis
sinérgica Tipo I
Piperacilina/Tazobactam
o
Imipenem
o
Ceftriaxona
+ Metronidazol
Tigeciclina
o
Aztreonam
Vancomicina +
o
+ Metronidazol
Quinolona
o
Linezolid
Fascitis
necrosante
Tipo II
Cefazolina + Clindamicina
Clindamicina + Quinolona
Mionecrosis
postraumática
Penicilina G + Clindamicina
Clindamicina + Moxifloxacino
Tabla 9.Tratamiento antibiótico de las infecciones severas de piel y tejidos blandos.
Cuando se sospeche fascitis necrosante, la exploración quirúrgica precoz es necesaria
ya que permitirá confirmar la sospecha diagnostica y conocer el tipo y alcance de la necrosis
tisular, facilita el drenaje y permite tomar muestras adecuadas para identificar el agente causal
y dirigir el tratamiento antimicrobiano adecuado.
Para una información más profunda sobre este tipo de infecciones y el correcto manejo
integral de los pacientes, consultar la guía clínica de IPPB disponible en la Web del Hospital.
23
4. Infección del pie diabético
Con el término de infección del pie diabético (IPD) se incluye cualquier infección
inframaleolar en una persona con diabetes mellitus.
Los microorganismos implicados en las IPD son muy variados. Los cocos Gram +s
Staphylococcus aureus y Streptococcus β-hemolítico (grupos B pero también A, C, y G)
producen la mayoría de las infecciones agudas y superficiales. Por el contrario, en las úlceras
crónicas y de las extremidades mal vascularizadas predomina una flora mucho más compleja a
menudo mixta, que incluye enterococos, diversas enterobacterias, anaerobios, Pseudomona
aeruginosa, y otras bacterias Gram -s no fermentadoras.
Por este motivo, en los casos graves el diagnóstico microbiológico adecuado es
fundamental para prescribir los tratamientos antimicrobianos más adecuados. El tratamiento
empírico de las infecciones del pie diabético se muestra en la Tabla 10.
La escala PEDIS (Perfusion, Extent/size, Depth/tissue loss, Infection, and Sensation.
International consensus on the diabetic foot) que mide la profundidad y gravedad de la lesión
se muestra en la Tabla 11.
Escala PEDIS
Tratamiento de Elección
1
No precisa tratamiento
antibiótico.
2
Puede precisar tratamiento
antibiótico, pero puede
demorarse hasta la consulta
especializada
Iniciar tratamiento antibiótico
empírico igual que en grado 3 de
PEDIS
3 sin tratamiento
antibiótico previo
Cloxacilina
Clidamicina
o
Quinolona
3 previamente
tratada*
Amoxicilina-Ácido clavulánico
Clidamicina + Quinolona
3 previamente tratada
y con isquemia
severa**
4**
Ceftazidima
o
Aztreonam
+
Vancomicina
Piperacilina-Tazobactam
o
Imipenem
o
Ertapenem
Alternativa
Clidamicina + Ciprofloxacino
o
Tigeciclina
o
Linezolid + Ciprofloxacino
Tigeciclina
o
Vancomicina
o
Linezolid
+
Aztreonam
o
Quinolona
o
Metronidazol
Tabla 10.
* Requiere toma de cultivo. ** Requiere ingreso hospitalario y cultivo
24
Manifestaciones clínicas
Severidad
PEDIS
Ulceración sin pus ni signos inflamatorios.
No Infectada
1
Leve
2
Moderada
3
Grave
4
Presencia de ≥2 signos de inflamación (secreción purulenta o eritema,
dolor, tumefacción, calor o induración), pero con cualquiera de los
signos inflamatorios que no se extiende ≤2cm de la úlcera, limitándose
la infección a los tejidos superficiales y sin que presente el paciente
signos de respuesta sistémica ni mal control metabólico.
Infección que no se extiende ≤2cm de la úlcera, limitándose la
infección a los tejidos superficiales pero que tiene ≥1 de las siguientes
características: celulitis extensa, linfangitis, afectación de tejidos
profundos, gangrena o afectación de tendones, músculos,
articulaciones o huesos.
Infección con sepsis o mal control (fiebre, escalofrío, SRIS, confusión,
vómitos, leucocitosis, acidosis, hiperglucemia severa, ascenso de
creatinina).
Tabla 11. Clasificación clínica de la infección del pie diabético. NOTA. La isquemia del pie incrementa la severidad de cualquier infección. Cuando la isquemia
es crítica la infección por definición es grave.
5. Infección de la herida quirúrgica
Según su profundidad, las infecciones de la herida quirúrgica se dividen en:
•
Infección incisional superficial: afecta a la piel y el tejido celular subcutáneo.
•
Infección incisional profunda: es la que alcanza tejidos parietales más profundos
como la aponeurosis y el músculo.
•
Infección de compartimentos profundos (infección de órgano y espacio): como son
la cavidad abdominal, articulaciones u órganos sólidos como el hígado, el bazo o el
cerebro.
La etiología de estas infecciones es diferente según el tipo de procedimiento quirúrgico.
En la cirugía limpia la infección suele ser monomicrobiana, con predominio de cocos Gram +s,
en particular del género Staphylococcus, mientras que en la cirugía limpia-contaminada,
contaminada y sucia (senos paranasales, cirugía gastroduodenal, del intestino delgado y el
colon) las infecciones generalmente son polimicrobianas, con implicación de bacilos
gramnegativos y frecuentemente flora mixta aerobia y anaerobia.
Solo la primera de ellas puede manejarse ambulatoriamente. En todos los casos se
requiere apertura de la herida, toma de muestras adecuadas para cultivos y desbridamiento tan
amplio como el caso requiera. El tratamiento empírico de las infecciones de la herida quirúrgica
se muestra en la tabla 12.
25
Escenario clínico
Cirugía Limpia SIN riesgo de
SAMR
Cirugía Limpia CON riesgo de
SAMR*
Cirugía limpia/contaminada o
sucia por encima del diafragma
Cirugía limpia/contaminada o
Sucia de cavidad abodominal
Cirugía limpia/contaminada
retroperitoneal
Tratamiento de elección
Alternativas
Cloxacilina
Levofloxacino
o
Clindamicina
Vancomicina
Linezolid
Amoxicilina-Ácido
clavulánico
o
Cefalosporina 3ªG +
Clindamicina
Aztreonam + Clindamicina
o
Aztreonam + Vancomicina
o
Aztreonam + Linezolid*
Aztreonam
o
Ciprofloxacino +
Metronidazol
o
Ertapenem**
Aztreonam
o
Levofloxacino
o
Ertapemem**
Piperacilina-Tazobactam
o
Cefalosporina 3ªG +
Metronidazol
Cefalosporina 3ªG
o
Piperacilina-Tazobactam
Tabla 12.
*Ver Anexo 1, **Usar solo en casos graves o con sospecha de germen productor de BLEE.
6. Infección de úlceras por presión.
Las infecciones de las ulceras por presión suelen ser polimicrobianas. En ellas se
asocian de forma sinérgica gérmenes cocos Gram + y bacilos Gram -, aerobios y anaerobios.
El tratamiento antibiótico de las úlceras por presión sólo está indicado existen datos
inequívocos de infección; fiebre no atribuible a otras causas, inflamación neta de los bordes,
secreción maloliente, supuración o zonas de necrosis húmeda.
Los cultivos superficiales son poco representativos de la infección profunda, por esa
razón deben tomarse antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano hemocultivos si existe fiebre
y SRIS, cultivos profundos tras desbridar las zonas necróticas o de la biopsia de un borde con
signos inflamatorios.
El tratamiento empírico tendrá en consideración si la úlcera por presión se ha producido
en la comunidad o en un entorno nosocomial (Tabla 13).
Siempre se desescalará precozmente tras conocer el resultado de los cultivos.
26
Lugar de origen
Tratamiento de elección
Comunitario
Amoxicilina-Ácido clavulánico
o
Cefalosporina 3ªG +
Metronidazol
Nosocomial
Piperacilina-Tazobactam
o
Meropenem ± Vancomicina
Alternativas
Ciprofloxacino +
Metronidazol
o
Clindamicina
Levofloxacino + Metronidazol
± Linezolid
Tabla 13.
27
6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
José Mª Reguera Iglesias y Antonio Plata Ciézar. Servicio de Enfermedades infecciosas.
1. Introducción
Ante todo paciente con alguno de los siguientes criterios primarios:
•
Fiebre sin foco aparente.
•
Patología cardiaca predisponente; prótesis cardiaca, marcapasos, valvulopatía
reumática etc.
•
Antecedentes de procedimiento diagnóstico o terapéutico productor de
bacteriemia (sondajes, catéteres, manipulación dentaria…).
A los que se asocia alguno de los siguientes criterios secundarios:
•
Identificación de nueva lesión valvular.
•
Trastornos de conducción de nueva aparición.
•
Debut de insuficiencia cardiaca.
•
Eventos embólicos (cerebral, renal o esplénico).
•
Aparición lesiones cutáneas (Osler, Janeway).
•
Infarto esplénico o espondilitis de origen incierto.
•
Deterioro de la función renal sin causa clara.
•
Infiltrados pulmonares multifocales.
•
Cuadro séptico sin foco aparente.
•
Hemocultivos
positivos
a
germen
típico:
Streptococcus
viridans,
Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis.
Debe sospecharse una posible endocarditis, en estos casos debemos realizar:
Hemocultivos seriados: El tratamiento empírico debe iniciarse tras la extracción de
dos hemocultivos seriados (Un hemocultivo seriado consta de dos tandas de 2 botellas: una
anaerobia y otra aerobia, cada una espaciadas 20 minutos) y cambiando el lugar de la
venopunción, con al menos 12 h de intervalo entre los dos hemocultivos.
En la endocarditis es fundamental el diagnóstico microbiológico y en la gran mayoría de
los casos no pasa absolutamente nada por demorar un tratamiento antibiótico durante dos-tres
días con el fin de tomar correctamente los hemocultivos previos a antibioterapia. Si las
complicaciones mortales iban a producirse difícilmente íbamos a evitarlas por haber iniciado 72
horas antes un tratamiento empírico. En cambio, un tratamiento antimicrobiano prescrito con
precipitación puede negativizar un hemocultivo dificultándonos y retrasando un correcto
diagnóstico e imposibilitando una planificación adecuada del tratamiento (antibióticos a usar y
duración).
28
Ecocardiograma: Ante toda sospecha de endocarditis es necesario realizar un
ecocardiograma transtorácico. La decisión de un ecocardiograma transesofágico será
consensuada entre el Servicio de Cardiología y el Servicio de Enfermedades infecciosas.
2. Tratamiento empírico
Sospecha de endocarditis, pendiente de resultado del hemocultivo, una vez conocido el
resultado se cambiará al tratamiento dirigido según germen.
A. Válvula nativa:
•
Comunitaria: β-lactámicos 4-6 semanas. Aminoglucosidos 1-2 semanas.
Cloxacilina 2g/4h + Ampicilina 2g/4h + Gentamicina 3mg/kg/24h
•
Relacionada con la asistencia sanitaria o alérgicos a Penicilina: Vancomicina
/Daptomicina 4-6 semanas. Aminoglucósidos 1-2 semanas.
Vancomicina 1g/12h
o
+
Gentamicina 3mg/kg/24h
Daptomicina 8-10mg/kg/24h
•
ADVP: Cloxacilina 4 semanas. Gentamicina 2 semanas.
Cloxacilina 2g/4h + Gentamicina 3mg/kg/24h
B. Válvula protésica:
•
Endocarditis precoz (<1 año desde implante): Daptomicina / Vancomicina,
Rifampicina y Cefepime 6 semanas. Gentamicina 2 semanas.
Vancomicina 1g/12h
+
o
Daptomicina 8-10mg/kg/24h
•
Gentamicina
3mg/kg/24h
+
Rifampicina
900mg/24h
±
Cefepime
2g/8h
Endocarditis tardía (>1 año desde implante):
−
Comunitaria: 6 semanas de tratamiento.
Cloxacilina 2g/4h + Ampicilina 2g/4h + Rifampicina 900mg/24h
−
Relacionada sistema sanitario: 6 semanas de tratamento.
Vancomicina 1g/12h
o
+
Rifampicina 900mg/24h
Daptomicina 8-10mg/kg/24h
NOTA: Se preferirá Daptomicina a Vancomicina si shock séptico, insuficiencia renal o CMI≥1 a
Vancomicina (aunque en antibiograma ponga sensible).
29
La asociación Vancomicina + Aminoglucósidos por su elevada nefrotoxicidad requiere
monitorización estrecha de la función renal, se podría valorar Daptomicina especialmente en
pacientes con edad avanzada o predispuestos a insuficiencia renal.
3. Indicación quirúrgica
Se consideran endocarditis subsidiarias de Cirugía y obligan a contactar sin demora
con el Servicio de Cirugía cardiovascular las siguientes:
−
Fallo cardiaco progresivo afectación valvular aórtica.
−
Fallo cardiaco completo o rápidamente progresivo en localización mitral que no
responde completamente a tratamiento médico intensivo o que recidiva.
−
Dehiscencia protésica u obstrucción de la misma.
−
Complicaciones paravalvulares (abscesos o fístulas intracardiacas).
−
Episodios embólicos múltiples (2 o más) tras una semana de tratamiento
antimicrobiano correcto.
−
Bacteriemia (hemocultivos positivos) persistente más de 7 días a pesar de
tratamiento antimicrobiano adecuado.
−
Pericarditis purulenta.
−
Recidiva. En caso de ser la primera recidiva puede intentarse nuevo tratamiento
médico, durante 6-8 semanas a las máximas dosis permitidas.
−
Endocarditis por hongos.
4. Anticoagulación
Todo paciente con sospecha de endocarditis o endocarditis confirmada en caso que
precise anticoagulación ésta se realizará con heparina de bajo peso molecular, NUNCA con
Acenocumarol por riesgo de embolismo y hemorragia cerebral posterior.
5. Tratamiento dirigido en gérmenes más frecuentes
A. S. aureus o S. epidermidis / coagulasa negativo sobre válvula NATIVA:
Tratamiento de Elección:
−
Sensible a Meticilina:
Cloxacilina 2g/4h 4-6 semanas ± Gentamicina 3mg/kg/24h durante 3-5 días.
−
Resistente a Meticilina:
Vancomicina 1g/12h
o
Daptomicina 8-10mg/kg/24h
±
Gentamicina 3mg/kg/24h
durante 3-5 dias
4-6 semanas
30
B. S. aureus o S. epidermidis /coagulasa negativo sobre válvula PROTÉSICA:
Tratamiento de Elección:
−
Sensible a Meticilina: Cloxacilina y Rifampicina se mantendran 6 semanas,
Gentamicina 2 semanas.
Cloxacilina 2g/4h 4-6 semanas + Rifampicina 900mg/24h + Gentamicina 3mg/kg/24h
−
Resistente a Meticilina: Vancomicina y Rifampicina se mantendran 6 semanas,
Gentamicina 2 semanas.
Vancomicina 1g/12h
+
o
Rifampicina 900mg/24h
+
Gentamicina 3mg/kg/24h
Daptomicina 8-10mg/kg/24h C. Streptococcus spp (grupo viridans y bovis):
Tratamiento de elección:
−
Si CMI a Penicilina <0.5:
Penicilina G sódica 18-24millones/24h en perfusión continua 4 semanas + Gentamicina
3mg/kg/24h (3-5 días si CMI a Penicilina <0.1 y 2 semanas si CMI 0.1-0.5).
−
Como alternativa:
Sustituir Penicilina por Ceftriaxona 2g/12h especialmente en pacientes con insuficiencia
cardiaca por exceso de sal de la Penicilina G sódica.
D. Enterococcus faecalis:
Tratamiento de elección:
Ampicilina 2g/4h durante 4 semanas + Gentamicina 2-4 semanas
Si insuficiencia renal:
Ampicilina 2g/4h + Ceftriaxona 2g/12h 4 semanas
E. Otros gérmenes menos frecuentes (Bacilos Gram -s, Hongos, Fiebre Q…): Precisan
tratamientos individualizados que se escapan de protocolos.
31
7. BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTER (BRC)
1
1
2
1
José Mª Reguera Iglesias , Antonio Plata Ciézar y José Porras Ballesteros . Servicio de Enfermedades infecciosas y
2
Servicio de Microbiología .
1. Criterios diagnósticos
A. Con retirada de Catéter: Crecimiento del mismo germen en punta del catéter (MAKI
> 15 UFC) y en el hemocultivo de sangre periférica.
B. Sin retirada de Catéter: Crecimiento del mismo germen en hemocultivo de sangre
periférica y de sangre del catéter siempre que:
o
La diferencia de tiempo > 120 minutos a favor del catéter.
o
El número de UFC/ml sea 3 veces mayor en sangre del catéter.
Para enviar los hemocultivos con crecimiento diferencial a Microbiología extraeremos
un set de hemocultivo (un frasco de aerobios y otro de anaerobios) de una vena periférica e
idem del catéter central, extrayéndose el mismo volumen de sangre, con la menor diferencia de
tiempo posible e identificando claramente en la petición qué dos frascos corresponden a la
vena periférica y cuales proceden del catéter. En el vale de Microbiología se identificará con las
pegatinas de las botellas de hemocultivo en la parte frontal del volante y se marcará
adecuadamente la casilla vena periférica o catéter central.
2. Tratamiento empírico de la BRC
Iniciar tratamiento antibiótico:
‐
Situación de inestabilidad por sepsis grave.
‐
Presencia de signos locales supurativos.
‐
Neutropenia o inmunosupresión grave.
‐
Cardiopatía valvular o material protésico.
‐
Otras circunstancias especiales: Hemodiálisis o manipulación de catéter
permanente cuando el juicio a juicio del médico responsable.
Puede NO INICIARSE tratamiento cuando no se cumplan ninguna de estas
circunstancias y hayamos retirado el catéter.
El tratamiento antibiótico empírico dependerá:
•
Conocimiento de los gérmenes implicados.
•
Factores de riesgo para determinados patógenos.
•
Patrones de resistencia locales.
32
2.1. Tratamiento antibiótico
A. Pacientes sin sepsis grave, no supuración local, ausencia de material protésico y de
inmunosupresión:
o
Si retiramos el catéter podemos no hacer tratamiento hasta disponer de los resultados
de microbiología o comenzar con:
Cloxacilina 1g vo o 2g iv/6h
o
Vancomicina 1g/12h
NOTA: (nuestro hospital tiene una baja prevalencia de SAMR pero alta de estafilococos coagulasa negativos
resistentes a meticilina).
B. Paciente con sepsis grave o shock séptico o signos de infección local, presencia de material
protésico o inmunosupresión.
o
Cuando queremos mantener el catéter o existe alta sospecha de SAMR:
Daptomicina 8-10mg/kg/24h.
o
o
Sospechar SAMR en pacientes con:
•
Antecedente de colonización o infección por SARM.
•
Prevalencia de infección por SARM en el centro >10%.
•
Cumplir dos o más de los siguientes criterios:
‐
Hospitalización en el último año o procedencia de centro con SARM.
‐
Tratamiento previo con Quinolonas.
‐
Edad >65 años.
‐
Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis.
Cuando se ha podido retirar el catéter:
Vancomicina 1g iv/12h.
o
Añadir a lo anterior cobertura frente a Gram - si:
•
Neutropenia grave.
•
Antibioterapia previa.
•
Colonización conocida.
•
Catéter femoral.
Cefepime 1g iv/8h o Meropenem 1g iv/8h (Si riesgo de BLEE).
o
Añadir cobertura contra Candida spp si:
33
•
Nutrición parenteral.
•
Cateterización femoral.
•
Antibioterapia prolongada
Fluconazol 400mg iv/12h
•
Si el paciente está hemodinámicamente inestable o tiene tratamiento previo
con azoles:
Anidulafungina 200mg iv (dosis de carga) y 100mg iv/12h
o
Caspofungina 70mg iv (dosis de carga) y 50mg iv/24h
(Micafungina podría también ser usada)
2.2. Debemos retirar el catéter
•
Si existen signos evidentes de infección local.
•
Presencia de complicaciones sépticas.
•
Implicación de agentes con conocida morbilidad (staphylococcus aureus, candida
spp y pseudomonas spp).
•
Sepsis grave o shock que no se controla en 48-72 horas.
•
Bacteriemia mantenida a pesar del tratamiento (Bacteriemia en brecha).
Si se retira el catéter, tomar nueva muestra de hemocultivo.
Una vez conocida la etiología se desescalará el tratamiento en función de los hallazgos
microbiológicos.
34
8. INFECCIÓN INTRAABDOMINAL
Manuel Ruiz López y Jose Aranda Narvaez. Servicio de Cirugía general y digestiva.
1. Colecistitis, Colangitis
La presencia de coledocolitiasis, ictericia, diabetes mellitus, edad superior a 70 años,
cirugía biliar previa e inmunosupresión se ha asociado a mayor riesgo de colonización biliar
bacteriana.
En colecistitis aguda el tratamiento es quirúrgico aunque no se considera urgencia
quirúrgica inmediata salvo en peritonitis difusa, y se tratan de forma conservadora cuando el
diagnóstico se realiza varios días después de la instauración del cuadro clínico, ante la
existencia de importante plastrón local o en pacientes de elevado riesgo. En estos casos se
puede valorar la realización de una colecistostomía percutánea.
En colangitis, según la gravedad se valorará la realización dentro de las primeras 4872h de un drenaje de la vía biliar mediante CPRE.
El tratamiento se inicia al diagnóstico y se mantiene hasta la exéresis de la vesícula o
de 5 a 7 días después en caso de colecistitis enfisematosa o gangrenosa o signos de infección.
La etiología más común son las enterobacterias y en menor grado microorganismos
anaerobios, sobre todo en ancianos y pacientes sometidos previamente a cirugía biliar.
En las infecciones de la vía biliar adquiridas en la comunidad, no es necesario cubrir a
enterococo.
A. Colecistitis aguda simple (litiásica):
•
Elección:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 2-0,2g iv/8h
o
Ceftriaxona 1g iv/12-24h
o
Cefotaxima 1-2g iv/6h
•
Alternativa: En alergia a β-lactámicos:
Ciprofloxacino 200mg iv/12h.
B. Colangitis o colecistitis enfisematosa, gangrenosa o con criterios de sepsis
grave:
•
Elección:
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6-8h
o
Cefotaxima 1-2g iv/6h
o
35
Cefepime 1-2g iv/8-12h
o
Meropenem 1g iv/8h
•
Alternativa: En alergia a β-lactámicos:
Ciprofloxacino 400mg iv/12h + Metronidazol 500mg iv/12h
o
Tigeciclina 100mg iv seguidos de 50mg iv/12h
C. Colecistitis alitiásica:
La elección vendrá dada en función de los antibióticos que el enfermo haya recibido
previamente y el antibiograma por lo que será tratamiento dirigido. En general puede
emplearse la asociación de un carbapenem con un glucopéptido y considerar añadir
fluconazol.
D. Colangitis secundaria a endoscopia de la vía biliar.
•
Elección:
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6-8h
o
Ceftazidima 1-2g iv/8h-12h
o
Cefepime 1-2g iv/8-12h
•
Alternativa: En alergia a β-lactámicos:
Ciprofloxacino 200mg iv/12h
o
Tigeciclina 100mg iv seguidos de 50mg iv/12h
2. Peritonitis secundaria y terciaria
La peritonitis secundaria puede definirse como la inflamación difusa de la cavidad
abdominal provocada por el crecimiento de microorganismos en esta región, previamente
estéril, y la consecuente respuesta inflamatoria del huésped en relación fundamentalmente con
la perforación de una víscera hueca.
Peritonitis terciaria es aquella infección intraabdominal complicada y de origen
hospitalario por definición en la que un paciente, habitualmente crítico y con disfunción
multiorgánica, habiendo sido sometido a varios ciclos de antibioterapia para el tratamiento de
una peritonitis secundaria, no puede controlar de forma eficaz dicho proceso, sobre
infectándose generalmente con gérmenes multirresistentes.
Atendiendo a la localización anatómica del órgano dañado, las peritonitis secundarias a
perforaciones gástricas intestinales proximales o de la vía biliar van a estar causadas
principalmente por Streptococcus spp y bacilos gran negativos (BGN), mientras que en
aquellas derivadas de perforaciones de intestino delgado distal y colon predominarán los BGN
aerobios, Escherichia coli y Bacteroides fragilis. En la peritonitis de origen nosocomial, sigue
36
existiendo un predominio de BGN entre la flora causal aunque con un menor porcentaje de
Escherichia coli con una mayor presencia de otros microorganismos como Enterobacter spp y
Pseudomona aeruginosa. Entre los Gram +s destaca Enterococcus spp. y en aquellos casos
con peritonitis persistente y sometidos a tratamiento antibiótico prolongado (peritonitis terciaria)
hay que considerar además la presencia de Staphylococcus coagulasa-negativo y Candida
spp.
A. Peritonitis secundaria leve en un paciente que no ha recibido tratamiento
antibiótico en el mes previo:
•
Elección:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 2-0’2g iv/6-8h
o
Ertapenem 1g iv/24h
o
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6h
•
Alternativa: En alergia a β-lactámicos:
Gentamicina 240mg iv/24h
o
Ciprofloxacino 200mg iv/12h
o
Aztreonam1-2g iv/8h
+
Metronidazol 500mg iv/8h
B. Peritonitis secundaria en un paciente que no ha recibido tratamiento antibiótico
en el mes previo, grave o inmunodeprimido:
•
Elección:
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6h + Metronidazol 500mg iv/8h
o
Meropenem 1g iv/8h
•
Alternativa: En alergia a β-lactámicos.
Gentamicina 240mg iv/24h + Metronidazol 500mg iv/24h
o
Aztreonam 1-2g iv/8-12h + Metronidazol 500mg iv/12h
o
Tigeciclina 100mg seguido por 50mg iv/12h
C. Peritonitis secundaria en un paciente que ha recibido tratamiento antibiótico en
el mes previo:
Meropenem 1g iv/6h
o
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6-8h
+
Amikacina 15mg/kg iv/24h
D. Peritonitis terciaria:
•
Elección:
37
Meropenem 1g iv/6h + Vancomicina 15-20mg/kg iv/8-12h + Fluconazol 200mg iv/12h
•
Alternativa: En alergia a β-lactámicos:
Tigeciclina (100mg bolo) 50mg iv/12h + Gentamicina 240mg iv/24h + Fluconazol 200mg iv/24h
9. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
1
2
1
Juan de Dios Colmenero Castillo e Inmaculada de Toro . Servicio de Enfermedades infecciosas y Servicio de
2
Microbiología .
1. Bacteriuria asintomática (BA)
Solo se recomienda tratamiento en:
A. Embarazada entre 12-16 semana de gestación:
•
Tratamiento de elección:
Fosfomicina-Trometamol 3g monodosis.
•
Alternativa:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125mg/8h/3-7días o Cefuroxima 500mg/12h/3-7días.
B. Neutropénicos y trasplantados:
o
Tratamiento dirigido según información del cultivo y antibiograma.
C. Previa resección prostática u otra intervención urológica con sangrado de mucosa:
Tratamiento inmediatamente antes de intervención una dosis una hora antes y repetir
una dosis después del procedimiento siguiendo información del antibiograma.
o
Tratamiento dirigido según información del cultivo y antibiograma.
D. Implantación de prótesis cardiovasculares u osteoarticulares:
Tratamiento inmediatamente antes de intervención una dosis una hora antes y repetir
una dosis después del procedimiento.
o
Tratamiento dirigido según información del cultivo y antibiograma.
No indicación de tratamiento de BA en:
‐
Mujeres premenopáusicas no gestantes.
‐
Mujeres postmenopáusicas.
‐
Diabéticas.
‐
Ancianos (institucionalizados o no).
‐
Lesionados medulares ni portadores de sonda permanente o intermitente.
2. Cistitis no complicada
Infección en mujer no embarazada, sin anomalías de la vía urinaria, sin sonda vesical, ni
instrumentación urinaria previa, ni diabetes, ni inmunodeprimida. No precisa urocultivo pretratamiento.
38
o
Elección:
Fosfomicina-Trometamol 3g, repetir en 48-72h
o
Nitrofurantoína 100mg/12h/5días
o
Alternativa:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125mg/8h/5días
o
Cefuroxima 500mg/12h/5días
o
Ciprofloxacino 250mg/12h/3días
o
Levofloxacino 500mg/24h/3días (Usar solo en mujeres jovenes con infección adquirida en la comunidad,
sin infección ni tratamiento previos).
3. Cistitis complicada
Realizar siempre urocultivo pretratamiento. Estos pacientes pueden manejarse ambulatoriamente
excepto en los casos en los que la tolerancia oral está comprometida.
o
Elección:
Fosfomicina-Trometamol 3g, repetir en 48-72h
o
Alternativa:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 875/125mg/8h
o
Cefixima o Ceftibuteno 400mg/24h
Modificar el tratamiento según resultado antibiograma y mantener 10 días.
4. Pielonefritis no complicada
A. Sin criterios de gravedad. Imprescindible realizar urocultivo pretratamiento
o
Elección:
Ceftriaxona 1g
o
Gentamicina 5mg/kg y 12 horas de Observación
Alta domiciliaria con Amoxicilina-Ácido clavulánico 875/125mg/8h/10días. Cefixima o
Ceftibuteno 400mg/24h/10días.
o
Alternativas:
Ciprofloxacino 500mg/12h/7días
o
Levofloxacino 750mg/24h/5días. (Usar solo en mujeres jóvenes con infección de la comunidad
sin infección ni tratamiento prévios).
B. Con criterios de gravedad y estabilidad hemodinámica
39
o
Adquisición extrahospitalaria sin riesgo de uropatógenos productores de BLEE
(Infección o colonización previa por gérmenes productores de BLEE, contacto con el
sistema sanitario, tratamiento previo con β-lactámicos o Quinolonas):
•
Elección:
Ceftriaxona 1-2g/24h/7-10días
•
Alternativa:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 1g-125mg/8h
o
Gentamicina 5mg/kg/24h/7días + Levofloxacino 500mg/24h
o
Aztreonam 2g iv/8h/7-10días
o
Adquisición extrahospitalaria CON riesgo de uropatógenos productores de
BLEE:
•
Elección:
Ertapenem 1g iv/24h/7-10días
•
Alternativa:
Aztreonam 2g iv/8h/7-10días
o
Amikacina 15mg/kg/24h/7-10días
Desescalar precozmente tras conocer resultado de urocultivo.
5. Pielonefritis complicada
Todos requieren ingreso hospitalario. Realizar hemocultivo y urocultivo pretratamiento.
o
Adquisición comunitaria, sin riesgo de uropatógenos productores de BLEE:
•
Elección:
Ceftriaxona+ Gentamicina 3-5mg/kg/d24h/10días
•
Alternativas:
Aztreonam + Gentamicina
o
Ciprofloxacino 200mg iv/12 h + Amikacina
Desescalar precozmente tras conocer resultado de urocultivo
o
Adquisición comunitaria, CON riesgo de uropatógenos productores de BLEE:
•
Elección:
Meropenem 1g iv/8h
•
Alternativa:
Aztreonam + Gentamicina
40
o
Ciprofloxacino + Amikacina
Desescalar precozmente tras conocer resultado de urocultivo
o
Adquisición nosocomial:
•
Elección:
Meropenem 1g iv/8h
•
Alternativa:
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6-8h/7-10días
o
Ceftazidima + Amikacina
o
Aztreonam + Amikacina
o
Ciprofloxacino + Amikacina
6. Pielonefritis aguda con sepsis grave y/o shock séptico
•
Elección:
Meropenem 1-2g iv/8h + Amikacina 5mg/kg/24h
•
Alternativa:
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6h + Amikacina 5mg/kg/24h
o
Aztreonam + Amikacina + Ampicilina
o
Aztreonam + Amikacina + Vancomicina 1g/12h
Tratamiento parenteral hasta apirexia, desescalada precoz y completar 2 semanas.
41
10. INFECCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1
1
2
1
Juan Diego Ruiz Mesa , Lucía Valiente de Santis y Juan M. Mora Ordóñez . Servicio de Enfermedades infecciosas y
2
Servicio de Cuidados intensivos .
Sospecha de meningitis bacteriana
Inmunodepresión. Enfermedad del SNC. Convulsión. Papiledema. Deterioro de conciencia. Focalidad neurologica NO SI ‐Realizar punción lumbar y hemocultivos inmediatos ‐ Iniciar tto ATB empirico y dexametasona ‐Tac de cráneo indicado ‐Realizar hemocultivos inmediatos ‐ Iniciar tto ATB empirico y dexametasona TAC de cráneo negativo Hallazgos en LCR compatibles con meningitis bacteriana Realizar punción lumbar Tinción de gram LCR Positiva Dexametasona + tratamiento dirigido Negativa Dexametasona + tratamiento empírico 42
Recomendaciones corticoides:
•
Administrar ante toda evidencia de meningitis bacteriana comunitaria en nuestro medio.
•
Dosis: 8-10mg/6h/4días.
•
Cuando: 10-20min antes o concomitante con antibiótico.
•
Suspender cuando se confirme germen distinto a neumococo
Edad
Bacterias más frecuentes
Terapia recomendada
Streptococcus agalactiae,
< 1 mes
Escherichia coli, Listeria
Ampicilina
+
Cefotaxima
o
Aminoglucósido
Vancomicina
+
Cefotaxima
o
Ceftriaxona
monocytogenes, Klebsiella spp.
Staphylococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis,
1-23 meses
Streptococcus agalactiae,
Haemophilus influenzae,
Escherichia coli.
2-65 años
Neisseria meningitidis,
Staphylococcus pneumoniae.
Staphylococcus pneumoniae,
> 65 años
Neisseria meningitidis, Listeria
Vancomicina + Ampicilina
monocytogenes, enterobacterias.
+
Cefotaxima
o
Ceftriaxona
Tabla 14. Terapia antimicrobiana empírica por edad.
Factor
Bacterias más frecuentes
Fractura base
S. pneumoniae, H. influenzae, S.
cráneo
pyogenes
Terapia recomendada
Vancomicina
+
Cefotaxima
o
Ceftriaxona
+
Meropenem
o
Cefepime
o
Ceftazidima
Traumatismo
penetrante
S. aureus, S. Coagulasa(-),
Post
BAGN (P aeruginosa)
Vancomicina
neurocirugía
Fístula de LCR
S. pneumoniae, H. influenzae,
BAGN (P aeruginosa)
Derivación de
S. Coagulasa(-), S. aureus,
LCR
BAGN (P aeruginosa), P. acnes
Esplenectomía
Inmunodepresión
S. pneumoniae, H. influenzae,
N. meningitidis
Listeria monocytogenes, BAGN
Vancomicina
+
Vancomicina
+
Meropenem
o
Cefepime
Meropenem
o
Cefepime
o
Ceftazidima
Vancomicina + Cefotaxima
Ampicilina
+
Cefalosporina 3ª
o
Cefepime
Tabla 15. Terapia antibicrobiana según los factores predisponentes.
43
Alergia a β-lactámicos: Sustituir por Levofloxacino 750mg/24h iv, Ciprofloxacino 400mg/12h
iv, Aztreonam 2g/8h iv. En caso de sospecha de Listeria monocytogenes sustituir por
Cotrimoxazol 320/1600mg/6-8h.
Dosis recomendada en pacientes adultos*
Amikacina
15mg/kg (8)
Ceftriaxona
4g (12-24)
Meropenem
6g (8)
Ampicilina
12g (4)
Cloxacilina
12g (4)
Penicilina
24mU (perf)
Aztreonam
6-8g (6-8)
Ciprofloxacino
Rifampicina
600mg (24)
Cefepime
6g (8)
Colistina
5-10mg/kg (6)
Tobramicina
5mg/kg (8)
Gentamicina
5mg/kg (8)
Cotrimoxazol
Levofloxacino
750mg (24)
Vancomicina
Cefotaxima
Ceftazidima
300mg/kg (46)
6g (8)
800-1200mg
(8-12)
10-20mg/kg
(6-12)
30-45mg/kg
(8-12)
Tabla 16.
*Dosis diaria total. (Intervalo horario).
44
11. NEUTROPENIA FEBRIL
1
2
3
Antonio Plata Ciézar , Manuel Barrios García y M. Concepción Mediavilla Gradolph . Servicio de Enfermedades
1
2
3
infecciosas , Servicio de Hematología y Servicio de Microbiología .
1. Definición
Se considera neutropenia febril el aumento de temperatura (38ºC o más) en paciente
con cifra de neutrófilos absolutos <500/mm3 (o <1000/mm3 si se espera un descenso en
siguientes 48h).
2. Actitud diagnóstico - terapéutica
2.1. Tras una historia clínica y exploración detalladas, así como las pruebas
complementarias pertinentes, se realizará la extracción de HEMOCULTIVOS (+ cultivos
de otras localizaciones si existe focalidad). NO administrar ANTITÉRMICOS hasta
después de extraer cultivos.
2.2. Valoraremos si el paciente puede ser manejado ambulatoriamente estratificando su
riesgo aplicando la escala MASCC. (Multinational Association for Supportive Care in
Cancer) (Tabla 17).
Características
Puntos
Severidad de la
Síntomas moderados
5
enfermedad
Ausencia de síntomas o leves
3
Ausencia de hipotensión
5
No EPOC
4
Tumor sólido o ausencia de infección micótica
previa en hematológico
4
Paciente ambulatorio
3
Ausencia de deshidratación
3
Edad menor de 60 años
2
Tabla 17.
- Si ≥21 puede considerarse de bajo riesgo y podría recibir tratamiento domiciliario.
- Si <21 se trataría de un paciente de alto riesgo que precisa ingreso y tratamiento parenteral.
Otro aspecto que debe ser considerado para decidir tratamiento ambulatorio es si el
paciente tiene RIESGO DE COMPLICACIONES. Los siguientes grupos de pacientes se
consideran de alto riesgo y precisan ingreso y tratamiento intravenoso:
a) Neutropenia severa (<100cél/ml) o que se prevé dure más de 7días. (generalmente
aplicable a pacientes hematológicos en tratamiento por leucemia aguda o
sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos).
45
b) Alguno de los siguientes problemas médicos:
9 Inestabilidad hemodinámica.
9 Mucositis gastrointestinal que impide la deglución o produce diarrea severa.
9 Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nausea o vómitos o diarrea) que dificulta el
tratamiento oral.
9 Alteración del estado de conciencia.
9 Sospecha de infección del catéter.
9 Nuevo infiltrado pulmonar, hipoxemia o enfermedad pulmonar subyacente previa.
9 Insuficiencia hepática (transaminasas x5) o insuficiencia renal (ClCr <30ml/min).
Una vez valorado el paciente y extraídos los cultivos, el tratamiento antibiótico empírico
debe iniciarse lo antes posible.
3. Tratamiento Empírico
3.1. Si puede ser tratado ambulatoriamente con tratamiento oral (el paciente debe tener
teléfono para poder contactar con él en caso de positivad en hemocultivos):
•
Elección:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 2g-125mg/12h + Ciprofloxacino 500mg/12h
•
Alternativa: Si alergia a Penicilina:
Moxifloxacino 400mg/24h
o
Ciprofloxacino 500mg/12h + Clindamicina 600mg/8h
3.2. Si precisa ingreso y tratamiento intravenoso:
3.2.a. Neutropenia febril sin foco:
•
Elección:
Cefepime 2g/8h (en alto riesgo, plantear Meropenem 1g/8h) + Vancomicina en inestabilidad
hemodinámica, colonización previa o mucositis grave.
3.2.b. Neutropenia febril con sepsis grave o shock séptico y sin focalidad:
•
Elección:
Vancomicina 1g/12h
Meropenem* 1-2g/8h
+
o
±
Amikacina 20mg/kg/24h
Daptomicina 6-10mg/kg/24h
* La perfusión en 2 horas mejora los perfiles PK/PD y los resultados terapéuticos.
•
Alternativa: Si alérgia a Penicilina:
Tigeciclina 50mg/12h (100mg 1ªdosis) + Aztreonam 1g/8h / Amikacina 20mg/Kg/24h
o
46
Aztreonam 1g/iv/8h + Ciprofloxacino 200mg/12h + Vancomicina 1g/12h
3.2.c. Neutropenia febril con focalidad: (Tabla 18).
Focalidad
Catéter
Tratamiento inicial
Cefepime
+
Vancomicina
o
Daptomicina
Comentarios
Considerar retirar el catéter
Neumonía
Infiltrado focal o
bilateral
Cefepime + Levofloxacino
o
Cefepime + Levofloxacino
Bilateral: Considerar
Trimetropim/Sulfametoxazol
si no profilaxis para
Pneumocystis jiroveci
Abdominal
Piperacilina-Tazobactam
Considerar antifúngico si
mucositis importante
Perianal
Piperacilina-Tazobactam
Considerar tratamiento
quirúrgico
Piel y partes blandas
Cefepime + Cefazolina
Considerar Cefepime +
Linezolid si sospecha de
SAMR
Tabla 18.
4. Consideraciones
Será importante conocer infecciones previas o colonización por gérmenes resistentes
(consultar histórico de Servolab) por si hubiera que cubrir BLEE (β-lactamasas de espectro
extendido) con Meropenem 1g/8h o SAMR (Staphylococcus aureus Meticilin Resistente) con
Vancomicina 1g/12h o Daptomicina 6-10mg/kg/24h.
Extraer siempre hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico, si es alta a
domicilio también, el paciente deberá tener teléfono para avisarlo en caso de que sean
positivos.
5. Evolución
Se deben realizar valoraciones diarias de la evolución del paciente (respuesta,
toxicidad, analítica, cultivos). Entre 2 y 5 días tras el comienzo del tratamiento empírico,
reevaluar éste para introducir, modificar o retirar fármacos.
a) En caso de EVOLUCIÓN FAVORABLE (desaparición de la fiebre): Continuar
tratamiento empírico (o modificar según cultivos y antibiograma) hasta recuperación
leucocitaria (N>500 /mm3 y en aumento).
En estos casos es posible plantear paso de tratamiento intravenoso a oral, si el germen
y el estado del paciente lo permiten.
b) Si la EVOLUCIÓN es DESFAVORABLE (no desaparición de la fiebre):
•
Bajo riesgo: en paciente con tratamiento domiciliario, plantear ingreso hospitalario y
tratamiento intravenoso.
•
Alto riesgo: si la infección está documentada, ajustar antibioterapia. Si no lo está,
considerar nuevas pruebas complementarias y ampliar cobertura antiinfecciosa:
47
o
En el paciente estable, se pueden esperar resultados de pruebas
complementarias.
o
En el paciente inestable, iniciar pruebas complementarias y asociar
Vancomicina (si no se administraba previamente), cubrir gérmenes
resistentes (SAMR, BLEE, etc) y hongos.
6. Tratamiento antifúngico
El tratamiento antifúngico se debe establecer sólo en pacientes de alto riesgo tras 47días sin respuesta a un tratamiento empírico correcto. La elección del antifúngico dependerá
de la estrategia de tratamiento y de la existencia de profilaxis antifúngica previa:
o
Tratamiento anticipado (imágenes sugerentes de infección por Aspergillus en TAC, o
galactomanano positivo):
Voriconazol 6mg/kg/12h (2 dosis) y continuar 4mg/kg/12h
Si profilaxis previa con azoles:
Anfotericina B liposomal 3mg/kg/24
o
Candina
o
Tratamiento empírico (fiebre persistente 4-7días sin imágenes compatibles ni
galactomanano positivo):
Candina
o
Anfotericina B liposomal 3mg/kg/24h
o
Voriconazol (si NO profilaxis con azoles previa)
Si profilaxis previa, sospecha de germen resistente o zigomicetos:
Anfotericina B liposomal 3mg/kg/24h
o
Posaconazol 200mg/6-8h
48
12. OSTEOMIELITIS VERTEBRAL
1
1
2
Juan de Dios Colmenero Castillo , Lucia Valiente de Santis y Francisco Villanueva Parejo . Servicio de Enfermedades
1
2
infecciosas y Servicio de Cirugía ortopédica y traumatología .
1. Definición
La osteomielitis vertebral (OV) es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que
afecta al cuerpo, disco y/o apéndices articulares (láminas, apófisis).
La OV en una infección relativamente infrecuente, pero que depara una alta morbilidad,
elevado consumo de recursos sanitarios e importantes secuelas funcionales. Estudios de
amplia base poblacional estiman su incidencia en 2.4 casos/105 habitantes. La OV afecta por
igual a ambos sexos y su incidencia aumenta con la edad, con un pico máximo entre los 50-70
años. El incremento de la longevidad, la agresividad de los procedimientos médicos y del
número de pacientes sometidos a cirugía raquídea, contribuirá a un aumento de su incidencia
en los próximos años.
2. Localización
Puede
afectar
a
cualquier
segmento
raquídeo
incluido
el
sacro.
Aunque
ocasionalmente la OV puede ser monotópica, lo habitual es que afecte a dos cuerpos y su
disco intervertebral
3. Etiología
Existen dos grandes grupos etiológicos:
o
Granulomatosas: Tuberculosis y Brucella.
o
Piógenas: bacterias y hongos.
Cualquier microrganismo puede producir OV piógena pero los más frecuentes son
aquellos que por su mayor agresividad producen bacteriemia; Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp y bacilos Gram -. La etiología de la OVP posquirúrgica difiere algo de la
hematógena, aumentado porcentualmente en la primera de forma significativa S. coagulasa – y
los casos polimicrobianos.
4. Criterios de sospecha
o
Dolor raquídeo de ritmo inflamatorio.
o
Dolor raquídeo de cualquier naturaleza acompañado de fiebre.
o
Aparición, persistencia o aumento del dolor en pacientes con instrumentación raquídea
previa (incluida anestesia epidural).
o
Fístulización crónica que paciente con fijación vertebral mecánica.
5. Aproximación diagnóstica
o
Historia clínica (infecciones o episodios de bacteriemia previa, TBC o exposición a
Brucella, instrumentación o cirugía raquídea previa).
49
o
Exploración física: Completa (buscando signos de inflamación local, deformidad, dolor
raquídeo a la presión directa o axial, contractura paravertebral o déficits neurológicos).
o
Hemograma, VSG, proteina C reactiva, bioquímica con proteinograma y ADA.
o
Serología a Brucella (RB, SAT y Bcapt).
o
Hemocultivo con incubación prolongada.
o
Mantoux y/o Quantiferón.
o
Radiografía simple antero-posterior y lateral del segmento afectado.
o
Resonancia magnética con gadolinio del segmento afectado.
o
El TAC sólo estaría indicado si se va a realizar biopsia percutánea.
o
La gammagrafía con Tc99 si se sospecha que el cuadro podría ser metastático.
6. Criterios de ingreso
Excepto aquellos casos de clara etiología tuberculosa o brucelar que aporten en su
primera visita una resonancia magnética y no tengan indicación quirúrgica, TODOS los
pacientes con sospecha de OV u OV confirmada deben ingresarse para un diagnóstico rápido y
tratamiento oportuno.
7. Tratamiento Empírico
Salvo que el paciente esté séptico o tenga meningitis secundaria (circunstancias
excepcionales ambas), el tratamiento se comenzará una vez establecido el diagnóstico
etiológico, o al menos una vez tomadas las muestras adecuadas (hemocultivos y biopsia
vertebral).
A. Sospecha de etiología Brucelar comenzar con:
Doxiciclina 100mg iv-vo/12h
+
Estreptomicina sulfato 1g im
o
Gentamicina 5mg/kg iv/24h
B. Sospecha de etiología TBC:
Isoniacida 300mg + Rifampicina 600mg + Pirazinamida 20mg/kg + Etambutol 15mg/kg
C. Sospecha de etiología piógena:
Cloxacilina 2g iv/6h + Levofloxacino 500mg/12h
D. Pacientes nosocomiales no postquirúrgicos:
Cloxacilina 2g iv/6h
o
Daptomicina* 8mg/kg/24h
+
Ciprofloxacino 750 mg vo/12h
E. Pacientes postquirúrgicos:
Vancomicina 1g iv/12h
o
Daptomicina* 8mg/kg/24h
+
Levofloxacino 500mg/12h
*Si riesgo de SAMR o presencia de material de fijación.
50
8. Tratamiento Definitivo
El tratamiento definitivo será dirigido frente al microorganismo aislado. Normas
generales:
A. OV de etiología brucelar:
Doxiciclina 100mg/12h 3 meses
+
Estreptomicina 1g im/3sem
o
Gentamicina 240mg/24h/15días
o
Rifampicima 900mg vo/24h/3meses
B. OV de etiología tuberculosa:
2 meses (INH+ RIF+PZ) + 7 meses (INH+ RIF).
C. OV de etiología piógena: 3 semanas de tratamiento intravenoso, si los fármacos
usados no tienen buena biodisponibilidad oral dirigido al germen responsable, seguido
de 5 semanas de tratamiento oral.
9. OV de etiología no definida
A. Adquisición comunitaria:
Cloxacilina + Levofloxacino iv 3sem, seguido de Cloxacilina 1g vo/6h + Levofloxacino vo 5sem
B. Adquisición nosocomial no postquirúrgicos:
Vancomicina
o
Daptomicina
+
Ciprofloxacino 3sem
Seguido de:
Cloxacilina
o
Linezolid
+
Levofloxacino vo 5 sem
C. Adquisición nosocomial postquirúrgicos:
Vancomicina + Levofloxacino 3sem, seguido de Linezolid + Levofloxacino vo 5sem
10. Criterios Quirúrgicos
Se considerarán candidatos a tratamiento quirúrgico los pacientes con:
-
Grandes masas de partes blandas (paravertebrales y/o epidurales).
-
Absceso del Psoas no drenable mediante catéter pig-tail.
-
Existencia de compresión radicular o medular.
-
Lesiones muy destructivas que provocan inestabilidad vertebral.
-
Existencia de material de Fijación (cuando la retirada del mismo es posible).
-
Fallo del tratamiento médico.
51
13. ARTRITIS SÉPTICA NO PROTÉSICA
1
2
3
Juan de Dios Colmenero Castillo , Gabriel Jiménez Núñez y Begoña Palop Borrás . Servicio de Enfermedades
1
2
3
infecciosas , Servicio de Reumatología y Servicio de Microbiología .
1. Introducción
La artritis séptica (AS) es una urgencia médica cuya incidencia es difícil de conocer
porque los datos proceden de cohortes retrospectivas, dada la naturaleza infrecuente de dicha
patología.
2. Etiología
El
agente etiológico
más
frecuente
es Staphylococcus aureus
seguido
de
Streptococcus spp. Staphylococcus aureus meticilin resistente constituye el 6–8% de los casos
de artritis séptica, con una incidencia creciente.
Factores de riesgo de colonización por SAMR son: la edad avanzada, hospitalización
reciente, procedimientos invasivos, antecedentes de diabetes o colonización previa y presencia
de artritis reumatoide o dermopatía crónica.
Los bacilos Gram - representan entre un 10-20% de las AS, siendo los más frecuentes
Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella y Enterobacter. Son más frecuentes en
inmunodeprimidos y ancianos. Existe riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa en
ADVP, traumatismos abiertos, inmunodeprimidos, amputados por insuficiencia vascular y
diabetes mellitus (DM) mal controlada. En jóvenes sexualmente activos hay que valorar
siempre la posibilidad infección por Neisseria gonorrhoeae.
3. Criterios de sospecha
Debe sospecharse una AS en pacientes con fiebre y malestar, con dolor localizado,
tumefacción, rubor y disminución de la movilidad articular de 1 a 2 semanas de evolución, en
presencia de factores de riesgo.
Factores de riesgo: edad >65 años, artritis reumatoide u otra enfermedad articular,
procedimientos articulares invasivos, diabetes, enfermedades de la piel, de trasmisión sexual o
inmunodeficiencias.
4. Aproximación diagnóstica
La artrocentesis diagnóstica es el elemento más importante en el abordaje de esta
patología. En el líquido articular se solicitará examen citológico, determinación de glucosa,
proteínas, LDH, tinción de Gram y cultivo en medios ordinarios, y Brucella o micobacterias si
procede. Cuando exista duda de la naturaleza infecciosa de la artritis, es recomendable realizar
un examen a microscopía óptica de luz polarizada para descartar la presencia de cristales de
ácido úrico o pirofosfato cálcico dihidratado.
52
Siempre se realizará hemograma, bioquímica, proteína C reactiva y hemocultivo
convencional, que se incubará durante 2 semanas en caso de sospecha de Brucelosis.
Ante la sospecha de una AS debe realizarse siempre una radiografía simple de la
articulación afecta y contralateral. La ecografía está indicada para la detección de derrame en
articulaciones profundas así como la realización de una artrocentesis dirigida.
5. Criterios de ingreso
La simple sospecha de una AS obliga siempre al ingreso hospitalario.
6. Tratamiento empírico
Es suficiente la sospecha de AS para iniciar el tratamiento antimicrobiano empírico tras
la artrocentesis y toma de hemocultivos. El tratamiento se ajustará al germen aislado en los
cultivos. Dicho tratamiento debe ser al menos 2 semanas vía intravenosa, y posteriormente si
buena evolución vía oral hasta completar 4-6 semanas.
7. Artrocentesis y drenaje quirúrgico
La mayor parte de la destrucción articular y secuelas se debe a reacción del sistema
inmune frente a los antígenos bacterianos.
La artrocentesis repetida permite la eliminación de dichos productos bacterianos que
mantendrían activado el sistema inmune, además de favorecer la llegada del ATB al reducir la
presión de los vasos intrasinoviales.
La artrocentesis permite valorar también si existe buena respuesta al tratamiento
antimicrobiano.
El drenaje quirúrgico está indicado en artritis séptica de cadera y hombro, presencia de
tabicación del espacio articular que impida la artrocentesis, evolución clínica desfavorable o
persistencia cultivo líquido sinovial positivo pasados 5 días de iniciar en tratamiento.
No hay evidencia para recomendar artrocentesis versus cirugía como modo inicial de
drenaje en AS.
Si la tabicación impide la artrocentesis evacuadora una alternativa es instilar urokinasa
25000UI en 10cc de suero fisiológico, y a la hora usar un abbocath®.
53
Tinción
Gram
Negativa
o no
realizada
Cocos
Gram +
Riesgo
de
SAMR
Cocos
Gram -
Bacilos
Gram -
Antibioterapia de elección
Cloxacilina
2gr iv/4h
+
Ceftriaxona 2g
iv/im/24h
o
Cefotaxima 12g iv/8h
Cloxacilina
2gr iv/im/4h
Gentamicina 3±
5mg/kg/24h/3o
Cefazolina
5días
2gr iv/8h
Daptomicina 6-8mg/kg iv/24h
o
Linezolid 600mg iv/vo/12h
Ceftriaxona 1g iv/24h
o
Cefotaxima 1g iv/8h*
Ceftriaxona
Amikacina
1gr
iv/im/12h
15mg/kg
±
iv/im/24h/3o
Cefotaxima
5días
2gr iv/8h
Antibioterapia alternativa
Vancomicina 1g
iv/12h
o
Daptomicina 68mg/kg/24h
+
Ciprofloxacino 400mg
iv/12h o 750mg vo/12h
o
Amikacina 15mg/kg/24h
Vancomicina 1g
iv/12h
o
Levofloxacino
±
Gentamicina 3-5mg/kg
iv/24h/3-5días
Vancomicina ± Rifampicina
Ciprofloxacino 400mg iv/12h o 750mg vo/12h
o
Levofloxacino 500mg iv/vo/24h
Ciprofloxacino 400mg iv/12h o 750mg vo/12h ±
Amikacina 15mg/kg iv/24h/3-5 días
Tabla 19.
54
14. INFECCIÓN PROTÉSICA ARTICULAR
1
1
2
Juan de Dios Colmenero Castillo , Beatriz Sobrino Díaz y Juan M. Hernández Molina . Servicio de Enfermedades
1
2
infecciosas y Servicio de Microbiología .
1. Introducción
Ante sospecha de infección de una protésica articular (IPA) no se recomienda el
inicio de tratamiento antimicrobiano de forma empírica hasta haber sido establecida la
indicación quirúrgica y haberse obtenido las muestras clínicas intraoperatorias pertinentes (4-6)
para cultivo. Una vez hecho esto, la primera dosis del tratamiento empírico debe ser
administrado en el mismo quirófano. No se recomienda la profilaxis habitual con Cefazolina
previa a la cirugía.
Sólo se recomienda el inicio de tratamiento empírico en caso de síndrome febril de
alto grado con repercusión moderada-severa del estado general, situación de sepsis o shock
séptico o ante la coexistencia de contraindicaciones para la cirugía o negativa del paciente a la
misma. En estos casos, la terapia antimicrobiana se comenzara la vez hayan sido recogidas las
muestras pertinentes para cultivo:
‐ Hemocultivo en todos los casos.
‐ Frotis exudado profundo herida quirúrgica o fistula si existieran (al menos 2).
‐ Líquido articular por artrocentesis si fuese posible.
‐ Aspirado de colecciones profundas periarticulares (ECO o TAC) si las hubiere.
2. Tratamiento empírico. Escenarios clínicos posibles
2.1.- Infección protésica precoz (Tabla 20) (primeras 4 semanas posteriores a la
cirugía de implante):
Escenario clínico
Pacientes sin factores de
riesgo para infección por
SAMR, Pseudomonas o
enterobacterias
productoras de BLEE
Pacientes con factores
de riesgo para infección
por MRSA o
Pseudomonas*
Pauta recomendada
Pauta alternativa
Ceftriaxona 1g iv/12h +
Cloxacilina 2g iv/6h
Alergia a β-lactámicos
Ciprofloxacino 200mg iv/12h +
Vancomicina 1g iv/12h
Ceftazidima 2g iv/8h +
Vancomicina 1g iv/12h
Alergia a β-lactámicos
Ciprofloxacino 200mg iv/12h +
Vancomicina 1g iv/12h
Alergia Vancomicina o Insuf. renal:
Ceftazidima 2g iv/8h + Daptomicina
8mg/kg/24h
Alergia a β-lactámicos
Pacientes con factores
de riesgo para infección
por BLEE**
Meropenem 1g iv/8h +
Vancomicina 1g iv/12h
Tigeciclina 100mg
(dosis de carga)
50mg iv/12h
o
Daptomicina
8mg/kg/dia***
+
Ciprofloxacino
200mg iv/12h
o
Aztreonam 1g
iv/8h
Tabla 20.
55
1
2
*Factores de riesgo para infección por MRSA y/o Pseudomonas :
1
Diabetes, dermatosis crónicas, ADVP, colonización o infección previa por MRSA ingresos hospitalarios
recientes, portadores de catéteres vasculares, pacientes en hemodiálisis, tratamiento antibiótico previo
(especialmente Fluorquinolonas).
2
Neoplasia activa, desnutrición, grandes quemados, estancia en UCI, portadores de sonda vesical.
**Factores de riesgo para infección por enterobacterias productoras de BLEE: Infección o colonización previa por
gérmenes productores de BLEE. Estancia hospitalaria previa, residentes en centros de larga estancia, contacto habitual
con el sistema sanitario, portadores de sonda vesical, tratamientos antimicrobianos previos con quinolonas o βlactámicos.
***Siempre se desescalará en el momento de conocer la etiología.
2.2.- Infección hematógena aguda: La infección de la prótesis se produce en el
contexto de una bacteriemia desde un foco primario a distancia.
Si se conoce el agente que provocó la bacteriemia se iniciará tratamiento en base al
antibiograma de dicho germen.
Si no fuera así, se seguirán las recomendaciones del protocolo de sepsis del presente
manual de terapia antimicrobiana empírica.
2.3.- Infección protésica tardía (Tabla 21) (transcurridas más de 4 semanas desde el
implante):
Pauta recomendada
Ceftazidima 2g iv/8h
+
Vancomicina 1g iv/12h
Pauta alternativa
Alergia a β-lactámicos:
Ciprofloxacino 400mg iv/12h + Vancomicina 1g iv/12h
Alergia a Vancomicina o Insuficiencia renal:
Ceftazidima 2g iv/8h + Daptomicina 10mg/kg/24h
Tabla 21.
Desascalar el tratamiento tras identificar y testar la sensibilidad del agente etiológico.
56
15. ÍNDICE DE AUTORES POR PROTOCOLO
1. Protocolo de tratamiento antibiótico empírico sepsis grave y shock séptico sin
foco evidente.
Juan M. Mora Ordóñez, Victoria Olea Jiménez, Antonio Narváez de Linares, Francisco
Rodríguez Villanova y Guillermo Quesada García. Unidad de Cuidados intensivos.
2. Protocolo tratamiento empírico de la Neumonía adquirida en la comunidad.
Mª Dolores Sebastián Gil1, Antonio Plata Ciézar2 y Pilar Bermúdez Ruíz3. Servicio de
Neumología1, Servicio de Enfermedades infecciosas2 y Servicio de Microbiología3.
3. Protocolo de tratamiento empírico de la neumonía nosocomial no asociada a
ventilación mecánica y neumonía asociada a cuidados sanitarios.
Antonio Plata Ciézar, Lucía Valiente De Santis y José Mª Reguera Iglesias. Servicio de
Enfermedades infecciosas.
4. Protocolo de tratamiento empírico de la neumonía asociada a ventilación
mecánica.
Juan M. Mora Ordóñez, Victoria Olea Jiménez, Emilio Curiel Balsera, Francisco
Rodríguez Villanova y Guillermo Quesada García. Servicio de Cuidados intensivos.
5. Protocolo de tratamiento empírico de la infección de piel y partes blandas.
Juan de Dios Colmenero Castillo. Servicio Enfermedades infecciosas.
6. Protocolo de tratamiento empírico de la endocarditis infecciosa.
José Mª Reguera Iglesias y Antonio Plata Ciézar. Servicio de Enfermedades infecciosas.
7. Protocolo de tratamiento empírico de la bacteriemia relacionada con catéter.
José Mª Reguera Iglesias1, Antonio Plata Ciézar1 y José Porras Ballesteros2. Servicio de
Enfermedades infecciosas1 y Servicio de Microbiología2.
8. Protocolo de tratamiento empírico infección intraabdominal.
Manuel Ruiz López y Jose Aranda Narváez. Servicio de Cirugía general y digestiva.
9. Protocolo de tratamiento empírico infección del tracto urinario.
Juan de Dios Colmenero Castillo1 y Inmaculada de Toro Peinado1. Servicio de
Enfermedades infecciosa1 y Servicio de Microbiología2.
57
10. Protocolo de tratamiento empírico en la infección sistema nervioso central.
Juan Diego Ruiz Mesa1, Lucía Valiente de Santis1 y Juan M. Mora Ordóñez2. Servicio de
Enfermedades infecciosas1 y Servicio de Cuidados intensivos2.
11. Protocolo de tratamiento antimicrobiano empírico en la neutropenia febril.
Antonio Plata Ciézar1, Manuel Barrios García2 y Concepción Mediavilla Gradolph3
Servicio de Enfermedades infecciosas1, Servicio de Hematología2 y Servicio de
Microbiología.
12. Protocolo de tratamiento empírico antimicrobiano en osteomielitis vertebral.
Juan de Dios Colmenero Castillo1, Lucia Valiente de Santis1 y Francisco Villanueva
Parejo2. Servicio de Enfermedades infecciosas1 y Servicio de Cirugía ortopédica y
traumatología2.
13. Protocolo de tratamiento empírico de la artritis séptica no protésica.
Juan de Dios Colmenero Castillo1, Gabriel Jiménez Núñez2 y Begoña Palop Borrás3.
Servicio de Enfermedades infecciosas1, Servicio de Reumatología2 y Servicio de
Microbiología3.
14. Protocolo de tratamiento empírico en infección protésica articular.
Juan de Dios Colmenero Castillo1, Beatriz Sobrino Díaz1 y Juan M. Hernández Molina2.
Servicio de Enfermedades infecciosas1 y Servicio de Microbiología2.
58
16. ANEXOS
Anexo 1.
Factores de riesgo de colonización y/o infección por SAMR
Ingreso hospitalario reciente(3 meses)
Tratamiento antibiótico previo (3 meses)
Infección previa por S. aureus
Relación con el sistema sanitario. (Proviene de centros sociosanitarios o geriátricos)
Colonización previa por SAMR
Portador de catéter central
Alta tasa de MARSA en el área de hospitalización
Uso de drogas por vía parenteral
Deportes de contacto
Uso compartido de prendas deportivas
Anexo 2.
Factores de riesgo para infección/colonización por enterobacterias productoras de BLEEs
Ingreso hospitalario reciente(3 meses)
Tratamiento antibiótico previo (3 meses) con quinolonas o β-lactámicos
Infección o colonización previa por BLEEs
Residencia en centros de larga estancia, geriátricos
Contacto habitual con el sistema sanitarios
Portadores de sonda vesical permanente
Alta tasa de BLEEs en el área de hospitalización
Anexo 3.
Factores de riesgo para infección por Pseudomonas
Neoplasia activa
Desnutrición
Grandes quemados
Estancia en UCI prolongada
Portadores de sonda vesical permanente
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