Download procedimientos en la patología estructural

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B
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UNIVERSITAT DE BARCELONA
Institute for LifeLong Learning
Institut de Formació Contínua
Instituto de Formación Continua
Universitat de Barcelona
PROCEDIMIENTOS
EN LA PATOLOGÍA ESTRUCTURAL
FRANCISCO JAVIER DELGADO
DEFECTOS DEL SEPTO
Los defectos del septo se refieren a aquel grupo de enfermedades que requieren la reparación del
septo cardiaco, bien sea auricular o ventricular.
Dentro de estos, se encuentra el foramen oval permeable (se cierra en la edad fetal), pero existe un pequeño número de casos en los que no se cierra espontáneamente.
Cuando el foramen oval es muy importante y produce sintomatología (se
asocia a varias patologías como son la embolia paradójica, la desaturación
ortostática observada en el síndrome platipnea-ortodesoxia, el síndrome de
descompresión observado en los buceadores y la migraña) debe ser cerrado y la mejor manera es percutáneamente, con un dispositivo de tipo
Amplatzer. En muchos casos, es recomendable por la baja tasa de complicaciones del procedimiento y la reducción de
los eventos descritos anteriormente tras el
implante de dicho dispositivo.
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Cuando el foramen oval es
muy importante y produce sintomatología debe ser cerrado y la
mejor manera es percutáneamente, con un dispositivo de tipo
Amplatzer.
Dentro de los defectos del septo, se halla también la comunicación interauricular (CIA). Se
trata de la comunicación directa entre las dos
cavidades permitiendo un shunt o cortocircuito
izquierdo-derecho entre ambas. Esto puede provocar varias patologías, que cursan con sobrecarga y dilatación de las cavidades derechas.
Figura 1. Representación gráfica de FOP.
Fuente: http://www.citamedicaenlinea.com/uploads/seccion/image/
2012/Agosto2012/25082012/PFOHeartNoArrows-259x300.png
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© de esta edición: Fundació IL3-UB, 2010
DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
B-36512-2010
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En función de donde se localiza la CIA, reciben distintos nombres: ostium primum, ostium secundum, seno venoso y seno coronario. La más frecuente
(aproximadamente el 70 % de los casos) es el tipo ostium secundum y es la
única que es abordable por vía percutánea.
5 La CIA más frecuente (aproximadamente el 70 %) es el tipo
ostium secundum y es la única que
es abordable por vía percutánea.
Figura 2. Tipos de CIA. La señal de prohibición indica aquellas que no son abordables percutáneamente.
Fuente: elaboración propia.
El siguiente tipo de defectos del septo son las
comunicaciones interventriculares (CIV). Estas
están casi exclusivamente ligadas a patología
cardiaca infantil.
La mayoría de los adultos diagnosticados es por
CIV post-IAM y, en algún caso, por traumatismos
o poscirugía cardiaca. Asimismo, es posible
encontrar CIV tras una endocarditis, que es la
otra patología que produce CIV en el adulto.
Estos dos tipos de pacientes, por su elevado
riesgo quirúrgico, deberían ser tratados casi
exclusivamente con cierres percutáneos.
El cierre percutáneo de la CIV, a pesar de tener
una elevada mortalidad, siempre es inferior a la
cirugía y puede darse más rápidamente. Existen
4 tipos de CIV, pero se recomienda el tratamiento percutáneo en 2 de ellas.
Figura 3. Tipos de CIV. Son abordables percutáneamente las perimembranosas y las musculares.
Fuente: http://www.revespcardiol.org/imatges/25/25v65n08/grande/25v65n08-90147724fig9.jpg
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A continuación puedes ver una animación de la colocación del dispositivo.
VALVULOPATÍAS
Las valvulopatías son el intervencionismo que se realiza sobre las válvulas cardiacas.
VÁLVULA AÓRTICA
Las patologías de la válvula aórtica son por:
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−
Dificultad de apertura (estenosis): en este caso, se actúa con la valvuloplastia, que consiste en la dilatación del anillo valvular mediante balón
del tamaño adecuado.
−
Déficit en el cierre (insuficiencia): en este segundo caso, han proliferado, en los últimos años, válvulas de implantación percutánea que no
dejan de ser stents de gran diámetro que disponen en su interior de válvulas realizadas con tejido de animal que se implantan percutáneamente previa dilatación del anillo valvular para ajustar el tamaño.
Básicamente se trata de la válvula Edwards SAPIEN® y CoreValve®.
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Puedes observar la técnica
de una valvuloplastia aórtica en el
enlace siguiente: http://www.youtube.com/watch?v=FJ1ZPRK_fao
En relación con la válvula
Z
Edwards SAPIEN®, puedes ver el
vídeo siguiente: http://www.youtube.com/watch?v=m1q3n-jKAzk
En relación con la CoreValve®, te
recomendamos el siguiente enlace:
http://www.youtube.com/watch?v
=kC2pJEUL-tA
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VÁLVULA PULMONAR
Sobre la válvula pulmonar se puede actuar de la misma forma, con dilatación
con balón (valvuloplastia) y, aunque todavía es pronto para decirlo, ya existen
algunos casos de implantación percutánea de válvula pulmonar.
En el enlace siguiente puedes observar la implantación de
una
válvula
pulmonar:
http://www.youtube.com/watch?
v=oZBCPn8y9jI
VÁLVULA MITRAL
En la actualidad, sobre la válvula mitral, se puede actuar en la insuficiencia
mitral con la reciente aparición del clip mitral, comercialmente conocido con
el nombre de MitraClip®.
Se trata de un dispositivo que se coloca en el centro de la válvula mitral con
la intención de dejar unidos los dos velos mitrales por su parte central, impidiendo así la apertura total y eliminando, en muchos casos, o reduciendo la
insuficiencia mitral. Este dispositivo se implanta percutáneamente.
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Observa este vídeo donde
podrás ampliar la información
acerca
del
clip
mitral:
http://www.youtube.com/watch?
v=j8TIkOyAHOU
Figura 4. Ejemplos experimentales de válvula mitral percutánea.
Fuente: elaboración propia.
En lo que se refiere a la estenosis mitral, se realiza también valvuloplastia. Se estima que, en aproximadamente unos 5 años, estará disponible la válvula mitral percutánea (figura 4) para la que ya existen algunos modelos todavía en experimentación animal.
FUGAS PERIVALVULARES
En el campo de las valvulopatías, se debe abordar también las fugas perivalvulares. Estas se producen
tras la intervención quirúrgica de sustitución valvular produciéndose hasta en un 10 % en posición aórtica
y un 17 % en posición mitral. Se estima que un 3 % de estas serán candidatas al cierre percutáneo por el
alto riesgo quirúrgico que suponen las reintervenciones.
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Los síntomas que deben indicarnos que se ha de realizar el cierre son la
hemolisis, la insuficiencia cardiaca o ambas. La reparación se realiza con el
dispositivo Amplatzer visto en los defectos del septo.
5 Los síntomas que deben indicarnos que se ha de realizar el
cierre son la hemolisis, la insuficiencia cardiaca o ambas.
OBSTRUCCIONES VASCULARES
En este caso, se hablará de coartación aórtica, puesto que la presencia de las otras entidades (estenosis de venas y arterias pulmonares) se presentan en un porcentaje pequeño y simplemente se solucionan
con la implantación en vasos de stents de diferentes tipos, principalmente farmacoactivos.
En lo que se refiere a la coartación aórtica, se produce en el tramo descendente de la arteria aorta. El
intervencionismo está indicado con gradientes (diferencia de presiones) mayores de 20 mmHg.
En el caso de pacientes con edades inferiores a 6 meses, siempre se recomienda la reparación quirúrgica, puesto que no afectará al crecimiento y la
arteria irá creciendo con la edad del paciente.
5 En el caso de pacientes con
edades inferiores a 6 meses, siempre se recomienda la reparación
quirúrgica.
El mayor debate aparece cuando los pacientes tienen entre 6 meses y 5
años, edades en las que se debe estudiar rigurosamente para decidirse por la cirugía o el intervencionismo. A partir de los 5 años, tampoco existe discusión y el tratamiento de elección es siempre el intervencionismo.
Se implantan stents de calibre adecuado liberadores de fármacos. Si se produce estenosis, se pueden posdilatar. Por crecimiento del paciente, se requiere implantar otro stent en el mismo lugar.
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Cabe decir que la tasa de
éxito del intervencionismo sobre
la coartación aórtica está en torno
al 98 %.
FÍSTULAS
Se habla de tres entidades cuya resolución, aunque poco frecuentes, se recomienda siempre por vía percutánea:
–
El ductus arterioso persistente es la comunicación persistente entre las arterias aorta y pulmonar (periodo fetal).
–
Las fístulas coronarias son malformaciones congénitas en
las que se establece una comunicación directa entre una arteria coronaria y una cavidad cardiaca, vena o arteria pulmonar.
Los pacientes pueden presentar angina, infarto o insuficiencia
cardiaca como consecuencia del fenómeno de robo.
–
Las fístulas arteriovenosas pulmonares son conexiones
directas entre la arteria y la vena pulmonar que producen un
shunt derecha-izquierda. Pueden ser simples (80 %) con una
única arteria nutricia o complejas (20 %) con arterias múltiples. Si no se tratan, pueden presentarse complicaciones
como hemoptisis, hemotórax, accidente isquémico transitorio y embolias paradójicas.
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Figura 5. Dispositivo percutáneo de cierre de
orejuela izquierda.
Fuente: http://news.anticoagulados.info/n/20
120521/images/corazon.jpg
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En las tres entidades comentadas, el diagnóstico se realiza tanto por angiografía como por angio-TAC. El
intervencionismo resuelve estas tres entidades con la aplicación de coils y, dependiendo del tamaño, con
dispositivos Amplatzer que tienen un porcentaje de éxito muy elevado.
OTROS TIPOS DE AFECCIONES
Son, principalmente, dos: el cierre de orejuela izquierda y la ablación septal.
CIERRE DE LA OREJUELA IZQUIERDA
La fibrilación auricular provoca un alto número de eventos tromboembólicos. La mayoría de los trombos se originan en la orejuela
izquierda, por lo que se requiere anticoagulación con el riesgo de
hemorragia consiguiente.
Existe un número importante de pacientes que o bien no soportan
el tratamiento con anticoagulación oral o tienen contraindicaciones para el mismo. De ahí la indicación de implantes de cierre de orejuela. En este se utilizan de manera
Puedes observar un vídeo
percutánea dispositivos modificados
ilustrativo en: http://www.youtude tipo Amplatzer, pero de un solo
be.com/watch?v=lOB3WZ2CNls&f
disco.
eature=related
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Figura 6. Engrosamiento del tabique interventricular en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Fuente: http://www.corience.org/uploads/tx_
templavoila/1.1.4_type_es_copy.jpg
ABLACIÓN SEPTAL
Con respecto a la ablación septal, se puede afirmar que se trata
de una técnica que se da en la hipertrofia ventricular del ventrículo izquierdo, en el cual el tabique interventricular está muy engrosado en el tracto de salida (válvula aórtica) (figura 6) lo que cursa en sístole con estenosis aórtica secundaria por obstrucción de la válvula por parte del tabique interventricular.
En este caso, el tratamiento de elección es quirúrgico con la resección de
dicho engrosamiento. Tan solo en casos de extrema gravedad se debe realizar
por vía percutánea. En tal caso, lo que se provoca es un infarto controlado del
engrosamiento por cateterización selectiva de la arteria septal responsable
del riego del mismo.
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Observa en este enlace un
vídeo al respecto: http://www.youtube.com/watch?v=TRkqpSBmDws
&feature=related