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MANEJO PALIATIVO DE
ENFERMEDAD PULMONAR
INTERESTICIAL TERMINAL
ANTONIO GALLEGOS POLONIO
FEA de Medicina Interna adscrito a la Unidad de Cuidados Paliativos.
H. Ntra Sra del Prado de Talavera de la Reina
A. GIL FUENTES, A. 2 MAGALLANES GAMBOA, JO. 1 OCHOA RAMIREZ, A. 1 TORRES CEBALLOS, B. 1 ROJAS TULA, DG. 2
Servicios de Medicina Interna (1) y Neumología (2).
Caso clínico
Varón de 82 años
Antecedentes Personales
HTA, Hernia hiatal.
Exfumador desde hace 15 años de menos de
1 paq/día con una dosis acumulada de 30
paq/año. No criterios de bronquitis crónica.
Tratamiento Actual
Clortalidona
AQx: Faquectomía bilateral, RTU hace 20
años por HBP, Prótesis de rodilla,
apendicectomía.
HTA
Levosulpirida
Omeprazol
HH
Laboral. Exposición a cemento y material de construcción.
Vida basal. Independiente para AVD, Ortopnea de dos almohadas desde hace
dos años así como disnea para la deambulación en llano desde hace 5 meses.
Diciembre 2014
Ingresa en UVI por Shock Séptico de origen urinario por E.
Coli, precisando drogas vaso activas así como aporte de
oxigeno en ONAF, posteriormente BiPAP y VM al 50%,
pudiéndose retirar drogas vasoactivas habiendo realizado
tratamiento con Levofloxacino y Meropenem.
Ya en planta de hospitalización de Neumología se encuentra
estable, afebril, eupneico, normotenso, manteniendo
crepitantes bilaterales y precisando oxigeno domiciliario a 2
l/m.
TAC TÓRAX: Importantes opacidades difusas en vidrio deslustrado,
bilaterales, con predominio en campos pulmonares inferiores, sin áreas
evidentes de consolidación pulmonar. Signos de enfisema subpleural.
Adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales, probablemente reactivas.
Rx Tórax: ICT limite, infiltrado alveolar tenue en ambas bases pulmonares,
que se objetiva ya en RX previas a este ingreso, por lo que aparentemente
pueda presentar EPID subyacente previa.
ECOCARDIOGRAMA. Esclerocalcificación valvular aórtica y mitral sin
repercusión funcional significativa (insuficiencia mitral ligera).
ANALÍT
́ ICA: Leucos 15.700 (GR 80%), Serie roja y plaquetarias,
Coagulación, perfil renal, hepático, proteínas, iones: sin alteraciones.
GAB con VM a 35%: pO2 44, pCO2 38, pH 7.45, bicarbonato 26, Sat 82%.
GAB con gafas 2 lm. pO2 52, pCO2 29, pH 7.52, HCO3 25, Sat O2 96%.
Urocultivos:. E. Coli multisensible. Hemocultivos y Antigenurias: negativos.
ECG: rítmico con eje derecho y pobre crecimiento de r en precordiales
izquierdas con aplanamiento de ST.
SDRA SECUNDARIO A SHOCK SÉPTICO POR E. COLI DE ORIGEN UROLOGICO.
PROBABLE EPID DESCOMPENSADA POR SOBREINFECCIÓN RESPIRATORIA.
OXIGENO en gafas nasal a flujo de 2 l/minutos
durante 16 horas día incluyendo siempre las horas
de sueño. Esto no debe impedir deambular y
mantener una vida activa según las condiciones
clínicas.
DEFLAZACOR 30 mg: pauta descendente
Seguimiento:
Acudirá a consulta de Neumología en el plazo de
tres meses previa realización de TAC TACAR.
HTA
HH
HTA
HH
02 2l 16h
Corticoide
Febrero 2015
Trasladado desde UVI por fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria en el contexto de EPID con infección respiratoria aguda.
Clortalidona, Levosulpirida, Omeprazol, ibuprofeno.
TAC torácico: neumomediastino superior anterior a la glándula tiroides (neumocuello), rodeando a los grandes vasos del tórax y a la
silueta cardíaca. Intenso o patrón intersticial con panalización que afecta sobre todo a los lóbulos inferiores
RX de tórax: patrón alveolointersticial bibasal, con desaparición del neumomediastino previo.
GA O2 a 2 lpm al alta: pO2 62, pCO2 41, pH 7.50, HCO3 32, SatO2 92%.
EPID DESCOMPENSADA POR
SOBREINFECCIÓN RESPIRATORIA
Tratamiento Médico
O2 domiciliario con gafas nasales a 2,5 lpm 24 horas, y para deambulación a 3 lpm,
hasta realización de test de esfuerzo para titulación.
Mantendrá su tratamiento habitual, iniciando tratamiento precoz de la clínica
respiratoria sospechosa de sobreinfección mediante corticoides, antibióticos y
broncodilatadores.
HTA
HH
O2 2l 16h
HTA
HH
O2 2.5l 24h
Corticoide
Marzo 2016
Empeoramiento de disnea progresivo hasta hacerse de reposo en los últimos meses.
No fiebre, tos ni expectoración. No edemas ni ortopnea.
Clortalidona, Levosulpirida, Omeprazol.
O2 a 2.5 lpm 24 horas, y a 3 lpm para deambulación.
DAÑO ALVEOLAR AGUDO EN RELACIÓN A AGUDIZACIÓN
DE ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA
(PROBABLE ASBESTOSIS)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA CRÓNICA
INSOMNIO DE CONCILIACIÓN
GAB 3 lpm: pO2 44, pCO2 33, pH 7.50 ( FiO2?).
RX de tórax: extenso patrón intersticial bilateral con predominio en campos inferiores y en clara progresión respecto a previas.
TAC torácico: Enfermedad pulmonar intersticial difusa con patrón de fibrosis pulmonar.
Tratamiento
OXIGENO domiciliario con gafas nasales a 2 lpm durante las
24 horas del día. Para deambulación a 3 lpm.
PREDNISONA 30 mg: pauta descendente hasta consulta.
TRAZODONA 100 mg: tomar 1∕2 comprimido en la noche.
Resto de su tratamiento habitual como lo venía realizando.
HTA
HH
O2 2.5l 24h
HTA
HH
O2 2l 24h
Corticoide
Antidepresivo
Abril 2016 CCEE
Tras el alta ha presentado estabilidad clínica, tuvo un
episodio de aumento de la disnea que se resolvió
posteriormente. Se moviliza con andador, no hay
cambios en su sintomatología basal.
Mantiene
TRAZODONA
Prednisona
Resto de medicación igual
Julio 2016
Aumento de su disnea desde hace 3 días hasta hacerse de reposo, sin fiebre, tos ni expectoración o cambio de coloración del
mismo.
Clortalidona, Levosulpirida, Omeprazol, Trazodona.
O2 domiciliario 2.5 lpm 24 h, y 3 lpm para deambulación
EPID: PROBABLE ASBESTOSIS +
SDRA EVOLUCIONADO EN
DETERIORO CLINICO
RADIOLÓGICO Y FUNCIONAL.
GA con O2 a 2 lpm: pH 7.49, pO2 58, pCO2 34, HCO3 25, SatO2 91%.
RX tórax: ICT aumentado. Aumento del patrón alveolo intersticial. No imagen de condensación clara.
Tratamiento
OXIGENO domiciliario con gafas nasales a flujo de 3 - 4 lpm de
forma continua.
DEFLAZACORT 30 mg: 1∕2 cp al día durante 5 días. Posteriormente
1∕4 cp al día durante 5 días y suspender.
MST 5 mg: 1 cp cada 12 horas. Se le suministra por la unidad de
cuidados paliativos.
MORFINA 10mg: 1 cp si precisa por disnea cada 4 – 6 horas. Se le
suministra por la unidad de cuidados paliativos.
Resto de tratamientos como venía realizando antes de su ingreso.
Seguimiento:
Control y seguimiento por la Unidad de Cuidados Paliativos
domiciliarios.
HTA
HH
O2 2l 24h
Antidepresivo
HTA
HH
O2 4l 24h
Antidepresivo
Opioide
Seguimiento en domicilio
11 julio
1ª Visita
VALORACION INTEGRAL
Clínica: persiste disnea, a
mínimos esfuerzos y al habla.
Eupneico en reposo, sat 89%,
GN 3.5 lpm. AP: crepitantes
finos bibasales
Cognitiva:
no
deterioro
Control
cognitivo. No alteraciones del
disnea de
comportamiento.
Funcional: reposo
vida cama sillón,
dependiente total.
ECOG 4/ Karnofsky 20/
Control
KATZ G/ PPS
50
Psicoafectiva:
consciente
disnea de de su
enfermedad,
le provoca tristeza
esfuerzo
y desesperanza. No ira ni
irritabilidad.
Sociofamiliar: Vive en el
domicilio familiar con su
esposa , cuidadora principal.
Espiritual: de fe católica, tiene
sentido de existencialismo.
Sat 89%
Aumento MST a 5-0-10.
12 julio
Consulta
telefónica
15 julio
2ª Visita
18 julio
3ª visita
19 julio
Consulta
telefónica
Situación
clínica
similar.
El día de ayer
aumento de MST a
5-0-10, aún sin
notar efecto.
Deterioro de la situación
respiratoria
Taquipnea
superficial y
Sat 84%
sat 84% con O2 3 lpm,
Sensación subjetiva de la
disnea similar
Empeora al movilizarlo.
PrecisandoNo
sevredol 5mg
disnea
una o dos
vecesde
al día.
reposo
El paciente
se encuentra
CYO, mantiene ingesta.
Mala situación respiratoria
Sat. 69%
Aumento sensación disneica
AP con crepitantes finos
bilaterales.
No emplean sevredol .
Consciente, en sedestación
durante el día por comodidad
Control
sintomática del paciente.
El paciente fallece
mientras dormía
durante la noche
de
forma
confortable
durante la agonía.
No
disnea de
reposo
Control
disnea de
esfuerzo
Aumento MST a
10-0-10.
Control
disnea de
esfuerzo
Mantengo MST en 10-010.
Sat 69%
disnea de
reposo
Administramos
una
quedando
el
clínicamente mejor.
dosis,
paciente
No
disnea de
reposo
Control
Comento disnea
con su deesposa la
evolución, yesfuerzo
el mal pronóstico a
corto plazo, así como la
posibilidad de emplear la vía
subcutánea continua con alta
probabilidad a lo largo de la
semana, situación que ella tiene
asumida y esperable.
Aumento MST a 30-0-30,
hago incapié en rescates de
sevredol.
aumento deflazacort a 1/2
comp.
Exitus
Exitus.
Discusión
Diagnóstico
de sospecha
clínico
radiológico
Búsqueda:
Paliativo
Terminal
Opioide / Morfina
Cuidados paliativos
tos
disnea
calidad de vida
sensación de
disnea
tos persistente
calidad de vida
dolor
disnea
tos incoercible
El tratamiento de la tos —especialmente la nocturna que
dificulta el sueño —y de la disnea es un factor determinante para
mantener una aceptable calidad de vida en pacientes con FPI.
La codeína y otros opiáceos y los glucocorticoides a bajas dosis
(prednisona 5-10 mg/día) han mostrado cierta eficacia en el
control de la tos.
La talidomida mejora la tos y la calidad de vida respiratoria
(recomendación consistente, calidad de evidencia moderada).
Dosis bajas de morfina pueden mejorar tanto la sensación de
disnea como la tos persistente en pacientes con enfermedad
avanzada.
Los cuidados paliativos deben ir encaminados a mejorar la
calidad de vida de los pacientes y sus familias frente a los
problemas inherentes a esta enfermedad progresiva y hasta ahora
incurable. De esta manera, es importante la identificación,
valoración y tratamiento precoces de síntomas como el dolor, la
disnea y la tos incoercible, así como cualquier otro síntoma
relacionado con la progresión de la enfermedad, tanto en la
esfera física como en la psicosocial. Así, se recomienda que los
cuidados paliativos sean considerados parte integrante del
tratamiento global de la FPI (recomendación consistente,
calidad de evidencia muy baja).
opiáceos
glucocorticoides
talidomida
morfina
tratamiento
precoces
parte
integrante del
tratamiento
global
Disnea
“Experiencia subjetiva de molestia para respirar que
consiste en sensaciones cualitativamente distintas que
varían en intensidad”.
American Thoracic Society
“Percepción desagradable de la dificultad respiratoria”.
“Percepción subjetiva de “falta de aire” o “dificultad para respirar”,
con/sin signos de insuficiencia respiratoria asociados”.
La taquipnea no implica disnea necesariamente
El uso de la musculatura respiratoria accesoria es el signo más evidente de disnea.
La correlación entre hipoxia y disnea es baja, y la corrección de la disnea es más
compleja que la de la hipoxia.
En general no se recomienda el uso rutinario de pruebas (radiografía de tórax, gases,
pulsioximetría, etc.)
Es pluridimensional, pues, además de la percepción de esfuerzo ventilatorio,
comprende una dimensión emocional y cognitiva en función de experiencias previas,
significado, nivel de impacto, etc.
La disnea y la ansiedad se presentan con frecuencia de forma conjunta.
La asociación de disnea de reposo y delirium significa un pronóstico vital corto,
inferior a una semana.
Valoración de la disnea
Escala visual analógica: valorar la intensidad de la disnea o la efectividad de los
tratamientos. Han sido evaluadas, aunque requieren mayor tamaño muestral para
valorarlas.
Escalas de disnea en Cáncer Pulmonar: revisión sistemática valoró la validez y
fiabilidad de las existentes, pero se requiere mayor investigación. Las más adecuadas
serían: Numeric Rating Scale (NRS), la escala de Borg modificada, The Chronic
Respiratory Questionnaire Dyspnoeia Subscale (CRQ-D) y Cancer Dyspnoea Scale
(CDS).
Estrategia terapéutica
1.
Modificación de proceso patológico de base: Quimioterapia, Hormonoterapia, Radioterapia, Toracocentesis,
Pleurodesis, Antibióticos, Transfusión, el tratamiento cardiovascular, el broncodilatador, la inserción de prótesis
o de laserterapia. La ventilación asistida externa es el tratamiento más eficaz para el alivio de la disnea en los
pacientes con enfermedades neurodegenerativas.
2.
Tratamiento sintomático
Tratamiento no farmacológico
• Comunicación médico paciente de calidad que permita conocer el significado que da a la disnea, el grado de miedo, ansiedad y
angustia que produce así como los recursos que debemos potenciar para mejorar el control.
• Mantener la habitación fresca y aireada. Aire fresco en la cara (ventilador…), un ambiente abierto, tranquilo.
• Posición confortable: sentado / Facilitar el drenaje postural .
• Compañía tranquilizadora. Minimizar las molestias al paciente. Evitar discusiones cerca. Evitar el estrés emocional.
• Adaptación del estilo de vida: actividades diarias, barreras arquitectónicas, minimizar el movimiento del paciente: silla de ruedas,
mueble auxiliar cerca…
• Conservación de energía (ayudas para la deambulación).
• Explicar a la familia que la taquipnea no significa malestar para el paciente. Limitar el número de personas en la habitación.
• Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y espiración con labios semiocluidos). Reforzar el entrenamiento muscular.
• Técnicas de relajación. Introducir distractores.
Tratamiento farmacológico: opioides, ansiolíticos, oxigenoterapia, otros.
OPIOIDES
o
El tratamiento paliativo de la disnea, independientemente de la enfermedad terminal, está basado en el
uso de los opioides, siendo eficaces en pacientes con cáncer y enfermedades respiratorias en fase terminal.
o
Reducen el esfuerzo respiratorio y la sensación de ahogo por activación de los receptores opioides μ y d.
MORFINA oral: mejora la disnea en un 20% en menos de 4 horas.
o
Tratamiento básico de la disnea en el paciente terminal.
o
No altera los parámetros gasométricos ni de función pulmonar.
o
Comenzar con dosis bajas oral o subcutánea de 2.5-5 mg /4 horas. En ausencia de dolor, dosis superiores a
15 mg / 4 horas no aportan beneficios.
o
Para aquellos que ya reciben opioide potente para el dolor, incrementar las dosis previas en un 30-50%.
o
En aquellos que la administración de opioides cada 4 horas produce una somnolencia excesiva estaría
indicada la infusión continua de morfina por vía subcutánea.
FENTANILO: tratamiento de crisis de disnea a leves esfuerzos o de reposo existen datos, procedentes de series
de casos, que sugieren que administrado por vía transmucosa oral puede ser eficaz.
CODEINA: disnea leve, 30 mg/ 4 h.
ANSIOLITICOS
Su uso es controvertido.
Justificado en disnea y altos niveles de angustia. No existen datos para el uso sistemático de
benzodiacepinas, antidepresivos o fenotiacinas en pacientes con disnea sin trastornos de ansiedad o
angustia.
Cuando están presentes los trastornos de ansiedad o angustia, se utilizarán:
Fenotiacinas u otros neurolépticos, que poseen efecto ansiolítico y antipsicótico, especialmente
útiles en los casos de delirum.
Clorpromazina 25 mg noche: adyuvante de la morfina por su efecto ansiolítico, sedante y sobre
la percepción de disnea.
Levomepromazina 25mg
Benzodiacepinas y antidepresivos: cuando el pronóstico vital sea mayor.
Diazepam 2 - 10 mg./ día.
Midazolam a bajas dosis en pacientes con expectativas de vida entre una y tres semanas.
Buspirona por su efecto serotoninérgico.
CORTICOIDES
OXIGENOTERAPIA
Hipoxemia severa (PaO2 < 80 y saturación
<90) y demostración de eficacia sintomática
No es imprescindible en estas situaciones.
Gafas nasales o mascarilla entre 3 y 4 l/min
16h al día.
Es habitual que refieran mejoría de disnea
tras iniciar la oxigenoterapia aunque no
presenten hipoxemia, por efecto placebo.
• Dexametasona 2 mg- 4 mg/ 6 - 8 horas
• Prednisona 10 mg - 40 mg/ día.
Mejoran la disnea que se asocia a obstrucción de
vía aérea, linfangitis carcinomatosa, Sdr de
compresión de vena cava superior y bronquitis
crónica.
SEDACION PALIATIVA
“CRISIS AGUDA” O
“PÁNICO RESPIRATORIO”
•
Morfina 5 mg sc
•
Midazolam 2.5-5 mg sc
•
Diazepam 5 mg vo
Lorazepam 0.5-2 mg sl
•
Síntoma refractario que genera gran
sufrimiento en el paciente, la familia y el
equipo asistencial.
•
Una vez establecidas todas las medidas
terapéuticas disponibles y tras un proceso
sistemático y compartido con el equipo, el
paciente y la familia de este puede ser preciso
poner en marcha un proceso de sedación
paliativa.
Tos
La tos es un mecanismo de defensa del aparato respiratorio que mantiene el árbol
bronquial libre de secreciones y cuerpos extraños.
Puede ser aguda, o crónica, cuando persiste más de tres semanas.
Afecta al 20-30 % de los pacientes en situación de enfermedad avanzada.
Generalmente, se presenta de forma paroxística, generando gran impacto cuando son
reiterados, nocturnos o se asocian a síncopes y disnea.
En los pacientes con enfermedades en fase terminal, cuando la tos genera malestar por
sí misma o porque empeora o genera otros (dolor, disnea...), debe iniciarse un
tratamiento para suprimirla.
Tratamiento
1.
Causas reversibles: toracocentesis evacuadora, antibioticoterapia, tratamiento
cardiovascular, broncodilatador, suspensión o cambio de fármacos, tratamiento del
RGE, radioterapia paliativa, laserterapia o inserción de endoprótesis …
2.
Sintomático específico en causas irreversibles.
Supresión de la Tos
Mantener la Tos
Favorecer la eliminación de las secreciones respiratorias:
Los fármacos de elección son los opioides.
•medidas
generales:
humidificación ambiental
hidratación
adecuada,
Actividad antitusígena independiente de la analgésica.
•sustancias protusivas (mucolítico/expectorantes), SSF al
0.9% en nebulizaciones y/o la carbocisteína.
Dextrometorfano: de primera elección por su eficacia, sus escasos efectos secundarios y su compatibilidad
de uso con opioides mayores.
Codeína: efecto antitusígeno más potente que analgésico. No usar cuando toman opioide mayor.
Morfina: de elección cuando los previos resulten inefectivos o ante la coexistencia de tos con
disnea/dolor.
Dosis de inicio: 2.5-5 mg/4 veces día ó 5-10 mg/4 veces día si tomaban codeína, ó 10-40 mg morfina de
liberación sostenida/24 h, con dosis máximas de 60 mg/24 h.
Metadona: es particularmente activo en la tos, más potente que codeína y morfina. En jarabe, la dosis de
inicio es de 2.5 mg / 8 horas hasta un máximo de 15 mg día.
Fentanilo: se desaconseja puesto que se relaciona como agente generador de tos (se admite en los que ya
lo tomaban).
Combinación de opioides
•No está indicado: no mejoran síntomas y suman efectos secundarios.
•La única excepción es la combinación de Codeína o Morfina y
Dextrometorfano, ya que interactúan sobre receptores diferentes y
alcanzan un efecto antitusígeno sumatorio.
Otros
En tos rebelde, pueden ensayarse otros fármacos como:
anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína), cromoglicato
disódico, baclofeno, gabapentina, paroxetina o diazepam.
Disnea en paciente terminal
• Historia clínica (Énfasis en diagnóstico previo, patrón de la disnea e intesidad)
• Examen físico (Énfasis en frecuencia respiratoria, estado de conciencia, uso de músculos accesorios,
aleteo nasal)
• Estudios complementarios: oximetría, hemograma completo, radiografía P A y lateral de tórax,
considerar tomografía computarizada de tórax
Estudiar
causas
Manejo paliativo
Ansiedad en la
génesis de la disnea
• EVA 1-3
Considerar opioides
Iniciar medidas no
farmacológicas
• EVA 4-6
En pacientes vírgenes
de opioides:
Considerar:
Lorazepan 1 mg
PO/SL
Midazolam 2.5 mg IV
En pacientes previamente
con opioides:
Aumentar dosis diaria
del 20% al 50%
• EVA 7-10
En pacientes vírgenes
de opioides:
Iniciar con morfina
S C / IV 5 mg cada 4H
y titular
En pacientes previamente
con opioides:
Iniciar con bolo IV
equivalente al 10% de
la dosis diaria
Iniciar manejo crónico
Síntomas refractarios
Considerar sedación paliativa
Monitoreo continuo
Corregir causa de fondo
Clonazepan 2m PO
Iniciar con morfina oral, si es
posible 5mg cada 6 horas,
titular la dosis y dar 5mg qH
para exacerbaciones
Bibliografía
Normativa SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática.
Xaubeta Ab, Ancocheac J, Bollod E, Fernández-Fabrellase E. Arch Bronconeumol. 2013;49(8):343–
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Xaubeta A, Ancocheab J, Blanquerc R, Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600
Curso básico de cuidados paliativos OMC SECPAL. Módulo 3. Síntomas respiratorios Nabal M.
Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos. Benítez-Rosario MA, González Guillermo T.
Guía de Cuidados Paliativo SECPAL
Guías de práctica clínica en el SNS sobre cuidados paliativos. Ministerio de sanidad y consumo,
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Plan Nacional para el
SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.
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M, Salas-Herrera I. Acta Médica Costarricense, 2011 Colegio de Médicos y Cirujanos.