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TORAX
Dr. Juan Fernando Jaramillo
Dr. Luis E. Caro H.
Dr. Jaime Beltrán G
OBJETIVOS
El estudiante al finalizar la práctica deberá estar en capacidad de:
1. Describir la topografía superficial del tórax e identificar los principales puntos
de reparo del mismo.
2. Identificar disecar y señalar los principales elementos que constituyen la pared
antero-lateral del tórax.
3. Describir la constitución de la cavidad torácica, identificar los elementos y
órganos contenidas en ella.
4. Describir la constitución de las cavidades pleurales, su contenido y la
importancia clínico-funcional.
5. Describir la constitución del espacio denominado mediastino, identificar sus
porciones: anterior, posterior y superior, y en cada uno de ellos el contenido.
6. Identificar, disecar y señalar los elementos que constituyen la cavidad
pericárdica: pericardio fibroso y seroso, su contenido: líquido pericárdico, y su
importancia funcional y clínica.
7. Identificar y disecar los elementos vasculo-nerviosos relacionados con las
cavidades pleurales y pericárdicas: nervio frénico, nervio vago, vasos torácicos
internos y troncos braquiocefálicos venosos.
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8. Describir la anatomía general del corazón y grandes vasos, y disecar,
identificar y señalar: sus cavidades, sus elementos anatómicos, relaciones e
importancia clínico-funcional.
9. Describir, identificar, disecar y señalar los principales elementos anatómicos
de los dos pulmones y el pedículo pulmonar.
10. Identificar, disecar y señalar los principales elementos anatómicos del
mediastino posterior: cadena simpática torácica, nervios esplácnicos, venas
ácigos y hemiácigos y conducto torácico.
11. Identificar, disecar y señalar los principales elementos constituyentes del
diafragma; describir su importancia clínica y funcional.
12. Identificar e indicar en cortes transversales, radiografías y TACs los principales
elementos y órganos de importancia en la correlación anatomo-clínica.
ÓRGANOS Y ELEMENTOS QUE DEBEN SER ESTUDIADOS
1. Osteología general del tórax.
1.1. Esternón
1.2. Costillas típicas y atípicas
1.3. Cartílagos costales
1.4. Vértebras torácicas
1.5. Esqueleto de la caja torácica
- Límites
- Articulaciones
- Movimientos
- Índice torácico
2. Músculos
- Ventilatorios - Inspiratorios
- Espiratorios
- Fascia endotorácica
3. Corazón
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- Configuración externa
- Configuración interna
4. Pericardio y cavidad pericárdica
5. Mediastino anterior, superior y posterior
6. Pleura y cavidades pleurales
7. Pulmón
- Configuración interna
- Configuración externa
8. Diafragma
9. Cortes transversales de tórax
10. Radiografías y Tomografías de tórax
PROCEDIMIENTO
1. Osteología
Material: Esqueleto
torácicas.
articulado,
costillas,
primera
costilla
y
vértebras
1.1. Esternón
Estudie en teoría sus características generales, los elementos óseos que
los conforman, y los principales accidentes anatómicos. Observe y estudie en él
la forma, sus piezas óseas: manubrio, cuerpo y apéndice xifoides; el borde
superior u horquilla esternal; el borde lateral con las carillas articulares para la
clavícula y los siete primeros cartílagos costales (en el esqueleto articulados no
pueden observarse); la cara anterior y en ellas el ángulo esternal (de Louis) en la
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unión del manubrio con el cuerpo esternal, y relacionado con el II cartílago costal;
la cara posterior.
1.2. Costillas
Estudie en teoría las características generales de las costillas, tipo de
hueso, ubicación, orientación y posición en la caja torácica, las diferencias
principales entre las costillas típicas y atípicas.
1.2.1. Costilla Típica.
Estudie una costilla típica de las que le han sido entregadas y en
ella identifique: tipo de hueso, forma, orientación, curvaturas,
extremidades: anterior (condral) y posterior (vertebral) y en ésta
última observe la cabeza con sus dos facetas articulares
separadas por la cresta (la faceta inferior se articula con la
vértebra numéricamente correspondiente), el cuello, la
tuberosidad con su faceta articular para la apófisis transversa de
la vértebra correspondiente, el ángulo (posterior), las caras
externa e interna, los bordes superior e inferior y en este el surco
costal (gotera o canal).
1.2.2. Costilla Atípica.
Estudie las costillas atípicas, anote las diferencias principales
con las típicas, utilizando el esqueleto o la caja torácica
articulada observe:
1.2.2.1. I costilla: presenta la mayor curvatura de todas las
costillas es la más corta y su posición en la caja
torácica es la más oblicua, su cabeza solo posee
una faceta articular, su ángulo coincide con el
tubérculo. Identifique el tubérculo escalénico;
posterior y anterior a él, dos pequeños surcos que
corresponden, el primero a la arteria subclavia y el
segundo a la vena subclavia.
1.2.2.2. II costilla es el doble de larga que la I, pero sus
características generales son muy similares a ella,
obsérvela.
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1.2.2.3. X costilla sólo posee una carilla articular en su
extremidad posterior.
1.2.2.4. XI y XII: sólo poseen una carilla articular en la cabeza,
no poseen tubérculo, la XII no posee ángulo.
1.2.3.
Cartílagos Costales.
Estudie la conformación de los cartílagos costales y en el
esqueleto articulado identifique los siete primeros, los cuales
unen los extremos anteriores de las siete primeras costillas con
el esternón (costillas verdaderas), los siguientes tres cartílagos
se unen entre sí para formar el reborde costal (costillas falsas) y
los dos últimos son libres ya que su extremidad anterior no se
articula con ningún elemento, óseo o cartilaginoso (costillas
flotantes).
1.3. Vértebras Torácicas.
Revise sus conocimientos sobre estas vértebras (estudiadas en el dorso) y
observe en una vértebra torácica las características del cuerpo, pedículos,
láminas, apófisis espinosa, apófisis articulares y las transversas. Observe las
carillas articulares de los cuerpos vertebrales, dos superiores y dos inferiores
(excepto en las vértebras X, XI y XII las cuales solo poseen las dos superiores).
1.4. Esqueleto de la Caja Torácica
Estudie en teoría la conformación de las diversas piezas óseas y cartilaginosas
que constituyen la caja torácica. Estudie la forma general del tórax óseo, su
orientación y los cambios en curvatura y diámetros. Estudie el índice torácico.
1.4.1. Límites de la Caja Torácica.
1.4.1.1
Superior - Opérculo torácico : está formado por la
horquilla esternal (anterior), el cuerpo de la I
vértebra torácica (posterior) y lateralmente por la I
costilla y el cartílago costal correspondiente. El
plano de la abertura es oblicuo hacia adelante y
abajo.
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1.4.1.2. Inferior: el plano de la abertura inferior es oblicuo hacia
atrás y abajo, y está limitado por el cuerpo de la
XII vértebra torácica, las costillas XI y XII con sus
cartílagos y por el reborde costal (cartílagos
costales del VII al X). La unión de los dos rebordes
forma el ángulo infraesternal, cuya bisectriz es el
apéndice xifoides.
1.4.1.3. Anterior: Formado por el esternón y los cartílagos
costales del I al VII.
1.4.1.4. Posterior: Formado por los cuerpos vertebrales de las
doce vértebras torácicas.
1.4.1.5. Lateral: Formado por los cuerpos o arcos costales.
1.5. Caja Torácica Articulada
Observe en la caja torácica articulada: extremos de las costillas, sus
ángulos, sus caras, su dirección y orientación. Observe los cambios en la dirección
de las costillas según el lugar que ocupen; identifique las relaciones de los
cartílagos costales con el esternón.
Observe de nuevo el reborde costal, el ángulo infraesternal, la relación
entre los cartílagos costales con las costillas y su diferenciación en costillas
verdaderas, falsas y flotantes según esta relación. Estudie los espacios
intercostales, su orientación, sus límites y el tamaño (separación entre dos
costillas contiguas). Estudie en teoría los elementos musculares y ligamentosos
que están en estos espacios: músculos intercostales externos, internos y
profundos, con sus fascias. Estudie la relación entre el paquete vasculonervioso
intercostal con las costillas y los espacios. Observe que el 2o espacio I.C. está
inmediatamente por debajo del ángulo esternal (ángulo de Louis), el cual es un
punto de referencia muy importante para el examen clínico, pues sirve para
identificar los espacios intercostales por palpación.
2. Artrología Funcional de la Caja Torácica
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Estudie y observe las articulaciones entre los diversos elementos de la caja
torácica.
2.1. Articulaciones
2.1.1. Articulaciones Intervertebrales.
2.1.1.1. Corpo-corporales: cartilaginosas tipo sínfisis.
2.1.1.2. Entre apófisis articulares: sinoviales planas (artrodias).
2.1.2. Articulaciones Costo-vertebrales.
2.1.2.1. Costo-corporales superior e inferior: sinoviales planas.
2.1.2.2. Costo-transversas: Sinoviales planas.
2.1.3. Articulaciones Costo-condrales: cartilaginosas tipo sincondrosis.
2.1.4. Articulaciones Condro-esternales
2.1.4.1. I cartílago con esternón: Sincrondrosis (en silla de
montar).
2.1.4.2. II al VII con esternón: Sinoviales planas.
2.1.5. Articulaciones Esternales.
2.1.5.1. Entre manubrio y cuerpo: cartilaginosa tipo sínfisis.
2.1.5.2. Entre cuerpo y apéndice xifoides cartilaginosa tipo
sínfisis.
Ambas articulaciones pueden osificarse y producir
una sinostosis.
2.2. Movimientos
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Estudie en teoría los movimientos que puede realizar la caja torácica, los
ejes de cada movimiento, sus relaciones con los movimientos ventilatorios y los
músculos que realizan esos movimientos. Es necesario entender los cambios en
los diámetros del tórax durante la ventilación.
2.2.1. Movimientos de las costillas y esternón
2.2.1.1. II a VI costillas:
a. Eje transversal en las articulaciones costo-vertebrales: produce
movimientos ascendentes y descendentes de los
extremos condrales de las costillas; elevando y
llevando hacia adelante el esternón si las costillas
ascienden, y realizan el movimiento contrario si
descienden.
b. Enlace posterior en las articulaciones
costovertebrales:
produce movimiento de
elevación y descenso de la parte media de la
costilla; fenómeno de "manija de balde" .
Aumentan diámetro transverso de la caja torácica.
2.2.1.2. Costillas VII a X: poseen los mismos ejes de
movimiento pero debido a que los extremos
condrales están curvados hacia arriba, el
movimiento que produce en el esternón es hacia
atrás, movimiento que se hace sobre la
articulación manubrio-corporal.
Estos movimientos son esenciales en el desplazamiento de la caja torácica
durante la ventilación. El movimiento de unos pocos milímetros produce un
aumento de medio litro en la capacidad del tórax, lo cual es suficiente
durante la ventilación normal.
2.2.2 Músculos de la respiración
2.2.2.1. Diafragma: es el principal músculo de la ventilación.
Su función al contraerse es la de aumentar la
altura (diámetro longitudinal) de la caja torácica,
con lo cual se aumenta la capacidad torácica.
2.2.2.2. Intercostales:
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a. Inspiratorios: los externos, la porción
intercartilaginosa de los internos y los elevadores
costales.
b. Espiratorios: la parte interósea de los internos.
2.2.2.3. Accesorios de la ventilación forzada:
a) Inspiratorios:
los
esternocleidomastoideo.
escalenos
y
el
b) espiratorios: básicamente los abdominales,
subcostales y triangular del esternón.
c) Otros: el dorsal ancho y los erectores de la
columna son activos durante la tos; los demás
músculos que se insertan en las costillas poseen
poca acción.
3. Paredes Torácicas
- Material: Cadáver
Proceda a identificar las estructuras de las paredes torácicas valiéndose para ello
de la guía de disección siguiente, haciendo caso omiso de las indicaciones
relacionadas con la disección (puntos de reparo, incisiones, cortes, colgajos
etcétera). Tenga en cuenta que muchos de los elementos superficiales no los va a
encontrar debido a que ya han sido retirados en las disecciones correspondientes.
Disección
3.1. Puntos de reparo
Como en la disección del miembro superior ya se habían levantado los
colgajos de la región torácica proceda a identificar: el esternón con sus tres
porciones, la clavícula que debe estar levantada parcialmente, la primera costilla,
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los cartílagos costales, las primeras siete costillas y los espacios intercostales.
Observe el ángulo esternal (de Louis) y la relación del II cartílago costal con él.
3.2. Espacios Intercostales
Dirija su atención a los espacios intercostales y proceda a identificar los
músculos intercostales externos en la parte lateral del espacio, la membrana
intercostal externa (continuación anterior de los músculos); observe la dirección de
sus fibras (hacia abajo y adelante oblicuamente). Ahora identifique el 4o. y 5o.
espacios intercostales y en a parte posterior de ellos (región del dorso) practique
una incisión horizontal que siga el borde superior de la costilla que constituye el
límite inferior del espacio correspondiente (la 5a. costilla en el 4o. espacio). Intente
identificar el músculo intercostal interno, sus fibras van hacia abajo y atrás
oblicuamente. Estudie en teoría los músculos intercostales profundos. Ahora trate
de identificar el paquete vasculonervioso, el cual se encuentra por debajo del
borde inferior de la costilla superior del espacio (4a. costilla del 40. espacio);
identifique de arriba abajo la vena, la arteria y el nervio intercostales
respectivamente; estudie en teoría los elementos del paquete, sus ramas y sus
territorios de distribución.
Revise en su texto y atlas los elementos y estructuras que de afuera hacia
adentro se encuentran haciendo parte de la pared torácica; repase sus relaciones,
importancia funcional, inervación, etc.
4. Cavidad Torácica
ESTA PARTE DE LA PRÁCTICA ESTARÁ GUIADA POR UNO DE LOS
DOCENTES Y SE LLEVARÁ A CABO EN UN CADÁVER PREVIAMENTE
DISECADO
La pared anterior del tórax ha sido abierta con un costótomo; se hicieron los
siguientes cortes:
- Sobre la línea media a través del esternón hasta la apófisis xifoides.
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- A partir de la parte inferior de la incisión anterior se practican a lado y lado
dos cortes horizontales hasta alcanzar la línea medio clavicular.
Luego se separan los dos bordes mediales y se abre la cavidad, como las
pastas de un libro, teniendo como punto de apoyo las partes laterales de las
costillas. Al hacer la maniobra van quedando al descubierto los ligamentos
pericardio-esternales superior inferior, los cuales deberá identificar. Observe
durante la maniobra los vasos torácicos internos y trate de localizar el origen de
sus ramas pericardiofrénicas. Siga la disección de los vasos torácicos internos
hasta que se coloquen por delante del músculo transverso del esternón (triangular
del esternón) el cual debe identificar. Trate de conservar los vasos, si esto no es
posible córtelos por encima del músculo. Separe completamente la pared de los
órganos torácicos.
Estudie en teoría la conformación, límites y contenido de la cavidad
torácica. Estudie la configuración de las celdas pleuro-pulmonares, el mediastino y
sus divisiones (superior, anterior y posterior), y las cavidades (espacios)
pericárdica y pleurales y el contenido de cada uno de ellos.
4.1. Mediastino Superior.
Estudie en el cadáver los límites del mediastino superior y el contenido del
mismo.
Identifique en el cuello la arteria carótida común, la arteria subclavia, la
vena yugular interna y la vena subclavia, sígalas hacia el opérculo torácico.
Observe la unión de las venas subclavia y yugular interna que forman las venas
braquiocefálicas, que son los elementos vasculares más superficiales en el
mediastino superior. Proceda al disecar la grasa que ha quedado por delante de
las venas braquiocefálicas; trate de identificar los restos tímicos (puede ser difícil
ubicarlos). Diseque las venas, para ello sígalas desde el cuello hacia el tórax,
hasta su unión para formar la vena cava superior. Diseque ésta hasta la aurícula
derecha. Ubique, en la parte posterior de la cava, la vena ácigos que forma el
cayado de la ácigos.
En el lado derecho identifique el tronco arterial braquiocefálico (arteria
innominada), del cual se originan las arterias subclavia y carótida común derechas.
Trate de identificar el origen del la arteria torácica interna (mamaria interna ) en la
arteria subclavia de ambos lados, lo mismo que las venas que la acompañan.
Estudie en teoría la conformación y disposición de la fascia endotorácica e
identifíquela en la pared interna de la caja torácica. Estudie y observe el músculo
transverso del esternón.
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Estudie y diseque las ramas del arco aórtico. Para ello identifique la arteria
pulmonar y la aorta, las cuales emergen por la parte superior del corazón y que
están parcialmente cubiertas por el pericardio fibroso. Diseque el cayado de la
aorta y sus tres ramas: tronco arterial braquiocefálico (arteria innominada),
carótida común y subclavia izquierdas. A la izquierda localice el nervio vago, ( para
ello ubíquelo en el cuello y sígalo hacia el tórax) y diséquelo, para identificar el
origen del nervio laríngeo recurrente (inferior); observe la vuelta que le da el
cayado aórtico. En el lado derecho diseque hasta el pedículo pulmonar el nervio
vago.
Identifique la tráquea en el cuello y sígala hasta el tórax. Sepárela de los
elementos y órganos adyacentes hasta su bifurcación en los bronquios fuentes.
Observe su relación con: glándula tiroides, esófago, nervios vagos, nervios
recurrentes y vasos del mediastino superior. Diseque el esófago relacionado con
la tráquea.
4.2. Mediastino Anterior
4.2.1. Pericardio y Cavidad Pericárdica
Estudie la conformación del pericardio con sus hojas fibrosa y
serosa, y ésta con sus porciones visceral y parietal, y la cavidad
pericárdica. Observe el pericardio fibroso y sus relaciones con
la pleura mediastinal, el esternón y el diafragma ( donde está
fuertemente adherido). Entre la pleura mediastínica y el
pericardio fibroso identifique el nervio frénico y los vasos
pericardiofrénicos que lo acompañan; para ello localice el nervio
frénico en el cuello y diséquelo hacia abajo.
Sobre el pericardio practique dos incisiones una vertical, desde
los grandes vasos arteriales hasta el diafragma, y una horizontal
que cruce la anterior en su parte media. Recline hacia los lados
los colgajos descubriendo el corazón. Identifique la hoja visceral
y la parietal del pericardio seroso. Observe la relación del
pericardio con la salida de los grandes vasos -aorta y pulmonary con el diafragma, donde se encuentra fijo.
4.2.2. Corazón
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Dirija su atención al corazón in-situ: Identifique su vértice (punta
o ápex), la base con la salida de la arteria pulmonar y la aorta, el
surco interventricular anterior el cual puede estar oculto por la
grasa epicárdicda, la auriculilla derecha cubriendo parcialmente
la arteria pulmonar, la auriculilla izquierda y el surco auriculoventricular (no muy marcado).
Proceda a ubicar el ventrículo derecho (más anterior) y el
izquierdo. Observe la posición anatómica del corazón, el cual
esta casi horizontal, con su base hacia la derecha, atrás y arriba,
mientras que la punta está hacia adelante, abajo y a
la izquierda. Coloque su mano por debajo de la cara
Diafragmática del corazón y pásela hacia atrás y arriba hasta
encontrar un obstáculo, este espacio es el seno oblicuo, el cual
se forma por una reflexión del pericardio sobre las venas
pulmonares -a los lados-, y sobre la aurícula izquierda -arriba-,
compruebe lo anterior. Pase luego dos dedos por detrás de la
arteria pulmonar y la aorta y por delante de las aurículas, este
espacio es el seno transverso.
Identifique el origen de la arteria pulmonar; la porción del
ventrículo derecho, inmediatamente caudal a su salida, se
denomina el cono arterial. Siga el tronco de la arteria hasta su
bifurcación en las ramas derecha e izquierda, las cuales siga
hasta el hilio pulmonar. En el lado izquierdo identifique el
ligamento arterioso, el cual une la arteria pulmonar izquierda con
el cayado de la aorta ( el nervio recurrente es un buen punto de
reparo para encontrarlo). Ubique los pedículos pulmonares y
proceda a disecarlos identificando: las arterias pulmonares, las
venas pulmonares y los bronquios. Observe la relación de la
pleura mediastínica con estos elementos y trate de identificar el
ligamento triangular en la cara medial de los pulmones.
4.3. Celdas Pleuro-pulmonares
Estudie los pulmones in-situ, observe sus relaciones con la caja torácica,
diafragma, pleura, mediastino y con el corazón. En el lado derecho identifique los
tres lóbulos y las cisuras horizontal y oblicua. En el pulmón izquierdo identifique
los dos lóbulos, la língula y la cisura oblicua. Es importante observar la situación
de cada uno de los lóbulos y su proyección sobre la pared del tórax.
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Identifique los senos costo-diafragmáticos y costo-mediastínicos.
4.4. Mediastino Posterior
En el cadáver se han levantado los órganos y elementos anatómicos del
mediastino anterior y de las celdas pleuro-pulmonares. Estos elementos han
quedado sostenidos por los elementos del mediastino superior, NO LOS
DESPRENDA. Para lograr esto hubo necesidad de cortar la vena cava inferior a
su llegada a la aurícula derecha.
Antes de continuar deberá revisar la disección del mediastino superior y
anterior. Debido a que ahora puede observarse directamente la parte posterior de
los órganos vistos con anterioridad, identifique los nervios vagos y los plejos que
forman. Diséquelos hasta su salida del tórax; observe su relación con el esófago,
la cual va cambiando a medida que se desciende (el vago derecho se torna
posterior, mientras que el izquierdo se vuelve anterior).
Estudie la conformación, límites, contenido e importancia anatómica y
clínica del mediastino posterior. Retire con cuidado el pericardio fibroso que se
encuentra por delante de los elementos del mediastino posterior.
Estudie la pared torácica por su lado interno, identifique de nuevo la pleura
parietal y la fascia endotorácica. Observe los espacios intecostales e identifique
los músculos subcostales.
Estudie y diseque el esófago, observe su relación con la aorta torácica
(descendente) y entre los dos ubique el conducto torácico. Diseque este último
hasta el cuello y trate de observar su desembocadura en el confluente yugulosubclavio izquierdo. Identifique las ramas de la aorta descendente: intercostales y
bronquiales. Diseque la vena ácigos desde el diafragma hasta su llegada a la
vena cava superior, observando la llegada de sus afluentes, las venas
intercostales derechas y las hemiácigos (éstas no siempre terminan en ella).
Diseque las venas hemiácigos inferior y superior (o accesorios), esta última es
muy variable, sígalas hasta su terminación.
A lado y lado de los cuerpos vertebrales identifique la cadena simpática, la
cual se encuentra cubierta por la fascia endotorácica la cual deberá retirar.
Diseque la cadena hasta el cuello y el diafragma e identifique: ganglios, ramos
comunicantes (los cuales se dirigen de la cadena hacia afuera para alcanzar los
nervios raquídeos), nervios esplácnicos mayor y menor, los cuales se originan de
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la parte interna de la cadena y se dirigen hacia el abdomen. El menor está caudal
al mayor y puede ser difícil de disecar.
Estudie en teoría la conformación inserciones, elementos que lo atraviesan,
orificios y funciones del músculo diafragma. Observe en el cadáver sus
inserciones costales, el centro tendinoso y sus relaciones con los diversos
elementos del mediastino posterior y con la vena cava inferior.
5. Corazón
- Material: Corazón sin cortes, corazón abierto y plastrón torácico.
5.1. Configuración Exterior
Observe su forma , tamaño, color (es diferente que el vivo) y calcule su
peso. Decida si es un corazón de dimensiones y peso normales. Antes de
comenzar a identificar los elementos y las cavidades trate de orientarlo según la
posición que tiene dentro de la cavidad torácica, para ello identifique: la base, el
vértice (punta), la cara anterior (pulmonar) y la cara diafragmática; identifique los
tres bordes: derecho, superior e inferior, los cuales no siempre son fáciles de
precisar.
Estudie y observe el epicardio y la grasa que lo acompañan; estudie la
relación del corazón con el epicardio y la cavidad pericárdica. Ubique sobre la
superficie del corazón: i) las aurículas derecha e izquierda y las auriculillas
(apéndices); ii) los ventrículos derecho e izquierdo; iii) la llegada de las venas
cavas (superior e inferior) a la aurícula derecha; iv) el seno coronario
desembocando en la aurícula derecha; v) las venas pulmonares llegando a la
aurícula izquierda; vi) la salida de la arteria pulmonar, aorta y los surcos: aurículo
ventricular, interventricular anterior e interventricular posterior. Identifique las
arterias y venas coronarias derecha e izquierda, y diséquelas.
Sobre la superficie de la aurícula derecha identifique la llegada de las dos
venas cavas; la porción de la pared de la aurícula que las une se denomina la
porción venosa, que está separada del resto de la pared auricular, porción
muscular, por el surco terminal, poco marcado.
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Relacione las caras del corazón con la proyección de las cavidades sobre
ellas.
Revise en teoría (luego lo hará en el cadáver y en la radiografía simple) la
proyección sobre la pared torácica de las cavidades y de los grandes vasos, este
ejercicio es muy útil para luego realizar un examen clínico apropiado.
5.2. Configuración Interior
Observe las características generales de las paredes de las cavidades, sus
diferencias y sus relaciones. Identifique la cavidad de las aurículas, el tabique
interauricular y en él la fosa oval con su reborde superior (limbo). Intente pasar
una sonda acanalada a través de la parte superior de la fosa oval, en el 20% de
las personas normales es posible. Identifique
las cavidades de los ventrículos, el tabique interventricular y sus dos porciones: la
muscular (gruesa e inferior) y la membranosa (delgada y superior); diferencie los
tres tipos de músculos papilares en los ventrículos.
5.2.1. Aurícula Derecha
En la aurícula derecha identifique la porción venosa y la porción
muscular (formada casi totalmente por la auriculilla), y
separándolas la cresta terminal que corresponde al surco del
mismo nombre; reconozca y ubique sus paredes interna,
anterior y superior; la desembocadura de las venas cavas; la
válvula de la vena cava inferior; la desembocadura del seno
coronario y su valva. Observe el orificio aurículo-ventricular
derecho y la válvula tricúspide con sus valvas anterior, posterior
y septal.
5.2.2. Aurícula Izquierda
En la aurícula izquierda reconozca y ubique: sus paredes
superior, inferior, anterior, posterior, externa e interna; los
orificios de entrada de las venas pulmonares; el orificio
aurículoventricular izquierdo; la válvula mitral (bicúspide) y sus
valvas anterior y posterior.
5.2.3. Ventrículo Derecho
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Identifique: sus paredes anterior, inferior e interna; su cavidad
(tamaño, forma y orientación) con las dos porciones: i) el tracto
de entrada, desde el orificio aurículo-ventricular hasta la cresta
septo-marginal (identifíquela: va de la base del músculo pilar
anterior al tabique) y ii) el tracto de salida (desde la cresta
supramarginal hasta el orificio de la arteria pulmonar); observe el
ángulo que forman estas dos porciones. Observe el orificio
auriculo-ventricular, determine su orientación y relaciónelo con
los otros orificios. Identifique las valvas septal, anterior y
posterior de la válvula tricúspide, sus cuerdas tendinosas y los
músculos pilares anterior y posterior.
Observe la cresta
supraventricular formada por una banda muscular interpuesta
entre el orificio auriculo-ventricular y el pulmonar. Estudie el
orificio de la arteria pulmonar, identifique su válvula sigmoidea
con sus valvas (dos anteriores y una posterior) y los senos;
determine su orientación con respecto al corazón y a los otros
orificios.
5.2.4. Ventrículo Izquierdo
Identifique: la cavidad (forma, capacidad y orientación), con sus
trayectos de entrada y salida; sus paredes anterior, inferior e
interna; el vértice; el orificio auriculo-ventricular su orientación; la
válvula mitral con sus valvas anterior y posterior y las cuerdas
tendinosas con los músculos pilares anterior y posterior.
Observe el orificio de la aorta con su válvula sigmoidea, las
valvas (dos posteriores y una anterior) con sus senos y la salida
de las arterias coronarias.
5.2.5. Esqueleto Cardíaco y Sistema Cardionector
Estudie en teoría la estructura del esqueleto fibrosos del corazón
y el sistema cardionector, los cuales no son posibles de
observar en la disección. Debe realizar una integración con lo
que ha observado en el trabajo práctico, ya que estos dos
sistemas son de gran importancia en la clínica, y su estudio
debe ser adecuado.
6. Pulmones
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6.1. Configuración Exterior
Observe los pulmones y en ellos determine consistencia, color, forma,
dimensiones y accidentes que presentan; tenga en cuenta que estas
características son diferentes en el vivo.
Identifique en ellos: bordes anterior y posterior, ápice o vértice y la base; las
caras lateral -costal- y medial -mediastínica-; los lóbulos que en el pulmón derecho
son tres y en el izquierdo dos; las cisuras, oblicua en ambos pulmones y horizontal
en el derecho. En el pulmón izquierdo observe la língula.
Identifique la pleura visceral y estudie su comportamiento en relación al
pulmón, el hilio e identifique el ligamento triangular.
En cada pulmón estudie el hilio pulmonar (zona por donde pasan los
elementos anatómicos que van hacia o desde el pulmón) e identifique: venas
pulmonares, arterias pulmonares, arterias bronquiales y bronquios lobares (los
vasos linfáticos y los nervios son difíciles de identificar). Reconozca las porciones
retrohiliares y prehiliares y en cada pulmón trate de identificar las huellas que
dejan en el pulmón las estructuras vecinas: i) en el derecho: arteria subclavia, vena
cava superior, vena ácigos, esófago, cava inferior y corazón; ii) en el izquierdo:
arteria subclavia, vena braquiocefálica, aorta y corazón.
6.2. Configuración Interior.
En esta parte de la disección tratará de seguir la disposición de bronquios y
vasos a medida que se van distribuyendo en el interior del pulmón. Para ello
disponga de una tijera, pinzas sin garra y una sonda acanalada. En el pulmón
derecho proceda a disecar los bronquios partir del hilio pulmonar, siguiendo sus
bifurcaciones hasta alcanzar, en lo posible los bronquios segmentarios (de allí en
adelante es muy difícil proseguir la disección). Estudie en teoría la segmentación
pulmonar y observe como se proyectan los segmentos sobre las caras y sobre la
pared torácica, reconozca su importancia clínica y quirúrgica.
En el pulmón izquierdo proceda a disecar, yendo del hilio hacia el interior
del pulmón, los vasos (arterias y venas pulmonares). Observe su relación con los
bronquios y sus divisiones. Estudie en teoría la organización de la circulación
venosa, arterial y de los vasos bronquiales y su relación con la segmentación
pulmonar.
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7. Cortes Transversales
- Materiales: cortes transversales del tórax (a diferentes niveles)
En cada uno de los cortes deberá identificar el lado superior y el inferior.
Debido a que las tomografías son vistas, por convención internacional, por el lado
inferior del corte, es necesario que se acostumbre desde ahora a observar el plano
inferior, antes que el plano superior.
En cada corte deberá identificar: paredes torácicas, costillas y vértebra
(trate de asignarles el número que les corresponde), esternón, pleura parietal,
espacio pleural, pulmones y sus lóbulos según el nivel, los grandes vasos el
corazón (según el nivel del corte), y en él aurículas, ventrículos, llegada o salida de
vasos, válvulas, los nervios vagos, cadena simpática, sistema ácigos y
hemiácigos, aorta descendente, tráquea, esófago. Es importante comprender las
relaciones y en lo posible hacer una correlación con las tomografías que tienen a
su disposición.
Deberá hacer el ejercicio de ver el corte primero por debajo, y tratar de
identificar cada una de las estructuras o elementos mencionados. Si tiene
dificultad en establecer de que estructura se trata, mire el corte por encima,
aunque no siempre le ayudará. Solo acuda al docente en caso de no poder
resolver el problema.
8. Iconografía del Tórax
- Materiales: placas radiográficas PA y laterales (marcadas y sin marcar),
tomografías axiales computarizadas y presentaciones
interactivas de los computadores
A continuación se señalan los elementos, estructuras, órganos, accidentes
anatómicos, etc, que debe ser identificados en las imágenes que tiene a su
disposición.
8.1. Rayos -X simples de tórax
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8.1.1.
Posición P - A
8.1.1.1. Accidentes óseos: columna cervical y torácica, una
costilla, esternón clavícula y articulación esternoclavicular, acromión y articulación acromioclavicular (si se observa en la placa), costillas con
los arcos costales, espacios intercostales,
escápula, húmero.
8.1.1.2. Músculo diafragma, y en relación a él identificar fondo
gástrico y senos costodiafragmáticos.
8.1.1.3. Tráquea
8.1.1.4. Campos pulmonares, hilio
sanguíneos pulmonares.
pulmonar
y
vasos
8.1.1.5. Corazón y en él: borde aurícula derecha, punta (ápex),
borde ventrículo izquierdo.
8.1.1.6. Grandes vasos representados en la imagen por el
botón de la arteria pulmonar y el botón aórtico.
8.1.2. Posición Lateral
8.1.2.1. Accidentes óseos: Columna torácica, costillas,
esternón (si es posible sus tres porciones, espacio
retroesternal, bordes de las escápulas.
8.1.2.2. Músculo diafragma con sus cúpulas.
8.1.2.3. Pulmón y los vasos sanguíneos.
8.1.2.4. Tráquea, bronquios fuentes, bronquios lobares, hilio
pulmonar.
8.1.2.5. Corazón y en él: borde del ventrículo derecho, borde
de la aurícula izquierda.
8.1.2.6. Cayado de la aorta.
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8.1.3. Tórax lateral con Bario - Esófago.
8.1.3.1. Esqueleto: costillas, clavícula, columna torácica
8.1.3.2. Corazón y grandes vasos sin tratar de identificar
estructuras específicas.
8.1.3.3. Campos pulmonares.
8.1.3.4. Diafragma con las dos cúpulas.
8.1.3.5. Esófago con sus impresiones: superior (botón aórtico),
media arteria pulmonar) e inferior (aurícula
izquierda).
Con sus compañeros discuta que cambiaría en las imágenes radiográficas
simples si:
-
Crece el ventrículo derecho
Crece el ventrículo izquierdo
Crece la aurícula izquierda
Crece la aurícula derecha
Ocurre inflamación del tejido peribronquial del pulmón;
Se calcifican los grandes vasos
Se calcifican los ganglios peribronquiales
Hay un derrame de líquido pleural o sangre (hemotórax)
Hay un neumotórax (aire en la cavidad pleural)
8.2 Tomografía Axial computadorizada - Tórax
Con la ayuda de un atlas con cortes transversales y con los cortes
anatómicos a su disposición, proceda a identificar en la tomografía los elementos
que se indican a continuación. Revise además las presentaciones interactivas de
los computadores.
8.2.1.
Esqueleto
8.2.1.1. Vértebra torácica y en ella: cuerpo, arco posterior con
láminas y apófisis espinosa, apófisis transversa y
agujero de conjunción (no siempre identificable).
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8.2.1.2. Costillas y en ellas el extremo vertebral y el anterior.
8.2.1.3. El esternón.
8.2.1.4. La escápula.
8.2.2.
Campos pulmonares: en ellos vasos sanguíneos, pedículos e hilios.
8.2.3.
Corazón y pericardio: aunque es difícil trate de ubicar las cámaras.
8.2.4.
Aorta: ascendente y descendente.
8.2.5.
Arteria pulmonar: sus ramas derecha e izquierda.
8.2.6.
Venas cavas: superior e inferior, y los troncos braquiocefálicos
izquierdo y derecho
9. Anatomía clínica del tórax
9.1. Límites del tórax
Con ayuda de un compañero (quien debe poner al descubierto su tórax)
proceda a identificar los límites topográficos superior e inferior del tórax para lo
cual debe tener en cuenta los siguientes puntos:
El alumno que servirá de modelo debe encontrarse perfectamente erecto,
sentado, con sus manos apoyadas en la región anterior del muslo, con la mirada al
frente. Esto con el fin de evitar alteraciones en la simetría y por ende en los
puntos de reparo que se van a utilizar.
9.1.1. Límite Superior
9.1.1.1. Observe sobre la línea media, por encima del esternón, una depresión que
corresponde a la fosa supraesternal, pálpela y delimite el borde superior de la
horquilla esternal.
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9.1.1.2. Delimitada la fosa supraesternal y el borde superior de la horquilla
esternal, dirija sus dedos hacia los lados donde encontrará una protuberancia la
cual está formada por la articulación costo-esterno-clavicular.
9.1.1.3. Desplace su mano a lo largo del borde anterior de las clavículas (estudie
los diferentes segmentos de esta y su proyección topográfica), hasta la región del
hombro donde se palpa un promontorio que corresponde al acromión.
9.1.1.4. En la región dorsal observe y palpe la espina de la escápula, recórrale en
toda su extensión.
9.1.1.5. Trace una línea imaginaria del ángulo superior externo de la escápula al
vértice de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7). Para hacerlo
más notable se debe flejar la cabeza, se observan dos prominencias la inferior es
C7 si se observan tres la del centro es (C7).
Una vez reconocidos estos puntos y estructuras podemos establecer el
límite superior del tórax topográficamente, el cual corresponde:
-
Borde superior de la horquilla esternal
Articulación esternocosto-clavicular
Borde anterior de la clavícula
Acromión
Angulo supero externa de la escápula
Línea imaginaria del ángulo super-externo de la escápula al vértice
de la apófisis espinosa de C7; lo mismo del otro lado.
9.1.2. Límite Inferior
El diafragma, músculo que separa la cavidad torácica de la abdominal
representa el límite inferior del tórax. Se relaciona topográficamente con T-10 en
la región dorsal y con la articulación del cuerpo y la apófisis xifoides en la región
ventral.
9.2. Topografía
9.2.2. Ángulos
Observe sobre la línea media: el esternón, recórralo en toda su extensión;
en el borde superior recorra la horquilla esternal, delimite el mango y la articulación
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de este con su cuerpo, la cual está representada por una arista que corresponde al
ángulo esternal (Louis). En la región inferior localice la apófisis xifoides, siga hacia
los lados y encuentre el reborde costal que esta formado por el cartílago de VIII IX y X costilla podrá notar que se forma un ángulo de más o menos 70o a 80o
grados con un vértice en la apófisis xifoides, este corresponde al ángulo
epigástrico de Charpy.
9.2.3. Líneas de orientación
Una vez reconocidos estos puntos proceda a trazar las siguientes líneas
verticales, las cuales adquieren su nombre según se relacionen con estructuras
fácilmente observables en la superficie torácica.
9.2.3.1.
Línea media (medioesternal): Divide el esternón en dos partes
iguales.
9.2.3.2.
Línea paraesternal (lateral externa): Parte de la articulación
esternoclavicular y sigue todo el borde esternal, paralela a la
línea media.
9.2.3.3. Línea medioclavicular: se considera la línea que parte de la mitad de
la clavícula y se dirige paralela a las anteriores.
9.2.3.4. Línea axilar anterior: descienda verticalmente del punto en que el
borde inferior del músculo pectoral mayor forma un ángulo con
la pared lateral del tórax permaneciendo el brazo horizontal. En
posición anatómica del miembro superior se localiza a partir del
borde anterior de la base de la axila.
9.2.3.5.
La línea axila media: desciende vertical a partir del punto medio
de la base de la axila.
9.2.3.6.
Línea axilar posterior: corresponde a la vertical que cae desde el
borde posterior en la base de la axila estando el miembro
superior en posición anatómica.
9.2.3.7.
Línea vertebral: en la región dorsal encontramos las apófisis
espinosas de las vértebras torácicas. Una línea que une sus
vértices corresponde a la línea vertebral.
9.2.3.8.
Línea escapular: Vertical que pasa por el borde interno de la
escápula.
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9.2.3.9.
Para una delimitación topográfica exacta se tiene en cuenta los
espacios intercostales, los cuales en el punto de corte con las
verticales nos dan el punto de referencia.
Proceda a palpar el ángulo de Louis con los dedos índice y medio, dejando
la arista entre ellos (a la altura del ángulo se encuentra la articulación del 2o.
cartílago costal con el esternón), deslizándose a la derecha e izquierda se palpa la
segunda costilla, por debajo de esta se encuentra el segundo espacio intercostal,
una vez localizado proceda a palpar de arriba abajo cada una de las costillas y sus
espacios respectivos.
En el plano posterior el borde superior de la escápula corresponde a la
segunda costilla y el ángulo inferior a la VII. La VII vértebra cervical señala como
ya se dijo el límite entre el cuello y el tórax. Sirve como punto de referencia para
numerar las vértebras torácica, observe de arriba abajo y palpa las apófisis
espinosas de cada una de las vértebras torácicas
9.3. Inspección
Observe detenidamente el tórax de su compañero teniendo en cuenta los
siguientes puntos:
9.3.1. Simetría
El tórax normal es simétrico en su constitución anatómica externa
individuos atléticos puede ser evidente un mayor desarrollo muscular en el
lado contralateral de su hemisferio cerebral dominante. Cualquier asimetría
que se manifieste debe llamar la atención al examinador. En la región
dorsal se encuentra hacia la línea media la columna vertebral en su porción
torácica, la cual presenta una curvatura normal de convexidad posterior
(XIFOSIS), en algunas personas (delgadas) se pueden observar las
protuberancias que forman las apófisis espinosas de las vértebras
torácicas, las cuales sirven de punto de referencia para delimitar algunas
desviaciones laterales de la columna (escoliosis), se deben tener en cuenta
cualquier alteración que se encuentre en dichas curvaturas.
Hacia la parte externa se encuentra el omoplato (escápula), cuyos bordes
internos limitan el espacio interescapular y su vértice inferior se encuentra a
nivel de 7o. E.I.C. su interés se explica más adelante (sirve para contar los
espacios intercostales en la región dorsal).
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9.3.2. Movimientos Ventilatorios
La ventilación produce movimientos rítmicos y sincrónicos de todos los
elementos de la caja torácica. Deben observarse con detenimiento los
desplazamientos que se producen con los movimientos ventilatorios. Existe
una aproximación para determinar las excursiones diafragmáticas que
aunque no se corresponde matemáticamente a la realidad son puntos
fáciles de recordar.
L. M. C.
L. A. M.
L. E. I.
Expiración
6
8
10
Inspiración
8
10
12
Estos números hacen referencia a los espacios intercostales.
El
examinador debe detener su atención en los movimientos de los músculos
intercostales, en relación con las costillas adyacentes que generalmente
desplazan simultáneamente.
En pacientes pediátricos se pone de
manifiesto más claramente que en adultos con dificultad respiratoria, una
depresión de estos músculos en la inspiración (tiraje intercostal), que puede
ser debida a una falta de desarrollo del músculo triangular del esternón al
cual se le da la propiedad de estabilizar anteriormente los músculos
intercostales.
La inspiración produce el movimiento conocido con el nombre de expansión
pulmonar el cual se refiere semiológicamente a la capacidad pulmonar total,
esta está dada por el índice torácico el cual corresponde a la razón entre el
diámetro anteroposterior y el diámetro transverso multiplicado por 100.
9.3.3. Glándula Mamaria.
Embriológicamente se encuentra una línea (línea láctea) sobre la cual se
encuentra la glándula tanto en el hombre como en la mujer. Se deben
observar la conformación externa de la glándula su simetría y en particular
la areola y el pezón, anotando su simetría y coloración. En la mujer
nulípara el pezón es de color más claro que en las mujeres multigestantes
(el cual se pigmenta).
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La altura del pezón en el varón generalmente se encuentra a nivel del E.I.C.
que sirve en ocasiones como punto rápido de referencia para el conteo de
los E.I.C. Observe los desplazamientos de la glándula que
se produce con la extensión y flexión de los brazos.
La inspección de la glándula mamaria SIEMPRE debe ser complementada
con la de la axila.
9.3.4. Piel
Observe a nivel del tórax y en toda su superficie la implantación del vello (el
cual es mayor en el hombre) coloración de la piel como despigmentación,
lesiones dérmicas entre los cuales pude diferenciar eritemas, pápulas
vesículas; nevus (lunares) cicatrices etc.
9.4. Palpación
Debe buscar forma, tamaño sensibilidad. En este paso se debe tener en
cuenta ciertos puntos que contribuirán de manera práctica a la localización y
evidencia de los diferentes órganos intra y extracavitarios.
Hacia la línea media del tórax se encuentra el esternón el cual es de fácil
palpación en toda su extensión. Hacia la región cefálica del mismo se encuentra la
horquilla esternal, que corresponde al borde superior de mango (manubrio) a cada
lado la articulación esterno-clavicular.
En la parte inferior se encuentra la apófisis xifoides desde donde se abre el
ángulo costal siendo fácil la palpación del reborde costal en toda su extensión.
Continuando hacia los lados y partiendo de la articulación externo-clavicular se
puede palpar la clavícula, su mitad interna presenta una convexidad anterior y la
externa una concavidad, sobre ella encontramos la fosa supraclavicular, por
debajo la fosa infraclavicular. A cada lado del cuerpo del esternón puede palpar
en toda su extensión las costillas y los espacios intercostales.
9.5. Glándula mamaria
Es de anotar que el tejido retroareolar es más denso y compacto que su
vecino que corresponde a tejido puramente adiposo.
Suele dividirse en
cuadrantes para su estudio y localización de elementos anormales, teniendo como
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punto central el pezón. Se deben tener en cuenta a nivel de la glándula mamaria
la localización de las masas, sus características tales como consistencia, tamaño
productoras de dolor etc. lo mismo evidenciar secreciones mamarias y el tipo de
secreción (láctea, serosa, sanguinolenta, purulenta etc). Igualmente que en el caso
de la inspección, la palpación de la glándula mamaria debe complementarse
SIEMPRE con la de la axila.
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