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RECOMENDACIONES
ESPECÍFICAS PARA LA
UNIFICACIÓN DE LA
AUTOPSIA JUDICIAL EN EL
INSTITUTO DE MEDICINA
LEGAL DE CATALUÑA
Coordinadores:
Dr. Josep Castellà Garcia,
Dra. M. Teresa Marrón Moya y
Sra. Isabel Recio Andrés
Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada
Institut de Medicina Legal de Catalunya
RECOMENDACIONES
ESPECÍFICAS PARA LA
UNIFICACIÓN DE LA
AUTOPSIA JUDICIAL EN EL
INSTITUTO DE MEDICINA
LEGAL DE CATALUÑA
Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada
Institut de Medicina Legal de Catalunya
© Generalitat de Catalunya
Centre d’Estudis Jurídics
i Formació Especialitzada
Aviso legal:
Los contenidos de esta obra están sujetos a una licencia de Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 3.0 de Creative Commons. Se permite la reproducción, la distribución
y la comunicación pública siempre que se cite el titular de los derechos (Generalitat de
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cial. Esta obra no se puede transformar para generar obras derivadas. La licencia completa
se puede consultar en: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/legalcode
Primera edición: junio 2013
Depósito legal: B. 19880-2013
Proyecto gráfico y composición: Addenda - www.addenda.es
Índice
4
Relación de participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Accidentes de tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agresión sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autopsia de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cadáver amputado o de partes corporales amputadas . . . . . . . . Cadáver carbonizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cadáver en putrefacción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cadáver reciente no identificado (NN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte en el agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte por arma blanca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte por arma de fuego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte por compresión cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte por drogas de abuso, alcohol y psicofármacos . . . . . . . . Muerte del deportista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muertes firmables: naturales con documentación médica . . . . . Muerte por frío . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte en incendio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte materna perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte en reducción y contención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte súbita cardíaca del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte con sospecha de maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolos específicos: muerte del lactante, del niño
y del adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte súbita del lactante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muerte súbita pediátrica y del adolescente precoz . . . . . . . Informe de levantamiento de cadáver del lactante . . . . . . . Autopsia fetal/perinatal, niño y adolescencia temprana . . . 5
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Relación de participantes
5
Dra. Arroyo Fernández, Amparo
Jefa de Servicio de Laboratorio Forense
IMLC
Dr. Baig Clotas, Germà
Médico Forense
División Barcelona Sur
IMLC
Dr. Barbería Marcalain, Eneko
Médico Forense
División Tarragona
IMLC
Dra. Bonastre Paredes, M. Victoria
Médica Forense
División Barcelona Sur
IMLC
Dr. Borondo Alcázar, Juan Carlos
Jefe del Servicio de Histopatología
INTCF Barcelona
Dr. Canós Villena, Joan Carles
Especialista en Anatomía Patológica
INTCF Barcelona
Dra. Cardona Tur, Gemma
Médica Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dr. Casadesús Valbi, Josep Maria
Médico Forense
División Girona
IMLC
6
Dr. Castellà Garcia, Josep
Jefe de Servicio de Patología Forense
IMLC
Dra. Cochs Tarafa, Carmen
Médica Forense
División Barcelona Sur
IMLC
Dr. Correas Soto, César Jesús
Médico Forense
División Barcelona Sur
IMLC
Dr. Crespo Alonso, Santiago
Médico Forense
Responsable Unidad de Antropología
IMLC
Dra. Domínguez Fernández-Villa de Rey, Cristina
Médica Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dra. Esgueva Pallarés, Raquel
Especialista en Anatomía Patológica
INTCF Barcelona
Dr. Fernández Doblas, Daniel
Médico Forense
División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat
IMLC
Dr. Font Valsecchi, Gabriel
Médico Forense
Responsable de la Unidad de Fotografía
IMLC
Dra. Gallego Álvarez, M. Ángeles
Médica Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dra. Gallego Herruzo, Geli
Médica Forense
División Barcelona Sur
IMLC
Dr. Galtés Vicente, Joan Ignasi
Médico Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dra. Giménez Pérez, Dolors
Médica Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dra. Hospital Ribas, Anna
Médica Forense
División Girona
IMLC
Dra. Landívar Freire, Vania
MIR de 3r año en Medicina Legal y Forense
Dra. López Loscos, M. Isabel
Médica Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dra. Marrón Moya, M. Teresa
Jefa de Sección de Anatomía Forense
IMLC
Dra. Martínez Alcázar, Helena
Médica Forense
División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat
IMLC
Dr. Martínez Vecoña, Manuel
Médico Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dra. Matas Heredia, Gemma
Médica Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
7
Dra. Mateo Crevillén, Pilar
Médica Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
8
Dr. Medallo Muñiz, Jordi
Director del Instituto de Medicina Legal
de Cataluña
Dra. Mongil López, Irene
Médica Forense
División Tarragona
IMLC
Dra. Pérez Boutón, M. Pilar
Médica Forense
División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat
IMLC
Dra. Pérez Rico, Cristina
Médica Forense
División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat
IMLC
Dr. Pujol Robinat, Amadeo
Jefe de Servicio de Clínica Medicoforense
IMLC
Dra. Rebollo Soria, M. Carmen
Médica Forense
División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat
IMLC
Dr. Recio García, Honorio Joaquín
Médico Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dra. Rifà Damunt, Maria
Médica Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dra. Rivas Tena, Esperanza Dolores
Médica Forense
División Tarragona
IMLC
Sra. Rudilla Soler, Cèlia
Bibliotecaria-documentalista
IMLC
Dr. Ruiz Sánchez, Alfonso
Médico Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dr. Salas Guerrero, Manel Joan
Médico Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dra. Sarquella-Brugada, Georgia
Unidad de Arritmias Pediátricas y Muerte Súbita
Servicio de Cardiología
Hospital de Sant Joan de Déu
Universidad de Barcelona
Dra. Secall Estallo, M. Teresa
Médica Forense
División Barcelona Sur
IMLC
Dra. Subirana Domènech, Mercè
Médica Forense
División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat
IMLC
Dra. Taranilla Castro, Ana María
Médica Forense
División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat
IMLC
Dra. Torres Ramírez, Raquel
Médica Forense
División Barcelona Norte y Cataluña Central
IMLC
Dr. Tortosa López, José Manuel
Jefe de Sección de Histopatología
IMLC
Dra. Vidal Gutiérrez, Claudina
Subdirectora Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat
IMLC
9
Dra. Vilella Sánchez, Montserrat
Médica Forense
División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat
IMLC
10
Dr. Xifró Collsamata, Alexandre
Médico Forense
División Barcelona ciudad y L’Hospitalet de Llobregat
IMLC
Prólogo
11
En primer lugar, quiero agradecer públicamente al Dr. Josep Castellà Garcia, jefe del Servicio de Patología Forense del Instituto de Medicina Legal de Cataluña (IMLC), a la Dra. M. Teresa Marrón Moya,
actual jefa de Servicio de Laboratorio Forense del IMLC, y a la Sra.
Isabel Recio Andrés, administrativa del Servicio de Patología Forense
del IMLC, el trabajo realizado conjuntamente con todos los participantes autores de esta serie de recomendaciones para la práctica de autopsias judiciales o médico-legales en el IMLC. Durante estos últimos tres
años se han llevado a cabo múltiples reuniones y conexiones en línea
para perfilar y resolver definitivamente lo que hoy es una realidad.
Agradezco también al Centro de Estudios Jurídicos y Formación
Especializada del Departamento de Justicia de la Generalitat de Catalunya, especialmente a su director, el Honorable Sr. Josep Xavier
Hernández i Moreno, a la Sra. Montserrat Martínez Corral y a la Sra.
Cinta Vizcarro Masia, el apoyo y el interés en poder hacer realidad la
publicación; sin ellos, no hubiera sido posible. También agradezco su
trabajo a los profesionales de la Unidad de Formación en el Ámbito
Judicial y Forense.
La elaboración de guías o recomendaciones para la práctica de
autopsias médico-legales no es una tarea nueva. Podemos encontrar
ejemplos en el Code of Practice and Performance Standards for Forensic Pathologist del ��
Home Office��
y ��
The Royal College of Pathologist (Inglaterra, noviembre de 2004), o en el Forensic Autopsy
Performance Standards de la ��
National Association of Medical Examiner (EE. UU., octubre de 2005). En Europa, cabe destacar la Recommendation Nº R (99)3 on the harmonisation of medico-legal Autopsy
rules del Consejo de Europa (Estrasburgo, 28 de octubre de 1998).
Los coordinadores y autores nos ofrecen un conjunto de recomendaciones en 21 situaciones concretas: como en el caso de cadáveres
NN (No Name) sin identificar, autopsia de riesgo, autopsia del cadáver carbonizado, autopsia del cadáver amputado, autopsia del cadáver
en putrefacción, autopsia en muerte en el agua, autopsia en muerte
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con sospecha de maltrato infantil, autopsia en muerte del deportista,
autopsia en muerte en contención, autopsia del anciano, autopsia en
muerte en incendio, autopsia materna en el periparto, autopsia en
muerte por arma blanca, autopsia en muerte por arma de fuego, autopsia en muerte por drogas, autopsia en muerte súbita del lactante,
niño y adolescente, autopsia en muerte en agresión sexual, autopsia
en muerte súbita cardíaca, autopsia en muerte con compresión cervical, autopsia en muertes firmables y autopsia en muerte por accidente
de tráfico. Se ha dado esta visión más amplia, puntual y específica
por casos, y no una visión general de la autopsia médico-legal, recogiendo en cada caso las situaciones que generan más problemas y
dándoles una solución fácil y comprensible.
La patología forense ha sido, y es, una ciencia en transformación
continua, a la que se han ido añadiendo las transformaciones y herramientas de la medicina, tales como las técnicas de imagen, exploraciones complementarias del laboratorio toxicológico y de genética
molecular, no sólo para la identificación humana, sino para el diagnóstico de mutaciones y detección de enfermedades donde la macroscopia y la histopatología nos ofrecen solo una sospecha. Esto conlleva
una ampliación evidente de la función del patólogo forense. No es
suficiente quedarse con la función diagnóstica y pericial. Quizás en el
marco judicial el diagnóstico de causa y circunstancias de la muerte y
la identificación del cadáver son suficientes, pero, desde un punto de
vista más amplio, el patólogo forense tiene otras responsabilidades.
Es un conocedor de la salud pública, trata de muertes por drogas,
muerte súbita, muerte en periparto, muertes en accidentes de tráfico y
otras con la posibilidad de conocer datos de mortalidad, lesiones y
ofrecerlas para mejorar la salud. También merecen atención las recomendaciones de los casos de autopsia en muertes en custodia o en
contención por las responsabilidades institucionales que se pueden
generar, en las cuales se ofrece un planteamiento que da al patólogo
una herramienta para resolver el problema.
La oferta de estas recomendaciones, sin duda, ha sido posible en
el marco de la transformación que la medicina forense está experimentando en nuestro entorno. La creación de los institutos de medicina legal ha sido impulsora de un cambio en la concepción y servicio
de la medicina forense. Nos encontramos ante un cambio organizativo y estructural, y también ante un cambio técnico y funcional. La
desaparición de los depósitos judiciales como lugares de práctica de
autopsia médico-legal y la creación progresiva de los centros de patología forense han comportado la práctica de autopsias de acuerdo con
criterios técnicos y de mejor seguridad por lo que respecta a los riesgos laborales. Recordádlo todos los que habéis hecho autopsias en
aquellos depósitos, en cementerios con condiciones sanitarias mínimas o inexistentes, sin agua, sin electricidad… Actualmente, podemos decir orgullosos que hemos transformado esta situación. Que
todavía es mejorable y que estas recomendaciones nos ayudarán.
No quisiera cerrar este prólogo sin dar una visión de futuro. La
medicina legal y forense ha evolucionado mucho. La creación de los
Institutos de medicina legal ha sido un factor primordial, como ya he
dicho. Pero no podemos quedarnos aquí, necesitamos más transformación. Algunos legisladores quieren hacer desaparecer la especialidad de medicina legal sin intentar una aproximación al sistema de
residentes como se ha hecho en otras especialidades. Los Institutos
de medicina legal serían un marco idóneo para esta especialización, y
puedo afirmar con conocimiento de causa que están preparados para
hacerlo. La desaparición de la especialidad comportará caminar en
sentido contrario al resto de Europa. No podemos quedarnos parados.
La práctica de la medicina actualmente está superando las especialidades clásicas, es superespecializada. No podemos continuar con la
medicina forense sin especialidad y sin la creación de troncalidades
para desarrollar su conocimiento y su práctica en las áreas correspondientes. Es decir: la visión del médico forense clásico está obsoleta
completamente, lo que podía valer en los siglos xix y xx, no vale en
el siglo xxi. Debemos evolucionar hacia la instauración de un sistema
especializado y derivado hacia las diferentes áreas de la medicina forense (traumatología forense, psiquiatría forense y patología forense),
donde cada médico forense con la especialización correspondiente
tenga una troncalidad que le permita resolver los problemas específicos trabajando su área. Hoy en día, no vale hacer de todo. La Administración de Justicia necesita peritos con el conocimiento concreto
para resolver problemas específicos. Esto significa que hay que evolucionar hacia la presencia de médicos forenses generalistas, traumatólogos forenses, psiquiatras forenses y patólogos forenses.
Finalmente, animo a los coordinadores y autores a proseguir con
la labor iniciada y a desarrollar las recomendaciones con nuevas
aportaciones y adaptaciones de las actuales ante los nuevos requerimientos de la medicina y de la patología forense.
Jordi Medallo Muñiz
Director del Instituto de Medicina Legal de Cataluña
Barcelona, 18 de abril de 2013
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Accidentes de tráfico
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Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Santiago Crespo Alonso, M. Carmen
Rebollo Soria, Ana María Taranilla Castro
Coordinadora: M. Carmen Rebollo Soria
Definición
Accidente de tráfico es aquel que se produce o tiene su origen en
una vía objeto de la legislación sobre tráfico, circulación de vehículos
de motor y seguridad vial, y a consecuencia del cual una o varias personas resultan muertas o heridas, o se producen solo daños materiales, y en el que al menos un vehículo en movimiento está implicado
(Orden del Ministerio de Relaciones con las Cortes y de la Secretaría
del Gobierno de 18 de febrero de 1993). La OMS considera como
muertos en accidente de tráfico incluso aquellos fallecimientos que se
producen 30 días después del accidente.
Se incluyen también los accidentes con vehículos de trayecto obligado (tranvía, metro y tren).
Antecedentes
Clínicos
a) Antecedentes médicos: Arteriosclerosis, cardiopatías, hipertensión arterial, accidentes vasculares cerebrales, Diabetes
mellitus, epilepsia, déficits visuales y/o auditivos, déficits de
movilidad, necesidad de coches adaptados, antecedentes de tráfico previos.
b) Antecedentes quirúrgicos.
c) Antecedentes psiquiátricos.
d) Tratamiento farmacológico: con especial atención a fármacos
del sistema cardiovascular, antiepilépticos, antidiabéticos, psicofármacos.
e) Hábitos tóxicos.
Judiciales y policiales
a) Obtener atestado policial siempre que sea posible.
b) Si ha recibido atención médica: obtener informe médico siempre que sea posible (medidas terapéuticas, quirúrgicas, medicación, resultados de pruebas de imagen…).
c) En relación con el accidente:
1. Tipo de accidente: atropello, colisión frontal/lateral/por alcance, vuelco.
2. Hora y lugar del accidente: visibilidad, paso de peatones,
cruce, curva…
3. Condiciones meteorológicas: visibilidad, condiciones del
pavimento.
4. Tipo de vía: condiciones del pavimento, vía rápida, velocidad máxima en esta vía…
5. Utilización de sistemas de seguridad: cinturón de seguridad,
hinchamiento de airbag, sistemas de retención infantil, casco.
6. Situaciones especiales, tales como incendio, vuelco…: consultar recomendaciones adecuadas.
7. Vestigios, marcas o pistas en el escenario que permitan
aportar datos de la manera en que se ha producido el accidente.
d) En relación con los vehículos:
1. Tipos de vehículos implicados.
2. Estado del vehículo, zonas del vehículo impactadas, con
mayor deformación permanente.
3. Estimación de velocidad.
4. En atropellos: deformaciones presentadas en parachoques y
capó, y patrón de rotura del parabrisas o deformación de travesía del parabrisas.
e) En relación con las personas:
1. Persona muerta: conductor/copiloto, supervivencia después
del accidente, medidas terapéuticas aplicadas, RCP, traslado
a centro hospitalario.
2. Otras personas implicadas en el accidente: alcoholemia, antecedentes.
3. Si hay vehículos profesionales implicados: respecto de las
horas de descanso.
4. Información aportada por los testigos.
Exploraciones complementarias preliminares
a) RX, cuando sea posible.
b) Fotografía del cadáver vestido y desnudo.
c) Policía: necrorreseña, si está sin identificar.
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Examen externo
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a) Edad, peso y talla.
b) Examen de la ropa y el calzado: coincidencia de las lesiones
cutáneas y de la ropa, restos de vehículo (cristales, pintura…),
marcas de neumáticos, altura de tacones…
c) Restos de pintura, cristales, marcas de neumáticos, manchas de
grasa en la superficie corporal.
d) Descripción de las lesiones externas, tamaño, dirección del impacto y localización: erosiones, excoriaciones, hematomas, rebalsas serosas, lesiones ligamentosas, fracturas cerradas y
abiertas, con especial atención a la altura de las lesiones de las
extremidades inferiores (calcular la altura de la lesión teniendo
en cuenta la altura de los talones) y a la dirección del impacto.
e) Descartar otras lesiones que no sean propias de accidente de
tráfico.
Examen interno
a) Autopsia completa: cráneo, raquis, tórax, abdomen y pelvis,
tanto en muertes recientes como diferidas.
b) Útero grávido.
c) Apertura de foco de fractura.
d) En atropellos:
1. Apertura longitudinal de las extremidades inferiores en los
atropellos, retirada de la musculatura y valoración de las lesiones óseas (altura y dirección de fracturas, contactos entre
meseta tibial y cóndilos femorales) y estudio de lesiones
tendinosas de las rodillas.
2. Peel-off.
e) En accidentes con vehículos de trayecto obligado, adecuar la
técnica de autopsia a las condiciones del cadáver.
Recogida de muestras
Toxicología
a) Recogida de muestras de sangre y/o humor vítreo.
b) Recogida de orina y/o bilis.
Histología
a) Si se sospecha muerte natural y posterior accidente: recogida
de muestras de los órganos principales; ver recomendaciones de
muerte súbita cardíaca del adulto.
b) Si se sospecha daño axonal difuso (muerte entre las 3-24 horas):
1. Cuerpo calloso y sustancia blanca parasagital frontal posterior.
2. Esplenio o rodete del cuerpo calloso.
3. Sustancia gris en cápsula interna posterior.
4. Cerebelo.
5. Pedúnculos cerebelosos.
Criterios diagnósticos
a) En atropellos:
1. Buscar lesiones de choque, caída, arrastre o aplastamiento
para establecer el diagnóstico de atropello típico o atípico,
la dirección del vehículo, o si estaba de pie o acostado.
2. Lesiones del primer impacto (contra el vehículo) y del segundo impacto (contra el suelo).
b) Lesiones en ocupante de vehículo:
1. Lesiones compatibles con elementos del salpicadero (volante, guantera, etc.) y otras estructuras del vehículo que nos
indicarían la ubicación del ocupante dentro del vehículo.
2. Lesiones por mecanismos de retención:
–– airbag: traumatismos de la articulación temporomandibular, erosiones en cara, cuello y tórax, queratitis química, broncoespasmo o dermatitis.
–– cinturón de seguridad: abrasiones de tronco en diagonal,
fracturas de clavícula, costillas, vértebras dorsolumbares
o laceraciones viscerales.
3. Lesiones por desaceleración.
c) Con los datos del levantamiento de cadáver / atestado / informe
médico y los hallazgos de autopsia: descartar muerte natural y
muerte de etiología médico-legal suicida y homicida.
1. Un ISS elevado sin patología natural que condicione la
muerte (Adams y Hirsch) indica muerte a consecuencia de
lesiones traumáticas.
2. Si el ISS es bajo, hay que buscar la causa de muerte en retraso en atención médica, diagnóstico erróneo, existencia de
una concausa, muerte natural.
3. Etiología suicida: atestado, testigos, historia clínica (intentos autolíticos previos, trastornos mentales…).
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4. Etiología homicida: ausencia de vitalidad de lesiones derivadas del accidente, existencia de otras lesiones por arma
blanca, de fuego, etc.
Causas específicas de muerte
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a) Traumatismo craneoencefálico.
b) Traumatismo torácico.
c) Traumatismo abdominal.
d) Destrucción de centros vitales.
e) Lesiones medulares.
f) Choque hipovolémico.
g) Si muerte diferida:
1. Hipertensión intracraneal.
2. Tromboembolismo pulmonar.
3. Complicaciones infecciosas.
4. Descompensación de patología previa.
5. Embolia grasa.
Bibliografía
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15. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member
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19
Agresión sexual
20
Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Cristina Domínguez Fernández-Villa
de Rey, M. Isabel López Loscos, Manuel Martínez Vecoña, Maria Rifà Damunt,
Alfonso Ruiz Sánchez, Manel Joan Salas Guerrero, Raquel Torres Ramírez
Coordinadora: Maria Rifà Damunt
Definición
Muertes en las que hay sospecha de agresión o delito sexual con/
sin lesiones de violencia asociadas.
Antecedentes
Somáticos
a) Especial referencia a los antecedentes ginecológicos: enfermedades de transmisión sexual, malformaciones congénitas genitales, métodos anticonceptivos (portadora de DIU, espermicidas,
anticonceptivos orales, preservativos).
b) Partes, embarazos, abortos, fecha última menstruación.
c) Tratamientos farmacológicos y/o hospitalarios.
Psiquiátricos (implican mayor vulnerabilidad)
a) Retraso mental, trastornos psíquicos, incapacidad civil, ingresos en centros de salud mental, tratamientos psicotrópicos,
control psiquiátrico y/o psicológico y episodios autolíticos.
Hábitos tóxicos
a) Consumo habitual de alcohol y drogas de abuso (especialmente en mujeres jóvenes).
Judiciales y policiales
a) Identificación de la víctima.
b) Circunstancias de los hechos:
1. Lugar y hora de los hechos y/o hallazgo del cadáver.
2. Violencia en el lugar y descripción de dónde se encuentra en
el momento de hacer el levantamiento (vía pública, domicilio, traslado al hospital).
c) Antecedentes relacionados con el cadáver:
1. Posición y estado, haciendo mención especial de la ropa
(vestido, desnudo, ropa ausente, desgarrada, manchada).
2. Signos externos de violencia.
d) Testigos:
1. Última persona que lo ha visto con vida y persona que ha
encontrado el cadáver.
e) Número de agresores.
f) Historia familiar, afectiva, social y laboral:
1. Especial importancia a rupturas sentimentales, exparejas,
cambio de amistades o de estilo de vida en los últimos meses.
2. Conducta sexual: prostitución, promiscuidad (heterosexual
y/o homosexual), exhibicionismo, travestismo.
g) Antecedentes judiciales/policiales de víctima y presunto/s
agresor/es:
1. Denuncias por VIDO (violencia doméstica), órdenes de alejamiento, historia de malos tratos.
h) Maniobras médicas:
1. Maniobras de RCP y/o administración de fármacos en el
lugar o en el hospital (para interpretar los resultados toxicológicos posteriores).
i) Valoración de fotografías:
1. Fotografías del cadáver en el levantamiento.
Exploraciones complementarias preliminares
Se deben valorar según los medios de los que disponemos.
a) Fotografía: especialmente para estudio de lesiones y manchas,
estado de la ropa (es importante hacer la fotografía seriada
antes y después de ser desnudado y lavado).
b) Estudio radiológico opcional: para descartar fracturas, localizar proyectiles…
c) Estudio odontológico de la víctima (mordeduras sobre el
agresor, para defenderse) y/o sobre las posibles mordeduras
(del agresor/ores) que presente.
21
22
d) Examen del cuerpo con/sin luz específica para detectar
manchas biológicas.
e) Recogida de muestras antes de la manipulación cadavérica.
1. En el lugar de los hechos: manchas de fluidos (sangre,
semen), cabellos, drogas, armas, objetos, notas.
2. En el cadáver:
–– Para identificación: necrorreseña.
–– Para estudio toxicológico: solicitar alcohol u otras drogas que puedan llevar a la inconsciencia de la víctima o
causar su muerte, en sangre, humor vítreo, orina o bilis
en ausencia de la matriz anterior.
–– Para estudio cronotanatodiagnóstico: humor vítreo.
–– Para estudio criminalístico: recogida de indicios y estudio específico en función de la causa de la muerte o de las
lesiones que presenta. Si es posible, los escobillones se
mojan con agua destilada, ya que el suero fisiológico
puede alterar la calidad del espermatozoide.
Hay que evaluar:
• Estudio de violencia en ropa, cuerdas u otros objetos
(enviarlos secos y en bolsas de papel).
• Estudio de residuos de disparos en manos y ropa.
• Estudio de lesiones (siempre en fresco y con piel contralateral normal).
• Recogida de muestras dubitadas y indubitadas (pelos y
fibras) y otros restos (que orienten sobre el lugar de los
hechos).
• Recogida de preservativo: continente y contenido para
estudio por ADN (bien atado para que no se derrame,
dentro de un frasco de plástico de boca ancha, y enviarlo refrigerado).
–– Para estudio biológico:
• Tomas bucales para búsqueda de semen (hay que hacerlas en primer lugar, ya que en la boca los restos de semen
desaparecen con mucha celeridad): hay que pasar, con
cuidado y sin frotar demasiado, dos escobillones estériles
por debajo de la lengua, alrededor de las encías, de los
dientes y el paladar. Se introducen en cajas de cartón.
• Cepillado de pelo púbico y recogida de pelos dubitados: enviar pelos indubitados arrancados de la víctima
de diferentes zonas, en número mínimo de 10.
- Pelo púbico: cepillado suave de los pelos del pubis
sobre papel blanco, que se dobla y se envía con el
peine en una bolsa de papel pequeña.
- Otros pelos: los que se encuentren sobre manos, uñas,
cuerpo y ropa se recogen con pinzas estériles, con soporte ligeramente adhesivo enganchado en hoja de
acetato.
• Tomas vaginales, cervicales y de genitales externos (se
pueden ver espermatozoides hasta tres días posagresión
y determinar el PSA cerca de 24 horas posagresión):
por orden y antes de hacer lavado vaginal: un escobillón estéril zona vulvar; dos escobillones estériles por
cavidad vaginal, y dos hisopos estériles para cuello uterino. Se envían en cajas de cartón.
• Lavado vaginal: con 10 ml de agua destilada o, en su
defecto, suero fisiológico estéril. Se recoge en un tubo
o frasco de plástico. Hay que enviarlo refrigerado.
• Tomas anales y perianales (visualización de espermatozoides en recto hasta 24 horas): con dos hisopos estériles secos, se frotan el margen anal y el conducto
anorrectal. No hay que enviar heces.
• Tomas de ropa que vestía la víctima en la agresión: hay
que envolver cada pieza por separado, con papel, e introducirlas en bolsas también de papel.
• Tomas de superficie del cuerpo: valoración de saliva,
sangre, semen, sudor, orina u otros fluidos biológicos
en el cuerpo de la víctima y en las marcas de mordeduras. Se deben recoger las manchas con hisopos estériles
ligeramente mojados con agua destilada o, en su defecto, suero salino. Hay que limpiar toda el área con un
solo escobillón. Se introducen en caja de cartón.
• Uñas: se deben examinar manos y uñas, y recoger con
pinzas estériles los pelos o fibras existentes. Se debe
cortar el margen distal de las uñas para analizar en ellas
la posible presencia de restos de sangre y piel (ADN).
Es necesario recoger cada uña sobre un papel que se
dobla y se introduce dentro de una bolsa de papel pequeña. No es necesario extraer toda la uña.
• Test embarazo: orina y/o sangre.
• Tomas para ADN: sangre periférica víctima.
Examen externo
Describir por escrito las lesiones objetivadas y representarlas en
los esquemas anatómicos, determinar su cronología (antiguas o recientes) y relacionarlas con infecciones de transmisión sexual o hábitos sexuales de la víctima.
23
Lesiones generales
24
a) Lesiones diversas: por compresión del cuello, por arma blanca
o por arma de fuego, violencia contusa (presencia/ausencia de
fracturas), signos de sofocación, compresión torácica.
b) Lesiones por venopunción: para someter a la víctima con medicamentos o drogas.
c) Orientativas de posible violencia sexual: marcas de ataduras,
quemaduras de cigarrillos, lesiones de defensa, arrancamiento
pelo, arañazos, mordiscos. Realizar un estudio especial de:
manos, muñecas, antebrazos, cara y cuello, pezones, pechos,
espalda, cara interna muslos, nalgas, vagina, pene, escroto,
zona perineal.
d) Lesiones en cavidad bucal: mordiscos labiales, equimosis, lesiones internas de la mucosa gingival, presencia de infiltrados
hemorrágicos por compresión externa o lesión dental, estudio
de la lengua, presencia/ausencia dentadura (hacer odontograma
para identificar si hay mordedura de defensa sobre el agresor)
(anexo 1).
e) Estudio de mordeduras: determinar odontograma del agresor.
Lesiones genitales
a) Con relación a la edad de la víctima: valorar las modificaciones anatómicas de los genitales externos (himen) por efecto de
los estrógenos.
b) Descartar lesiones congénitas e infecciosas frente traumáticas: diferenciar escotaduras himenales, gran variabilidad en la
morfología del himen, patología infecciosa (un 50% de los eritemas vestibulares en niñas prepúberes son vulvovaginitis inespecíficas), patología dérmica (psoriasis, herpes…).
c) Zonas de mayor prevalencia de lesiones en mujeres: horquilla posterior, labios menores, himen y fosa navicular.
Lesiones anales y perianales
a) Estudio de ano: el diámetro anteroposterior del ano aumenta
con la edad. Por tanto, la dilatación del orificio anal per se no
es específica de agresión sexual. La dilatación postmortal del
ano es frecuente en niños.
b) Otras lesiones anales y perianales: fisuras, relajación de esfínter, prolapso rectal, inversión cono embudo (crónico). Valorar con precaución el eritema, la pigmentación y la congestión
venosa, frecuentes sobre todo en niños y jóvenes.
c) Diferenciación con patología dermatológica o infecciosa: liquen escleroso, pólipos, celulitis estreptocócica, herpes zóster.
Examen interno
a) Autopsia reglada genérica: según las lesiones objetivadas y la
causa de la muerte (compresión del cuello, sofocación, lesiones por arma blanca o por arma de fuego, cuerpos extraños internos, TCE…).
b) Disección de todos los tejidos blandos y la musculatura del
plano posterior del cuerpo, incluyendo las extremidades, en
todas las muertes por agresión sexual y/o traumáticas.
c) Autopsia pélvica: se recomienda la disección en bloque de los
órganos genitales internos y externos, de los que se tienen que
haber tomado antes las muestras pertinentes en orificios y cavidades, cuando hay sospecha de traumatismos. Cabe extraer en
bloque el recto, ano y tejidos perineales, con vulva, útero y vagina en la mujer (anexo 2).
d) Si hay estado de gestación: hacer estudio del embrión o feto.
Recogida de muestras
a) Estudio toxicológico: muestras que complementan las ya extraídas: vísceras, bilis, sangre periférica. Estudio de alcohol,
drogas específicas que las que se sospecha y cribado general.
b) Estudio histopatológico: el útero se envía abierto, con la cara
anterior separada de la trasera y con los bordes laterales seccionadas desde el cuello con tijera y el fondo con cuchillo. Los
anexos se dejan unidos a cara posterior del útero.
1. Vitalidad: determinación de la antigüedad de la lesión. Si
es posible, enviar una parte sin formol y otra con formol.
2. Diagnóstico diferencial de patología o malformación: región genital, recto-ano (en formol).
c) Estudio criminalístico: otras muestras u objetos encontrados
en el examen interno: huellas dactilares, de zapatos o labiales,
tierra, hierbas, manchas… (sin formol).
d) Estudio biológico: determinación de semen, PSA, fosfatasa
ácida, enfermedades infecciosas. Determinación de sudor,
orina, saliva, heces, contenido gástrico.
25
Criterios de diagnóstico
26
a) Se debe ser prudentes con la presencia/ausencia de lesiones, ya
que no siempre quiere decir que se haya producido o no se
haya producido la agresión.
b) Se deben valorar los hallazgos indicadores de cualquier tipo de
agresión sexual en la autopsia, con presencia/ausencia de otros
tipos de lesiones y con presencia/ausencia de hallazgos biológicas (determinación de espermatozoides o PSA, esta última
muy importante en vasectomizados o azoospérmicos).
Causas específicas de muerte
a) Derivadas de la gravedad de las lesiones genitales: shock hipovolémico, síndrome vagal o muerte por inhibición.
b) Derivadas de maniobras para someter/lesionar a la víctima
con/sin armas:
1. Intoxicación o reacción adversa a drogas, psicofármacos.
2. Compresión del cuello, sofocos (cojines, bolsas de plástico),
shock hipovolémico/traumático por politraumatismos, lesiones por arma blanca o por arma de fuego.
c) Derivadas de patología previa de la víctima: patología que
se desestabiliza por la situación traumática (víctimas de más
edad) y causa la muerte en el contexto de la situación violenta:
1. Muerte por cardiopatía isquémica.
2. Ruptura aneurismática cerebral secundaria a crisis hipertensiva.
3. Síndrome embolia gaseosa.
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normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
15. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member
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Int. 2000;111(1-3):5-58.
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http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/924154628X.pdf
Anexo 1. Mordeduras
a) Número de lesiones.
b) Región.
c) Descripción individualizada.
d) Recogida de saliva.
e) Describirlas gráficamente.
27
28
f) Fotografiarlas con patrón métrico.
g) Medir cada una.
h) Determinar huella de órganos dentales con hoja de acetato: calcar la huella y dibujar su contorno.
i) Placa de acetato con registro de la mordida.
j) Conseguir odontograma del posible agresor:
1. Relacionar el tamaño y semejanza de la marca con el arco
dental del agresor.
2. Malposición de dientes.
3. Correlacionar los bordes incisales dentales con marcas cutáneas.
Anexo 2. Técnica de abordaje en la autopsia genital
Para extraer los órganos de la cavidad pélvica:
a) Disección del peritoneo parietal pélvico mediante corte circular en el estrecho superior y disección de la serosa y los tejidos
subyacentes del entorno del corte hasta llegar al perineo.
b) Disección y desenganche anterior de los tejidos blandos del
pubis, con corte de los ligamentos anteriores vesicales y disección del peritoneo parietal del sacro hasta el esfínter rectal interno y el suelo del perineo en la parte posterior.
c) Con el cadáver colocado en el extremo de la mesa anatómica,
con las extremidades inferiores colgando y en hiperextensión,
flexionarle las rodillas al máximo.
d) Cortes laterales de la concavidad interna del pubis al cóccix,
incluyendo la vulva y el ano.
e) Tracción hacia arriba del saco peritoneal, liberando todos los
órganos pélvicos rodeados por el saco peritoneal.
f) Colocación del bloque anatómico genital en la tabla anatómica
auxiliar, con el recto arriba y el ano cerca del explorador.
g) Apertura de recto y vagina hasta el fondo del saco vaginal con
tijera Mayo.
h) Apertura del útero desde el lado derecho hasta la inserción tubárica derecha.
i) Exploración de ovarios: un corte en el borde posterior.
j) Exploración de trompas de Falopio: con cortes transversales.
Al tumbar el bloque pélvico, se visualiza la vejiga y la uretra, que
debe abrirse hasta el meato urinario.
Autopsia de riesgo
29
Autores: Amparo Arroyo Fernández, Eneko Barbería Marcalain, Joan Ignasi
Galtès Vicente, M. Isabel López Loscos, M. Teresa Marrón Moya, Manuel
Martínez Vecoña, M. Teresa Secall Estallo
Coordinadores: Joan Ignasi Galtès Vicente, M. Isabel López Loscos
Definición
Autopsia de riesgo: exposición a diferentes riesgos —mecánicos,
químicos, eléctricos, radiaciones ionizantes, físicos (anexo 1) y agentes biológicos— durante la práctica autópsica. La exposición a los
agentes biológicos es el riesgo más frecuente desde el punto de vista
médico-forense y el objeto de desarrollo principal de estas recomendaciones.
Autopsia de riesgo biológico: el estudio post mortem de una persona que ha tenido, o es probable que haya tenido, una enfermedad
infecciosa grave que puede ser transmitida a todos las personas presentes en la sala de autopsias y, de esta manera, causarles una enfermedad grave y/o la muerte prematura.
Enfermedades de declaración obligatoria (EDO): son aquellas
enfermedades transmisibles que los médicos y los laboratorios están
obligados a notificar al centro de salud pública correspondiente porque
son de especial importancia para la comunidad. Cada estado establece
su listado de vigilancia epidemiológica (anexo 2).
Cuando en la autopsia se produce la sospecha/detección de una
EDO no diagnosticada previamente, se debe contactar con las unidades de vigilancia epidemiológica que correspondan territorialmente
(http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2089/index.html).
Principales riesgos biológicos en el ámbito forense
a) Mecanismo de transmisión
1. Inhalación por exposición a aerosoles.
2. Inoculación cutánea directa (por existencia de lesión cutánea previa) o por cortes o pinchazos con instrumental (especialmente, hojas de bisturís), cuerpos extraños o estructuras
anatómicas del cadáver (por ejemplo, fracturas, astillas
óseas, fragmentos costales, etc.).
3. Exposición mucocutánea (membrana ocular, bucal) por contacto con gotas procedentes de tejidos o líquidos. Riesgo
muy bajo.
b) Principales agentes biológicos: véase el anexo 3.
30
Antecedentes
Clínicos
a) Síntomas/signos que sugieran patología infecciosa aguda o
subaguda respiratoria (fiebre, tos, hemoptisis, disnea), tuberculosa, neurológica (encefalopatía, crisis epilépticas, polineuropatía, demencia inexplicada), digestiva (diarrea aguda
sanguinolenta sin melenas, hepatitis, ictericia), cutánea (erupción cutánea, abscesos, celulitis necrotizante) e inmunológica
(infecciones atípicas oportunistas).
b) Antecedentes o sospecha de consumo de drogas por vía parenteral (UDVP).
c) Antecedentes de exposición crónica a productos sanguíneos
antes de la introducción del test para el VHC, incluyendo tratamientos con hemodiálisis.
d) Hábitos personales/laborales:
1. Antecedentes de viajes recientes a zonas endémicas de enfermedades infecciosas.
2. Evidencia de riesgo ocupacional (por ejemplo, profesionales sanitarios, prostitución…).
Judiciales y policiales
a) Fármacos y objetos (agujas, jeringas, etc.) encontrados en el
lugar de los hechos.
b) Circunstancias de la muerte (lugar donde se ha producido,
cómo se ha producido, informar de los hábitos del fallecido,
profesión de riesgo, condiciones de indigencia, síndrome de
Diógenes, etc.).
c) Precaución en caso de exhumaciones (infecciosidad de algunos
microorganismos pasado un tiempo) (anexo 4).
Exploraciones complementarias preliminares
a) Estudio radiológico previo autópsico: recomendado si hay sospecha de objetos (filtros afilados en vena cava, agujas o fragmentos en ADVP, etc.).
b) Se recomienda hacer un test de cribado de riesgo biológico
preautopsia: si hay sospecha de microorganismos del grupo 3
(anexo 5), sangre (en hepatitis y VIH), escobillón nasofaríngico y bronquial (en virus de la gripe).
Medidas de protección/contención. Precauciones universales
Bioseguridad: conjunto de técnicas, medidas y normas preventivas destinadas a evitar la exposición no intencional a patógenos y
toxinas, o la liberación accidental.
Evaluación del riesgo: de acuerdo con la peligrosidad de los microorganismos (4 grupos de riesgo, OMS). Los niveles de bioseguridad o de contención son 4 y se refieren a una combinación de
prácticas y técnicas apropiadas, equipos de seguridad e instalaciones
(OMS).
Estas medidas de protección vienen determinadas por el grupo de
riesgo del agente biológico (anexo 5) y la vía de transmisión. En función de los agentes que hemos expuesto, todas las medidas aplicables
deben corresponder a un nivel de bioseguridad 3 (anexo 6).
Examen externo
a) Coloraciones anómalas, erupciones cutáneas, abscesos, celulitis necrosantes, etc.
b) Estigmas de drogas de abuso (véase el protocolo de muerte
por drogas).
c) Existencia de tatuajes.
Examen interno
Signos de los diferentes síndromes anatomopatológicos (anexo 7).
31
Recogida de muestras
Es importante que aparezca la etiqueta identificativa de material biológico en las muestras que se envían al laboratorio:
32
Para los diferentes agentes, consulte el anexo 3.
Criterios diagnósticos
Se considera autopsia de riesgo biológico:
a) Cualquier cadáver en el que se conozcan los antecedentes clínicos y haya alguno de los enumerados, o en el que se constaten los
síndromes anatomopatológicos durante la práctica de la autopsia.
b) Cualquier cadáver en el que no se conozcan los antecedentes clínicos, pero que se conozca o se sospeche que existen factores de
riesgo, tales como drogodependencias, alcoholismo, conductas de
riesgo o viajes a zonas endémicas de enfermedades infecciosas.
Causas específicas de la muerte
a) Relacionadas con la enfermedad infecciosa: encefalitis; insuficiencia respiratoria por epiglotitis, neumonía, edema agudo de
pulmón; tromboembolismo pulmonar; endocarditis; shock
séptico, hipovolémico, cardiogénico.
b) No relacionadas con la enfermedad infecciosa: naturales/violentas.
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http://www.rcpath.org/Resources/RCPath/Migrated%20Resources/
Documents/A/appendix_5.pdf
Anexo 1. Riesgos no biológicos
Eléctricos
Desfibrilador
automático
implantable
(DAI)
Retirar este aparato como un marcapasos, pero
puede generar descargas (el impulso eléctrico que
transmite al miocardio es un millón de veces más
potente que el de un marcapasos). Si aparece
durante la autopsia, debe ser un experto
(cardiólogo u otro) quien lo identifique y
extraiga, previa desactivación, siguiendo las
instrucciones del fabricante (o, si esto no es
posible, con colocación de un imán magnético de
forma redonda sobre el generador del impulso).
Igual que los marcapasos, se deben extraerse
cuando sea necesario incinerar el cadáver, porque
hay riesgo de que estalle con el calor.
Químicos
Formaldehído
Presenta toxicidad por inhalación, ingestión y
contacto con la piel, provoca quemaduras,
sensibilización de la piel, es inflamable y tiene
efectos cancerígenos (principal riesgo;
reclasificado como carcinógeno en seres
humanos, del grupo 2A a grupo 1). Hay estudios
que revelan exposición a niveles elevados
durante las autopsias. La normativa española
establece su sustitución. Cuando esto no es
posible, es necesario disminuir su exposición a
los niveles más bajos posibles (mantenerlo en
recipientes cerrados herméticamente y
manipularlo con filtros para vapores orgánicos).
Radiaciones
ionizantes
Cuando el muerto estaba sometido a tratamiento de
radiación interna mediante implantes radiactivos
(terapias oncológicas). La historia clínica debe
informar de ello. En estos casos, se debe consultar
al responsable de protección radiológica del centro
para determinar las medidas que se han de adoptar.
Anexo 2. Enfermedades de declaración obligatoria
en Cataluña (MDO)
Declaración
numérica (semanal)
Enteritis y diarreas
(se excluye la
disentería)
Escarlatina
Gripe
Infección genital por
clamidias
Condiloma acuminado
Infección por
tricomonas
Herpes genital (VHS 1
y VHS 2)
Leptospirosis
Otras infecciones de
transmisión sexual
(se excluyen herpes
genital, infección
genital por papiloma
virus humano,
infección por
tricomonas,
infección genital por
clamidias)
Oftalmía neonatal
Varicela
Declaración
individualizada (menos
de 24 horas)
Amebosis
Brucelosis
Carbunco
Difteria
Fiebre botonosa
Fiebre tifoidea y
paratifoidea
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Otros hepatitis (se
excluyen las A, B, C)
Hidatidosis
Infección gonocócica
Infección por VIH
Legionelosis
Leishmaniasis
Lepra
Linfogranuloma venéreo
Meningitis tuberculosa
Paludismo
Rubéola congénita
SIDA
Sífilis
Sífilis congénita
Shigelosis
Tétanos
Tétanos neonatal
Tos ferina
Triquinosis
Tuberculosis pulmonar
Otras tuberculosis (se
excluyen la
tuberculosis pulmonar
y la meningitis
tuberculosa)
Declaración urgente
(menos de 24 horas).
Notificar si es el primer
diagnóstico
Botulismo
Brotes epidémicos de
cualquier etiología
Cólera
Difteria
Fiebre amarilla
Gastroenteritis por E. coli
0157: H7
Enfermedad invasiva por
Haemophilus influenzae b
Enfermedad meningocócica
Parotiditis
Peste
Poliomielitis
Rabia
Rubéola
Síndrome hemoliticourémico
Tifus exantemático
Sarampión
Sistema de Urgencias
de Vigilancia
Epidemiológica en
Cataluña (SUVEC).
Teléfono 627 480 828.
Atiende notificación de
enfermedades de
declaración urgentes y/o
brotes epidémicos en
fines de semana y
festivos y fuera de la
franja horaria de días
laborables.
35
Anexo 3. Principales agentes biológicos: riesgos
y pruebas complementarias
36
Agentes
Riesgos
Pruebas
complementarias
Virus de la
hepatitis B y C
y VIH
1. Posponer la autopsia no reduce el riesgo.
Se consideran infectocontagiosos hasta
2 semanas post mortem (VIH). No se ha
aislado del polvo del aserrado craneal
(VIH). Se han encontrado casos
documentados de infección después de
16 días post mortem, por lo que se supone
que siempre son infecciosos (B y C).
2. Alta prevalencia en cadáveres
autopsiados médico-legalmente,
sobre todo en muertes por reacción
adversa a drogas de abuso (hasta el
60% para VHC).
3. El riesgo de transmisión es
relativamente mucho más bajo que la
frecuencia de exposición.
4. El riesgo de seroconversión depende
de la carga viral/estado serológico,
volumen de fluido inoculado y la
susceptibilidad individual.
5. Para exposiciones accidentales
percutáneas se estima entre un 1% y
un 31% para el VHB; entre un 0% y un
7% para el VHC, y entre un 0,2% y
un 0,5% para el VIH. Por
contaminación mucosa, el riesgo es
menor (0,03% en VIH).
6. Se inactivan por esterilización por calor
o por sustancias químicas habituales.
El formol inactiva el VIH, VHB, VHC
(2 semanas en formol, el cerebro).
7. Enfermedad de declaración obligatoria
(EDO).
Histología:
1. Contenedor grande
para poner 10 veces
su volumen en
solución fijadora.
2. Descontaminar
exterior e interior.
3. Etiquetas
identificativas de
sustancias
peligrosas.
4. Retener muestras
hasta fijación
completa.
5. Una vez fijadas en
soluciones con
formaldehído, no
hay problema para
incluir y cortar en
parafina.
Otras determinaciones
(toxicología y
microbiología):
1. Muestras en fresco
en envase hermético
y transporte para
sustancias
biológicas
peligrosas con
etiquetado
específico.
Tuberculosis
(TBC)
1. Mycobacterium tuberculosis: prototipo Ídem.
de organismo potencialmente
transmisible por la generación de
aerosoles durante la autopsia (de cortes
de pulmón o al remover vías aéreas).
Requiere contacto intenso y prolongado.
2. Transmisión por vía inhalatoria y
cutánea. El 90% de los casos son TBC
pulmonares adquiridas por vía
inhalatoria. La transmisión mucocutánea
en la autopsia no ha sido documentada.
3. Breves exposiciones en la autopsia
conllevan un alto riesgo de infección.
4. Inactivado por esterilización por calor
y por sustancias desinfectantes.
Formalina inactiva en todas las cepas
del M. tuberculosis.
5. EDO.
Agentes
Riesgos
Gripe
1. Virus de influenza. Grupo de riesgo 2
(riesgo individual moderado, riesgo
poblacional bajo), pero sus
mutaciones son del grupo de riesgo 3
(riesgo individual elevado, riesgo
poblacional bajo).
2. Enfermedad de declaración
obligatoria (virus H1N1).
Otros virus
Pruebas
complementarias
1. Responsables de la fiebre
hemorrágica (Ébola, Marburg y
Lassa). Por inoculación percutánea,
difícilmente a través de aerosoles (los
casos documentados se dan por las
condiciones muy precarias en que se
practicaron las autopsias). Pertenecen
a grupo de riesgo 4 (riesgo individual
y poblacional alto).
2. NO HACER la autopsia.
3. Si fuera absolutamente necesario
hacerla, debe realizarse en
instalaciones con nivel máximo de
contención (4).
Priones
1. El riesgo de contagio en las autopsias 1. Medidas especiales
(transmisores de
es menor. No se distribuyen
de fijación: cerebro
encefalopatías
uniformemente en los tejidos, por lo
fijado con formol
espongiformes)
que el nivel de infectividad varía.
salino (10%) sin
2. Riesgo más alto en tejido neural
fenol. Disección en
(encéfalo, médula espinal) y ojos.
cabina
Bajo riesgo en líquido espinal y tejido
microbiológica
linforreticular. Riesgo insignificante
segura con
en sangre y otros fluidos.
protección en
3. Transmitidos por exposición
manos y ojos.
percutánea, mucosa; no hay
Resto de muestras,
evidencias sobre la transmisión
en formol.
mediante aerosoles.
2. Material usado
4. Parece descartada la transmisión por
desechable y
inhalación de partículas infecciosas;
posterior
no obstante, se recomienda adoptar
incineración.
(ya que se trata de una enfermedad
3. Material usado
aún relativamente nueva, de la que no
para inactivar-lo:
hay bibliografía científica en este
hipoclorito sódico,
sentido) una postura de precaución
hidróxido sódico y
como medida de seguridad adicional.
ácido fórmico.
5. EDO.
6. Son extremadamente resistentes, no
se eliminan durante la fijación en
formol o fenol, y resisten los métodos
rutinarios de descontaminación
físicos o químicos.
7. Se recomienda dejar constancia de las
personas presentes en la autopsia
durante un mínimo de 40 años.
37
Anexo 4. Información adicional en caso de
exhumaciones
38
Agente/
enfermedad
Mecanismo de
transmisión
Supervivencia
Nota para guiar
la exhumación
Bacillus anthracis
(carbunco)
Aerosoles,
contacto
directo con
piel herida, o
contacto por
mucosas.
Indefinida, en
forma de esporas.
Pueden encontrarse
esporas de ántrax
en el cuerpo
exhumado, y
también en objetos
como cojines y
forros rellenos de
crin de caballo.
Cualquier relleno
de cabello se debe
poner en bolsas y
eliminar como
residuo clínico.
Variola major virus
(viruela)
Inhalación y
contacto.
Pueden sobrevivir
durante largos
periodos de tiempo
en costras secas
(documentado,
hasta 13 años). Sin
embargo, en
condiciones
ambientales
normales, es muy
poco probable que
el virus sobreviva
más de 48 horas.
El virus no puede
crecer, por lo que
no es considerado
como infeccioso.
Clostridium tetani
(tétanos)
Por heridas en
la piel.
Encontrado de
manera común en
el suelo.
Los trabajadores
deben estar
inmunizados
contra el tétanos.
Leptospira
icterohaemorrhagiae
(enfermedad
de Weil)
Por heridas en
la piel.
Encontrado en
asociación con
otros.
El agente se
excreta en orina
de ratas infectadas,
por lo tanto puede
estar presente en
el suelo y el agua.
Priones
(encefalopatía
espongiforme
transmisible)
Heridas en la
piel por objetos
cortantes o piel
lesionada, por
salpicaduras de
las membranas
mucosas.
Permanece en el
cuerpo por un
período largo de
tiempo.
Tomar
precauciones en
estos casos de
exhumación si hay
sospecha o si se
confirma la
enfermedad.
Anexo 5. Todos los cadáveres son potencialmente
infectantes. Grupos de riesgo
Enfermedad
en el hombre
Poco
probable
Puede provocar
Grave
Grave
Peligro para los
trabajadores
Puede suponer
Serio peligro
Serio peligro
Propagación a
la colectividad
Poco probable
Hay riesgo
Muchas
probabilidades
Profilaxis y/o
tratamiento
Sí
Sí
No
Grupo de
riesgo 1
Grupo de
riesgo 2
Grupo de
riesgo 3
Ejemplo
de bacterias
Haemophilus
Legionella
Brucella
Mycobacterium
tuberculosis
Ejemplo
de virus
Cytomegalovirus
Epstein-Barr
Hepatitis
VIH
Ejemplo de
parásitos
Fasciola
Toxoplasma
Leishmania
Taenia solium
Ejemplo de
hongos
Aspergilus
Candida
Coccidioides
Histoplasma
Grupo de
riesgo 4
Virus de
Lassa
Virus de
Marburg
39
Anexo 6. Medidas de protección universales
Instalaciones
Están determinadas por la normativa vigente sobre prevención
de riesgos laborales. Fundamentalmente, el diseño y el
mantenimiento deben basarse en la existencia de tres zonas
básicas: limpia, sucia y de transición. El personal que trabaja en
estas zonas debe estar formado sobre las precauciones a tomar
en cada área.
La normativa sobre autopsias establece la existencia de salas de
autopsia para autopsias de alto riesgo de infección, con diseño
específico de seguridad.
Trabajadores
expuestos
1. Inmunización: poner a disposición vacunas contra tétanos,
tuberculosis, gripe y hepatitis B.
2. Medidas higiénicas básicas: es muy importante cubrir
heridas y lesiones de manos con apósitos impermeables; usar
contenedores específicos (color-código) para ropa y equipos
de protección individual (EPI) usados; no sacar de la zona
sucia las botas o polainas; mantener limpio el material que se
usa fuera de la autopsia; no tocar objetos (por ejemplo,
móviles o cámaras fotográficas) con guantes de autopsia; no
fumar; no comer en las salas de autopsias.
3. Uso de equipos de protección individual (EPI)
homologados por la UE:
- Guantes: no hay específicos para riesgo biológico. Se
recomienda llevarlos dobles (combinados protección corte /
protección riesgo biológico, es decir, látex o nitrilo grueso)
y recambiar a menudo. A veces, se recomiendan triples (con
malla metálica entre látex y nitrilo).
- Protección ocular hermética: hay varios equipos, como
son gafas herméticas, máscaras para protección respiratoria,
pantallas y capucha (protege la cabeza entera hasta el pecho).
- Protección respiratoria no independiente del medio
ambiente (solo requerido en el nivel 4). La máscara
quirúrgica no proporciona protección eficaz frente al riesgo
de transmisión de microorganismos por vía aérea. Para
evitar el contagio por microorganismos por aerosoles o
salpicaduras, es mejor usar adaptadores faciales. Se
necesitan los filtros adecuados (en Europa, los filtros P3
pueden usarse para evitar la transmisión por vía aérea;
tienen un 99,95% de eficacia en retención de partículas).
- Ropa de protección: gorra de protección y ropa
impermeable. Se pueden usar batas quirúrgicas de alta
impermeabilidad con manga larga y delantal de plástico.
- Calzado: antideslizante, cerrado, impermeable, de fácil
limpieza y resistente a desinfectantes. Se recomienda el uso
de botas de agua altas.
4. Mínimo número de personas circulando por la
instalación: personal «sucio» (patólogo y técnico); personal
«limpio» (circula con funciones específicas: comprobar su
limpieza y buen uso, evitar la propagación fuera de la unidad,
evitar la presencia de otras personas en la sala; fotografía; toma
de notas y otros).
5. Informar al personal que pueda manipular o tener contacto
con el cuerpo y/o muestras de la existencia del riesgo y de las
precauciones necesarias (no poner diagnóstico).
40
Instrumental
Cadáver y
manipulación
visceral
1. Sierras: con sistema de aspiración para reducir aerosoles;
cubrir la cabeza con bolsa de plástico durante la apertura. Uso
de sierra costal manual.
2. Seguridad en el uso de instrumental cortante; no usar
instrumental punzante, debe ser fuerte y cortante pero de punta
roma). No pasar instrumental de mano en mano durante la
autopsia.
3. Depositar el material de desecho en contenedores apropiados
(no llenar más de tres cuartas partes).
4. Usar autoclaves/productos de desinfección adecuados para
todo el material que sea reutilizable.
5. Si hay sospecha de priones como TSE (encefalopatías
espongiformes transmisibles), se debe utilizar material
desechable. Cubrir la mesa con sábana absorbente,
impermeable por la cara posterior, o con manta de plástico
con material absorbente.
1. Se recomienda, si es posible, hacer test de cribado de riesgo
biológico preautopsia (si hay sospecha de grupo 3). Sangre
(hepatitis y VIH), escobillón nasofaríngeo y bronquial (en
virus de gripe).
2. Precaución con los fragmentos óseos afilados (protegerlos).
3. Uso de sierra costal mecánica (manual).
4. Evitar manipulación y lavado visceral bajo el agua a presión
para evitar la formación de aerosoles (en caso de intestinos,
apertura dentro del agua) y salpicaduras.
5. Evisceración órgano a órgano (técnica de Rokitansky) en
oposición a manipulación en bloque (Letulle).
6. Precaución por aparición de objetos insospechados (filtros
afilados en vena cava, agujas o fragmentos en ADVP, etc.).
Si hay sospecha, se puede recomendar la radiología previa.
7. Si se extrae algún implante, como marcapasos u otros, es
necesario desinfectarlo antes de hacer el examen.
8. En casos de sospecha de TBC, se debe taponar previamente
el área oronasal con gasas húmedas durante las maniobras de
evisceración de corazón y pulmones.
9. No se recomienda usar suturas para cierre: es mejor usar
grapas, adhesivos o poner el cadáver dentro de doble bolsa
hermética y no reconstruirlo.
10. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: minimizar los riesgos y
localizar la investigación en la región anatómica que nos
interese. Si tiene que ser más completa, hay que tomar
muestras sin evisceración. Apertura craneal con material
absorbente suficiente por debajo de cabeza y cuello.
11. Medidas de conservación cadavérica (embalsamamiento): no
se recomienda en VIH+, hepatitis B y C, infecciones
estreptocócicas invasivas, fiebres virales hemorrágicas.
41
Anexo 7. Hallazgos anatomopatológicos
Neurológicos
Encefalitis
Respiratorios
Faringitis
Epiglotitis
Bronquitis/bronquiolitis (sin historia de EPOC)
Neumonía adquirida en la comunidad
Lesión alveolar difusa
Mediastinitis con hemorragia sin trauma previo
Cardíacos
Miocarditis
Endocarditis
Gastrointestinales
Hepatitis aguda / necrosis hepática fulminante (no alcohólica)
Enterocolitis (lesión inflamatoria mucosa difusa, úlceras
no inflamatorias)
Dermatológicos
Lesiones tejidos blandos (celulitis necrosantes, escaras,
abscesos)
Multisistema
Linfadenitis (nódulos linfáticos inflamados, necróticos o
hemorrágicos)
Sepsis (CID, hemorragias adrenales, petequias cutáneas, etc.)
42
Cadáver amputado o de partes corporales
amputadas
Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Carmen Cochs Tarafa, Santiago
Crespo Alonso, Daniel Fernández Doblas, Joan Ignasi Galtés Vicente,
Mercè Subirana Domènech
Coordinadora: Mercè Subirana Domènech
Definición
Cuerpos en los que se han amputado una o varias extremidades, o
bien partes aisladas del cuerpo humano.
Antecedentes
Clínicos
a) Recoger todo tipo de antecedentes médicos o quirúrgicos, si es
posible (persona identificada o con presunta identidad), especialmente psiquiátricos y de drogadicción.
Judiciales y policiales
a) Zona donde se ha encontrado el cuerpo o la parte amputada del
cuerpo, y posibilidad de correlación geográfica respecto a
puesto de trabajo, domicilio particular, de familiares o de la
pareja, etc.
b) Ubicación de la persona en el levantamiento, armas o utensilios próximos, etc.
c) Antecedentes de denuncias previas por amenazas, maltrato doméstico (especialmente, en la mujer), relación con el vecindario, familiares, parejas y compañeros de trabajo, deudas
económicas, tentativas autolíticas previas, toxicomanías.
d) Recoger antecedentes de posibles animales en proximidad con
el cuerpo.
43
e) Testigos de familiares, vecinos, compañeros de trabajo: día,
hora y lugar de la última vez que ha sido vista, rutina diaria,
hábitos, aficiones, cambios de amistades o de rutinas en los
días previos a la desaparición.
f) Fotografías del sitio de levantamiento.
44
Exploraciones complementarias preliminares
Opcionales
a) Radiología para estudio de material de osteosíntesis, fracturas
antiguas o recientes.
b) Fotografía del cuerpo amputado o de la extremidad amputada
general y de detalle.
c) Necrorreseña, cuando sea posible (tarea policial).
Examen externo
a) Localización anatómica, morfología, dimensiones y número
de partes amputadas; medición de las piezas o fragmentos amputados.
b) Estudio de la superficie de sección con descripción de la zona
de amputación por planos: cutáneo, subcutáneo, muscular,
óseo. Vitalidad de las lesiones.
c) Diagnóstico de sexo y edad aproximada.
d) Determinación del probable mecanismo lesivo o tipo de instrumento utilizado para diferenciar la etiología médico-legal accidental, quirúrgica, autolesiva o criminal.
e) Cálculo de relación entre los huesos de diferentes fragmentos
para ver si corresponden a un mismo cadáver.
Examen interno
a) La disección por planos en la zona de amputación únicamente
se hace si hay una lesión justificativa de muerte (por ejemplo,
herida por arma blanca).
b) En los demás casos, es mejor no manipular la pieza y enviarla
a la Unidad de Antropología.
c) Enviar la pieza con referencias o fotografías que permitan
situar qué es anterior o posterior, y derecha o izquierda. Por
debajo de la superficie cutánea amputada, poner un punto de
sutura que identifique que es la zona de amputación y que requiere estudio.
d) Unidad de Antropología: estudio de la pieza con esqueletización que no produzca artefactos; visión de la superficie con aumentos para inferir el tipo de arma/s; fotografiar los hallazgos.
Recogida de muestras
Histopatología
Muestras de la superficie de sección cutánea para estudio de la
vitalidad. Aunque la normativa de la Orden JUS/1291/2010, de 13 de
mayo, menciona que en estos casos se debe enviar las muestras en
fresco, no se hacen otros estudios que no sean los microscópicos habituales. Por lo tanto, se remiten en formol y se puede incluir, además, una zona indemne en fresco para control.
Toxicología
Si es una extremidad cefálica: muestras de pelo para estudio de
tóxicos, escobillones nasales, humor vítreo.
ADN
Músculo en buen estado (coloración roja) o extremo de hueso
largo que no haya sido amputado. En caso de que solo exista la muestra de la que se ha de realizar el estudio antropológico, enviarla y
desde allí se remitirá para ADN. En el documento de remisión a la
Unidad de Antropología se debe hacer constar que está pendiente de
remisión de muestra para ADN.
Para enviar a la Unidad de Antropología
Sección de la superficie de amputación marcando la zona donde
se hace la nueva sección por parte del médico forense o técnico especialista en patología forense, de manera que no haya confusiones
entre la zona amputada y la seccionada en la sala de autopsias.
45
Criterios de diagnóstico
46
a) El único caso en que puede establecerse la causa de la muerte
es aquel en el que, en la superficie estudiada, hay una lesión
susceptible de haberla provocado.
b) Amputaciones quirúrgicas: corte con superficie limpia y regular. La técnica utilizada (diferente altura de sección en cada
plano) puede indicar la naturaleza profesional.
c) Amputaciones accidentales: pueden corresponderse con atropellos, arranques, aplastamientos. Superficies irregulares, anfractuosa, sucias, hueso con signos de estallido (esquirlas); en
los arranques, a menudo se separa del hueso a la altura de la
articulación.
d) Amputaciones criminales: se corresponden generalmente con
descuartizamientos; característicamente, los sitios de sección no
concuerdan con regiones anatómicas y la técnica es grostesca.
Causas específicas de muerte
Determinables únicamente si hay lesiones justificativas de la defunción (lesión por arma blanca, arma de fuego, etc).
Bibliografía
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20(2):315-25
2. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
3. Rajs J, Lundström M, Broberg M, Lidberg L, Linquist O. Criminal
mutilation of the human body in Sweden: a thirty-year medico-legal and
forensic psychiatric study. J Forensic Sci. 1998;43(3):563-80.
4. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member
states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci
Int. 2000;111(1-3):5-58.
5. Reichs KJ, editor. Forensic osteology: advances in the identification of
human remains. 2ª ed. Springfield: Charles C. Thomas, 1998.
Cadáver carbonizado
47
Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, César Jesús Correas Soto, Santiago Crespo
Alonso, Cristina Domínguez Fernández-Villa de Rey, Joan Ignasi Galtés Vicente,
Anna Hospital Ribas, Maria Rifà Damunt, Esperanza Dolores Rivas Tena,
Alfonso Ruiz Sanchez, Mercè Subirana Domènech, Raquel Torres Ramírez
Coordinadora: Anna Hospital Ribas
Definición
Cadáver con quemaduras superiores al tercer grado.
Antecedentes
Clínicos
a) Antecedentes quirúrgicos, médicos (enfermedades psiquiátricas, neurológicas, hábitos tóxicos, discapacitados… que puedan justificar la muerte). Antecedentes odontológicos.
b) Rasgos identificativos: malformaciones, cicatrices, prótesis,
material de osteosíntesis, DIU…
Judiciales y policiales
a) Hora y tipo de hechos.
b) Testigos.
c) Personas que manipularon el cuerpo después del suceso (bomberos, personal sanitario, policías, equipos de emergencia…).
d) Condiciones meteorológicas que se daban en el momento de
los hechos.
e) Incendio accidental o provocado según la localización del cadáver y las circunstancias del caso.
f) Presencia o no de acelerantes de la combustión, restos de explosivos, circuitos eléctricos, restos biológicos…
g) Fotografías del sitio de levantamiento.
h) Posibles huellas, proyectiles y otros elementos de interés en el
lugar de los hechos.
i) Buscar piezas dentarias y accesorios: dispersión de elementos
dentarios y prótesis removibles del cadáver.
48
Exploraciones complementarias preliminares
a) Fotografías generales y específicas de rasgos y marcas identificadoras.
b) Puede ser recomendable hacer seriada radiológica o radioscopia.
c) Dactiloscopia (si es posible).
d) Ortopantomografía, si es posible (en casos de estudio de identificación del cadáver).
Examen externo
a) Peso y talla no fiables (por la reducción de volumen del cadáver).
b) Descripción y examen de la ropa, la documentación y los objetos personales.
c) Descripción de tipo, morfología, profundidad y extensión de
las quemaduras (anexo 1).
d) Descripción de otros tipos de lesiones: lesiones por arma blanca, arma de fuego, traumatismos susceptibles de ser disimulados por la acción del fuego.
e) Rasgos individualizadores: cicatrices, tatuajes…
f) Signos de identificación sexual (órganos internos, o a través
del estudio antropológico-forense de los huesos): según el estado de conservación del cadáver pueden ser visibles directamente por examen externo.
g) Diagnóstico diferencial (DD) entre lesiones vitales y post mortem.
Examen interno
a) Examen craneal: DD hematoma epidural, por calor o traumático.
b) Examen bucal: mucosa bucal, lengua; si se han quemado, epiglotis.
c) Examen de tráquea y vías respiratorias (bronquios y pulmones):
si hay partículas de carbón, negro de humo o restos de ceniza.
d) Examen de estómago: por si hay restos de ceniza u hollín.
e) Examen de lesiones óseas: DD, por calor o traumático.
f) Estudio de lesiones viscerales que expliquen la causa de la muerte.
g) Estudio de lesiones o cambios identificativos: apendicectomía,
colecistectomía, histerectomía, prótesis mamaria, DIU, material de osteosíntesis, prótesis…
h) Examen odontológico in situ o extracción de maxilares (técnica de Luntz), llenar odontograma.
Recogida de muestras
Estudio químico-toxicológico
a) Sangre y orina (si no hay sangre, es muy útil la muestra del
hematoma epidural):
1. Monóxido de carbono.
2. Ácido cianhídrico y derivados.
3. Derivados del azufre y nitrogenados.
4. Alcohol, psicofármacos y drogas de abuso.
b) Vestidos y objetos:
1. Acelerantes de la combustión.
Estudio biológico
a) ADN o estudio de identificación genética.
1. Hueso largo no fragmentado (fémur).
2. Tejido muscular profundo (glúteo, psoas) no destruido por
el fuego.
3. Molares que no tengan tratamiento, ni caries (4 piezas).
4. Sangre semisólida de cavidad cardíaca.
b) Escobillones vaginal, anal y bucal si hay sospecha de agresión
sexual.
Estudio criminalístico
a) Si ha intervenido arma de fuego, recoger proyectil extrayéndolo con pinzas protegidas con papel para no rayarlo.
b) Objetos metálicos que estén alterados para determinar temperaturas de fusión.
c) Ropa.
Estudio histopatológico
a) Vías aéreas superiores y pulmón para estudio del negro de
humo.
49
b) Piel de quemadura para estudio de la vitalidad, con restos de
tejido indemne, si los hay.
c) Segmentos viscerales para determinar su patología que pueda
justificar la muerte o las consecuencias de la acción del fuego.
50
Estudio antropológico
a) Cráneo, fémur, pelvis, tibia, esternón, atlas, axis, coxal por si es
necesario hacer un estudio de raza, sexo, talla y edad. Se extraerán las partes blandas.
Criterios de diagnóstico
a) Diagnóstico de quemaduras.
b) Diagnóstico de agente etiológico.
c) Diagnóstico diferencial de quemaduras vitales o postmortals.
d) Determinar si ha respirado en el incendio.
Causas específicas de muerte
Muerte inmediata
a) Choque neurogénico causado por las quemaduras.
b) Inhalación de humos a altas temperaturas.
c) Intoxicación por CO, cianuro y otros productos de la combustión. Asfixia metabólica.
d) Efecto térmico directo sobre la mucosa respiratoria. Asfixia
por bloqueo de la respiración mecánica.
Muerte diferida
a) Muerte precoz (24-48 h): shock hipovolémico o insuficiencia
respiratoria secundaria en daños traqueobroncopulmonars.
b) Muerte tardía: complicaciones infecciosas, tales como sepsis,
neumonía o daño alveolar difuso.
Hay que descartar otras causas de muerte, ya sea accidental (TCE
por desprendimiento de vigas, techos…) u homicida (carbonización
para disimular homicidio).
Bibliografía
1. Castellano M. Lesiones por agentes físicos. A: Gisbert JA. Medicina
legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 409-30.
2. Lesiones producidas por el fuego y el calor. A: Di Maio VJM, Dana SE.
Manual de patología forense. Madrid: Díaz de Santos; 2003. p. 169-82.
3. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
4. Quemaduras comunes. A: Simonin C. Medicina legal judicial:
legislación y juridsprudencia españolas. 2ª ed., reimpr. Barcelona:
JIMS; 1976. p. 168-77.
5. Sánchez JA, Robledo MM. Cadáveres quemados: estudio antropológicoforense. Cuad Med Forense. 2008;14(53-54):269-76.
6. Subirana M, Cuquerella A, Trias E y Lucena J. Lesiones óseas por
carbonización cadavérica. Cuad Med Forense. 2000;6(22):79-80.
Anexo 1. Regla de los 9
Cabeza y cuello:
9% (4,5% anterior y 4,5% posterior)
Tronco anterior:
18% (tórax 9 y abdomen 9%)
Tronco posterior:
18% (parte alta del esquena 9% y parte baja 9%)
Extremidades inferiores:18% (cada una)
Extremidades superiores: 9% (cada una)
Perineo:
1%
51
Cadáver en putrefacción
52
Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Carmen Cochs Tarafa, Santiago
Crespo Alonso, Daniel Fernández Doblas, Joan Ignasi Galtés Vicente, Anna
Hospital Ribas, Mercè Subirana Domènech
Coordinador: Joan Ignasi Galtés Vicente
Definición
Cadáveres en descomposición reciente y/o avanzada (fase cromática, enfisematosa, colicuativa), en los que, en cualquier caso, este
proceso limita su examen externo e interno.
Antecedentes
Clínicos
En la recogida de antecedentes patológicos (médicos, psiquiátricos, quirúrgicos), se debe prestar especial atención a la existencia de
procesos que puedan condicionar la evolución de la descomposición,
principalmente, enfermedades infecciosas, tratamientos antibióticos y
enfermedades consuntivas.
Judiciales y policiales
En estos casos, es de particular interés:
a) Preguntar sobre la hora y el lugar en que se ha visto a la persona con vida.
b) Obtener información sobre las circunstancias del hallazgo.
c) Obtener información sobre hábitos y rutina diaria de la víctima.
d) Descripción del estado de orden o desorden del lugar y de las
condiciones de salubridad e higiene.
e) Obtener datos que procedan de temperatura, humedad, viento y
lluvias, referidas a una horquilla de tiempo según el período de
evolución inferido.
f) Describir la existencia de animales, y de qué tipo, en relación
con el cadáver.
g) Hacer un reportaje fotográfico del lugar y, si procede, de la
fauna cadavérica.
Exploraciones complementarias preliminares
a) En el lugar del levantamiento, recoger entomología cadavérica
(anexo 1).
b) Hacer una serie radiológica en los casos en que el examen externo apunte a la presencia de lesiones traumáticas esqueléticas
que no puedan ser valoradas durante el examen interno, o para
las que el patrón radiológico sea la manera de obtener información sobre el mecanismo de producción o condicione la técnica
de examen interno.
c) En cadáveres no identificados, hay que aplicar las recomendaciones correspondientes.
Examen externo
a) Describir la fase, el patrón y la evolución de la descomposición.
b) Detectar la presencia de cualquier alteración en el ritmo y patrón esperable de la descomposición.
c) Diferenciar lesiones ante mortem (previas a la muerte y con
evidencia de procesos de curación), perimortales (relacionadas
con las circunstancias de la muerte) y postmortales (artefactos
pseudolesionales).
d) En cadáveres no identificados, se debe aplicar el protocolo correspondiente.
Examen interno
a) Se sigue la misma sistemática que en el cadáver reciente, pero
teniendo en cuenta que la relación de pesos y medidas de órganos y vísceras está distorsionada por la descomposición. En
estos casos, prevalece el criterio de exclusión.
b) Diferenciar las lesiones ante mortem, perimortals y postmortales.
53
c) En cadáveres no identificados, se debe aplicar el protocolo correspondiente.
Recogida de muestras
54
a) Tanto como sea posible, prevalece el muestreo rutinario de
muestras de sangre, orina, bilis, humor vítreo o contenido gástrico.
b) En los casos en que este muestreo no se pueda efectuar o sea
necesario ampliarlo, se remitirán muestras de los órganos diana
implicados en la cinética del tóxico o tóxicos sospechados. Las
muestras deben enviarse por separado y sin formol.
c) En los casos de descomposición activa avanzada en que no sea
posible tomar las muestras anteriores, se enviarán muestras de
putrílago separado por localizaciones anatómicas y sin formol.
d) Atendiendo al estado de descomposición y a la sospecha de
patología, se deben tomar muestras para un estudio complementario histopatológico.
e) En cadáveres no identificados, se debe aplicar el protocolo correspondiente.
f) Las muestras de fauna entomológica se deben recoger, prioritariamente, en la fase de levantamiento (anexo 1).
Criterios de diagnóstico
a) Diagnóstico por evidencia de lesiones agudas: diagnóstico diferencial con pseudopatología.
b) Diagnóstico por exclusión: cuando sea necesario, establecer de
forma clara en el informe de autopsia que, «dadas las limitaciones autópsicas por el estado putrefacto, se concluye que es
una muerte natural tras excluir una muerte violenta».
Causas específicas de muerte
Análogas a las del cadáver reciente.
Bibliografía
1. Di Maio VJ, Di Maio D. Forensic pathology. 2ª ed. Boca Raton: CRC
press; 2001.
2. Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson;
2004.
3. Haglund WD, Sorg MH, editors. Advances in forensic taphonomy:
method, theory, and archaeological perspectives. Boca Raton: CRC
press; 2001.
4. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
5. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member
states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci
Int. 2000;111(1-3):5-58.
6. Spitz WU, Spitz DJ, editors. Spitz and Fisher’s medicolegal investigation
of death: guidelines for the application of pathology to crime
investigation. 4ª ed. Springfield: Charles C. Thomas; 2006.
Anexo 1. Estudios entomológicos
Normas generales de recogida
a) Las muestras para estudios entomológicos se deben recoger en
el lugar donde se encontró el cuerpo, tanto del cadáver como
de debajo y alrededor del cadáver. Si procede, y siempre considerando las condiciones ambientales y el tiempo transcurrido,
también se pueden obtener durante la práctica de la autopsia.
b) Para completar el estudio entomológico, se debe aportar la información siguiente:
1. Si se trata de una muerte violenta con heridas abiertas.
2. La fase de descomposición en la que se encuentra el cadáver.
3. La fecha y la hora de recogida de las muestras entomológicas.
4. El lugar del hallazgo y la situación del cadáver.
Si se ha encontrado al aire libre, se debe describir: el medio
circundante, la orientación, la temperatura, la humedad, etc. Si
es posible, se remitirá fotografías.
Si ha sido localizado en un espacio cerrado, se informará de la
situación del cadáver dentro de este espacio, de las condiciones
ambientales, especialmente de la temperatura, la luz, la ventilación y las condiciones higiénicas, y de la presencia de medios
55
físicos que actúen modificando estas condiciones, tales como
calefacción o aire acondicionado.
Sin embargo, se debe indicar si el cuerpo se ha mantenido en
condiciones especiales, como sumergido, enterrado, quemado
u otros.
56
c) Los recipientes deben etiquetarse indicando la procedencia
anatómica de los especímenes.
Tipos de muestras
a) Larvas y pupas. Las muestras se dividieron en dos grupos:
1. En el primero, las larvas se matan previamente y se introducen en un recipiente con líquido conservante —alcohol al
70% con unas gotas de glicerina—, dentro del cual se remitirán al laboratorio.
2. En el segundo, se deben introducir y remitir larvas vivas
acompañadas de un sustrato alimenticio, como, por ejemplo, hígado de pollo.
b) Insectos adultos o imagos. Se remitirán en un bote con virutas
de madera y un algodón impregnado de acetato de etilo.
Cadáver reciente no identificado (NN)
57
Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Santiago Crespo Alonso, Joan
Ignasi Galtés Vicente, Anna Hospital Ribas, Helena Martínez Alcázar,
Mercè Subirana Domènech, Montserrat Vilella Sánchez
Coordinador: Joan Ignasi Galtés Vicente
Definición
Todo aquel cadáver que no tiene documentación acreditativa de su
identidad ni reconocimiento por parte de un familiar, un conocido o
una persona cercana, y todo aquel cuerpo que sí tiene documentación,
pero es discordante (por ejemplo, DNI que no corresponde, documentación múltiple con diferentes nombres, etc.).
Antecedentes
Clínicos
No disponibles en estos casos.
En el caso de que haya sospecha de quién puede ser esa persona,
se recogerá toda la documentación posible de antecedentes médicos,
quirúrgicos y odontológicos como elemento de comparación.
Judiciales y policiales
Análogos a los del cadáver identificado, con atención especial
en la obtención de datos de identificación: el lugar donde se ha encontrado, los documentos que lleva encima —aunque sean discordantes—, etc.
Exploraciones complementarias preliminares
58
a) Necrorreseña (policía). Se puede elegir hacerla como primera
prueba.
b) Fotografías: cabeza y cara (frontal y de perfil) de la forma más
natural posible y, una vez limpio el cuerpo, dentición, rasgos
individualizadores, ropa y objetos asociados al cadáver.
c) c) Radiología (prueba opcional, hay que valorar la realización):
1. Los senos (nasomentoplaca), en todos los casos.
2. El carpo-esternoclavicular en niños y adolescentes (Greulich
y Pyle, 1959; Hernández y Sánchez, 1991).
3. Ortopantomografía o periapicales: dependiendo de los hallazgos odontológicas (Dermijian et al., 1973).
4. Otras localizaciones en caso de que se observen cicatrices.
d) Sangre para el estudio genético.
Examen externo
a) Características y rasgos individualizadores (anexo 1).
b) Examen odontológico: posibilidad de autopsia bucal, extracción de maxilares, elaboración de moldes. Consultar al odontólogo forense.
Examen interno
Características y rasgos individualizadores (anexo 2).
Recogida de muestras
El tipo de muestra depende del laboratorio de origen. Las opciones son:
a) Músculo esquelético.
b) Sangre.
c) Mucosa bucal.
d) Piezas dentales (2-6 piezas sin caries ni endodoncias; preferiblemente, molares).
e) Huesos (hueso largo sin partes blandas).
Criterios diagnósticos
Análogos a los del cadáver reciente.
Causas específicas de muerte
Análogo al cadáver reciente.
Bibliografía
1. Dermijian A, Godstein LH, Tanner JH. A new system of dental age
assessment. Hum Biol. 1973;45(2):211-27.
2. Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004.
3. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of
the hand and wrist. Standford: Standford University Press; 1959.
4. Hernández M, Sánchez E, Sobradillo B, Rincón JM. Maduración ósea y pre
dicción de talla: atlas y métodos numéricos. Madrid: Díaz de Santos; 1991.
5. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
6. Real Decreto 32/2009, de 16 de enero, por el que se aprueba el Protocolo
nacional de actuación Médico-forense y de Policía Científica en sucesos
con víctimas múltiples. Boletín Oficial del Estado, nº 32, (6 de febrero
de 2009).
7. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member
states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci
Int. 2000;111(1-3):5-58.
8. Spitz WU, Spitz DJ, editors. Spitz and Fisher’s medicolegal investigation
of death: guidelines for the application of pathology to crime
investigation. 4ª ed. Springfield: Charles C. Thomas; 2006.
Anexo 1. Características y rasgos individualizadores
en el examen externo
a) Ropa y objetos
–– Descripción: tipo, color, material, marca, talla, dibujos, leyendas, inscripciones.
–– Documentos.
–– Fotografías.
59
b) Sexo
No valorable 
Hombre 
Mujer 
c) Edad aparente
No valorable 
Infantil 0-10 
Subadultos 11-20 
Adulto joven 20-40  Adulto maduro 41-60  Senil > 60 
60
d) Tamaño
cm
No valorable 
e) Peso
kg
No valorable 
f) Complexión
No valorable 
Corpulenta 
Delgada 
Normal 
g) Origen poblacional
 Caucásico  Negro  Asiático 
No valorable
Color de piel: Clara 
Media Oscura 
Descripción complementaria:
h) Cabello
No valorable 
Natural  Artificial  Rapado 

Corto
Medio  Largo 
Rubio 

Castaño
Negro  Pelirrojo  Canoso 

Blanco
Liso Ondulado  Rizado 
Calvicie:No  Sí : Frontal  Parietal  Occipital 
Total 
Otros:
i) Frente
No valorable 
Otros:
j) Cejas
No valorables 

Pelirrojas
Normales 
Otros:
Estrecha 
Rubias 
Canosas 
Gruesas 
Mediana 
Ancha 
Castañas  Negras 
Blancas  Finas 
Unidas 
k) Ojos
No valorables  Azules 
Verdes 
Grises 
 Negros  Prótesis ocular  Enucleación 
Castaños
Microtatuajes párpados 
Otros:
l) Nariz
No valorable  Grande 
Mediana  Pequeña 
 Afilada  Señal de gafas 
Aguileña
Otros:
m)Pelo facial
No valorable  Afeitado 
 Patillas 
Perilla
 Pelirrojo 
Negro
Otros:
Bigote  Barba y bigote 
Rubio 
Castaño 
Canoso 
Blanco 
n) Orejas
No valorable  Grandes  Medianas 
Pequeñas 



Separadas
Normales Pegadas Perforaciones 

Audífono
Otros:
o) Boca
No valorable  Pequeña 
p) Labios
Medianos 
Delgados
Modificados 
Otros:
Mediana 
Grande 
Gruesos 
Pintados 
q) Mentón
No valorable 
Redondeado 
Otros:
Puntiagudo 
Huidizo 
Prominente 
Hendidura central 
r) Cuello
No valorable 
Otros:
Bocio 
Nuevo prominente 
Grandes 
Finas 
Medianas 
Normales 
s) Manos
No valorables 

Pequeñas

Anchas
Otros:
t) Uñas
Mordidas Pintadas Otros:
 : Color:
Manicura 
Artificiales 
u) Pies
No valorables
Finos  Normales  Anchos 
Juanetes  Callos  Sí : Izquierdo  Derecho 
Uñas:
Mordidas  Manicura  Artificiales 
: Color:
Pintadas
Otros:
61
v) Pelo corporal
No valorable 
Nula 
Abundante  Rubio 
 Canoso 
Pelirrojo

Androide
Otros:
62
w)Pelo pubis
No valorable 
Nula 

Abundante
Rubio 
 Canoso 
Pelirrojo

Androide
Otros:
Ligera 
Castaño 
Blanco 
Mediana 
Negro 
Ginecoide 
Ligera 
Castaño 
Blanco 
Mediana 
Negro 
Ginecoide 
x) Genitales externos
Circuncisión 
Clítoris ablación 
Otros:
y) Señales particulares
–– Cicatrices
–– Piercings
–– Tatuajes
–– Malformaciones
–– Amputaciones premortal
–– Prótesis
–– Nevus
z) Otros datos:
Anexo 2. Características y rasgos individualizadores
en el examen interno
a) Cabeza
1. Válvulas, intervenciones
2. Otros
b) Tórax
1. Marcapasos y desfibriladores
2. Recambio valvular
3. Prótesis mamarias
4. Otros
c) Abdomen
1. Litiasis biliar
2. Apéndice
3. Otros
d) Pelvis
1. Matriz/dispositivo intrauterino
2. Embarazo
3. Próstata
4. Otros
e) Radiología seriada
1. Fracturas antiguas
2. Fracturas recientes
3. Prótesis
4. Otros
Anexo 3. Documento de identificación de cadáver
por familiares
Barcelona, ....................................... de .............................. 201...
Les hago saber que en fecha de hoy ha sido identificado el cadáver de ...........................................................................................................
Registrado en nuestro archivo con el núm. ..................................., cuyo
ingreso como no identificado en este Servicio de Patología Forense
tuvo lugar el día ................................., procedente de ................................................
................................... Quedará a disposición del Juzgado de Instrucción
núm. ................................... de .................................................................................................
La identificación ha sido efectuada por ..........................................................
................................................................................................., con DNI/ NIE/ núm. de
pasaporte .......................................................... y con domicilio en la calle ...........
......................................................................................................., de ........................................
......................................, que firma a continuación:
Firma:
Sr./Sra. ..............................................................................
Relación con el finado .....................................................
Firma TEPFFirma del/de la médico/a forense de guardia
Sr./Sra. ........................................................ Dr./Dra. ............................................................
ILMO./A. SR./SRA. MAGISTRADO/A JUEZ/A DEL JUZGADO DE
INSTRUCCIÓN Nº .................. DE ......................................................
63
Muerte en el agua
64
Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Josep Maria Casadesús Valbi,
Santiago Crespo Alonso, Helena Martínez Alcázar, Manuel Martínez
Vecoña, Mercè Subirana Domènech, José Manuel Tortosa López
Coordinador: Josep Maria Casadesús Valbi
Definición
Muerte acaecida en un medio líquido, secundaria, principalmente,
a un episodio de sumersión.
Sumersión es el proceso que da como resultado una quiebra respiratoria secundaria a una inmersión en un medio líquido, generalmente
agua.
En cualquier episodio de sumersión, se recomienda describir posibles factores de predisposición:
a) Síncope o convulsiones, epilepsia.
b) Alteraciones del nivel de conciencia y/o función motora por
drogas, alcohol, hipotermia y/o traumatismos craneoencefálicos.
c) Parada circulatoria (pérdida de conducción eléctrica o fibrilación ventricular).
d) Inconsciencia por cualquier otra causa (cardiopatía isquémica,
canalopatías arritmogénicas como el síndrome de QT largo,
etc.).
Antecedentes
Policiales
Recopilar y valorar datos testificales, contextuales, técnicos, operativos y medioambientales (recogida de muestra de agua del lugar de
los hechos: 100 ml).
Judiciales y clínicos
Valorar el informe médico-forense de levantamiento de cadáver,
y si la muerte se produjo en un centro hospitalario, valorar el comunicado judicial de fallecimiento y el informe de asistencia médica.
Exploraciones complementarias preliminares
a) Reportaje fotográfico y/o videográfico, si se considera oportuno.
b) Estudio radiológico: opcionalmente, puede valorarse la presencia de líquido en los senos paranasales (signo no específico).
Examen externo
a) Signos de permanencia del cadáver en el agua: valorar su
enfriamiento, la coloración de las livideces cadavéricas, la
presencia de algas y barro, y el aspecto de la piel.
b) Signos de la sumersión vital: identificar la existencia de
hongo de espuma.
c) Descripción de lesiones externas del cadáver: tipología (por
animales acuáticos, por elementos del medio acuático o
por intervención de terceras personas) y origen (vital o postmortal).
Examen interno
a) Autopsia de cráneo: identificar la existencia de hemorragia en
el oído medio (signo no específico).
b) Autopsia de tórax:
1. Disección de la vía aérea (tráquea y bronquios): identificar
la existencia de espuma traqueobronquial y la presencia de
cuerpos extraños (arena, hierbas, etc.).
2. Descripción de los pulmones: aspecto, peso, tamaño y extensión del enfisema.
3. Valorar la presencia de líquido trasudado en las cavidades
pleurales.
4. Valorar la existencia de hemorragias intramusculares en
grupos musculares cervicales (anteriores y posteriores) y
pectorales.
65
c) Autopsia de abdomen:
1. Valorar el contenido y la cantidad de líquido en estómago o
duodeno.
2. Valorar la existencia de desgarros en la mucosa del cardias.
66
Criterios de diagnóstico y recogida de muestras
Criterios de diagnóstico macroscópico de sumersión: véase el
anexo 1.
Recogida de muestras: véase el anexo 2.
Causas específicas de muerte
a) Asfixia por sumersión (ahogamiento).
b) Patología natural: principalmente, de origen cardíaco. Valorar
la posibilidad de solicitar estudios genéticos.
c) Patología traumática: lesiones traumáticas por elementos
propios del medio acuático, por atropello náutico; por animales
acuáticos; propias del buceo (barotraumatisme con embolia gaseosa cerebral); y por la intervención de terceras personas.
d) Intoxicaciones.
e) Hipotermia.
f) Inhibición vasovagal: diagnóstico de exclusión.
Bibliografía
1. Delgado S, director. Tratado de medicina legal y ciencias forenses.
Tomo III: Patología y biología forense. Barcelona: Bosch; 2011.
2. Di Maio VJM, Dana SE. Manual de patología forense. Madrid: Díaz de
Santos; 2003.
3. Doberentz E, Madea B. Estimating the time of immersion of bodies
found in water – an evaluation of a common method to estimate the
minimum time interval of immersion. Rev Esp Med Legal.
2010;36(2):51-61.
4. Gisbert JA. Medicina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson;
2004.
5. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
6. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member
states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci
Int. 2000;111(1-3):5-58.
7. Romero JL. Muertes por sumersión: revisión y actualización de un tema
clásico de la medicina forense. Cuad Med Forense. 2007;13(48-49):
99-130.
8. Saukko P, Knight B. Knight’s forensic pathology. 3ª ed. Londres:
Arnold; 2004.
9. Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic pathology of trauma: common
problems for the pathologist. Totowa: Humana Press; 2007.
10. Vallejo G, Azparren JE, Sánchez MS, Contardi L, Valverde JL. Pruebas
biológicas complementarias en las muertes por sumersión. Rev Esp
Med Legal. 2012;38(1):17-7.
67
Anexo 1. Criterios diagnósticos
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO MACROSCÓPICOS
(Característicos pero no patognomónicos)
Examen externo
68
Espuma
en la boca
y orificios
nasales
Enfriamiento,
piel pálida
y livideces
rosadas
Maceración y
blanqueamiento
cutáneo de
manos y pies
Cutis anserina.
Contracción
de pene, escroto
y de papila
mamaria
Saponificación
(cuando
permanece
> 2 meses
en agua)
Examen interno
Aparato respiratorio
Aparato digestivo
Otros
• Espuma en vías aéreas
• Aumento del volumen de los
pulmones
• Aumento del peso de los pulmo
nes (variable entre: 1.400-2.500 g)
• Hemorragias de Paltauff en la
zona subplerural
• Líquido trasudado en
cavidades pleurales (volumen
medio de 432 ml)
• Presencia de agua en estómago
o duodeno (volumen superior
a 500 ml)
• Desgarros en la mucosa del
cardias
• Hemorragias en grupos mus
culares anteriores de cuello y
pectorales
• Fluidez de la sangre (principal
mente, a cavidades cardíacas
izquierdas)
Correlación con
las circunstancias
de la muerte
Descartada
patología
traumática como
causa de muerte
Propia del medio
acuático
Atropello náutico
Animales acuáticos
Propia del buceo
(barotrauma)
Intervención de
terceros
Diagnóstico MACROSCÓPICO de SUMERSIÓN
Anexo 2. Recogida de muestras
Hallazgos MACROSCÓPICOS característicos de la sumersión
No evidentes, dudosos
y/o inespecíficos
Sin correlación con
las circunstancias
de la muerte
CONFIRMAR o EXCLUIR
Muerte por
sumersión
Factores
de predisposición
no traumáticos
Recogida de muestras (Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo)
Imprescindible:
pulmón (5 lóbulos
y los hilis) y corazón
entero. Además, y
dependiendo de los
hallazgos de autopsia:
encéfalo, hígado,
bazo, riñón, páncreas,
posibles heridas, etc.
Fijado con formol
Sangre venosa periférica
(2 tubos de 5 ml cada
uno con conservantes,
anticoagulantes, llenos
y sin cámara de aire)
y/o vísceras (hígado,
riñón y pulmón; 50 g
de cada una, refrigeradas
y sin líquido fijador)
Sangre de cavidad
cardíaca ventricular
derecha e izquierda
(2 tubos con EDTA).
Porciones distales de
lóbulos pulmonares
(100-200 g), hígado y
bazo (100 g cada uno),
esternón o fémur
y SNC (duramadre,
cerebelo completo,
plexos coroides)
separadas, refrigeradas
y sin líquido fijador
Estudios
histopatológicos:
estudio del pulmón
de sumersión y de
muerte súbita
Estudios toxicológicos:
determinación de drogas
de abuso, etanol,
fármacos y/o de otros
(CO, etc.)
Estudios biológicos:
determinación de
estroncio y/o estudio
de diatomeas
Servicio de Laboratorio del Instituto de Medicina Legal de Cataluña
Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses
69
Muerte por arma blanca
70
Autor: Manel Joan Salas Guerrero
Definición
Toda aquella muerte en la que esté involucrado como agente lesivo un objeto que actúe por una punta, una hoja o ambas a la vez.
Antecedentes
Indicar si hay constancia documental o defecto de estos antecedentes médicos y/o psiquiátricos, o si solo son referidos por familiares, vecinos o amistades.
Médicos
a) Enfermedades orgánicas sistémicas o locales: últimos ingresos hospitalarios, malformaciones congénitas, prótesis y tratamiento farmacológico actual.
b) Intervenciones quirúrgicas: datos de ingreso y causa de las
intervenciones recientes.
Psiquiátricos
a) Patología psiquiátrica, psicológica y tratamiento actual:
se debe tomar nota del centro donde se realiza el seguimiento
ambulatorio y/o el psiquiatra que lo trata. Intentos previos de
autolisis y medios utilizados.
b) Ingresos en centros psiquiátricos: datos de ingreso y de alta
hospitalaria. Hospital donde se ha hecho el ingreso.
c) Antecedentes tóxicos: alcohol y drogas de abuso; tomar nota
de la clase de tóxico, dosis habitual y vía de administración,
y también de los ingresos en centros de desintoxicación, con
los datos de ingreso o seguimiento ambulatorio en centros de
deshabituación.
Policiales y judiciales
a) Hora y lugar de los hechos.
b) Testigos directos e indirectos.
c) Se debe hacer constar si se ha movido el cadáver por personal
sanitario, testigos…
d) Se debe hacer constar si se han realizado maniobras de reanimación sanitaria y tratamientos.
e) Se documentará la escena fotográficamente y mediante diagramas y planos con la posición del cadáver y la situación relativa respecto del arma, las habitaciones y los elementos de
referencia.
f) Posición del cadáver.
g) Presencia o ausencia de arma y posición relativa respecto del
cuerpo.
h) Manchas de sangre: distribución y concordancia respecto a la
posición del cadáver, morfología, dimensiones, tipo (escurrimiento, impregnación, restregón, limpieza y proyección).
i) Otras manchas de goteo de sangre que indiquen supervivencia
y movilidad de la víctima, o que puedan pertenecer al agresor o
agresores.
j) Fenómenos cadavéricos (rigidez, frialdad, lividez, espasmo cadavérico general o parcial).
k) Lesiones de lucha y defensa.
l) Estado de la ropa, coincidencia con las lesiones dérmicas, distribución de las manchas de sangre.
m)Proteger las manos de la víctima con bolsas de papel aseguradas a la muñeca para evitar su caída.
n) Manipular el cuerpo tan poco como sea posible para evitar pérdidas de evidencias.
o) Valorar las notas de despido y objetos relacionados con el consumo de drogas.
p) Antecedentes policiales y judiciales de la víctima (órdenes de
alejamiento, tráfico de drogas…), y determinar el orden y desorden del domicilio.
q) Recoger material biológico de las manchas de sangre y otros
fluidos para determinación analítica genética.
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Exploraciones complementarias preliminares
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a) Reportaje fotográfico general y de detalle con testigos métricos, de forma seriada, antes y después de retirar la ropa a la
víctima. Fotografía de la ropa tendida sobre la mesa.
b) Estudio odontológico, en caso de que la víctima no esté identificada.
c) Opcionalmente, examen del cuerpo con luces forenses (ultravioletas).
d) La necrorreseña (tarea policial) no se hace hasta después de
terminar la autopsia o después de cortar las uñas.
Examen externo
Ropa
a) La ropa se corta por los bordes, siempre que lo permitan los
desgarros del arma blanca o los desgarros producidos en la
lucha o la defensa que pueden aportar indicios para determinar
las circunstancias de la muerte a la investigación, detallando la
morfología y la localización de los mismos.
b) Búsqueda de otros posibles indicios biológicos (pelo, otros
fluidos biológicos, etc.). Envío al laboratorio de acuerdo con
la normativa del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias
Forenses.
Antes de enviar la ropa al laboratorio para el análisis biológico o
criminalístico, se debe dejar secar durante horas o días y después se
debe embalar en cajas de cartón, preferentemente. Hay que evitar
recipientes estancos plásticos para no facilitar la contaminación fúngica, principalmente.
Epidermis/dermis
a) Observación de todos los orificios naturales del cadáver para
descartar lesiones que puedan pasar desapercibidas.
b) Examinar la evolución de los fenómenos cadavéricos para determinar el cronotanatodiagnóstico y corroborar, o no, los datos
obtenidos en el levantamiento.
c) Describir y medir las lesiones por arma blanca acercando los
bordes (medida con bordes unidos). Detallar topográficamente
la dirección de la herida en los dos planos (horizontal y vertical) y con puntos anatómicos de referencia.
d) Describir las colas y individualizar la de entrada y la de salida.
e) No se deben manipular las lesiones ni utilizar guías hasta que
no se haya hecho el examen interno para valorar el trayecto a
fin de no crear vías falsas.
f) Se debe realizar documentación fotográfica general y de detalle con testigos métricos, de cada lesión de manera individualizada.
g) Valorar la vitalidad de las lesiones y heridas y la localización
respecto a zonas mortales de primer orden.
h) Lesiones adyacentes a la herida (equimosis, erosiones…), tamaño, topografía exacta y morfología.
i) Describir lesiones compatibles con signos de lucha y defensa
(heridas y erosiones en manos, antebrazos y muslos, equimosis
o hematomas recientes en diferentes partes del organismo);
se deben medir, hay que especificar la topografía con puntos
de referencia y hacer documentación fotográfica.
j) Estigmas de venopunción o lesiones en el tabique nasal (descripción, antigüedad) compatibles con toxicomanías, cicatrices
antiguas o recientes por arma blanca, de fuego o de otros como
lesiones autolíticas o heteroagresivas.
k) Detectar posibles signos de agresión sexual.
Examen interno
No hacer las incisiones sobre las lesiones que puedan haber en el
organismo. Modificar su apertura para salvar las lesiones.
Se hace la disección por planos y, si es posible, por trayectorias,
ubicando secuencialmente las estructuras anatómicas lesionadas, y
detallando dimensiones y características de las lesiones en las diferentes estructuras del trayecto.
Valorar los órganos afectados para determinar lesiones mortales
rápidas o más lentas, tanto por lo que respecta a la causa de la muerte
como por la posibilidad de tratamiento médico que hubiera podido
salvar a la víctima.
Se debe describir la trayectoria en los tres planos del espacio:
1. Plano sagital o medial (de derecha a izquierda o viceversa).
2. Plano frontal o coronal (anteroposterior o posteroanterior).
3. Plano horizontal o transversal (superoinferior o inferosuperior).
Si hay lesiones del hueso o del cartílago, enviar los fragmentos
con amplio margen a criminalística para determinar el tipo de arma o
el molde del arma.
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Exploraciones complementarias. Recogida de
muestras en la autopsia
Preliminares (antes del examen interno y de lavar el cadáver)
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a) Cortar las uñas o hacer un frotis de la cara interna para determinar restos biológicos (sangre, dermis) del posible agresor.
Enviar cada uña por separado en un papel identificado y doblado, e introducirlas todas en una bolsa de papel.
b) La ropa del cadáver, si se cree conveniente y una vez se ha secado totalmente, se embala en bolsas de papel.
c) Para determinación químico-toxicológica, se necesitan los fluidos siguientes:
1. Sangre venosa: en dos tubos de 5 ml llenos, sin cámara de aire.
2. Orina: toda la que sea posible, en bote de seguridad de 50 ml.
3. Humor vítreo: todo lo que se pueda conseguir sin dañar las estructuras oculares, en tubo adecuado para evitar cámara de aire.
4. Bilis: toda la que se pueda conseguir.
d) Sangre, como muestra indubitada para estudios biológicos (en
dos tubos de 5 ml cada uno refrigerados). Si no hay suficiente
material sanguíneo, se puede utilizar frotis de sangre o gotas de
sangre sobre papel absorbente.
e) Si hay sospecha de agresión sexual, es necesario escobillones
vaginal, anal y bucal, lavado vaginal, peinado de pelo púbico, y
frotis de mama o de mordeduras (en fresco, si son recientes;
escobillón con suero, si están secas ). Consultar el protocolo de
agresiones sexuales.
f) Envío de fibras y cabellos obtenidos del examen externo del
cadáver con pinzas limpias y embaladas en bolsas de papel.
Finales
a) Estudios histológicos que se crean convenientes.
b) Estudio de heridas dérmicas para determinar las características.
Todas estas muestras se deben embalar y enviar de acuerdo con la
normativa del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses,
según la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo.
Criterios diagnósticos
a) Se deben excluir otros tipos de muerte.
b) Establecer las lesiones de arma blanca.
c) Determinar el trayecto o trayectos de las diferentes heridas y
correlacionarlas con las lesiones dérmicas numeradas.
d) Órganos afectados y tipo de afectación.
Causas específicas de muerte
a) Choque hipovolémico o hemorrágico.
b) Destrucción de centros vitales.
c) Muertes tardías (infecciones, complicaciones, etc.).
Bibliografía
1. Heridas producidas por instrumentos punzantes, cortantes y cortocontundentes. A: Di Maio VJM, Dana SE. Manual de patología forense.
Madrid: Díaz de Santos; 2003. p. 99-109.
2. Lesiones por arma blanca. A: Gisbert JA. Medicina legal y toxicología.
6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 383-93.
3. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
4. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member
states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci
Int. 2000;111(1-3):5-58.
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Muerte por arma de fuego
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Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Honorio Joaquín Recio García, Manel
Joan Salas Guerrero, Mercè Subirana Domènech, José Manuel Tortosa López
Coordinador: Manel Joan Salas Guerrero
Definición
Toda aquella muerte en la que estén involucrados como agente lesivo uno o varios proyectiles.
Conjunto de efectos lesivos sobre el organismo resultantes de la
acción de disparos realizados con armas cargadas de diferentes tipos
de pólvora u otros explosivos, que disparan uno o más proyectiles y
que ocasionan la muerte.
Antecedentes
Indicar si hay constancia documental o defecto de estos antecedentes médicos y/o psiquiátricos, o si sólo son referidos por familiares, vecinos o amistades.
Médicos
a) Enfermedades orgánicas sistémicas o locales: últimos ingresos hospitalarios, malformaciones congénitas, prótesis y tratamiento farmacológico actual.
b) Intervenciones quirúrgicas: datos de ingreso (se debe recoger
toda la información).
Psiquiátricos
a) Patología psiquiátrica, psicológica y tratamiento actual: se
debe tomar nota del centro donde se realiza el seguimiento am-
bulatorio y/o el psiquiatra que lo trata. Intentos de autolisis y
medios utilizados. Ingresos (recoger toda la información.
b) Antecedentes tóxicos: alcohol y drogas de abuso; tomar nota
de la clase de tóxico, dosis habitual y vía de administración, y
también de los ingresos en centros de desintoxicación, con los
datos de ingreso o seguimiento ambulatorio en centros de deshabituación.
Ociolaborales
a) Actividades laborales: mecánica de automóviles, metalurgia,
fundiciones, fábricas de baterías de coche u otros trabajos en
los que se utilizan otros elementos metálicos y que pueden interferir en el resultado de las muestras analizadas en los componentes del disparo.
b) Actividades de ocio: si están involucradas las tareas laborales
anteriores.
Policiales y judiciales
a) Hora y lugar de los hechos.
b) Testigos directos e indirectos.
c) Hacer constar si se ha movido el cadáver por personal sanitario, testigos…
d) Hacer constar si se han realizado maniobras de reanimación sanitaria y tratamientos.
e) Manipular el cuerpo tan poco como sea posible para evitar pérdidas de evidencias.
f) Se debe documentar la escena fotográficamente y mediante
diagramas y planos con la posición del cadáver y la situación
relativa respecto del arma, las habitaciones y los elementos de
referencia.
g) Posición del cadáver.
h) Presencia o ausencia de arma y posición relativa respecto del
cuerpo.
i) Manchas de sangre: distribución y concordancia respecto a la
posición del cadáver, morfología, dimensiones, tipo (escurrimiento, impregnación, restregón, limpieza, proyecciones a
baja, media o alta velocidad…).
j) Otros manchas de goteo de sangre que indiquen supervivencia
y movilidad de la víctima, o que puedan pertenecer al agresor o
agresores.
k) Fenómenos cadavéricos (rigidez, frialdad, lividez, espasmo cadavérico general o parcial).
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l) Número de impactos y orientación entre agujeros de entrada y
salida.
m)Lesiones de lucha y defensa.
n) Estado de la ropa, coincidencia con los agujeros de entrada y
salida, distribución de las manchas de sangre.
o) Proteger las manos de la víctima con bolsas de papel aseguradas a la muñeca para evitar su caída.
p) Buscar otros tipos de armas o mecanismos suicidas.
q) Notas de despido, objetos relacionados con el consumo de
drogas.
r) Antecedentes policiales y judiciales de la víctima (órdenes de alejamiento, tráfico de drogas…), orden y desorden de domicilio.
s) Recoger material biológico de las manchas de sangre y otros
fluidos para determinar analítica genética.
Exploraciones complementarias preliminares
a) Reportaje fotográfico general y de detalle con testigos métricos, de forma seriada, antes y después de retirar la ropa a la
víctima. Fotografía de la ropa extendida sobre la mesa.
b) Radiología seriada de todo el cuerpo según disponibilidad y
necesidad.
c) Estudio odontológico, en caso de que la víctima no esté identificad.
d) Opcionalmente, examen del cuerpo con luces forenses (del tipo
ultravioleta).
e) La necrorreseña (tarea policial) no se hace hasta después de
terminar la autopsia o cuando se hayan recogido las uñas y las
pruebas de elementos de disparo en las manos.
Examen externo
Distinguimos cuatro capas, diferenciables en:
1. Ropa.
2. Epidermis/dermis.
3. Hueso.
4. Vísceras.
En el examen externo, atenderemos las dos primeras fases y en el
examen interno estudiaremos las dos últimas.
Ropa
La ropa se corta por los bordes, siempre que lo permitan los orificios de paso de los proyectiles y los desgarros y restos de los elementos que integran el disparo y que pueden aportar indicios para
determinar las circunstancias de la muerte a la investigación.
Observación cuidadosa de la ropa para determinar:
a) La localización y morfología del agujero o los agujeros de entrada producidos por proyectil, valorando los restos de humo,
los granos de pólvora, las quemaduras de la ropa y el agujero
propiamente dicho, y determinando el tamaño del desgarro, la
morfología (cruciforme de Nerio Rojas, fusiforme, estrellado…), el signo del calzado de la ropa inferior sobre la superior.
b) La localización de los agujeros de salida. Tanto el agujero de
entrada como el de salida se ponen en relación topográfica con
los encontrados en la epidermis.
c) Desgarrones producidos por rasgaduras en caso de lucha.
d) Morfología, distribución y extensión de las manchas de sangre
y la forma de producción ya sea por proyección, imbibición,
impregnación, escurrimiento, rozamiento o limpieza
e) Búsqueda de otros posibles indicios biológicos (pelo, otros
fluidos biológicos, etc.). Envío al laboratorio de acuerdo con la
normativa del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses.
Epidermis/dermis
Observación de todos los orificios naturales del cadáver para descartar disparos en estas partes que puedan pasar desapercibidos.
Examinar la evolución de los fenómenos cadavéricos para determinar el cronotanatodiagnóstico y corroborar, o no, los datos obtenidos en el levantamiento.
Lesiones por arma de fuego
a) Describir y medir las lesiones por arma de fuego (agujeros de
entrada y de salida).
b) No se deben manipular las lesiones ni utilizar guías hasta que
no se haya hecho el examen interno para valorar el trayecto a
fin de no crear vías falsas.
c) Se debe realizar documentación fotográfica de cada lesión general y de detalle con testigos métricos.
d) En caso de impactos múltiples, hay que diferenciar entre agujeros de entrada y agujeros de salida, que no tienen por qué
coincidir en número.
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e) Valorar la vitalidad de las lesiones y heridas, y la localización
en torno a zonas mortales de primer orden.
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Estudio del orificio de entrada
–– Medirlo y localizarlo topográficamente con puntos de referencia anatómicos.
–– Descripción de la morfología (huso, estrellado, circular…).
–– Medir la cintita de contusión y de secado y localizarla respecto del cuerpo; especificar si es concéntrica, excéntrica
y el lado donde está situada, y hacer referencia a la esfera
horaria.
–– Presencia o ausencia de otros elementos del disparo (negro
de humo y tatuaje con los granos de pólvora, quemaduras).
–– Medir el negro de humo y su distribución respecto del agujero y respecto del organismo.
–– Medir en horizontal y vertical la dispersión de los granos de
pólvora y la situación respecto del agujero de entrada.
–– Si se encuentran quemaduras, describir si son concéntricas o
excéntricas, y si son de primer o segundo grado.
–– Valorar si hay la reproducción de la boca de fuego del arma si
ha sido a cañón tocante, por la contusión del arma en la piel.
–– En caso de proyectiles de alta velocidad, tener cuidado de
no confundir los residuos del disparo con los vapores de
plomo que se depositan alrededor del orificio.
–– En caso de armas de fuego de múltiples proyectiles, además
de las anteriores, se debe describir y medir la herida central y
determinar su morfología; precisar el número y la situación
de los orificios satélites, y establecer las dimensiones horizontales y verticales del área de dispersión de los proyectiles.
–– Intentar recuperar un número representativo de perdigones o
postas, y hacer documentación fotográfica del sitio de recuperación.
Estudio del orificio de salida
–– Localización topográfica con puntos de referencia orgánicos; medida y forma del orificio con fotografías de detalle y
testigo métrico.
–– El orificio de salida puede tener abrasiones o zonas contusivas similares a la cintita de contusión si encuentra resistencia en la salida (cinturones de pantalones, cinturones de
seguridad de automóviles, arneses, chalecos rígidas, etc.).
Estudio de la dirección y distancia del disparo
–– La distancia se determina a partir del estudio de la presencia
o ausencia de elementos integrantes del disparo (negro de
humo, pólvora y dispersión, quemaduras y contusión causada por la boca de fuego).
–– La dirección del disparo se valora a partir de la distribución
o posición relativa de la cintita de contusión, la dispersión
de la pólvora, negro de humo y quemaduras hacia el foramen de entrada propiamente dicho.
Otras lesiones
a) Lesiones compatibles con lucha y defensa:
–– Descripción topográfica precisa con puntos de referencia
anatómicos.
–– Tipo de lesión y estado evolutivo.
–– Medida y dirección de las lesiones.
–– Fotografía general y de detalle de cada una de las lesiones.
b) Estigmas de venopunción o lesiones en el tabique nasal.
c) Cicatrices antiguas o recientes por arma blanca o de otras
lesiones autolíticas.
d) Detectar posibles signos de agresión sexual.
Estudio de las manos
a) Manchas de sangre:
–– Descripción del tipo (proyección, restregón, escurrimiento…)
y topografía concreta en relación con la posición de las manos.
–– Medir el diámetro de la dispersión.
b) Fibras y cabellos:
–– Localización topográfica precisa y recogida para análisis
criminalístico.
c) Uñas:
–– Examen de microtraumatismos (uñas rotas…) que pueden
catalogarse como signos de lucha y defensa. Fotografía de
detalle y anotación del tipo y la localización de estos microtraumatismos.
–– Cortar las uñas para la determinación biológica de restos de
sangre o dermis del agresor.
d) En la dermis de las manos:
–– Búsqueda y descripción de microtraumatismos de tipo erosivo o contuso, o de heridas de otros tipos; localización y
documentación fotográfica.
e) Como residuos del disparo (anexo 1.a):
–– Restos de pólvora en las manos
Examen interno
No hacer las incisiones sobre las lesiones que puedan haber en el
organismo. Modificar su apertura para salvar las lesiones.
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82
Se hace la disección por planos y, si es posible, por trayectorias,
ubicando secuencialmente las estructuras anatómicas lesionadas, y
detallando dimensiones y características de las lesiones en las diferentes estructuras del trayecto.
Valorar los órganos afectados para determinar lesiones mortales
rápidas o más lentas, tanto por lo que respecta a la causa de la muerte
como la posibilidad de tratamiento médico que hubiera podido salvar
a la víctima.
Se debe describir la trayectoria en los tres planos del espacio:
1. Plano sagital o medial (de derecha a izquierda o viceversa).
2. Plano frontal o coronal (anteroposterior o posteroanterior).
3. Plano horizontal o transversal (superoinferior o inferosuperior).
Recuperación del proyectil y los cuerpos extraños dentro del organismo (anexo 1.b).
Planos óseos (anexo 1.c)
a) Huesos largos:
1. Especificar el tipo de fractura que produce.
b) Huesos planos:
1. Medir los orificios por el diámetro más pequeño.
2. Determinación a cráneo del cono truncado (anexo 1.d).
3. Los fragmentos se desplazan más y los astillamientos indican la dirección del disparo o trayecto del proyectil.
Plan visceral
a) Estudio de las vísceras desde dos puntos de vista que para sí
mismos pueden ser la causa de la muerte de manera independiente.
1. Penetración del proyectil: especificar cada una de las vísceras y órganos afectados, el trayecto y la salida del proyectil,
y tomar fotografías generales y de detalle.
2. Efectos expansivos del proyectil.
Exploraciones complementarias. Recogida de
muestras en la autopsia
Preliminares (antes del examen interno y de lavar el cadáver)
a) Cortar las uñas o hacer un frotis de la cara interna para determinar restos biológicos (sangre, dermis) del posible agresor.
Enviar cada uña por separado en un papel identificado y doblado, e introducirlas todas en una bolsa de papel.
b) La ropa del cadáver, si se cree conveniente y una vez se ha secado totalmente, se embala en bolsas de papel.
c) Para determinación químico-toxicológica, hay que tomar los
fluidos siguientes:
1. Sangre venosa: en dos tubos de 5 ml llenos, sin cámara de aire.
2. Orina: toda la que sea posible, en bote de seguridad de 50 ml.
3. Humor vítreo: todo lo que se pueda conseguir sin dañar las
estructuras oculares, en tubo adecuado para evitar cámara
de aire.
4. Bilis: toda la que se pueda conseguir.
d) Sangre, como muestra indubitada para estudios biológicos (en
dos tubos de 5 ml cada uno refrigerados). Si no hay suficiente
material sanguíneo, se puede utilizar frotis de la sangre o gotas
sobre papel absorbente.
e) Muestra cutánea del orificio de entrada con márgenes indemnes para estudio criminalístico de distancia del disparo. Se
debe recortar la dermis alrededor de la herida con gran margen
libre para evitar dejarse elementos integrantes del disparo. Enviarla sin formol, en fresco y refrigerado, en bote de plástico
de boca ancha. Adjuntar una zona de dermis control (mejor la
contralateral o zona similar a la dermis problema).
f) Si hay sospecha de agresión sexual, es necesario hacer escobillones vaginal, anal y bucal, lavado vaginal, peinado de pelo
púbico, y frotis de mama o de mordeduras (en fresco, si son
recientes; escobillón con suero, si están secas ). Consultar el
protocolo de agresiones sexuales.
g) Envío de fibras y cabellos obtenidos del examen externo del
cadáver con pinzas limpias y embaladas en bolsas de papel.
Finales
a) Estudios histológicos que se crean convenientes.
b) Pueden enviarse los fragmentos óseos explosionados en la Unidad de Antropología para su reconstrucción e interpretación
siempre que se considere necesario tanto para distinción de los
orificios de entrada y de salida como del posible calibre.
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Todas estas muestras se deben embalar y enviar de acuerdo con la
normativa del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses,
según la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo.
Criterios diagnósticos
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a) Se deben excluir otros tipos de muerte.
b) Establecer las lesiones de entrada y salida.
c) Determinar el trayecto del disparo o los disparos.
d) Órganos afectados y tipo de afectación (por la contusión del
efecto expansivo y por el trayecto) (anexo 1 e).
Causas específicas de muerte
a) Choque hipovolémico o hemorrágico.
b) Destrucción de centros vitales.
c) Choque traumático (tardío).
d) Embolismo graso.
e) Complicaciones hospitalarias, si recibe tratamiento (neumonías, sepsis, etc.).
Bibliografía
1. Di Maio VJM. Gunshot wounds: practical aspects of firearms, ballistics,
and forensic techniques. 2ª ed. Boca Raton: CRC press; 1999.
2. Heridas por armas de fuego. A: Di Maio VJM, Dana SE. Manual de
patología forense. Madrid: Díaz de Santos; 2003. p. 111-40.
3. Langley NR. An anthropological analysis of gunshot wounds to the
chest. J Forensic Sci. 2007;52(3):532-7.
4. Lesiones por arma de fuego y explosiones. A: Gisbert JA. Medicina
legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 394-408.
5. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
6. Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member
states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci
Int. 2000;111(1-3):5-58.
7. Subirana M, Galtés JI, Malgosa A. Lesiones costales en antropología
forense. Cuad Med Forense. 2008;14(53-54):251-68.
8. Vernon JG. Practical homicide investigation: tactics, procedures, and
forensic techniques. 3ª ed. Boca Raton: CRC press; 1996.
9. Vivas, JH. Protocolo de recolección de evidencia física en la necropsia
por proyectil de arma de fuego. A: Gutiérrez-Hoyos A, González J,
editors. Sexto curso de patología forense. Logroño: Gobierno de La
Rioja; 2007. p. 321-31.
Anexo 1
a) Restos de pólvora en las manos: principalmente, en caso de
suicidio y de predominio en la cara dorsal de la mano que coge
el arma, en los dedos primero y segundo, aunque también
puede tener efectividad en la cara anterior de estos dedos. En
caso de heteroagresión, pueden haber restos de pólvora si el
disparo ha sido a distancia corta y la persona ha interpuesto las
manos en la cara palmar. Se harán 4 frotis de esta zona y se
enviarán a criminalística con indicación de la mano de la que
se recogen y la zona de cada frotis.
b) Extraer el proyectil con pinzas con las puntas protegidas con
papel o similar para no dañarlo y poder hacer una comparativa
con el arma de origen.
Recuperar elementos extraños (no solo el proyectil) que pueden haber en el trayecto, tales como cartuchos, o elementos de
objetos que han sido blancos anteriores a la penetración en el
cuerpo (blancos intermedios), como fragmentos de vestimenta,
espuma de sillas, sillones, etc.
En los disparos por arma de fuego de alta velocidad, pueden
encontrarse fragmentos metálicos pequeños que, aunque no se
correspondan con el proyectil completo, sí pueden ser indispensables para determinar el calibre.
c) Cabe ser prudente a la hora de deducir el calibre según el orificio en la zona ósea. En los huesos gruesos, los proyectiles se
deforman y pueden hacer orificios habitualmente mayores de
lo que cabría esperar del calibre, pero también pueden ser más
pequeños. Igualmente, en el trayecto libre del proyectil pueden
haber blancos intermedios antes de impactar con el cuerpo que
pueden deformarlos o fragmentarlos.
d) Diferencia de tamaño entre el díploe interno y el externo en los
agujeros de salida y entrada, lo que nos determina el trayecto y
qué agujero pertenece a la entrada y cuál a la salida.
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e) La valoración del tejido afectado puede ser importante, ya
que, a veces, puede ser la causa de muerte por la cantidad de
órgano afectado (pulmón, hígado), tanto por la contusión que
provoca como por la hemorragia que puede producir la cavidad temporal del proyectil al pasar por los diferentes tejidos,
provocando un choque rápido o tardío. Para evaluar el tejido
afectado, se debe recurrir a las matemáticas volumétricas. El
proyectil, en la balística de efectos sobre el organismo, provoca un trayecto y una zona contusiva por la cavidad temporal u
onda de choque, es decir, un cilindro. Para determinar el área
afectada de cada órgano, se debe valorar el halo contuso creado por el proyectil a su paso. Una forma primitiva de hacerlo
de manera aproximada es:
1. En proyectiles blindados (no deformables), el radio es de
unas cinco veces el diámetro del proyectil (nos da la circunferencia de la base del cilindro).
2. En proyectiles no blindados (semiblindats o blandos, que
son deformables), el radio aproximado es de diez veces el
calibre del proyectil.
3. Por lo tanto, junto con el trayecto dentro del órgano (longitud o altura del cilindro), podemos encontrar el área afectada, que será el área de lesión efectiva. Cada tejido tiene una
elasticidad determinada y, según el tejido afectado, puede
tener más o menos repercusión. Por ejemplo, en disparos en
el cráneo, si tenemos un área afectada superior a los 25 cc,
esto implica una lesión cerebral masiva y global.
En el caso de órganos abdominales o torácicos, la referencia la
dan el tejido afectado por las hemorragias difusas y la respuesta
inflamatoria sistémica (por ejemplo, el pulmón tiene una gran afectación por la distensibilidad contusiva que sufre y, por lo tanto,
aparte de la hemorragia pulmonar, provoca una dificultad por la competencia con la entrada de aire y por el intercambio de oxígeno y
dióxido de carbono).
Muerte por compresión cervical
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Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, M. Ángeles Gallego Álvarez, M.
Isabel López Loscos, Manuel Martínez Vecoña, M. Teresa Secall Estallo,
José Manuel Tortosa López
Coordinadora: M. Ángeles Gallego Álvarez
Definición
Mecanismo de muerte por la constricción del cuello, ya sea
como resultado de la aplicación de una fuerza longitudinal o bien
transversal.
Antecedentes
Clínicos
a) Patológicos:
1. Físicos: patología cardíaca, respiratoria, neurológica, tratamientos farmacológicos.
2. Psiquiátricos: diagnóstico de patología con/sin tratamiento,
ingresos previos, tentativas autolíticas.
b) Hábitos tóxicos: alcohol, otras drogas.
Judiciales y policiales
a) Circunstancias de la muerte y lugar de los hechos:
1. Datos del levantamiento de cadáver: hora y lugar, posición
del cadáver, fenómenos cadavéricos; signos de RCP; presencia/ausencia de lesiones externas; presencia de petequias
conjuntivales (cualquier hemorragia petequial por encima
de la zona de constricción).
2. Datos de la inspección del lugar de los hechos: medios o
artilugios acompañantes (taburetes, bolsas, cuerdas, lazos,
etc.) Y facilitadores de maniobra (sospecha de suicidio o ac-
cidental autoerótica); desorden, entorno, presencia de sustancias; notas de despedida.
b) Datos policiales/judiciales: denuncias previas (violencia de género) si la víctima es mujer.
88
Exploraciones complementarias preliminares
a) Reportaje fotográfico del cadáver y del lugar de los hechos.
b) Estudio radiológico recomendado: otras lesiones, valorar estructuras osteocartilaginosas del cuello (descartar lesiones
postmortals por manipulación del cadáver).
c) Muestras de interés: humor vítreo (fecha de muerte), en casos
de estrangulación manual sospechada, con presencia de erosiones ungueales, escobillón con suero para obtener células de
descamación del agresor.
d) Medir la temperatura rectal y la ambiental (fecha de muerte).
Examen externo
a) Signos de compresión cervical extrínseca en cualquiera de sus
variantes:
1. Compresión longitudinal (ahorcamiento): surco (dirección,
número, profundidad, situación, aspecto, continuidad) y lesiones adyacentes.
2. Compresión transversal (estrangulamiento):
–– A lazo: características del surco en función del lazo;
diagnóstico diferencial con falsos surcos (naturales, posicionales, artificiales —camisa, corbatas…—), surcos
patológicos (patología dérmica), surcos para putrefacción. Hay que recordar que el surco puede desaparecer si
el cadáver ha sido en agua.
–– Manual: equimosis de las huellas, erosiones ungueales
(pueden no verse si la piel está húmeda por exposición
al agua. Hay que dejar secar la piel; diferenciar si son
producidas por RCP —aisladas en margen mandibular
instaló—).
–– Avantbraquial o con objeto rígido: lesiones mínimas o
ausentes. La marca en la piel puede reproducir el objeto.
b) Otras lesiones: defensa/lucha.
c) Nueva valoración de los fenómenos cadavéricos.
Examen interno
Técnica
Autopsia previa craneal y torácica para descongestionar la zona del
cuello. Se minimiza la aparición de artefactos: hemorragias en la superficie posterior del esófago (Prisloo y Gordon), bandas esofágicas
(áreas de palidez en mucosa del esófago por compresión de estructuras anatómicas sobre la zona hipostásica) y ligamento longitudinal
anterior de columna cervical. Apertura por planos anatómicos, examen in situ y disección cuidadosa de las estructuras.
Hallazgos significativos
a) Compresión cervical longitudinal (ahorcamiento).
1. Partes blandas: hemorragias musculares poco frecuentes (si
las hay, es más frecuente en inserción clavicular del esternocleidomastoideo).
2. Lesiones vasculares: con más incidencia que en otras formas. Lesiones carotídeas.
3. Esqueleto laríngeo: estudio sistemático para encontrar lesiones. Son poco frecuentes. Valorar «lesiones ocultas».
Valorar si hay fracturas sin hemorragia (postmortales, por
suspensión prolongada). Son más frecuentes las fracturas
en personas mayores por calcificaciones previas. Valorar
las variantes anatómicas respecto a fracturas (anexo 1).
4. Columna cervical: ahorcamiento con caída libre. El nivel de
lesión medular más frecuente es C2-C3.
b) Compresión cervical transversal (estrangulación):
1. Partes blandas: en el estrangulamiento manual, equimosis
musculares amplias (musculatura laríngea bilateral), y más
en ECM, en la estrangulación a lazo, equimosis musculares
en la zona de ligadura.
2. Lesiones vasculares: poco frecuentes.
3. Esqueleto laríngeo: si hay sospecha de estrangulación, se ha
de practicar la disección para visualizar la cara interna del
cartílago tiroides y practicar sección horizontal del cartílago
cricoides. En la estrangulación manual, es frecuente la hemorragia en la mucosa interna laríngea (cuerdas vocales).
Excluir la intubación. Más frecuente es la detección de fracturas (cuerno superior del tiroides, seguida en frecuencia de
fractura de cuerno mayor del hioides). Estrangulación antebraquial y a lazo: fracturas poco frecuentes.
89
c) Otros hallazgos: signos de vitalidad del ahorcamiento (infiltrado hemorrágico en el disco intervertebral lumbar —signo
de Simon—).
Toma de muestras
90
Según la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, del INTCF:
Estudio químico-toxicológico: muestras biológicas de sangre venosa periférica, humor vítreo, orina y bilis. Muestras no biológicas
relacionadas con el difunto, como fármacos encontrados en el lugar
de los hechos, jeringas, etc.
Estudio histopatológico: muestras en formol (excepto si se han
de hacer otros estudios criminalísticos o de vitalidad). Estudios de
vitalidad de las lesiones, de las patologías previas y de las lesiones
propias de compresión, con descripción del tipo de compresión y de
los hallazgos de autopsia; se remitirá un muestreo bilateral de las estructuras del cuello previamente disecadas (perímetro cervical completo, ambos músculos esternocleidomastoideos, ambos paquetes
vasculonerviosos, arterias carótidas, venas yugulares y nervios, y el
complejo hioides-laringe).
Estudio criminalístico: uñas de la víctima (ADN), escobillones
recogidos de lesiones externas (erosiones ungueales); estudio de la
cuerda o lazo.
Si hay signos de cualquier otro tipo de violencia, se debe recoger
muestras en función de las recomendaciones adecuadas (agresión
sexual, arma blanca, arma de fuego).
Criterios de diagnóstico
En estos casos, el diagnóstico se establece por la presencia de signos de compresión cervical extrínseca (en función de la modalidad),
con signos de reacción vital de estas lesiones, más los signos del mecanismo de muerte.
Causas específicas de muerte
a) Anoxia anóxica por obstrucción de vías aéreas: oclusión por
retropulsión de la lengua contra la faringe.
b) Anoxia encefálica por obstrucción vascular arterial o venosa.
c) Inhibición refleja por estimulación de seno carotídeo.
d) Lesión medular: poco frecuente; circunscrita al ahorcamiento
con caída libre.
Bibliografía
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Madrid: Díaz de Santos; 2003. p. 141-9.
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3. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
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por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
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Catalanes d’Actualització en Medicina Forense: Barcelona, 16, 17 i 18
de novembre de 1995. Barcelona: Generalitat de Catalunya,
Departament de Justícia; 1997. p. 115-31.
8. Teijeira R. Autopsia macroscópica en la compresión extrínseca del
cuello. Cuad Med Forense. 1999;5(16-17):39-60.
91
Anexo 1
Hioides
Epiglotis
92
Aritenoide
Tiroides
Cricoides
Hemorragia mucosa laríngea por estrangulación manual Infiltración hemorrágica esofágica,
artefacto postmortal
Muerte por drogas de abuso, alcohol y
psicofármacos
Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Santiago Crespo Alonso, Geli
Gallego Herruzo, M. Teresa Marrón Moya, Irene Mongil López
Coordinadora: Amparo Arroyo Fernández
Definición
Se trata de muertes por reacción aguda o adversa a sustancias psicoactivas tras el consumo no médico e intencional de sustancias
psicoactivas y alcohol.
La muerte por reacción aguda o intoxicación aguda tiene lugar
poco después del consumo sin otros problemas entremedio.
El concepto de sobredosis no se debe utilizar, ya que pueden existir mecanismos diferentes implicados de naturaleza tóxica, alérgica o
de otro tipo (Plan Nacional de Drogas).
Se deben tener en cuenta los siguientes conceptos:
–– Body packet: se les conoce como mulas o culeros; se introducen los contenedores de drogas por vía oral.
–– Body stuffer: se introducen los contenedores de droga por vía
rectal, vaginal u otros orificios corporales (fosas nasales, conducto auditivo externo, etc.). Son contenedores de material diferente, la droga está peor envuelta y hay menor cantidad, pero
el riesgo de rotura es más alto.
Antecedentes
Clínicos
a) Evidencia de consumo reciente y/o crónico de drogas psicoactivas y alcohol.
b) Historia de abuso de drogas, programas de mantenimiento de
drogas.
93
94
c) Evidencia clínica de intoxicación aguda por sustancias, registrada en algún documento (historia clínica, informe hospitalario).
d) Signos físicos externos de administración reciente y/o antigua
de sustancias: venipunciones, restos de sustancias en boca,
fosas nasales, estómago, olor a disolventes en el pelo, aliento,
ropa, etc.
e) Presencia de elementos para el consumo en el lugar de la muerte (jeringuillas, papel de aluminio, frascos de pastillas, botes de
pegamento o aerosoles, bolsas para inhalación, etc.).
f) Consumo reciente y/o situaciones relacionadas con probable
consumo, referido por familiares o conocidos.
g) Análisis positiva toxicológica para sustancias (drogas de abuso
clásicas).
h) Antecedentes documentados de drogadicción o consumo.
i) Conocimiento del estado de posible infección VIH, VHC, VHB
y otras enfermedades asociadas.
j) Muertes en custodia/retención.
k) Enfermos psiquiátricos con sospecha de sobreingesta.
l) Muertes causadas por patologías que se pueden agravar o complicar por el consumo reciente de sustancias.
Criterios de exclusión. No se incluyen en estas recomendaciones:
1. Muertes por reacciones adversas a psicofármacos.
2. Muertes por uso de disolventes por vías diferentes a la inhalación o la esnifada: otras vías no asociadas al abuso de drogas, etiología accidental.
Judiciales y policiales
a) Escena de la muerte: hora en que se encontró el cadáver, lugar
(domicilio, vía pública, espacio público —discoteca, bar…—),
posición y ropa del cuerpo, presencia/ausencia de jeringuillas, comprimidos, envases de medicamentos, sustancias de
abuso, etc.
b) Descripción provisional del cuerpo.
c) Datos de encarcelamiento.
d) Información de las personas que descubren el cuerpo, relación
que tienen con el finado.
e) Últimos contactos médicos del difunto, incluyendo el informe
del SEM y la realización o no de maniobras de reanimación
cardiopulmonar.
f) Recogida de toda la parafernalia encontrada en el lugar del levantamiento y remisión al laboratorio.
g) Historial de tentativas autolíticas.
Exploraciones complementarias preliminares
En estos casos, no es preceptiva la realización de pruebas complementarias a excepción de la recogida e muestras. Valorar según el
caso concreto.
Examen externo
a) Estudio de la ropa.
b) Inspección de orificios naturales, especialmente ano y genitales femeninos (descartar mecanismos de transporte de droga
body stuffer).
c) Inspección de toda la piel para encontrar estigmas de venopunción antiguos y/o recientes, como también zonas de hiperpigmentación en regiones venosas (piel y mucosas de regiones de
fácil acceso venoso); no olvidar: zonas interdigitales, áreas maleolares, cuello, abdomen, área femoral, sublingual, pene y
zona genital femenina externa. Prestar atención especial a las
áreas tatuadas.
d) Exploración de fosas nasales (ulceración) y tabique nasal (perforación).
e) Examen de la lengua y cavidad bucal para descartar la presencia de comprimidos, sustancias, sellos LSD, etc.
f) Descripción de las características del contenido gástrico que
sale por la cavidad bucal. Descripción, en su caso, del hongo
de espuma y su valoración.
g) Buscar en las conjuntivas sellos compatibles con la utilización
de LSD, cocaína, ketamina, comprimidos estimulantes (por
ejemplo, «Calvin Klein»), etc.
h) Examen de quemaduras en las yema de los dedos y las manos.
i) Examen para descartar manchas o sustancias.
Examen interno
a) Se deben seguir las normas de seguridad más estrictas, indicadas en el Protocolo de autopsias de alto riesgo biológico.
b) Disección de vasos del cuello, zonas de inyección y exploración bajo tatuajes.
c) Examen y descripción detallada del corazón según las recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto, para confirmar o descartar cualquier tipo de cardiopatía.
d) Examen y descripción detallada de los pulmones.
95
e) Exploración gastrointestinal. El contenido gástrico debe ser recogido. Abrir totalmente los intestinos delgado y grueso, con el
fin de excluir la presencia de sustancias y mecanismos de
transporte (body packet).
f) Exploración genital femenina completa: sustancias y mecanismos de transporte (body stuffers).
96
Recogida de muestras
Toxicológicas
Norma general
a) Sangre periférica en dos tubos de 5 ml, completamente llenos,
sin cámara de aire; al menos uno de los tubos, con fluoruro de
sodio como conservante y oxalato de potasio como anticoagulante. En caso de que no se pueda obtener, hacer la toma de
sangre cardíaca, e indicar específicamente el origen.
b) Vía de eliminación: orina (toda la que se pueda obtener, en un
bote de seguridad de 50 ml) o, si no puede ser, bilis (toda la
que se pueda obtener).
Si el paciente estuvo en el hospital, pedir las muestras extraídas al
llegar al centro.
Otras posibilidades según el caso
a) Humor vítreo (todo lo que se pueda obtener, en un tubo del tamaño adecuado para evitar la cámara de aire).
b) Jugo gástrico (todo lo disponible, si no se remite la totalidad,
indicar el volumen inicial).
c) Escobillones nasales, bucales, vaginales y anales.
d) Cabello: cabeza (preferible de la zona occipital), axila, pubis
(en principio, no se analizan, pero se recogen y se guardan;
serán eliminados si los resultados en sangre y orina/bilis no
aportan información).
e) Elementos: pipas, jeringas, etc.
f) Muestras de ropa impregnadas de sustancias.
Hígado, cerebro y riñón (en fresco; fragmentos de unos 50 g): si
no hay fluidos disponibles. Se recogen en bote de plástico de apertura
ancha y herméticos.
Si la serología es relevante: sangre para VHB, VHC, VIH.
Sangre para la determinación de triptasa (reacción alérgica a
drogas). No se debe hacer de manera rutinaria, es una posibilidad
muy específica.
Histopatológicas
Todas las muestras se remiten en formol al 4%, en envases de
plástico a temperatura ambiente.
El INTCF recomienda el mismo muestreo que en caso de muerte
súbita: corazón, páncreas, riñón, bazo y suprarrenales.
Recomendables.
a) Corazón: se remite completo.
b) Pulmones: muestras de los 5 lóbulos pulmonares y los hilios,
diferenciando el derecho del izquierdo.
c) Hígado: un fragmento de cada lóbulo.
d) Cerebro: preferiblemente completo, con tronco y cerebelo hacia
arriba, con formol abundante; si no, muestreo protocolizado.
e) Intestino: en caso de tratarse de body packets, remitir intestino
completo, abierto y lavado.
f) Lugares de inyección, en casos dudosos: no se especifica metodología en la normativa de recogida de muestras del INTCF.
g) Cuádriceps y psoas si se sospecha rabdomiólisis: fragmento
longitudinal.
Criterios diagnósticos
Órganos específicamente significativos (anexo 1)
a) Corazón: infarto agudo de miocardio, infarto antiguo (fibrosis
y cicatriz) con coronarias indemnes o poco afectadas, hemorragias petequiales epicardíacas (cocaína y anfetaminas).
b) Pulmones: edema agudo de pulmón no cardiogénico, embolismos sépticos por endocarditis, abscesos pulmonares, infecciones oportunistas, granulomas de cuerpo extraño por talco y
otros adulterantes, neumonía por aspiración (heroína), hemorragias petequiales pleurales (cocaína).
c) Hígado: hepatitis por VHB, hepatitis por VHC, hepatopatía alcohólica y/o por tóxicos, fibrosis, esteatosis.
d) Cerebro: hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa, accidente cerebrovascular (cocaína y anfetaminas).
e) Estómago e intestino (body packet).
f) Vagina, ano y orificios naturales (fosas nasales, conducto auditivo externo): body stuff.
97
g) Neumonía por inhalación (disolventes).
h) Otros hallazgos anatomopatológicos de autopsia compatibles
con muerte por consumo de drogas.
Complicaciones relacionadas con el proceso de abuso de drogas
98
a) Endocarditis infecciosa: es más frecuente la afectación de las
válvulas del lado derecho, especialmente la válvula tricúspide.
b) Aneurisma micótico aórtico: por complicación de una endocarditis infecciosa, por propagación de foco supurativo contiguo o
por infección por microorganismos circulantes.
c) Infección por VHC, VHB y VIH.
d) Hipertensión pulmonar.
e) Abscesos, callosidades, necrosis, úlceras, flebitis, celulitis,
trombosis (por inyección IV).
f) Amiloidosis secundaria.
g) Perforación del tabique nasal.
Causas específicas de muerte
Cocaína y anfetaminas
a) Arritmia.
b) Isquemia aguda por espasmo coronario.
c) Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma cerebral.
d) Hemorragia intraparenquimatosa cerebral por aumento de la
tensión arterial.
Heroína y opiáceos
a) Depresión respiratoria de origen central.
b) Insuficiencia respiratoria por edema agudo de pulmón no cardiogénico.
c) Insuficiencia respiratoria por broncoaspiración.
Alcohol
Se considera intoxicación mortal en caso de resultados analíticos
de alcoholemia > 4 g/l.
Árbol de decisión diagnóstica
–– Si las drogas son la causa de muerte.
–– Si las drogas contribuyeron a la muerte indirectamente.
–– Si las drogas son irrelevantes en la causa de muerte.
–– Si la causa de muerte es incierta o indeterminada.
Se debe remarcar la dificultad de interpretación de los resultados
cuantitativos de laboratorio, ya que difícilmente dan cifras que por sí
mismas permitan establecer una muerte por intoxicación directa de
drogas de abuso.
Por su importancia, y en casos de interpretación dudosa, se recomienda consultar especialmente el texto Karch s pathology of drugs
abuse.
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Anexo 1. Patología específica que se debe valorar
en los hallazgos de autopsia derivada de las muertes
por drogas de abuso
Opiáceos
––
––
––
––
––
––
––
––
––
Esteatosis hepática
Hepatitis
Edema pulmonar
Enfermedad coronaria
Endocarditis
Edema cerebral
Fibrosis miocárdica
Aterosclerosis aórtica
Úlceras gastrointestinales
––
––
––
––
Neumonías
Abscesos pulmonares
Tuberculosis
Infecciones óseas y articulares
Lesiones cardíacas encontradas en el abuso de opiáceos
(Dressler y Roberts, 1989)
Cardiomegalia
68%
Endocarditis
48%
Enfermedad coronaria
21%
Enfermedad valvular
10%
Enfermedad miocardíaca
8%
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Cocaína
Patología del sistema nervioso central
- Accidentes cerebrovasculares: trombosis y hemorragias.
- Infarto cerebral.
- Vasculitis cerebral.
- Hemorragia subaracnoidea y intraventricular.
- Vasoespasmo.
Patología cardíaca
- Necrosis en banda.
- Infartos.
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Anfetaminas
Anomalías en autopsias en consumidores de metanfetaminas
(Karch, 1999)
Anormalidades
%
Hígado graso
16,2
Enfermedad coronaria moderada
10,3
Cirrosis
9,0
Neumonía
8,2
Fibrosis miocárdica
6,7
Enfermedad coronaria severa
6,1
Sida
5,4
Enfisema
5,1
Hepatitis
4,1
Alcohol
Patología hepática en 60% de casos en alcoholismo crónico.
Muerte del deportista
103
Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Josep Castellà Garcia, Santiago
Crespo Alonso, Daniel Fernàndez Doblas, M. Teresa Marrón Moya, Gemma
Matas Heredia, Cristina Pérez Rico, Honorio Joaquín Recio García, José
Manuel Tortosa López
Coordinador: Santiago Crespo Alonso
Definición
A efectos de este protocolo, definimos como deportista a toda persona que realiza un deporte federado, con un plan de entrenamiento
regular, que compite y que debe seguir una serie de controles médicos.
La muerte del deportista es aquella que ocurre de manera inesperada, con síncope, asociada o no a síntomas previos, durante el ejercicio o incluso 24 horas después de realizar un ejercicio físico o
deporte.
Antecedentes
Clínicos
Es necesario recoger información sobre las siguientes cuestiones:
a) Antecedentes familiares: muertes súbitas, síncopes no filiados, trastornos del ritmo cardíaco, enfermedades cardiovasculares, malformaciones congénitas.
b) Antecedentes personales: revisiones médicas, pruebas complementarias practicadas (tiene una importancia especial el
electrocardiograma, que se debe solicitar para su reevaluación),
tabaquismo, alcohol, existencia de enfermedades no cardiovasculares, tales como dislipemia, epilepsia, asma.
Judiciales y policiales
104
Levantamiento de cadáver
Se debe recoger información sobre:
a) Sintomatología previa 24 horas antes de la muerte: posible
existencia de sintomatología de origen cardíaco (soplos, fatiga,
síncopes, disnea, palpitaciones), así como la derivada de ingesta de sustancias potencialmente dopantes.
b) En caso de muerte en el hospital, solicitar informes clínicos.
c) Tipo de deporte que realizaba (resistencia, fuerza, explosivo),
duración, intensidad, horario, calentamiento previo, tiempo
transcurrido entre el ejercicio y el fallecimiento, y, si procede,
estrés emocional.
d) Utilización de técnicas de reanimación. En caso negativo, averiguar el motivo.
e) Consumo de sustancias, tanto ilegales (cocaína, heroína) como
vigorizantes, anabolizantes o estimulantes (efedrina, anfetaminas).
f) Sintomatología asociada (disnea, mareo, aturdimiento, debilidad, visión borrosa, náuseas o vómitos, vértigos, escalofríos,
síncopes, recuperación de síncopes, sudoración, taquicardias).
g) Condiciones climatológicas, tipo de ropa, temperatura del cadáver y temperatura ambiental (diagnóstico diferencial con el
golpe de calor y deshidratación).
h) Fotografías en el lugar del levantamiento.
Exploraciones complementarias preliminares
No son necesarias.
Examen externo
El examen externo no aporta mucha información en estos casos.
Únicamente se debe prestar una atención especial a la existencia de
signos de reanimación cardiopulmonar, existencia de infiltrados hemorrágicos que tengan relación con impacto de objetos contundentes,
como pelotas, o heridas contusas localizadas en la cabeza (con el fin
de descartar la muerte traumática). Indicadores de masa muscular (índice cintura/cadera, diámetro abdominal, pliegue graso).
Examen interno
Se debe realizar una autopsia completa y reglada, con apertura de
todas las cavidades y extracción del paquete visceral en bloque según
la técnica de Letulle.
Tiene una gran trascendencia el estudio del corazón. Se deben seguir las indicaciones sobre estudio macroscópico y sistemática recogidas en las recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto.
En los pulmones, será necesario proceder a disecar el árbol vascular para descartar tromboembolismo pulmonar, placas de ateroma y
limitaciones de flujo aéreo.
En el resto de órganos, se debe practicar un estudio macroscópico
generalizado, con el fin de descartar muertes súbitas extracardíacas,
siguiendo el protocolo de recogida de datos de la autopsia.
Es de especial importancia la existencia de aparatos como desfibriladores o marcapasos, que se deben extraer según las indicaciones
de las recomendaciones de riesgos laborales.
Recogida de muestras
Toxicología
Merece una atención especial la recogida de muestras para estudiar el consumo de sustancias tóxicas. Para ello, debemos tomar
como mínimo las siguientes muestras:
a) Sangre venosa periférica, 2 tubos de 5 ml.
b) Orina.
c) Humor vítreo.
d) Cabello, para descartar un consumo crónico. Coger un grosor
de 7 mm de la zona occipital, próximo al cuero cabelludo. Se
debe depositar en un papel con cinta adhesiva e indicar el extremo próximo a la raíz y zona distal o punta (art. 11 de la
Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo).
e) Cualquier medicamento o drogas cerca del cadáver.
f) En caso de que se conozcan parámetros bioquímicos, diagnósticos de insuficiencia renal, diabetes, etc., se utiliza como reservorio el humor vítreo (art. 39 de la Orden JUS/1291/2010,
de 13 de mayo).
Se debe tener la precaución de reservar 2 viales de sangre. Uno de
los viales se guarda en el congelador por si hay que hacer un estudio
genético de enfermedades cardíacas. El otro, por si hay que hacer
contraanálisis.
105
Se procede al estudio cualitativo y cuantitativo de:
106
1. Estimulantes: cocaína, anfetaminas.
2. Analgésicos narcóticos: opioides.
3. Anestésicos locales: lidocaína, procaína, bupivacaína.
4. Cannabis y derivados.
5. Alcohol.
6. Bloqueantes adrenérgicos ß: atenolol, propanolol.
7. Anabolizantes: esteroides anabolizantes androgénicos y ß2
agonistas.
8. Hormonas peptídicas, sustancias miméticas y análogas: gonadotrofina coriónica humana, gonadotrofina de origen hipofisario o sintético (LH), corticotropina (ACTH), eritropoyetina
(EPO), hormona del crecimiento (GH).
9. Corticoides: cortisona, dexametasona, metilprednisolona.
10. Diuréticos.
Histología
a) Corazón: es necesario hacer el muestreo que recogen las recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto con relación al estudio de paredes cardíacas, coronarias, sistema de
conducción.
b) Resto de vísceras: aquellas que aporten información para descartar la muerte súbita extracardíaca o patologías coadyuvantes, y, en todo caso, pulmones, hígado, bazo, páncreas,
glándula suprarrenal y riñón. En caso de disección de aorta, se
debe enviar unida al corazón (art. 17, «Recomendaciones de
muestreo según el tipo de muerte», de la Orden JUS/1291/2010,
de 13 de mayo).
Criterios de diagnóstico
Los criterios diagnósticos para hablar de muerte del deportista son:
a) Persona que realiza un deporte que requiere entrenamiento y
que compite.
b) Que la muerte se produzca durante el citado ejercicio o dentro de las primeras 24 horas después del ejercicio.
c) La existencia de procesos patológicos macroscópicos diagnósticos de causa de muerte por sí mismos, como son accidentes
vasculares cerebrales, aneurismas de aorta, etc.
d) Es necesario correlacionar el tipo de actividad con los hallazgos observados, y también con los resultados histológicos y
toxicológicos.
e) Se debe descartar la existencia de traumatismos. Si la muerte
es de origen traumático, ya no se aplicaría este protocolo de
muerte del deportista.
Causas específicas de muerte
La causa de muerte viene dada por hallazgos procedentes de la
autopsia y la correlación con los resultados de las pruebas complementarias y la actividad realizada. Por lo tanto, el abanico es
muy amplio y no podemos establecer causas especificas para este
tipo de situación.
Bibliografía
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por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
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9. Una de cada cinco muertes súbitas afecta a menores de 40 años con
enfermedades cardiovasculares hereditarias. Jano.es [internet]. 2010
abril. [acceso 12 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.jano.
es/jano/actualidad/ultimas/noticias/janoes/cada/cinco/muertes/subitas/
afecta/menores/40/anos/enfermedades/cardiovasculares/hereditarias/
_f-11+iditem-9879+idtabla-1
10. Una única exploración descarta las tres causas principales de muerte
súbita en deportistas jóvenes. Jano.es [internet]. 2010 junio. [acceso 12
de febrero de 2013]. Disponible en: http://test.elsevier.es/jano/
actualidad/ultimas/noticias/janoes/unica/exploracion/descarta/tres/
causas/principales/muerte/subita/deportistas/jovenes/_f-11+iditem10422+idtabla-1
Muertes firmables: naturales con
documentación médica
Autores: Germà Baig Clotas, Eneko Barbería Marcalain, M. Victoria
Bonastre Paredes, Josep Castellà Garcia, Cristina Domínguez FernándezVilla de Rey, Joan Ignasi Galtés Vicente, Dolors Giménez Pérez, Manuel
Martínez Vecoña, M. Carmen Rebollo Soria, Maria Rifà Damunt, Alfonso
Ruiz Sánchez, Ana María Taranilla Castro, Raquel Torres Ramírez, José
Manuel Tortosa López, Alexandre Xifró Collsamata
Coordinador: Alexandre Xifró Collsamata
Siglas
CDI:Comisión de Docencia e Investigación del Instituto de Medicina Legal de Cataluña.
EMLC: Estudio médico-legal del cadáver.
IMLC: Instituto de Medicina Legal de Cataluña.
LRC:
Ley del Registro Civil.
LECrim: Ley de enjuiciamiento criminal.
MFG:
Médico o médica forense de guardia.
SML:
Sistema médico-legal.
SPF:Servicio de Patología Forense del Instituto de Medicina
Legal de Cataluña.
El grupo de trabajo sobre «Muertes firmables: naturales con documentación médica» designado por el jefe de Servicio de Patología
Forense
RECONOCE:
1. Que el lema bajo el cual ha sido reunido corresponde a certificar la defunción en oposición a practicar el examen interno o,
incluso, en oposición a conducir el cadáver a la sede correspondiente del SPF, en función de un conocimiento suficiente
de la causa de defunción.
2. Que en medicina forense la certificación de la defunción está
sometida a las mismas normas de buena praxis a aplicar en me-
109
110
dicina asistencial, normas que, por otra parte, a menudo emanan de la misma medicina forense (4).
3. Que la intervención médico-forense en casos de fallecimiento,
además, tiene la particularidad de producirse siempre en un
marco legal explícito y a las órdenes de la autoridad judicial
correspondiente.
4. Que, en medicina forense, la eventual certificación de la defunción en los términos descritos se puede producir tanto al amparo del artículo 85 de la LRC como del artículo 778.4 de la
LECrim (ver anexo 1).
5. Que este marco legal es controvertido, se aplica con una notable variabilidad por parte de la autoridad judicial y está inmerso en un proceso de reforma (7).
6. Que, en el ámbito profesional, la cuestión es percibida como
relacionada con una falta de especificidad del SML, en el sentido de que casos no tributarios de intervención médico-forense
son, sin embargo, objeto (8).
y CONSTATA:
1. Que no se dispone de datos empíricos sobre la frecuencia de la
certificación de la defunción en los términos descritos, sobre
las características diferenciales de los casos eventualmente certificados, ni sobre la especificidad de la SML.
2. Que aunque la cuestión es objeto de debate en el ámbito profesional, publicaciones de referencia no la abordan (6) y el impreso de «levantamiento» vigente en el IMLC (anexo 2)
contiene una previsión, pero sin guía de actuación.
3. Que se ha emitido una propuesta según la cual "la certificación
sería una alternativa RAZONABLE la autopsia" en casos de
muerte de evolución anómala y de ancianos si se cumplen determinados requisitos (5).
4. Que se han constituido otros grupos de trabajo sobre la muerte
súbita del adulto y la muerte de la persona mayor, en cuyas
conclusiones procede remitirse con respecto a la propuesta
mencionada en el punto anterior.
5. Que el porcentaje de autopsias judiciales en Cataluña se
aproxima al 7% de la mortalidad global, y que esta cifra es relativamente baja en comparación con las de otros países desarrollados (3).
6. Que se conocen las limitaciones en la validez del examen externo como método para establecer la causa de defunción, limitaciones que se incrementan en los casos de muerte en
domicilio (2).
por tanto, RECOMIENDA:
1. Que el SPF, conjuntamente con los Servicios de Clínica Médico y de Laboratorio, elabore una guía de actuación del MFG
con relación a las defunciones; esta guía debe incluir, si procede, la comunicación entre el MFG y el SPF.
2. Que se promueva un acuerdo de finalidad análoga al que se ha
establecido en el País Vasco ("mejorar la actuación ante una
defunción"), y que se considere el acceso de los servicios del
IMLC a la información asistencial existente (1).
3. Que la Comisión de Docencia e Investigación del IMLC impulse la realización de trabajos empíricos sobre la especificidad del
SML; si procede, promoviendo la creación de un registro unificado de defunciones con intervención médico-legal.
4. Que el EMLC en sede del SPF se atenga a los protocolos de
autopsia correspondientes, sin detrimento de eventuales actuaciones alternativas explícitamente al amparo de la LRC o del
mejor criterio del MFG cuando sea también el encargado de
completar el EMLC.
5. Que toda intervención médico-forense, incluyendo la que resulte en certificación de la defunción por parte de los servicios
asistenciales, sea documentada apropiadamente tanto en cuanto al procedimiento judicial como el interno.
Bibliografía citada
1. Acuerdo de colaboración entre el Departamento de Justicia, Empleo y
Seguridad Social a través de la Dirección de Relaciones con la
Administración de Justicia y de Osakidetza a través de las Direcciones
de Emergencias, de Urgencias Hospitalarias y Extrahospitalarias de
Osakidetza. Vitoria-Gasteiz; 2009.
2. Bajanowski T, Freislederer A, Trübner K, Vennemann M, Spendlove D.
Post-mortem examination of corpses prior to cremation. Quality control
of the first post-mortem examination in death due to natural causes?
Rechtsmedizin. 2010;20(6):489-95.
3. Barbería E. Patología forense y salud pública. A: González J, GutiérrezHoyos A, editors. Octavo curso de patología forense. Logroño: Gobierno
de La Rioja; 2009. p. 323-38.
4. Certificado médico de defunción y parte judicial de defunción. A:
Castellá J, coordinador. Guía práctica: aspectos médico legales en
atención primaria. Barcelona: Stada. Institut de Medicina Legal de
Catalunya; 2008. p. 46-85.
5. Galtés JI, Galarraga ME. Recomendaciones a la medicina asistencial
para el abordaje de las muertes sospechosas de criminalidad. Cuad Med
Forense. 2001;7(25):53-63.
111
112
6. Palomo JL, Ramos V. Papel del médico forense en la inspección ocular
y levantamiento del cadáver: propuesta de documento (Recomendaciones,
guías, normas o protocolos de actuación profesional). Cuad Med Forense.
2004;11(36):41-57.
7. Sánchez JD, Palomo Y. La actuación del médico forense en virtud del
artículo 778.6 de la Ley de enjuiciamiento criminal: «si ves algo raro,
me llamas». Boletín de Información del Ministerio de Justicia. 2010;64
(2120):2654-75.
8. Xifró A, Pujol A, Medallo J, Arimany J. Impacto de los datos utilizados
en medicina forense sobre la salud publica. Med Clin (Barc). 2006;126
(10):389-96.
Anexo 1. Legislación relevante
Ley del Registro Civil
Artículo 85. Es necesario un certificado médico de la existencia
de señales inequívocas de muerte para inscribir la defunción. En
los casos en que falte el certificado médico o que este sea incompleto o contradictorio, o el encargado lo estime necesario, el médico
forense adscrito al Registro Civil, o su sustituto, emitirá un dictamen
sobre la causa de la muerte, incluso mediante el examen del cadáver
por su cuenta.
Ley de enjuiciamiento criminal
Artículo 340. Si la instrucción tiene lugar por causa de muerte
violenta o sospechosa de criminalidad […]
Artículo 343. En los sumarios a los que se refiere el artículo 340,
aunque para la inspección exterior pueda presumirse la causa de la
muerte, tienen que hacer la autopsia del cadáver los médicos forenses
o, en su caso, los que el juez designe, quienes, después de describir
exactamente dicha operación, informarán sobre el origen de la muerte
y sus circunstancias. […]
Artículo 778.4. El juez puede disponer que no se practique la autopsia cuando el médico forense o quien actúe en su lugar dictamine
cumplidamente la causa y las circunstancias relevantes de la muerte
sin necesidad de autopsia.
Artículo 778.6. El juez podrá autorizar al médico forense que
asista en su lugar al levantamiento del cadáver, en cuyo caso se adjuntará a las actuaciones un informe que incorporará una descripción
detallada de su estado, identidad y circunstancias, especialmente de
todas las que tengan relación con el hecho punible.
Anexo 2. Impreso vigente al IMLC
El impreso de levantamiento de cadáver vigente en el IMLC, titulado «Informe médico forense de levantamiento de cadáver», incluye
un apartado final denominado «Observaciones» que ofrece las tres
opciones siguientes:
( )Se avisa el Magistrado/a-Juez/a de guardia por las circunstancias del caso.
( )Se considera necesaria la práctica de la autopsia judicial (en
caso contrario se especificará el motivo).
( )Otros:
113
Muerte por frío
114
Autores: César Jesús Correas Soto, M. Isabel López Loscos, Manuel
Martínez Vecoña, M. Teresa Secall Estallo, José Manuel Tortosa López
Coordinadora: M. Isabel López Loscos
Definición
Es la muerte que se produce a causa de una bajada de la temperatura corporal central (hipotermia) incompatible con la vida. La muerte suele producirse cerca de los 25 ºC de temperatura corporal.
Hay dos tipos:
a) Hipotermia primaria: por exposición del cuerpo a frío ambiental intenso (ambiental / inmersión en agua fría).
b) Hipotermia secundaria: en personas vulnerables (con factores
de riesgo o con termorregulación anormal) ante situación de
estrés provocada por temperaturas ligeramente bajas (cerca de
los 10 ºC pueden provocar la muerte).
Antecedentes
Clínicos
a) Patológicos:
1. Alteraciones metabólicas: hipotiroidismo (más frecuente en
mujeres; fármacos facilitadores en estos casos son imipramina, cloropromacina y diazepam), hipoadrenalisme, hipoglucemia, desnutrición y caquexia.
2. Alteraciones del sistema nervioso central: disfunciones hipotalámicas —centro termorregulador— (encefalopatía
Wernicke, anorexia nerviosa, pinealoma y otros tumores),
disfunciones (accidentes vasculares cerebrales, demencia,
lesiones de médula espinal).
3. Patologías dérmicas: quemaduras graves y extensas, y otros
(psoriasis, eritrodermia).
4. Grandes traumatismos (lesiones graves).
5. Intervenciones terapéuticas (cirugía).
b) Tóxicos:
1. Alcoholismo (inhibe la producción de calor).
2. Consumo de drogas psicotrópicas (barbitúricos, fenotiazinas, morfina, etc.).
3. Anestésicos.
Judiciales y policiales
a) Circunstancias de la muerte y lugar de los hechos:
1. Condiciones climatológicas de la zona (bajas temperaturas,
nevadas, grado de humedad —que multiplica la acción del
frío por 14—, presencia de viento —que multiplica la acción del frío por 10—, etc.). Se estima que una exposición a
temperaturas de -30 ºC provoca la muerte en 1,5 horas, a +5
ºC, en unas 12 horas; y a -10 ºC, entre 3 y 6 horas.
2. Baja temperatura ambiental local (casa sin calefacción, chabolismo).
3. Sumersión en agua fría (el agua potencia los efectos del frío
en los tejidos). En el agua, el cuerpo pierde calor tres veces
más rápidamente que expuesto a la misma temperatura en
aire frío. La muerte por hipotermia suele producirse al cabo
de una hora de inmersión si el agua está cerca de los 5 ºC.
4. Lugar de los hechos:
–– Análisis minucioso del lugar (comprobación de que todos
los datos cuadran, huellas de zapatos, lugar accesible al
finado, etc.).
–– Lugares frecuentes: práctica de deportes de montaña
(escaladores, esquiadores, espeleólogos, excursionistas)
o de deportes náuticos; lugares escondidos (más frecuentes en niños que juegan); confinamiento en cámaras
frigoríficas.
–– Valorar con precaución y no confundir con caso de homicidio:
• Hide-and-die syndrome: se encuentran en lugares escondidos (bajo montones de objetos, debajo de las
camas, ropas, etc.). Habitualmente, son personas mayores. Se considera una acción perimortal cuya finalidad
es protegerse del frío.
• Desnudez paradójico: se encuentran sin ropa o parcialmente vestidos. Se considera una acción perimortem
secundaria a una sensación paradójica de calor debido a
la vasoconstricción producida.
115
116
b) Concurrencia de factores de riesgo individual:
1. Edad: bebés y niños pequeños (poca grasa corporal, pierden
calor más rápidamente) y abuelos (escasa musculatura y baja
movilidad).
2. Indigentes y personas que permanecen a la intemperie de
manera prolongada.
3. Fármacos o sustancias que favorecen la bajada de temperatura corporal (alcohol, barbitúricos, antihistamínicos centrales, neurolépticos, anestésicos).
Exploraciones complementarias preliminares
Se recomienda hacer reportaje fotográfico en el lugar de los hechos (posibilidad de modificación de lesiones / otros hallazgos).
Temperatura rectal y condiciones ambientales (temperatura, humedad, viento) en el lugar del levantamiento. Temperatura intrahepática, si se dispone de estos termómetros (permiten también medir la
temperatura ambiental).
Examen externo
Los hallazgos de autopsia dependen de si el proceso de enfriamiento ha sido rápido y repentino (pocos signos) o prolongado y progresivo (podemos encontrar lesiones externas de congelación y
lesiones generales). Las lesiones locales de congelación por sí mismas no indican muerte por frío, ya que también se pueden encontrar
en cadáveres expuestos al frío después de la muerte.
a) Fenómenos cadavéricos:
1. Rigidez de instauración lenta pero que persiste casi indefinidamente; cutis anserina (artefacto post mortem).
2. Livideces de color rojo vivo (no confundir con intoxicaciones por monóxido —CO—, cianuro o con casos de cadáveres expuestos al frío después de la muerte).
b) Lesiones:
1. Frost erythema: color de piel rosado tirando a rojo-marrón
(en el 50% de los casos).
2. Placas poco delimitadas en la cara extensora de brazos y
piernas y articulaciones (rodillas, caderas, codos). No confundir con hematomas (no hay extravasación de hematíes).
3. Edema de manos, pies y cara (tejidos distales).
4. Abrasiones en las palmas de las manos y superficies flexores por caídas accidentales (descartar otras etiologías).
5. Lesiones por congelación en las partes acrales (nariz, orejas,
dedos de manos y pies). Cuatro grados de lesiones (eritema,
vesículas, necrosis superficial y necrosis profunda).
6. Palidez anormal de extremidades (también pueden aparecer
cianóticas), con pies y tobillos blancos. Cianosis de dedos y
lecho de las uñas.
7. Existencia de artefactos lesionales producidos por congelación/descongelación/descomposición (es importante valorar las posibles lesiones externas previas a la aparición de
estos cambios).
Examen interno
Técnica de apertura estándar y extracción en bloque o por órganos.
a) Hallazgos significativos:
1. Trastornos en la microcirculación, en estómago y tubo digestivo:
–– Erosiones hemorrágicas puntiformes en la mucosa gástrica (Wischnewski spots), marronosas-negruzcas, en cantidad escasa o muy numerosas (más de 100), de 1 a 20 mm
de diámetro; la incidencia es variable (40% a 90%).
–– También se pueden encontrar en el duodeno y el yeyuno
(en estos casos, siempre se encuentran también en mucosa gástrica). Más raramente, úlceras en el íleon y el colon
(también se han descrito infartos hemorrágicos). No se
deben confundir con verdaderas erosiones hemorrágicas
producidas en el contexto de una patología.
2. Deshidratación importante de los tejidos (de las mucosas en
contacto ambiental, pero es más significativa la del árbol
bronquial).
3. Acumulación lipídica tisular:
–– Renal: es la más significativa; acumulación de lípidos en
las células epiteliales del túbulo renal proximal.
–– - Cardíaca: degeneración lipídica de los miocitos (tiene
menos significación que el anterior, pero hay una correlación positiva entre las lesiones gástricas y estos cambios).
b) Otros hallazgos:
1. Páncreas: variedad de cambios descritos (pancreatitis focal
o difusa, pancreatitis hemorrágica, placas de necrosis grasa
en la superficie del órgano). No confundir con los hallazgos
de autolisis (histología).
2. Hemorragias musculares en musculatura central (como el
músculo psoas ilíaco; no son muy frecuentes y existe la posibilidad de que se trate de un artefacto postmortem).
117
118
3. Cráneo: posibilidad de fracturas de cráneo por aumento de
la presión interna por congelación (artefacto postmortem).
4. Edema cerebral y pulmonar (no son significativos).
5. Hígado: esteatosis no significativa (presente en otras patologías).
6. Glándulas endocrinas (tiroides y suprarrenales): hallazgos
morfológicos si se trata de exposiciones prolongadas (510 días), no en exposiciones cortas (inferiores a 7 horas).
7. Hallazgos específicos de patología previa (cuadros descritos
en los antecedentes clínicos).
Recogida de muestras
a) Estudio toxicológico: sangre, orina, humor vítreo, para determinación de alcohol, drogas de abuso y fármacos.
b) Estudio histopatológico: fragmentos viscerales de pulmón
con árbol bronquial, miocardio, estómago, páncreas, hígado,
riñón, músculos (psoas, musculatura de carpo y tarso) y piel
(yema de los dedos de manos y pies).
c) Estudio bioquímico: ionograma, glucosa y catecolaminas,
cuerpos cetónicos, en sangre y humor vítreo. Tiene una relevancia diagnóstica escasa.
Criterios de diagnóstico
Valoración conjunta de:
a) Circunstancias de la muerte (examen del lugar de los hechos,
estudio de las condiciones ambientales, examen externo del
cuerpo y temperatura rectal) y antecedentes clínicos.
b) Hallazgos de autopsia:
1. Valoración conjunta de hallazgos significativos de muerte
por hipotermia: frost erythema, demostración de focos de
edema en los tejidos distales, trombosis en la microcirculación (erosiones gástricas, etc.), deshidratación importante
en los tejidos (árbol bronquial) y acumulación lipídica (significativa en los túbulos renales proximales).
2. Exclusión de otras causas de muerte (natural/violenta).
Causas específicas de muerte
La causa final de muerte son las arritmias cardíacas, tanto la fibrilación ventricular como la asistolia. Se producen cuando la temperatura corporal central baja de 25-28 ºC.
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Oxford: Elsevier Academic Press; 2005. p. 300-6.
119
Muerte en incendio
120
Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Carmen Cochs Tarafa, César Jesús
Correas Soto, Santiago Crespo Alonso, Joan Ignasi Galtés Vicente, Mercè
Subirana Domènech
Coordinadora: Mercè Subirana Domènech
Definición
Toda aquella muerte que se produce de manera inmediata o diferida como consecuencia de un incendio: por respirar los productos
tóxicos resultantes de la combustión durante el fuego, por efecto de
la inhalación por humo, por sufrir quemaduras letales, por estar sometido a un golpe de calor o por sufrir politraumatismos durante el
incendio.
Antecedentes
Clínicos
a) Antecedentes médicos de alcoholismo, drogadicciones, enfermedades incapacitantes, trastornos neurológicos y/o psiquiátricos.
b) Antecedentes de asistencia médica si ha sido ingresado antes
de morir o si se le ha intentado hacer reanimación cardiopulmonar, etc.
Antecedentes judiciales y policiales
a) Tipo de incendio: llama, intoxicación por humos, junto con
datos policiales y/o de bomberos que permitan inferir dónde ha
comenzado el fuego, cómo se ha encendido, etc.
b) Estado de los materiales del lugar que permitan inferir las temperaturas a las que se ha llegado (por ejemplo, si se ha fundido
algún metal, etc.).
c) Materiales del lugar en que haya podido haber impregnados
acelerantes de la combustión.
d) Ubicación de la persona en el lugar del incendio.
e) Fotografías del sitio de levantamiento.
f) Se deben recoger en el punto de inicio del incendio los materiales absorbentes que se puedan encontrar, tales como madera,
tapicerías, telas, etc., y remitirlos en envases de vidrio o metálicos, pero nunca de plástico (Orden JUS/1291/2010, de 13 de
mayo).
Exploraciones complementarias preliminares
Opcionales
a) Radiología seriada en los casos en que se desconoce la identidad o para descartar la presencia de proyectiles, fracturas, etc.
b) Fotografía del cadáver.
c) Necrorreseña (función policial) en caso de que el cadáver no
haya sido identificado.
Examen externo
a) Examen de la ropa o de los restos de ropa.
b) Descripción de la extensión de las lesiones cutáneas siguiendo
la regla de los 9 (anexo 1) y de la afectación de pelo y mucosas.
c) Descripción de la profundidad de las lesiones cutáneas (anexo
2).
d) Descripción de lesiones traumáticas concomitantes o consecutivas incendio.
e) Reconocimiento y correcta interpretación de los artefactos y
lesiones postmortals con apariencia de ser vitales: soluciones
de continuidad de la piel frente a heridas incisas; flictenas
(quemaduras de 2º grado) frente a botellas o vesículas de putrefacción; estallido de cráneo por el calor frente a estallido
craneal vital.
Examen interno
a) Descripción de las lesiones térmicas de la vía aérea, químicas,
irritantes o de asfixia por inhalación de humos y hollín (laringi-
121
122
tis, traqueítis, edemas, ulceraciones, lesiones pulmonares difusas) y de las lesiones provocadas por el calor (estallido de
cráneo, cocción visceral).
b) Buscar lesiones o cambios individualizadores: marcapasos,
material de osteosíntesis, colecistectomía, apendicectomía, histerectomía, etc.
c) Descartar causas de muerte natural. Autopsia completa.
Recogida de muestras
Estudio de tóxicos
Sangre, humor vítreo, orina y bilis:
Hay que solicitar estudio de alcohol, drogas y psicofármacos, CO,
CNH, explicando con detalle las circunstancias conocidas del caso, a
fin de proceder al análisis protocolizada de acuerdo con la sistemática
de análisis del laboratorio en casos de muerte en incendios. En primer
lugar, se hace la determinación de CO y, en su caso, se continúa con
otras sustancias que pueden incluir volátiles (cetona, metanol), disolventes (tolueno y chileno) y otros acelerantes de la combustión según
el caso concreto y el tipo de incendio.
Estudios bioquímicos
Establecer posibles trastornos metabólicos en relación con la
causa de la muerte.
Estudio histopatológico
Recogida de muestras cutáneas y de vías aéreas.
a) Tomar zona lesionada y indemne de control haciendo una disección en huso que incluya ambas zonas. Los cortes para
estudio histopatológico deben ser transversales, de modo que
se envíe muestra de zona quemada y indemne que sirva de
control.
b) Muestreo visceral completo para descartar muerte súbita: enviando al INTCF encéfalo (corte coronal cerebral medio),
muestras de cada lóbulo pulmonar que no sean únicamente
subpleurales y una de cada uno de los hilios, corazón, fragmento hepático, renal, de bazo y costilla en formol.
Estudio microbiológico en caso de infecciones cutáneas
o respiratorias postquemaduras
Ver anexo 3.
Estudio de identidad
a) Estudio odontológico in situ o extracción de maxilares.
b) Muestras para ADN: contactar previamente con el laboratorio
para saber el tipo de muestra que se debe enviar. Las muestras
posibles son de sangre (semisólida de la cavidad cardíaca),
dentarias sin caries ni endodoncias (cuatro piezas en papel),
ósea (fémur envuelto en papel) o de músculo en buen estado
(musculatura profunda: psoas, glúteo).
Estudio de agresión sexual
Escobillones en cavidad bucal, anal y vaginal, y lavados vaginales
si se considera adecuado. Remitir los mismos sin conservantes.
Criterios de diagnóstico
Se concluye que murió en el incendio:
a) Si la persona estaba viva al producirse el incendio, según la
determinación de CO, de signos de vitalidad en las lesiones cutáneas o de la vía aérea, o por la disposición de las lesiones.
b) En función de la extensión y la profundidad de las lesiones.
c) En función de complicaciones posteriores: por insuficiencia
respiratoria o renal, por infecciones o por evolución de los
traumatismos sufridos.
Causas específicas de muerte
a) Choque térmico.
b) Inhalación de humo.
c) Intoxicación por CO.
d) Intoxicación por CNH.
e) Lesiones traumáticas como consecuencia del incendio, incluyendo el síndrome de aplastamiento o crush syndrome.
f) Insuficiencia renal.
123
g) Distrés respiratorio.
h) Infecciones.
i) Coagulación intravascular diseminada.
Bibliografía
124
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Anexo 1. Regla de los 9 de Wallace
Cabeza y cuello:
9% (4,5% anterior y 4,5% posterior)
Tronco anterior:
18% (tórax 9% y abdomen 9%)
Tronco posterior:
18% (parte alta de la espalda 9% y parte baja 9%)
Extremidades inferiores:18% (cada una)
Extremidades superiores: 9% (cada una)
Perineo:
1%
Anexo 2. Profundidad de las quemaduras
a) Primer grado: superficiales, enrojecimiento (eritema) sin vesícula.
b) Segundo grado: afectan a la dermis y hay ampollas o flictenas.
c) Tercer grado: afectan a la dermis y el tejido conjuntivo subyacente.
d) Cuarto grado: afectan a todas las capas de la piel, músculo y, incluso, hueso.
Anexo 3. Recogida de muestras en infecciones
a) Abscesos
1. Cerrados: se debe aspirar el pus con jeringa y aguja, preferiblemente a través de una zona de piel sana. Si no se obtiene
una muestra, puede inyectarse suero salino estéril subcutáneo y volver a aspirar. Una vez realizada la aspiración, hay
que expulsar el aire y inocular la muestra en un tubo estéril,
preferentemente con medio de transporte para anaerobios.
2. Abiertos: la muestra debe tomarse con escobillón.
b) Heridas
1. Previa desinfección de la zona más externa de la piel, mediante una torunda, se tomarán muestras del tejido celular subcutáneo de los bordes de la herida o de la base de la lesión.
2. En heridas muy secas, se recomienda impregnar la torunda
con suero salino estéril antes de realizar la toma.
125
Muerte materna perinatal
126
Autores: Pilar Mateo Crevillén, Mercè Subirana Domènech
Coordinadora: Pilar Mateo Crevillén
Definición
La décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
define:
Defunción materna: la que se produce durante el embarazo y los
42 días posteriores, independientemente de la duración del embarazo,
por cualquier causa relacionada o agravada por el mismo embarazo o su
atención, pero no por causas accidentales o incidentales (CIE- 10, O95).
Como definiciones alternativas:
Defunción materna relacionada con la gestación: durante el embarazo y los 42 días posteriores al parto, independientemente de la
causa del fallecimiento. Incluye las causas accidentales e incidentales.
Defunción materna tardía: después de los 42 días y antes de un
año posparto, por causas obstétricas directas —complicaciones del
embarazo— o causas obstétricas indirectas —patologías previas al
embarazo o que evolucionan durante el embarazo, agravadas por los
efectos fisiológicos de la gestación— (CIE-10, O96).
Antecedentes
Clínicos
a) Patologías preexistentes en la gestación, que pueden empeorar durante el embarazo o producir en ella efectos nocivos
(anexo 1).
b) Antecedentes ginecológicos: patologías de este rango, previas
al embarazo, como son enfermedad inflamatoria pélvica, tratamientos de fertilidad, métodos anticonceptivos, multiparidad,
embarazos múltiples, evolución de la gestación, partos pretér-
mino y/o postterme y tipo de parto (eutócico, por cesárea),
abortos espontáneos o interrupción voluntaria del embarazo,
cirugía uterina, cirugía tubárica, insuficiencia cervical, útero
bicorne, etc.
c) Antecedentes obstétricos: gestación deseada o no deseada, tratamiento de fertilidad, embarazo de riesgo (edad, hipertensión,
diabetes), factores de riesgo gestacional (anexo 1), intervenciones efectuadas a lo largo del embarazo (amniocentesis, cirugía
fetal) y evolución del embarazo, instrumentalización durante el
parto, cirugía durante el parto (cesárea, ligadura de trompas,
histerectomía por ruptura uterina).
d) Pedir datos clínicos (historial) o de testigos (partos domiciliarios, en un medio de transporte, en una celda, etc.).
Judiciales y policiales
Recoger todos los datos previos a la muerte: situación personal y
familiar, contexto sociocultural, embarazo no deseado, abortos clandestinos, violencia doméstica, accidente previo a la muerte, parto domiciliario, contexto de consumo de drogas, etc.
Muerte intrahospitalaria, relacionada con la actuación médica
(hospitalaria, CAP, SEM) o en un parto domiciliario, supervisado por
personal médico o de enfermería (matronas).
Exploraciones complementarias preliminares
Opcionalmente, pruebas radiológicas, en función del caso (radiología de tórax, seriada ósea, TAC, etc.).
Otras pruebas, que se determinan en cada situación en concreto.
Reportaje fotográfico, detallando la presencia o ausencia de lesiones.
Examen externo
De la madre
a) Signos de patología natural (obesidad, medida con índice de
masa corporal; flebitis, edemas en extremidades inferiores;
anasarca, signos de insuficiencia venosa, etc.).
b) Determinar la altura uterina por palpación abdominal.
c) Revisión de genitales externos buscando desgarros vaginales,
secreciones infecciosas, restos de parto, etc.
127
d) Examen de la placenta por cara materna y cara uterina. Examen del cordón: configuración anatómica —dos arterias y una
vena—, zona de implantación y estado en el que se encuentra
—arrancado, cortado, con cambios quirúrgicos.
e) Signos compatibles con etiología traumática aguda: hematomas, fracturas, etc.
128
Del feto/bebé
a) Datos antropométricos: altura, peso, perímetro craneal, torácico y abdominal, longitud del pie, y descripción del estado general.
b) Estado del cordón (desgarrado, cortado, configuración anatómica —arterias y vena umbilicales—, etc.).
c) Signos traumáticos.
Se deben seguir las recomendaciones específicas.
Examen interno
Autopsia completa, como en cualquier muerte súbita (seguir las
recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto), y, además,
determinar la altura uterina, estado uterino (ruptura, cirugía, útero bicorne, etc.), implantación placentaria, estado de la placenta y del cordón (si lo hay), presencia de trombos pélvicos, tromboembolismo
pulmonar, etc.
Disección de venas de extremidades inferiores para buscar trombos.
Cambios quirúrgicos recientes: histerectomía, cambios postraspatge, etc.
Recogida de muestras
Histología
a) Toma de muestras seriadas, como las que establecen las recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto.
b) En los casos de histerectomía, parte intrahospitalario, etc., se
deben recuperar muestras de los órganos o tejidos extirpados.
c) Útero abierto y separadas la parte anterior y posterior, excepto
si ha habido perforación.
d) Placenta con cordón umbilical.
e) Embrión completo para estudio.
f) En el caso de feto / recién nacido: las vísceras en un recipiente
y el resto en otro. Se deben seguir las recomendaciones de
muerte infantil / muerte súbita del lactante.
Para tóxicos y/o estudio bioquímico
Humor vítreo, sangre, contenido gástrico, bilis y orina. Órganos:
pulmón, hígado y riñón (cuñas de 50 g en fresco). Pelo o pelos (si hay
sospecha de consumo crónico de drogas).
Microbiología
Toma de muestras seriadas, como las que establecen las recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto.
Exudado vaginal; sangre, preferiblemente periférica, y suero; líquido cefalorraquídeo; tejidos y órganos en fresco; orina; exudados
de faringe; aspirado nasofaríngeo; otros fluidos corporales (pleural,
abdominal); aspirado bronquial; heces; abscesos y heridas. Se debe
valorar el tipo de muestra en función del caso.
Cabe recordar que ante cualquier duda, es conveniente contactar
con los diferentes servicios o secciones de histopatología, toxicología
y/o biología del Instituto de Medicina Legal de Cataluña o del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses.
Criterios de diagnóstico
Descartar si se trata de un homicidio, de una muerte accidental
(accidente doméstico o de circulación, intoxicaciones alimentarias,
por metales, deshidratación o exceso de hidratación, hiponatremia,
monóxido de carbono, drogas de abuso) o de un suicidio en casos
donde consten antecedentes psiquiátricos, excepto depresión posparto, que es una patología propia del puerperio.
Confirmar el embarazo, si la causa de muerte se deriva de una
complicación de la gestación, del parto o del posparto (que incluye la
depresión posparto).
Causas específicas de muerte
a) Hemorragias (puerperal asociada a shock hipovolémico, embarazo ectópico, ruptura espontánea de vasos uterinos, parto distócico, ruptura uterina, etc.).
129
130
b) Accidente vascular cerebral.
c) Choque séptico.
d) Infecciones.
e) Enfermedades hepáticas características del embarazo (ruptura
hepática asociada a preeclampsia o síndrome Hellp —hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia—, ruptura hepática espontánea, hepatitis fulminante).
f) Preeclampsia (desprendimiento prematuro de placenta).
g) Eclampsia.
h) Embolismo de líquido amniótico, tromboembolismo pulmonar,
embolia gaseosa, embolia trofoblástica.
i) Estados de hipercoagulabilidad (trombosis de arteria mesentérica, trombosis de vena ovárica).
j) Coagulación intravascular diseminada (CID).
k) Miocardiopatía periparto, como causa de muerte sin patología
cardíaca previa.
l) Choque hipovolémico.
m)Suicidio por depresión postparto.
n) Descompensación de patología previa (cardíaca, tiroidea, aneurismas por conectivopatías, etc.).
o) Otras causas.
Bibliografía
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Direcció General de Salut Pública; 2003.
10. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
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11. Usandizaga JA, de la Fuente P, coordinadores. Tratado de obstetricia y
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12. Valle L, Cortés E, Roldán L, Cabrera F, García-Hernández JA. Resumen
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hospital de tercer nivel. Clin Invest Ginecol Obstet. 2010;37(5):192-7.
Anexo 1. Clasificación del riesgo obstétrico
Existencia de grupos de mujeres embarazadas que son particularmente vulnerables a la aparición de problemas específicos durante la gestación o que presentan una mayor mortalidad o morbilidad
perinatal.
a) Riesgo bajo o 0:
–– Mujer sana en ausencia de factores de riesgo.
b) Riesgo medio o 1:
–– Anomalías pélvicas identificadas clínicamente y/o radiológicamente (ocasionan problemas durante el parto).
–– Baja estatura materna (<1,5 m). Si da a luz un macrosoma,
tendrá problemas en el parto.
–– Cardiopatía 1: que no limita la actividad física.
–– Condiciones socioeconómicas desfavorables.
–– Patología psicosocial.
–– Control insuficiente de la gestación: menos de 4 visitas prenatales o primera visita después de la semana 20.
–– Edad extrema: menores de 15 años o mayores de 35. En
mujer de menos de 17 años, la pelvis está poco desarrollada.
En mujer de más de 38 años, aumenta el riesgo de alteraciones cromosómicas (por ejemplo, trisomía 21).
–– Embarazo no deseado.
–– Esterilidad previa de 2 años o más.
–– Fumadora habitual.
–– Fecha de la última menstruación, incierta.
–– Gestante con Rh negativo.
–– Gran multiparidad: 5 o más fetos como mínimo de 28 semanas.
–– Hemorragia del primer trimestre del embarazo.
–– Incompatibilidad Rh.
131
–– Incremento de peso menor de 5 kg o superior a 15 kg al
final del embarazo.
–– Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática (por cultivo urinario).
–– Obesidad (IMC> 30).
–– Periodo intergenésico inferior a 12 meses.
132
c) Riesgo alto o 2:
–– Anemia grave (hemoglobina <9 g/dl o hematocrito < 25%).
–– Cardiopatía 2: ligera limitación de la actividad física. Esta
graduación corresponde a una clasificación funcional, de
modo que el grado 2 no puede hacer un sobreesfuerzo.
–– Cirugía uterina previa.
–– Endocrinopatía (Diabetes mellitus)
–– Diabetes gestacional
–– Embarazo de gemelos o múltiple. En mujeres de más de 30
años, debido al aumento de riesgo de parto prematuro, es
importante el reposo.
–– Embarazo prolongado: más de 42 semanas de gestación.
–– Enfermedades endocrinas.
–– Hemorragia en el segundo y/o en el tercer trimestre.
–– Hidramnios o oligoamnios.
–– Historia obstétrica desfavorable: dos o más abortos, cesáreas, uno o más partos prematuros, partos distócicos, deficiencia mental o sensorial de probable origen obstétrico.
–– Infección materna, sobre todo la de transmisión sexual: el
virus de la hepatitis B o C, toxoplasmosis, pielonefritis,
rubéola, sífilis, VIH, estreptococo B.
–– Obesidad mórbida (IMC > 40). Durante el embarazo, se
considera normal un aumento de hasta 9-13 kg.
–– Preeclampsia leve (TAD ≥ 90 mmHg y/o TAS ≥ 140
mmHg). La preeclampsia es un estado hipertensivo durante
el embarazo en el que tiene más importancia la presión diastólica; se considera leve si el valor de la presión diastólica
oscila entre 90 y 110 mmHg.
–– Sospecha de malformación fetal.
–– Presentación viciosa constatada después de la semana 38 de
gestación.
d) Riesgo muy alto o 3:
–– Amenaza de parto prematuro (antes de la semana 37).
–– Gestación múltiple, cada vez más frecuente por la utilización de técnicas de reproducción asistida.
–– Cardiopatías 3 o 4: supone una limitación importante de la
actividad física, ya que esta provoca descompensación. El
grado 3 tiene lugar en reposo, mientras que en el grado 4
hay descompensación.
–– Diabetes mellitus I y II previa a la gestación.
–– Consumo de tóxicos (alcohol, drogas). La drogadicción aumenta el número de retrasos de crecimiento intrauterino. El
alcoholismo genera gran cantidad de malformaciones.
–– Incompetencia cervical uterina. El cuello del útero normal
está cerrado durante el embarazo hasta el final, pero, si es
débil, se puede abrir y el feto puede caer debido a que su
peso es más alto que la resistencia del cuello.
–– Isoinmunización por Rh-(poco frecuente en la actualidad):
Coombs indirecto positivo en paciente Rh negativa.
–– Malformaciones uterinas.
–– Muerte perinatal recurrente.
–– Placenta previa.
–– Preeclampsia grave (TAD ≥ 110 mmHg y/o TAS ≥ 160
mmHg).
–– Patología asociada grave (por ejemplo, trasplante renal).
–– Retraso del crecimiento intrauterino.
–– Malformación fetal confirmada.
–– Amenaza de parto prematuro.
–– Ruptura prematura de membranas. Si se rompen antes de la
semana 37, aumenta el riesgo de infección porque queda en
comunicación una cavidad estéril como es la cavidad amniótica con una cavidad sucia con gran vida microbiológica,
lo que aumenta el riesgo de infección fetal a causa de amniotitis que conlleva sepsis materna.
–– Positividad al VIH-SIDA y complejos asociados.
La presencia de un factor de riesgo implica la inclusión de la gestante en el grupo correspondiente.
Si hay más de un factor de riesgo, se incluye a la mujer en el
grupo del factor de riesgo más elevado.
133
Muerte en reducción y contención
134
Autores: Josep Castellà Garcia, M. Teresa Marrón Moya, Gemma Matas Heredia
Coordinador: Josep Castellà Garcia
Es aconsejable que la autopsia sea practicada, como mínimo, por
dos médicos/as forenses.
Definición
Muerte producida en relación con la reducción, inmovilización y
contención de una persona llevada a cabo por fuerzas y cuerpos de
seguridad del Estado, cuerpos de seguridad privada o personal hospitalario. No se refiere a la muerte en custodia en general, sino muy
concretamente a la muerte en contención.
Si los hallazgos son inespecíficas y hay sospecha de muerte súbita
cardíaca, se debe seguir el protocolo correspondiente.
Antecedentes
Clínicos
Es muy relevante conocer:
a) Maniobras de reanimación y tipo.
b) Otras medidas terapéuticas.
c) Hábitos tóxicos: tipos de tóxicos, consumo agudo/crónico,
vía de administración, tratamientos de desintoxicación/deshabituación.
d) Enfermedades crónicas: trastornos cardíacos, tratamientos farmacológicos, obesidad, centro médico de referencia y el médico responsable.
e) En caso de muerte hospitalaria: tratamiento realizado, resultado de estudios analíticos, resultado de otras exploraciones
complementarias.
Antecedentes judiciales y policiales
Principalmente:
a) Número de efectivos.
b) Tipo de reducción.
c) Cronología de la intervención.
d) Duración de la intervención y de la reducción.
e) Posiciones durante la reducción.
f) Posición al final de la reducción.
g) Posición en abandonar la resistencia.
h) Uso de armas o instrumentos especiales (esprays, porras, pistolas especiales —Tasser—).
Exploraciones complementarias preliminares
Opcional
Radiología: útil para diagnosticar lesiones óseas.
Recogida de muestras preliminar
a) Sangre.
b) Rasura subungueal.
c) Torunda nasal y bucal (espray y drogas de abuso).
Examen externo
Obligatorio
Fotografía: del cadáver entero vestido y desnudo (la ausencia de
lesiones también tiene valor como «fotografía negativa»), y de todas
las lesiones, numeradas y con testigo métrico.
Examen completo, preferiblemente acabado con estudio con luz
ultravioleta.
Numeración y estudio morfológico individualizado de las lesiones.
135
Examen interno
Según la técnica habitual, que, además, puede comprender:
136
a) Peel-off.
b) Disección subcutánea de cuello y cara.
c) Disección de seno carotídeo.
d) Disección de médula.
Muestras
Estudio químico-toxicológico
a) Sangre: 2 tubos de 5 cc con fluoruro de sodio y/o oxalato de
potasio.
b) Orina: 10 cc.
c) Humor vítreo: todo lo que sea posible de ambos ojos, en un
mismo tubo.
d) Bilis.
e) Contenido gástrico, sin ningún tratamiento adicional.
f) Fragmento de cerebro, hígado, riñón y pulmón: en fresco, sin
conservantes y en contenedores separados.
g) Cabello: de región occipital y en un tubo sin conservante. El
Servicio de Laboratorio no lo procesa inicialmente. Lo hace
sólo en función de los resultados de otros análisis.
Estudio bioquímico
a) Sangre.
b) Orina.
c) Humor vítreo (ionograma).
Los estudios químico-toxicológicos y bioquímicos se procesan de
acuerdo con los protocolos analíticos del Servicio de Laboratorio y
en función de los hallazgos sucesivos. Las interpretaciones de los resultados siempre se hacen dentro del contexto clínico y los resultados
histopatológicos.
Estudio biológico
Rasura subungueal.
Estudio histológico (muestras en formol al 4%)
a) Cerebro: circunvolución frontal superior y media, ganglios basales, ganglios basales con tálamo, hipocampo, protuberancia,
mesencéfalo, bulbo y cerebelo.
b) Médula.
c) Corazón (según recomendaciones de muerte súbita cardíaca).
d) Pulmón (cinco lóbulos).
e) Hígado (ambos lóbulos).
f) Riñones.
g) Suprarrenales.
h) Tiroides.
i) Bazo.
j) Diafragma.
k) Tubo digestivo.
l) Cola de páncreas.
m)Ganglios linfáticos.
n) Costilla.
o) Nervio periférico.
p) Músculo estriado.
Si no se dan las circunstancias para tomar las muestras de manera
adecuada, el corazón y el cerebro se pueden enviar enteros en el centro de referencia.
Criterios de diagnóstico
La muerte en reducción y contención no se define por hallazgos
específicos de autopsia y sí, en cambio, por la forma de actuación
sobre el individuo. Estas recomendaciones se aplicarán siempre que
una o más personas, en cualquier ámbito, practiquen maniobras de
retención, contención o inmovilización de una persona y se desencadene la muerte.
Causas específicas de muerte
Por regla general, se trata de una muerte de origen multifactorial,
que requiere el estudio y valoración de todo un conjunto de actuaciones. El proceso habitual es el siguiente:
a) Informe preliminar: causa indeterminada.
b) Sesión de cierre del caso cuando se dispone de todo el material.
137
138
c) Informe definitivo:
1. Si hay evidencia de causa natural o violenta que justifica
por sí misma la muerte, se califica como tal: natural o violenta con el mecanismo específico correspondiente.
2. Si el origen es multifactorial, se debe razonar la influencia
que cada uno de los factores han tenido en el mecanismo fisiopatológico de la muerte, y se califica la muerte como natural o violenta en función del factor más determinante.
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139
Muerte súbita cardíaca del adulto
140
Autores: Juan Carlos Borondo Alcázar, Josep Castellà Garcia, M. Teresa
Marrón Moya, Amadeo Pujol Robinat, M. Carmen Rebollo Soria
Coordinadora: Teresa Marron Moya
Definición
Muerte natural e inesperada que se produce en el plazo de una
hora después del inicio de los síntomas en los casos presenciados.
Con relación a las muertes no presenciadas, el sujeto debe haber sido
visto vivo por última vez y en situación estable (habiéndose descartado todas las causas no cardíacas potencialmente letales), como máximo, 24 horas antes de que se le haya encontrado muerto.
Criterios de inclusión
a) Muerte natural (las paradas cardiorrespiratorias con reanimación y muerte posterior no son criterio de exclusión).
b) Inesperada, en una persona sana o en buen estado de salud.
Criterios de exclusión
a) Causa de muerte no cardíaca.
b) Putrefacción.
Problemas a resolver
a) Descartar la muerte violenta.
b) Si la muerte es atribuible a causa cardíaca o a otras causas de
muerte natural súbita.
c) Naturaleza de la patología cardíaca.
d) Si la patología cardíaca es hereditaria, hay que avisar a la familia y guardar sangre congelada.
e) Es necesario estudio histopatológico y toxicológico.
Antecedentes
Clínicos
Se recogen en el levantamiento o mediante información asistencial si ha sido atendido en el ámbito hospitalario.
Antecedentes familiares:
a) Antecedentes familiares de muerte súbita o enfermedad cardiovascular.
Antecedentes personales:
a) Factores de riesgo de patología cardiovascular: tabaquismo, obesidad, diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, etc.
b) Anomalías electrocardiográficas diagnosticadas en vida.
c) Antecedentes patológicos no cardiovasculares, especialmente
asma y epilepsia.
d) Tratamientos actuales.
e) Maniobras de reanimación y tipo: incluir ECG, si es posible.
f) Hábitos tóxicos.
Judiciales y policiales
a) Sintomatología previa a la muerte y circunstancias perimortales, con referencia especial a la actividad física o el estrés
emocional.
b) Muerte presenciada.
c) Asistencia médica previa.
Exploraciones complementarias preliminares
Recogida de muestras:
a) Sangre periférica: 2 tubos de 5 cc.
b) Humor vítreo.
c) Orina por punción suprapúbica con desinfección previa con
antiséptico (no alcohol). Si no se puede coger una muestra, se
intenta posteriormente punción de vejiga urinaria directa.
141
d) Cabello: preferentemente occipital; se debe procesar según los
criterios del Servicio de Laboratorio del IMLC.
Examen externo
142
a) Altura y peso corporal (este último medido o estimado), para
establecer la relación con el peso cardíaco (0,45% del peso
total en el hombre y 0,40% en la mujer) y con el grueso de sus
paredes. Calcular el índice de masa corporal (IMC) y medir el
perímetro abdominal.
b) Valorar la presencia de signos terapéuticos recientes: vías intravenosas, intubación, electrodos ECG, quemaduras por desfibrilador…
c) Descartar la existencia de marcapasos o desfibrilador (véase
protocolo de autopsia de riesgo).
d) Descartar lesiones traumáticas.
Examen interno
a) Autopsia completa con evisceración preferentemente en bloque.
b) Examen macroscópico cardíaco protocolizado (anexos 1 a 8).
Recogida de muestras
Corazón:
Dos posibilidades:
a) Enviar el corazón entero a un centro especializado para su estudio:
Lavar el corazón adecuadamente.
Se puede enviar:
1. Íntegro.
2. Haciendo un corte transversal biventricular, paralelo al
surco auriculoventricular, por la mitad del cono ventricular,
por debajo de los músculos papilares de la válvula mitral.
Volver a lavar.
Pesar y fijar en formol al 4%.
b) Que el/la médico/a forense realice la disección y estudio macroscópico cardíaco. Se debe guardar todo el corazón, para posibles reinclusiones. Muestreo para examen histopatológico:
anexo 9.
Otras pruebas complementarias
a) Estudios histopatológicos: anexos 9 y 10.
b) Estudios toxicológicos: recoger muestras de sangre cardíaca,
si no se ha podido obtener de periférica. Orina, por punción
directa, si no se ha obtenido por punción suprapúbica. Bilis, si
no hay orina disponible.
Estudios:
1. Se solicita análisis cualitativo y cuantitativo de: cocaína y
metabolitos, anfetaminas, opiáceos, alcohol y medicamentos con efectos cardiotóxicos, como los neurolépticos, o fármacos cardíacos.
2. En MSC en deportistas, conviene descartar el uso de sustancias dopantes (véase el protocolo específico).
c) Estudio bioquímico: opcionalmente, recoger sangre (preferentemente, suero), líquido pericárdico para enzimas cardíacas.
Humor vítreo (según los protocolos del Servicio de Laboratorio del IMLC).
d) Autopsia molecular: sangre congelada: 5 cc con EDTA si hay
hipertrofia ventricular, displasia arritmogénica del ventrículo
derecho, o si hay un corazón estructuralmente normal en persona de menos de 50 años.
Criterios de diagnóstico
Hacen referencia a los hallazgos que permiten incluir la muerte
objeto de estudio en el tipo que se describe. Por ejemplo, muerte súbita cardíaca de origen isquémico: ausencia de violencia, ausencia de
patología extracardíaca que justifique la muerte, y evidencia de patología cardíaca isquémica letal (trombosis aguda y/o coronaria con
obstrucción superior al 75%).
(Http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n55/contribucion_especial1.pdf)
Causas específicas de muerte
Se recogen las causas inmediatas y fundamentales que más frecuentemente conducen a la muerte, así como los factores que pueden
tener influencia.
143
Bibliografía
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17. Waters B, editor. Handbook of autopsy practice. 4ª ed. Totowa: Humana
Press, 2009.
Anexo 1. Estudio macroscópico del corazón
1. Inspeccionar el pericardio, abrirlo y explorar la cavidad pericárdica.
2. Inspeccionar la anatomía de las grandes arterias. Abrir el tronco de la arteria pulmonar in situ para comprobar la existencia
de trombos (anexo 2). Seccionar las arterias 3 cm por encima
de las válvulas aórtica y pulmonar.
3. Examinar y seccionar las venas pulmonares. Cortar la vena
cava superior 2 cm por encima del punto donde se une a la
cresta de la orelleta derecha (para preservar el nodo sinusal).
Seccionar la vena cava inferior cerca del diafragma.
4. Abrir la aurícula derecha (anexo 3) desde la vena cava inferior
hasta el ápice de la orelleta (para preservar el nodo sinoauricular). Abrir la aurícula izquierda entre las venas pulmonares y,
desde allí, hacia la orelleta auricular (anexo 4). Examinar las
cavidades auriculares, el tabique interauricular y determinar si
el foramen oval es íntegro. Valorar las válvulas mitral y tricúspide desde arriba y determinar la integridad de los músculos
papilares y las cuerdas tendinosas.
5. Inspeccionar la aorta, la arteria pulmonar y las válvulas aórtica
y pulmonar desde arriba.
6. Examinar las arterias coronarias, con especial relevancia en las
principales (tronco común de la coronaria izquierda, descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha):
a) Valorar tamaño, forma, posición, número y permeabilidad
de los ostium coronarios.
b)Evaluar tamaño, curso y dominancia de las arterias epicardíacas principales.
c) Realizar cortes transversales a intervalos de 3 mm a lo largo
del curso de las principales arterias epicardíacas y sus
ramas, como son la diagonal o la marginal, y determinar su
permeabilidad.
d)Las arterias coronarias severamente calcificadas habitualmente se abren de forma adecuada con tijeras afiladas. Si
esto no es posible, deberían ser disecadas intactas, descalcificadas y abiertas transversalmente.
145
146
e) Los segmentos coronarios que contienen un estent metálico
deben derivarse íntegros a los laboratorios con medios para
fijación con resina y posterior procesamiento y corte.
f) Las arterias coronarias con bypass (venas safenas, arterias
mamarias internas, arterias radiales, etc.) deben ser examinadas atentamente mediante cortes transversales. Las
anastomosis proximal y distal requieren un examen particularmente cuidadoso. Las grapas o suturas junto al vaso facilitan su identificación, sobre todo cuando se trata de injertos
de la mamaria interna.
7. Practicar un corte transversal completo (eje corto) de los ventrículos del corazón a unos 3 cm por debajo del surco auriculoventricular y paralelo a este, seguido de cortes paralelos
biventriculars a intervalos de 1 cm hacia el ápice, y evaluar detenidamente la morfología de las paredes y cavidades en dichos cortes (anexo 5).
8. Una vez exsangrado, registrar las medidas siguientes:
a) Peso total del corazón: valorar el peso del corazón respecto
a tablas de pesos normales según la edad, el sexo y el peso
corporal (anexo 6).
b)Espesor de la pared: examinar el endocardio; medir el espesor de la región media de la pared libre del ventrículo
izquierdo, del ventrículo derecho y del tabique (excluyendo las trabéculas), y comparar las medidas con tablas de
espesor normal según la edad, el sexo y el peso corporal
(anexo 7).
c) Medir las cavidades ventriculares en la base cardíaca, laterolateral, dos centímetros por debajo de las válvulas auriculoventriculares (anexo 8).
9. Disecar la mitad basal del corazón siguiendo la corriente sanguínea y realizar un examen completo del tabique interauricular y interventricular, las válvulas auriculoventriculares, los
tractos de entrada y de salida de los ventrículos, y las válvulas
semilunares.
Anexo 2. Estudio vía anterior para descartar TEP
147
Anexo 3. Obertura de la aurícula derecha
Cava superior
Cava inferior
Ápice de la orejilla derecha
Cava inferior
Procedimiento no recomendado en muerte súbita cardíaca (MSC)
Procedimiento recomendado en MSC
Anexo 4. Obertura de la aurícula izquierda
148
Anexo 5. Cortes biventriculares
1. Cara anterior del corazón sobre la mesa.
2. Cortes paralelos al surco auriculoventricular:
a) Cada 1 cm.
b)Desde la punta hasta 2-3 cm del suelo.
3. Se obtienen 4 o 5 cortes biventriculares.
Anexo 6. Tablas de pesos normales según la edad,
el sexo y el peso corporal
1. Weights and mesuraments in adult (565-574). Handbook of
Autopsy Practice. Fourth edition. Edited by Brenda Waters,
MD. Humana Press, 2009.
2. Scholz DG, Kitzman DW, Hagen PT, Ilstrup DM, Edwards
WD (1988) Age-related changes in normal human hearts
during the first 10 decades of life. Part I (growth): a quantitative
anatomic study of 200 specimens from subjects from birth to
19 years old. Mayo Clin Proc 63:126-136.
3. Kitzman DW, Scholz DG, Hagen PT, Ilstrup DM, Edwards
WD (1988) Age-related changes in normal human hearts
during the first 10 decades of life. Part II (maturity): a
quantitative anatomic study of 765 specimens from subjects 20
to 99 years old. Mayo Clin Proc 63:137-46.
Anexo 7. Grueso de las paredes
1. Medir el grosor en el corte por donde pasa la cúpula del músculo papilar (basales o mediobasales).
2. Cuando no es posible (infiltrado de grasa…) el procedimiento
anterior, se mide el ventrículo derecho o el izquierdo a 1,5 cm
de la válvula pulmonar y de la mitral.
Anterior
Anterior
Posterior
149
Anexo 8. Medida de cavidades en la base cardíaca
(laterolateral)
Anterior
150
Ventrículo derecho
Ventrículo izquierdo
Anexo 9. Recogida de muestras para estudio
histopatológico
Corazón:
Miocardio: tomar bloques etiquetados según anexo 10.
Arterias coronarias: un bloque de cada una de las tres arterias
principales con corte a un centímetro del nacimiento, en caso de enfermedades coronarias, coger las lesiones focales más severas.
Otras muestras cardíacas: cuando le sean necesarias en el centro de referencia (por sospecha clínica o por existencia de ECG previo…) para hacer el estudio del sistema de conducción.
Otros tejidos:
De rutina, se recogerán muestras de fragmento de los cinco lóbulos pulmonares, tiroides, costilla, fragmentos de los lóbulos derecho
e izquierdo hepáticos, fragmento esplénico, y fragmentos renal, su-
prarrenal y de páncreas. (Hay que identificar las muestras de la izquierda con un corte o ponerlas en un frasco separado).
Encéfalo: habitualmente, se deben tomar las muestras de circunvolución frontal superior y media, ganglios basales, ganglios
basales con tálamo, hipocampo, protuberancia, mesencéfalo, bulbo
y cerebelo.
Dependiendo del historial médico y las circunstancias de muerte,
se deben tomar las muestras necesarias de otros órganos para completar la investigación.
Anexo 10. Muestras de miocardio
1. Pared libre del ventrículo izquierdo (región anterior, lateral y
posterior), a dos niveles separados 2 cm.
2. Septo o tabique interventricular (región anterior y posterior),
también en dos niveles.
3. Pared libre del ventrículo derecho (región anterior, lateral y
posterior), a un nivel.
4. Tracto de salida del ventrículo derecho.
5. Una muestra de aurícula - valva tricúspide y ventrículo derecho, y una muestra de aurícula - valva mitral y ventrículo izquierdo.
6. Muestras de área con anomalías macroscópicas significativas.
A
A
S
L
L
P
P
151
152
Muerte con sospecha de maltrato infantil
153
Autores: Germà Baig Clotas, M. Victoria Bonastre Paredes, Helena
Martínez Alcázar, Ana María Taranilla Castro
Coordinadora: Helena Martínez Alcázar
Definición
Conjunto de lesiones, tanto recientes como antiguas, que sufren
los niños de corta edad y que pueden conducir de forma inmediata
o diferida a la muerte del menor, y que son producidas normalmente por adultos del entorno familiar y social del niño por acción u
omisión.
Antecedentes
Clínicos
Recogida de datos:
a) Actualización del carné de vacunación.
b) Control pediátrico (regular/irregular/inexistente).
c) Enfermedades congénitas.
d) Últimas hospitalizaciones (vigilar síndrome de Munchausen
por poderes).
e) Antecedentes médicos y quirúrgicos.
f) Antecedentes psiquiátricos: visitas a psicólogos y/o psiquiatras.
Judiciales y policiales. Levantamiento de cadáver
a) Antecedentes familiares: alcoholismo, drogadicción, antecedentes psiquiátricos y/o penales, familia monoparental, bajo
nivel socioeconómico y cultural, progenitores jóvenes, padrastros/madrastras, historia de maltrato sobre la mujer (madre
maltratada) y controles de las gestaciones.
154
b) Levantamiento: hora y lugar de los hechos (tiempo transcurrido desde la muerte hasta que se avisa a personal médico y/o
policial). Posición del cadáver. Persona que ha encontrado el
cadáver. Investigar si hay presencia de medicamentos (benzodiacepinas, hipnóticos, barbitúricos y medicamentos infantiles,
jarabes…), chupete, biberones y su contenido, productos de
limpieza, sustancias tóxicas bolsas de plástico, juguetes (bolas,
canicas, etc.) cerca del cadáver o en casa, y recogerlos para el
análisis. Condiciones higiénicas y sanitarias y habitabilidad del
domicilio (habitación del niño, cocina, comedor). Estado de la
ropa o pañales que llevaba el niño (manchados, sucios). Determinar si hay livideces paradójicas o transposición de estas
(cambio postural del cadáver). Averiguar si ha habido reanimación cardiopulmonar.
c) Otras informaciones relevantes: denuncias judiciales por historia previa de maltrato al niño o los hermanos. Sintomatología
previa al momento del fallecimiento. Adecuación de la escolarización, adaptación escolar y rendimiento académico. Actitud
y carga emocional de los progenitores frente al suceso. Relato
de los hechos por parte de los padres: incoherencias, discrepancias e incongruencias en la explicación de las circunstancias, especialmente en casos de presuntos caídas casuales de la
cama con resultado de fracturas craneales, de quemaduras, heridas, hematomas.
Exploraciones complementarias preliminares
a) Estudio radiológico: hay que hacerlo siempre. Con dos proyecciones, estudio seriado completo de todo el cuerpo: fracturas
en diferentes estadios evolutivos, arranques en metáfisis, consolidaciones viciosas.
b) Estudio fotográfico siempre, especialmente si presenta lesiones
cicatriciales por arma blanca u otros tipos de lesiones.
c) Recogida de ropa y pañales.
d) Opcionalmente, TC como prueba diagnóstica a nivel craneal
y/o RNM (para lesiones antiguas), dependiendo de lo que nos
interese buscar.
Examen externo
Tanto de la ropa como de todo el cuerpo, de manera sistemática.
Se debe tener un cuidado especial de las características especificas:
a) Medidas antropométricas (en función de la edad del menor).
Cierre de las fontanelas, perímetro craneal, torácico y abdominal.
b) Fondo de ojo.
c) Estado higiénico y nutricional.
d) Lesiones cutaniomucosas:
1. Hematomas: diferente estadio evolutivo y diferentes localizaciones (zonas no prominentes y protegidas).
2. Hematoma periorbitario "en antifaz". Edema palpebral.
3. Búsqueda sistemática de lesiones oculares.
4. Lesiones mucosas orales en introducir objetos, perforación
de faringe y/o esófago, quemaduras, roturas dentarias.
5. Mordeduras (tamaño de arcada, con fotografía con testigo
métrico).
6. Heridas por arma de fuego y arma blanca.
7. Alopecia (regiones occipital, occipitoparietal) para arrancaduras.
8. Quemaduras: periné, genitales y nalgas; extremidades (imagen en espejo), reproducción del objeto (cigarrillos, plancha, etc.); en manos y pies (inmersiones forzadas en
recipientes de agua caliente).
9. Lesiones específicas de posible abuso sexual.
e) Lesiones osteoarticulares. Suelen ir asociadas a otras lesiones,
fracturas múltiples en diferentes estadios evolutivos.
1. Extremidades:
–– Para estiramiento: arrancamiento y fragmentaciones
óseas a nivel de los extremos óseos.
–– Fracturas metafisarias: por traumatismo directo.
–– RX: «imagen en asa de cubo».
–– Valorar deformidades, desviaciones y acortamientos de
extremidades.
2. Fracturas craneales:
–– Por impacto directo sobre calota craneal; lineales y márgenes netos.
–– Con hundimiento.
–– Conminuta.
–– Con separaciones de márgenes (diástasis) que se ven junto
con lesiones intracraneales: hematoma subdural; si tenemos hemorragias retinianas por síndrome del niño sacudido, a veces también se pueden ver lesiones costales.
–– Las fracturas craneales típicas son las que atraviesan las
suturas.
3. Fracturas costales, en regiones posterior y lateral.
4. Facturas nasal, de pómulos y de órbitas.
155
Examen interno
Como en el adulto, pero teniendo en cuenta características específicas dependiendo de la edad:
156
a) Lesiones craneales externas e internas: hematoma subdural.
Determinar su peso con relación al encéfalo y su extensión;
estos datos son objetivos de la gravedad de la hemorragia sub
aracnoidea.
b) Estudio del ojo (lesiones retinianas).
c) Lesiones viscerales y torácicas, como el adulto. Buscar especialmente: hematoma duodenal intramural (por traumatismo
sobre columna vertebral con compresión de duodeno); pseudoquistes pancreáticos (accidente de tráfico, caída, deporte); rupturas de tripas, estómago y hemoperitoneo; degeneración grasa
en el hígado compatible con desnutrición.
Recogida de muestras
Para el estudio toxicológico: sangre, orina, bilis, humor vítreo,
contenido gástrico, vísceras (hígado, riñón y pulmón), líquido pericárdico, restos de biberón, papillas y otros productos. Se deben recoger siempre por separado y sin conservantes.
Para el estudio histopatológico: muestreo de todos los órganos,
al igual que la muerte súbita infantil (encéfalo, bloque visceral orocervicotorácico, bloque visceral abdominal, incluyendo riñones, glándulas adrenales, vía urinaria y genitales internos —anexo 1—).
Para indicios biológicos: en caso de sospecha de agresión sexual,
muestras habituales.
Criterios de diagnóstico
Una vez descartada una patología osteoarticular congénita (por
ejemplo, osteogénesis imperfecta), se debe hacer la valoración de:
a) Cualquier tipo de fractura observada en un niño que es demasiado pequeño para deambular o gatear (ubicación de las fracturas; fracturas antiguas).
b) Síndrome del bebé sacudido (hemorragias retinianas, hematoma subdural y fracturas costales).
c) Contusiones craneales directos y/o fracturas.
d) Fracturas epifisial de huesos largos o fracturas espiroides resultantes de mecanismo de torsión.
e) Fracturas costales (especialmente, posteriores).
f) Daño interno, como sangrado o ruptura de algún órgano, debido a un traumatismo contundente.
g) Múltiples contusiones o hematomas producidos en diferentes
edades, especialmente en áreas inusuales del cuerpo o con patrones que sugieran ahogamiento, torsión o contusiones fuertes
con objetos o manos.
h) Otros daños cutáneos inusuales, incluyendo quemaduras o cicatrices de quemaduras.
i) Hematomas subdurales sin causa justificable.
j) Asfixia por sofocación, obstrucciones de vías respiratorias, objetos.
k) Desnutrición.
l) Abandono.
Causas específicas de muerte
a) Hemorragias cerebrales por TCE (subdurales, extradural).
b) Lesiones por contusiones, arma blanca, armas de fuego o quemaduras.
c) Fracaso multisistémico por desnutrición o deshidratación.
d) Choque séptico.
e) Choque hipovolémico.
f) Intoxicaciones.
g) Asfixia: obstrucción de vías respiratorias por sofocación, presencia de cuerpos extraños, estrangulación, sumersión en piscina o en el baño.
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10. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
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13. Rodes F, Monera CE, Pastor M. Vulnerabilidad infantil: un enfoque
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Anexo 1. Recogida de muestras
Para estudio toxicológico: sangre, orina, bilis, humor vítreo,
contenido gástrico, vísceras (hígado, riñón y pulmón), líquido pericárdico, restos de biberón, papillas y otros productos.
Para indicios biológicos: en caso de sospecha de agresión sexual,
muestras habituales.
Para estudio histopatológico: muestreo de todos los órganos, al
igual que la muerte súbita infantil (encéfalo, bloque visceral orocervicotorácico, bloque visceral abdominal, incluyendo riñones, glándulas
adrenales, vía urinaria y genitales internos. Tanto si el muestreo se
hace en el momento como si se hace, previa fijación, al día siguiente,
debe cumplir las normas internacionales.
El encéfalo se envía entero, con tronco y cerebelo boca arriba en
un contenedor de seguridad de 3 litros.
ENCÉFALO: pesar en fresco. Pesar el encéfalo postfixació y, después, por separado cerebro y cerebelo con tronco cerebral. Se deben
tomar muestras de duramadre en caso de sospecha de patología meníngea o en el seno venoso. Fragmentos cerebrales de la porción frontal anterior bilateral; convexidad frontoparietal bilateral a 1 cm de la
cisura interhemisférica; porción lateral del temporal (segunda circunvolución temporal); ambos hipocampos; una sección de la cisura calcarina de ambos hemisferios; núcleos grises de la base cerebral con
cápsula interna y pared ventricular adyacente; tálamo; un corte transversal del mesencéfalo; otro de la porción media de la protuberancia y
del bulbo raquídeo en la fosa romboide y primer nivel cervical espinal.
El muestreo es variable, según la sospecha de determinadas patologías, especialmente en caso de sospecha de síndrome del niño sacudido (whiplash syndrome). El muestreo debería ajustarse a esta
entidad: cuerpo calloso, esplenio, fórnix, sustancia blanca del centro
semioval, globos oculares con nervio óptico. En caso de hematoma
subdural, se deben tomar muestras de las porciones más evolucionadas para datar la lesión.
Un fragmento de lengua, amígdalas palatinas y sublinguales,
glándulas submaxilares, epiglotis. Un corte laríngeo vertical uni o bilateral integrado por parte del ventrículo laríngeo y cuerdas vocales.
Uno o dos cortes transversales laríngeos inferiores con tiroides (probablemente contenga al menos dos glándulas paratiroides). Un corte
transversal de tráquea con tejidos mediastínicos blandos (ganglios,
etc.), timo.
PULMONES: previo pesaje, una muestra de cada íleon con arteria, venas y bronquio; un fragmento identificado de cada lóbulo pulmonar.
CORAZÓN: pericardio parietal, en caso de que presente alteraciones.
Previa apertura de la aorta y comprobación de posible conducto
arterioso persistente, y tras descartar anomalías en los grandes vasos,
se seccionan ambos pedículos aórtico y pulmonar 2 cm por encima de
las válvulas semilunares. Disección anatómica en el sentido de la corriente sanguínea para descartar malformaciones en la posición y/o en
las estructuras internas, como comunicaciones, permeabilidad del foramen oval, anomalías de las arterias coronarias. Es obligatorio tomar
muestras del sistema de conducción para el estudio parcial (nódulo
sinusal, nódulo auriculoventricular, Hiss perforando y ramificándose,
y ambas ramas), tomar un corte vertical auriculoventricular derecho y
otro de izquierdo que contenga válvula tricúspide y mitral. Sin embargo se debe estudiar un corte de paredes libres ventriculares izquierdos, septo I-V y paredes libres ventriculares derechas.
BLOQUE ABDOMINAL: se deben tomar muestras de cardias;
píloro (corte longitudinal que contenga antro pilórico, esfínter y primer centímetro de duodeno); cabeza de páncreas con marco duodenal
(previa comprobación de permeabilidad de la vía biliar o malformación); un segmento de yeyuno, íleon con ciego (placas de Peyer y
válvula ileocecal), apéndice cecal. En caso de divertículo de Meckel,
se debe recoger un segmento, con fragmentos de colon y recto. Ganglios mesentéricos; un fragmento de bazo; un fragmento de cada
glándula adrenal; un fragmento transversal medio (córtex, médula,
159
160
papila, pelvis renal) de cada riñón; genitales internos femeninos o
testículos. En caso de sospecha de alteraciones en la vía urinaria, se
deben incluir fragmentos.
OTROS:
Además, se debe tomar muestras de la unión condrocostal de 3ª 4ª
y 5ª derecha, un fragmento esternal para médula ósea, músculo diafragmático y músculo psoas.
En caso de fracturas, tomar los extremos fracturarios de manera
que contengan todos los integrantes de la fractura reciente, en consolidación o callo de fractura para fecharla.
En caso de heridas, hematomas o equimosis, especialmente cutáneas, tomar muestras de la intersección entre la parte conservada y la
lesionada, siempre orientándola con suturas, fotografía, o dibujo.
En las heridas muy recientes, dudosas de vitalidad, se marcará
siempre la zona a estudiar; lo mismo debe hacerse en fracturas óseas
dudosas: indicando siempre la zona supuestamente fracturarias.
Muerte en el anciano
161
Autores: Santiago Crespo Alonso, Ana María Taranilla Castro, José Manuel
Tortosa López
Coordinador: Santiago Crespo Alonso
Definición
A efectos de estas recomendaciones: muerte de cualquier persona
por encima de los 70 años.
Según la OMS, las personas de 60 a 74 años son consideradas de
edad avanzada, las de 75 a 90, ancianos y las que sobrepasan los 90
años, grandes ancianos o grandes longevos. A toda persona mayor de
60 años, se le llamaré persona de la tercera edad.
Desde 1990, la OMS considera población anciana la compuesta
por personas de 65 años o más.
Algunos autores definen la vejez o la tercera edad a partir de los
60 años, y otros, a partir de los 65-70 años.
La ONU considera vieja a toda persona mayor de 65 años en los
países desarrollados y de 60 en los países en vías de desarrollo.
Antecedentes
Clínicos
Son variados, y se debe insistir en la investigación, aunque en muchos casos sean inespecíficos (anexo 1). Cobran especial relevancia
los trastornos cardiovasculares, respiratorios, discrasias sanguíneas,
accidentes vasculares cerebrales, traumatismos previos y internamientos (hospitalarios o en centros asistenciales), de los que interesa
conocer el tiempo de ingreso y los tratamientos recibidos. Demencias, patología psiquiátrica. Medicación habitual.
Judiciales y policiales
162
Localización del cadáver (lavabo, dormitorio) y posición.
Vestido o desnudo. En el caso de que esté vestido, estado de la
ropa y posición del cuerpo.
Emisión de fluidos biológicos (orina, heces, vómitos). Medicamentos.
Habitación: orden/desorden. Estado de la vivienda (síndrome de
Diógenes)
Vivía solo o acompañado. Institucionalizado. Cuidados recibidos.
Asistente. Informes de traumatismos previos. Historial de maltrato
en el ámbito familiar.
Exploraciones complementarias preliminares
No son necesarias, a menos que exista sospecha de malos tratos o
accidentes.
Examen externo
Especial referencia a la existencia de violencia contusa, sobre
todo cuando se encuentra en diferentes localizaciones, cronología y
variedad. Estudio de caquexia, bajo peso y deshidratación. Igualmente, cualquier signo que indique una falta de cuidado. Buscar la existencia de signos procedentes de maniobras de contención.
Examen interno
Se debe hacer extracción en bloque con estudio de todas las vísceras, con referencia especial a:
a) Encéfalo: patología vascular e isquémica.
b) Tráquea: obstrucciones por alimentos.
c) Corazón: isquemia, con signos de cambios seniles (calcificaciones, dilataciones, depósito).
d) Pulmones: infeccioso, vasculares (tromboembolismo pulmonar).
e) Digestivo: obstrucciones, isquemia intestinal.
Recogida de muestras
Sangre y orina, de rutina para descartar la presencia de depresores
del sistema nervioso central, ansiolíticos y cardiotónicos. También,
para el estudio de entidades clínicas como la insuficiencia renal o diabetes (art. 39 de la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que
se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras
objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias
Forenses. Madrid, BOE núm. 122, de 19 de mayo de 2010, sec. I,
pág. 43.459, o Servicio de Laboratorio del IMLC).
El estudio histológico se hace en función de los hallazgos, pero está
especialmente indicada la obtención de corazón, pulmones y encéfalo
(art. 17, «Recomendaciones de Muestreo según el tipo de muerte», de
la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Madrid,
BOE núm. 122, 19 de mayo de 2010, sec. I, pág. 43459).
Criterios de diagnóstico
Categorías diagnósticas:
a) Aquellas que vienen dadas por la existencia de una patología
natural evidente, demostrable macroscópicamente, por ejemplo: neumonía, tromboembolismo pulmonar, etc.
b) Aquellos mecanismos violentos evidentes que condicionan la
muerte per se, como tromboembolismo pulmonar por fractura
de fémur o hematoma subdural por traumatismo craneal. Casos
de maltrato.
c) Patología inespecífica en que se descartan signos de violencia
y en que las exploraciones complementarias no aportan información suficiente. Esto hace referencia a aquellos casos en que
las personas han muerto básicamente por vejez.
d) En los casos en que no se puede descartar la existencia de
signos de violencia se hace necesaria una valoración de conjunto con los datos procedentes del levantamiento o, incluso,
una investigación en profundidad para descartar la existencia
de signos de violencia. Son aquellos casos, por ejemplo, en
que el sujeto presenta caquexia extrema y se debe valorar si
se trata de un caso de maltrato o de la existencia de patología
consuntiva.
163
Causas específicas de muerte
En función de las categorías anteriormente comentadas (anexo 2).
164
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7. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
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Anexo 1. Factores de riesgo en el anciano
a) Hipertensión arterial.
b) Obesidad.
c) Hiperhomocisteinemia.
d) Dislipemia.
e) Sedentarismo.
f) Diabetes mellitus.
g) Abandono de tabaco.
Anexo 2. Estadística y causas de mortalidad por
edades
Entre los 65 y 74 años (en orden de mayor a menor frecuencia):
a) Afecciones cardíacas.
b) Cáncer.
c) Procesos cerebrovasculares y enfermedades respiratorias (neumonías y embolias pulmonares). Después de los 75 años, los
AVC sobrepasan en frecuencia al cáncer.
Casi la tercera parte de las personas de más de 65 años son hipertensas (y casi la mitad de las que tienen más de 80 años), lo que aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y ACV.
La posibilidad de sufrir arteriopatías de los miembros inferiores
aumenta con la edad, especialmente también entre el sexo masculino.
El estudio de Framingam confirmó una prevalencia de estos trastornos del 12% después de los 65 años.
El 10% de los ancianos mayores de 80 años padecen diabetes de
tipo II.
Los trastornos neurológicos son muy frecuentes en los ancianos y
van desde los temblores hasta las discinesias. Destacan la enfermedad
de Parkinson y otros síndromes extrapiramidales, que en numerosas
ocasiones están originadas por la toma de psicofármacos.
Los hombres de entre 60 y 70 años sufren con frecuencia tumores
digestivos de estómago y colon, y carcinoma bronquial. Entre los 70
y 80 años, predominan los tumores de próstata, colon y recto. Después de los 80 años, el orden de frecuencia es: colon, recto y próstata.
En las mujeres de edad avanzada, el cáncer de mama es el más frecuente, seguido de los tumores de útero y estómago. A partir de los 80
años, después del cáncer de mama predominan los de colon y recto.
En los países desarrollados, los AVC agudos constituyen la tercera
causa de mortalidad en ancianos y provocan un gran porcentaje de
invalidez física y mental.
165
La enfermedad osteoarticular es la principal causa de pérdida de
autonomía física, la cardiovascular es la que ocasiona más muertes, y
la mental es la que provoca una invalidez más grave.
Según datos de la OMS, el 25% de los ancianos presenta algún
trastorno mental, el más frecuente, la depresión.
166
Protocolos específicos:
muerte del lactante, del
niño y del adolescente
Muerte súbita del lactante
168
Autores: M. Victoria Bonastre Paredes, Joan Carles Canós Villena, Gemma
Cardona Tur, Geli Gallego Herruzo, Vania Landívar Freire, M. Teresa
Marrón Moya, Georgia Sarquella-Brugada, Claudina Vidal Gutierrez
Coordinadores: M. Victoria Bonastre Paredes, M. Teresa Marrón Moya
Definición
Muerte súbita inesperada, que tiene lugar aparentemente durante
el sueño, e inexplicable después de realizada la necropsia de un niño
(niño de un año o menos) con buen estado de salud aparente, y en la
que una investigación de las circunstancias de la muerte y una valoración del levantamiento de cadáver cuidadosas, añadidas a la revisión
de la historia clínica previa, no revelan un mecanismo violento de
muerte.
Problemas a resolver
a) Establecer si la muerte es atribuible a un proceso patológico
natural (infecciones, alteraciones metabólicas, malformaciones
congénitas…).
b) Considerar la posibilidad de:
1. Muerte accidental (traumática, intoxicación, calentamiento,
ahogamiento, asfixia y/o obstrucción aérea…).
2. Lesión no accidental.
c) Documentar la presencia o ausencia de procesos patológicos y
contribuir a la evaluación clínico-patológica multidisciplinaria
de la muerte.
Antecedentes
Clínicos
a) Antecedentes familiares: hermanos o gemelos muertos por
SMSL y otras causas (hereditarias…).
b) Aspectos sociales: grupo poblacional (caucásico, asiático…),
nivel socioeconómico bajo, madre soltera joven (<20 años),
multiparidad, temperatura de habitación inadecuada (por exceso o por defecto), exceso de ropa de cama/vestir, superficies
blandas en la cama, abundancia de juguetes en la cama…, y si
hay sospecha de maltrato familiar o al lactante.
c) Antecedentes obstétricos: embarazo deseado/no deseado,
existencia/falta de cuidado personal, consumo de tabaco y otras
drogas, presentación del parto, parto único o múltiple, parto
natural o cesárea, parto intra o extrahospitalario, test de Apgar,
retraso del crecimiento intrauterino con bajo peso para la edad
gestacional (especificar peso, altura y perímetro cefálico), prematuridad, sexo del recién nacido, alimentación por lactancia
materna/artificial…
d) Antecedentes patológicos: retraso del crecimiento, no vacunación o posibles reacciones a la vacunación, convulsiones febriles, intervenciones quirúrgicas, anemia, infecciones
bacterianas (S. aureus, E. coli…) y víricas, alergias medicamentosas, reflujo gastroesofágico, episodios de próximos a la
muerte súbita, apneas del sueño, dificultades importantes en la
ingestión de alimentos con apnea y bradicardia, episodios de
obstrucción de vías respiratorias e infecciones respiratorias banales, hipertonía vagal paroxística con arritmias cardíacas y
paros sinusales (especialmente durante el sueño)…
Policiales y judiciales
a) Hay que remarcar e insistir en que no se debe certificar la
muerte en estos casos. Se practicará autopsia judicial para excluir otras causas de muerte, y no perder la información.
b) Especial cuidado y vigilancia si hay asistencia médica previa.
c) Conviene averiguar:
1. Si la policía ha sido avisada anteriormente en este domicilio, y el motivo.
2. Si la familia ha requerido asistencia social, y por qué razón.
3. Investigar denuncias judiciales previas.
169
Levantamiento de cadáver
170
a) Hora en que fue visto vivo por última vez y hora en que fue
encontrado muerto.
b) Es altamente recomendable desplazarse al lugar donde se encuentra el niño (domicilio, hospital, guardería), y también al
escenario de los hechos.
c) Temperatura ambiente de la casa, capas de ropa, sobrecalentamiento por ropa de vestir o de la cama, calefacción encendida…
d) Estado de salubridad e higiene del domicilio (agua potable,
olor a sustancias de limpieza, pinturas).
e) Verificar si el lugar donde se encontró el niño era donde dormía habitualmente.
f) Compartición o no de la cama o la cuna (verificar si el adulto
se encontraba bajo efectos de sedantes, hipnóticos u otros tóxicos: sofocación por aplastamiento de peso corporal).
g) Posición del cadáver en la cuna o cama (recordatorio de la posición de riesgo: dormir en decúbito prono, en superficie blanda y con la cabeza cubierta).
h) Descartar sofocación por ropa de cama o lazos de la ropa, y
por deslizamiento de la cabeza entre la cuna y el colchón…
i) Estado de la cuna: manchas en la sábana (vómitos).
j) Objetos peligrosos por el niño, o en la cuna/cama, que podrían
obstaculizar sus vías aéreas (cables eléctricos, electrodomésticos, cordones, bolsas de plástico…).
k) Existencia de animales de compañía, roedores, etc.
l) Hallazgos de alcohol, drogas, fármacos y otras sustancias tóxicas en el piso o cerca del niño.
m)Toma de muestras en el momento del levantamiento. Recoger:
1. El pañal y la ropa utilizada en el momento del fallecimiento.
2. Muestras del último biberón y fórmula utilizada (lactancia o
no).
n) Fotografía en el momento del levantamiento.
o) Comprobar si se han realizado maniobras de reanimación.
Exploraciones complementarias preliminares
a) Se pueden realizar estudios radiológicos de todo el cuerpo
(cráneo, columna vertebral, tórax, abdomen, miembros), si está
indicado y es viable (estudio de centros de osificación y posibles fracturas).
b) Estudios fotográficos: tanto si hay lesiones como si no (fotografía negativa).
c) Toma de huellas dactilares o plantares o muestras específicas
para proceder a la identificación genética.
AUTOPSIA
Examen externo
Es importante registrar la hora en que se realiza la autopsia.
a) Descripción de raza, edad aparente, sexo, color de pelo, color
del iris, marcas de nacimiento…
b) Aspecto general/desarrollo según edad del lactante (presencia
de lanugo…).
c) Implantación de pabellones auriculares y alteraciones o deformidades morfológicas.
d) Estado de maceración (como es un lactante, solo hay maceración si se encontró en un medio líquido), características de la
piel y pérdidas de sustancia.
e) Estado de nutrición (normal, deficiente, obesidad).
f) Hidratación: pliegue cutáneo, fontanelas, ojos, lengua (normal,
deshidratado, edematoso, palidez).
g) Pesos y medidas:
1. Peso corporal.
2. Longitud total (de vértice del cráneo a talón).
3. Longitud de vértice del cráneo a coxis.
4. Perímetro cefálico (occipitofrontal).
5. Diámetro biparietal.
6. Perímetro torácico (por mamilas).
7. Perímetro abdominal (por ombligo).
8. Longitud de las extremidades.
9. Otros: distancia intercantal externa e interna, interpupilar,
distancia intermamilar, longitud del filtrum…
h) Valorar:
1. Cráneo: fontanelas, suturas, defectos óseos…
2. Cuello: higromas, longitud…
3. Tronco.
4. Abdomen.
5. Características sexuales: masculino/femenino (posición testículos, ambigüedad genital…).
6. Extremidades: alteraciones de tamaño, forma, número o posición… Presencia y forma de las uñas…
i) Exploración de los orificios naturales (nasal, bucal, ótico, anal,
uretral, vaginal) y ojos: descartar obstrucción de vías respiratorias por presencia de cuerpos extraños, material alimentario,
vómitos… Valorar la presencia o ausencia de secreciones o
sangre en boca y orificios nasales.
171
172
j) Descartar señales de violencia y sospecha de maltrato infantil
(véase recomendaciones de maltrato infantil): especialmente,
en región cefálica (cicatrices antiguas en el cuero cabelludo),
tórax, extremidades superiores e inferiores, y genitales externos (equimosis, hematomas, laceraciones, abrasiones, quemaduras…).
k) Observar si hay presencia de petequias en piel y mucosas, conjuntivas…
l) Evidencia de maniobras de reanimación cardiopulmonar: marcas faciales, abrasiones en labios, equimosis torácicas, ventosas de ECG, marcas de desfibrilador, venipunturas.
Examen interno
a) Autopsia completa preferentemente mediante técnica de evisceración en bloque.
b) Patología frecuente, resumida en el anexo 1.
Recogida de muestras
(Véase el resumen en el anexo 2.)
Estudios microbiológico y virológico
Antes de empezar la necropsia, se recomienda la toma de aspirado nasofaríngeo, exudado faríngeo, heces, sangre, suero, LCR, fluidos corporales y escobillón de las lesiones, en su caso.
Durante la autopsia, se recomienda la toma de tejidos, principalmente bazo, pulmón, miocardio, cerebro, hígado, escobillones bronquiales y exudados purulentos.
Todos los estudios microbiológicos se remitirán al servicio de
Biología del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses
de Madrid (tel.: 91 768 98 00) en traslado inmediato; conservación a
temperatura de entre 2 y 8 ºC. Si el envío se retrasa más de 24-48
horas, se debe congelar la muestra a -70 º C y mantener la cadena de
frío durante el transporte:
a) Aspirado nasal para cultivo virológico y sangre para bacteriología (hasta 48 h después de la muerte).
b) Muestras de pulmón para bacteriología y virología; corazón y
cerebro para virología; contenido intestinal para estudios bacteriológicos y virológicos, si hay antecedentes diarreicos.
Estudio para detección de toxina botulínica
Muestra de heces o bien el mismo pañal manchado.
Estudio histopatológico (formol al 4%)
a) Modalidades de remisión de muestras
1. En bloque visceral entero.
2. En bloque visceral torácico y en bloque abdominopélvico
(separándolos).
3. Órgano órgano.
Se debe tener en cuenta la edad y peso del lactante a la hora de
decantarse por cada una de las diferentes modalidades.
Resulta conveniente enviar todos los órganos, ya sea en bloque
visceral toracoabdominal completo, o bien separados en dos
recipientes el bloque torácico y el bloque abdominal. En ambas
modalidades, conviene remitir el tubo digestivo resecado y
abierto para una mejor conservación de la mucosa.
En casos con ausencia de evidencia clínica o falta de hallazgos
macroscópicos durante la realización de la autopsia que explique la causa de la muerte, resulta altamente recomendable que
el encéfalo entero sea sometido a estudio tras la conveniente
fijación con formol durante 2 semanas.
b) Muestreo histopatológico recomendable
1. Sistema respiratorio: corte vertical con epiglotis, valécula
y raíz de la lengua; laringe (corte con banda, ventrículo y
cuerda vocal, laringe, tráquea y bronquios principales con
ganglios de carina); pulmones (un bloque de cada lóbulo y
uno de cada hilio con ganglios de la carina); amígdalas.
2. Sistema cardiovascular:
–– Enviar corazón con pedículo vascular.
–– Enviar muestras y guardar el corazón por si son necesarias reinclusiones:
• Según el eje corto (en sentido transversal), el tercio
medio de los dos ventrículos y tabique interventricular.
• Según el eje largo (en sentido longitudinal), corte auriculoventricular derecho e izquierdo, incluyendo válvula
tricúspide y mitral (aurícula, válvula y ventrículo).
• Sistema de conducción (nodo SA, nodo AV, tronco de
Hiss y ramas).
3. Aparato digestivo: lengua, esófago proximal (con transición faringe-esófago), glándulas salivales (submaxilares),
cardias, cuerpo gástrico y píloro, páncreas (con marco duodenal), intestino delgado (yeyuno, íleon), intestino grueso
(válvula ileocecal y apéndice), hígado (una sección de cada
lóbulo), mesenterio (con ganglios mesentéricos).
173
174
4. Sistema reticuloendotelial: amígdalas palatinas y sublinguales, timo, bazo, ganglios y médula ósea.
5. Sistema endocrino: suprarrenales, tiroides con tráquea
(transverso).
6. Aparato urinario: un bloque para cada riñón que incluya
cortical y medular con cálices renales y pelvis renal.
7. Encéfalo: íntegro, según las normas generales. Se debe
pesar entero y también por separado el cerebro del cerebelo
y tronco. Si se hace muestreo, coger: cerebro (convexidad
del lóbulo frontal —porción media—, y temporal lateral,
centro semioval, núcleos grises con cápsula interna y pared
del ventrículo lateral, cisura calcarina —occipital—, tálamo, hipocampo, mesencéfalo), hemisferio cerebeloso con
núcleo dentado, protuberancia (dos niveles), bulbo con obex
(mínimo), médula cervical y meninges (si procede).
8. Musculoesquelético: unión condrocostal, si puede ser, de
5ª y 6ª costillas derechas (2 cm por cada lado) (para estudio
de placa de crecimiento), músculo psoas ilíaco (fijado y sin
fijar), diafragma, médula ósea esternal o cuerpo vertebral
(para estudio de la celularidad hematopoyética).
9. Piel: si hay lesiones.
Estudio químico-toxicológico
a) Sangre periférica (si no puede ser, coger de cardíaca) y orina.
b) En caso de que no se encuentre orina, coger bilis.
c) Contenido gástrico y recomendable humor vítreo.
d) En caso de que no sea posible encontrar muestras de sangre o
de vías de eliminación, se deben remitir vísceras (50 g de hígado y vesícula biliar sin conservante, y fragmento de polo inferior de riñón sin conservante).
Estudios genéticos
Sangre, 5 ml, con anticoagulante (EDTA), congelada o 4 ºC.
Estudio de enfermedades metabólicas: si procede
a) Suero, plasma, líquido cefalorraquídeo y orina, que deben congelarse inmediatamente a -20 ºC.
b) Sangre total con heparina o EDTA (congelarla a -20 ºC).
c) Sangre entera (1 gota) en papel de filtro.
d) Biopsia de piel (3-4 mm) para cultivo de fibroblastos (que se
introducirá en un frasco con suero fisiológico a temperatura
ambiente con medidas extremas de esterilidad).
Criterios de diagnóstico de San Diego
(SIDS: sudden infant death syndrome.)
El diagnóstico es fundamentalmente de exclusión una vez realizada la autopsia, estudiados los antecedentes clínicos e investigadas las
circunstancias de la muerte.
a) CATEGORÍA IA SIDS: incluye las muertes infantiles que
cumplen los criterios de definición general y la totalidad de los
siguientes criterios:
1. CLÍNICOS
–– > 21 días (d) y < 9 meses (m) de edad.
–– Historia clínica normal.
–– Embarazo a término (edad gestacional, 37 semanas o
más).
–– Desarrollo y crecimiento normales.
–– Ausencia de muertes similares en hermanos, parientes
cercanos (tíos o primos hermanos) o en niños vigilados
por la misma persona.
2. CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE
–– La investigación del escenario y de las circunstancias de
la muerte no aportan explicación.
–– No hay evidencia de accidente; ambiente seguro del lugar
donde el niño dormía.
3. AUTOPSIA
–– No hay evidencia de trauma inexplicado, abuso, negligencia o daño no intencional.
–– No se obtienen hallazgos patológicos letales en la autopsia (se aceptan infiltrados inflamatorios discretos en el
sistema respiratorio; las petequias hemorrágicas intratorácicas refuerzan el diagnóstico, pero no son obligatorias
ni patognomónicas).
–– Ausencia «de estrés tímico» (peso del timo < 15g y/o moderada-severa depleción linfocitaria cortical; se acepta el
ocasional patrón en «cielo estrellado» de los macrófagos
tímicos o la depleción cortical leve).
–– Los análisis toxicológico, microbiológico, radiológico,
bioquímico vítreo, y el cribado metabólico han resultado
negativos.
175
b) CATEGORÍA IB SIDS: incluye las muertes infantiles que
cumplen los criterios de definición general, excepto que:
1. La investigación del escenario no se ha realizado.
2. Y/o no se han realizado uno o más de los análisis toxicológico, microbiológico, radiológico y bioquímico vítreo o el
cribado metabólico.
176
c) CATEGORÍA II SIDS: incluye las muertes infantiles que
cumplen los criterios de definición general y de la categoría I,
con una o más de las siguientes excepciones:
1. CLÍNICOS
–– Edad diferente al rango de la categoría I (menor de 21
días o mayor de 9 meses hasta el año).
–– Muertes similares en hermanos, gemelos, familiares cercanos (tíos o primos hermanos) o en niños vigilados por
la misma persona.
–– Patología perinatal o neonatal que ya estaba resuelta en el
momento de la muerte (por ejemplo, la derivada de un
parto pretérmino).
2. CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE
–– Posible asfixia o sofocación por aplastamiento no demostrable.
3. AUTOPSIA
–– Desarrollo o crecimiento anormal sin contribución a la
causa de muerte.
–– Cambios o anormalidades inflamatorias marcadas como
insuficientes para ser causa de muerte.
d) CATEGORÍA INCLASIFICABLE SUDI (sudden unexpected death in infancy): recoge las muertes que no cumplen ninguno de los criterios anteriores para incluirlas en las diferentes
categorías, pero en las que no hay un diagnóstico alternativo de
causa de muerte natural o violenta. Se incluyen también aquellos casos en que la autopsia no ha sido realizada.
SIDS
Criterios clínicos
Circunstancias de
la muerte
Autopsia
Categoría IA
> 21 d
Investigación del
lugar y
<9m
circunstancias
Historia clínica normal
Ambiente seguro
Desarrollo y
crecimiento normales
Ausencia de muertes
similares
No hallazgos
letales
No trauma
No estrés tímico
Estudios
complementarios
negativos
Categoría IB
> 21 d
No hay
investigación
<9m
Historia clínica
normal
Desarrollo y
crecimiento normales
Ausencia de muertes
similares
Falta alguno de los
estudios
complementarios
Categoría II
< 21 d - > 9 m
Pretérmino
Patología neonatal
resuelta
Muertos similares
Sospecha de asfixia Desarrollo y
mecánica o
crecimiento
sofocación (no
anormales
demostrada)
Cambios o
anormalidades
inflamatorias
marcadas
Causas específicas de muerte
No hay causas específicas (ver anexo 3).
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Anexo 1. Patología encontrada durante el examen
interno
General
a) Déficit nutricional.
b) Sepsis.
c) Envenenamiento, ahogamiento, escaldado.
d) Hipertermia (fibrosis quística, hiperplasia adrenal congénita).
e) Alteraciones congénitas metabólicas (por ejemplo, defectos en
la oxidación de los ácidos grasos).
Cardiovascular
a) Enfermedad cardíaca congénita (hipoplasia izquierda del corazón, cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica).
b) Miocarditis.
c) Cardiomiopatía.
d) Fibroelastosi subendocárdico.
e) Traumática (ruptura aórtica, taponamiento cardíaco).
f) Arteritis coronaria (enfermedad de Kawasaki).
g) Drenaje venoso pulmonar totalmente anómalo.
h) Calcinosi arterial idiopática.
i) Tumores cardíacos.
Respiratorio
a) Epiglotitis.
b) Laringotraqueobronquitis.
c) Bronquiolitis.
d) Neumonía/bronconeumonía.
e) Hipertensión pulmonar.
f) Displasia broncopulmonar (enfermedad pulmonar intersticial
crónica).
g) Impactación de un cuerpo extraño.
Tracto gastrointestinal
a) Enterocolitis con deshidratación.
b) Obstrucción intestinal (vólvulos, invaginación intestinal).
c) Perforación intestinal con peritonitis.
d) Ruptura visceral con hemorragia intestinal.
Hígado
a) Hepatitis.
b) Hígado graso (síndrome de Reye, alteraciones metabólicas).
Páncreas
a) Pancreatitis (viral, inducida por drogas).
179
Riñón
a) Pielonefritis.
b) Evidencia de isquemia.
180
Encéfalo
a) Meningitis, encefalitis.
b) Malformaciones arteriovenosas, hemorragias intracerebrales.
c) Traumatismos craneales (fracturas craneales, hemorragia
subdural, daño axonal difuso).
d) Evidencia de episodios antiguos o recientes de hipoxia y/o
isquemia.
Ssistema musculoesquelético
a) Tejidos blandos y huesos: infecciones, inflamaciones.
b) Fracturas, dislocaciones.
c) Lesiones cutáneas y de tejidos blandos.
Anexo 2. Exámenes complementarios. Recogida
de muestras. Otras muestras que tener en cuenta
a) Bacteriología: sangre; tracto respiratorio; cualquier lesión infectada.
b) Virología: escobillones postnasal o aspirado nasofaríngeo;
pulmón; heces, si está indicada.
c) Bioquímica: orina para investigaciones metabólicas o toxicología; humor vítreo, si hay sospecha de deshidratación; bilis;
sangre, si hay fuerte sospecha de alteraciones metabólicas
congénitas.
d) Toxicología: como mínimo, sangre periférica, orina, humor vítreo, contenido gástrico (muestreo general de tóxicos y determinación de alcohol, o bien especificar drogas en caso de sospecha concreta).
e) Genética: muestra de sangre o tejido cardíaco.
Anexo 3. Causas de muerte
a) Muerte súbita inesperada (grupo D): representan un 40% de
los casos, son aquellos en los que se recogen hallazgos que de-
muestran la causa de la muerte. No hay ninguna duda sobre la
etiología de la muerte.
1. Infecciones: bronconeumonía, neumonía intersticial, bronquitis y bronquiolitis, procesos sépticos, meningitis, laringoepiglotitis.
2. Malformaciones cardíacas.
3. Hemorragias.
4. Deshidratación.
5. Malformaciones del SNC.
6. Anoxia.
7. Choque anafiláctico.
8. Tumores.
b) Muerte súbita verdadera: en el otro 60% de los casos, los hallazgos de la autopsia no permiten explicar la causa de la muerte.
1. Muerte súbita genuina (grupo A o SIDS: sudden infant
death syndrome): muerte súbita sin ninguna anomalía
anatomopatológica (20% de los casos); autopsia blanca.
2. Las lesiones patológicas encontradas sugieren el síndrome, pero no son específicas, ni explican la causa de la
muerte (grupo B o SUDI: sudden unexpected death in infancy) (50% de los casos):
–– Reactividad del sistema linfoide.
–– Adenomegalias.
–– Edema agudo de pulmón.
–– Hiperplasia de timo.
–– Visceromegalias.
–– Petequias en timo, pleura o pericardio.
–– Esteatosis hepática.
–– Signos de anoxia.
–– Hemorragias locales.
–– Hipoplasia adrenal.
3. Las lesiones o signos encontrados podrían ser causa de
muerte, pero por la extensión o la intensidad no parecen
suficientes (grupo C o borderline) (30% de los casos): muertes inesperadas que suceden en niños con una patología de
base que los hace más vulnerables ante determinadas enfermedades intercurrentes que en otras condiciones no serían letales.
–– Cianosis acral.
–– Signos indirectos de infección.
–– Foco de infección.
–– Aspiración.
–– Déficit del desarrollo.
–– Malformaciones no letales.
–– Secreciones de vías aéreas.
–– Déficit nutricional.
181
182
Muerte súbita pediátrica y del adolescente
precoz
Autores: Juan Carlos Borondo Alcázar, Gemma Cardona Tur, Geli Gallego
Herruzo, Vania Landívar Freire, M. Teresa Marrón Moya, Manel Joan Salas
Guerrero, Georgia Sarquella-Brugada
Coordinadores: M. Teresa Marrón Moya, Manel Joan Salas Guerrero
Definición
Toda muerte súbita de una persona mayor de un año y menor de
15 años.
Entendemos por muerte súbita la muerte aparentemente natural e
inesperada que se produce:
a) En casos presenciados: en el plazo aproximado de 1 a 6 horas
después del inicio de los síntomas.
b) En casos no presenciados: el muerto debe haber sido visto vivo
por última vez y en situación estable, como máximo, 24 horas
antes de que se haya encontrado el cadáver.
Criterios de inclusión
a) Muerte natural (incluye las paradas cardiorrespiratorias con reanimación y muerte posterior).
b) Inesperada, en un niño/a sano o con buen estado de salud.
Problemas que resolver
a) Descartar la muerte violenta: sofocación, ahogamiento, escaldado, envenenamiento, impactación de cuerpo extraño, traumatismos craneales…
b) Determinar la causa de la muerte: causa cardíaca u otras causas
de muerte natural súbita.
c) Consejo genético a familiares en caso de enfermedad hereditaria: avisar a la familia y derivarla a la red sanitaria; guardar
sangre congelada.
d) Necesidad de estudio histopatológico y toxicológico, y eventualmente microbiológico.
Etapas de la vida
a) Niñez precoz: 1-3 años.
b) Etapa preescolar: 3-6 años.
c) Escolar: 6-10 años.
d) Adolescencia: 10-19 años (precoz: 10-14 años).
Levantamiento del cadáver
a) Hora y lugar de los hechos.
b) Sintomatología previa a la muerte (horas o minutos) y circunstancias perimortales con referencia especial a la actividad física o estrés emocional.
c) Testigos directos e indirectos.
d) Asistencia médica previa: maniobras de reanimación y tratamientos. Pedir la documentación médica y recogerla.
e) Cambios de posición del cadáver por parte del personal sanitario, testigos…: quién y por qué lo ha hecho.
f) Examen de la ropa. Colocación, alteraciones, presencia de vestigios orgánicos.
g) Reportaje fotográfico de la escena. Diagramas y planos con las
posiciones del cadáver. Fotografiar el cadáver antes de ser movido y desde diferentes ángulos. Fotografiar los aspectos relevantes del entorno. Utilizar escalas métricas.
h) Fenómenos cadavéricos: descripción, posición (rigidez, frialdad, lividez, espasmo cadavérico general o parcial).
i) Tomar la temperatura del cadáver (rectal o subhepática) y la
ambiental, especialmente si hay sospecha de muerte por golpe
de calor, hipotermia o delirium.
j) Examen del lugar de los hechos: desorden, presencia de tóxicos…
Antecedentes
Fuente de información:
1. Documentación médica.
2. Referidos por familiares, vecinos o amistades.
183
Antecedentes familiares
Padres y hermanos principalmente. Es importante saber si hay
otros casos de muertes repentinas. Enfermedades hereditarias.
184
Antecedentes personales
a) Somáticos:
1. Enfermedades orgánicas sistémicas o locales: últimos ingresos hospitalarios, causas; malformaciones congénitas;
prótesis; tratamiento farmacológico actual; revisiones escolares o deportivas previas con pruebas complementarias
(ECG, pruebas de esfuerzo…).
2. Intervenciones quirúrgicas: datos de ingresos y causas de
la intervención, tipo de intervención (técnica).
Pedir historial al pediatra/médico que lo lleva habitualmente: vacunaciones, historia pediátrica, pesos y alturas.
b) Psiquiátricos
1. Patología psiquiátrica, psicológica y tratamiento actual:
centro de seguimiento ambulatorio o psiquiatra que lo trata;
intentos de autolisis y medios utilizados.
2. Ingresos en centros psiquiátricos: datos de ingreso y alta.
Centro.
3. Hábitos tóxicos: alcohol, drogas de abuso (tóxico, dosis habitual y vía de administración), ingresos en centros de
desintoxicación (datos de ingreso o seguimiento ambulatorio en centros de deshabituación).
c) Ociolaborals
1. Estudios y ocupaciones.
2. Actividades de ocio y deportivas: tipo de deporte, inten
sidad, federado o no, frecuencia de la práctica, días habituales de práctica…
Exploraciones complementarias preliminares
a) Es recomendable hacer un reportaje fotográfico general y de
detalle con testigos métricos, de forma seriada.
b) Radiografía seriada: si procede.
AUTOPSIA
Examen externo
Se deben tener en cuenta las diferencias entre el cuerpo de un niño
y el del adulto:
a) Diferencias de proporciones de algunas vísceras.
b) Existencia de fisis en los huesos largos.
c) Falta de madurez de órganos sexuales.
Procedimiento
a) Realizar el estudio necrópsico cuanto antes (aún si hay sospecha de muerte infecciosa: no se deben superar las 24 horas, y
es preferente hacerlo antes de las primeras 15 horas). Tener en
cuenta si el cuerpo ha sido refrigerado y cuánto.
b) Examen externo detallado, incluyendo los orificios naturales.
Descartar lesiones craneoencefálicas, bucales y labiales, cervicales y lesiones externas compatibles con violencia.
c) Estado de nutrición.
d) Grado de hidratación y cianosis: examen de la piel (se valora
mejor en uñas y labios).
e) Alteraciones morfológicas compatibles con malformaciones
congénitas, hereditarias o adquiridas: descripción del tipo e intensidad.
f) Tamaño, peso, perímetro craneal y torácico: determinar el desarrollo estatoponderal con referencia a la edad biológica.
g) Descripción de lesiones antiguas o cicatrices.
h) Descripción de lesiones recientes (equimosis, hematomas, heridas, erosiones…). Tipo de lesión, coloración, medidas, topografía y distancia a puntos de referencia. Fotografía general y
de detalle con testigo métrico. Es importante hacer el examen
externo de la cara buscando lesiones en la cara, desgarros del
freno del labio y petequias conjuntivales.
i) Descripción de signos terapéuticos y/o quirúrgicos recientes.
Las maniobras de reanimación pueden producir lesiones susceptibles de confundirse con lesiones de violencia: infiltrados
hemáticos en tejidos blandos del cuello, marcas faciales, abrasiones en labios que se pueden confundir con lesiones de oclusión de la boca o los orificios nasales en casos de sofocación.
Pueden llevar a confusión las equimosis torácicas o marcas de
desfibrilador.
j) Cronotanatodiagnóstico: evolución de fenómenos cadavéricos.
Corroborar los datos del levantamiento.
185
Hallazgos inespecíficos
La posición prona es la más frecuente en los niños más pequeños.
Material mucoso o espuma alrededor de la boca o de la nariz.
186
Examen interno
Procedimiento
a) Disección por planos y evisceración en un solo bloque (preferentemente).
b) Medir y pesar los diferentes órganos.
c) Describir y fotografiar las posibles anomalías.
d) Estudio macroscópico cuidadoso del corazón y grandes vasos
(ver recomendaciones de muerte súbita cardíaca del adulto).
Los hallazgos deben ser descritos y, preferentemente, fotografiados.
1. Dimensiones, morfología, peso, posición con relación a las
otras vísceras, transposición de troncos, drenaje anómalo,
estenosis aórtica o supraórtica, coartación aórtica.
2. Origen de las coronarias y ángulo, dominancia, permeabilidad con cortes transversales cada 3 mm, puentes miocárdicos, disecciones.
3. Perímetros valvulares, cuerdas tendinosas…
4. Espesor de ventrículos y tabique interventricular en la región media, lesiones ventriculares, diámetro ventricular, dimensiones de los ventrículos y relación entre ambos.
5. Fibrosis endocárdica, tumores, alteraciones congénitas, sistema de conducción, etc.
Hallazgos inespecíficas
No suelen encontrarse alteraciones relevantes a excepción de las
correspondientes a la causa de muerte.
Son frecuentes:
a) Petequias viscerales: torácicas, más frecuentes en la pleura visceral, epicardio y timo. Su causa es desconocida.
b) Congestión y edema pulmonares: peso aumentado, áreas atelectásicas (aspecto de mosaico), hemorragias alveolares, bronquiolitis, neumonía, presencia excesiva de macrófagos en la
luz alveolar (indicativo de hipoxias previas).
c) Contenido gástrico: ligeramente teñido de sangre, cierto grado
de regurgitación relacionado con la agonía.
d) Hiperplasia de tejidos linfoides: amígdalas, ganglios mesentéricos, timo.
Principales causas de muerte
a) General: déficit nutricional, sepsis, hipertermia (fibrosis quística, hiperplasia adrenal congénita).
b) Cardiovascular: enfermedad cardíaca congénita (hipoplasia
izquierda, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, estenosis aórtica), miocarditis, fibroelastosis subendocardial, traumática (rotura aórtica, taponamiento cardíaco),
arteritis coronaria (enfermedad de Kawasaki), drenaje venoso
pulmonar anómalo, calcinosis arterial idiopática, tumores
cardíacos, enfermedades valvulares, endocarditis, alteraciones del sistema de conducción, arritmias primarias, miocardiopatía arritmogénica, origen, ectopias y trayectos anómalos
de las coronarias, puentes coronarios, disección de la pared
coronaria.
c) Respiratoria: epiglotitis, laringotraqueobronquitis, bronquiolitis, neumonía, bronconeumonía, hipertensión pulmonar,
tromboembolismo pulmonar, displasia broncopulmonar (enfermedad pulmonar intersticial crónica), asma.
d) Digestiva: enterocolitis con deshidratación, obstrucción intestinal (vólvulo, invaginación intestinal), perforación intestinal con peritonitis, ruptura visceral con hemorragia intestinal.
e) Hígado: hepatitis, esteatosis hepática (síndrome de Reye, alteraciones metabólicas).
f) Páncreas: pancreatitis (viral, inducida por tóxicos).
g) Renal: malformaciones, enfermedades congénitas (riñón poliquístico), hidronefrosis, pielonefritis, vasculitis, isquemia.
h) Sistema nervioso central: inhibición de centros encefálicos
por hemorragias, meningitis, encefalitis, malformaciones arteriovenosas, epilepsia, tumoraciones, evidencia de episodios de
hipoxia o isquemia, malformaciones (Arnold Chiari, etc.).
i) Sistema musculoesquelético: infecciones, inflamaciones.
Recogida de muestras en la autopsia
Las recomendaciones del Instituto Nacional de Toxicología y
Ciencias Forenses (INTCF) para estos tipos de muertes son:
187
Muestras de fluidos biológicos
Se recomienda, como mínimo, una muestra de sangre periférica y
otra de una vía de eliminación (orina o bilis).
188
a) Determinación químico-toxicológica:
1. Sangre venosa: dos tubos de 5 ml llenos, sin cámara de aire.
2. Orina: toda la que se pueda, en bote de seguridad de 50 ml.
3. Humor vítreo: todo lo que se pueda conseguir sin dañar las
estructuras oculares y en tubo adecuado para evitar cámara
de aire.
4. Bilis: toda la que se pueda conseguir.
5. Contenido gástrico: todo lo que se pueda en bote adaptado a
su contenido.
b) Pruebas genéticas de enfermedades hereditarias:
1. Sangre venosa congelada: 1 tubo de 5 ml, con EDTA, congelada o a 4 ºC.
c) Determinación microbiológica:
Si se sospecha muerte infecciosa, las muestras se recogen antes
de empezar la autopsia para evitar contaminaciones.
1. Sangre: 3 tubos de 3 a 5 ml, con desinfección previa de la
zona, primero con una gasa con alcohol y luego con un antiséptico.
2. Orina.
3. LCR.
4. Exudados de la faringe o aspirado nasofaríngeo, aspirado
bronquial: recoger con dos escobillones, haciendo varias pasadas por la zona amigdalar o las zonas de inflamación.
5. Líquido pleural, abdominal, heces o exudados purulentos.
Para consultas, dirigirse a la Sección de Estudios Microbiológicos del INTCF de Madrid. Tel.: 91 768 98 00..
d) Líquido pericardíaco para determinaciones de patología cardíaca: todo lo que se pueda en botes adecuados.
Muestras viscerales para histopatología
Todas las muestras deben enviarse en formol al 4%, con un volumen de formol 3 veces superior al volumen de la muestra y en botes
plásticos de boca ancha. Mantener a temperatura ambiente.
El muestreo histopatológico se recomienda en menores de 2
años.
Se recomienda la remisión de muestras completa, de acuerdo con
las recomendaciones de muerte súbita del lactante.
Modalidad de remisión de muestras:
a) En bloque visceral entero.
b) En bloque visceral torácico y en bloque abdominopélvico (separándolos).
c) Órgano a órgano.
Si se decide remitir muestras «órgano a órgano» o hacer la inclusión, se recomiendan las siguientes muestras:
a) Sistema respiratorio: epiglotis (vertical, con raíz de la lengua),
cuerda vocal, laringe, tráquea y bronquios principales con ganglios de carina, pulmones (un bloque de cada lóbulo y uno de
cada hilio con ganglios de la carina). Amígdalas.
b) Sistema cardiovascular:
1. Enviar corazón con pedículo vascular.
2. Enviar muestras y guardar el corazón por si es necesarios
reinclusiones:
–– En sentido transversal de tercio medio (los dos ventrículos y el tabique interventricular).
–– En sentido longitudinal: bloque auriculoventricular de la
unión AV posterior de los dos ventrículos con velo posterior de mitral y tricúspide.
–– Sistema de conducción (nodo SA, nodo AV, Hiss y ramas)
c) Aparato digestivo: esófago proximal (con transición faringeesófago), glándulas salivales (parótida), cardias, cuerpo gástrico y píloro, duodeno con cabeza de páncreas, cuerpo y cola
pancreática, intestino delgado (yeyuno, íleon), intestino grueso
(ciego y apéndice), hígado (una sección de cada lóbulo).
d) Sistema reticuloendotelial: bazo, timo, adenopatías mesentéricas, mesenterio.
e) Sistema endocrino: suprarrenales, tiroides con tráquea (transverso).
f) Aparato urinario: un bloque para cada riñón, que incluya cortical y medular.
g) Encéfalo: íntegro, según las normas generales. Si se hace
muestreo, coger: cerebro (lóbulo frontal con centro semioval
—pericallosa—, estriado-lenticular y tálamo, hipocampo), cerebelo, bulbo con núcleo arquero, médula cervical y meninges.
h) Esqueleto: unión condrocostal, si puede ser, de la 5ª y 6ª costillas (para estudio de la placa de crecimiento), músculo psoasilíaco, diafragma, médula ósea esternal o cuerpo vertebral
(para estudio de médula ósea).
i) Piel: si hay lesiones.
El muestreo histopatológico se recomienda en mayores de 2 años.
a) Encéfalo (cortes coronales) con duramadre, cerebelo, tronco y
plexos coroideos: en contenedor de 3 litros con formol abundante, si se sospecha muerte neurológica.
189
190
b) Corazón: entero. Si se encuentra una disección de aorta, adjuntarla con el corazón.
c) Pulmones: muestras de los 5 lóbulos y zona hiliar (en dos envases, uno para cada pulmón).
d) Hígado: 2 fragmentos de 2 cm, uno de cada lóbulo.
e) Bazo: fragmento de 2 cm.
f) Páncreas: 2 fragmentos, uno de la cabeza y otro de la cola.
g) Glándulas suprarrenales: enteras.
h) Riñones: la mitad de cada riñón.
i) Esternón o fémur: fragmento de 3-4 cm en formol, para estudio
de médula ósea.
j) Otras muestras viscerales según los hallazgos de la autopsia y
antecedentes clínicos o familiares.
Muestras viscerales en caso de sospecha de
muerte infecciosa
Muestras enviadas en condiciones de asepsia completa y adecuada, en fragmentos de 3 cm cúbicos.
a) Pulmón: muestras de cada lóbulo pulmonar en fragmentos de
1 cm cúbico.
b) Se debe tener cuidado: el estudio pulmonar macroscópico en
muertes infantiles puede inducir a error en las infecciones).
c) Bazo.
d) Miocardio.
e) Sistema nervioso central.
f) Riñón.
g) Hígado.
h) Glándulas suprarrenales.
Todas las muestras se deben embalar y enviar de acuerdo con la
normativa del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses
según la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo.
http://www.boe.es/boe/dias/2010/05/19/pdfs/BOE-A-2010-8030.pdf
Criterios diagnósticos
a) Se excluirán otros tipos de muerte.
b) Hallazgos relevantes en la autopsia de cualquier tipo, del examen externo o del interno.
c) Valorar antecedentes clínicos, circunstancias, histopatología y
análisis químico-toxicológico.
A menudo actúan de forma coadyuvante y son multifactoriales.
1. Factores anatómicos.
2. Factores funcionales o desencadenantes.
Bibliografía
191
1. Busuttil A, Keeling JW, editors. Paediatric forensic medicine and
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5. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
Oficial del Estado, nº 122, (19 de mayo de 2010).
6. Palomo JL, Ramos V. Papel del médico forense en la inspección ocular
y l eva n t a m i e n t o d e l c a d á ve r : p r o p u e s t a d e d o c u m e n t o
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states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic Sci
Int. 2000;111(1-3):5-58.
192
Informe de levantamiento de cadáver
del lactante
Autores: Gemma Cardona Tur, Josep Castellá García, Geli Gallego Herruzo,
Vania Landívar Freire, M. Teresa Marrón Moya, Amadeo Pujol Robinat
Coordinadores: Geli Gallego Herruzo, M. Teresa Marrón Moya
Introducción
La información obtenida en el levantamiento de cadáver y en el
examen del lugar de los hechos es el elemento básico para una investigación completa de la muerte del niño. Ayuda al médico forense a establecer hipótesis sobre la etiología, la causa y el mecanismo
de muerte, en analizarla y ponerla en relación con los hallazgos
post mortem.
Los médicos forenses necesitamos recomendaciones de actuación homogéneas con el objetivo de normalizar nuestra actuación
en el levantamiento de cadáveres de niños. En estos casos, es importante conocer los antecedentes clínicos, hacer una valoración de
las condiciones del entorno, que puede ayudar a comprender los
riesgos asociados a muerte súbita infantil, conocer el resto de datos
del lugar de los hechos, así como hacer un abordaje completo del
estudio del cadáver.
En este documento, damos unas recomendaciones estructuradas
que deben facilitar al médico/a forense que haga el levantamiento la
recogida de los datos específicos referidos en la bibliografía internacional en estos tipos de levantamiento de cadáver.
Bibliografía
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of SIDS: practical aplication and comparison with de GeSID
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193
194
18. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las
normas para la presentación y remisión de muestras objeto de análisis
por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Boletín
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estudi anatomopatològic de 130 casos. Butlletí Soc Catalana Pediatria.
1988;48(6):447-64.
Juzgado de Instrucción número ............................ de ..............................................
(en funciones de guardia) Procedimento: Diligencias ..................................
número .....................................
Informe de levantamiento de cadáver del lactante
................................................, ...........
de ................................ del 20....
El Dr./Dra. ................................................, médico/a forense de este Instituto en funciones de guardia, en virtud del juramento que ha hecho de
ejercer bien y fielmente su cargo, informa que, con la autorización
del/de la magistrado/a juez/a, de acuerdo con el artículo 778 de la
Ley de Enjuiciamiento Criminal, ha asistido a la diligencia judicial de
levantamiento de cadáver efectuada en la calle .................................................
............., de ................................................................, a las ................ horas del día
....................., para dictaminar su «estado, identidad y circunstancias, especialmente las que tengan relación con los hechos».
INTERLOCUTOR POLICIAL
Cuerpo y TIP: ...................................................................................
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellidos: .....................................................................
Edad: ................ Fecha de nacimiento: ...............................
Sexo: ................ Nacionalidad: .............................................
Medio de identificación (libro de familia, DNI, pasaporte, carné
de vacunación): ........................................................................................
Nombre del familiar, teléfono de contacto y relación con el cadáver:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
DATOS DE LA MUERTE
Mes: ................................ Día: ................ Hora: ................
Hora en la que fue visto por última vez y por quién:
.................................................................................................................................................
Muerte presenciada:Sí  No 
Lugar:  Domicilio
 Hospital: Ingresa cadáver  Muerte en reanimación 
Muerte en planta  Hora de llegada al hospital: ...................................
Quién lo transporta: .......................................................
 Otros (guardería, calle)
Reanimación:
Sí  No 
 Padres u otros (especificar)
 SEM
Fecha y hora en que se se concluyeron las maniobras de resuscitación:
.................................................................................................................................................
195
Tratamientos administrados por el SEM y/o el hospital:
196
Medicamentos: ..............................................................................................................
Dosis: ................................................................................................................................
Fecha y hora de administración: ........................................................................
Vía de administración y localización anatómica: ........................................
Dispositivos médicos utilizados o insertados: ..............................................
Breve explicación de los hechos (indicar quién lo explica: médico, cuidadora, abuelos, padres, etc.): ..................................................................................................
....................................................................................................................................................
Antecedentes (ver anexo de antecedentes médicos ampliados)
Fuentes de información: documentado 
Historia clínica:
Sí 
Historia de maltratos: Sí 
referido 
No 
No 
De las 24 horas previas a la muerte:
Fecha y tipo de último alimento tomado: ......................................................
Cambio reciente de alimentación: ......................................................................
Atención médica/hospitalaria: Sí  No 
Diagnóstico: ....................................................................................................................
Trauma o lesión reciente: Sí  No 
Caída reciente:
Sí  No  Altura ................... cm
Superficie sobre la que cayó: ................................................................................
Actividad del niño después de la caída: .........................................................
Desviaciones recientes del comportamiento rutinario: Sí  No 
Cambios de residencia en las últimas 24 horas: .........................................
Medios de transporte: ................................................................................................
Personas en contacto: ................................................................................................
De las 48 horas previas a la muerte:
Somnolencia, irritabilidad o llanto excesivo: Sí 
Cambios de apetito:
Sí 
Vómito o episodio de atragantamiento: Sí 
Fiebre o sudoración excesiva:
Sí 
Diarrea o cambios deposicionales:
Sí 
De las 72 horas previas a la muerte:
Vacunaciones: No 
Sí  (especificar)
No 
No 
No 
No 
No 
Levantamiento del cadáver o inspección ocular
posterior del sitio de la muerte
(a pesar del traslado del cuerpo al hospital)
CADÁVER
Datos generales:
Situación del cadáver:
Cuna  Cochecito/sillita  Sofá 
Llit dels pares 



Cama Suelo Cama compartida Otros 
ospecha de consumo de hipnóticos/tóxicos en el adulto que comS
partía la cama con el niño:
Sí 
No 
Posición del cadáver:
Decúbito supino  Decúbito prono  Decúbito lateral Otra 
Modificaciones de la posición del cadáver:
Sí  No 
¿Quién y por qué?: ......................................................................................................
Posición de la cara cuando fue encontrado:
Izquierda 
Derecha  Boca abajo  Boca arriba 
Nariz o boca tapadas o obstruidas 
Desconocida 
Dormía con la cara apoyada en la almohada:
Sí 
No 
Cambio agudo de posición para dormir:
Sí  (especificar) No 
Cambio de la cama y/o habitación para dormir:
Sí  (especificar) No 
antidad y tipo de ropa del cadáver en el momento de la muerte
C
(describir): ......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Cronotanatodiagnótico:
Livideces: .........................................................................................................................
Rigidez: ...........................................................................................................................
Deshidratación: .............................................................................................................
Enfriamiento cadavérico: ........................................................................................
Fenómenos putrefactivos: .......................................................................................
Circunstancias que modifican el cronotanatodiagnóstico:
Temperatura corporal: ..................... ºC (Si hay sospecha de abuso
sexual, no introducir el termómetro en el recto y/o vagina)
Temperatura ambiental: ..................... ºC
Orientación del cronotanatodiagnóstico: ......................................................
197
Señales particulares:
Lesiones:
Sí 
No 
Sospecha de malos tratos:
Sí 
Sospecha de sofocación o asfixia: Sí 
198
No 
No 
Signos de patología natural (presencia de secreciones, coloración
de la piel, erupciones cutáneas …): ..........................................................................
Otros: ...............................................................................................................................
LUGAR DE LOS HECHOS
Localización de la cuna: ..........................................................................................
Superficie para dormir blanda o cóncava:
Sí  (especificar) No 
antidad, tipo de ropa de abrigo, manchas en la cuna o en la cama,
C
desgarrones del colchón (describir):
.................................................................................................................................................
Número total de personas que viven en el domicilio:
Adultos .................... Menores ....................
Número de personas fumadoras en el domicilio: ......................................
.................................................................................................................................................
Enfermedades físicas y/o mentales graves en familiares:
No 
Sí  (especificar)
Focos de calor o refrigeración en funcionamiento próximos al cadáver:
Sí 
No 
Condiciones higiénicas/ sanitarias del domicilio:
Adecuadas 
No adecuadas 
Animales de compañía:
Sí 
No 
Desorden del entorno:
Sí 
No 
xistencia de medicamentos, remedios caseros u olores residuales
E
en la habitación o la vivienda:
Sí 
No 
Evidencia de alcohol o drogas (y su parafernalia):
No 
Sí  (especificar)
Indicios biológicos u otros (descripción y localización):
Sí 
No 
RECOGIDA DE MUESTRAS Y DESTINO
     Pañal (valorar recogida):
Ropa del bebé:
Ropa de la cama:
Chupete:
Biberón (valorar recogida):
 Medicamentos para niños:
 Jeringas:
 Armas:
 Otros:
REPORTAJE FOTOGRÁFICO y/o esquema o croquis del lugar
de los hechos:
Autor/a:
Fotografías recomendables:
 Cuerpo y área inmediata.
 Cara del bebé.
 Ubicación donde el cuerpo fue encontrado.
 Superficie para dormir, donde el cuerpo fue encontrado, con y
sin cadáver.
 Elementos u otros que puedan haber estado en la cama con el
bebé.
ACTUACIONES
 Se pone en conocimiento de la Policía la obligación de localizar
a la familia, e informarla de la muerte y que debe presentarse al
Juzgado.
 Se pone en conocimiento de la Policía la obligación de iniciar las
tareas de identificación con validez científica.
El estudio necroplantar podrá efectuarse:
 A partir de este momento, cuando la Policía lo considere
oportuno.
 Cuando el médico forense lo autorice en el momento de la
práctica de la autopsia judicial.
OBSERVACIONES
Se avisa al/a la Magistrado/a Juez/a de guardia por las circunstancias del caso.
CONCLUSIONES PROVISIONALES
Orientación en la etiología médico-legal:
 Muerte natural:  Súbita  No repentina
 Muerte violenta:  Accidental  Homicida
 Muerte indeterminada
Orientación diagnóstica sobre la causa de la muerte:
eído y encontrado conforme, firman el/la Médico/a forense, el/la
L
Magistrado/a Juez/a. Doy fe.
199
Anexo de antecedentes médicos ampliados
ANTECEDENTES
Fuente de información:  Documentada  Referida
Datos de los períodos prenatal y perinatal:
200
Utilización de técnica de reproducción asistida:  Sí  No
Cuidado prenatal:
Suplemento de ácido fólico:
Medicamentos durante el embarazo:
Control de embarazo: Sí  (a partir de qué mes)
No 
Complicaciones durante el embarazo:
Hábitos tóxicos de la madre durante el embarazo:
Tabaco  cantidad/día
Alcohol  cantidad/día
Drogas  tipo y dosis/día
 Diagnóstico prenatal:
 Diagnóstico ecográfico:
 Amniocentesis: Cariotipo: ...................................................
 Cribado bioquímico (α-Fetoproteína, βHCG):
 Serología TORCH (Toxoplasma, Rubéola, Citomegalovirus,
Herpes):
 Cultivo vaginal por SGB (Streptococcus agalactiae):
Parto:
Edad gestacional/DUR (fecha última regla):
Día y hora: ..................................................
Nacimiento:
Hospital  Domicilio 
Con asistencia médica: Sí 
No 

Monitorización fetal:
Sí No 

Trabajo de parto laborioso: Sí No 
Duración trabajo de parto:
Parto:
Único  Múltiple 
Parto espontáneo  Inducido  Cesárea 
Presentación:
Cefálica  Podálica 
Amniorrexis:Espontánea  Provocada 
Amnionitis:
Sí 
No 

Sufrimiento fetal:
Sí No 
Otras complicaciones del parto:
Placenta:
Peso: ......................
Alteraciones: No  Sí  Otros 
Nalgas 
..................................................................
Peso nacimiento: Talla: .................... Perímetro craneal: .....................
Apgar 1’ ................. Apgar 5’.................. Reanimación: Sí  No 
Grupo sanguíneo neonato: A  B  O  AB  Rh: +  - 
Datos de los periodos neonatal y postnatal:
Lactancia: Natural  Artificial  Mixta 
Vacunaciones y tipo (fecha de la última vacuna):
Nervioso 
Comportamiento:
Tranquilo 


Débil 
Llanto:
Fuerte Normal Posición habitual del niño:
Decúbito prono 
Decúbito supino 
Lateral 
Excitado 
Llanto 
Sueño: Tranquilo 
Compartía la cama con los padres:Sí  No 
Dormía en habitación con padres: Sí  No 
Uso de chupete:
Sí  No 
Ictericia neonatal:
Sí  No  Días de duración:
Sudoración durante el sueño: No  Poca 
Importante 
Atención pediátrica:
Antecedentes de la madre:
Edad:
Nacionalidad:
Estado civil:
Casada Vive en pareja 
Soltera 
Viuda 
Separada  Divorciada 
Medio 
Alto 
Nivel de instrucción:Elemental 
Profesión:
Paro 
Actividad laboral: Trabajo 

Alcohol 
Hábitos tóxicos: Tabaco Drogas  (especificar tipo y vía de consumo):
Antecedentes patológicos:VIH+ 
VHB+ 
VHC+ 
Otras infecciones:
Fórmula ginecoobstétrica TPAL (Términos, Prematuros, Abortos,
Nacidos vivos): ..........................................................................................................
Grupo sanguíneo: ..................... Rh: .....................
Embarazo/s previo/s: Normal  Patológico  (causa):
Antecedentes de muerte súbita en otros hijos: Sí 
No 
Antecedentes familiares:
Muertes súbitas de hermanos, biológicos o no:
No  Sí  (especificar fechas y edades):
Otras muertes súbitas familiares:
No  Sí (especificar):
Enfermedades congénitas y hereditarias: No  Sí (especificar):
Antecedentes policiales o con los Servicios Sociales:
No  Sí  (especificar fechas y motivos):
Antecedentes de violencia de género o intrafamiliar:
No  Sí  (especificar):
201
Situación sociofamiliar:
Tipo de domicilio: Adecuado  No adecuado(especificar):
Tipo de residencia: Unifamiliar  Múltiple 
Nivel social: Alto 
Medio 
Bajo 
Padre: Nacionalidad .......................... Edad ........ Profesión ...........................
202
Cuidador/a principal del niño:
Identificación: ...........................................
Etnia, religión: ..........................................
Estado mental/físico (estresores, alcohol, Servicios de Salud Mental):
..........................................................................................................................................
Otras personas relacionadas con el niño:
Reacción de las personas del domicilio a la muerte del niño (especial importancia la del cuidador/a principal del niño):
Autopsia fetal/perinatal, niño y adolescencia
temprana
Autores: Gemma Cardona Tur, Josep Castellá García, Raquel Esgueva
Pallarés, Gabriel Font Valsecchi, Geli Gallego Herruzo, Vania Landívar
Freire, M. Teresa Marrón Moya, M. Pilar Pérez Boutón
Coordinadores: Vania Landívar Freire, M. Teresa Marrón Moya
Introducción
La autopsia pediátrica constituye una entidad distinta de la del
adulto. Un niño no es "un adulto en pequeño"; las patologías y las
manifestaciones clínicas, sus características evolutivas desde el período perinatal en la adolescencia, y también los hallazgos morfológicos
hacen necesario elaborar unas recomendaciones específicas de recogida de datos en la autopsia.
Se ha desarrollado un documento de autopsia pediátrica y del adolescente, donde se diferencia, en el examen externo, entre menores y
mayores de 2 años. El documento recoge las medidas antropométricas específicas y, mediante ítems concretos, hace referencia a las patologías más frecuentes por grupos de edad. Añade, entre otros, como
tipología de muerte violenta la omisión de cuidados básicos y la asfixia en el contexto de compartir cama.
Especialmente en estas autopsias médico-legales se practicará un
examen externo cuidadoso, ya que puede ofrecer información básica
sobre el mecanismo y la causa de muerte. En las muertes súbitas infantiles, es preferible la evisceración en bloque cervicotoracicoabdominal y pélvico. Es importante no olvidar el estudio de la placenta y
vasos umbilicales en las muertes perinatales.
En las muertes infantiles, se debe hacer una buena recogida de
muestras para estudios complementarios, según el caso, como son:
microbiológicas, toxicológicas, histopatológicas… y genéticas. Las
muertes súbitas en estos grupos de edad han de complementarse con
el estudio microscópico, ya que la mayoría de las causas de muerte
no se detectan con la macroscopia.
203
Bibliografía
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205
Generalitat de Catalunya. Departament de Justícia
Instituto de Medicina Legal de Cataluña
Servicio de Patología Forense
División de
Sala de autopsias de
DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA
206
AUTOPSIA FETAL/PERINATAL, NIÑO Y ADOLESCENCIA
TEMPRANA
Necro núm. ..............................................................
Apellidos: .................................................................. Nombre: ......................................
Juzgado de Instrucción núm. .......................... de ....................................................
Diligencias: ............................................................... Núm. .................... / ......................
Procedencia: ...........................................................................................................................
Levantamiento de cadáver: Día ..... / ..... / ........ Hora: .........
Médico: ................................................................
Autopsia:
Día ..... / ..... / ........ Hora: .........
Médicos/as Forenses: ........................................................................................................
Personal Técnico: ................................................................................................................
Mossos d’Esquadra / Cuerpo de Seguridad del Estado: ...................................
CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (niño y familiares)
DATOS DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA APORTADA
Examen externo
EXAMEN DE LA ROPA Y OBJECTOS
Ropa de interés medicoforense:
 Sí  No
Opción A: *feto, *perinatal y niños hasta 2 años
(*) El
asterisco indica opciones a recoger solo para fetos y perinatal.
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y ANTROPOMÉTRICAS
Peso real ....................... Peso esperado .......................
Medidas:
Medidas
Longitud
vértice-talón
Longitud
vértice-coxis
DBP
(diámetro biparietal)
P. cefálico
P. torácico
(a nivel de las mamilas)
P. abdominal
(a nivel del ombligo)
Longitud pie
Percentil peso:
Percentil talla:
Percentil craneal:
Distancia intercantal interna1 ............... cm
Distancia intercantal externa2 ............... cm
Distancia interpupilar3 ............... cm
Distancia fíltrum4 ............... cm
Distancia intermamil instalar ............... cm
*Edad
gestacional ………………….. semanas
Edad (años y meses)
Hábito higiénico:  Correcto  Deficiente Descripción:
*Maceración:
No 
Cutánea y visceral III 
*Presencia
de lanugo:
Cutánea I 
Cutánea II 
Cutánea y visceral IV 
Sí 
No 
Pelos: Faciales: Sí 
Corporales: Sí 
No 
No 
207
Ancestro geográfico: Caucásico  Negroide  Asiático  Otros
 Ausente Presente:
Cabello:
Color:  Negro  Castaño  Rubio  Pelirrojo  Otros
Longitud:  Rapado Corto  Medio (por encima de los hombros)
 Largo (más abajo de los hombros)
 Liso  Ondulado
 Rizado
 Otros
Tipo:
208
DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA
Color de ojos:  Marrón  Negro  Azul  Verde  Otros
 No
Estudio dental:  Sí
 Sí
 No
Presencia de dientes:
Piezas arcada superior: ...........................
Piezas arcada inferior: ............................
ESTIGMAS PARTICULARES
Cicatrices:  Sí

No
Otros: ..................................................
SIGNOS DE PATOLOGÍA NATURAL
Piel/mucosas/uñas:
Marcas de nacimiento:
Ictericia:
Palidez:
Cianosis acral:
Petequias:
Erupción cutánea:
Otros (cicatrices…)
Sí 
Sí 
Sí 
Sí 
Sí 
Sí 
No 
No 
No 
No 
No 
No 
Deshidratación:
Edematoso:
Sí 
Sí 
No 
No 
Cráneo y cara:
Configuración normal:
Sí 
Cuero cabelludo y cabello normal: Sí 
Consistencia ósea normal:
Sí 
Alteraciones óseas:
Sí 
No 
No 
No 
No 
Ojos:
Posición anómala:
Conjuntiva anormal:
Ictericia:
Cataratas:
Petequias:
Otros:
Sí 
Sí 
Sí 
Sí 
Sí 
No 
No 
No 
No 
No 
Orejas:
Malformaciones del pabellón auricular:
Sí 
Implantación auricular: Normal 
Alta 
Otros:
Nariz:
Configuración normal:
Sí 
Desviación del tabique: Sí 
Atresia de coanas:Derecha 
No 
No 
Izquierda 
No 
Baja 
No 
( membrana buconasal de Hochstette se debe romper entre el día 35 a 38 de
vida embrionaria)
DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA
Otros:
Lengua:
Macroglosia: Sí 
Freno anormal: Sí 
Otros:
No 
No 
Paladar:
Fusionado:
Sí  No (labio hendido)  No (labio leporino) 
Arco prominente: Sí 
No Otros: ..................................
Mandíbula:
Micrognatia:
Sí 
Cuello:
Higromas: Sí  No 
Otros: ..................................................
No Otros: ..................................
Longitud acortada: Sí  No 
Tronco:
Pecho excavado: Sí  No 
Otros:
Abdomen: Distensión:Sí  No 
Otros: ..................................................
Pecho carinado: Sí  No 
Hernias: Sí  No 
Ombligo:
Normal:
Sí  No 
*Presencia de cordón:
Sí  No 
*Cordón normal (2 arterias, 1 vena): Sí  No  Anomalías: ...............
*Placenta:
Peso ...................... Medidas ...................... X ...................... X ......................
Longitud del cordón ...................... Vasos ......................
Inserción del cordón en la placenta:
Central  Marginal  Excéntrica  Velamentosa 
Peso en el parto ...................... Peso esperado ......................
*Membranas:
transparentes o no, meconio, color, exudados:
209
Genitales externos:
Ambiguos
Sí 
Malformaciones: Sí 
No  :
No 
Testículo:
Descendido:
Sí 
No 
Posición: Intraabdominales 
Otros:
210
DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA
Ano:
Imperforat:
Otros:
Sí 
Hombre 
Mujer 
Inguinal 
No 
Extremidades:
Alteraciones de tamaño y/o forma: Sí 
No 
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
*Presencia y forma de uñas: ....................................................................................
..................................................................................................................................................
*Pliegos de manos y pies: .........................................................................................
Otros:
ORIFIFICIS NATURALES
Nariz: *Permeabilidad:
Secreciones:
Sí 
Sí 
No 
No 
Boca: *Permeabilidad:
Sí 
Secreciones, flemas, vómito: Sí 
No 
No 
Orejas: *Permeabilidad:
Sí  No 
Secreciones (sangre, purulenta, serosa)
Otros:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IDENTIFICATIVAS
  No se consideran necesarias
Sí:
  Radiología  Estudio necrodactilar  Estudio necroplantar  Otros
Fotografía  Filmación Opción B: niño de 2 años hasta 14 años
Peso: ........... (Percentil peso: ......) Longitud: ........... (Percentil longitud: ......)
Edad (años y meses): ......................
Sexo: Hombre  Mujer 
Estado nutricional IMC (kg/m2): ......................
Perímetro abdominal:
Hábito higiénico:  Correcto  Deficiente Descripción:
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Ancestro geográfico:  Caucásico  Negroide  Asiático  Otros
Cabello:  Ausente  Presente Otros (tiña…):
Color:  Negro  Castaño  Rubio  Pelirrojo  Gris
 Blanco  Teñido de color
 Medio (por encima de los hombros)
Longitud: Rapado  Corto
 Largo (más abajo de los hombros)
 Liso
 Ondulado  Rizado  Otros
Tipo:
Pelos:
Facial:  Ausente  Bigote  Barba  Perilla  Patillas
 Negro
 Castaño  Otros
 Normal  Anomalías ginecoide/androide
Tórax y genitales:
Color de ojos: Marrón  Negro
 Azul
Sí 
No 
Estigmas particulares:
Cicatrices:
Sí 
Tatuajes y piercings: Sí 
Otros:
Sí 
No 
No 
No 
Estudio dental:
 Verde  Otros
SIGNOS DE PATOLOGÍA NATURAL
Piel/mucosas/uñas:
Aparato musculoesquelético:
Otros:
ORIFICIOS NATURALES  Sin alteraciones  Especificar patología
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS IDENTIFICATIVAS
  No se consideran necesarias
Sí:
  Radiología  Estudio necrodactilar  Fotografía
Filmación  Otros
211
Opción A y B: desde fetos hasta 14 años
FENÓMENOS CADAVÉRICOS
Refrigeración:  Sí  No
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212
Livideces:
a) Distribución:
Cabeza y cuello:  anterior  posterior  lateral derecho /  izquierdo
 anterior  posterior  lateral derecho /  izquierdo
Tronco:
 anterior  posterior  lateral derecho /  izquierdo
EESS:
 anterior  posterior  lateral derecho /  izquierdo
EEII:  Negras-vinosas  Rosadas
 Otros
b) Color:
c) Intensidad: Oscuras  Claras
 Parcial
 Total
d) Fijación:  No
Fase de rigidez:
 Instauración
 Estado
 Resolución
Temperatura corporal: ...................... ºC (rectal)
Fase de putrefacción:
 Enfisematosa
 Cromática
 Reducción esquelética
 Colicuativa
Fauna cadavérica:
Fenómenos conservación:
 Momificación  Saponificación  Corificación  Congelación
 Otros:
SIGNOS TERAPÉUTICOS Y/O QUIRÚRGICOS RECIENTES: Sí  No 
 Venoclisis
 Herida quirúrgica reciente
 Marcas de desfibrilador
 Electrodos/ventosas de ECG
 Marcas faciales (abrasiones en labios…)
 Equimosis torácicas
 Tubo endotraqueal
(verificar localización del extremo del tubo en el examen interno)
 Catéter vascular
(verificar localización del extremo del catéter en el examen interno)
 Otros
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SIGNOS DE PATOLOGÍA VIOLENTA
CARA ANTERIOR
 No
 Sí
213
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SIGNOS DE PATOLOGÍA VIOLENTA
LADO IZQUIERDO Y DERECHO
 No
214
 Sí
SIGNOS DE PATOLOGÍA VIOLENTA
CARA POSTERIOR
 No
 Sí
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215
Signos de violencia reciente en los genitales externos y/o región anal:
 No
 Sí
Signos de defensa y/o lucha:
 No
 Sí
PROCEDIMIENTO TÉCNICO
216
Piel:
 Virchow  Otros
Cuello:
 In
Encéfalo:
 Estudio protocolizado en <18 meses (véase anexo 5)
 Estudio protocolizado en >18 meses
Evisceración:
 Virchow clásico (piezas)
 En bloque Entero
Pelvis:
 In
situ
situ
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Estudio vertebral:  In situ
 Disección y extracción
 Disección
 Parcial
y extracción
 Apertura
medular protocolizada
(anterior/posterior)
Otras técnicas:
Examen interno
CAVIDAD CRANEANA
Cuero cabelludo, músculos temporales y fascia
epicraneal:
Caput succedaneum: Sí 
No 
Cefalohematoma:
Sí 
No 
Hemorragia subgaleal: Sí 
No 
Bóveda craneal:
Fontanela anterior cerrada: Sí 
Fontanela posterior cerrada: Sí 
Anomalías en fontanelas:
Sí 
Fusión de suturas:Coronal: Sí 
Metópica: Sí 
Sagital:
Sí 
Lamboidal:Sí 
Accesorias:
No 
No 
No 
No 
No 
No 
No 
Meninges:
Encéfalo: ............................ g
Polígono Willis:
Base del cráneo:
Foramen Magnum anormal: Sí 
Hipófisis (peso):
No 
CAVIDAD BUCAL Y CUELLO
Tejido subcutáneo del cuello, muscular (músculos del suelo de la
boca, freno, paladar blando y duro), pilares faríngeos, úvula y
pared posterior de faringe:
Amígdalas palatinas, sublinguales, glándulas submaxilares y
valécula (hipofaringe):
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Lengua (marcas dentarias, otros):
Estructuras vasculares nerviosas cervicales:
Faringe:
Laringe (epiglotis):
Presencia de cuerpos extraños:
Epiglotitis:
Sí 
Luz estrecha:
Sí 
Tapón mucoso:
Sí 
Otros:
Sí 
No 
No 
No 
No 
Hioides y membrana tiroidea:
Tiroides:
Cartílago:
Glándula: ............................ g
Cricoides:
Tráquea:
Contenido:
Presencia de cuerpos extraños:Sí 
Tapón mucoso:
Sí 
Exudado obstructivo:
Sí 
Contenido gástrico aspirado: Sí 
Otros:
Malformaciones (fístula, etc.):
Mucosa:
Localización del tubo endotraqueal:
No 
No 
No 
No 
217
Esófago:
*Atresia esofágica: Sí 
No 
Contenido:
Estenosis, divertículos, fístulas esofagotraqueales…
Mucosa:
Ganglios (laterocervicales, otros):
218
DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA
Otros:
CAVIDAD TORÁCICA
Tejido subcutáneo y muscular:
Costillas y esternón:
Fracturas costales con hemorragia:
Sí 
Fracturas costales con formación de callo:Sí 
Otros:
No 
No 
Timo: ....................... g
Medidas: .................. x .................. x .................. cm.
Lobulación:
Atrofia:
Sí 
No 
Petequias: Sí dorsal  Sí ventral 
No 
Situs inversus:Sí 
No 
Ganglios mediastínicos:
Pleura y espacios pleurales:
 Transudado:
Derrame (ml):
 Hemorrágico:
Adherencias:
Petequias pleura parietal: Sí dorsal 
Otros:

xudado (seroso,
E
fibrinoso, purulento):
Sí ventral 
No 
DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA
Pulmones:
Pulmón derecho ....................... g
Lobulación: Sí  No 

Petequias pleura visceral: Sí dorsal Sí ventral  No 
*
Hipoplasia pulmonar: No  Sí  (índice pulmonar < 0,013)
Índice pulmonar (cociente: peso pulmonar/peso corporal) ....................
*Docimasia pulmonar hidrostática: No 
Sí :


Positiva Negativa Indeterminada 
Descripción:
219
Pulmón izquierdo ....................... gLobulación: Sí  No 
Petequias pleura visceral: Sí dorsal 
Sí ventral  No 
*
Hipoplasia pulmonar: No  Sí  (índice pulmonar < 0,013)
Índice pulmonar (cociente: peso pulmonar/peso corporal) ....................
*Docimasia pulmonar hidrostática: No 
Sí :
Positiva  Negativa  Indeterminada 
Descripción:
DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA
220
Arterias pulmonares:
TEP: Sí 
No 
Otros:
Hilio pulmonar:
Vías aéreas. Bronquios principales:
Contenido:
Presencia de cuerpos extraños:Sí 
Tapón mucoso:
Sí 
Exudado obstructivo:
Sí 
Contenido gástrico aspirado: Sí 
Otros:
Mucosa:
DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA
Vías linfáticas/sanguíneas:
Sí 
No 
No 
No 
No 
221
No 
Mediastino:
Pericardio:
Derrame (ml):
Adherencias:
Petequias: Sí dorsal 
Otros:
Corazón:
Peso ....................... g
Sí ventral 
No 
Peso esperado ....................... g
Petequias epicardíacas: Sí dorsal 
Adiposidad epicardíaca: Normal 
Tricúspide ....................... cm
Pulmonar ....................... cm
Mitral ....................... cm
Aórtica ....................... cm
VD ....................... cm
VI ....................... cm
Tabique ....................... cm
Diámetro cavidad VD ....................... cm
Diámetro cavidad VI ....................... cm
Sí ventral 
No 

Disminuida Otros:
222
*Foramen
oval permeable:
Sí 
arterioso persistente:
Sí 
*Coartación aórtica:
Sí 
Cardiopatía congénita:
Sí 
CIA: Sí 
No 
CIV: Sí 
Drenaje venoso pulmonar anómalo: Sí 
Estatus postintervención quirúrgica: Sí 
*Conducto
No 
No 
No 
No 
No 
No 
No 
Tono muscular:
DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA
Descripción:
Arterias coronarias
Ostium coronario:Permeables:
Sí  No 
Implantación normal:Sí  No 
Dominancia derecha  Dominancia izquierda  Codominancia 
Aorta y grandes vasos
Localización de la punta del catéter vascular:
CAVIDAD ABDOMINAL
Situs inversus:
Sí  No 
Diafragma:
Hernia diafragmática Sí  No 
Otros:
Pared abdominal (tejido celular subcutáneo y muscular):
Espesor del tejido celular subcutáneo (a 1 cm por debajo del ombligo): ....... cm
Peritoneo:
Derrame (ml):
Hemorrágico 
Serós (ascitis)  Fibrinoso  Purulento 
Adherencias:
Petequias: Sí dorsal 
Otros:
Sí ventral 
Estómago:
Contenido (volumen):
Mucosa fúndica (del fundus y cuerpo)
y antral:
Píloro (estenosis):
No 
Hígado: .................. g
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Cápsula lisa: Sí 
Lobulación: Sí 
Coloración:
Consistencia:
No 
No 
Vesícula biliar y vías biliares:
Litiasis
Sí  No 
Permeabilidad de la vía biliar
(colédoco hasta ampolla de Vater):
Otros:
Bazo: .................. g
Bazo supernumerario (esplenúnculs)
Páncreas: .................. g
Permeabilidad conducto:
Intestino delgado (tamaño)
*Enterocolitis necrosante:Sí 
*Invaginación intestinal: Sí 
*Divertículo de Meckel: Sí 
*Vólvulo:
Sí 
*Otros:
Contenido:
No 
No 
No 
No 
Intestino grueso y apéndice (tamaño):
Apendicectomía:
Sí 
No 
*Enterocolitis necrosante:Sí 
No 
*Otros:
Contenido:
Mesenterio y arterias mesentéricas. Grandes vasos:
Ganglios mesentéricos:
Retroperitoneo:
223
APARATO GENITOURINARIO
Suprarrenales: Derecha .................. g
Izquierda .................. g
Riñones:
Izquierdo .................. g
Derecho .................. g
Uréteres (malformaciones o no):
224
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Vejiga urinaria (malformaciones o no):
Contenido:
Anomalías:
Aparato genital:
Útero:  no gravídico Ovarios y anexos:
Próstata, testículos y pene:
 gravídico
AUTOPSIA DE EXTREMIDADES (hoja de notas)
AUTOPSIA DE RAQUIS (hoja de notas)
ESTUDIO DE MÉDULA:
Inflamación  Contusiones Otros 
OTROS: OJO, OÍDO MEDIO, CARA, PEEL-OFF (hoja de notas)
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DIAGNÓSTICOS MACROSCÓPICOS
225
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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226
ESTUDIO TOXICOLÓGICO/BIOLÓGICO/BIOQUÍMICO
Lugar:  Laboratorio IMLC  INT  Otros
Muestras enviadas:
 Sangre
 Orina
 Bilis
 Humor vítreo
 Escobillón nasal /  bucal
 Escobillón vaginal/  rectal
 Lavado vaginal /  rectal
 Vísceras: .....................................................................................................................
 Otros: ...........................................................................................................................
Estudios solicitados:
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
 Otros
Lugar:  Sección Histopatología IMLC  INT
Muestras enviadas:
 Encéfalo
 Bloque orocervicotorácico, si procede
 Timo
 Corazón y grandes vasos
 Pulmones
 Hígado
 Páncreas
 Estómago (cardias, pared gástrica fúndica, cuerpo y antral, y píloro)
 Bazo
 Glándulas suprarrenales
 Riñones
 Médula ósea
 Otros: ...........................................................................................................................
Estudios solicitados:
ESTUDIOS GENÉTICOS
Lugar:  Laboratorio IMLC  INT  UGD-IDIBGI
Muestras enviadas:
Estudios solicitados:
OTROS ESTUDIOS
Lugar:
Muestras enviadas:
Estudios solicitados:
 Otros
CONSIDERACIONES MÉDICO-FORENSES
1- MECANISMO DE MUERTE
2- OTROS
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227
CONCLUSIONES
 Definitivas
 Provisionales
(pendiente resultados)
1. Tipo de muerte:
228
Natural
Violenta. Tipología de la muerte violenta
 Arma de fuego
 Arma blanca
 Traumatismo contundente
 Asfixia
 Estrangulamientos/sofocación
 Ahorcamiento
 Enterramiento/confinamiento
 Cuerpo extraño
 Sumersión
 Contexto coencamarse
 Otros
 Caídas
 Precipitaciones
 Intoxicaciones
 Fármacos
 Drogas
 Otros
 Tráfico
 Atropello
 Coche
 Conductor  Acompañante
 Moto
 Conductor  Acompañante
 Tren
 Bicicleta
 Otros
 Quemaduras
 Explosiones
 Electrocuciones
 Golpe de calor
 Hipotermia
 Omisión de cuidados básicos
 Otros
Indeterminada / pendiente de estudios
2. Etiología médico-legal:
 Accidental
 Suicida
 Homicida
 Indeterminada / en estudio
 Aborto
 Sufrimiento fetal intraútero y/o al naixementt
 SMSL
 Muerte súbita
 Muerte en deporte
 Muerte en retención
 Muerte en custodia
 Donación/transplante
 Muerte en incendio
 Praxis médica
 RADA
3. Causas de la muerte:
Inmediata:
Fundamental:
4. Fecha de la muerte:
5. Otros:
Firma Médico/a Forense Dr./Dra.
Sección Anatomía Forense SPF
DEPARTAMENT DE JUSTICIA – INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE CATALUÑA
HOJA DE NOTAS
229
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