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MEDICINA LEGAL
Impacto de los datos utilizados en medicina
forense sobre la salud pública
118.147
Alexandre Xifró-Collsamata, Amadeo Pujol-Robinat, Jordi Medalla-Muñiz
y Josep Arimany-Manso
Institut de Medicina Legal de Catalunya. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.
La salud pública y la medicina forense se originan en la
gran rama social de la medicina, cuya diferenciación se ha
ido produciendo a lo largo de la era contemporánea1. Actualmente, la medicina forense auxilia a la justicia en cada
uno de los casos en que es requerida para ello2, mientras
que la salud pública se ocupa de los problemas de salud de
las poblaciones apoyándose, sobre todo, en la epidemiología3. Esta distinción, sin embargo, no parece suficiente para
justificar la escasez, por no decir la ausencia, de referencias
cruzadas entre ambas disciplinas, que se constata por
ejemplo en obras de consulta4-7. En efecto, es un hecho que
la justicia recurre también a los conocimientos y los métodos de la salud pública8, cuya visión amplia abarca la intervención judicial y, por ende, la medicolegal9, mientras que
la medicina forense constituye una valiosa fuente de información para la salud pública10, y aún más cuando aspectos
típicos de su actividad, como son la violencia y los accidentes, se consideran ya problemas de salud colectivos11,12.
El objetivo de esta revisión es exponer el impacto real y potencial sobre la salud pública de los datos empleados por la
medicina forense, y a tal fin se centra en las aportaciones
de la patología forense a los sistemas de información sanitaria, la vigilancia de la salud pública y la investigación epidemiológica. Este enfoque, impuesto por la extensión del artículo, deja de lado las lesiones y agresiones no letales, las
valoraciones psiquiatricoforenses y los restantes temas de
clínica medicoforense y de laboratorio. Tampoco es posible
tratar otras áreas de intersección de la propia patología forense con la salud pública, como la contribución a la definición de determinados problemas de salud, como la muerte
súbita infantil13 o la elaboración de planes de actuación ante
grandes catástrofes14. El trabajo se enmarca, por lo demás,
en el gran cambio, todavía en curso pero ya cercano a su
conclusión, en la organización de la medicina forense española: la creación de los Institutos de Medicina Legal (IML),
que integran a los médicos forenses a escala provincial o
autonómica; cabe mencionar que aunque lamentablemente
en el Reglamento que regula los IML no hay un mandato
expreso relativo a la salud pública, se entiende que éste es
inherente a cualquier actuación médica y que además está
implícito en la misión de docencia e investigación que sí se
contempla en este Reglamento15.
La patología forense en España
La utilidad para la salud pública de los datos de la patología
forense está en función de la calidad del estudio medicolegal de la muerte, de la exhaustividad de su cobertura de de-
Correspondencia: Dr. A. Xifró-Collsamata.
Institut de Medicina Legal de Catalunya.
Balmes, 7, 6.ª planta. 08007 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 2-6-2005; aceptado para su publicación el 4-11-2005.
terminadas causas y formas de muerte, y de la disponibilidad de la información generada16. A continuación se expone cada uno de estos aspectos a través de la revisión de las
condiciones del ejercicio de la medicina forense, de la autopsia judicial como prueba diagnóstica compleja y de la
conservación de los datos medicolegales.
Condiciones del ejercicio de la medicina forense
El trabajo a escala nacional más reciente sobre las condiciones en que se desarrolla la medicina forense, en general, o
la patología forense, en particular, es el Libro Blanco de la
Medicina Forense17, aunque data ya de la década de los
años ochenta del siglo xx y se da el hecho de que la implantación de los IML está modificando amplia, profunda y rápidamente la situación tradicional. A grandes rasgos, puede
afirmarse que las principales virtudes y los defectos de la
medicina forense española han derivado de su configuración como servicio oficial del Estado ejercido por médicos
pertenecientes a un cuerpo nacional de funcionarios, el
Cuerpo Nacional de Médicos Forenses15.
Entre las ventajas del sistema español, destacan la cualificación (ejercicio de la medicina forense por médicos que han
superado un proceso selectivo específico y oficial) y la homogeneidad (el proceso selectivo es único para todo el Estado y la formación inicial es común). También debe destacarse la independencia y la condición de autoridad del
médico forense en el ejercicio de sus funciones, y la existencia de un centro de referencia para las pruebas complementarias, el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias
Forenses. Es imposible subestimar la importancia de estos
extremos, que se pone agudamente de manifiesto al conocer la realidad de otros países (véase por ejemplo el caso
norteamericano18). Sin embargo, el sistema español ha
comportado también un aislamiento respecto a la medicina
asistencial y el mundo académico, de tal modo que el ejercicio de la medicina forense se ha encontrado desvinculado
de las especialidades médicas. La atomización del cuerpo
en partidos judiciales y juzgados, añadida a la ausencia de
un marco institucional propio, ha representado un obstáculo
a la cohesión profesional y la racionalización organizativa. Y
la falta de control de los profesionales sobre la asignación
de recursos humanos y materiales ha significado un freno a
su adecuación y modernización. Como resultado, ha habido
una variabilidad persistente en la calidad y la extensión de
la labor llevada a cabo.
El gran reto de los IML consiste, pues, en corregir los inconvenientes del sistema y preservar sus ventajas, de tal modo
que se alcance el desarrollo pleno de su potencial. En este
contexto, recomendamos la actualización de los conocimientos acerca del «estado de la medicina forense», especialmente mediante una encuesta nacional que incluya aspectos cuantitativos y permita comparar el desarrollo de los
distintos IML, evaluar los progresos globales y estimar la situación de España en relación con otros países. En el camMed Clin (Barc). 2006;126(10):389-96
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po de la patología, un modelo de referencia metodológico
para una tarea de este tipo puede ser el National Association of Medical Examiners Infrastructure Survey, llevado a
cabo en EE.UU.19. Por otro lado, recomendamos el desarrollo formal de la inspección, la acreditación y la garantía de
calidad20.
La autopsia judicial: indicaciones y características
El Servicio de Patología Forense de un IML se encarga, en
su ámbito territorial y a las órdenes de la autoridad judicial,
del estudio medicolegal de todos los casos de «muerte violenta o sospechosa de criminalidad». Esta concisa fórmula,
que corresponde a la literalidad de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, engloba, por un lado, los casos obvios o sospechosos de homicidio, suicidio, o accidente (ya sea de tráfico, laboral, doméstico, deportivo, etc.), y, por otro, los casos de
muerte inexplicada, aunque se presuma natural, ya sea súbita e inesperada (incluyendo la muerte súbita del lactante),
sin asistencia médica, o por evolución atípica de un proceso
clínico21,22.
En estos supuestos, la intervención del sistema judicial es
obligatoria, de tal modo que la sensibilidad del sistema medicolegal (entendida como la proporción de casos tributarios de
autopsia judicial según la definición expuesta más arriba, que
efectivamente son objeto de ésta) se presume muy elevada.
Sin embargo, nuestra experiencia indica que puede verse reducida por certificación en el ámbito asistencial, por ejemplo
de muertes violentas diferidas o de muertes inexplicadas en
personas de edad avanzada. En cuanto a la especificidad del
sistema (proporción de casos no tributarios de autopsia judicial que efectivamente no son objeto de ella) se encuentra
afectada en cambio por la derivación al sistema judicial de
muertes susceptibles de haberse certificado en el ámbito
asistencial. Finalmente, la unicidad del sistema judicial y medicolegal español confiere a los casos objeto de autopsia judicial un notorio grado de homogeneidad, aunque sin duda hay
cierta variabilidad ligada a factores individuales o locales.
Consideramos imperativa la realización de estudios empíricos que evalúen estas características y los factores que inciden en ellas, y a tal fin las afirmaciones contenidas en el párrafo anterior se vierten a título de hipótesis contrastables.
En cualquier caso, los investigadores interesados en la explotación de los datos generados por la patología forense
deben tener presente que, a pesar de sus reconocidas ventajas frente a otras fuentes en cuanto a cobertura, no se encuentran enteramente desprovistos de eventuales limitaciones o sesgos, y que para estar en condiciones de discutir el
alcance y el sentido de éstos, es necesario el intercambio
de información con el sistema medicolegal. Por otra parte,
recomendamos una mayor protocolización de los criterios
para emitir el Certificado Oficial de Defunción en el ámbito
asistencial23,24.
En resumen, puede afirmarse que la patología forense abarca con base poblacional, exhaustividad, individualización e
inmediatez, las muertes acontecidas por causas externas o
de forma inexplicada, y que además esta actividad se ocupa
de una proporción nada despreciable de la mortalidad general. Así, en el Instituto de Medicina Legal de Cataluña
(IMLC) se realizó 4.188 autopsias judiciales durante el año
2003, lo que representa cerca del 7% de la mortalidad en
esta comunidad25,26.
Contenido y conservación de los datos
El contenido de la información generada por un estudio medicolegal completo abarca los antecedentes personales y familiares, el lugar y las circunstancias de la muerte, el exa-
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men externo e interno del cadáver y el resultado de las
pruebas complementarias (típicamente estudio toxicológico
e histopatológico); todo ello se documenta en un informe
que incluye, entre otras conclusiones relevantes, los diagnósticos anatomopatológicos, el tipo de muerte (natural o
violenta), las causas de la defunción y, en caso de muerte
violenta, la etiología medicolegal (homicida, suicida, accidental o indeterminada)27.
La conservación de esta información por parte del propio
sistema medicolegal no parece haber sido objeto de estudio
en el conjunto de España, aunque hay trabajos que exponen iniciativas en partidos judiciales concretos28,29. En este
sentido, cabe destacar el caso del partido judicial de Zaragoza, donde no sólo se creó bases de datos en los antiguos
Instituto Anatómico Forense y Clínica Medicoforense, sino
que se han desarrollado investigaciones que las han explotado de forma original y, además, orientada a la prevención29. Nuestra experiencia sugiere que la realidad admite
una diversidad de situaciones entre la simple incorporación
de los informes a las correspondientes diligencias judiciales
y el mantenimiento de bases de datos propias, entre el libro
de registro tradicional y el soporte informático, y entre la reseña sólo de datos básicos y el almacenaje exhaustivo.
A título indiciario de la situación en años recientes, se ha revisado las comunicaciones sobre patología forense consistentes en estudios retrospectivos con tratamiento estadístico
publicadas en los libros de ponencias de las Cuartas (1997)
y las Quintas (1999) Jornadas Catalanas de Actualización
en Medicina Forense, con la finalidad de conocer las fuentes de los datos utilizados. Se ha identificado 11 estudios,
de los cuales en 4 la fuente de los datos no se especifica de
forma satisfactoria (ninguna mención en 2 casos; en los
otros 2: «las estadísticas de autopsias» y «el Instituto Anatómico Forense y los juzgados de Instrucción»), en 5 consiste
en las diligencias judiciales (en un estudio se explicita el
proceso que consiste en examinar los libros de registro general del juzgado para identificar los casos de interés, acudir al archivo donde se conserva las diligencias y recuperar
de éstas la información deseada; en otro se revisó los certificados de defunción conservados en el Registro Civil) y sólo
en 2 se remite a una base de datos (informatizada) propia.
Este resultado no tiene pretensión de representatividad,
pero refuerza la impresión de que el desarrollo de bases de
datos en el ámbito medicolegal ha sido globlamente escaso
y desigual.
La implantación de los IML está suponiendo precisamente
un impulso decisivo a numerosos aspectos que confluyen
en una mayor y mejor disponibilidad de datos: la protocolización de procedimientos, la estandarización de documentos, la informatización, la centralización administrativa, la
dotación de personal auxiliar y la integración de actividad
otrora dispersa30. Sin embargo, a fecha de hoy no conocemos, a escala nacional o autonómica, nada que se pueda
considerar análogo al «conjunto mínimo básico de datos»
existente en el ámbito asistencial, aunque debe tenerse en
cuenta que se trata de un campo en transformación activa,
pues los IML ya están empezando a crear sus propios servicios de información. El apartado que más adelante tratará
de los sistemas de información en medicina forense completa esta cuestión.
En este contexto, el traslado de la información generada por
la patología forense a la esfera de la salud pública se produce por distintos cauces, especialmente a través de sistemas
de información sanitaria, con la participación en la vigilancia
de la salud pública, o mediante publicaciones científicas de
diversa índole. A continuación se revisa cada uno de estos
aspectos.
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Fig. 1. Reproducción del impreso MNP-52.
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Sistemas de información sanitaria
Mortalidad y causa de muerte
El Instituto Nacional de Estadística (INE) mantiene el registro general de mortalidad mediante los boletines estadísticos
de defunción (BED) remitidos por el Registro Civil, que incluyen un apartado de causas de la defunción31. En los casos con intervención judicial, el Registro Civil remite también al INE un segundo documento (MNP-52; fig. 1), que
incluye información adicional y que se encuentra unido a la
carta «para la inscripción en el Registro Civil y posterior orden de enterramiento» (la «carta-orden») emanada del Juzgado de Instrucción que investiga la muerte. El procedimiento habitual consiste en que tanto el BED como el
MNP-52 se cumplimentan una vez ha concluido la autopsia: el médico forense establece las causas de la defunción,
mientras que el MNP-52, que no prevé firma alguna sino
sello del juzgado, acostumbra a ser contestado por un funcionario judicial de acuerdo con su conocimiento de las diligencias.
El estudio de De Arán et al32, que utilizó la autopsia judicial
como estándar, puso de manifiesto que el traslado de la información generada por ésta al registro de mortalidad presentaba limitaciones en cantidad (la suma total de las causas establecidas por las autopsias fue casi el doble de la
declarada en los documentos estadísticos) y deficiencias en
exactitud (escasa para las causas externas y próxima a lo
aceptable para las causas naturales). Ello se atribuyó precisamente a la inmediatez en la cumplimentación de los documentos estadísticos (antes no ya del informe de autopsia
definitivo, sino en ocasiones incluso del provisional) y a la
cumplimentación del MNP-52 por un funcionario judicial.
Para corregir estos problemas, en algunos centros estadísticos la causa básica de defunción en los casos judiciales no
se codifica sin antes cotejarla con los datos medicoforenses:
esta práctica está documentada en la ciudad de Barcelona
desde 1985 y en las ciudades de Bilbao y Valencia desde
1990-199133, pero no hemos hallado publicaciones que expongan su extensión actual.
A la vista de estos hallazgos, sería aconsejable una mayor
implicación del médico forense en el asesoramiento de la
cumplimentación del impreso MNP-52. Apoyamos la implementación de un sistema que permita la ampliación o la
modificación posterior de la información estadística inicialmente emitida, pero que se destaque que el MNP-52 en su
forma actual no parece apropiado para esta función, teniendo en cuenta tanto su circuito (al encontrarse unido como
se ha dicho a la carta-orden para la inscripción) como su
contenido (al no incluir un apartado de causas de la defunción). Por otra parte, recomendamos también que los IML
impulsen la formación continuada de los médicos forenses
en la certificación de defunciones34.
Mortalidad por drogas
Entre las causas externas de muerte de las que se conoce
las deficiencias del registro general de mortalidad, precisamente por subestimación debida a la no incorporación de
los resultados definitivos del estudio medicolegal, figura la
reacción aguda a sustancias psicoactivas (RASUPSI)35. En
compensación, en España, el Observatorio Español sobre
Drogas mantiene el Sistema Estatal de Información Permanente sobre Adicciones a Drogas (SEIPAD), que incluye el
indicador mortalidad36. Su establecimiento y su desarrollo
son un ejemplo excelente de interacción entre el sistema
medicolegal y un sistema de información sanitaria externo,
al reflejar los obstáculos que hay y los métodos empleados
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para superarlos. En efecto, atendiendo a las características
de la administración de justicia, su unidad de cobertura es
el partido judicial, y sus principales fuentes primarias de información son las instituciones que centralizan la actividad
en patología forense, especialmente los antiguos Institutos
Anatómico Forenses de las grandes ciudades y los distintos
departamentos del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. Así, en el año 2002 el indicador recogió información de 119 partidos judiciales, cubriendo una población de 19.800.071 habitantes (el 48,5% de la población
española), y registró 496 muertes por RASUPSI. También
cabe mencionar, puesto que pone de manifiesto otro tipo de
colaboración entre el sistema medicolegal y una entidad externa, que la Agencia de Salud Pública de la ciudad de Barcelona, que mantiene su propio Sistema de Información sobre Drogodependencias, recoge de forma activa y procesa
los datos del SEIPAD correspondientes al actual Servicio de
Patología Forense de la División de Barcelona Ciudad del
IMLC37. Consideramos que la implantación de los IML debe
representar un impulso decisivo a la cobertura nacional del
indicador mortalidad del SEIPAD.
Víctimas mortales de los accidentes de tráfico
La Dirección General de Tráfico (DGT) mantiene el sistema
de notificación de mortalidad por accidentes de tráfico a
partir de las fuentes policiales: este sistema no recurre pues
directamente a las aportaciones de la patología forense. Sin
embargo, podría beneficiarse de éstas, en especial en lo referente a las muertes no inmediatas o posteriores a las primeras 24 h, que en el sistema de la DGT no se registran
sino que se estiman38. Con la finalidad de mejorar los datos
disponibles, durante el año 2003 se ha establecido una colaboración por parte del IMLC, que ha facilitado con periodicidad mensual al Servicio Catalán de Tráfico (SCT) datos de
las víctimas mortales de accidentes en todo el territorio de
Cataluña. Esta aportación se ha basado en la creación en el
mismo IMLC de un registro que ha incluido las variables
edad y sexo, fecha del accidente y de la defunción, y condición de la víctima (conductor, pasajero, peatón). Así, se
puede comprobar cómo el Anuari Estadístic d’Accidents a
Catalunya 2003 incluye tablas de muertes en las primeras
24 h que tienen por fuente el mismo SCT, y tablas de muertes en los primeros 30 días que se originan en el IMLC39.
Entendemos que la implantación de los IML va a suponer la
generalización de colaboraciones de este tipo.
Vigilancia de la salud pública
Las contribuciones mencionadas se basan en el papel privilegiado que desempeña la patología forense en la detección
y el estudio de determinados problemas de salud. En este
sentido, debe recordarse que los médicos forenses están
sometidos, como cualquier otro médico, al deber de notificar las enfermedades de declaración obligatoria; la experiencia de los autores incluye la detección y la notificación,
por ejemplo, de casos de meningitis y tuberculosis. Se trata
de un aspecto, además, que ha cobrado actualidad en relación con las enfermedades emergentes y reemergentes, o el
bioterrorismo40-43. La detección de nuevos problemas por
parte del sistema medicolegal y su comunicación a las autoridades competentes para la adopción de las medidas de
control oportunas están documentadas más allá de los sistemas oficiales de notificación. Como ejemplo reciente de
alerta desde la misma patología forense, puede mencionarse las muertes por golpe de calor durante el verano de 2003
en España44,45. Más ampliamente, Cordner y Loff46 reseñan
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diversos riesgos identificados en el Estado australiano de
Victoria por el sistema medicolegal, las recomendaciones
efectuadas por éste y, en su caso, las medidas adoptadas.
Un caso ejemplar es la descripción en EE.UU. por parte del
sistema medicolegal de muertes infantiles por atrapamiento
accidental en maleteros de coches, que desencadenó la
identificación de la incapacidad de salir del maletero como
principal factor de riesgo, la propuesta de un mecanismo interior de apertura y su implementación en los estándares de
diseño de vehículos47. Se trata, en fin, de un aspecto que
requiere, por un lado, una toma de conciencia sagaz del
sistema medicolegal acerca de sus capacidades y responsabilidades en relación con las muertes y lesiones prevenibles,
y, por otro, un determinado grado de desarrollo de un sistema de información interno sin el cual resulta imposible detectar agrupaciones y tendencias.
En ocasiones, esta dimensión de la actividad medicoforense
se integra en programas específicos. En la esfera de la exposición a riesgos ambientales, por ejemplo, durante el verano de 2004 ha estado activo el «Plan de actuación para
prevenir los efectos de la ola de calor sobre la salud», coordinado por el Departamento de Salud de la Generalitat de
Catalunya, que ha contado con la participación, entre otras
entidades, del IMLC, y que ha incluido entre sus actuaciones el control diario de las muertes judiciales y por golpe de
calor en diez municipios48. La implementación de programas específicos está, por descontado, en función de la importancia relativa de los problemas de salud en el territorio
en que se instauran. Así, por ejemplo, la alcaldía de Cali
(Colombia) impulsa el programa «Desarrollo, Seguridad y
Paz» de prevención de la violencia, uno de cuyos aspectos
es la vigilancia de las muertes violentas mediante la información procedente de diferentes fuentes, entre ellas el sistema medicolegal49.
Por otra parte, debe mencionarse el impacto de la patología
forense en la medicina asistencial, especialmente a través
de su papel en la garantía de calidad del sistema sanitario
mediante el estándar que representa la autopsia, en un
contexto de disminución de la frecuencia de las autopsias
clínicas50-53. La importancia de este aspecto se puede apreciar, aunque por ausencia, en el reciente trabajo de Iglesias
et al54: en su período de estudio habían fallecido 1.484 pacientes, de los que se practicó la autopsia en 281; sin embargo, sólo pudieron incluir las 54 autopsias clínicas, frente
a las 227 judiciales. Actualmente, el Servicio de Patología
Forense del IMLC recibe, sobre todo por parte de clínicos o
radiólogos, solicitudes de información acerca de los diagnósticos anatomopatológicos alcanzados en la autopsia de
pacientes a los que han atendido, con la finalidad de contrastar su actuación o los resultados de las pruebas de imagen (Josep Castellà, comunicación personal). Es recomendable la sistematización de estas contribuciones y tiene una
innegable dimensión de salud pública.
Publicaciones científicas
Las publicaciones en el ámbito de la patología forense acostumbran a incluir informes o series de casos que documentan causas y formas de muerte inusuales o desconocidas, o
que corresponden a problemas de salud determinados. Estas contribuciones, que con frecuencia aportan información
detallada inaccesible desde otras esferas, son por naturaleza susceptibles de ser relevantes para la salud pública. Estos extremos pueden comprobarse mediante la consulta de
actas de reuniones o revistas especializadas. Hemos revisado el índice general de los primeros veinte años de la Revista Española de Medicina Legal55, que alcanza hasta el año
1996, y hemos encontrado que de los 461 artículos originales publicados, 88 pertenecen al tipo descrito; en los 30 primeros números de los Cuadernos de Medicina Forense (publicación trimestral impulsada por la Asociación Andaluza
de Médicos Forenses), correspondientes al período 19952002, 40 de los 174 artículos originales publicados pertenecen al tipo descrito.
A escala internacional, de las (tan sólo) 9 revistas que reseña el ISI Journal Citation Reports Science Edition del año
2003 en la categoría «Medicina Legal», 7 pertenecen al ámbito de la medicina forense. En orden decreciente de factor
de impacto, que se expresa entre paréntesis redondeado a
una cifra decimal, son: International Journal of Legal Medicine (2,1), Forensic Science International (1,6), Journal of
Law Medicine and Ethics (1,4), Journal of Forensic Sciences (1,2), Science and Justice (0,8), American Journal of
Forensic Medicine and Pathology (0,5) y Medicine Science
and the Law (0,4). De ellas, la más centrada en la patología
es el American Journal of Forensic Medicine and Pathology,
al ser el órgano oficial de la National Association of Medical
Examiners estadounidense. El impacto específico de estas
publicaciones en la esfera de la salud pública sería, sin embargo, muy bajo, si tenemos en cuenta la lista de revistas
que en 2003 citan artículos publicados en alguna ocasión
en el American Journal of Forensic Medicine and Pathology.
En efecto, las referencias más numerosas corresponden
con mucho a revistas de la misma categoría «Medicina Legal», mientras que la primera revista de la categoría «Salud
Pública, Ambiental y Laboral» se encuentra en la posición
vigésimo primera, con tan sólo 5 citas. La situación es semejante en las demás revistas mencionadas.
Por descontado, también se publica artículos basados en
casos medicolegales en revistas de ámbito general o de salud pública, eventualidad que acaso incremente su impacto. Sin embargo, hemos comprobado que persisten las dificultades, mencionadas ya por Hanzlick y Parrish10, para
detectar conjuntamente las publicaciones de este tipo mediante búsquedas por palabras clave en las bases de datos
bibliográficas al uso. Por ejemplo, la reseña en Medline del
trabajo de Bertomeu et al56, basado en casos medicolegales, no incluye ninguna palabra clave específica de la esfera
de la medicina forense, aunque sí el término «autopsy»,
que también aparece en el título. Siempre en Medline, esta
limitación resulta especialmente llamativa en las aportaciones emanadas de sistemas medicolegales no anglosajones,
al aplicar más raramente la útil palabra clave «coroners and
medical examiners». En estas condiciones, no hay ninguna
bibliografía exhaustiva de publicaciones basadas en datos
procedentes de la patología forense, y la mejor disponible es
la muestra incluida en la mencionada revisión de Hanzlick y
Parrish10, que data ya de 1996. Nosotros aportamos aquí su
actualización que consiste en una selección de artículos
desde 1995 hasta la fecha (véase el apéndice bibliográfico).
Finalmente, debe destacarse que en España son dignas de
mención especial las líneas de investigación acerca de la
muerte súbita56-62, incluido el proyecto Eulalia, que constituye por lo demás un ejemplo de colaboración entre distintas
instituciones62.
Sistemas de información en medicina forense
Atendiendo a lo expuesto hasta aquí, recomendamos la creación en cada IML de un servicio de información que asuma
los objetivos siguientes: colaborar con los demás servicios
en la protocolización, la informatización, la gestión y la garantía de calidad, sin detrimento de otras actuaciones en
términos de sistemas de información, establecer prioritariaMed Clin (Barc). 2006;126(10):389-96
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XIFRÓ-COLLSAMATA A ET AL. IMPACTO DE LOS DATOS UTILIZADOS EN MEDICINA FORENSE SOBRE LA SALUD PÚBLICA
mente un «conjunto mínimo básico de datos forenses» homogéneo a escala nacional. Asimismo, revisar y racionalizar
la presión ejercida sobre el sistema medicolegal por la demanda de información desde organismos externos a la administración de justicia, dar a conocer los datos propios de
la medicina forense y promover su uso en el ámbito de la
medicina y de la salud pública. A continuación se reseñan
tres experiencias extranjeras que consideramos relevantes
como modelos de referencia en este sentido, de los que
destacamos los aspectos más llamativos.
Colombia 63
El sistema medicolegal colombiano, al igual que el español,
es uniforme y abarca tanto la patología como la clínica forenses. Se integra en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), adscrito a la Fiscalía General de la Nación. En un contexto de prioridad de la
violencia como problema de salud, en 1995 el propio
INMLCF creó, con financiación de un contrato de préstamo
celebrado entre la República de Colombia y el Banco Interamericano de Desarrollo, el Centro de Referencia Nacional
sobre Violencia (CRNV).
La misión del CRNV se expresa en términos estrictos de salud pública: «[ofrecer] al país información analizada, generada por el sistema médico forense colombiano, relacionada
con el hecho violento para contribuir a la disminución de los
niveles de violencia e inseguridad, a través del fortalecimiento de acciones tendentes a prevenir, contrarrestar y
controlar factores identificados como asociados a la misma». A tal fin, el CRNV ha desarrollado un sistema de información propio, denominado Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Lesiones de Causa Externa, que incorpora un
amplio conjunto de datos individualizados, y en el que la información se introduce en formato digital a escala local y se
transmite a la sede central a través de internet.
El mismo CRNV, que cuenta, entre otros, con profesionales
del campo de la epidemiología, la estadística y la informática, procesa, interpreta y analiza esta información. Esta labor
se divulga de diversas maneras y notoriamente mediante un
boletín epidemiológico mensual y el anuario «Forensis: datos para la vida». Éste incluye ocho apartados (datos generales, homicidio, suicidio, accidente de transporte, otros accidentes, lesiones interpersonales, violencia intrafamiliar,
delito sexual), cada uno de ellos con recomendaciones en
términos de salud pública. Además, las funciones del CRNV
incluyen la colaboración con otras instituciones en la elaboración de estrategias de prevención y control de la violencia.
Australia 64
La asociación profesional de coroners (autoridad encargada
de la investigación de la muerte) impulsó desde 1994 un
estudio de viabilidad de una base de datos nacional de información forense. Una vez completado, en 1997 aceptó la
propuesta elaborada por el National Center for Coronial Information de la Universidad de Monash (MUNCCI). El
MUNCCI, que se configura como un centro de investigación
universitario financiado por un abanico de organismos públicos, ha desarrollado el National Coroners Information System (NCIS). Distintos pasos de este proceso han requerido
la aprobación expresa de la autoridad judicial.
El NCIS, que desde 2001 abarca ya a todo el país, es un
sistema de información de autopsias judiciales basado en
internet, al que cada una de las jurisdicciones medicolegales introduce los casos a medida que se van produciendo.
Actualmente incluye de forma individualizada: datos demográficos, causa de muerte codificada, circunstancias, etiolo-
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Med Clin (Barc). 2006;126(10):389-96
gía medicolegal y los informes de autopsia y toxicológicos. El
sistema está abierto a ampliaciones en la información aportada para determinadas causas de muerte.
Aunque se desarrolló primariamente como un instrumento
de trabajo para el propio sistema medicolegal, el otro objetivo explícito del NCIS es constituirse en instrumento de investigación para la esfera de la salud pública. Así, se afirma
que un acceso más rápido y eficiente a los datos medicolegales redundará en una reducción de las muertes y las lesiones prevenibles en Australia. Para este fin, el propio
MUNCCI no analiza la información contenida en el NCIS,
sino que, previo pago, la pone a la disposición de terceros
legítimamente interesados. En este momento, sólo están autorizados a solicitarla los organismos públicos y los centros
de investigación, aunque se está estudiando la posibilidad
de apertura a otros ámbitos (como empresas o medios de
comunicación).
EE.UU.65
El Medical Examiner/Coroner Information Sharing Program
(MECISP), impulsado por los Centers for Disease Control
and Prevention desde 1986, tiene la finalidad de prestar
apoyo técnico y económico a la recogida, la elaboración y la
difusión de los datos generados en el ámbito de la patología
forense. Uno de sus objetivos principales es poner esta información a la disposición de la esfera de la salud pública.
No se ha desarrollado en un sistema de información propiamente dicho, sino que lleva a cabo un abanico de actuaciones para contribuir a superar los inconvenientes de un sistema judicial y medicolegal notablemente heterogéneo.
Entre ellas, destaca la publicación y la actualización del manual Death investigation in the United States and Canada, el
desarrollo de procedimientos y documentos estandarizados
para el estudio de cada caso y para tareas estadísticas, la
colaboración en el diseño de proyectos de investigación epidemiológica, la elaboración de estudios sobre los aspectos
metodológicos de la obtención de datos y el asesoramiento
en la puesta en marcha de bases de datos informatizadas.
Debe destacarse que si bien el MECISP pertenece a un organismo oficial de la esfera de la salud pública, entre sus
responsables hay profesionales en activo del campo de la
patología forense.
Desde un punto de vista más general, cualquier sistema de
información en medicina forense debe tener en cuenta las
aportaciones metodológicas efectuadas desde la esfera de
la epidemiología. Merece especial mención como fuente de
éstas el International Collaborative Effort on Injury Statistics,
que, por otra parte, ha recibido aportaciones directas de la
propia patología forense16. Finalmente, aunque no es posible abordar aquí el tema conexo de las normas sobre protección de datos y sobre estadísticas oficiales, por lo menos
hay que mencionar que el desarrollo de sistemas de información tiene una dimensión legal compleja a la que los IML
deben estar atentos.
Consideraciones finales
La revisión efectuada revela el interés de la patología forense por la dimensión colectiva de su actividad y pone de manifiesto que el campo de la salud pública conoce la utilidad
y las ventajas de esta fuente. El caso es que la medicina forense, en general, y la patología forense, en particular, contribuyen a la salud pública, y ayudan a detectar, describir,
explicar, predecir y controlar diversos problemas de salud.
La falta de referencias cruzadas mencionada en la introducción no responde, pues, a una verdadera ausencia de relación, sino por lo menos, en parte, a una falta de visibilidad
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XIFRÓ-COLLSAMATA A ET AL. IMPACTO DE LOS DATOS UTILIZADOS EN MEDICINA FORENSE SOBRE LA SALUD PÚBLICA
de ésta debida a su carácter con frecuencia local o regional
o a la agregación de la información medicolegal por parte
de organismos externos.
Sin embargo, también se ha señalado la existencia de diversos obstáculos objetivos al impacto de la medicina forense
en la salud pública, de tal modo que para ésta el sistema
medicolegal español aparece como una mina de datos caracterizada por la amplitud, la abundancia y la riqueza, pero
todavía insuficientemente explotada. La implantación de los
IML está significando precisamente un impulso decisivo a
numerosos aspectos que confluyen en una mayor y mejor
disponibilidad de datos, mientras que la creación de servicios de información es necesaria para integrarlos. A partir
de estos datos, los IML deben ser capaces de crear en los
médicos forenses una visión orientada a la salud pública,
incrementar la comunicación y la colaboración con ésta, dar
a conocer y promover la utilización más allá de la sola administración de justicia de la información que en ellos se genera, transmitir la importancia de esta dimensión de su actividad a las administraciones de las que dependen y lograr
las sinergias necesarias para hacer progresar sus proyectos
en este campo, en particular en lo que concierne a la dotación de los medios necesarios.
Al mismo tiempo, estamos convencidos de que la orientación a la salud pública de la medicina forense es una condición necesaria de la mejora de su calidad, cuya medida no
puede basarse únicamente en la resolución adecuada de
cada una de las cuestiones planteadas por la justicia. Así,
puede afirmarse que el impacto en la salud pública es a la
vez un requisito de la excelencia de la medicina forense y
una de sus formas preferentes de servicio a la sociedad.
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