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Fig. 2.29. Primoinfección herpética: lesión bucal y labial.
Fig. 2.30. Infección por virus herpes 1: lesión periocular.
Fig. 2.31. Infección herpética generalizada en el período
neonatal.
Fig. 2.32. Síndrome de Stevens-Johnson por infección
herpética.
196 Infectología Pediátrica. Bases diagnósticas y tratamiento
epidemiológico, pero no es útil para el diagnóstico precoz, dado que la elevación de los títulos de anticuerpos,
tanto en suero como en LCR es demasiado tardía para
las necesidades del tratamiento y no es posible detección
de IgM anti-VHS. Además, la respuesta de anticuerpos
puede ser escasa en neonatos, en inmunodeficientes, en
infecciones graves y en las recidivas. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de VHS se configura como
la técnica de elección para identificar la etiología, especialmente en infecciones neonatales, en inmunodeprimidos y en la encefalitis, pudiendo ser positiva tanto en
los raspados de las lesiones como en el LCR.
Tratamiento
Aciclovir es el tratamiento causal de elección para la
infección del VHS en el niño, pero como su biodisponibilidad oral es muy baja (20%) se requieren dosis
elevadas y frecuentes para conseguir el efecto terapéutico. Valaciclovir, un éster L-valina de aciclovir, que se
transforma en aciclovir tras su absorción, y famciclovir,
un profármaco de penciclovir, sin ser más eficaces que
aciclovir, tienen mejor biodisponibilidad oral y permiten más comodidad posológica con dosis menores. No
obstante no existen estudios contrastados en niños que
demuestren su eficacia, ni existen formulaciones para
uso pediátrico. En caso de resistencia del VHS a aciclovir, están indicados cidofovir o foscarnet.
Conviene distinguir varios supuestos clínicos:
Gingivoestomatitis herpética. Aunque el tratamiento precoz con aciclovir oral, administrado en las primeras 48
horas de iniciado el cuadro (15 mg/kg 5 veces al día,
máximo 200 mg/dosis, durante una semana) es beneficioso en algunos pacientes, la clave del manejo es
proporcionar un adecuado tratamiento sintomático y
de soporte. Es preciso utilizar analgésicos pautados (paracetamol, ibuprofeno o metamizol, por vía oral o rectal), con el fin de aliviar el dolor y la fiebre y facilitar la
alimentación. La aplicación local de antisépticos (clorhexidina, hexetidina) en pincelaciones o enjuagues
puede facilitar la curación de las lesiones. Los enjuages
con bicarbonato 1/6M o agua bicarbonatada (1/2 cucharada de bicarbonato en 250 cc de agua) también
calman y refrescan. Diversos compuestos se usan por
su capacidad de recubrir las úlceras propiciando alivio
sintomático al aislarlas mecánicamente: ácido hialuró-
nico, carboximetilcelulosa (orabase), carbenoxolona,
sucralfato y acexamato de zinc, entre otros, aplicados
varias veces al día. No están indicados los antimicóticos
ni los corticoides tópicos.
La lidocaína viscosa al 2%, administrada cada 3 horas, produce un alivio sintomático rápido, facilitando la
deglución, pero puede propiciar las lesiones por mordedura de la lengua por su efecto anestésico.
El tratamiento dietético es fundamental. Deben
prescribirse alimentos líquidos o blandos (leche, yogur,
zumos no ácidos, helados, infusiones, papillas, purés,
soluciones de rehidratación oral) en pequeñas y frecuentes cantidades. Se evitarán los alimentos sólidos,
calientes o ácidos. El niño realiza una verdadera selección dietética y es preciso durante unos días plegarse
a su deseo con tal de garantizar un mínimo de ingesta
hídrica y calórica. Especialmente en lactantes puede a
veces ser necesario realizar estos aportes por vía IV.
Herpes orolabial recidivante. El aciclovir no ha demostrado gran eficacia en pacientes inmunocompetentes
en el tratamiento de las recidivas orolabiales herpéticas. En casos leves las recidivas no deben tratarse por
vía oral; no obstante, en casos de pacientes con recidivas muy sintomáticas, éstos pueden beneficiarse del
tratamiento con aciclovir oral si se administra nada
más apreciar los síntomas prodrómicos herpéticos. Su
aplicación tópica tampoco ha evidenciado una eficacia
clínica notable, aunque disminuye la emisión de partículas virales y, administrado muy precozmente, puede
mejorar la sintomatología en algunos casos. Ante los
síntomas iniciales de quemazón o prurito local se comenzará la administración tópica de aciclovir al 5%
cada 3 horas, 5 días o penciclovir al 1% cada 2-3 horas,
4 días. En los casos de herpes labial recidivante en los
que el inductor de la recidiva sea la exposición a la luz
solar se recomendarán fotoprotectores labiales.
En caso de más de seis episodios al año y de gran
expresividad clínica, puede ensayarse un tratamiento
supresor diario con aciclovir oral (20 mg/kg/6 horas)
durante un año.
Primoinfección cutánea. En pacientes inmunocompetentes el uso de aciclovir o penciclovir tópicos puede ser
suficiente, aunque si la lesión es extensa o sintomática
puede utilizarse con gran eficacia aciclovir oral (siempre iniciado dentro de las primeras 48 horas), durante
7 días. La sintomatología puede aliviarse con el uso de
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paracetamol oral y el tratamiento tópico con soluciones antisépticas (clorhexidina, cloruro de benzalconio) y astringentes (loción de calamina, óxido de zinc
al 10%). En caso de aparición de sobreinfección bacteriana se aplicará mupirocina, retamalulina o a. fusídico
(durante 5 días, 2-3 veces al día).
Infección cutánea recidivante. En pacientes inmunocompetentes no está indicado el tratamiento con aciclovir
oral en las recidivas dado que no ha demostrado eficacia alguna. El tratamiento tópico tampoco tiene eficacia clínica demostrada aunque se suele utilizar precozmente para disminuir la emisión de virus.
Proctitis herpética. La primoinfección se tratará asociando aciclovir oral (15 mg/kg/dosis, 5 veces al día)
y tópico. Los baños de asiento templados, durante 1015 minutos, con la frecuencia necesaria para aliviar las
molestias, y aplicados después de cada deposición, ayudan a mejorar la sintomatología. Los laxantes reblandecedores de heces (aceite de parafina, docusato) se emplean para reducir al mínimo la dilatación anorrectal
durante la defecación. Los analgésicos (paracetamol,
ibuprofeno o metamizol) deben administrarse a dosis
correctas. En la proctitis recidivante puede ensayarse,
con resultados variables, el tratamiento con aciclovir
oral en cada brote y, en caso de recidivas frecuentes
(más de 6 al año), terapia crónica supresora con aciclovir oral durante un año.
Queratitis herpética. Se trata con aciclovir en pomada
oftálmica al 3% aplicada 5 veces al día durante 2-3 semanas, asociando pomada antibiótica (ácido fusídico,
tobramicina) como profilaxis de sobreinfección bacteriana y colirios antiinflamatorios. En caso de uveítis se
añade un colirio ciclopléjico. Si se produce resistencia
a aciclovir son eficaces la trifluridina al 1% y la idoxuridina al 0.1% o vidarabina al 3%.
En la queratitis herpética recidivante se ha ensayado con éxito el tratamiento supresor con aciclovir oral
(20 mg/kg/6 horas) durante un año.
Herpes genital
„„ Primoinfección. En pacientes inmunocompetentes
el tratamiento antivírico, administrado en los primeros días de evolución, es muy eficaz siempre que se
comience en los primeros 6 días de inicio del cuadro.
Se recomiendan: dos posibles pautas de aciclovir (200
mg, 5 veces al día o 400 mg, 3 veces al día), valaciclovir
(1000 mg/12 horas) o famciclovir (250 mg/8 horas)
durante 7 - 10 días. El uso de aciclovir intravenoso se reserva para casos graves, extensos o complicados. No es
preciso entonces asociar aciclovir tópico. Son coadyuvantes: el tratamiento analgésico, los baños de asiento
templados y el tratamiento local con antisépticos para
impedir sobreinfecciones bacterianas.
„„ Herpes genital recidivante. Nada más sentir los pródromos de la reactivación debe iniciarse el tratamiento: aciclovir oral (400 mg, 3 veces al día), valaciclovir
(500 mg/12 horas) o famciclovir (125 mg/12 horas)
durante 5 días, son eficaces aunque de forma menos
llamativa que en la primoinfección. No es preciso utilizar aciclovir tópico por carecer de eficacia.
Cuando las recidivas son frecuentes (más de 6 episodios al año) y muy sintomáticas, puede ensayarse el
tratamiento supresor crónico con aciclovir (400 mg/12
horas), valaciclovir (dos pautas: 500 mg/24 horas o 1
g/24 horas) o famciclovir (250 mg/12 horas) durante
un año, evaluando posteriormente los resultados. La
reducción del número de episodios marcará la necesidad de reanudar o no la terapia supresora.
Encefalitis herpética. Aciclovir IV a una dosis para mayores de 12 años de 10 mg/kg/8 horas y de 20 mg/kg/8
horas para niños de 3 meses a 12 años, administrado en
perfusión de una hora, durante 3 semanas, iniciando el
tratamiento lo más pronto posible. Es muy importante
instaurar el tratamiento cuando exista la más mínima
sospecha etiológica y proporcionar los cuidados adecuados para el control del edema cerebral, la hipertensión intracraneal, los problemas ventilatorios, las convulsiones, la fiebre, las alteraciones hidroelectrolíticas y
el cuidado del coma.
Eccema herpético (erupción variceliforme de Kaposi). Tratamiento con aciclovir IV a las dosis descritas más los
cuidados propios de una afección cutánea generalizada: soporte hidroelectrolítico y calórico adecuados,
mantenimiento de la normotermia, baños astringentes
de sulfato de zinc, aplicación tópica de antisépticos y
vigilancia de posibles complicaciones supuradas locales
para inicio precoz de antibioticoterapia local o IV (cobertura para cocos grampositivos). En pacientes en los
198 Infectología Pediátrica. Bases diagnósticas y tratamiento
que la recidiva herpética ocasiona eccema herpético
recurrente, puede estar indicada la terapia supresora.
Eritema multiforme. El eritema polimorfo secundario a
la infección con VHS no suele precisar tratamiento con
aciclovir. Sólo estaría indicado como tratamiento crónico supresor en caso de eritema multiforme recidivante
de etiología herpética en el que la gravedad de las manifestaciones clínicas (erupción generalizada, florida,
resistente al tratamiento, con afectación de mucosas)
lo requiriera.
Infecciones herpéticas en pacientes
inmunodeprimidos
„„ Esofagitis. Aciclovir IV a una dosis de 250 mg/m2
ó 10 mg/kg/ 8 horas durante 8 días, junto a correcta
analgesia y alimentación parenteral. Una vez se compruebe la eficacia del tratamiento y mejore el estado
general se iniciará una dieta líquida fraccionada ayudada por tomas de sucralfato 4 veces al día.
tes) puede evitarse una recidiva herpética administrando profilácticamente aciclovir oral (a dosis supresora
crónica) durante los períodos de máxima deficiencia
inmunitaria).
„„ Infecciones perinatales. El tratamiento de elección de
toda manifestación herpética en neonatos es aciclovir
por vía IV a una dosis de 60 mg/kg/día, en 3 dosis,
durante 14-21 días. En la enfermedad mucocutánea
se mantiene el tratamiento dos semanas y se prolonga
a 3 en infecciones sistémicas. En la encefalitis se debe
mantener el tratamiento más de 21 días, hasta que la
PCR del LCR sea negativa. Si existe afectación ocular
siempre hay que asociar aciclovir tópico al 3%.
La recurrencia de las lesiones herpéticas (mucocutánea y neurológica) es muy frecuente en esta edad. En
tal caso se debe aplicar el mismo tratamiento descrito
tantas veces como sea requerido. En caso necesario, un
tratamiento supresor crónico con aciclovir a 300 mg/
m2 tres veces al día puede ser eficaz.
Bibliografía
„„ Neumonía. Aciclovir IV con igual dosificación. Es
esencial mantener una correcta hidratación y procurar
cuidados respiratorios (humidificación, drenaje de secreciones, fisioterapia) adecuados.
„„ Infecciones mucocutáneas. Aciclovir IV 5-10 mg/kg/
dosis cada 8 horas. En pacientes inmunodeprimidos el
tratamiento tópico simultáneo de las lesiones sí favorece
la curación de las mismas. Una vez comprobada la evolución favorable puede completarse el tratamiento oral.
„„ Infecciones recidivantes. Los pacientes con inmunodepresión crónica (sida, inmunodeficiencias primarias) pueden sufrir episodios de infección herpética
recidivante. Si por la frecuencia o gravedad de las crisis
no se consigue un adecuado control con el tratamiento
en fase aguda, puede indicarse el tratamiento crónico
supresor con aciclovir (400 mg/12 horas) o famciclovir
(250 mg/12 horas). En estos pacientes inmunodeprimidos rara vez puede aparecer una cepa de virus resistente a aciclovir. El tratamiento entonces es foscarnet
IV: 40 mg/kg/8 horas durante 14-21 días.
(En los pacientes seropositivos en los que se va a
inducir inmunodepresión intensa (quimioterapia de
inducción en tumores, inmunodepresión en trasplan-
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