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INFECCIONES POR VIRUS HERPES SIMPLE Y VARICELA ZOSTER
Salvador Pereira Sanz, Luis Ayerbe García-Monzón, Gema Escribano Romo, Beatriz Manrique Olmedo, Fátima García Cores, Irina López Larrayoz, Francisco Javier Panadero Carlavilla.
Los virus herpes simple tipo 1 (VHS-1), tipo 2 (VHS-2) y el virus varicela zoster
(VVZ) forman parte de la subfamilia Alphaherpesviridae, que a su vez pertenece a la
familia de los herpes virus humanos. Familia a la que se han ido incorporando nuevos virus como el virus herpes humano tipo 6 (HHV-6), el virus herpes humano tipo
7 (HHV-7) y el virus herpes humano tipo 8 (HHV-8). Algunos de estos virus han sido
descritos en los últimos años y se han ido relacionando con patologías como el exantema súbito (HHV-6) o el sarcoma de Kaposi (HHV-8).
Las infecciones por virus herpes son un motivo frecuente de consulta en la práctica
clínica habitual, en ocasiones se suele considerar como una patología que presenta
escasa dificultad diagnóstica. Esto no siempre es cierto y los virus herpes pueden
presentar una clínica dermatológica muy diversa.
La existencia de fármacos antivirales eficaces (aciclovir, valaciclovir, famciclovir...)
hace importante el diagnóstico precoz para modificar el curso de la enfermedad.
INFECCIONES POR VHS-1 Y VHS-2
Etiología
Los virus del herpes simple VHS-1 y VHS-2 producen diversas infecciones que afectan a las superficies mucocutáneas, al sistema nervioso central y ocasionalmente alguna víscera.
El genoma del VHS es una molécula de ADN bicatenario, que presenta una homología del 50% entre los tipos VHS-1 y VHS-2, ambos subtipos y las distintas cepas pueden distinguirse mediante el análisis de endonucleasas de restricción del ADN viral.
El genoma viral está envuelto en una cápsula proteínica de estructura icosaédrica
formada por 162 capsómeros.
Se trata de virus neurotropos, la infección de algunas neuronas no origina la muerte
celular sino que le permite integrar el genoma viral en la célula; permaneciendo en
un estado de latencia. Posteriormente este genoma viral puede volverse a transcribir
sufriendo reactivaciones.
La infección se produce por el contacto directo con secreciones orales o genitales procedentes de sujetos infectados con o sin sintomatología. El periodo de incubación
oscila entre 1 y 26 días. La infección por VHS-1 se suele adquirir en la infancia, más
del 90 % de los adultos tiene anticuerpos frente al VHS-1 al llegar a la quinta década
de la vida. Los anticuerpos frente al VHS-2 no suelen aparecer hasta la pubertad, hasta un 50% de los adultos heterosexuales que consultan en clínicas de enfermedades
de transmisión sexual (ETS) tiene anticuerpos frente al VHS-2.
Se ha demostrado que la infección por el VHS-2 es un factor de riesgo independiente
para la adquisición y transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
de tipo 1.
Manifestaciones clínicas de la infección por VIH-1 y VIH-2
Ambos virus pueden ocasionar lesiones en zonas viscerales o mucocutáneas, pueden
originar infecciones genitales y bucofaciales que son clínicamente indistinguibles.
La infección bucolabial por VHS-1 tiene más tendencia a la recidiva que las infecciones bucolabiales por VHS-2, de igual modo la infección genital por VHS-2 recidiva de
8 a 10 veces más que la ocasionada por VHS-1.
Infecciones bucofaciales
La gingivoestomatitis herpética suele ser la manifestación de la primoinfección por el
virus VHS-1 afectando a niños y adultos jóvenes en menos del 1% de los expuestos.
Suele tratarse de un cuadro consistente en lesiones vesiculares en el velo del paladar,
encía, labios, lengua y se acompaña de fiebre, malestar, adenopatía cervical; teniendo
una duración entre 3 y 14 días. La reactivación del VHS situado en los ganglios del
trigémino suele cursar con ulceraciones mucosas dentro de la boca o ulceración herpética en el borde del labio, acompañándose de la excreción de virus en saliva.
Los enfermos con dermatitis atópica pueden presentar graves infecciones bucofaciales (eccema herpético) con posibilidad de diseminación visceral.
En los pacientes inmunodeprimidos la infección se extiende en profundidad en la
mucosa y capas de piel ocasionando necrosis, hemorragia y dolor intenso que impide
comer ni beber.
Infecciones genitales
El primer episodio de herpes genital se caracteriza por fiebre, cefalea y mialgias que
acompañan a los síntomas locales: Prurito, disuria, dolor, adenopatía inguinal dolorosa y secreción vaginal y uretral. El cuello del útero y la uretra se afectan en el 80%
de las mujeres.
La proctitis por VHS cursa con dolor, estreñimiento, tenesmo rectal y secreciones
anorrectales. Se ha relacionado con la practica del coito anal pero también puede
aparecer por una infección latente a nivel de un dermatoma sacro.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL HERPES GENITAL
1.- Chancro sifilítico
2.- Chancro blando
3.- Linfogranuloma venereo
4.- Granuloma inguinal.
5.- Enfermedades reumatológicas. Enf. De Behcet, Síndrome de Reiter
6.- Eritema fijo pigmentado.
7.- Carcinoma escamoso de pene.
8.- Ulcera traumática.
9.- Enfermedades ampollosas: Pénfigo y Penfigoide.
10.- Otras: Dermatitis de contacto, eritema multiforme.
Panadizo herpético
Se trata de una infección digital que puede producirse como complicación del herpes
bucal o genital o por inoculación directa a partir de soluciones de continuidad de la
piel. Cursa con edema, eritema y dolor localizado en el dedo y es clínicamente indistinguible del panadizo secundario a infección bacteriana.
Foliculitis herpética:
Se trata de una manifestación infrecuente de la infección por VHS, clínicamente es
similar a un acné escoriado y las lesiones se acompañan de escozor y picor, no responde al realizar los tratamientos habituales del acné. Generalmente el diagnóstico se
obtiene mediante cultivo o técnicas de laboratorio.
Herpes gladiatorum:
Se trata de una infección mucocutánea originada por VHS y que se halla extendida
por el tórax, oídos, cara y manos. La extensión de la infección se ve favorecida por el
traumatismo cutáneo que acompaña la práctica de la lucha.
Infecciones del SNC y periférico
La encefalitis por VHS tiene una distribución bifásica con dos picos de edades uno
entre los 5 y los 30 años y otro a partir de los 50 años. Más del 95% están originados
por VHS-1. Cursa con la aparición de fiebre brusca y síntomas neurológicos focales
especialmente del lóbulo temporal. Incluso con tratamiento son frecuentes las secuelas, sobre todo en mayores de 35 años.
La aparición de meningitis por VHS suele presentarse simultáneamente a una infección genital primaria por VHS. Tiene un curso agudo de 2 a 7 días y cursa con cefalea, fiebre y fotofobia, no suelen quedar lesiones neurológicas.
El VHS es el agente que más se ha relacionado con la meningitis linfocítica recurrente
(síndrome de Mollaret), la infección por VHS se ha relacionado también con la parálisis de Bell y con casos infrecuentes de mielitis transversa y síndrome de GuillainBarre.
Infecciones viscerales
Se producen durante la fase de viremia pudiéndose afectar múltiples órganos. La
afectación esofágica cursa con odinofagia, disfagia, dolor subesternal y pérdida de
peso, la endoscopia o el examen de bario no permiten diferenciarlo de una esofagitis
por Candida, por cáusticos o posradiación.
La neumonitis es poco frecuente excepto en pacientes gravemente inmunodeprimidos, donde puede cursar como una neumonitis necrosante focal o como una neumonitis intersticial. Presentan flora mixta (bacteriana, micótica y parasitario), presenta
una mortalidad superior al 80% en pacientes inmunodeprimidos.
El VHS no suele causar hepatitis en los enfermos inmunocompetentes, la infección
del hígado origina fiebre, un aumento brusco de la bilirrubina, transaminasas, leucopenia (<4000) y puede aparecer una coagulación intravascular diseminada (CID).
Infección neonatal
La infección visceral o del SNC es más frecuente en neonatos que en cualquier otro
paciente, sin tratamiento la mortalidad es del 65% La infección se suele adquirir por
el contacto con secreciones genitales durante el parto, el 70% de las infecciones neonatales los son por VHS-2.
Métodos diagnósticos
Para establecer el diagnóstico de las infecciones por el VHS se emplean tanto los criterios clínicos como los de laboratorio. La toma de muestras de las lesiones y su pos-
terior teñido con las técnicas de Wright, Giemsa (preparación de Tzanck) o de Papanicolau muestran células gigantes o inclusiones intranucleares. Estas técnicas se basan en el efecto citopático de los virus herpes, pero tienen una baja sensibilidad 60%
y no permiten distinguir el VHS del VVZ. La confirmación diagnóstica puede realizarse mediante el aislamiento del virus en cultivos tisulares o mediante la demostración de antigenos o ADN viral en el raspado de las lesiones. Las técnicas de PCR parecen ser más sensibles para el VHS que el aislamiento del virus.
En el caso de encefalitis por VHS el método no invasor más sensible es la demostración de ADN viral en el líquido cefalorraquideo mediante PCR. La demostración del
antígeno o del ADN puede obtenerse también a partir de biopsia de tejido cerebral
tiene una gran sensibilidad y una baja tasa de complicaciones.
Tratamiento
Se emplean fármacos antivirales como el aciclovir, valaciclovir, famciclovir y penciclovir cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la ADN polimerasa del VHS.
Estos fármacos se han mostrado eficaces para reducir la duración de los síntomas y
las lesiones mucocutáneas tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes.
Se han identificado cepas de VHS resistentes al aciclovir, las cepas de VHS-2 presentan resistencias más a menudo que las de VHS-1
La primoinfección por VHS-1 consistente en infección bucolabial puede tratarse con
aciclovir oral 200 mg cinco veces al dia durante 10 a 14 dias, pueden usarse famciclovir 250 mg dos veces al día o valaciclovir 1000 mg al día.
En los episodios recurrentes de herpes bucolabial puede utilizarse el aciclovir tópico
y el aciclovir por via oral 200 mg cinco veces al día durante cinco días o valaciclovir
500 mg dos veces al día . En aquellos pacientes que sufren más de cinco brotes al año
puede instaurarse un tratamiento supresor que disminuye las recidivas en un 50 al
78% Este tratamiento consiste en aciclovir 400 mg dos veces al día o valaciclovir 500
mg una vez al dia durante un periodo de 6 a 18 meses.
Las infecciones del SNC precisan aciclovir intravenoso 30 mg/kg/dia durante 10
días.
Las infecciones viscerales (esofagitis, neumonitis...) se tratan también con aciclovir
intravenoso 15 mg/kg/dia
Cuando existan resistencias al aciclovir se empleará foscarnet I.V. a dosis de 40
mg/kg/día cada 8 horas hasta la curación de las lesiones.
El herpes genital cuando se trata de una primoinfección se trata con aciclovir oral 400
mg tres veces al día durante 7-10 días otras alternativas son valaciclovir 1000 mg dos
veces al día o famciclovir 250 mg tres veces al día. Si presenta más de seis recurrencias al año se realiza tratamiento supresor durante un año con aciclovir 400 mg dos
veces al día o famciclovir 250 mg dos veces al día o valaciclovir 500 mg una vez al
día.
En el caso del herpes genital es importante que el paciente sea consciente de la frecuencia de infecciones asintomáticas en personas que siguen presentando virus en
sus secreciones. Emplear preservativos contribuye a disminuir la propagación de la
enfermedad, si se presentan lesiones activas el contagio es posible aunque se empleen preservativos.
Hasta la fecha no existen vacunas frente a los virus VHS-1 y VHS-2 pero sería la forma más eficaz de prevenir la extensión de una enfermedad que puede presentar
transmisión vertical (madre-hijo) por contaminación durante el parto y con elevada
incidencia de infecciones asintomáticas.
La infección ocular por VHS es la causa más importante de ceguera corneal en EEUU,
está contraindicado el uso de corticoides tópicos que favorecerían la infección de estructuras más profundas.
INFECCIÓN POR VIRUS VVZ
Etiología
El VVZ pertenece a la familia de los virus herpéticos, presenta una nucleocápside de
simetría icosaédrica, su tamaño oscila entre 180 y 220 nm. Presenta un ADN bicatenario con 125.000 pares de bases. El único reservorio conocido del VVZ es el ser humano. Es responsable de dos entidades clínicas la varicela y el herpes zoster.
Manifestaciones clínicas: Varicela.
La varicela es una enfermedad muy contagiosa con una tasa de ataque del 90% entre
las personas seronegativas, infectando por igual a individuos de ambos sexos y de
cualquier raza. Se trata de un virus endémico en la población general pero que entre
los seronegativos tiene una presentación epidémica al final del invierno y comienzo
de la primavera. El 50% de los afectados suelen ser niños de 5 a 9 años.
La transmisión se produce por vía respiratoria, replicándose el virus en un lugar no
precisado ( probablemente la nasofaringe) y diseminándose por el sistema retículo
endotelial. El periodo de incubación oscila entre 10 y 21 días , los enfermos son contagiosos desde 48 horas antes de la aparición del exantema vesiculoso hasta que las
vesículas han evolucionado a costras.
La presentación clínica habitual de la varicela consta de un periodo prodrómico de
unos dos días de duración que suele ser más acusado en niños mayores y adolescentes y cursa con fiebre e irritabilidad en el 10-20% de los casos. Luego se sigue de un
periodo exantemático de unos cinco días consistente en fiebre de 37,8º-39,4º, exantema y prurito. El exantema comienza por la cara y cuero cabelludo, extendiéndose por
el tronco (exantema centrípeto) y suele respetar palmas y plantas. Se produce en varios brotes sucesivos con intervalos de 2 a 4 días y coexisten elementos en varias fases: Mácula, pústula y costra (exantema en “cielo estrellado”).
La mucosa oral puede verse afectada en forma de enantema. Luego se sigue un periodo de declinación de una semana de evolución en el que se forman costras que se
caen dejando pequeñas áreas hipopigmentadas. Habitualmente la varicela produce
inmunidad tras la primoinfección. Atendiendo a la aparición del exantema la varicela
puede tener distintas presentaciones:
 Varicela sin exantema (presenta sólo enantema oral)
 Varicela confluente.
 Varicela ampollosa.
 Varicela hemorrágica (contenido serohemático, en inmunodeprimidos o pacientes tratados con corticoides).

Varicela gangrenosa (aparecen zonas de necrosis cutánea, también en inmunodeprimidos).
La complicación infecciosa más frecuente de la varicela es la sobreinfección bacteriana de la piel, generalmente por S. Pyogenes o S. Aureus, que suele ser secundaria al
rascado.
La neumonía por varicela es la complicación más grave siendo más frecuente en
adultos, hasta el 20%, y en inmunodeprimidos.
En los niños la localización extracutánea más frecuente de la enfermedad es el SNC,
cursando con ataxia cerebelosa e irritación meníngea que aparecen unos 21 días después del comienzo del exantema.
Debe evitarse la administración de aspirina por existir la posibilidad de aparición de
síndrome de Reye. La afectación hepática, distinta del síndrome de Reye y generalmente asintomática es frecuente en la varicela, cursando con elevación de la AST y la
ALT.
Puede producirse la transmisión perinatal de la varicela si la madre contrae la infección desde los cinco días previos al parto hasta las 48 horas siguientes, presentando
una mortalidad que alcanza el 30% de los neonatos. La varicela congénita asocia hipoplasia de los miembros, lesiones cutáneas cicatriciales y microcefalia, su aparición
es muy infrecuente.
EXANTEMAS
VIRALES
EXANTEMAS
NO VIRALES
Herpes zoster con lesiones generalizadas.
Herpes simple.
Erupción variceliforme de Kaposi.
Síndrome pie-boca-mano
Impétigo.
Dermatitis herpetiforme.
Eritema multiforme.
Pitiriasis liquenoide variceliforme
Otras: Rickettsiosis, sarna del lactante, sífilis congénita
Tabla 1.- Diagnóstico diferencial de la varicela con otros exantemas vesiculopustulosos virales y no virales.
Presentación clínica: Herpes zoster.
El herpes zoster es una enfermedad de aparición esporádica debida a la reactivación
del virus latente en los ganglios de las raíces dorsales. Su incidencia es máxima entre
la sexta y la octava décadas de la vida.
La enfermedad va precedida por la aparición de un dolor localizado en un dermatoma, que precede en 48-72 horas a la aparición de un exantema maculopapuloso eritematoso que evoluciona a lesiones vesiculosas. En un huésped normal las vesículas
aparecen durante 3 a 5 días y la duración total de la enfermedad es de 7 a 10 días. Los
dermatomas que se ven afectados con más frecuencia son de T3 a L3 .
El síndrome de Ramsay-Hunt se produce cuando el dolor y las vesículas aparecen en
el conducto auditivo externo y los pacientes presentan pérdida del gusto en los dos
tercios anteriores de la lengua y parálisis facial ipsilateral.
Entre el 10 y el 15% de los herpes zoster afectan la rama oftálmica del nervio trigémino (herpes oftálmico), pueden verse afectadas tanto la rama supraorbitaria como la
nasociliar. Si se afecta la rama supraorbitaria el globo ocular no se ve afectado, aparecen lesiones vesiculopustulosas que pueden ir desde el ojo hasta el vértex craneal, no
cruza la línea media. La afectación de la rama nasociliar (30-40% de los casos) cursa
con lesiones a nivel de la cara anterior de la nariz y de la punta de ésta (signo de
Hutchinson). Presenta más complicaciones oculares, generalmente en forma de conjuntivitis, queratitis, iridociclitis o blefaritis.
La complicación más debilitante del herpes zoster tanto en huéspedes sanos como en
inmunodeprimidos es el dolor que acompañan a la neuritis aguda y a la neuralgia
postherpética. La neuralgia postherpética es rara en personas jóvenes, pero en mayores de 50 años hasta el 50% presentan dolor en el dermatoma afecto incluso meses
después de la desaparición de las lesiones cutáneas.
En el huésped inmunocomprometido, el herpes zoster reviste mayor gravedad, la
formación de lesiones continúa más de una semana y las costras no desaparecen hasta tres semanas de la enfermedad. En el caso de pacientes con enfermedad de Hodgkin o linfoma no Hodgkin hasta un 40% presenta diseminación cutánea de la enfermedad. Los receptores de los trasplantes de médula ósea tienen un riesgo aumentado de contraer una infección por el VVZ.
Métodos diagnósticos
La mayoría de las veces el diagnóstico se efectúa por la clínica, tanto en el caso de la
varicela como en el del herpes zoster. Pero la confirmación definitiva del diagnóstico
requiere el aislamiento del virus en líneas celulares de cultivos o demostrar la seroconversión.
Existen diversas técnicas de laboratorio como la detección del ADN viral mediante la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Puede también realizarse un frotis de
Tzanck, consistente en realizar el raspado de la base de las lesiones buscando la presencia de células gigantes multinucleadas (efecto citopático del virus), la sensibilidad
de este método es del 60%
Otras pruebas serológicas serían el análisis de inmunoabsorción ligado con enzimas
(ELISA), o la identificación de anticuerpos inmunofluorescentes contra los antígenos
de membrana del VVZ (FAMA).
Profilaxis
Actualmente existe una vacuna de la varicela realizada con virus vivos atenuados
que se encuentra comercializada para su utilización en niños inmunocompetentes.
También puede producirse la inmunización pasiva administrando inmunoglobulina
específica del zoster (IGZ), con inmunoglobulina de la varicela zoster (IGVZ) o con el
preparado intravenoso de plasma inmune de zoster (PIZ). Todas estas formas de inmunización deben administrarse en las primeras 96 horas tras el contacto.
Las recomendaciones para la administración de IGVZ tras una exposición serían:
 Niños inmunodeprimidos.
 Adolescentes inmunocompetentes y adultos (especialmente en embarazadas)
 Recién nacidos de madre con inicio de varicela.
 Lactantes prematuros hospitalizados > 28 semanas de gestación y sin antecedentes de varicela en la madre.

Lactantes prematuros hospitalizados <28 semanas de gestación y/o <1000 gramos con independencia de los antecedentes maternos.
Tratamiento
En el huésped normal el tratamiento de la varicela cosiste en evitar la sobreinfección
de la piel, es importante mantener las uñas cortas y la higiene de la piel. El prurito
puede tratarse con antihistamínicos y aplicando compresas con solución de calamina,
permanganato potásico, acetato de aluminio y baños con avena coloidal...
No debe administrarse aspirina a los niños con varicela debido al riesgo de aparición
de síndrome de Reye. En adolescentes y adultos con varicela de menos de 24 horas
de evolución pueden beneficiarse del tratamiento con aciclovir por vía oral (800 mg 5
veces al día durante 5-7 días)
El herpes zoster en un paciente inmunocompetente se trata con medidas generales,
como el lavado tópico con soluciones astringentes (sulfato de cobre, sulfato de manganeso al 1/1000, agua de Burow). El empleo de antihistamínicos por vía oral para
reducir el prurito y analgésicos para aliviar el dolor de la neuralgia aguda. Se benefician del empleo de antivirales por vía oral si se inicia en las primeras 48-72 horas.
Puede emplearse acoclovir 800 mg cinco veces al día durante siete días, puede usarse
también valaciclovir en dosis de 1000 mg tres veces al día durante siete días, otra alternativa sería famciclovir de 250 a 500 mg tres veces al día durante siete días.
El empleo de antivirales por vía tópica no ha demostrado su eficacia en pacientes
inmunocompetentes.
La aparición de lesiones en el territorio de la rama oftálmica del trigémino obliga a
derivar al oftalmólogo y a emplear aciclovir en pomada ( 5 aplicaciones/dia durante
diez días) y al empleo de un colirio ciclopléjico para disminuir la inflamación y el
dolor ocular .
La aparición de varicela o herpes zoster en pacientes inmunocomprometidos requiere el empleo de aciclovir intravenoso a dosis de 10 a 12,5 mg / Kg cada 8 horas durante siete dias.
CONCLUSIONES
1. Las infecciones por virus herpes tienen una amplia prevalencia en la población
y en algunos casos se trata de infecciones asintomáticas (VHS-2).
2. Las manifestaciones clínicas no permiten distinguir entre VHS-1 y VHS-2, en
ocasiones es tambíen necesario el diagnóstico diferencial con otras enfermedades exantemáticas o de transmisión sexual.
3. Existen fármacos antivirales eficaces pero que exigen un diagnóstico y tratamiento en las primeras 72 horas.
4. La infección por VHS-2,en ocasiones asintomática, es un factor de riesgo para
la infección por el VIH-1.
5. La infección por VHS-2 puede transmitirse durante el parto al recién nacido, el
neonato sin tratamiento presenta una mortalidad del 65%.
6. La aparición de un herpes zoster con vesículas en la cara anterior de la nariz y
en la punta de la nariz (signo de Hutchinson) supone la afectación de la rama
nasociliar del nervio trigémino y probablemente del globo ocular. El paciente
debe ser visto por un oftalmólogo.
7. La aparición de vesículas en el conducto auditivo externo puede asociar una
parálisis facial ipsilateral y pérdida del gusto (síndrome de Ramsay-Hunt).
8. Actualmente existe vacuna para la varicela, la varicela en el adulto puede tener complicaciones severas como la neumonía, la varicela es también una infección grave para la mujer embarazada.
9. Los pacientes inmunodeprimidos con infecciones herpéticas presentan cuadros más severos y pueden precisar tratamiento intravenoso.
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