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MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Intoxicación alimentaria
SECCION 4.-
¿Qué es una intoxicación alimentaria?
•
¿Cuál es la epidemiología de la
Intoxicación alimentaria en México ?
•
¿Cuáles son las causas?
•
¿Cuál es la patogenia de
intoxicaciones por alimentos?
•
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
•
¿Cuál es el tratamiento médico de la
intoxicación alimentaria?
•
¿Cuáles son las medidas de prevención?
APARATO DIGESTIVO
21.
Intoxicaciones
alimentos
Junio 1o, 2004.
CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
•
Introducción
Epidemiología
Causas
Patogenia
Diagnóstico
Tratamiento
Conclusiones
Referencias bibliográfícas
por
las
1. Introducción
Intoxicación por alimentos o envenenamiento alimentario
son términos con los que se designa alas gastroenteritis
agudas atribuibles al consumo reciente de alimentos o
bebidas contaminados por toxinas, bacterias, o ambas.
Estos agentes nocivos tienen un corto periodo de
incubación y afectan a la mayoría de los individuos que
compartieron el alimento1.
Pese a los avances en salubridad pública y preservación
de productos perecederos, la prevalencia de
enfermedades causadas por alimentos es todavía elevada
en la mayor parte de los países subdesarrollados.
En México como en otros países de Latinoamérica, la
mortalidad más elevada de pacientes intoxicados por
alimentos se observa en niños menores de un año,
mortalidad que es propiciada por la contaminación de la
leche y los biberones. Garrido y colaboradores
informaron un riesgo mayor de 1.3, similar al encontrado
en Brasil por Victoria y colaboradores.
Los principales alimentos implicados en las
intoxicaciones por alimentos fueron lácteos, carnes y
pollo, así como hongos, pescados y mariscos. Estas cifras
representan sólo una pequeña proporción, ya que los
sistemas de vigilancia epidemiológica aún no son
exhaustivos.
La intoxicación por alimentos puede clasificarse de
diversas formas. Si se atiende a su origen, el germen
puede estar presente desde el sitio de producción del
alimento o adquirirse por la manipulación de los
manejadores de productos comestibles. Si se toma en
cuenta su patogenia debe subdividirse en:
a). Bacterias que no forman esporas (salmonela, shigela,
E. Coli, estafilococo, Vibrio parahemolyticus, Vibrio
cholerae, estreptococo),
b). Bacterias que si forman esporas (Clostridium
bolutinum, Clostridium perfringens, B. Cereus),
c). Toxinas de mohos (micotoxicas, A. Flavus),
d). Toxinas de presentación natural (setas) y,
E). Infecciones virales, parasitosis, infecciones por
protozoos (Entamoeba hitsolytica).
Por último, de acuerdo con su periodo de incubación, la
intoxicación alimentaria puede ser de tres tipos:
a). De periodo corto, hasta 6 horas: hongos, amanita,
escombrotoxina, dinoflagelados, S. Aureus, bacilus
subtilis, B. Cereus; zinc, cesio, cadmio y arsénico;
b). De periodo medio, de 6 a 36 horas: hongos, C.
perfringens, B. Cereus (diarrea), V. Parahemolyticus,
salmonelas, C. botulinum, y
c). De periodo largo, de 36 horas a 4 semanas: E. Coli,
Yersinia entercolítica, criptosporidiosis, virus de
estructura circular pequeña, rotavirus, Campylobacter, G.
Lamblia y E. Histolytica.
2. Epidemiología
En México, según la Dirección General de
Epidemiología de la Secretaría de Salud, la intoxicación
alimentaria de origen bacteriano ocupa el cuarto lugar de
las enfermedades diarreicas y el décimo respecto al total
de casos notificados.
La distribución anual de casos de intoxicación
alimentaria de tipo bacteriano según la CIE10a Rev., en el
país se ha descrito de la siguiente manera2:
2
2000
31 665
2001
22 279
2002
21 397
2003
30 665
2004
10 200*
* Hasta la semana 17
Fuente: Sistema Unico de Información para
Epidemiológica. DGE
la
Vigilancia
En el Estado de México3, en el año de 2003 se registraron
un total de 1 513 casos de intoxicación alimentaria de
tipo bacteriano, y hasta la semana 17 de este año se han
reportado 435 casos.
3. Causas
Las causas de la enfermedad se dividen en biológicas y
químicas:
3.1. Biológicas.- En los registros de intoxicaciones
alimentarias de origen bacteriano ocurridos en México,
se identificaron los siguientes agentes:
o Bacterias: salmonela, E. Coli, S. Aureus, shigella, B.
Cereus, klebsiella, brucella y V. Cholerae.
o Virus: hepatitis A, rotavirus.
o Parásitos: E. histolytica, G. Lamblia.
o Toxinas: Amanita phalloides, C. perfringens, C.botulinum, tetradotoxina.
3.2. Químicos: arsénico, metanol, barbitúricos,
plaguicidas, hidrocarburos, glutamato monosódico y
nitrito de sodio.
4. Patogenia
Si la historia y el estudio de las heces indican una causa
no inflamatoria de la diarrea y hay indicios de un brote
epidémico que afecta a otras personas, el interrogatorio
sobre los alimentos consumidos y el tiempo transcurrido
entre la comida sospechosa y la aparición de la diarrea
pueden dar pistas decisivas sobre el agente causal de la
enfermedad4. Las posibles causas de la intoxicación
alimentaria de origen bacteriano se ofrecen en el cuadro
siguiente:
Intoxicación alimentaria de origen bacteriano
Microorganismo
Síntomas
Alimentos
implicados más
frecuentemente
Incubación de 1 a 6 horas
Staphylococcus aureus
Náuseas, vómito, Jamón,
pollo,
diarrea
ensalada de patatas
o
huevos,
Bacillus cereus
mayonesa, pasteles
Náuseas,
de crema
vómitos, diarrea Arroz frito
Incubación de 8 a 16 horas
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
Cólicos
abdominales,
diarrea
Cólicos
abdominales,
diarrea
Carne de vaca,
pollo,
legumbres,
salsas
Carnes,
verduras,
alubias
secas,
cereales
Incubación > de 16 horas
Vibrio cholerae
E. coli enterotoxigénica
Diarrea acuosa
Diarrea acuosa
Especies de Salmonella
Diarrea
inflamatoria
Especies de Shigella
Disentería
Vibrio parahemolyticus
Disentería
Marisco
Ensalada,
queso,
carnes, agua
Carne de vaca,
pollo,
huevos,
lácteos.
Ensalada de patatas
o huevo, lechuga,
verduras crudas.
Moluscos,
crustáceos
Las bacterias que pueden ocasionar diarrea por una
toxina elaborada fuera del huésped, como Staphylococcus
aureus y bacillus cereus, son las que tienen el periodo de
incubación más corto (media de 1 a 6 horas), y la
enfermedad que producen dura menos de 12 horas. Casi
todos los casos de intoxicación alimentaria por
estafilococos se deben a contaminación a partir de
portadores humanos infectados. Los estafilococos son
capaces de multiplicarse a temperaturas muy distintas, así
que si el alimento se deja enfriar lentamente y se
mantiene a la temperatura ambiente después de cocinarlo,
los microorganismos tendrán oportunidad de formar la
enterotoxina.
Bacillus cereus produce un síndrome caracterizado por
un periodo de incubación corto, la forma emética,
mediada por una enterotoxina de tipo estafilocóccico y
otro cuadro con un periodo de incubación más largo (8 a
16 horas), la forma diarreica, causada por una
enterotoxina del tipo TL de E. Coli, que se caracteriza
por diarrea y cólico abdominal, pero rara vez por
vómitos. La forma emética de la intoxicación alimentaria
por B. Cereus se asocia al arroz cocinado contaminado;
el microorganismo es habitual en el arroz no cocinado y
sus esporas termorresistentes resisten el efecto de la
cocción. Si el arroz hervido no se guarda en la nevera, las
esporas germinarán y elaborarán la toxina.
La intoxicación alimentaria debida a C. perfringens
también tiene un periodo de incubación ligeramente
mayor (8 a 14 horas) y se debe a que las esporas
termorresistentes sobreviven en los alimentos
insuficientemente cocinados, como carnes, aves y
legumbres. La toxina se produce en el intestino, después
de la ingestión, causando dolores cólicos y diarrea de
moderados a intensos; los vómitos son raros, al igual que
la fiebre. El proceso cura espontáneamente y rara vez
dura más de 24 horas.
5. Diagnóstico
Muchos casos de diarrea no inflamatoria curan
espontáneamente o pueden tratarse de manera empírica,
por lo que no es preciso que el médico averigüe la
etiología concreta. Los coprocultivos habituales no
permiten distinguir el E. Coli potencialmente patógeno
del presente en la flora fecal normal.
Todos los pacientes con fiebre y signos de enfermedad
inflamatoria deben ser estudiados con cultivos para
Salmonella, Shigella y Campylobacter.
6. Tratamiento
El tratamiento debe incluir las siguientes medidas:
a). Administrar líquidos por vía intravenosa u oral en
casos de diarrea aguda.
b). Evitar los antidiarreicos.
c). Suprimir los antibióticos si los síntomas son sólo
gastrointestinales.
d). Evitar alimentos manipulados si la diarrea es aguda.
e). Mantener el estado nutricional, sobre todo en niños y
ancianos.
f). Establecer un diagnóstico preciso para prescribir el
tratamiento adecuado.
Uno de los objetivos del tratamiento es prevenir o
corregir la deshidratación. Por esta razón también están
indicadas las disposiciones siguientes:
a). No suspender nunca el suministro de leche en niños
amamantados.
b). Proporcionar suero oral casero a libre demanda
mientras el niño tenga diarrea: 1 litro de agua o té más 40
g de azúcar y 5 g de sal, o bien solución electrolítica de la
OMS (Vida Suero Oral).
c). Si la deshidratación es leve se suministran 50 ml/kg
de esta solución en menos de 4 horas.
d). Si la deshidratación es moderada a grave se
administran 100 ml/kg por vía oral en menos de 4 horas.
e). La deshidratación grave requiere solución salina o
Hartman IV, 70 ml/kg administrada en 2 a 3 horas. Una
vez superado el estado de choque se inicia la vía oral.
En caso de vómito, los antieméticos no son útiles y
pueden ser riesgosos; los vómitos ceden si se suspenden
los alimentos por un periodo de cuatro a seis horas (sólo
se administran líquidos orales en pequeñas cantidades).
Por lo regular la fiebre no es elevada y cesa con la
rehidratación. Si persiste es conveniente controlarla por
medios físicos, pero si éstos tampoco sirven puede
administrarse acetaminofeno (en niños), 2 a 3 gotas por
kilogramo de peso por vía oral (10 a 15 mg/kg) hasta
cada seis horas.
Los antidiarreicos, opiáceos y anticolinérgicos
(difenoxilato con atropina, loperamida, etc.) no tienen
indicación alguna y, en cambio, son causa frecuente de
intoxicaciones graves. Los absorbentes como caolín y
pectina no han demostrado tener utilidad, aunque pueden
emplearse como placebo en casos especiales.
Los antibióticos tienen indicaciones precisas; no son
útiles en la mayoría de los casos y sólo han mostrado
eficiencia en la shigellosis grave; en otro tipo de
microorganismos se autolimitan en pocos días. Debe
esperarse hasta tres días antes de decidir el tratamiento.
Los antimicrobianos no absorbibles o de acción local,
como la colimicina o la furazolidona, no tienen alguna
indicación, con excepción de esta última en caso de
giardiasis.
El tratamiento específicos de la shigellosis es la
ampicilina, 100 mg/kg cuatro veces al día durante 5 a 10
días o trimetroprim con sulfametoxazol, 50 mg/kg dos
veces al día por el mismo tiempo. Actualmente se
3
dispone de diversos medicamentos para tratar los casos
graves como ciprofloxacina a dosis de 250 a 750 mg cada
12 horas; ofloxacina, 200 a 400 mg cada 12 horas;
norfloxacina, 400 mg cada 12 horas; enoxacina, 400 mg
cada 12 horas. Este tipo de quinolonas debe usarse en
casos específicos, de acuerdo con las bases del
tratamiento.
El metronidazol es el indicado para combatir Entamoeba
histolytica, 30 mg/kg tres veces al día por 7 a 10 días. En
Giardia lamblia también se prescribe metronidazol pero
a razón de 20 mg/kg tres dosis al día durante 7 días.
En caso de envenenamiento por hongos tipo Amanita
muscaria, debe eliminarse el contenido gastrointestinal,
lavar el estómago y aplicar enemas y laxantes. Como
antídoto se suministra sulfato de atropina por vía
subcutánea y se repite en caso necesario cada 30 minutos.
Se administran asimismo sedantes barbitúricos para
calmar la excitación y líquidos por vía oral y parenteral.
Se atiende en forma adecuada el estado de choque.
La intoxicación por Clostridium botulinum exige
eliminar la toxina, ya sea provocando el vómito, usando
bicarbonato de sodio o carbón activado o mediante
lavado gástrico. Debe aplicarse antitoxina botulínica tipo
ABE a dosis de un frasco intravenoso cada 4 horas hasta
que los síntomas ya no progresen o hasta que la toxina no
aparezca en el suero del paciente. Debe probarse la
sensibilidad al suero mediante inyección de 0.1 ml de una
dilución de antitoxina al 1:10 en solución salina por vía
intradérmica y se espera 15 minutos antes de administrar
la dosis. La depresión respiratoria se trata mediante
respiración artificial; en caso de parálisis se utiliza el
respirador automático. Para evitar el bloqueo
neuromuscular se administra clorhidrato de guanidina,
15 a 40 mg/kg por vía oral diariamente. El 50 % de los
pacientes envenenados fallece a pesar de estas medidas.
En caso de intoxicación química, y debido a la irritación
gástrica, se deben administrar 0.5 mg de atropina y 5 gr
de subcarbonato de bismuto por vía oral.
7. Conclusiones
Pese a los avances en salubridad pública y preservación
de produ8ctos perecederos, la prevalencia de
enfermedades causadas por alimentos es todavía elevada
en la mayor parte de los países en desarrollo. No sólo es
necesario reforzar constantemente la cultura alimentaria,
tanto en los productores de alimentos como en los
consumidores, sino también supervisar periódicamente la
calidad de los yacimientos acuíferos y establecer un
control oficial de los alimentos que se consumen en la
calle. Deben asimismo revisarse los productos
importados y ejercer una vigilancia institucional sobre
todos los establecimientos públicos, incluyendo
restaurantes de lujo. Sólo de esta manera se pueden
prevenir las intoxicaciones y aplicar tratamientos
oportunos.
4
8. Referencias bibliográficas
1. Fuentes del Toro MA. Intoxicación por alimentos. En:
Vargas Domínguez A. Gastroenterología. 2ª edición.
1998. McGraw-Hill Interamericana, pp 173-180.
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Subdirección de Epidemiología. Instituto de Salud del
Estado de México.
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En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 14ª
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México: QQ DGE, SSA 1995.
6. Kretsinger, K. Centro de Control y Prevención de
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7. Moltó, Y. Informe de la investigación de la
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8. Carrera VJA, Márquez RH, Castro DA, Mitidieri JD.
Análisis de las enfermedades transmitidas por alimentos
1980-1998. Rev Cubana Hig Epidemiol 2000;38(3):167174.
DIRECTORIO
Dr. Enrique Gómez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez
Coordinador de Salud
Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva
Director de Servicios de Salud
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Subdirectora de Enseñanza e Investigación
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