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(Revisión del Tema)
SÍNDROME HIPERPRESIÓN
URETRA PROSTÁTICA
Dr Julio César Potenziani Bigelli
Academia Nacional de Medicina de Venezuela
SÍNDROME HIPERPRESIÓN
URETRA PROSTÁTICA
‘Rebus in adversis animum submittere noli.
Spem retine: spes una hominem nec morte reliquit’
‘En las adversidades no desmaye tu ánimo. Conserva la
esperanza, única compañera del hombre hasta la muerte’
Catonis, Liber II, 25
RESUMEN
Hace varios años atrás en el libro publicado ‘Temas Actuales en Urología. Potenziani
Bigelli
Julio
Cesar.
Editorial
Ateproca
2006.
https://www.researchgate.net/publication/237841802_Libro_%27Temas_Actuales_en_Urologa%27.
_2006?ev=prf_pub)’ hicimos mención de éste cuadro clínico, el cual se denominaba
‘síndrome hiperpresión uretra prostática’ descrito en el hombre jóven, entre 15 y 50 años,
con una serie de características que describimos al igual que ahora, pero con adiciones y
actualizaciones que sin duda le darán más resalte y claridad al tema. Se compone de dos
componentes esenciales y de factores o circunstancias vitales que rodean a éstos
pacientes, que los hacen propensos a padecer dicha entidad. El primer componente es una
disfunción del cuello vesical o lisoesfinter que se mantiene cerrado o se entreabre de
manera intermitente en la fase del expulsivo vesical, creando una serie de transtornos
obstructivos que se reflejarán en la sintomatología. Es decir no es sincrónico con el
mñusculo detrusor. El segundo componente es una disfunción del piso pélvico muscular,
al no relajarse simultaneamente durante la fase del expulsivo vesical, ocasionando
tambien una serie de síntomas urinarios que serán descritos en el presente ensayo.
Por separado, es decir, tomando en cuenta sólo el componente del cuello vesical, a
sido muchas veces descrita por numerosos investigadores, pero estamos añadiendo el
componente del piso pelviano muscular hipertónico al momento del vaciamiento vesical,
por razones inherentes al stress y angustia que se ha hecho muy frecuente en la vida
actual, tanto en jóvenes como en adultos jóvenes. Por lo cual se trata de una ratificación
del síndrome que en el trabajo original se describían cuarenta pacientes, pero que desde
entonces han crecido a noventa pacientes. Es importante tenerlo en cuenta para no
confundirlo con síndromes como prostatitis, espasticidad del piso pelviano muscular
aislado, o trastornos del psicosomatismo del paciente en cuestión. La bibliografía sobre la
disfuncionalidad del cuello vesical, ha crecido exponencialmente, lo que traduce que se ha
aceptado, se han comprendido mejor sus aspectos etiopatogénicos, diagnósticos y
terapeuticos. El tratamiento es multimodal y hoy en día con muchísimas más opciones que
cuando se describió por primera vez.
ABSTRACT
Several years ago the book published in 'Current Issues in Urology. Potenziani
Bigelli
Julio
Cesar.
Editorial
Ateproca
2006.
https://www.researchgate.net/publication/237841802_Libro_%27Temas_Actuales_en_Ur
ologa%27._2006?ev=prf_pub)’ made mention of this clinical picture, which 'hyper
prostatic urethra syndrome' described in young men between 15 and 50 years, with a
number of features we describe as now, but with additions to date, is called it will
definitely they highlight and give more clarity to the issue. It consists of two essential
components and factors or circumstances surrounding them that make patients prone to
such entity. The first component is a dysfunction of bladder neck or lisoesfinter that
remains closed or open intermittently in the expulsive phase of the bladder, creating a
series of obstructive disorders that are reflected in the symptoms. The second component
is a dysfunction of the pelvic floor muscle to relax simultaneously at the stage of bladder
expulsion, also causing a number of symptoms which are described in the course of this
trial. Separately, with only the component of the bladder neck, often have been described,
for many investigators, but we are adding the component of the muscular pelvic floor
hypertonic when bladder emptying, by inherent stress and anxiety reasons has become
very common in the current life. Therefore it is a ratification of the syndrome in the
original paper describing 40 patients, but has since grown to 90 patients. It is important
to consider not to be confused with syndromes such as prostatitis, pelvic floor muscle
spasticity isolated psicosomatism disorders or the patient in question. The literature on
dysfunctional bladder neck has grown exponentially, which results has been accepted,
you have better understanding of their pathogenetic, diagnostic and therapeutic.
Treatment is multimodal and today with many more options than when first described.
Palabras Claves
Disfunción cuello vesical, obstrucción del cuello vesical, hiperpresión uretra
prostática, trastornos piso pelviano muscular, disfuncionalidad lisoesfinter, trastornos de
la personalidad.
Key Words
Bladder neck dysfunction, bladder neck obstruction, hyperpressure prostatic
urethra, pelvic floor muscle disorders, lisoesfinter dysfunctionality, personality
disturbances.
Introducción
Se ha querido resaltar una condición que hemos denominado
síndrome hiperpresión uretra prostática en el varón joven (de 15 a 50
años) el cual está formado por dos componentes que son: la disfunción del
cuello vesical (discinergia del esfinter interno-lisoesfinter) es decir
presenta una falla en la coordinación que debería existir entre la
contracción del detrusor al momento del vaciamiento urinario y la
relajación o apertura o aplanamiento del cuello vesical, para garantizar la
salida de orina de la vejiga. Al no producirse esto, o producirse de manera
anormal, intermitente o inclusive quedandose cerrado, el paciente tendrá
una obstrucción funcional a la salida de orina de la vejiga, acompañado de
otros síntomas de vaciamiento urinario.
El segundo componente del síndrome es la disfunción del piso
pelviano muscular (hipertonía), es decir la contractura de grupos
musculares que conforman el complejo piso pelviano muscular mostrando
una ausencia o una incompleta relajación de dicha musculatura al
momento del expulsivo urinario, con lo cual se dificultaría la salida de
orina de manera expedita de la uretra prostática hacia el exterior. En
ambos componentes no hay sincronismo entre el detrusor en expulsivo y el
cuello vesical abriendose.
Sabemos que el ápice de la próstata está inmerso en dicho piso
pelviano muscular y cuando éste está contracturado, es una especie de
tenaza que aprieta la próstata en su ápice y no deja que drenen sus líquidos
prostáticos a la uretra y no deja que la orina fluya con naturalidad.
Esto origina entonces la condición que estamos mostrando en éste
síndrome que nos hemos aventurado en llamarlo síndrome hiperpresión
uretra prostática, el cual tiene un ‘atrapamiento de orina’ al momento del
vaciamiento urinario, ya que por detrás, el cuello vesical o lisoesfinter que
debería estar aplanado para permitir la salida de orina espedita de la vejiga
urinaria, está elevado y o no abre, o abre de manera intermitente, lo que
conlleva a presiones elevadas de vaciamiento en el detrusor y por delante
tenemos un componente muscular donde está inmerso también el esfinter
externo del hombre o rabdoesfinter, que está contraído.
Es como una especie de compartimiento donde sus dos únicas
puertas están defectuosas y la que permite la entrada de orina se abre de
manera intermitente, y la que cierra el compartimiento está cerrada, lo
que llena el compartimiento de orina que se vá por presiones elevadas
hacia los ductos eyaculadores, hacia los ductos de salida de los canaliculos
glandulares de la próstata ocasionando sintomatología inflamatoria
prostática y secundarismos a nivel de anexos testiculares.
Aparte del hecho que la condición contracturante en la musculatura
del piso pelviano muscular, ocasiona molestias dolorosas en diversos
grados, de manera crónica, mimetizando un dolor crónico pelviano
masculino, que muchas veces se agrega posteriormente al caso clínico.
Como condición prioritaria deberemos tener un paciente sin
patología neurológica alguna que ocasione transtornos urinarios y con
ciertas características conductuales de su personalidad que las arrastra
desde su infancia.
Estos pacientes han sido llevados a consulta médica urológica por
infecciones urinarias a repetición en la infancia, enuresis hasta la
adolescencia incluso tardía, incontinencia urinaria o niños retencionistas
urinarios, frecuente en la actualidad con los video-juegos y con el
computer.
Las características conductuales podrían corresponder a la
personalidad tipo A, es decir, personas ansiosas, tensas, obsesivas y con
repercusiones emocionales en varios órganos-sistemas del organismo
(psicosomatismo) y que han sido equivocamente tratados a lo largo de su
historia clínica debido a la carencia de diagnóstico preciso y definitivo.
Usualmente son pacientes que presentan problemas del entorno
afectivo, con divorcios, matrimonios disfuncionales, problemas de
drogadicción de los padres y hermanos, o de ellos mismos, que los afecta
profundamente en todos los ámbitos de su vida y ocasionan todo un
sistema defensivo en su personalidad que termina ocasionándole
hipercontractilidad o hipertonía del piso pélvico muscular del segundo
componente de nuestro síndrome, por vía del stress
Es un síndrome que no deberá ser confundido con la discinergia
detruso-esfinteriana externa (rabdoesfinter) usualmente de origen
neurológico ocasionado por diversas patologías neurourológicas.
Ni tampoco con la sola discinergia del esfinter interno o lisoesfinter,
afección que no es infrecuente en los hombres y cada día se diagnostica con
mayor confiabilidad.
Dibujo mostrando vejiga y la zona uretra prostática con
ambos componentes esfinterianos masculinos
Este paciente comienza con un discinergia del lisoesfinter, pero se le
suma en el correr de la evolución clínica la espasticidad o hipertonicidad
del piso pelviano muscular, mediada por stress y problemas emocionales y
tenemos el síndrome hiperpresión uretra prostática.
El tratamiento del síndrome mencionado, deberá adaptarse a las
condiciones de cada paciente, al tipo de sintomatología que presenta, al tipo
de repercusiones secundarias, al tipo de personalidad, a los tratamientos
anteriormente recibidos y al grado de afectación sobre su calidad de vida al
momento de la consulta médica.
La secuencia terapéutica que se recomienda en éstos pacientes
comienza con tratamiento farmacológico (medicamentos alfa-1
bloqueantes adrenérgicos), terapia de tipo conductual (cambios en el
comportamiento del paciente en relación a sus vias urinarias), con
reeducación vesical, cambios en los patrones miccionales, diuresis horaria,
y alternativas añadidas como electroestimulación y biofeedback para que
el paciente “aprehenda” a relajar la musculatura del piso pelviano
muscular y con ello eliminar uno de los dos factores que ocasionan el
síndrome, pero además la terapia conductual ayudará también a prevenir
las pérdidas urinarias contrayendo voluntariamente los músculos del piso
pelviano muscular y ser él quien comande a la vejiga y no lo contrario, a
aumentar gradualmente la capacidad vesical (al aumentar su
distensibilidad) y con ello disminuir la frecuencia y la urgencia urinaria, a
coordinar mejor su acto volitivo de la micción, a mejorar la calidad de vida
del paciente, a tener plena conciencia de sus problemas urinarios y
comprender que su actitud cambiará positivamente su calidad de vida
urinaria.
Esta condición que estamos describiendo la denominan micciones
disfuncionales con alta presión. Turner Warwick hace cuarenta y un años
(A urodynamic view of the clinical problems associated with bladder neck dysfunction
and its treatment by endoscopic incision and transtrigonal posterior prostatectomy.
Turner-Warwick R, Whiteside CG, Worth PH, Milroy EJ, Bates CP. Br J Urol. 1973
Feb;45(1):44-59) revisando mas de seis mil pacientes con micciones
disfuncionales en su laboratorio de clínica urodinámica en el Hospital
Middlesex de Londres y tomando todos los aspectos diagnósticos en un
paciente con obstrucción de la salida vesical llegaron a conclusiones tan
interesantes que pareció importante mencionarlos, ya que existen muchos
puntos en común con los pacientes que en éste momento tratamos de
presentar y que hemos englobado dentro de la denominación de síndrome
hiperpresión uretra prostática. En ése trabajo el componente era
básicamente el del cuello vesical y por eso el tratamiento por los
investigadores propuestos era las incisiones endoscópicas del cuello vesical
y en la región trigonal.
Autores reconocidos como Webster, Kaplan, Yalla, Appel, Ikeguchi,
Gosling, Mayo, Crowe, Bates, Norlen, Blaivas y Wein, entre otros han
hablado de ésta condición muy frecuente en la vida diaria y muy poco
conocida por la mayoría de los urólogos del mundo entero, exceptuando
aquellos que han tenido que trabajar en áreas uroneurológicas.
Es una condición cuya fisiopatología todavía no está totalmente
entendida a pesar que existen teorías bastante logicas para su explicación,
pero no hay la menor duda que es una entidad totalmente aparte de lo que
la mayoría de los urólogos conocen como discinergia detruso-esfinteriana
externa que se refiere a la falta de coordinación entre la contracción
enérgica del músculo detrusor y la relajación y apertura de las fibras del
rabdoesfinter (esfinter distal en el hombre) al momento de tener que
vaciar la orina (fase expulsiva) y tambíen en la fase de almacenamiento
urinario donde los eventos se invierten pero siempre de manera
coordinada.
La discinergia o disfunción del cuello vesical (lisoesfinter) es
considerado un verdadero dilema diagnóstico a pesar de que en nuestra
casuística la sospecha clínica, la clínica del paciente, el residuo urinario, la
videoendoscopia, asi como el estudio videourodinámico con uroflujometría,
cistometría y electromiografía, podría llevar al diagnóstico, como veremos
mas adelante.
Con el correr de éstos últimos treinta y dos años, se han visto
muchos pacientes que cuando se les interroga sobre su calidad de chorro
urinario, calidad de vaciamiento urinario, muchas veces comparado con
personas de la misma edad en circunstancias del dia a dia, y síntomas
extraños que no logra explicar referidos a su área urinaria miccional y a su
área sexual, acude al médico urólogo quien lo estudia, llegando al
diagnóstico de que tiene una disfuncionalidad miccional que precisándolo
se descubre que es el ‘cuello vesical o lisoesfinter’ el que no está
funcionando bien.
Caracteristicas detruso-esfinterianas y del piso pélvico muscular
al momento de la fase de vaciamiento vesical
Google Images+Potenziani Art
Los estudios de Flujo-Presión asi como la video-urodinámica con
todos sus componentes, proporcionarán la evidencia del comportamiento
anómalo del cuello vesical al no abrirse satisfactoriamente. Sin embargo
una simple flujometría con morfología intermitente ‘en sierra’ y un residuo
urinario postmiccional por arriba de 100 ml (y más fidedigno aún, por
arriba de 150 ml), medido por ecografía suprapúbica o por scan bladder,
nos darán la confianza de saber que éste paciente tiene un trastorno del
vaciamiento vesical, dado posiblemente por el factor ‘cuello vesical’.
Pero por sobre todos los argumentos anteriores, la mejoría del
cuadro clínico en aspectos como disminución del residuo urinario
postmiccional, y una uroflujometría morfológicamente con curva normal,
con mejoría clínica-sintomática por la administración de fármacos alfa-1
bloqueantes adrenérgicos (argumento terapéutico-diagnóstico) darán la
confianza del diagnóstico correcto. Sin embargo éste diagnóstico se referirá
exclusivamente al cuello vesical. Cuando se le añade el componente
hipertónico del piso pélvico muscular, se podrá notar que el fármaco alfa-1
bloqueante adrenérgico, no dará los buenos resultados que dá cuando sólo
el cuello vesical es el afectado. Eso debe colocar al médico en guardia para
buscar ‘ése’ componente extra, que usualmente estará ubicado en el piso
pélvico muscular.
La casuística recolectada es de aproximadamente noventa pacientes
en los últimos treinta años que presentan la característica de tener la
combinación de disfunción del cuello vesical (lisoesfinter) con aperturas
incompletas o discinérgicas al momento del vaciamiento urinario, unido a
estados de hipertonía del piso pelviano muscular, debido a estados
emocionales-psicosomáticos, o por hábitos conductuales, la mayoría de las
veces, aprendidos desde la infancia, del tipo retencionista urinario, que
llevan con el tiempo, a crear un patrón de relajación muscular ‘ineficaz’ al
momento que se está produciendo el vaciamiento urinario, como parte de
la reactividad a la vida moderna de alta exigencia y tensión emocional y
presentan en la mayoría de los casos, sobre todo en jovenes de más edad,
estados de hipertonía del piso muscular pelviano.
TODO ESTO CREARA UNA HIPERPRESIÓN EN LA URETRA PROSTÁTICA QUE
HEMOS DENOMINADO COMPARTIMIENTO URETRAL POSTERIOR, YA QUE DICHA URETRA
QUEDARA ENTRE DOS ZONAS QUE NO ESTAN FUNCIONALMENTE BIEN, A SABER
PROXIMALMENTE TIENE UN CUELLO VESICAL QUE NO SE RELAJA ADECUADAMENTE
CREANDO NO SOLO PRESION MICCIONAL ELEVADA EN VEJIGA SINO QUE TAMBÍEN
AYUDARA CON SU APERTURA PARCIAL E INTERMITENTE A CREAR UNA BARRERA
PROXIMAL Y LA NO RELAJACION DEL PISO PELVIANO MUSCULAR AL MOMENTO DE LA
MICCION SE CONVERTIRA EN LA BARRERA DISTAL URETRAL PROSTÁTICA A NIVEL DEL
ÁPICE PROSTÁTICO CON LO QUE SE CIERRA DICHO COMPARTIMIENTO Y SE ELEVARAN
LAS PRESIONES AL MOMENTO DE LA MICCION (FASE EXPULSIVA)AUMENTANDO LA
APARICION DE REFLUJO URINARIO A LOS CONDUCTOS EYACULADORES CON LA POSIBLE
APARICION DE PROSTATITIS, VESICULITIS SEMINAL, DEFERENTITIS, EPIDIDIMITIS,
ORQUITIS Y LAS CONSECUENCIAS QUE SOBRE LA ESFERA DE LA FERTILIDAD PODRIAN
TENER (INFLAMACIONES CRÓNICAS DE VIAS SEMINALES, CON EL DETERIORO DE LA
CALIDAD DEL ESPERMOGRAMA) ASI COMO REPERCUSIONES EN EL ÁREA SEXUAL (POR
LAS INFLAMACIONES SEMINALES ANTES MENCIONADAS) COMO EYACULACION
PRECOZ, DISFUNCIÓN ERECTIL DE VARIOS GRADOS Y DISMINUCION DE LA LÍBIDO.
Es necesario mencionar que el funcionamiento anómalo del cuello
vesical (lisoesfinter) ocasionará sus consecuencias en la vejiga, dadas
básicamente por un comportamiento hiperactivo, referido tambien por Ji
en su estudio (Study on the neurophysiologic of detrusor overactivity due to partial
bladder outflow obstruction]. Ji HX, Wang YQ, Jiang HH, Pan JH, Li WB, Shen WH, Feng
JL, Song B, Fang Q. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2010 Dec 1;48(23):1781-4), donde
menciona la neurofisiología de la hiperactividad vesical debido a la
obstrucción del flujo urinario parcial, otra denominación de la disfunción
del cuello vesical. La incidencia de la hiperactividad vesical fue del 62,5%
en la fase de llenado de la cistometría. Durante el mismo, hay dos tipos de
contracción de la hiperactividad vesical de acuerdo a los cambios de las
señales de fibra aferente pélvica, las respuestas de los nervios y músculos
correspondientes: una de presión de contracción leve y otra de presión de
contracción elevada. Esto es importante tenerlo en cuenta, porque los
síntomas clínicos de la hiperactividad vesical (frecuencia urinaria,
nocturia, urgencia urinaria, en ocasiones incontinencia urinaria de
urgencia) se suman a los que el síndrome hiperpresión uretra prostática
tiene ‘per sé’.
La Disfunción del Cuello Vesical en la Historia de la Urología
Guthrie en 1834 describe la obstrucción del cuello vesical como
‘Independiente de procesos orgánicos determinantes, que provocan
contractura muscular del cuello vesical y pérdida de su elasticidad’
Mercier, de la escuela francesa, en 1841, sugirió que los problemas
para iniciar y mantener un vaciamiento urinario normal, ‘en ausencia de
un tumor o de un cálculo en la vejiga’, eran debidos a una ‘atonía y atrofia
de la musculatura vesical, que disminuía la fuerza del chorro miccional’.
Young en 1913, padre de la urología norteamericana describe la
‘disuria sin causa’ tanto en varones ancianos como en jóvenes.
Chetwood en 1913, propone la teoría de que ésta disfunción es
debida a una contractura del cuello vesical y la denominó ‘prostatismo sin
próstata’.
Legueu en 1922, denominó ‘enfermedad del cuello vesical’ o
‘disectasia del cuello vesical’ a la obstrucción del cuello vesical, sin causa
orgánica que la justificara, obstruyendo el curso de la orina originando
síntomas obstructivos.
Marión en 1927, francés de fama mundial, describió la enfermedad
que lleva su nombre, como dificultad miccional que se inicia en la juventud
(enfermedad congénita) debida a ‘hipertrofia de la musculatura y fibrosis
del cuello vesical’, capaz de dar los mismos síntomas que la hipertrofia
prostática en los hombres de mayor edad’. En los siguientes sesenta años
hubi una oleada de cirugías de cuello vesical de tipo extirpativa, siguiendo
los designios del galeno galo. Se había convertido en una operación de
moda.
Trabucco en 1931, escribe su Tesis sobre ‘Cuello de Vejiga’ y realiza
la descripción del músculo propio del cuello vesical, como un arco
muscular, que ‘disponiéndose en forma de herradura, rodea al cuello de la
vejiga por detrás, actuando como un esfínter hipertrofiado, provocando
disuria y obstrucción’.
La idea del francés Maríon de que la obstrucción primaria del cuello
de la vejiga era una enfermedad congénita, fue compartida por Badenoch
en 1948, quien la comparó con la hiperplasia pilórica y el cardioespasmo
de los recién nacidos.
El español de fama mundial Gil Vernet, en ‘Patología Urogenital’, en
1953 y García y Casal y Guzmán, en 1963, describen al cuello vesical como
un área de transición entre la vejiga y la uretra, rodeada de dos asas
musculares transversales, que la rodean respectivamente por delante y
detrás en forma de dos herraduras enfrentadas entre si.
Bodian en 1957, analizando piezas operatorias, señaló que en la
obstrucción no tumoral del cuello vesical, se encontraba una fibroelastosis
del tejido conjuntivo que reemplazaba a las fibras musculares a ese nivel.
Young, en 1965, sugirió que el cuadro histológico descrito por
Bodian, era una reacción intersticial secundaria a procesos infecciosos
locales derivados de la próstata inflamada.
Kaplan y King en 1970, describen como un proceso en el que
participan el tejido muscular normal, la musculatura hipertrofiada y el
reemplazo del tejido elástico por fibrosis intersticial .
Presman en 1972, atribuyó esta obstrucción urinaria a hiperplasia
fibromuscular más que a un proceso conjuntivo de fibroelastosis.
Bates y Woodside en 1980, demostraron mediante la urodinámica
que la musculatura del cuello de la vejiga no se relaja suficientemente
durante la micción, fenómeno que denominaron ‘discinergia de cuello
vesical’ (Monografías .com Juan Manuel Guzman(http://www.monografias.com/trabajos93/obstruccionprimaria-del-cuello vesical/obstruccion-primaria-del-cuello-vesical.shtml)
Etiología
Hace mas de cuarenta años atrás la obstrucción del cuello vesical era
considerada mas orgánica que funcional, al punto que se creía era debida a
un exceso de tejido fibroso en el cuello vesical, que mostró ser un concepto
equivocado luego de extensos estudios histológicos (Unsuspected proximal
urethral obstruction in young and middle-aged men. Norlen LJ, Blaivas JG.J Urol. 1986
May;135(5):972-6). Por dicha consideración se hacía muy frecuente la
resección, ablación o incisión del cuello vesical. Era la denominada
‘Enfermedad de Marión’, por cierto el mismo urólogo francés que vino a
Venezuela a intentar operar al dictador Gómez.
Vale la pena mencionar lo referido por ésta última pareja de grandes
investigadores, Norlen y Blaivas, en el trabajo mencionado, cito
textualmente: ‘La Obstrucción uretral proximal, una causa común de prostatismo en
hombres jóvenes y de mediana edad, a menudo se diagnostica erróneamente como la
prostatitis, vejiga neurogénica o un trastorno de la micción psicógena. Estudios
urodinámicos simples (flujometría y cistometría) no distinguen un flujo pobre debido a la
obstrucción del cuello de la vejiga de la causada por una mala contractilidad del detrusor
en estos pacientes. Sólo la medición simultánea de la presión del detrusor y flujometría
puede hacer esta distinción. Un total de 23 pacientes con obstrucción de la uretra
proximal insospechada se sometieron a estudios de electromiografía vídeo-presión-flujo
síncrónicos y fueron tratados y seguidos durante un mínimo de un año. El tratamiento
mediante resección transuretral de próstata o incisión en el cuello de la vejiga, casi
siempre fue curativa, en nuestra casuística los agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos no
han sido eficaces. Todos los pacientes que se sometieron a la resección transuretral de
próstata o incisión en el cuello de la vejiga (hora 5 y 7) han tenido eyaculación retrógrada,
pero los pacientes que se sometieron a la incisión unilateral del cuello vesical, reportaron
eyaculación anterógrada’. (Unsuspected proximal urethral obstruction in young and
middle-aged men. Norlen LJ, Blaivas JG.J Urol. 1986 May;135(5):972-6)
Otros investigadores han mencionado el factor de exceso de
terminaciones aferentes simpáticas en el cuello vesical, por ejemplo Crowe
(Crowe R, Noble J, Robson T, Soediono P, Milroy EJ, Burnstock G. An increase of
neuropeptide Y but not nitric oxide synthase-immunoreactive nerves in the bladder neck
from male patients with bladder neck dyssynergia. J Urol. 1995 Sep;154(3):1231-6) ha
demostrado la presencia del neuropeptido Y, en la zona del cuello vesical lo
que aumentaría el influjo simpático “ocluyente” de la zona de la salida
vesical con las consecuencias ya mencionadas. Sin embargo existe una
duda y es que muchos pacientes con disfunción del cuello vesical, no
responden siempre a los alfa-1 bloqueantes adrenérgicos, lo que abre la
posibilidad de otros mediadores neuroquímicos en la zona.
Una teoría menciona al psicosomatismo-stress emocional como
determinante de la disfuncionalidad del cuello vesical (personalidades tipo
A), usualmente personas aprensivas, nerviosas, con temperamento
perfeccionista, obsesivas. Podría estar unido no sólo a aspectos de
repercusiones emocionales-angustia-stress sobre la normal coordinación
detrusor-cuello vesical, sino a aspectos adquiridos de malos hábitos de
vaciamiento urinario, que se “aprenden” desde la infancia (por video-juego,
computadora, entre otros) con la consecuencia de una relajación
inadecuada del piso pelviano muscular, con hábitos retencionistas
urinarios, hábitos de contraer el piso pélvico para retardar el momento de
la micción, cruzando y sentandose sobre sus piernas (posición de Vincent o
Signo de la Reverencia), descritos tambien en el Síndrome de Hinman en la
infancia (vejiga neurogénica no neurogénica).
Posición de Vincent o curtsy sign
(Google Images)
Ikeguchi menciona que de hecho en la infancia podría ser debido a
una respuesta negativa a ciertas sensaciones asociadas al acto miccional
como por ejemplo dolor. Dicho autor refiere síntomas crónicos de las vías
urinarias inferiores en hombres jóvenes se atribuyen equivocadamente a
prostatitis no bacteriana crónica. Ellos analizaron la etiología de la
disfunción miccional crónica en los hombres menores de cincuenta años de
edad. La distribución de las alteraciones urodinámicas incluyó a 54% de
los pacientes con obstrucción vesical primaria de cuello, 24% con
obstrucción localizada en la uretra membranosa, la denominada por ellos
pseudo-discinergia, 17% con una alteración de la contractilidad vesical y
5% con la vejiga acontráctil. La vejiga hiperactiva estaba presente en 49%
de los hombres. La disfunción miccional entre hombres jóvenes es común y
a menudo se diagnostica equivocadamente. La evaluación videourodinámica es útil para establecer el diagnóstico correcto y para una
terapia adecuada (Etiology of voiding dysfunction in men less than 50 years of age.
Kaplan SA, Ikeguchi EF, Santarosa RP, D'Alisera PM, Hendricks J, Te AE, Miller MI.
Urology. 1996 Jun;47(6):836-9).
Grafstein, refiere que la disfunción primaria del cuello de la vejiga es
un trastorno miccional no neurógenico, comúnmente diagnosticado en los
hombres jóvenes y adultos de mediana edad, pero frecuentemente se
podría pasar por alto en los niños. Debido a que estos niños suelen
presentar síntomas urinario bajos, que también podrían están asociados
con otras formas más comunes de disfunción miccional, el diagnóstico
podría pasarse por alto y se tratan con una variedad de modalidades
empíricas, que tienden a fracasar. Aunque la patogenia subyacente sigue
siendo objeto de debate, el sello distintivo del diagnóstico, es una disfunción
del cuello vesical para abrir correctamente y permitir que la orina fluya sin
obstáculos. La evaluación video-urodinámica es la única herramienta
diagnóstica que puede documentar urodinámicamente los parámetros de
presión/flujo obstructivas de la condición disfuncionante del lisoesfinter, al
mismo tiempo que la localización de la obstrucción funcional del cuello
vesical por fluoroscopia, donde se verá un cuello estrecho, no abierto en
embudo. Los fármacos antagonistas alfa-adrenérgicos, son el enfoque
actual en la terapia médica (Primary bladder neck dysfunction: an overlooked entity
in children. Grafstein NH, Combs AJ, Glassberg KI. Curr Urol Rep. 2005 Mar;6(2):133-9.
Review)
Esto es una parte fundamental en el síndrome hiperpresión uretra
prostática, ya que la falta de relajación del piso pelviano muscular es el
sustrato fisiopatológico del segúndo componente obstructivo del síndrome,
estrechando u ocluyendo el segmento distal de la uretra prostática (ápice)
impidiendo un vaciamiento urinario expedito, asi como tambíen
impidiendo un normal “desalojo”o expulsión de las secreciones
intraprostáticas con las consecuencias inflamatorias de la misma a corto,
mediano o largo plazo.
Diokno (Clínical Neurourology- Krane R, Siroky MB eds 2 Little Brown &
company, Boston 1991) describe la obstrucción neurogénica a nivel del
esfinter liso muscular (lisoesfinter) como causada por una inapropiada
actividad de los receptores adrenérgicos localizados en la zona del cuello
vesical. Refiere que se vé con inusitada frecuencia en paraplégicos,
cuadriplégicos con vejigas hiperreflexicas con coordinación de esfinteres y
en vejigas hipoactivas o hiporefléxicas con denervación esfinteriana. Esto
es en el caso de pacientes neurológicamente afectados, pero en cambio, en
pacientes neurológicamente intactos o sanos, se presentan usualmente con
síntomas semejantes a los síntomas de afecciones prostáticas y es éste
último el caso que nos atañe.
Según Hald y Bradley (Urinary Bladder: Neurology and Dynamics Hald T,
Bradley WE. Williams & Wilkins, 1982) hay dos teorías para ésta condición. La
primera se refiere a un arreglo anómalo de la musculatura lisa a nivel del
cuello vesical, causando un estrechamiento del cuello vesical cuando la
vejiga se contrae para vaciar la orina. La segunda teoría es un aumento
anormal del tono en el lisoesfinter debido a una hiperactividad alfa
simpática. Refieren que cuando la condición se une a un crecimiento
prostático se habla de próstata atrapada (A urodynamic view of the clinical
problems associated with bladder neck dysfunction and its treatment by endoscopic
incision and trans-trigonal posterior prostatectomy. Turner-Warwick R, Whiteside CG,
Worth PH, Milroy EJ, Bates CP. Br J Urol. 1973 Feb;45(1):44-59).
Fisiopatología
Pues bien en la discinergia del esfinter liso (lisoesfinter) o esfinter
del cuello vesical, tambíen llamada obstrucción primaria del cuello vesical
o como lo llama Webster ‘Disfunción del cuello vesical’ (Webster GD, Lockhart
JL, Older RA. The evaluation of bladder neck dysfunction. J Urol. 1980 Feb;123(2):196-8)
o Woodside que denomina ésta condición como ‘Obstrucción disfuncional
del cuello vesical’ (Woodside JR. Urodynamic evaluation of dysfunctional bladder neck
obstruction in men. J Urol. 1980 Nov;124(5):673-7),
que sucede usualmente al
momento del vaciamiento (fase expulsiva urinaria)…..
EL CUELLO VESICAL NO SE APLANA (es decir desciende) Y POR ENDE NO PERMITE
EL PASO FACIL DE LA ORINA HACIA LA URETRA PROSTÁTICA PROXIMAL Y EL RESTO DE
LA URETRA PARA SALIR AL EXTERIOR Y EL NO APLANARSE NO SUCEDE DE MANERA
TOTAL
EN EL PACIENTE AFECTADO, EL CUELLO HACE INTENTOS POR APLANARSE Y
ABRIRSE Y LO HACE DE MANERA INTERMITENTE Y ESTO QUEDA FIELMENTE
REFLEJADO EN LA MORFOLOGIA FLUJOMETRICA Y CON VOLUMENES SIGNIFICATIVOS
DE ORINA RESIDUAL CON TODOS SUS SECUNDARISMOS Y SE ACOMPAÑA DE GRADOS
DIVERSOS DE DISFUNCIONALIDAD DEL PISO PELVIANO MUSCULAR, EVIDENCIADOS POR
POTENCIALES DE EVOCACION, AL MOMENTO DE LA MICCION Y POR BIOFEEDBACK.
PODRIA ASOCIARSE A GRADOS VARIABLES DE INCOORDINACION CON EL
RABDOESFINTER POR SU CORRELACION CLÍNICO-FUNCIONAL CON EL PISO PELVIANO
MUSCULAR Y COMPARTIR EL ESTADO HIPERTONICO, LO CUAL FAVORECERIA LA
HIPERPRESIÓN EN LA URETRA PROSTÁTICA. TODO SE PRODUCE EN LA FASE EXPULSIVA
VESICAL.
Describimos en el síndrome hiperpresión uretra prostática la mezcla
de disfunción del cuello vesical (lisoesfinter) con aperturas incompletas o
discinergicas en relación a la contracción miccional del detrusor con
hiperactividad-espasticidad del piso pelviano muscular de diversas
etiologías sobre todo la de tipo emocional-psicosomática por mala tecnica
de relajación muscular del piso pelviano muscular, al momento del
vaciamiento urinario o por hábitos conductuales de tipo retencionista que
llevan con el tiempo a crear un patrón de relajación muscular ineficaz al
momento de la fase de vaciamiento vesical.
Son pacientes que se acostumbran a retener la orina, en momentos
en que la vejiga presenta una contracción inminente de vaciamiento y las
obliga a ir al baño. Esto lo logran con el acto de ‘apretar’ el piso pelviano
muscular, cruzando las piernas, haciendo presión en el periné y
ocupandose en otras actividades (video-juegos, trabajos de muchas
responsabilidad, etc). Esto vá retardando patologicamente el acto de la
micción creando un estado de disfuncionalidad muscular tanto de los
musculos estriados como de la musculatura lisa, característico del área de
vaciamiento urinario, donde sabemos que existen representaciones de
ambos en el aparato esfinteriano masculino. Pero además vá creando
pacientes ‘retencionistas’ que tendrán al final vejigas grandes y perezosas,
denominadas en inglés ‘Lazy Syndrome’. Estas vejigas convertidas en
grandes bolsas sin una buena capacidad contractil, serán objeto de
vaciamientos urinarios incompletos, parciales, dejando residuo urinario
postmiccional, que a su vez será el responsable de episodios de infecciones
urinarias a repetición y no pocas veces responsable tambien de
repercusiones en el sistema urinario superior.
Se crea entonces un aumento de la presión en la uretra prostática
(compartimiento uretral posterior) puesto que la presión aumentará o
quedará “atrapada” entre dos áreas que no funcionan adecuadamente. Al
aumentarse las presiones en la uretra prostática habrá reflujo urinario por
los conductos eyaculadores con la posible aparición de prostatitis,
vesiculitis seminal, deferentitis, epididimitis, orquitis y las consecuencias
que dichas inflamaciones producirán en el área de la fertilidad (deterioro
de la calidad seminal), y la aparición de trastornos de la esfera sexual
(eyaculación precoz, disfunción eréctil de grados diversos, y disminución
de la líbido, aparte de molestias dolorosas en el área hipogastrica, perineal,
genital, lumbar baja y urinaria. El paciente podría tener síntomas de
vaciamiento urinario y síntomas de llenamiento urinario lo cual abre un
vasto panorama diagnóstico.
Canalículos Intralobulillares prostáticos
(Google)
Hallazgos endoscópicos urinarios sobre todo de la salida vesical y del
interior de la vejiga, podrían tambíen confundir al urólogo puesto que
dependerá en qué momento de la vida del paciente (en relación a su edad y
evolución del caso clínico) logra ser examinado y diagnosticado por su
médico. No es lo mismo examinar y estudiar a un paciente a los veinte,
treinta años que a los cuarenta o cincuenta años, ya que la patología o
condición de su cuello vesical habrá tenido mas tiempo para ocasionar
secundarismos que podrían no ser vistos en el pacientes más jóvenes.
Los hallazgos radiográficos y ecográficos son controversiales, ya que
dependerá del tiempo de duración del síndrome de hiperpresión uretra
prostática, de las repercusiones orgánico-funcionales en órganos del
sistema urinario, por arriba del nivel de disfuncionalidad (vejiga y
riñones), o de las vesículas seminales y anexos epididimarios y testículos
unidos por los conductos eyaculadores a la uretra prostática.
Hald y Bradley (Hald T, Bradley WE. Urinary Bladder: Neurology and
Dynamics. Williams & Wilkins, 1982) refieren que la obstrucción funcional del
cuello vesical es más frecuente que la orgánica y refieren que no debe ser
confundida con el diagnóstico de discinergia detrusoesfinteriana externa y
que un tercio de los pacientes de treinta a cincuenta años, se quejan de
síntomas de prostatitis, 10% de cistitis o epididimitis pero la mayoría de los
pacientes tendrán quejas de chorro débil, chorro entrecortado, tenesmo
vesical, frecuencia y urgencia urinaria de larga data, en ocasiones
acompañados de incontinencia de urgencia.
Según Chapple y Turner Warwick (Mundy AR, Stephenson TP, Wein AJ
editores, Obstrucción de la salida vesical en el varón, de la 2a edición de urodynamics.
Principios, Practica y Aplicación Churchill Livingstone Cap 17, 1994, 233-256), definen
la obstrucción del cuello vesical como grados variables de fracaso o
disfuncionalidad del cuello vesical para abrirse normalmente cuando
simultaneamente exista una contracción del músculo detrusor en la fase
miccional o expulsiva.
Gosling (Gosling JA, Dixon JS, Jen PY. The distribution of noradrenergic nerves
in the human lower urinary tract. A review. Eur Urol. 1999;36 Suppl 1:23-30),
demostró que la inervación del cuello vesical y de las vesículas seminales
en los hombres es adrenérgico mientras que en las mujeres es colinergico.
Las fibras musculares lisas de la parte distal del cuello vesical son distintas
morfológicamente de las fibras del detrusor, mas pequeñas, agrupadas en
pequeños hace musculares y separados por mucho colágeno, a diferencia
de lo que sucede en el propio músculo detrusor. Se derivan de la capsula
prostática y evitan la eyaculación retrogada al momento de la eyaculación.
Esta diferencia organica-funcional en relación al hombre podría explicar
por qué la disfunción del cuello vesical se vé en hombres y no en mujeres.
Raramente el comportamiento del lisoesfinter o cuello vesical cambia con
el tiempo. Dicha disfuncionalidad se arrastra desde la infancia hasta la
adultez (agravándose con la edad). Los factores generadores de stress y de
hipertonía muscular del piso pelviano, eran vistos hasta no hace mucho en
la edad adulta; sin embargo hoy en día, las generaciones de niños y jóvenes
están entrando en las estadísticas de los secundarismos del stress y la
angustia vital y también se presentan con síndromes como el que estamos
describiendo en el presente ensayo.
La presentación clínica urinaria de los pacientes con lisoesfinter o
cuello vesical discinérgico son: lento comienzo miccional, chorro delgado y
lento y goteo terminal, con urgencia urinaria y en ocasiones incontinencia
urinaria de urgencia. Cuando se compara con personas de su misma edad,
refieren que su chorro urinario ha sido siempre diferente (más lento, más
delgado y menos vigoroso). Chapple refiere que dichos transtornos no
deberán ser atribuidos a transtornos funcionales, hasta tanto no hayamos
descartado causas orgánicas evidentes.
Muchas veces todo comienza con una retención de orina o una
imposibilidad de cateterizar facilmente a un paciente joven, despues de un
acto quirurgico de cualquier naturaleza.
Chapple (Chapple CR. Alpha-adrenergic blocking drugs in bladder outflow
obstruction: what potential has alpha 1-adrenoceptor selectivity? Br J Urol. 1995 Jul;76
Suppl 1:47-55), menciona que el cuello vesical puede no abrirse
satisfactoriamente en varias circunstancias como por ejemplo cuando
existe un detrusor hipocontractil o acontractil, cuando exista la
imposibilidad por parte del paciente de iniciar una contracción del
detrusor lo cual repercutirá en que el cuello no se relajará, por ende no se
abrirá; tambíen menciona que una contracción vesical no sostenida
adecuadamente resultará en un cierre precoz del cuello vesical, el cual
inicialmente se habia comportado estupendamente bien. Cuando hay
contracciones de la vejiga de baja presión habrá aperturas del cuello
vesical bizarras y anormales. Otra posibilidad para que el cuello vesical no
se relaje bien, es cuando existan antecedentes quirúrgicos sobre el cuello
vesical. En las mujeres sucede directamente relacionado con afecciones
neurológicas.
En relación a los hallazgos urodinámicos es indispensable como lo
decía Turner-Warwick hace más de treinta años, pensar en el diagnóstico,
de lo contrario podría suceder que jamás podamos llegar a una conclusion
clínica acertada, con las consiguientes repercusiones en la calidad de vida
del paciente afectado y la frustación no sólo del paciente sino del médico(s)
responsable del caso, ya que no logra dar con el diagnóstico preciso y ésto
se traduce en tratamientos ineficaces, en esperanzas de curación
truncadas para el paciente y en repercusiones animicas de diversos grados
que deberan alertarnos sobre la importancia de no sólo llegar al
diagnóstico, sino de hacerlo de manera rápida, ya que podríamos tambíen
tener repercusiones orgánico-funcionales irreversibles.
Características Clínicas
La clásica manera de presentación de éste síndrome es un hombre
joven (15-50 años), inclusive en ocasiones mas jóvenes aun, que se
presenta al urólogo porque “siente que no orina bien” y cuando le
preguntamos el por qué, nos responde que ‘nunca en su vida ha orinado
igual que sus compañeros de clase’, incluso nunca desde niño ha orinado
con chorro grueso como refieren tener sus amigos o hermanos. Sienten que
orinan “entrecortado” de manera intermitente, con chorro delgado y lento
y en ocasiones presentan urgencia urinaria al tener contacto con liquido)
lavarse las manos, sentir agua correr, o tocar algo frío.
Se puede presentar con molestias suprapúbicas (en el área de
proyección de la vejiga urinaria), sobre todo al momento de orinar o
postmiccional, que se exacerban con estados de tensión emocional, o con
estados infecciosos urinarios, o también con estados climáticos de frío y/o
lluvia. Las molestias pueden tambien estar ubicadas a nivel del pene, como
sensaciones punzantes.
Son pacientes que se tienen que levantar dos o mas veces a orinar de
noche (nocturia). Motivados por su incapacidad de orinar toda la orina
contenida en la vejiga, presentarán frecuencia urinaria.
En ocasiones, motivado por sus secundarismos a nivel de uretra
prostática, tienen disuria, molestias o dolor perineal haciendo el
diagnóstico erróneo de prostatitis algo frecuente, sobre todo si se tiene
molestias al tacto prostático.
Otras molestias que se pueden presentar en dicho pacientes, son
molestias testiculares, epididimarias o prostáticas, con sus zonas de
proyección correspondiente del dolor. Pacientes con epididimitis,
orquioepididimitis, u orquitis solamente, funiculitis, quistes epididimarios,
quistes en vesículas seminales, quistes en conductos eyaculadores, no son
infrecuentes. Todo ésto concomitante con historia de infertilidad
usualmente secundaria, o con historias de disfunción erectil o transtornos
de la eyaculación. Estos últimos hallazgos son ocasionados por la
hiperpresión del compartimiento uretral posterior con aumento en la
incidencia de reflujo urinario por los conductos eyaculadores e inflamación
posible en dicha área, área de vesículas seminales, área de conducto
deferente, área de epididimos y área de testiculos .
Wesselmann de la Universidad Johns Hopkins en el Departamento
de Urología en conjunto con el de Fisiatria, menciona los síndromes de
dolor rectal y urogenital aclarando que son bien descritos pero pobremente
entendidos. Sus denominaciones son multiples por ejemplo, vulvodinia,
orquialgia, síndrome uretral, dolor peneano, prostatodinia, coccigiodinia,
dolor perineal, proctodinia, prostalgia fugaz. La etiología de éstos
síndromes no son bien conocida. A menudo se presentan con trastornos
anímicos como depresión. Se están revisando los aspectos etiológicos, sus
relaciones con aspectos emocionales, y se ha determinado que deben ser
enfocados por un grupo multidisciplinario y su mejoría es a través de
analgesicos, terapia fisica y soporte psicologico.
Próstata en su anatomia canalicular
(Google Images)
Roberts (Roberts RO, Jacobson DJ, Girman CJ, Rhodes T, Lieber MM, Jacobsen
SJ. Prevalence of prostatitis-like symptoms in a community based cohort of older men. J
Urol. 2002 Dec;168(6):2467-71), menciona en su trabajo sobre la prevalencia de
síntomas como prostatitis en hombres entre cuarenta y setenta y nueve
años, que las prostatitis crónicas son condiciones incapacitantes que están
asociadas primariamente con dolor-molestias en el área urogenital, con
disturbios en la función urinaria y molestias en la eyaculación. Las
hipótesis que la explican son debidas a infección, inflamación en la
glandula prostática o en algunos casos a espasmos de la musculatura
pélvica, siendo éste uno de los factores que hacen perseverar la
sintomatología y por ende convertirse en un factor de deterioro emocional
con sensación de fracaso tanto para el paciente como para el médico
tratante, recomendando relajantes musculares y otras medidas
alternativas.
Hay consecuencias que se presentna de manera habitual en hombres
y mujeres cuando tienen una obstrucción de la salida vesical, como es el
caso de la disfunción del cuello vesical, o en este caso del síndrome de
hiperpresión uretra prostática y es la posibilidad de afectar el
funcionamiento de la vejiga, que puede ser de dos tipos, o bien
hipertrofiando sus paredes con la consecuencia lógica de disminución de la
capacidad funcional vesical, disminución de la distensibilidad-compliance
vesical y por ende con la aparición de hiperactividad vesical con todo su
cortejo sintomático y la segunda consecuencia sobre la vejiga es la
descompensación vesical (luego de haber pasado por la primera etapa ya
mencionada) con perdida de la tonicidad vesical característica llevando a
una vejiga de gran capacidad, muchas veces perezosa y con dificultad en
lograr un vaciamiento eficaz y satisfactorio con volumenes variables de
orina residual (usualmente por arriba del 25% de la capacidad funcional
total) y con el cortejo sintomático que acompaña ésta condición (frecuencia
urinaria, incontinencia urinaria por rebosamiento, nocturia y afectación de
la calidad de vida diaria del paciente) (Blaivas,Ikeguchi, Wein,Kaplan, Potenziani,
entre otros).
Lo que se refiere a transtornos de fertilidad es debido a las
inflamaciones crónicas o crónicas reagudizadas de las áreas seminales
antes mencionadas, que llevan a un deterioro de la calidad seminal con
disminución de la capacidad fecundativa del espermatozoide. En la
práctica es un motivo bastante frecuente de contajes bajos de
espermatozoides y de mala calidad de movimiento y de traslación y
vitalidad espermática y por supuesto de parejas infértiles.
Además el hecho de que la glándula prostática y las vesículas
seminales puedan inflamarse podría ocasionar disfunción erectil leve,
moderada o grave, sobre todo si al hecho orgánico se le agrega el hecho
psicológico. Son pacientes que usualmente son tratados equivocadamente
pensando en otros diagnósticos.
Diagnóstico
Esencialmente dependerá de evidencias objetivas de obstrucción de
la salida vesical, tanto por Uroflujometría, por estudio de flujo presión, por
volumenes elevados de orina residual, por cistouretrografía miccional (ya
no utilizado en la ràctica diaria), por electromiografía del piso pelviano
muscular y a través de respuestas clínicas satisfactorias con la utilización
del medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenérgicos, relajantes musculares
y tranquilizantes menores. Pero sobre, todo el diagnóstico se hará de
manera deductiva, por exclusión de patologías orgánicas y/o patologías
neurológicas.
Describiré los antecedentes más importante por renglones:
Antecedentes
Urinarios
Nunca ha orinado bien “con fuerza”
Chorro urinario débil
Chorro urinario fino
Chorro urinario entrecortado
Flujometría con patrón intermitente
Goteo urinario terminal
Inicio miccional lento y dudoso
Frecuencia urinaria
Urgencia urinaria
Nocturia
Incontinencia de urgencia
Hematuria (rara)
Nunca ha orinado rápido y fuerte (como sus amigos o familiares más cercanos)
Infecciosos
Antecedentes de “infecciones” urinarias bajas y raras veces altas
Antecedentes de “infecciones” prostáticas agudas y crónicas
Antecedentes de “infecciones” epididimarias agudas y crónicas
Antecedentes de “infecciones” vesiculares seminales
Antecedentes de “infecciones” o inflamaciones testiculares
Sexuales
Grados diversos de disfunción eréctil
Episodios aislados o permanentes de eyaculación precoz
Alteraciones de la calidad de la eyaculación (disorgasmo)
Ardor y dolor al eyacular
Disminución de la líbido
Hemospermia
Secreción uretral de origen prostato-vesicular
Antecedentes de Tratamientos recibidos
Antibioticoterapia
Antiinflamatorios
Relajantes musculares
Analgésicos
Fitoterapia
Tratamientos alternativos diversos (acupuntura, calor local, entre otros)
Antecedentes de Exámenes complementarios
Exámenes de orina y urocultivos
Test de Patrones de Localización Bacteriana o Test de Meares-Stamey
Urografia de eliminación
Uretrocistografía miccional
Videoendoscopia urinaria inferior
Estudio urodinámicos simples o complejos
Ecosonografía renal, vesical, prostática y escrotal
Rx simple de abdomen, Rx simple de columna vertebral
RMN abdominopélvico
TAC abdominopélvico
Biopsias prostáticas
Antecedentes en el Área de la Fertilidad
Estudios de Espermograma y Espermocultivo
Estudios o Perfiles Hormonales
Síntomas Clínicos
Área Urinaria
Chorro urinario débil
Chorro urinario fino
Chorro urinario entrecortado
Goteo urinario terminal
Inicio miccional lento y dudoso
Nunca ha orinado bien “con fuerza”
Frecuencia urinaria
Urgencia urinaria
Nocturia
Incontinencia de urgencia
Hematuria (rara)
Secreción prostatica-vesicular seminal
Síntomas de hiperactividad vesical
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Área Genital-Anexial
Grados diversos de disfunción erectil
Episodios aislados o permanentes de eyaculación precoz
Disminución de la líbido
Disorgasmo
Hemospermia
Molestias en el área de los anexos epididimarios
Molestias peneanas
Molestias testiculares alternas
Área Componente Doloroso
Molestias dolorosas en el área hipogastrica
Molestias dolorosas en el área lumbar
Molestias dolorosas en el área flanco y fosa iliaca
Molestias dolorosas en el área genital
Molestias dolorosas en el área perineal
Molestias dolorosas en la zona sacrococcigea
Molestias dolorosas al orinar
Molestias dolorosas al eyacular
Área Psicológica
Ansiedad
Depresión
Imsomnio
Agresividad
Hallazgos en la videoendoscopia urinaria
El hallazgo mas común en la videoendoscopia es un cuello vesical
anormalmente alto, con una salida vesical reducida, que al pedirle al
paciente que orine, no se aplana, es decir no se abre de manera
satisfactoria.
Hallazgos en la Imageneología urinaria
Urografía de eliminación
En el cistograma a baja, mediana y máxima replección vesical se
pueden observar signos radiológicos de vejiga de esfuerzo
(trabeculaciones, divertículos, sáculos)
En la fase cistográfica a baja replección se observa el cuello vesical
elevado, a más de 1 cm por arriba de la sínfisis pubica.
En la placa simple de la urografia de eliminación se podrían ver
imágenes radiopacas tipo cálculos en el área de proyección de las vesículas
seminales y de la glandula prostática
Si se hacen placas miccionales podriamos ver adelgazamiento del
embudo normal que se debería formar en el área del cuello vesical y de la
uretra prostática
Cistouretrografía miccional (ya no realizado en la practica diaria)
Aumento de la distancia verumontanum-cuello vesical
Elevación del cuello vesical, visto con poco contraste o bien al
principio del estudio o bien al final del estudio cuando la vejiga ha
desalojado el contraste.
Adelgazamiento de la uretra a nivel de la uretra membranosaprostática apical.
Ecosonografía Vesical
Lo primero que llamará la atención es la presencia de orina residual
significativa, con más del 25% de la capacidad funcional máxima, es decir
más de 100 a 150 ml.
Se podrían observar signos ecograficos de vejiga de esfuerzo, con
aumento del grosor de la pared vesical, saculos vesicales, divertículos e
irregularidad de la pared vesical en su contorno externo, sobre todo en
pacientes de más de 40 años.
Ecosonografía prostática endorectal
Se podrían ver varios de los secundarismos del síndrome
hiperpresión uretra prostática, como vesiculitis seminal crónica, quistes
en vesículas seminales, quistes en los conductos eyaculadores, quistes
intraprostáticos, prostatitis crónica con todas sus características
ecográficas, con o sin focos de reagudización.
Salida vesical con embudo estrecho o inclusive sin la presencia
ecográfica de embudo.
Ecografía renal
Solamente en casos muy esporádicos se podrían observar
repercusiones en el sistema urinario superior, como dilataciones del
sistema pielocaliciano en grados diversos por la obstrucción funcional del
cuello vesical
Hallazgos en el estudio urodinámico
Estudio uroflujométrico
Se verá muy frecuentemente morfología flujométrica multipicos o en
sierra, con patrón intermitente, usualmente tienen una Qmax normal (por
arriba de 12 ml/seg) y un Qave bajo (por debajo de 10 ml/seg).
Se debe interpretar muy acertadamente el estudio, ya que un patrón
intermitente no sólo es indicio de posible obstrucción sino tambíen podría
ser indicio de débilidad o disfuncionalidad del músculo detrusor (vejiga
hipoactiva descompensada) o ser debido a disfunción o discinergia del
esfinter interno (lisoesfinter).
Como parte del estudio flujométrico tendremos un volumen alto de
orina residual asi como un escore o cuestionario elevado de síntomas
urinarios y/o molestias urinaria.
Videourodinámica
Cistometría multicanal
Nitti (Nitti VW. Primary Bladder Neck Obstruction in Men and Wome. Rev Urol
2005; 7(Suppl 8): S12-S17) refiere en su trabajo sobre obstrucción primaria
del cuello vesical, que es una condición en la que el cuello vesical no se abre
correctamente o completamente durante la micción. Aunque la prevalencia
real de la obstrucción primaria del cuello vesical es difícil de determinar,
los estudios en los hombres y las mujeres con disfunción miccional
demuestran una marcada prevalencia de la afección.
Los síntomas causados por la obstrucción primaria del cuello vesical
incluyen síntomas de almacenamiento (frecuencia, urgencia, incontinencia
de urgencia, nocturia) y síntomas de vaciamiento (fuerza del chorro
urinario, retardo en iniciar y terminar la micción, vaciado urinario
incompleto).
Hay varias teorías en cuanto a la etiología de la obstrucción primaria
del cuello vesical, incluyendo la disfunción y fibrosis muscular y
neurológica. El diagnóstico de la obstrucción primaria del cuello vesical
puede
hacerse
precisamente
con
video-urodinámica,
estudios
urodinámicos con medición de presión-flujo simultáneo y la visualización
del cuello de la vejiga durante la micción.
Los tratamientos varían desde la terapia médica hasta la cirugía,
dependiendo de la severidad de los síntomas, los hallazgos urodinámicos y
la respuesta al tratamiento farmacológico. El sello distintivo de la
condición es vaciamiento vesical a alta presión, micción de bajo flujo con
evidencia radiográfica de obstrucción a nivel del cuello vesical, con la
relajación del esfínter estriado y sin evidencia de obstrucción distal.
Como se puede ver ésta es la condición que usualmente se estudia en
el mundo entero, no así el síndrome propuesto en éste estudio, que asocia
la falta de ralajación de piso pélvico muscular al momento del expulsivo.
En varias series con casos de obstrucción primaria del cuello vesical,
la presión del detrusor en el flujo máximo oscila entre 20 cm de H2O a 70 cm
de H2O con tasas de flujo máximo (Qmax) de menos de 15 ml/s.
Nitti and colleagues (Nitti VW, Lefkowitz G, Ficazzola M, Dixon CM. Lower
urinary tract symptoms in young men: videourodynamic findings and correlation with
non-invasive measures. J Urol. 2002;168:135–138).
La obstrucción primaria del cuello vesical es clasificada de tres tipos:
de presión alta vesical, con vaciamiento de bajo flujo; de presión normal,
vesical con vaciamiento de bajo flujo, con un estrechamiento en el cuello
vesical y el tercer tipo es mostrando retraso en la apertura del cuello
vesical.
Perfil de presión uretral miccional
La obstrucción primaria del cuello vesical ha sido diagnosticada con
el perfil de presion uretral miccional. Donde se vé una súbita caida de la
presión entre la presión del detrusor y la presión del cuello vesical
Obstrucción del cuello vesical primaria en el hombre con síntomas urinarios bajos, refractarios a
tratamiento médico: Representa clásico de alta presión, dinámica miccional de bajo flujo, con
obstrucción del cuello de la vejiga, que no se abre normalmente durante la micción
(Google Images)
Disfunción del cuello vesical en el hombre con síntomas urinarios bajos refractario a tratamientos
médicos conservadores. Se observa presión normal, bajo flujo de dinámica miccional con mala
apertura del cuello de la vejiga durante la micción
(Google Images)
Donahue, hace controles sin cistometría sólo con EMG más
uroflujometría, y refiere que poco se mencionado la disfunción primaria del
cuello vesical en el paciente pediátrico, especialmente en lo que se refiere
al uso de la terapia con alfa-bloqueantes, el pilar de la terapia médica en
adultos. Diagnosticada en video-urodinámica, la disfunción primaria del
cuello vesical se caracteriza por el tiempo prolongado de apertura, la
incompleta canalización del cuello vesical, la electromiograma sin
disturbios sdel piso pélvico muscular durante la fase del expulsivo vesical
y los parámetros de flujo-presión anormales (Primary bladder neck dysfunction
in children and adolescents II: results of treatment with alpha-adrenergic antagonists.
Donohoe JM, Combs AJ, Glassberg KI. J Urol. 2005 Jan;173(1):212-6)
Electromiografía piso pelviano muscular
El piso pélvico muscular situado por debajo del diafragma pelviano.
Se encuentra en el estrecho inferior de la pelvis. Sus relaciones anatómicas
lo conforman la parte posterior del triángulo anal que tiene el conducto
anal, las fosas isquiorectales a cada lado y el músculo esfínter externo del
ano; la parte anterior o triángulo urogenital contiene los genitales externos
y los conductos urogenitales en su región distal; el estrecho inferior de la
pelvis se encuentra cerrado, pero lo atraviesa el conducto anal, la uretra y
la vagina en la mujer. La parte posterior está cerrada por el diafragma
pelviano y la parte anterior del estrecho inferior de la pelvis está cerrada
por el diafragma urogenital. Los dos componente de los elevadores anales y
los dos músculos coccígeos forman el diafragma pélvico y cierran el
estrecho inferior o salida de la pelvis formando un gran embudo. El
diafragma pélvico divide la cavidad pelviana en dos partes: la superior
para las vísceras de la pelvis y la inferior que contiene grasa y se denomina
fosa isquiorectal. El diafragma urogenital es una hoja de músculo estriado
que se extiende entre las dos caras del arco del pubis y recubre la porción
anterior del estrecho inferior o salida de la pelvis donde las fibras más
anteriores y más posteriores siguen un curso transverso (músculo
transverso), así como las fibras más mediales rodean la uretra (músculo
esfínter externo de la uretra). Concluyendo tenemos que los músculos del
piso pélvico lo conforman el esfínter anal externo, elevador del ano,
coccígeo, bulboesponjoso, isquiocavernoso, esfínter uretral, transverso
superficial y transverso profundo (Itza F. et al. Síndrome de dolor miofascial del
suelo pélvico: una patología urológica muy frecuente. Actas Urol Esp [online]. 2010,
vol.34, n.4, pp. 318-326. ISSN 0210-4806.
http://dx.doi.org/10.4321/S021048062010000400003).
Una variedad de técnicas se utilizan para medir la función muscular
del piso pélvico, incluyendo la manometría de presión, los estudios por
imágenes (como la resonancia magnética, ultrasonido o fluoroscopia), las
pruebas neurofisiológicas (como potenciales de latencia neurológica
evocados) y electromiografía. Sin embargo, las pruebas de urodinamica
estándar utilizan la electromiografía para evaluar la actividad muscular
del piso pélvico.
Piso Pélvico Masculino
(Google Images)
Combs (Primary bladder neck dysfunction in children and adolescents I: pelvic
floor electromyography lag time--a new noninvasive method to screen for and monitor
therapeutic response. Combs AJ, Grafstein N, Horowitz M, Glassberg KI. J Urol. 2005
Jan;173(1):207-10) refiere que una de las conclusiones más importantes para
lograr el diagnóstico de la disfunción primaria del cuello vesical en videourodinámica es la prolongación del tiempo entre el inicio de una
contracción del detrusor voluntaria y el inicio del flujo de orina (tiempo de
apertura).
Dado que normalmente este evento dinámico es precedido
inmediatamente por la relajación del piso pélvico muscular, se determinó
si el intervalo entre la relajación del piso pélvico muscular en la
electromiografía del piso pélvico y el inicio del flujo.
El tiempo de retraso en la electromiografía del piso pélvico, es un
tiempo que se correlaciona con el tiempo de apertura y cuando se prolonga
y se asocia con la flujometría anormal, es altamente sugestiva de
disfunción primaria del cuello vesical, por lo tanto, lo que justifica una
evaluación más invasiva con video-urodinámica o la iniciación de la
farmacoterapia con medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenérgicos de
manera empírica.
Donde observaremos un incremento en la actividad de los grupos
musculares que conforman el piso pélvico muscular (musculatura rojavoluntaria) al momento del expulsivo, habrá una hiperactividad de la
actividad muscular, cuando en realidad, como dice Combs, debería existir
una relajación del piso pélvico muscular, inmediatamente posterior a
producirse una contracción vesical para el expulsivo urinario, para
permitir el paso libre de la orina al exterior.
Contracción voluntaria muscular del piso pélvico
evaluado por EMG en espejo durante los estudios urodinámicos
(Google Images)
Es importante aclarar que debido a que el síndrome hiperpresión
uretra prostática puede ser una patología de ‘malos hábitos miccionales y
retencionistas urinarios, aprendidos muy temprano en la vida de los
pacientes’, el segundo componente de hiperactividad o disfuncionalidad del
piso pélvico muscular es tambíen un componente inusual, de mal hábito,
promovido en la infancia tardía, adolescencia y adultez temprana por
estados de angustia y stress, u otros síndromes psicológicos.
La electromiografía del piso pélvico masculino es un componente
valioso pero difícil de precisar en la prueba urodinámica. La
electromiografía proporciona información esencial acerca de la respuesta
de la rabdoesfínter y los músculos del piso pélvico con el llenado de la
vejiga y la micción
Diagnóstico diferencial
Si el síndrome de Prostatitis es denominado por algunos
investigadores la “cesta de la ignorancia médica” en virtud de la cantidad
de síntomas variados con que puede manifestarse clínicamente, y que
logran confundir numerosas veces a los médicos que atienden a éstos
pacientes, qué podriamos decir de un síndrome tan poco conocido como es
el síndrome hiperpresión uretra prostática, donde se combinan la
disfunción del cuello vesical con la disfunción del piso pelviano muscular.
Por lo antes mencionado se hace dificil encontrar antecedentes de enfoques
diagnósticos adecuados en éstos pacientes.
Al no saber el diagnóstico es evidente que los tratamientos dados son
muchas veces equivocados y no cumplen con los objetivos terapeuticos en
éste tipo de condición patologica.
Son tratados como infecciones urinarias, como prostatitis, como
patologías psicosomaticas, como transtornos psicologicos de diversa
índole, como procesos de tipo inflamatorio entre otros. En la variedad de
Prostatitis crónica denominada Prostatodinia, se menciona que hombres
con dolor prostático pero que no arrojan resultados positivos en sus
pruebas bacteriologicas (como el Test de Meares-Stamey o el Test de los 4
vasos (VB1, VB2, EPS, VB3), o el Test de los 2 vasos (EPS y VB3), o el
Espermocultivo, tienen dolor pélvico-perineal que esconde muchas veces
una etiología de disturbios músculo-esqueléticos que se asocian en
numerosas ocasiones con “aparente obstrucción funcional del cuello
vesical y de la uretra prostática”. Se recomienda en casos de mialgia del
piso pélvico muscular, diatermia, relajantes musculares, fisioterapia con o
sin fármacos ansiolíticos y consultas psicológicas clínicas.
Hallazgos tacto prostático
El tacto prostático podría ser de gran ayuda en el diagnóstico basado
en el hecho que al tener el paciente síntomas urinarios bajos de tipo
irritativo (de llenamiento vesical) u obstructivo (de vaciamiento vesical)
podriamos inferir que se trata de una prostatitis o de una infección
urinaria y tenemos la sorpresa que al palpar la próstata ésta está normal y
no hay en el sedimento urinario patología infecciosa alguna.
Sabemos por supuesto que éste es el caso quizas menos frecuente ya
que los pacientes usualmente se presentan con secundarismos
inflamatorios-infecciosos de diversa indole como lo mencionamos
anteriormente y con sedimento urinario alterado por el hecho de tener
volumenes residuales altos. Pero aun así debemos utilizarlo siempre como
parte de nuestro examen físico, ya que de no hacerlo podriamos obviar un
diagnóstico que nos conduciría a otro esquema diagnóstico y terapeutico.
Hallazgos Bacteriologicos
Test de Meares-Stamey
Cuando el paciente tiene un síndrome de prostatitis de la variedad
que fuera (como parte de secundarismos del síndrome hiperpresión uretra
prostática) podremos diagnosticarlo con el Test de Meares-Stamey
sumándole un espermocultivo. Ya en la oráctica diaria no se está haciendo
el Test de los 4 vasos sino el de 2 vasos (EPS y VB3) con el espermocultivo.
Test de Meares-Stamey
Patrones de Localización Bacteriana Uretro-Prostático
(Google Images)
Urocultivo
Usualmente negativo. La excepción al tenemos en los exámenes
simples de orina y el analisis del sedimento urinario donde podriamos
conseguir datos que nos lleven al diagnóstico de que hay una inflamación
de las vias urinarias (leucocituria leve, piocituria incipiente, hematuria
mínima, mucina abundante, bacterias escasas, nitritos negativos)
Espermocultivo
Usualmente son negativos para infección a menos que haya pasado
mucho tiempo con el síndrome de hiperpresión uretra prostática y ésto
haya ocasionado una prostato-vesiculitis con hallazgos probables de
infección seminal y dando entonces espermocultivos positivos.
Dentro del Test de Meares-Stamey la tercera muestra (EPS) y la
cuarta muestra (VB3) podrían ser positivos para infección. De hecho en la
actualidad se ha reducido a éstas dos muestras.
Hallazgos en exámenes Psicológicos
Cuando el paciente tiene tiempo con las repercusiones o
secundarismos del síndrome hiperpresión uretra prostática podriamos
tener hallazgos positivos en los exámenes psicológicos ya que el no saber
que se tiene, el ir de médico en médico sin obtener mejoría y el hecho de
que pasa el tiempo y muchas veces se agrava la condición hace que se entre
en un transtorno psicológico del cual solo con ayuda especializada podria
obtener mejoria.
Tratamiento
Medicamentos alfa-1 bloqueantes adrenérgicos
Doxazosin
Terazosin
Alfuzosin
Prazosin
Tamsulosin
Van Batavia, refiere que la disfunción primaria del cuello de la vejiga
es un trastorno miccional no-neurogénico pasado por alto con frecuencia
en pediatría. El diagnóstico se realiza clásicamente por video-urodinámica
pero también se puede hacer con los estudios no invasivos uroflujoemtria
con electromiografía del piso pélvico muscular. Nuestros resultados a largo
plazo con el uso de ử-bloqueantes en pacientes con disfunción del cuello
vesical primario. Batavia revisó cincuenta y un niños neurológicamente
normales (edad media de 11.6 años) que cumplen los criterios para la
disfunción primaria del cuello de la vejiga que se sometieron a terapia de ửbloqueante durante al menos de un año. Todos los pacientes fueron
sintomáticos con parámetros de flujo anormales y un tiempo de retraso
electromiograma
de
seis
segundos
o
más
en
inicial
uroflow/electromiografía.
Tasas de flujo urinario máximo y el promedio, los tiempos de retardo
electromiograma y volúmenes residuales post-void fueron comparados.
Después de un seguimiento medio de 46.2 meses significaría tasas media y
máxima uroflujo mejoraron 7.0 a 12.4 cc por segundo y 12.4 a 20.3 cc por
segundo, respectivamente, mientras que el tiempo medio de retraso
electromiograma disminuyó desde 30.8 hasta 5.8 segundos. De los
pacientes el 85% reportó alivio sintomático subjetiva. Un total de 29%,
interrumpieron el tratamiento ử-bloqueante, por diversas razones,
ninguno relacionado con los efectos secundarios. La repetición del estudio
flujométrico fuera de tratamiento/electromiograma mostraron que los
parámetros medidos volvieron a los valores de pretratamiento Ocho de
estos quince pacientes finalmente se reanuda la terapia ử-bloqueante,
mientras que sólo tres de ellos, permanecieron asintomáticos fuera de la
terapia ử-bloqueante. Con ésta terapia continúan beneficiándose niños con
vejiga con disfunción primaria del cuello incluso después de tres años de
tratamiento. Pocos pacientes pueden salir de la terapia ử-bloqueante sin
tener que regresar a su estado pre-tratamiento, lo que sugiere que la
condición es crónica probablemente en la mayoría de los pacientes (Van
Batavia JP, Combs AJ, Horowitz M, Glassberg KI. Primary Bladder Neck Dysfunction in
Children and Adolescents III: Results of Long-Term ử-Blocker Therapy . The Journal of
Urology. 183(2):724–730, Feb 2010).
En el síndrome hiperpresión uretra prostática asi como en casos de
síndromes de prostatitis crónica habrá un aumento de la presión máxima
de cierre uretral causada por hipertonia estromal prostática debido a una
sobreactividad adrenérgica existente en ambos síndromes (para muchos
las prostatitis serán consecuencia del síndrome hiperpresión uretra
prostática).
Li, menciona en su trabajo (Long-term safety, tolerability, and efficacy of ử1adrenergic blocker in young men with primary bladder neck obstruction: results from a
single centre in China. Li B, Gao W, Dong C, Han X, Li S, Jia R, Xiao C. Int Urol Nephrol.
2012 Jun;44(3):711-6), cito textualmente 'La Obstrucción primaria del cuello
vesical es un trastorno miccional no-neurogenico y con frecuencia se vé en
en hombres jóvenes. Los resultados a largo plazo el uso de terapia ử1bloqueante en los hombres jóvenes con 'Obstrucción primaria del cuello
vesical. Entre enero de 2005 y diciembre de 2009, la 'Obstrucción primaria
del cuello vesical se diagnosticó en treinta hombres jóvenes en nuestra
institución. La doxazosina 4 mg una vez al día se administró durante al
menos doce meses. La seguridad y tolerabilidad se evaluaron, y la eficacia
se evaluó a partir de International Prostate Symptom Score (I-PSS),
calidad de vida, flujometría y residuo urinario postmiccional, durante los
doce meses de tratamiento. El éxito del tratamiento se definió como al
menos 3 ml por segundo aumento en la tasa de flujo máxima y más de un
40% de disminución en el I-PSS. En los treinta pacientes, la duración de los
síntomas fue de 3 a 65 meses. Los síntomas más comunes fueron la
vacilación (93.3%), el chorro débil (76.7%), y la frecuencia (66.7%). Un
total de veinticuatro pacientes (80%) completó con éxito los doce meses de
tratamiento. El período de medicación fue de 15.2 meses y la duración del
seguimiento fue de 16.3 meses. La doxazosina fue segura y bien tolerada.
La eficacia de la doxazosina se mantuvo durante el período de tratamiento
de doce meses. En relación con la línea de base, hubo una reducción en el
número de medio I-PSS (de 17.7 ± 4.2 a 10.4 ± 4.8), la media de la calidad
de vida (de 4.2 ± 1.1 a 2.4 ± 1.3), y la media de la orina residual postvaciado (de 79.3 ± 33.4 a 47,1 ± 21.3), y un aumento en la tasa de flujo
máxima media (de 11.4 ± 2.9 a 15.1 ± 3.2 ml) después de tratamiento de
doce meses. El tratamiento tuvo éxito en deiciseis pacientes (66.7%) de
acuerdo con la mejora en los síntomas y el flujo urinario máximo.
Terapia ử1-bloqueante muestra un favorable perfil de seguridad,
tolerabilidad y perfil de eficacia durante el tratamiento de doce meses en
los pacientes varones jóvenes con obstrucción primaria del cuello vesical.
Este aumento de presiones intrauretrales sera el responsable del
reflujo uretroprostático que ocasionará síntomas en el área glandular
prostática y en las áreas seminales (vesículas seminales, área deferencial y
área epididimaria-testicular).
Inclusive Osborn (Osborn DE, George NJ, Rao PN, Barnard RJ, Reading C,
Marklow C, Blacklock NJ. Prostatodynia--physiological characteristics and rational
management with muscle relaxants. Br J Urol. 1981 Dec;53(6):621-3) describe una
incompleta tunelización del cuello vesical asi como un adelgazamiento de
la zona esfinteriana uretral.
Por todo lo antes mencionado cuando se disminuye la sobreactividad
alfa-adrenérgica de dicha zona a través de los medicamentos alfa-1
bloqueantes adrenérgicos tendremos una sustancial mejoría en los
síntomas percibidos por el paciente y una mejoría en los scores no solo de
síntomas sino en los scores de calidad de vida.
Tratamiento Quirúrgico
Incisión(es) endoscópicas (transuretrales) de cuello vesical
Resección endoscópicas (transuretrales) de cuello vesical
Incisiones transuretrales de próstata
Dichos procedimientos han demostrado superioridad sobre los
tratamientos farmacológicos con medicamentos alfa-1 bloqueantes
adrenérgicos. Pero la(s) incisión(es) del cuello vesical han demostrado
superioridad sobre la resección de cuello y sobre las incisiones de próstata.
Alivian de manera segura la fase expulsiva urinaria es decir
disminuyen la presión vesical de vaciamiento y la presión del detrusor.
mejoran los parametros objetivos (flujometría, determinacion de residuo,
estudios de flujo-presión y subjetivos de calidad de vaciamiento
(cuestionarios de calidad de vida).
Comentario aparte es aquel caso que se demuestre la coexistencia de
crecimiento prostático con la disfunción del cuello vesical siendo entonces
preferible las incisiones de cuello vesical más las incisiones prostáticas o
de manera definitiva la resección transuretral prostática.
Tratamiento Hipertonicidad Muscular del Piso Pelviano
Biofeedback con Reeducacion Neuromuscular del piso pelviano
muscular
Utilizado para reducir o inhibir la actividad exacerbada de la
musculatura estriada de piso pélvico y con ello reducir los síntomas asi
como los efectos secundarios de la hipertonia del piso pélvico, entre otros
los procesos inflamatorios cronicos a nivel de la glandula prostática.
Desde el año 1981, Osborn mencionaba el tratamiento de una
variedad crónica inflamatoria prostática denominada prostatodinia con
relajantes musculares debido a los eventos fisiologicos que rodeaban a las
prostatitis crónicas, sea cual fuere su variedad. El mencionaba que en
muchos casos se veían estados de espasticidad de la musculatura del piso
pélvico (Osborn DE, George NJ, Rao PN, Barnard RJ, Reading C, Marklow C, Blacklock
NJ. Prostatodynia--physiological characteristics and rational management with muscle
relaxants. Br J Urol. 1981 Dec;53(6):621-3)
Todos hemos tenido en nuestras consultas hospitalarias y privadas,
pacientes con cuadros de prostatitis crónica que han tenido evoluciones
clínicas muy irregulares, sobre todo en lo referente al aspecto dolor, ya que
son pacientes que refieren síntomas molestos o dolorosos ubicados en
áreas como el periné, la zona glutea, la zona hipogástrica, la zona
lumbosacra, el área de proyección de las estructuras seminales, que no
ceden de manera rápida y mucho menos con el enfoque terapéutico
utilizado normalmente, como son antibióticos, antiinflamatorios,
fitoterápicos, calor local, entre otros y si nos comenzarán a dar resultados
aquellos tratamientos que dirijan sus efectos farmacologicos hacia el alivio
de la hipertonia muscular sea lisa (a través de fármacos alfa-uno
bloqueantes adrenérgicos como la Doxazosina, Tamsulosina, Terazosina o
Alfuzosina) o estriada, como la del piso pelviano muscular, a través de
fisioterapia, biofeedback anorectal, relajantes musculares estriados y
ansioliticos de diversas estructuras químicas, así como alternativas tipo
relajación con ejercicios en piscina.
El biofeedback se presenta como una alternativa menos definitiva
que la cirugía, sobre todo cuando sabemos que una de las consecuencias
lógicas de la cirugía sobre el cuello vesical (sea cual sea la modalidad de
cirugía utilizada) provocará eyaculaciones secas (por eyaculación
retrógada) con las consecuencias normales sobre el área de la fertilidad,
sobre el área de la sexualidad de la pareja y sobre el área emocional del
paciente. No nos olvidemos que los aspectos de la sexualidad de cada ser
humano son imprevisibles y las repercusiones sobre ésta área no deben ser
obviados por el médico tratante.
Nadler (Bladder training biofeedback and pelvic floor myalgia. Nadler
RB.Urology. 2002 Dec;60(6 Suppl):42-3; discussion 44. Review) refiere la utilizacion
del biofeedback con reeducación neuromuscular del piso pelviano
muscular, cuando el paciente presenta hipertonía muscular del piso
pélvico como factor contribuyente al síndrome de prostatitis crónica
variedad síndrome de dolor crónico pelviano masculino con excelentes
resultados. Esto por supuesto efectuado en ambientes especiales con
urólogos, fisioterapeutas para asociar a dichas alternativas, técnicas de
calor local en piso pélvico, ultrasonido y ejercicios con la fisioterapeuta
para lograr el objetivo deseado, que es la relajación del piso pelviano
muscular, que sabemos es de una complejidad estructural tal, que lo hace
todo un reto para la persona que se proponga relajar todos esos
componentes musculares.
Por lo tanto las alternativas no quirúrgicas son a mi parecer las más
adecuadas para intentar una verdadera mejoría clínica, sobre todo si las
combinamos con las Terapias de tipo Conductual, las cuales definimos a
continuación (Potenziani Bigelli Julio César-Alternativas no quirurgicas en el
tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer). Ver la Guía de
cambios de comportamiento y reeducación vesical y rehabilitación del piso
pelviano muscular del Dr Julio César Potenziani Bigelli en Research Gate
(https://www.researchgate.net/publication/237837618_Guia_de_Cambios_de_Comporta
miento_Reeducacin_Vesical_y_Rehabilitacin_del_Piso_Plvico_Muscular_en_pacientes_con
_Trastornos_Urinarios?ev=prf_pub)
Calor Local en el piso pelviano muscular
A través de aditamentos como mantas eléctricas, bolsas plasticas
calientes entre otros, termoterapia, ablación transuretral de próstata.
Farmacoterapia
Fármacos relajantes musculares esqueléticos
Fármacos ansiolíticos
Fármacos antinflamatorios
Fármacos antimicrobianos
Fármacos analgésicos
Fitoterapia
Fármacos Hipouricemiantes
Terapia Física
En servicios de Fisiatria y Rehabilitación con diatermia,
electroestimulaciones cutaneas, ultrasonido, masajes, ejercicios, relajación
corporal en piscinas, ejercicios fisiátricos específicos para el piso pelviano
muscular, baños termales.
Interacciones Mente-Cuerpo (con ejercicios de relajación progresiva, con
diferentes modalidades existentes en la actualidad)
Reeducación Vesical. Terapias Conductuales
Ver la guía de cambios de comportamiento y reeducación vesical y
rehabilitación del piso pelviano muscular del Dr Julio César Potenziani
Bigelli
en
Research
Gate
(https://www.researchgate.net/publication/237837618_Guia_de_Cambios_de_Comporta
miento_Reeducacin_Vesical_y_Rehabilitacin_del_Piso_Plvico_Muscular_en_pacientes_con
_Trastornos_Urinarios?ev=prf_pub)
Apoyo Psicoemocional
Es imprescindible asociar nuestros esfuerzos en el área de la
terapéutica para aliviar o inclusive curar el síndrome de hiperpresión
uretra prostática, con sesiones de psicoterapia que ayuden a mejorar los
efectos nocivos que la personalidad particular, con rasgos obsesivosansiosos, presentes en éstos pacientes, sea un factor de entorpecimiento en
el camino hacia su recuperación. La presencia de un psicólogo clínico es
fundamental.
Comentario Final
Hemos querido destacar una condición patológica denominada
síndrome de hiperpresión uretra prostática en el varón joven de quince a
cincuenta años, formado por dos componentes uno, la disfunción del cuello
vesical (discinergia del esfinter interno-lisoesfinter) con fallas en la
coordinación entre la contracción del detrusor al momento del expulsivo
urinario y la relajación o apertura del cuello vesical, para garantizar la
salida de orina de la vejiga. El paciente tendrá una obstrucción funcional a
la salida de orina de la vejiga
El segúndo componente del síndrome hiperpresión uretra prostática
es la disfunción del piso pelviano muscular, es decir la no relajación de
dicha musculatura al momento del expulsivo urinario, con lo cual, de éstar
funcionando normalmente se obtendría la salida de orina de manera
expedita de la uretra prostática hacia el exterior, pero al funcionar mal,
habrá una rémora de orina con presiones elevadas en ésa àrea uretral.
Debe ser un paciente sin patología neurológica alguna y con ciertas
características conductuales como personalidad tipo A, personas ansiosas,
tensas y con repercusiones emocionales en varios órganos y sistemas del
organismo (psicosomatismo) y que han sido equivocamente tratados a lo
largo de su historia clínica, debido a la carencia de diagnóstico preciso y
definitivo.
Son pacientes que han sido vistos en consultas médicas urológicas
por infecciones urinarias a repetición en la infancia, enuresis,
incontinencia urinaria o son niños retencionistas urinarios, que la madre
se dá cuenta de que casi no orinan. En ocasiones han visitado muchos
especialistas, sin obtener resultados favorables.
El síndrome hiperpresión uretra prostática no deberá ser confundido
con la discinergia detruso-esfinteriana externa (rabdoesfinter) usualmente
de origen neurológico.
El tratamiento del síndrome hiperpresión uretra prostática deberá
adaptarse a las condiciónes de cada paciente, tipo de sintomatología que
presenta, tipo de repercusiones secundarias, tipo de personalidad,
tratamientos anteriormente recibidos y que grado de afectación en su
calidad de vida tiene al momento de la consulta médica.
La secuencia terapéutica que debe usarse en éstos pacientes son:
tratamiento
farmacológico
(medicamentos
alfa-1
bloqueantes
adrenérgicos), terapia de tipo conductual (cambios en el comportamiento
del paciente en relación a sus vias urinarias), biofeedback para que el
paciente “aprenda” a relajar la musculatura del piso pelviano muscular y
con ello eliminar uno de los dos factores que ocasionan el síndrome, pero
además la terapia conductual ayudará tambíen a prevenir las pérdidas
urinarias contrayendo voluntariamente los músculos del piso pelviano
muscular y ser él quien comande a la vejiga y no lo contrario, a aumentar
gradualmente la capacidad vesical (al aumentar su distensibilidad) y con
ello disminuir la frecuencia y la urgencia urinaria, a disminuir la
frecuencia urinaria, a mejorar la calidad de vida del paciente, a tener plena
conciencia de sus problemas urinarios y comprender que su actitud
cambiará positivamente su calidad de vida urinaria y por último a
coordinar mejor su acto volitivo de la micción.
Uno de los aspectos mas devastadores de éste síndrome como es el
dolor, que no es intenso pero si molesto, persistente y resistente a
numerosas formas de terapia, ocasiona un deterioro importante de la
calidad de vida de los pacientes afectados y es uno de los objetivos
fundamentales que debe perseguir todo urólogo que enfrente éste gran reto
de pacientes con síndrome de hiperpresión uretra prostática.
Lo que hace la diferencia en éste síndrome es el componente del piso
pelviano muscular. Discinergia del lisoesfinter o del cuello vesical ha sido
estudiada por numeroos investigadores, pero el añadido del piso pelvico
muscular en fase hipertónica, que no se relaja al ‘desencadenarse’ un
vaciamiento urinario es la diferencia.
Hoy en día no es infrecuente ver en las consultas hospitalarias y
privadas, pacientes masculinos de todas las edades, pero sobre todo
jóvenes, que tienen trastornos urinarios de vaciamiento y cuando uno
interroga bien al paciente, se dá cuenta que tiene problemas emocionales
de índole variada.
Afortunadamente, aparte de contar con los fármacos alfaadrenolíticos, se cuenta tambien con muchos argumentos médicos y
alternativos que servirán para mejorar al paciente afectado.