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COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO ALBACETE VALORACIÓN DE LA LESIÓN VALORACIÓN DEL PACIENTE Patología contribuyente Condiciones actuales: • Edad • Capacidad física • Transtornos en transporte de O2 • Deficiencias nutricionales • Alteración estado de conciencia • Deficiencias motoras – sensoriales • Alteración de la eliminación • Lesiones cutáneas Resultados de laboratorio Factores externos Drogas vasopresoras Drogas inmunodepresoras (trasplante) Drogas antirretrovirales (atrofia dermograsa) Localización y Estadio Tamaño: Profundidad - Contorno Exudado: Escaso - Moderado - Abundante Color - Olor - Tipo Aspecto lecho de la úlcera: • Escara - Esfacelos - Granulación - Epitelización Aspecto piel perilesional: • Integra – Macerada – Eczematosa • Edema – Eritema - Indurada Presencia de tunelizaciones o fístulas Signos de infección local: • Exudado purulento • Bordes inflamados Dolor VALORACIÓN DIARIA REGISTRO DE TODO LO REALIZADO TRATAMIENTO DE LESIONES EXISTENTES OBJETIVOS PREVENCIÓN DE NUEVAS LESIONES ESTADIAJE DE LA LESIÓN ESTADIO I ESTADIO III • Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta • Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión ó necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente • En pacientes de piel oscura: edema, induración, calor local • Bordes definidos ESTADIO II ESTADIO IV • Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas • Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial • Bordes no delimitados • Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular) MANEJO DE LA LESIÓN Ac. Graso hiperoxigenado ¿LESIÓ LESIÓN? ESTADIO II, III, IV ESTADIO I (3 pulverizaciones / día) Crema óxido de zinc Apósito hidrocelular SI ¿TEJIDO NECRÓ NECRÓTICO, ESCARA NEGRA O MARRÓ MARRÓN? DESBRIDAMIENTO DE LA LESIÓN A. SI • Sobrepasar 3 cm borde de la lesión NO • Poner fecha ¿ESFACELOS? • “P” Prevención NO • “U” Úlcera Quirúrgico – bisturí • Revisión a criterio Valorar al paciente: ¿anticoagulado, antiagregado, inmunodeprimido, etc? Tratamiento previo enzimático Cortes en la placa necrótica para facilitar actuación de productos enzimáticos y/o autolíticos Por planos (de mas superficial a menos) Desde centro a periferia Varias sesiones Dolor: analgesia 30 mint antes y gel de lidocaína tópico Hemorragia: compresión directa, apósitos hemostáticos, apósito seco durante 8-24 h B. Enzimático – colagenasa HERIDA LIMPIA ¿EXUDADO? SI Moderado-excesivo Mínimo-moderado Tamaño pequeño / mediano Hidrocelular Hidrocelular + Alginato Tamaño mediano / grande Convencional + Alginato Frecuencia de cambio: en función del exudado (12-24h) NO Herida limpia - Tejido de granulació granulación - Mínimo exudado Hidrocelular + Hidrogel Hidrocelular + Colagenasa + + Hidrogel Epitelizació Epitelización SI Frecuencia de cambio: 24 h Hidrocoloide (pueden macerar) Hidrocelular Heridas profundas Heridas superficiales No utilizar en úlceras infectadas No mezclar con plata Frecuencia de cambio: 24-72 h Protección piel perilesional con pasta de zinc Tejido hipertrófico: No secar el lecho de la lesión C. Autolítico NO Reinicie valoración Hidrogel • Corticoide + Antibiótico - Hidrogeles - Alginatos LIMPIEZA DE LAS LESIONES ¿SIGNOS DE INFECCIÓ INFECCIÓN? SI Cultivo: Punción – Aspiración Opción A Campo y guantes estériles Mayor frecuencia limpieza: Sulfadiazina Argéntica + Hidrogel Con suero salino al 0,9% Metronidazol local (para el olor) Irrigar por gravedad Cambio según evolución ( máx: 24 h.) Agua oxigenada diluida (3%) • Lavado con dilución agua oxigenada (3%) LOCAL SISTÉMICOS Inflamación Fiebre >37,5 (descartado otro foco) Eritema Exudado Mal olor Dolor Eritema >2cm Edema Induración Leucocitosis • Aclarado con salino Desde el interior al exterior Desbridamiento completo Salino hipertónico gel Apósito Hidrocelular Apósito convencional NO apósitos oclusivos Opción B Apósito de plata No utilizar de forma sistemática antisépticos Secado suave (sin fricción) (Humedecer, si la úlcera no es exudativa, con hidrogel o con salino en fase gel) Cambio según estado del apósito ( max. 3 días) GRUPO HERIDAS CRÓNICAS CHUA : Enriqueta García, Virtudes Lujan, Delirio Jiménez, Mª Dolores Cuesta, Mª José Villora, Remedios Nieto, Llanos Soriano, Mª José Castillo, Ana Salido, Teresa González, Pilar Fernández, Isabel Martínez, Pedro Liria, Carlos García
