Download EPIGASTRALGIA AGUDA Teresa Sánchez ( MIR MFYC). Isabel

Digestivas y Quirurgicas
EPIGASTRALGIA AGUDA
Teresa Sánchez ( MIR MFYC). Isabel Moreno Izco (Urgencias HVC). Eugenia García Mouriz
(Urgencias HVC)
1.-CONSIDERACIONES INICIALES
Concepto: Dolor abdominal agudo, localizado en epigastrio. Puede ser de origen abdominal, o
referido por una causa extra-abdominal.
Consideraciones generales: como en todo dolor abdominal hay que plantearse si se trata de un
abdomen agudo que requiere tratamiento quirúrgico, y si se trata de una emergencia (IAM,
perforación visceral o rotura de aorta abdominal)
Principales causas de epigastralgia aguda
• Dolor de origen abdominal
- Por inflamación o infección de víscera abdominal: gastritis, úlcera gastroduodenal, cólico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, gastroenteritis
aguda, apendicitis
- Por inflamación del peritoneo parietal: ulcus perforado, rotura de aneurisma de
aorta abdominal
• Dolor referido de origen extra-abdominal (torácico): Cardiopatía isquémica (angor,
IAM), esofagitis, rotura esofágica, pericarditis, tromboembolismo pulmonar masivo
(poco frecuente)
•
Dolor de origen funcional
2.- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
La primera valoración debe ser la estabilidad hemodinámica del paciente. Si está en shock
pensar en:
- causa hipovolémica por hemorragia digestiva alta o rotura de aneurisma abdominal
- causa séptica: perforación de víscera hueca.
- causa cardiogénica: IAM masivo, TEP masivo
Muy importante la anamnesis y exploración física.
ANAMNESIS: recoger datos de edad, sexo; antecedentes personales de patología péptica,
litiasis biliar, neoplasia abdominal; factores de riesgo cardiovascular; antecedentes de
episodios previos similares; hábitos tóxicos: alcohol y tabaco; consumo de fármacos: AINEs,
corticoides, anticonceptivos orales; características del dolor (irradiación, intensidad, forma de
comienzo, situaciones que lo alivian / empeoran); síntomas acompañantes del dolor
EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Valoración general del paciente: estado general, hidratación y coloración de piel y mucosas
- Constantes: tensión, pulso temperatura.
- ABDOMEN -> Inspección: Valorar la actitud del paciente
Auscultación abdominal: recomendable antes de la palpación . Búsqueda de soplos
vasculares
Palpación: valorar zonas dolorosas (superficial: signo de irritación peritoneal; profunda:
detecta la zona dolorosa y presencia de masas o megalias). El signo de Blumberg sugiere
irritación peritoneal y de Murphy es muy sugestivo de colecistitis.
- Auscultación cardiaca y pulmonar (siempre)
- Sucusión renal bilateral
- Valoración de pulsos distales
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
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- Laboratorio: hemograma, iones, bioquímica elemental que incluya: perfil hepático, amilasa y
lipasa, bilirrubina; coagulación –si se prevé cirugía-; enzimas cardiacas si sospecha de
cardiopatía isquémica
Orina con sedimento y amilasuria
- Radiografía de abdomen simple (búsqueda de calcificaciones biliares o pancreáticas,
presencia de aerobilia) En ortostático sólo es útil en casos en los que se sospeche
obstrucción. (si no es posible la bipedestación hacer en decúbito lateral con rayo horizontal)
- Radiografía de tórax: descarta patología torácica causa de epigastralgia, buscar
neumoperitoneo (perforación de víscera hueca)
- ECG: como norma general, en todo paciente > de 40 años que manifieste dolor epigástrico
de origen incierto y en cualquier edad si hay factores de riesgo asociado (pensar en gente
joven con ingesta de cocaína y riesgo de patología isquémica). Cuando sea previsible la
cirugía. (precaución en la interpretación porque hay procesos abdominales que pueden cursar
con alteraciones de la repolarización, sobretodo en cara inferior)
- Ecografía abdominal: si se sospecha patología bilio-pancreática, rotura de aneurisma estable,
duda diagnóstica con hallazgos patológicos en la exploración o en la analítica.
- TAC abdominal: si la ecografía deja dudas diagnósticas, especialmente en pancreatitis
agudas y en rotura de aneurisma estable (rara la indicación en Urgencias, normalmente
después de haber sido valorado por cirugía).
3.- VALORACIÓN SINDRÓMICA Y ACTITUD EN URGENCIAS
Patología péptica
- Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, de carácter urente o quemante; carácter
estacional; aparece entre 90 min. y 3 horas tras la ingesta, se alivia tras la ingesta o
antiácidos. Puede haber anorexia. Preguntar antecedente de ingesta de AINES y/o
corticoides orales.
En los pacientes con dispepsia no ulcerosa, pueden aparecer síntomas similares. En
estos casos se acompaña de sensación de plenitud, distensión, saciedad precoz,
eructos, náuseas y vómitos. Responden peor al tratamiento médico
- Exploración abdominal normal salvo hiperestesia epigástrica. Analítica sin alteraciones.
- No precisa ingreso. Tratamiento al alta con medidas higiénico dietéticas (evitar alcohol,
café, chocolate, no fumar) y antisecretores. Algunas propuestas de tratamiento:
o Ranitidina: 150 mg 2 veces al día, ó 300 mg al acostarse
o Famotidina 400 mg al acostarse
o Omeprazol: 20 mg a la mañana
o Lansoprazol: 30 mg a la mañana
Puede utilizarse también Sucralfato (1gr una hora antes de las comidas), como
protector de la mucosa gástrica
-
En pacientes con clínica compatible de dispepsia puede asociarse un procinético
(Cinitrapida 1 mg 15 minutos antes de las comidas)
Estudio posterior por su médico de atención primaria y/o especialista de Digestivo.
Valorar estudio y erradicación de H. Pylori
Pancreatitis aguda
- Frecuente en casos de etilismo y de colelitiasis (responsables del 80% de las
pancreatitis)
- Dolor epigástrico irradiado a espalda (en un 50 % de los casos), de inicio agudo,
alcanza su máxima intensidad a los 30 minutos; se acompaña de náuseas y vómitos,
ligera defensa abdominal y febrícula
- Laboratorio: Amilasa y lipasa elevada en sangre: 3 veces superiores al rango normal (la
elevación de la amilasa y la lipasa elevan la sensibilidad y especificidad al 95%).
Amilasuria. Posible colestasis, leucocitosis con neutrofilia, hipocalcemia
- Rx abdomen: “asa centinela”, en formas graves es frecuente el íleo paralítico. Rx
tórax: posible derrame pleural izquierdo
- Debe realizarse una ecografía abdominal a toda pancreatitis aguda en las primeras 2448 horas. (la ecografía, junto con el valor de GPT >80 UI/L permiten determinar el
origen biliar de la lesión en la mayoría de los casos)
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-
La pancreatitis aguda requiere ingreso hospitalario. Con signos de severidad: ingreso
en UCI
Complicación aguda de la litiasis biliar: cólico biliar, colecistitis aguda y colangitis aguda
- Antecedente de litiasis biliar y /o dispepsia biliar.
- Cólico biliar: Dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho, irradiado a espalda,
homóplato y hombro derecho, de tipo cólico. Acompañado de náuseas y vómitos.
Típicamente se desencadena después de las comidas copiosas ricas en grasa.
Analítica: normal o con mínimas alteraciones, que permite diagnóstico diferencia con
otras patologías biliares. En la radiografía de abdomen pueden verse cálculos
radiopacos, o la imagen de vesícula “en porcelana”
El tratamiento es con analgesia y/o espasmolíticos: metamizol (1 ampolla im o iv),
ketorolaco (1 ampolla im o iv) o Buscapina (1 ampolla iv). Asociar antiemético
(metoclopramida) si náuseas
Al alta tratamiento con analgesia y antieméticos. Control de la temperatura
- Colecistitis aguda: Dolor continuo en epigastrio y/o hipocondrio derecho. Se
acompaña de náuseas y vómitos, fiebre. Signo de Murphy
Analítica: habitualmente leucocitosis (si es superior a 15.000 sospechar gangrena,
empiema o perforación). Puede haber hiperbilirrubinemia (<4 mg/dl) y/o
hiperamilasemia. Patrón de colestasis
Ecografía para descartar colédoco litiasis complicada
Valoración por Cirugía. Dieta absoluta e hidratación. Analgesia con paracetamol y/o
nolotil.
- Colangitis aguda (es la situación más grave, puede ocasionar bacteriemia
precozmente): el dolor es similar a la colecistitis o menos intenso, aparece fiebre con
escalofríos y afectación del estado general, ictericia.
Analítica: leucocitosis (> 15.000), hiperbilirrubinemia (>4 mg/dl)
Ecografía para estudio de la vesícula y vía biliar
Valoración por Cirugía. Dieta absoluta e hidratación. Analgesia con paracetamol y/o
metamizol
Gastroenteritis aguda
- Dolor difuso tipo cólico, que puede localizarse principalmente en epigastrio o no.
Acompañado de náuseas, vómitos y diarrea. Fiebre.
- Exploración abdominal normal. Peristaltismo puede estar aumentado
- Analítica: necesaria en casos de signos de deshidratación y/o presencia de productos
patológicos, evolución superior a 10 días (habitualmente se hace si la duración es
superior a 3-4 días), fiebre elevada, mayor de 65 años, enfermedad crónica de base
o duda diagnóstica.
- Criterios de ingreso: Existencia de deshidratación importante; ancianos, pacientes con
enfermedad de base debilitante, intolerantes para el tratamiento oral, sospecha de GEA
invasiva.
- Al alta: dieta líquida o blanda durante 24-48 horas, evitando productos lácteos, alcohol
y cafeína. Reintroducción progresiva de alimentación.
Si dolor: paracetamol 500-1000 mg/ 6h
Perforación de víscera hueca (ulcus péptico)
- Dolor abdominal muy intenso de comienzo súbito; con paciente inmóvil. Pueden existir
síntomas de gravedad y shock.
- Signos de irritación peritoneal generalizada, abdomen en tabla
- Analítica: muestra leucocitosis y puede haber hiperamilasemia moderada
- Rx tórax: neumoperitoneo-> CIRUGIA (EMERGENCIA)
Cardiopatía Isquémica (IAM y angor)
- Valorar antecedentes personales: edad, factores de riesgo
- Clínica compatible acompañada de alteraciones en ECG y/o alteración enzimática
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Si el primero ECG es anodino y existe sospecha clínica fundad, hacer ECG seriados
(con el paciente en sala de observación- REA)
Rotura de esófago (Sdr, de Boerhave)
- Dolor epigástrico (también retro-esternal, aunque menos frecuente), que empeora al
tragar y con la respiración. Se inicia después de vómitos o náuseas intensas. En la
mitad de los casos el origen es iatrogénico
- En la exploración se objetiva enfisema mediastínico y subcutáneo (cuello, región
supraclavicular y axilas)
- Analítica: leucocitosis con neutrofilia
- Rx tórax: neumomediastino, enfisema de tejidos blandos,
derrame pleural,
ensanchamiento mediastiníco-> CIRUGÍA (EMERGENCIA)
Espasmo esofágico
- Son contracciones múltiples y espontáneas del cuerpo del esófago inducidas por la
deglución (se asocia a la ingesta de bebidas frías). Tienen comienzo simultáneo, y
aparición repetida. Puede ser idiopático o secundario a esofagitis por reflujo, estrés
emocional, diabetes, neuropatía, alcoholismo, isquemia o enfermedad del colágeno.
- Puede aparecer disfagia para sólidos o líquidos (si aparece este síntoma asociado al
dolor pensar en trastorno esofágico)
- El diagnóstico definitivo es por manometría y esofagograma
- En Urgencias hay que plantear diagnóstico diferencial con angina cardiaca (el dolor
puede ser parecido), es el primer diagnóstico a excluir.
Otras causas de dolor similar pueden estar producidas producidas por: ERGE
(enfermedad por reflujo gastroesofágico), esofagitis y otros trastornos de la motilidad
esofágica.
- Tratamiento: agentes relajantes del músculo liso
o Nitroglicerina sl (0,3 a 0,6 mg)
o Nifedipino: 10-20 mg v.o antes de las comidas
o Dinitrato de isosorbida 10-30 mg v.o antes de las comidas
Rotura de aneurisma de aorta abdominal
- Triada (presente en el 50%): Masa abdominal pulsátil + dolor lumbar/abdominal+
hipotensión o síncope
- Dolor epigástrico intenso, irradiado a la espalda, de inicio brusco; a veces dolor desde
varias semanas antes. Empeora en decúbito y mejora con la sedestación
- En exploración: masa pulsátil en epigastrio, soplo abdominal. La tensión arterial puede
variar y estar alta, baja (incluso shock)
- Analítica completa con pruebas cruzadas y Rx (estudio preoperatorio)
- La ecografía abdominal es el mejor método inicial para confirmar la sospecha clínica
- Todo paciente con sospecha diagnóstica debe estar en unidad de observación , y
valorado por el servicio de Cirugía Vascular->CIRUGÍA EMERGENCIA
Dolor abdominal psicógeno (funcional)
- Agravamiento de los síntomas con estrés; no interrumpe el sueño
- Exploración física normal en ausencia de deterioro clínico-analítico
- Diagnóstico de exclusión
MEDIDAS GENERALES –a considerar mientras el paciente está en Urgencias- Mantener al paciente en ayunas durante el tiempo de la valoración, con hidratación.
- Valorar administración de analgesia para procurar alivio del paciente (evitar la sedación
profunda que enmascare el dolor del paciente). Los fármacos de elección son: Paracetamol (1
ampolla iv), Metamizol (1 ampolla iv o im), Meperidina (50 mg –1/2 ampolla- en 100 cc de SF,
puede repetirse la misma dosis si el dolor no está controlado). Pueden emplearse también
espasmolíticos y/o antiácidos
- Si tras un estudio etiológico completo y un periodo de observación el cuadro persiste con
deterioro del estado general, debe ingresar.
- Si no hay afectación del estado general, o se llega al diagnóstico de etiología leve se
dará de alta con control ambulatorio.
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BIBLIOGRAFÍA:
- Principios de Medicina Interna. Harrison (15ª Edición). Y Compendio (14ª Edición)
- Manual de Urgencias. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Daniel García Gil.
- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre.
- Página web: www.fisterra.com
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