Download Rey-Ateneo IDIM2013 enfermedad celiaco

Enfermedad Celíaca
Redimensión de los trastornos
relacionados al gluten
Dra. Paula Rey
Ateneo IDIM
Mayo 2013
INCREMENTO EN LOS GASTOS QUE
OCASIONA LA DLG
• Mayor porcentaje de la población involucrada
• Alergias a las harinas que deciden DLG
• Sensibilidad al gluten
• Dieta saludable
Epidemiología, USA 2012
AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY,
DR. RUBIO TAPIA
• 7800 pacientes consecutivos estratificados
por edad y raza (sin Bp)
• Anticuerpos ATG 49+
• EMA 30+ (seguro celíacos)
• Prevalencia 0.7%
• 55 reportaron DLG 0.6%
Gluten
TODOS TENEMOS REACCIONES POR EL GLUTEN
Tipos de reacciones:
• No autoinmunidad no alergia: sensible al gluten. No
EC (5-10%)
• Autoinmunidad +: EC (1%)
• Alergia: mediada por IgE (raro, 0.1%)
• Prolaminas tóxicas: gliadina y glutenina
NUEVOS PARADIGMAS I
OSLO Grupo de consenso Gut, 2012
• ENFERMEDAD CELIACA
Enf sistémica con inflamación crónica de origen
autoinmune en individuos genéticamente susceptibles
(HLA DQ 2/8) que afecta al intestino delgado y es
desencadenada por la ingestión de gluten.
EC nuevos paradigmas II
• Avena: no contiene prolaminas. No es tóxica. No
tiene los epitopes que desencadenan el fenómeno
inmunológico
• Muy raro: Hay un grupo de celíacos que si son
susceptibles.
• En Argentina: Contaminación cruzada, alto riesgo si
no se evita. (rotación de terrenos de cultivo,
almacenamiento, procesamiento de materias primas,
transporte)
EC nuevos paradigmas III
• Enteropatía característica no es imprescindible
• Fenómenos de inmunidad adaptativa (48 genes
reguladores del HLA)
• Autoinmunidad
• Formas clínicas: A. SINTOMATICA (por lo gral GI)
B. SUBCLINICA (inesp. anemia,
hipotiroidismo)
C. POTENCIAL (sintomas GI, Ac+
con Bp normal) Portadores
D SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO
CELIACA (Ac neg, Bp normal, Rta+ a DLG, puede o
no tener síntomas GI, Ac Antigliadina a veces +)
Biopsia como patrón de oro I
ARGUMENTOS A FAVOR:
• Clasificación de Marsh: Atrofia de vellosidades
debe ser a partir de tipo III
• Comprueba la enteropatía y establece
diagnóstico diferencial
• Utilidad si Ac negativos por déficit de IgA total
• Seguimiento para asegurar adherencia a DLG
Biopsia como patrón de oro II
Consenso Europeo de GE Pediátrica
• Biopsia en niños
• Si presentan síntomas con Ac dudosos
• No es necesaria si la titulación de ATG sigue
positiva con una dilución mayor a 10 veces los
valores dados como positivos
• La presencia de EMA + da diagnóstico de
certeza
Biopsia como patrón de oro III
• Actualmente Ac más específicos DPG
IgA/G, péptidos deaminados de la gliadina
• Dr Litwin: Ac a dosar: ATG IgA EMA IgA
DPG IgG (para detectar a los que tienen
déficit de IgA total)
• Daño histológico en parches y variado
• Fallas en la interpretación de la histología
• Experiencia del patólogo
Biopsia como patrón de oro
IV
ARGUMENTOS EN CONTRA:
• Requiere sedación
• Fallas de toma de muestra y en su lectura
• Variabilidad lesional en la misma biopsia
(tejido normal y distintos grados de
compromiso del tejido en la misma
muestra de biopsia)
• Lesiones limitadas al bulbo duodenal y no
se biopsia esa zona
Conclusiones Biopsia
diagnóstica
SI
• FALTA DE RESPUESTA ANTE DLG
• DISCORDANCIA DE LOS AC
NO
• Ac ATG de inicio mayor a 100
• 2 Ac positivos
Dosaje de Anticuerpos
• 20-40% de discordancia entre +/- con la
misma muestra en distintos laboratorios
• Pedir varios Ac permite asegurar detección
Medición de Ac combinados mayor valor
predictivo
• Diferencias entre las técnicas y Kits usados
• Estudios con Bp +: alto valor predictivo
dosaje de Ac DPG IgA mayoritariamente en
sintomáticos
SEGUIMIENTO DE LA EC I
• Datos de Ac: 50% no negativiza al año
pero su descenso implica mejoría
• Todos los estrictamente cumplidores de
la DLG deben ser negativos a los 4 años
• La serología no es sensible a
trasgresiones aisladas (no es lo ideal)
• 40% mantiene daño histológico aun bajo
DLG
SEGUIMIENTO DE LA EC II
• FACTORES GENETICOS: 48 genes
moduladores del HLA característico
condicionan el pleomorfismo en el daño
histológico y en las diferencias en los Ac
• GLUTEN CONSUMIDO diferencias en el
ingreso total
• TIEMPO DE EXPOSICIÓN al gluten
• Ante IgA total disminuída medir Ac DPG
IgG
DIETA LIBRE DE GLUTEN
• MENOR ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
• MENOR ASOCIACIÓN CON MALIGNIZACION
DEL INTESTINO
• MENORES SINTOMAS INESPECIFICOS
• MEJOR CALIDAD DE VIDA A LARGO PLAZO
• MENOR HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO RELATIVO CON MENOR RIESGO
DE FRACTURAS PERIFERICAS
DAÑO ESQUELETICO y EC
I
• 30-50% según distintas series es la
prevalencia de la osteopenia/osteoporosis
en los pacientes celíacos
• Las fracturas periféricas son pueden ser
las forma de presentación inicial de una EC
(hiperparatiroidismo secundario)
• La DLG mejora la DMO en la mayoría pero
no la normaliza siempre
• La hipocalcemia puede se una forma de
respuesta ante OP con EC desconocida e
inicio de bisfosfonatos
DAÑO ESQUELETICO y EC II
Qué no sabemos
• Porqué no todos los celíacos tienen
osteopenia/OP
• ¿Debemos a todos los pacientes con
osteoporosis descartarles EC?
• Cuáles son los factores que aseguran
ganancia de la DMO con DLG
• Eficacia de drogas osteoactivas en EC
IOF
INTERNATIONAL
OSTEOPOROSIS
FOUNDATION
¿Cómo mejorar la masa ósea del
paciente celíaco?
Dieta libre de gluten
Intervención farmacológica
Dra Paula Rey
Instituto de Investigaciones Metabólicas, Dr Zanchetta
3era Jornada de Osteoporosis y enfermedad celíaca
26 de octubre de 2012
Tratamiento de la enfermedad
celíaca
•
•
•
•
Dieta libre de gluten
Aporte de calcio y vitamina D
Ejercicio que aumente masa muscular
Evitar tóxicos para la salud ósea como
tabaco y alcohol
• Considerar tratamiento osteoactivo si no
mejora la densidad mineral ósea que
exponga a riesgo de fracturas
Dieta libre de gluten
• Oportunidad de mejorar la densidad mineral
ósea (70% mejoran)
• Tiempo necesario: 1-2 años para recuperar
la capacidad de las vellosidades intestinales
de absorción correcta
• Seguimiento bioquímico para frenar
hiperparatiroidismo secundario y reponer
vitamina D
• Control con densitometría ósea para
intervenir ante falta de respuesta por dieta
inadecuada
Dieta libre de gluten: Impacto en la densidad mineral
ósea de niños y adolescentes. Blazina, Bone 2010
• Indice de masa corporal
• Calorias ingresadas
• Ingreso de calcio
• Ingreso de calcio corregido
Variación estacional
de la vitamina D
Cambios en la densidad
mineral ósea
Conclusiones:
• Mayor riesgo de presentar menor densidad ósea
• Medición de la densidad ósea en Ac positivos
• Riesgo aun mayor ante menor ingesta de calcio y
deficiencia de vitamina D
• Dieta libre de gluten debe ser estricta con ajuste
especial de ingreso de calcio y aporte
farmacológico de vitamina D, principalmente en las
estaciones del año con menor exposición solar
Dieta libre de gluten:
Densidad mineral ósea en mujeres con
Enfermedad celíaca. Passananti,
Passananti, Digestive liver
Disease,
Disease, 2012
• Seguimiento de dos grupos de
mujeres de iguales características a
2 años (n=48) y a 5 años (n=47)
• Densidad mineral ósea basal y a 2 y
5 años de cumplir dieta libre de
gluten con anticuerpos negativos
• Mejoría significativa de la densidad
mineral ósea en ambos grupos
Densidad mineral ósea y dieta libre de
gluten en mujeres celíacas, resultados
TRATAMIENTO
RESTABLECIDA LA ABSORCIÓN INTESTINAL:
LAS PAUTAS SON IGUALES A LAS
OSTEOPOROSIS SIN MALABSORCIÓN (Bikle,
Marcus, 2008)
• SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y VITAMINA D
• EJERCICIOS CON SOPORTE DE PESO
• EVITAR TABAQUISMO Y EXCESO DE ALCOHOL
• TRATAMIENTO ESPECÍFICO: BISFOSFONATOS,
RALOXIFENO, CALCITONINA, TERIPARATIDE,
RANELATO DE ESTRONCIO,
ESTRÓGENOS.
SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y
VITAMINA D
• LA DIETA SERÍA SUFICIENTE (Marcus)
• SOLO PARA LOS QUE NO NORMALIZAN
PARÁMETROS FOSFOCÁLCICOS
• DOSIS: 1-2G/día TOLERANCIA? DIETA
CON CALCIO + APORTE
FARMACOLÓGICO (¿SAL DE CALCIO A
ELEGIR?) CONSIDERAR *CALCIURIA
*INTOLERANCIA A
LACTOSA
• 15 MINUTOS/día DE SOL Y/O APORTE SEGÚN DÉFICIT
(OBJETIVO: >30-40 ng/ml)
EJERCICIO
• SOPORTE DEL PROPIO PESO
• RECOMENDACIONES SEGÚN LA
EDAD Y LA PATOLOGÍA
ARTICULAR DE BASE
• APARATOS Y PESAS DE POCO
PESO PARA TONIFICACIÓN
MUSCULAR
• GIMNASIA DANZA
• CAMINATAS
EVITAR TABACO/ALCOHOL
IMPORTANTE PARA EDUCAR:
1. EL TABACO:
*ACELERA LA EDAD DE LA
MENOPAUSIA, ANTICIPA
HIPOESTROGENISMO
*ES CAUSA PER SÉ DE
MALABSORCIÓN DE CALCIO
2. EL ALCOHOL:
*ACCIÓN DIRECTA DEPRESION
OSTEOBLÁSTICA
*ACCIÓN INDIRECTA MALNUTRICIÓN Y
PROPENSIÓN A CAÍDAS
TRATAMIENTO
DETERMINAR RIESGO
CON FRACTURAS VERTEBRALES
BAJO RECAMBIO
ALTO RECAMBIO
SIN FRACTURAS VERTEBRALES
BAJO
RECAMBIO
ALTO
RECAMBIO
TERIPARATIDE
BIFOSFONATOS
ESTRONCIO
(ZOLEDRONATO)
RALOXIFENO
CALCITONINA
ESTRÓGENOS
DENOSUMAB
DENOSUMAB
ESTRONCIO
BIFOSFONATOS
¿QUE SABEMOS?
• 30% DE CELÍACOS TIENEN MENOR DMO
(PREVALENCIA DE OSTEOPENIA/OP EN EC)
• OSTEOPOROSIS Y/O FRACTURAS POR FRAGILIDAD
PUEDEN SER LA FORMA DE PRESENTACIÓN DE LA
CELIAQUÍA
• LA HIPOCALCEMIA POR BIFOSFONATOS PUEDE
DARSE EN EC NO DIAGNOSTICADA
• LA DIETA LIBRE DE GLUTEN MEJORA LA DMO PERO
NO LA NORMALIZA EN TODOS LOS PACIENTES
CELÍACOS
¿QUÉ NO SABEMOS?
• PORQUÉ NO TODOS LOS CELÍACOS TIENEN
OSTEOPOROSIS
• REAL INCIDENCIA DE ENFERMEDAD
CELÍACA EN HOMBRES Y MUJERES CON
OSTEOPOROSIS
• FACTORES QUE ASEGURAN LA GANANCIA
DENSITOMÉTRICA CON LA DIETA LIBRE DE
GLUTEN
• EFICACIA DE DROGAS OSTEOESPECÍFICAS
GRACIAS