Download Tratamiento nutricional de enfermedad celíaca. Curso anual 2013

CURSO ANUAL. DE LA SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGÍA DE SANTA FE
MANEJO NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD
CELIACA
Lic. Laura A. Corzo
Departamento de Alimentación
Hospital de Gastroenterología Bonorino Udaondo
ENFOQUE NUTRICIONAL
“Si la enfermedad
puedeestricto
ser curada
Cumplimiento
de debe
una serlo a
de la para
dieta”toda la vida
Dieta Libre traves
de Gluten
JCGE.2013
Am. J. of Gastroenterol. 2013
Samuel Gee. 1888
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG
Dieta
Cereales
Trigo
Cebada
Centeno
Avena
Avena?
Gluteninas
GLUTEN
Péptidos
tóxicos
Prolaminas
Secuencias
aminoacídicas
características
Gliadina
TAXONOMÍA DE LOS CEREALES
Gastroenterology 2005
Gramineae
Pooideae
Triticeae
Bambusoideae
Aveneae
Oryzeae
Triticum Hordeum Avena Oryza
Secale
Trigo Centeno Cebada
Avena
Panicoideae
Andropogoneae
Zea
Sorghum
Arroz Maíz Sorgo
Paniceae
Pennisetum
Mijo
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG
Dieta
Cereales
Trigo
Cebada
Centeno
Avena
Avena?
Gluteninas
GLUTEN
Péptidos
tóxicos
Prolaminas
Secuencias
aminoacídicas
características
Gliadina
PROTEÍNAS DEL CEREAL
SOLUBLES
15%
INSOLUBLES
85%
GLUTEN
Albúminas
Globulinas
Soluble:
Gliadina
Insoluble:
Glutenina
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG
Dieta
Cereales
Trigo
Cebada
Centeno
Avena
Avena?
Gluteninas
GLUTEN
Péptidos
tóxicos
Prolaminas
Secuencias
aminoacídicas
características
Gliadina
¿QUÉ ES EL GLUTEN?
Es un complejo coloidal de características viscoso-elástico,
DEL GLUTEN DEPENDE LA FORMACIÓN DE UNA RED RESPONSABLE DE
que se forma por la unión de las proteínas insolubles de la
LAS PRINCIPALES PROPIEDADES DE LA MASA DE LA PANADERÍA
harina, con agua y posterior amasado
GLUTENINA
GLIADINA
ELASTICIDAD
EXTENSIBILIDAD
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG
Dieta
Cereales
Trigo
Cebada
Centeno
Avena
Avena?
Gluteninas
GLUTEN
Péptidos
tóxicos
Prolaminas
Secuencias
aminoacídicas
características
Gliadina
AVENA

Históricamente la avena ha sido considerada tóxica para los
celíacos.

Últimos 10 años: diversos estudios en niños y adultos
celíacos han revelado que moderadas cantidades de este
cereal puro podrían ser seguras en el 95% de los celíacos.



TAXONOMÍA
MENOR CONTENIDO DE PROLAMINAS
MENOR CONTENIDO DE SECUENCIAS TÓXICAS
Nutrition in clinical care- 2012
TAXONOMÍA DE LOS CEREALES
Gastroenterology 2005
Gramineae
Pooideae
Triticeae
Bambusoideae
Aveneae
Oryzeae
Triticum Hordeum Avena Oryza
Secale
Trigo Centeno Cebada
Avena
Panicoideae
Andropogoneae
Zea
Sorghum
Arroz Maíz Sorgo
Paniceae
Pennisetum
Mijo
AVENA
AVENA
SI
AVENA
NO
•50-70 g/día
•Avena pura
•Adultos no complicados
•Introducción contradictoria
•No hay acuerdo en cantidades
•No se cuenta con avena pura
•Consecuencias con el tiempo
Adv Food Nutr Res 2009
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG
Dieta
Cereales
Trigo
Cebada
Centeno
Avena
Avena?
Gluteninas
GLUTEN
Péptidos
tóxicos
Prolaminas
Secuencias
aminoacídicas
características
Gliadina
INMUNOGENÉTICA
Péptidos tóxicos: capaces de producir daño en la mucosa (19 mer)
Péptidos inmunogénicos: capaces de estimular específicamente
a las células T de la mucosa intestinal de algunos pacientes (12
mer).Hay más de 50 en trigo, cebada y centeno
Péptidos inmunodominantes: capaces de producir una fuerte respuesta de
células T en todos los pacientes (33 mer)
Ciccociopo, 2005 Vader, 2003
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO-DLG
Dieta
Cereales
Trigo
Cebada
Centeno
Avena
Avena?
Gluteninas
GLUTEN
Péptidos
tóxicos
Prolaminas
Secuencias
aminoacídicas
características
Gliadina
CUANDO HABLAMOS DE DLG…
GLUTEN NO DETECTABLE
CODEX
ALIMENTO LIBRE DE
GLUTEN
Menos de 20 ppm
ALIMENTO DE BAJO
CONTENIDO EN GLUTEN
Menos de 100 ppm
CODIGO ALIMENTARIO
ALIMENTO EXENTO DE
GLUTEN
Menos de 10 ppm
UMBRAL DE PROTEÍNAS TÓXICAS
Se dan cápsulas con gluten a adultos en remisión:
 10 mgs no producen cambios
 50 mgs dan cambios morfométricos
El desafío con gluten reveló una gran variabilidad inter-paciente
en la sensibilidad a las trazas de gluten
Catassi C. et al, Am J Clin Nutr 2007
CÁLCULO DE PROTEÍNAS
100 GR DE PAN O GALLETITAS
10 grs. de proteínas totales
8.5 grs. de proteínas insolubles
4.25 grs. de prolaminas
1 rebanada de Pan de 25 gr tiene aproximadamente 1 gr de
Gliadina
CÁLCULO DE PROTEÍNAS
10 ppm de gluten
Alimento
Gluten (mg)
1 plato de pastas
7000
1 porción de pizza
2000
1 rebanada de pan
1250
1 bocado (8)
150
migas
….?!
DLG: DOBLE FUNCIÓN
ENPRESENCIA
AUSENCIA
DE
EN
DEGLUTEN
GLUTEN
EFECTO
TERAPÉUTICO
DIRECTO
-Aproximadamente el 70% consigue la
EFECTO PREVENTIVO
SECUNDARIO
-Aumenta la tasa de morbilidad
Existe evidencia que la mayor
y2mortalidad.
semanas.
exposición al gluten estaría
mejoría de los síntomas a partir de las
-Aumentan los costos en salud
-Normalización serológica entre los 6 y
vinculada con el riesgo
aumentado de enfermedades
por
las múltiples consultas a
12 meses.
asociadas y aparición de
diversos especialistas y solicitud
complicaciones.
-La resolución/recuperación histológica
de estudios.
puede llevar años.
Aliment Pharmacol Ther 2008
Am J of Gastroenterol 2013
FORMAS DE PRESENTACIÓN
ESTADO NUTRICIONAL
FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL AL DIAGNÓSTICO
Desnutrición
Normopeso
Sobrepeso - Obesidad
FORMAS DE PRESENTACIÓN SEGÚN IMC
Dickey W et al
2006
Cheng J et al
2010
Ukkola A et al
2012
Kabbani TA et al
2012
(n=371)
(n=369)
(n=698)
(n=679)
Bajo peso17%
Bajo peso 4%
Bajo peso 6.8%
Normopeso 57%
Normopeso 61%
Normopeso 57%
Normopeso 61.3%
Sobrepeso 26%
Sobrepeso15.2%
Sobrepeso 28%
Sobrepeso 20.5%
Obesidad 6.8%
Obesidad 11%
Obesidad 11.5%
Bajo peso 5%
Obesidad 13%
Dickey W et al 2006
Cheng J et al 201o
Ukkola A et al 2012
Kabbani TA et al 2012
VARIACIONES SEGÚN IMC
MIGRACIONES DE CATEGORÍAS SEGÚN IMC
AL DIAGNÓSTICO
Bajo peso
Normopeso
Sobrepeso Obesidad
EN TRATAMIENTO CON DLG
Normopeso
Normopeso
Sobrepeso Obesidad
Sobrepeso Obesidad
Dickey W et al 2006
Cheng J et al 201o
Ukkola A et al 2012
Kabbani TA et al 2012
CAMBIOS DEL ESTADO NUTRICIONAL
 AL DIAGNÓSTICO:
 Compartimento graso reducido
 Disminución de la masa magra
 LUEGO DEL TRATAMIENTO:
 Aumento del peso corporal y del IMC
 Compartimento graso aumentado
 No hay aumento de la masa magra
Am J Gastroenterol 1997
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES AL DIAGNÓSTICO
 Macronutrientes
 Se presenta en niños asociada al retraso pondo estatural y
es poco frecuente en la edad adulta.
 Micronutrientes
 Son más prevalentes y mejor reconocidas.
 Más frecuentes: deficiencia de hierro, zinc, B6, B12, ácido
fólico, calcio y vitamina D.
 No se realiza suplementación.
Niewinski M, J Am Diet Assoc 2008
Kirby M, Pediatr Clin N Am 2009
LESIÓN DEL INTESTINO DELGADO
ACTIVIDAD
REGRESION
¿CÓMO ES LA EVOLUCIÓN LUEGO DE UNA DLG?

El 70% de los pacientes mejora en 2 semanas.

El 30% restante:

Progresa con complicaciones

No adhiere al tratamiento: es lo primero a controlar

Adhiere pero persisten SGI
El 10% de los pacientes con síndrome de intestino irritable son
celíacos
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011
JPGN 2012
P L A NE S D E A L I MENTACI ÓN S E G ÚN FORMA S D E P RE SENTAC IÓN
ETAPA AGUDA
Dieta Libre de Gluten
+
Plan Adecuado Intestinal
+
Suplementos
nutroterápicos
(optimización de la vía
oral)
ETAPA DE RECUPERACIÓN
ETAPA MANTENIMIENTO
Dieta Libre de Gluten
+
Plan en progresión de
estímulos intestinales
Dieta Libre de Gluten
+
ALIMENTACIÓN
SALUDABLE
EDUCACIÓN ALIMENTARIA
La enfermedad celíaca es una forma de comer diferente
Cambio de hábitos alimentarios
Cantidad y calidad de información
TOMA
DE DECISIONES
La adherencia al
tratamiento
dietético es el gran desafío
Dig. Dis 2013
ADHERENCIA
ADHERENCIA EN EL MUNDO
50%
ADHERENCIA EN NUESTRO MEDIO
68%
FACTORES NO ASOCIADOS A LA ADHERENCIA A LA
FACTORES ASOCIADOS
FACTORES AEN
LADISCUSIÓN
ADHERENCIA A LA DLG
DLG
 Formas
Estadoalemocional
Edad
de
diagnóstico
presentación
o cognitivo
de la enfermedad a largo plazo
eventos
sociales, viajes y trabajo
 Factores
Conocimientos,
Falta desocio-culturales:
profesionales
actitudes
expertos
y creencias
 Participación en grupos de soporte
 Factores
Complejidad
socio-culturales:
del tratamiento
status socio-económico y educación
 Seguimiento por profesionales expertos
 Género
Tiempo yde
edad
DLGactual
COMER SIN RIESGO….
Qué comer?
Dónde comer?
Cuándo?
Cómo comer?
•Selección
•Compra
•Combinación
•Almacenamiento
Por qué comer?
•Manipulación
Por qué no comer?
•Organización
CUESTIONARIO DE ADHERENCIA….
Una entrevista de la DLG realizada por una
nutricionista experta está considerada como
la herramienta más adecuada para
comprobar si los pacientes con EC siguen
una dieta libre de gluten estricta
British Journal of Nutrition 2009
ADHERENCIA
PACIENTE
EL ENTORNO
PROFESIONAL
EL PLAN
ALIMENTARIO
ADHERENCIA
PACIENTE
PROFESIONAL
Educación
Alimentaria Continua
EL ENTORNO
EL PLAN
ALIMENTARIO
ADHERENCIA
PACIENTE
EL ENTORNO
PROFESIONAL
EL PLAN
ALIMENTARIO
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
 Evaluación del estado nutricional
 Identificación de los macronutrientes y / o la ingesta de micronutrientes
DLG IMPLICA MUCHO MAS QUE EXCLUIR
LOS TACC
 Proporcionar información y dar comienzo al proceso terapéutico nutricional.
 Análisis factores potenciales que afectan el acceso a la DLG y el seguimiento.
 Incluir el abordaje nutricional de patologías concomitantes
 Aplicación del proceso educativo alimentario
 Seguimiento y evaluación del cumplimiento de la DLG
JPGN 2012 2012
Am J of Gastroenterol 2013
La Enfermedad Celíaca es de inicio un
desafío clínico que sin duda se transforma durante el
tratamiento en un desafío social
GRACIAS POR SU ATENCION!!!