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OBSTETRICIA.
TEMA
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FISIOLOGÍA FETAL
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Etapas del desarrollo fetal
Metabolismo fetal
Hematopoyesis fetal
Circulación fetal
Maduración pulmonar
Aparatos digestivo, renal y endocrino fetales
Inmunología fetal
F. Bonilla-Musoles • F. Raga • F. Bonilla Jr. • L. Machado • V. Font-Sastre
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OBSTETRICIA, REPRODUCCIÓN Y GINECOLOGÍA BÁSICAS
CRECIMIENTO Y MADURACIÓN
E
l período fetal empieza con el final de la organogénesis, que dura hasta el
final del tercer mes de embarazo (semana 11 cumplida).
Hasta entonces se habla de embrión y a partir de ahí de feto.
Durante el período embrionario, la mejor forma de control de su vitalidad,
crecimiento y desarrollo es el empleo de la ecografía vaginal (véase capítulo
33) con la medición del diámetro céfalo-nalga.
A partir de ahí y hasta el parto, la talla, y con menor seguridad, el peso estimado, constituyen los medios para determinar la edad fetal. La tabla 1 muestra valores seleccionados como referencia para sólo algunas semanas de mayor
trascendencia obstétrica.
Desde un punto de vista clínico puede emplearse la regla de Ahlfeld (Tabla 2), que calcula la longitud corporal de la siguiente forma:
— Longitud corporal en centímetros hasta el quinto mes = mes al cuadrado.
— Longitud corporal en centímetros de seis a 10 meses = mes multiplicado por cinco.
El aumento de tamaño es consecuencia del crecimiento desigual de
los distintos segmentos corporales. Así, el polo cefálico crece más rápidamente que el abdomen, debido al desarrollo cerebral. Sólo, tras la semana 36,
la circunferencia abdominal, medida por ultrasonidos, será mayor que la
cefálica.
TABLA 1
VALORES DE REFERENCIA DE LONGITUD Y PESO FETALES
SEMANA INICIO
L. CN (CM)
PESO (G)
22
23
24
25
28
30
32
34
36
37
40
26,2
27,9
29,5
31,2
35,9
38,8
41,6
44,1
46,3
47,4
49,9
400
480
560
650
960
1.210
1.500
1.840
2.260
2.500
3.180
L. CN: longitud céfalonalga.
LÍMITE TEÓRICO DE
Vida
Supervivencia
Prematuridad
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FISIOLOGÍA FETAL
TABLA 2
REGLA DE AHLFELD
MES
1
2
3
4
5
1x1
2x2
3x3
4x4
5x5
LONGITUD
MES
1 cm
4 cm
9 cm
16 cm
25 cm
6
7
8
9
10
LONGITUD
6x5
7x5
8x5
9x5
10 x 5
30 cm
35 cm
40 cm
45 cm
50 cm
Los primeros núcleos de osificación aparecen en la semana octava y son
los del fémur, húmero, clavícula, mandíbula, maxilar y occipital. Los últimos aparecerán poco antes de la pubertad.
El tamaño del cráneo y su configuración dependen de factores hereditarios, condiciones intrauterinas y la falta de soldadura de las suturas y fontanelas (tan importantes para el parto) y que no se producirán hasta el final del primer semestre de vida.
La talla y peso corporales dependen, igualmente, de factores constitucionales y hereditarios. Aumentan con el número de partos, la situación social y el
menor trabajo corporal durante el embarazo.
Las hembras pesan al nacer, por término medio, unos 130 g menos y tienen una talla menor, de unos 7 mm.
RESPIRACIÓN
Recambio gaseoso
Dada la escasa presión parcial de O2 intrauterina tendría que existir en el
período de crecimiento fetal una cianosis permanente. Pero no se observa.
Ello se debe (véase capítulo 33) a la existencia de una nueva hemoglobina, la
fetal (HbF), con mayor afinidad por el O2 y por existir mayor cantidad de hematíes.
Por ello, con una presión de O2 en la placenta del orden de 25-30 mm Hg
la sangre fetal se satura un 65%.
Igualmente, y desde la semana 12, se demuestra en el feto hemoglobina
A (o del adulto) que al final del embarazo forma una porción variable del 2080% de la Hb total. Tras el parto, la Hb F desaparece en tres a cuatro meses.
El recambio de CO2
El contenido de CO2 en la arteria umbilical (que lleva sangre venosa) es sólo
un poco mayor (PCO2 5mm Hg) que en la sangre materna (PCO2 46 mm Hg),
eliminándose fácilmente (véase capítulo 33).
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Durante el parto se produce transitoriamente un descenso de la tensión O2
pero que el recién nacido tolera mejor que el adulto sin que se produzca el
estímulo del centro respiratorio, aunque sí que se ponen de manifiesto los signos de acidosis metabólica y del metabolismo anaerobio.
Esta hipoxemia del recién nacido se subsana, normalmente, en los diez primeros minutos de vida. Para su compensación se requieren la respiración y la
función renal.
MECANISMO RESPIRATORIO
El centro respiratorio, situado en la médula oblongada, está formado por
diversos centros parciales que, a medida que maduran, se van inhibiendo.
Se distinguen cuatro que, por antigüedad, son:
—
—
—
—
El de la deglución.
El del hipo y jadeo.
El de la respiración periódica.
El de la respiración rítmica.
Los centros más altos, y más primitivos, se paralizan más pronto con el déficit de O2.
Se conoce que el feto respira (deglute) desde la semana novena y que en
la segunda mitad del embarazo tiene ya movimientos rítmicos normales.
Deglución
Puede verse intraútero claramente con ultrasonidos y el feto deglute a tráquea y esófago líquido amniótico (Fig. 1).
Figura 1. Feto deglutiendo. Las líneas rojas y azules señalan el movimiento del líquido amniótico, entrando en la boca y nariz (flecha amarilla derecha) y llegando a
la tráquea.
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A lo largo del día, experimenta crisis de hipo y jadeo con una duración de
escasos minutos (cuatro a cinco) que pueden prolongarse hasta una hora. Se
inhiben al final del embarazo, pero no es raro que se presenten en el recién
nacido y durante varios meses como una reminiscencia. La madre los nota como
sacudidas bruscas de su abdomen. Con ecografía son sencillos de observar y
registrar.
Movimientos periódicos
Aparecen como salvas cortas de 30 a 50 movimientos torácicos, seguidos
de largas pausas. Son realmente la primera fase de desarrollo de los movimientos rítmicos (Fig. 2).
Movimientos rítmicos
Tienen una frecuencia de 50 a 60 por minuto y una duración de dos a
cinco minutos, interrumpidos por fases de apnea de 20 segundos a dos minutos, pero que pueden prolongarse hasta una hora. Pueden ser desencadenados agitando el abdomen de la madre, con el sonido o cualquier actuación
externa. Hoy se emplean para valorar el bienestar fetal mediante el llamado
«perfil biofísico fetal» (véase capítulo 33).
T-D Mode
T-real
T
A-mo.
Convertidor
analógico-digital
Figura 2. Método de obtención y registros de salvas de movimientos respiratorios.
Los movimientos se obtienen combinando una imagen ecográfica en tiempo real
con una en modo A. Las oscilaciones de las paredes del tórax aparecen marcadas
en una banda de un convertidor analogicodigital. A la derecha y en rojo, arriba
inicio de una salva de movimientos respiratorios periódicos, y abajo otra de movimientos respiratorios rítmicos.
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La verdadera respiración empieza inmediatamente después del parto, como
una forma embriológicamente antigua: el feto al sacar la cabeza o inmediatamente después de la expulsión deglute o jadea durante algunos segundos
para seguir ya la respiración rítmica regulada.
Esta respiración se inicia, probablemente, gracias a la combinación de
varios mecanismos que actúan casi conjuntamente:
—
—
—
—
El O2 de las primeras degluciones (el más importante).
La asfixia temporal y desconexión placentaria.
Los estímulos mecánicos del canal del parto.
El cambio de temperatura.
La primera gran inspiración es diafragmática y se ve facilitada por:
— La elasticidad de la pared torácica comprimida en el canal del parto.
— La repleción sanguínea masiva de las arterias pulmonares que facilitan el despliegue pulmonar.
— El despliegue pulmonar.
Hasta el sexto día de vida es posible hallar sectores pulmonares atelectásicos.
La maduración histológica, con la aparición de los neumocitos tipo II capaces de segregar surfactante pulmonar, se alcanza hacia las semanas 32-34.
Esta maduración puede ser acelerada mediante la administración a la madre
de corticoides (beta y dexametasona 16 y 16 mg, en dos dosis separadas en
24 horas), algo imprescindible ante una amenaza de parto pretérmino para
evitar el distress respiratorio.
CIRCULACIÓN
Los primeros vasos así como elementos formes sanguíneos se forman en las
tres primeras circulaciones que, a medida que se van desarrollando, se van
completando:
— La onfalomesentérica, que aparece en dicho conducto.
— La alantocorial, entre alantoides y corion.
— La coriofetal o umbilical.
Las formas iniciales de sistema vascular se corresponden con una escasa
saturación de O2 de la sangre fetal, y por medio de tres desvíos:
— El conducto de Arancio o ductus venoso.
— El ductus arterioso de Botal.
— El foramen oval.
Se logra que órganos tan fundamentales como el corazón, hígado y cerebro estén intensamente arterializados (Fig. 3).
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A
C
B
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POLÍGONO DE WILLIS
D
Figura 3. A. Vascularización embrionaria estudiada con Doppler energía. B. Vascularización del polígono de Willis cerebral. C y D. Vascularización del cordón con
sus dos arterias en azul y una vena en rojo.
La circulación fetal tiene pues una disposición placentaria, que tendrá que
experimentar el cambio a la pulmonar en el momento del nacimiento.
La sangre arterializada que circula por la vena umbilical se prolonga, a
través del ductus venoso alcanzando, con extraordinaria rapidez, la vena cava
inferior (Fig. 4).
En el tránsito de la vena umbilical al ductus venoso se encuentra un músculo esfinteriano encargado de distribuir cantidades considerables de sangre arterializada a las ramas hepáticas de la vena umbilical.
La rama hepática derecha, la más grande, se comunica inmediatamente
antes del conducto venoso, con la vena porta y conjuntamente irrigan el lóbulo hepático derecho.
El lóbulo hepático izquierdo es irrigado exclusivamente por la sangre de
la vena umbilical, por lo que se desarrolla más rápidamente y de modo especial.
Esta tendencia sólo cambiará tras clamparse el cordón umbilical, a consecuencia del cambio que experimenta la circulación sanguínea, y es una de las
causas de la hiperbilirrubinemia del recién nacido.
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La corriente sanguínea arterializada que procede de la vena umbilical
llega desde la vena cava a la aurícu3
la derecha y en el borde libre del tabique auricular (la cresta divisoria) se
2
separa en una gran porción que, sin
mezclarse, llega a la aurícula izquierda a través del foramen oval, de ahí
al ventrículo izquierdo y por la aorta
directamente a los vasos cerebrales.
1
La otra fracción sanguínea, más
pequeña, se deriva a través de la vál6
vula tricúspide al ventrículo derecho,
donde se encuentra sangre poco oxigenada procedente de la periferia
4
que llega a través de las venas cavas.
La sangre mixta llega a través de
5
la arteria pulmonar a los vasos pulmonares y allí, a través del conducto arterioso de Botal, directamente a la aorta,
Figura 4. Representación esquemática
después de que ésta ha irrigado las
de la circulación fetal.
carótidas. Por tanto, sólo una pequeña
1: Hígado. 2: Foramen oval. 3: Ductus
cantidad de sangre procedente de la
arterioso o de Botal. 4: Vena umbilical.
arteria pulmonar irrigará los pulmones.
5: Placenta. 6: Ductus arterioso.
Desde un punto de vista físico, el
corazón derecho e izquierdo están
conectados en paralelo por intermedio del conducto arterioso y del foramen
oval, bombeando ambos sangre hacia la aorta.
En el parto, pulsa el cordón aún durante cinco a 10 minutos, pero tras la
primera respiración profunda se produce un colapso de la vena umbilical causado por la presión negativa de los vasos pulmonares, por lo que, aún dejando el cordón sin clampar, el recién nacido no se desangrará.
El ductus venoso permanece abierto hasta dos semanas después del parto.
El pulmón precisa ahora grandes cantidades de sangre que, desde la vena
cava inferior, y a través de aurícula y ventrículo derechos, alcanzarán el pulmón
por la arteria pulmonar. Sólo pequeñas cantidades seguirán llegando a aurícula izquierda por el foramen oval, ya que la presión en la circulación pulmonar
ha descendido. Tanto el corazón derecho como el izquierdo pueden llenar los
vasos pulmonares, pues se produce una inversión en el cortocircuito del ductus arterioso.
La presión aumenta en la aurícula izquierda como consecuencia del mayor
aflujo de sangre desde los pulmones, cerrándose el foramen oval funcionalmente.
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LA SANGRE
El volumen hemático relativo así como el volumen plasmático aumentan
con el desarrollo fetal hasta ser un 10% del peso corporal.
Las proteínas séricas aumentan desde cifras muy bajas de 1 a 2 g % en
semana 12 a 5,5 g % al nacer, unas cuartas quintas partes son albúmina. También aumentan las globulinas, pero son de origen materno, pues el recién nacido no inicia su síntesis hasta pasado un mes de vida. Por ello, nace prácticamente indefenso y es la lactancia materna la que lo protegerá.
Las cifras de hematíes aumentan desde 1 millón/mm3 en el tercer mes hasta
los valores del recién nacido que se sitúan de 5 a 7 millones/mm3. La hematopoyesis corre a cargo del hígado y, en parte, el bazo. A partir del quinto mes
empieza a producir la médula ósea.
Los leucocitos aparecen en la semana octava y los linfocitos en la 12. Al
nacimiento existen de 15 a 45.000. Igualmente, al nacer, las plaquetas rebasan en un 60% las cifras del adulto.
La coagulación se desconoce intraútero, pero está muy disminuida en el
recién nacido, debido a un déficit de vitamina K por una disminución del factor plasmático VII.
ÓRGANOS DIGESTIVOS
Entre madre y feto se intercambian, diariamente, grandes cantidades de
líquido, en parte por deglución y en parte por respiración. Por ello, ante un polihidramnios debe pensarse en una atresia de esófago, pilórica o duodenal.
El feto pues deglute, el tubo gastrointestinal tiene movimientos peristálticos
desde la semana 16 y absorbe líquido amniótico. El meconio (la «carbonara»
en Medicina popular) es expulsado en las primeras 12 a 24 horas de nacido.
Se produce a lo largo de todo el embarazo y no al final, como se creía. De
acontecer intraútero es un signo de hipoxia por relajación del esfínter del ano
a excepción de en la presentación de nalgas, en que es fisiológico. Contiene
lanugo, moco, cristales de calcio, fermentos digestivos y bilis.
EL HÍGADO
Empieza a funcionar en la semana octava desdoblando el ácido pirúvico
en CO2 y H2O para no finalizar su desarrollo funcional hasta el comienzo de
la lactancia.
Como se ha mencionado en el apartado de circulación, sufre cambios
vasculares fundamentales durante el parto, desarrollándose entonces más el
lóbulo derecho. Por ello, aparece la hiperbilirrubinemia del recién nacido.
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La bilirrubina se elimina por vía placentaria, pero al clamparse el cordón
debe conjugarse con el ácido glucurónico de la célula hepática (Fig. 5).
La unión mediante enzimas (glucoroniltransferasa y uridindifosfatoglucosa)
es pobre, pues éstas aún no son totalmente activas. Esta insuficiencia es causa
también de la hiperbilirrubinemia fisiológica que se observa en la primera
semana de vida (6 ± 3 mg %).
A mayor prematuridad mayor será la inmadurez hepática.
LOS RIÑONES
Son relativamente grandes en el recién nacido y su función puede ser
demostrada desde la semana 10 cuando se unen los glomérulos con los túbuORIGEN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
DEL RECIÉN NACIDO
BILIRRUBINA
LIBRE
ÁCIDO
GLUCORÓNICO
+
Monoglucorónico (Pigm. 1)
Diglucurónico (Pigm. 2)
URIDINDIFOSFATOGLUCOSA
Uridindifosfato
glucosa-DH
URIDINDIFOSFATOGLUCORÓNICO
Glucoronilitransferasa
BILIRRUBINA
LIBRE
DICLUCORÓNIDO
DE BILIRRUBINA (Pigm. 2)
Célula hepática
Figura 5. Origen de la hiperbilirrubinemia del recién nacido, junto a los cambios
en la vascularización hepática al nacer el hígado del recién nacido es deficitario
en las encimas tachadas con X en rojo.
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los contorneados, produciéndose la eliminación de orina (1-1,5 ml/día) que se
acumula en la vejiga donde se observa con ultrasonidos.
Al final del embarazo se producen 22-24 ml/hora, es decir, unos 450500 ml/día que pasan a formar parte del líquido amniótico. Inicialmente, la
orina es hipotónica, semejante al suero, pero posteriormente, tras el cuarto mes,
el riñón filtra plasma y concentra orina (Fig. 6).
ÓRGANOS ENDOCRINOS
Las hormonas hipofisarias ACTH, tirotropina y gonadotrofinas participan, desde
el quinto mes, activamente en el crecimiento. La hormona del crecimiento no está
activa durante el período fetal como se demuestra en los anencéfalos.
Las hormonas de la neurohipófisis y del sistema hipotalámico muestran en
el recién nacido todavía escasa actividad.
El tiroides inicia su función alrededor de la 12 semana y provee al feto de
una actividad creciente semejante a la madre. Esta hormona pasa la barrera
placentaria en ambas direcciones, pero en casos de fetos atireósicos la hormona materna no es capaz de compensar.
La paratiroides no se necesita apenas en la vida fetal, pues el metabolismo calcio-fósforo es regulado por la materna.
Volumen vesical
40
35
30
+1
ml/h
25
20
–1
15
10
5
0
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
Semanas
Figura 6. Producción de orina por el feto a lo largo del embarazo, en ml/hora.
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La suprarrenal es especialmente importante y se hace muy grande, dominando la porción cortical. Allí se producen reacciones enzimáticas de capital
importancia en la producción de andrógenos (véase capítulo endocrinología
de la gestación).
El páncreas. Las primeras células insulares aparecen al final del segundo
mes. Desde el inicio se diferencian células A productoras de glucagón y B formadoras de insulina.
Sistema nervioso central
Posee un crecimiento tan intenso que al nacer alcanza un tercio del peso
definitivo, mientras el peso corporal aumentará todavía unas 20 veces.
Sin embargo, salvo los centros de regulación vegetativos, el tejido nervioso
es el más inmaduro en el recién nacido. Por ello, al nacer, junto a la hipotonía
característica, muestran el fenómeno de la sumación de estímulos, es decir, responden tras varias estimulaciones y lo hacen con respuestas múltiples (reflejo
de Monro, etc.). El recién nacido muestra inmediatamente postparto todos los
reflejos de la alimentación: desviación de la cara hacia la fuente de calor, adelantamiento de los labios al percutir la comisura bucal, succiona, muerde y tose.
Inmunología del feto
La única producción de γ-globulinas empieza al final del primer mes de
vida en el recién nacido. Por ello, el feto está sujeto a la recepción pasiva transplacentaria de anticuerpos y ello depende de la permeabilidad de la placenta, naturaleza y estructura del anticuerpo y edad fetal. Mientras algunas globulinas pueden pasar la placenta fácilmente, no lo hacen las γ-2A y γ-2M.
Sí lo hacen las antitoxinas de la difteria, tétanos (se recomienda vacunar a
toda gestante), tosferina, sarampión, gripe, poliomielitis y herpex, entre otros.
No pasan los antígenos del Coli, salmonella o los anticuerpos del Rhesus.
Por eso, el recién nacido tiene una protección «diferente» contra diversas
infecciones, que sólo puede ser incrementada con la toma del calostro.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
La vista
Aunque tanto la retina como el nervio óptico están desarrollados al final
del embarazo, el recién nacido no integra las imágenes, por lo que sólo inician la visión del segundo al tercer mes de vida. Así, si a un gato se le cosen
los párpados al nacimiento y se descosen a los dos meses permanecerá ciego.
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El oído
Los fetos oyen intraútero, por lo menos desde la semana 24. Sólo distinguen sonidos por encima de 1.500 Hz de frecuencia, pues por debajo de ésta,
no se trata de estímulos sónicos, sino mecánicos. Los sonidos de baja frecuencia producen olas, como al arrojar una piedra al agua y se transforman en
sentido táctil. El feto, pues, no distingue entre Mozart y Julio Iglesias, distingue
altas y bajas frecuencias. El llamado «test vibroacústico» para conocer el estado de bienestar fetal emplea este principio.
Olfato
Se conoce que está desarrollado al nacimiento, pero no se sabe desde
cuándo. La inyección de sustancias odoríferas en el líquido amniótico aumenta los movimientos de deglución.
Gusto
Está desarrollado al nacer. El feto distingue lo dulce de lo salado y lo amargo. La inyección intraamniótica de sustancias glucosadas incrementa la deglución. Si el recién nacido es alimentado con suero glucosado y posteriormente
con leche materna, la rechazará, pues ésta es insípida.
Tacto
Es el sentido mejor estudiado. El embrión realiza movimientos bruscos y
rápidos tipo reflejos de Monro, en la semana octava y movimientos lentos y
perezosos (se balancea, se contornea, gira alrededor de su eje) en semana
décima. Estos pueden ser desencadenados a lo largo de todo el embarazo o
presentarse espontáneamente (el feto nada en el líquido amniótico como un
pez en su pecera) y se emplean para conocer el bienestar fetal. La pérdida de
movimientos al final del embarazo, y que la madre nota, es un signo de alarma fetal (Fig. 7).
METABOLISMO
Por el crecimiento se desprende que el metabolismo anabólico albuminoideo es particularmente activo. Con el crecimiento se produce una fase de hambre transitoria compensada de inmediato por el calostro, muy rico en proteínas.
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Percentiles
90
Movimientos fetales diarios
80
70
60
50
50
40
30
25
20
10
10
0
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Semanas
Figura 7. Número de movimientos que realiza el feto a lo largo del embarazo.
Obsérvese que, como el volumen de líquido amniótico, y la producción urinaria,
disminuyen en las últimas semanas de embarazo.
El feto emplea las últimas semanas el doble de hidratos de carbono para
aumentar el glucógeno hepático. Tras el parto, se reduce muchísimo, como la
glucosa. Todo es compensado por la riqueza de la leche materna.
El metabolismo de las grasas tiene un acentuado carácter anabólico, sobre
todo en las últimas semanas de embarazo, ya que el feto las almacena a partir del séptimo mes. El recién nacido las consume los tres primeros días, de donde
obtiene el 95% de la energía. La leche materna es muy rica en grasa, superior
a cualquier leche artificial.
Respecto al metabolismo mineral, más del 50% del calcio la recibe entre
el octavo y el décimo mes. La leche materna o la lactancia artificial satisfacen
las necesidades del recién nacido.
El feto está siempre bien surtido de hierro a través de la placenta. Ésta no
contiene vitamina A pero será suplida por el calostro y la leche, pero no por
la lactancia artificial. El recién nacido posee suficiente vitamina C acumulada
en el embarazo, que cae a no ser que se administre un suplemento artificial
o se alimente de calostro. Tanto la leche materna como la lactancia artificial
aportan suficiente vitamina D, imprescindible, pues el feto acumula pocas cantidades.
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La labilidad de la termorregulación conduce a una rápida pérdida de temperatura al nacer de 1 a 2° (desde los 37-38° de la vida intrauterina). Por ello,
se recomienda un control en Pediatría postparto de varias horas, especialmente en prematuros.
A pesar de la notable hidratación del feto al final del embarazo,
que representa el 75% del peso corporal, al nacer son altas las necesidades
hídricas.