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La ansiedad de separación en la encrucijada evolutiva
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(3)
José Luis Pedreira Massa.
Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid
Introducción
Desde la perspectiva psicodinámica y genética Spitz define la aparición de la angustia en el niño en relación a la
formación del objeto; ésto es, como algo específico, en contraposición a las simples reacciones ante los estímulos
(p.e. de displacer y tensión-descarga). La ansiedad, propiamente dicha, no aparece hasta el tercer trimestre del
primer año de vida, coincidiendo con el hecho que hasta esa época no se ha estructurado mínimamente un "yo"
que pueda experimentar esta vivencia, en base a un manifiesto conflicto con otra instancia psíquica.
Por otro lado, la organización narcisista infantil, que se encuentra carente de objetos, que transita por la
formación de pre-objetos, llegará en dicho tercer trimestre a constituir verdaderos objetos y a conseguir para
ellos una cierta integración y unificación, por lo que continúan formando parte y configurando el "yo". Su pérdida,
por lo tanto, disminuye el valor del "yo" y constituye un singular y potente daño narcisista. Por lo que la simple
amenaza de su pérdida, constituye uno de los núcleos de la angustia.
La llamada angustia ante los extraños del octavo mes, constituye la más palpable representación de la
desaparición de la esperanza del retorno de la figura materna o, en términos más actuales, de la figura de apego
primaria, reactivando la angustia que el niñ@ sintiera al dejarlo esa figura a solas. La angustia va a manifestar, en
adelante, una señal de peligro o de seria amenaza para el "yo".
Con Winnicott podemos decir que el hecho por el que los niñ@s comienzan a existir de forma diferenciada
depende de que las condiciones sean favorables o no. Los cuidados satisfactorios de la parentalidad se inician por
un estadio de "mantenimiento" -terminará con una percepción de los objetos como exteriores al self- y continúan
en el estadio de "sostenimiento" -con sus fases de dependencia absoluta, dependencia relativa y hacia la
independencia, adquiriéndose los medios para prescindir de tales cuidados mediante el recuerdo y la introyección
de los mismos y la necesidad de proyectar sus necesidades con éxito-. En efecto, el reconocimiento del primer
objeto externo en la figura materna como algo entero, unificado y diferente del sí mismo y con el que se vincula,
implica la tolerancia de la angustia ante la amenaza de su pérdida, lo que es posible si dominan los aspectos
buenos de ese objeto -que abonan la posibilidad de que pueda volver- y no los aspectos destructivos y
persecutorios -que abocan a una vivencia de abandono y pérdida-.
Estructuralmente cabe pensar, como más acorde con la naturaleza de este proceso, el carácter afectivo o de
pérdida del trastorno al que pueda llevar una alteración del mismo, acorde con los estudios de Bowlby acerca de
"la conducta de apego", en contraste con las opiniones de D. Klein que abogan por un carácter fóbico-trastorno de
pánico, de índole más fenomenológico-descriptivo.
La etapa evolutiva que va de los 8-18 meses marca la estructuración del niñ@ ante la separación, como ilustran
desde la perspectiva cognitiva los estudios de Piaget (reacciones circulares secundarias). Una separación real en
esta etapa pondrá en dificultades dicho proceso, haciendo posible que ante situaciones de separación que
acontezcan en adelante el niñ@ pueda responder con la expresión clínica de la denominada angustia de
separación.
Concepto y nosología
En el Anexo I adjuntamos los criterios CIE-10 y DSM-IV de forma comparada, así como el enmarque multiaxial de
la CIE-10 para la infancia y la adolescencia.
Destaca en todos estos sistemas de clasificación un denominador común: la perspectiva evolutiva del trastorno y
la relación con las figuras de apego, tanto en el desencadenamiento (ausencia) como en la restauración de la
normalidad al retorno de dichas figuras. El temor a que ocurra algo irreparable a esas figuras de apego durante la
ausencia, sobresale de forma relevante, de ahí la inquietud y el malestar ante esta marcha. La forma de expresión
de este malestar es variable: cuadros somatizados, crisis de llanto, agitación son sólo una muestra que está en
íntima relación con la etapa de desarrollo.
No obstante es fundamental integrar que esta clínica es solamente una fase, una etapa, una llamada de atención
que es preciso distinguir entre la ansiedad de separación ligada al propio proceso evolutivo y aquella otra que
aparece de forma sintomática en procesos psicopatológicos más severos.
En base a estos criterios nosológicos se han realizado algunos cuestionarios sencillos (Climent & Burns; Pedreira)
de los que se pueden extraer criterios para elaborar un árbol diagnóstico y de decisión (Fig. 1).
Figura 1
Trabajos de investigacion
1. Metodología
Realizamos un trabajo en la Unidad de Salud Mental Infantil del Area Sanitaria III del Principado de Asturias,
donde diseñamos un estudio retrospectivo, trasversal y descriptivo con los siguientes criterios de inclusión:
1. Consulta de Salud Mental Infanto-juvenil:
1.1. Prevalencia puntual: Se incluyeron las primeras consultas que solicitaron consulta y fueron estudiadas en el
último trimestre del año 1.995.
1.2. Criterios diagnósticos de selección CIE-9, dado que es el sistema utilizado en el Registro Acumulativo de
Casos Psiquiátricos (RACP): 309.2; 313.0 y 307.4.
1.3. Cumplir criterios clínicos CIE-10, tras la recuperación de las historias clínicas.
1.4. Estudio descriptivo: para lo que se utilizó el paquete informático-estadístico SPSS, para obtener porcentajes,
medias, desviaciones estándar de los valores, X2 con la corrección de Yates y prueba de Mann-Whitney para el
estudio de la significación estadística de asociación de variables.
1.5. Fiabilidad según criterios de Chrochene International y pri8ncipios de Psiquiatría Basada en la Evidencia
(PBE): Media baja.
1.6. Un segundo trabajo, en este mismo nivel asistencial, consistió en establecer una recogida de la prevalencia
anual del trabajo, según criterios del grupo de Giel, es decir: doce meses más la prevalencia puntual del primer y
del último día del año, lo que supone una recogida de 18 meses, utilizando un criterio de caso de tipo mixto
(clínico y estadístico) y utlizando como instrumento de seguimiento longitudinal del periodo de estudio el RACP.
Con estos criterios la evidencia aportada, según criterios Chrochane International y de la PBE, resulta ser de tipo
medio.
2. Atención Primaria Pediátrica:
2.1. Prevalencia puntual: Estudio de tres meses, de los niñ@s que acudieron a consulta pediátrica general, las
figuras parentales rellenaron el cuestionario en la sala de espera.
2.2. Estudio en doble fase:
2.2.1. Primera fase: Cuestionario CBCL de Achenbach & Edelbrock para padres.
2.2.2. Segunda fase: ESPI con criterios CIE-10.
2.2.3. Estudios estadísticos con paquete SPSS.
2.2.4. Elaboración de programa informático para no eliminar los casos que cumplían los criterios de una categoría,
con el fin de investigar la co-morbilidad del mismo caso.
2.3. Fiabilidad según criterios Chrochane International y principios de PBE: Muy alta.
3. Población general:
3.1. Prevalencia puntual: edades comprendidas entre 6-11 años, selección muestral por conglomerados
seleccionados en escuelas escogidas al azar por la Consejería de Educación de la CAM.
3.2. Estudio en doble fase:
3.2.1. Primera fase: Cuestionario CBCL de Achenbach & Edelbrock a padres; cuestionario de Goodman para
padres y profesores.
3.2.2. Segunda fase: ESPI con criterios CIE-10-MIA.
3.2.3. Estudios estadísticos con paquetes SPSS y EPI-INFO.
3.2.4. Elaboración de programa informático para no eliminar los casos que cumplían los criterios de una categoría,
con el fin de investigar la co-morbilidad del mismo caso.
3.3. Fiabilidad según criterios Chrochane International y principios de PBE: Muy alta
2. Resultados
2.1. Salud Mental Infantil:
En ese periodo solicitaron consulta para la Unidad de Salud Mental Infantil un total de 92 niñ@s, de los que 81
(89,1%) acudieron a consulta, de todos ellos se disponía como documento de análisis de caso la historia clínica
completa. De todos estos casos, en 19 se diagnosticó trastorno de ansiedad de separación en la infancia, por lo
que la prevalencia resultó ser del 23,5%, con un margen de confianza comprendido entre el 14,8 y el 34,2. De
estos casos, el 53% se corresponden con el diagnóstico CIE-9 307.4; el 32% al 309.2 y el 16% al 313.0.
Por sexos, prácticamente se reparten por igual ambos sexos, siendo ligeramente superior en los niños varones
(58%). Los grupos etáreos en que aparecía dicha clínica eran para el 58% entre 6-11 años; el 26% edad superior
a los 12 años y el 16% restante se corresponde con una edad comprendida en los cinco primeros años de vida.
Siendo la edad media de la muestra 8,95 años (DS + 3,85).
En lo relativo a la fratria, un 47% eran hijos únicos; un 37% dos hermanos y el resto tres hermanos. Respecto al
orden que ocupan en la fratria el 21% se corresponde con el primogénito otro tanto para el intermedio, siendo un
11% para el benjamín.
La situación relacional de las figuras parentales evidenciaba que solo un 21% estaban separados o divorciados. En
cuanto al trabajo de las figuras parentales en un 26% trabajaban ambas figuras parentales, en un 11% solo la
madre y el resto solo el padre.
La figura que desencadena con su ausencia la ansiedad de separación, es la figura materna en el 53% de los
casos y en un 42% son ambas figuras parentales.
En la Fig. 2 se resumen la expresión clínica de los casos que presentaban los criterios de ansiedad de separación.
Figura 2.
Entre los que destacan obtener la calma ante la ansiedad cuando la presencia del objeto vuelve; las alteraciones
del sueño estando el resto de los síntomas con una presencia en torno al 30-50% de los casos. En las Tablas I, II
y III se exponen de forma agrupada la expresión clínica somatizada (58% con dos o tres síntomas),
comportamental (50% entre 2-4 síntomas) y emocional (53% presenta alguna forma sintomática), siendo las
medias de asociaciones sintomáticas, las referidas en la Tabla IV.
Tabla I
Tabla II
Tabla III
Tabla IV
En el 37% de los casos estudiados, se detectaron la presencia de acontecimientos vitales estresantes (AVE),
siendo los más significativos los que se exponen en la Tabla V.
Aunque la muestra resultaba algo escasa, se realizó un estudio de asociación de los AVE con los tres grupos de
presentación sindrómica a la que nos referimos en el párrafo anterior, la significación estadística se obtuvo para
los síntomas emocionales, siendo casi significativa para los de expresión comportamental (Tabla VI).
Tabla 5
Tabla VI
En casi uno de cada dos casos el tratamiento prescrito fue la psicoterapia (Fig. 3), en el resto la evaluación clínica
y seguimiento periódico daban paso a un tratamiento mixto psicofarmacológico-psicoterapéutico.
Figura 3
En la Fig. 4 se observa que la tasa de prevalencia anual general en los 221 casos estudiados durante este periodo,
resultó del 38,3%, teniendo los picos máximos entre los 6-11 años para ambos géneros. Por género los chicos
(40,1%) presentaban este tipo de trastorno algo más que las chicas (36,5%), pero no resultaba ser significativo,
aunque el declinar era más lento que en las chicas en algo más de un año.
Figura 4
2.2. Atención Primaria Pediátrica:
En Atención Primaria Pediátrica se estudiaron 235 casos, resultando una tasa de prevalencia de trastorno mental
del 30,2 %. El número de diagnósticos obtenidos para la muestra fue de 127 en los 56 niños (2,27
diagnósticos/caso) y de 91 en las 42 niñas (2,17 diagnósticos/caso). La fiabilidad metodológica de este estudio,
empleando criterios de Chrochanne International y los de la Psiquiatría basada en la evidencia (PBE) es muy
elevada.
La tasa inferida de Trastornos de ansiedad de separación (Fig. 5) fue del 36,2%, si esa tasa se refería a los
diagnósticos de caso entonces se rebajaba al 23,2%, siendo la tasa de comorbilidad del 13%.
Figura 5
Esta co-morbilidad adquiría matices diferentes según el género (Fig. 6), pero en ambos destacaban los trastornos
de ansiedad, los trastornos somatoformes y los trastornos afectivos como más relevantes.
Figura 6
Figura 7
En las Figs. 7-12 se pueden observar los items que se enmarcan en este tipo de procesos según el CBCL por edad
y género.
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Un dato de especial significación resulta ser el conocimiento de la tasa de derivación desde los servicios de
atención primaria pediátrica a los servicios asistenciales de salud mental de la infancia y la adolescencia (Tabla
VII), apenas el 50% de los trabajos hacen referencia a este aspecto, en dos de ellos (Costello & al. y Goldberg &
al.) la tasa oscila entre 2,5-3,8%; en el tercero (Pedreira & Sardinero) la tasa es el doble (8%), pero en este caso
existe un trabajo de interconsulta muy relevante que ha originado la publicación de protocolos de salud mental
para atención primaria (Pedreira, 1995).
Tabla VII
2.3. Población general:
Por fin, la investigación en la comunidad aporta algunos datos relevantes: Se confirma que la etapa 6-11 años es
una etapa homogénea para realizar investigaciones de trastornos mentales en la infancia para ambos géneros. La
tasa de problemas detectados, que no prevalencia de trastornos mentales, oscila entre un 9-14%, dependiendo
que sean los padres (cercana al 14%) o los profesores (en torno al 9%). Los profesores tienden a puntuar más
bajo que las figuras parentales, pero sin embargo luego presentan más quejas en cuanto a los perfiles
comportamentales de los chic@s. En general ambos informantes puntúan mejor los aspectos de externalización
que los de internalización (Figs. 13-22), tanto en la escala de Goodman como en el CBCL.
Figura 13
Figura 14
Figura 15
Figura 16
Figura 17
Figura 18
Figura 19
Figura 20
Figura 21
Figura 22
Comentarios psicopatológicos
A- LAS CARACTERISTICAS NOSOLOGICAS
Los dos sistemas diagnósticos para los trastornos mentales más utilizados en la actualidad, presentan algunas
diferencias a la hora de establecer los criterios de inclusión, por lo que pasamos a exponer ambos (Anexo 1).
Como hemos señalado en algunas otras ocasiones, el sistema CIE-10 nos parece el más pertinente de los dos por
establecer un consenso internacional, mientras que la serie DSM solo es representativa de un único país y de una
única sociedad científica, aunque sea muy poderosa y representativa.
1.- DSM-IV: Los criterios para su diagnóstico se recogen bajo el apartado 309.21 y se resumen de la siguiente
forma:
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto
del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres o más de las siguientes
circunstancias:
1º Malestar excesivo recurrente, cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las
principales figuras vinculares.
2º Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculares o a que éstas
sufran un posible daño.
3º Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la
separación de una figura vincular importante (p.e. extraviarse o ser secuestrado).
4º Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.
5º Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin la principales figuras vinculares, o sin
adultos significativos en otros lugares.
6º Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vincular importante o a ir a dormir
fuera de casa.
7º Pesadillas repetidas con temática de separación.
8º Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, nauseas o vómitos) cuando ocurre o
se anticipa la separación respecto de figuras vinculares importantes.
B. La duración del trastorno es de, por lo menos, cuatro semanas.
C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
D. La alteración produce malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras
áreas importantes de la actividad del indivíduo.
E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastornos postpsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de
un trastornos de angustia con agorafobia.
2.- CIE-10: Corresponde al apartado F93.0 y especifica que el trastornos de ansiedad de separación se
diagnosticará solo cuando el temor a la separación constituya el foco de la ansiedad y cuando la ansiedad
aparezca por primera vez en edades tempranas. Se diferencia de la ansiedad normal o evolutiva de separación,
por su gravedad que es de un grado estadísticamente anormal (incluyendo su persistencia anormal más allá de la
edad habitual) y cuando se acompañe de un comportamiento social significativamente restringido. El rasgo
diagnóstico clave es una ansiedad excesiva y centrada en la separación de los sujetos con los que el niñ@ está
vinculado (por lo general los padres u otros miembros de la familia) y no es simplemente parte de una ansiedad
generalizada ante múltiples situaciones posibles. Puede presentarse como:
A. Preocupación injustificada a posibles daños que pudieran acaecer a personas significativas o temor a que
alguna de éstas le abordara.
B. Preocupación injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de una persona significativa (p.e. poder
perderse, ser secuestrado, ingresado en un hospital o asesinado).
C. Desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la separación (más que por otras razones, como
miedo a algo que pudiese suceder en el colegio).
D. Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compañía o cercanía de alguna persona significativa.
E. Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa, en caso durante el día.
F. Pesadillas reiteradas sobre la separación.
G. Síntomas somáticos reiterados (p.e. nauseas, gastralgias, cefaleas o vómitos) en situaciones que implican la
separación de una persona significativa, tal y como salir de casa para ir al colegio.
H. Malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social)
en anticipación, durante o inmediatamente después de la separación de una figura de vínculo importante.