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Necrosis isquémica en pie derecho. Manifestación paraneoplásica
de un cáncer avanzado de esófago
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo. Especialista en Cirugía general. Profesor e
Investigador Titular, Ph D, FACS.
Dr. Juan Carlos Barrera Ortega. Especialista en Cirugía General. Profesor Auxiliar
Dra. Anniuska Gigato Díaz. Especialista en Gastroenterología. Profesor Auxiliar.
Master en Enfermedades Infecciosas
Dr. Roberto Del Campo Abad. Especialista en Cirugía General. Profesor Auxiliar
Dr. Orestes Luís Mederos Trujillo. Residente de Cirugía General
Se presenta un hombre de 56 años de edad con antecedentes de ser fumador de
dos cajetillas diario que presenta trastornos a la deglución de cuatro meses de
evolución primero a los sólidos y ahora a los líquidos, con pérdida de 15 libras de
peso, refiere además dolor en miembros inferiores. Se trata de un paciente
delgado, con adenopatías supraclavicular izquierda. El esofagograma demostró
una estenosis del esófago terminal. En la endoscopia se observo un tumor en los
últimos centímetros del esófago infiltrando cardias y fundus gástrico.
La biopsia informo un carcinoma epidermoides. El ultrasonido abdominal y la
radiografía de tórax demostraron invasión metastásica de hígado y pulmón. Se
estadía como un cáncer de esófago avanzado y es tratada la disfagia con una
prótesis transtumoral, cumpliendo el objetivo en un cáncer avanzado de esófago,
que es solucionar la disfagia. (Figura 1)
Cuatro meses después ingresa en el hospital en la sala de cuidados paliativos por
presentar dolor intenso en pie derecho, observando cambios de coloración
Es evaluado por el servicio de angiología, se diagnostica una arteriolopatías
vasoespásticas con insuficiencia arterial aguda y signos de isquemia vascular en
pie derecho (Figura 2), se realiza tratamiento con anticoagulantes, se plantea la
posibilidad de amputación de continuar la expansión del proceso, el enfermo
mejora con estas medidas, manteniendo estacionaria la lesión, pero fallece tres
semanas después, cuando comenzaba a aparecer cambios similares en el pie
izquierdo
En los tumores malignos se presentan manifestaciones vasculares variadas (1-3)
destacan las trombosis venosas y arteriales (4-7), en múltiples tumores (8-14). La
primera comunicación fue realizada por Trousseau en 1865 (15), es más frecuente
en hombres, varían desde tromboflebitis migratoria, vasculitis, síndrome de
Raynaud y problemas de coagulación, por el estado de hipercoagulabilidad
adquirida. Entre los factores que condicionan alteraciones vasculares están el
tumor y las derivadas de intervenciones quirúrgicas complejas, poliquimioterapia,
radioterapia y estancias de reposo prolongado (3) (5) (7).
Los factores relacionados con el tumor de deben a la interacción de las células
malignas con los componentes del sistema hemostático: pared vascular,
mecanismos de la coagulación, plaquetas y sistema fibrinolítico (2). Se ha
encontrando fibrina o plaquetas dentro y alrededor de muchos tumores (1) y
comprobado la interacción entre células tumorales y endoteliales, plaquetas,
monocitos y neutrófilos (16) La célula tumoral produce y libera sustancias con
actividad procoagulante, proteínas fibrinolíticas, citocinas, interleucina-1-beta,
factor de necrosis tumoral y factor de crecimiento del endotelio vascular,
determinantes en la activación del mecanismo de la coagulación y promueven la
formación de fibrina, que tiene acción como regulador del factor de crecimiento del
endotelio vascular. (2). Esta actividad de conversión del fibrinógeno en fibrina por
la célula tumoral contribuye al desarrollo de las metástasis. (17)
La asociación de cáncer con isquemia digital y gangrena con ausencia de lesión
arterial troncular, ha sido informado en lesiones malignas en pulmón, ovario,
páncreas, próstata, estomago colon, mama y tractus genital femenino (8-14) (1820), en el cáncer avanzado de esófago, por la alta agresividad del mismo que lleva
a un final precoz, como el presentado no hemos encontrando otra referencia
similar
Figuras
Figura 1. Prótesis esofágica con restablecimiento del tránsito digestivo
Figura 2. Insuficiencia arterial aguda con signos de isquemia en pie derecho
Referencias Bibliográficas
1. Donati MB, Falanga A. Pathogenetic mechanism of thrombosis in malignancy.
Acta Haematologica 2001; 106:18-24.
2. Rickles FR, Falanga A. Molecular basis for the relationship between thrombosis
and cancer. Thromb Res 2001; 102(Suppl1):5215-24.
3. Rickles FR, Levine MN. Epidemiology of thrombosis in cancer. Acta
Haematologica 2001; 106:6-12.
4. Oberhoff C, Rollwagen C, Touchert AM, Hoffmann O, Winkler UH, Schindler AE.
Perioperative development of a thrombogenic risk profile in patients with
carcinomas of the breast: a cause of increased thrombosis. Eur J Gynaecol 2000;
21:560-8.
5. Baron JA, Gridley G, Weiderpass E. Venus Thromboembolism and cancer.
Lancet 2000; 355:758-62.
6. Johnson MJ, Sproule MW, Paul J. The prevalence and associated variables of
deep venous thrombosis in patients with advanced cancer. Clin Oncol 1999;
11:105-10.
7. Sorensen HT, Mellenkjaer L, Olsen JH. Prognosis of cancer associated with
venous thromboembolism. N Engl Med 2000; 343:1846-50.
8. McKay D, Wahle G. Disseminated thrombosis in colon cancer. Cancer 1975;
28:1070-6.
9. Fisher E, Bayrd W. The nature at arteriolar and capillary occlusion in patients
with carcinoma. Am S Path 1986; 32-85.
10. Friedman A, Qichter I.- Malignancy and arteriopathy.- Angiology 1989; 50: 8359
11. Valdés E, Romeo N, Perrazo D. Paraneoplasias vasculares en cáncer
broncogénico, Angiología 1989; 51:107-12.
12. Donz C; Chapman C. Digital ischaemia crioglobulinemie and adenocarcinoma
of the lung. Calif Med 1981; 95: 361-6.
13. Nielsen B, Petri C. Digital ischaemia and disseminated colon cancer. Nord Med
1983; 89:237-241.
14. Pila P. R; Guerra R. C., Dr. Carlos Del Risco T. C., Ferrer P. A. Trastornos
vasculares y cáncer. Comunicación de un caso. Revista Electrónica Archivo
Médico de Camagüey 2002;6(3)
15. Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. En: Bailliere J.B., ed. Clinique Medicale
de l´Hotel Dieu de Paris. 2 ed. Paris: JB Bailliere et fills; 1865. pp. 654-712.
16. Falanga A. Tumor cell prothrombotic properties. Haemostasis 2001;
31(Suppl1):1-4.
17. Palumbo JS, Degn J. Fibrinogen and tumor cell metastasis. Haemostasis 2001;
31(Suppl 1):11-5.
18. Donz C; Chapman C. Digital ischaemia crioglobulinemie and adenocarcinoma
of the lung. Calif Med 1981; 95: 361-6.
19. Nielsen B, Petri C. Digital ischaemia and disseminated colon cancer. Nord Med
1983; 89:237-241.
20. Hawley P, Johwston A; Rankin J. Association between digital ischaemia and
malignant disease. Brit Med J 1987; 23: 208 - 213.