Download Solicitud de inscripción / cambio (para grupos de 1 a

Regence BlueCross BlueShield of Oregon is an independent
Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association
Regence BlueCross BlueShield of Oregon
Solicitud de Washington del Condado de Clark
100 SW Market Street
Portland, Oregon 97207
Formulario por correo para: PO BOX 1271
Portland, OR 97207-1271
Fax: 1-866-303-5117
Solicitud de inscripción / cambio (para grupos de 1 a 50)
Escriba con letra de molde en tinta negra o azul. La información incompleta y/o ilegible puede resultar en el retraso de la
cobertura. Si algún punto no aplica, escriba “N/A”. El formulario debe estar firmado y fechado o se devolverá. El
Administrador del grupo debe completar las cinco casillas a continuación.
Número del grupo de
salud
Subgrupo
Clase
Nombre del grupo
Fecha de vigencia solicitada
(mm/dd/yyyy)
Apellido del empleado
Inicial del segundo nombre
Primer nombre
SECCIÓN 1. NUEVA INSCRIPCIÓN, MODIFICACIÓN O CANCELACIÓN
NUEVA INSCRIPCIÓN
Inscripción nueva debido a:
Nuevo grupo Inscripción abierta Nueva contratación Fecha de recontratación (mm/dd/yyyy)
CAMBIO
Cambio:
Agregar empleado con/sin dependiente(s) Agregar dependiente(s) únicamente, el empleado debe estar inscrito
Selección del plan
Cambio debido a:
Fecha de cambio del
evento
Nacimiento Matrimonio Adopción Inscripción abierta Cobertura de COBRA agotada
Pérdida de elegibilidad en otro plan Orden judicial Agregar una pareja doméstica elegible
(mm/dd/yyyy)
Cambio de información demográfica:
Cambio de nombreCambio de dirección
CANCELACIÓN Y/O INSCRIPCIÓN DE CONTINUACIÓN DE COBRA O NO COBRA
Cancelación: (elija la razón de cancelación e ingrese la fecha de cancelación a continuación)
Cancelar empleado y todos los dependientes  Cancelar todos los dependientes
Cancelar dependiente(s) - Lista:
Se requiere la firma del Administrador del grupo en la parte de abajo, si la cancelación se está solicitando con una
fecha de vigencia anterior a la fecha en que Regence BlueCross BlueShield of Oregon recibirá este formulario.
Inscripción de continuación de COBRA o Non-COBRA:
COBRA Non-COBRA Continuación
Razón de cancelación/evento que califica para la continuación o no de COBRA o Non-COBRA: Fecha de cancelación
del evento
El dependiente ya no es elegible Muerte Beneficio de Medicare Licencia militar
Divorcio, anulación o separación de pareja doméstica  Reducción de horas
(mm/dd/yyyy)
Terminación del empleo Otra cobertura médica Otra razón
Esto confirma que cualquier empleado o dependiente que se esté cancelando en este formulario no tenía una expectativa
de cobertura después de la fecha de vigencia de la cancelación y no pagó ninguna prima después de la fecha de vigencia
de la cancelación.
(mm/dd/yyyy)
Firma del Administrador del grupo 
Fecha
SECCIÓN 2. SELECCIÓN DEL PLAN
Opciones del plan médico
Regence Group Direct
Regence Group
Regence Group Direct HSA
Direct Silver
 Regence Group
 Regence Group Direct
 Regence Group
Direct Gold
Bronze HSA+
Direct Silver
 Regence Group
 Regence Group Direct
Direct Gold+
Silver HSA
 Regence Group Direct Platinum
 Regence Group Direct Platinum+
Farmacia
Incorporado
con el plan
médico
Beneficios adicionales
 Vista para adultos
 Programa de
asistencia al
empleado (EAP)
 Manipulaciones de
la columna vertebral
ilimitadas
Si su empleador ofrece varios productos médicos con el mismo nombre, proporcione la siguiente información en su
Resumen de beneficios y cobertura.
DENTAL: EncoreExpressionsNo dental
FORM 5275WO - Página 1 de 5 (1/14)
WO0114EERLXS
*F5275.XWO0EN01140105*
Solicitud de inscripción/cambio (continuación)
SECCIÓN 3. INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
Apellido
Primer nombre
Dirección postal
Ciudad, estado y código postal
Dirección
Ciudad, estado y código postal
Número de teléfono de día
(
Dirección de correo electrónico
(xxx)) xxx-xxxx
Fecha de nacimiento
(mm/dd/yyyy)
Fecha de contratación
de tiempo completo
Inicial del segundo nombre
Idioma principal
Email address
Género:
Número de Seguro Social
Fecha original de la contratación
(mm/dd/yyyy)
FemeninoMasculino
Horas a la
Estado  Soltero(a)  Divorciado(a)  Casado(a) o Pareja doméstica registrada
semana
civil:
Pareja doméstica no registrada*
(mm/dd/yyyy)
¿Qué tipo de tarjeta de membresía le gustaría recibir?
Tarjeta familiar (todos los miembros de la familia en la misma tarjeta)
Tarjeta de miembro (cada miembro en una tarjeta individual)
* Las parejas domésticas no certificadas deben presentar una declaración jurada de la asociación doméstica.
SECCIÓN 4. INSCRIPCIÓN DE DEPENDIENTES
Nombres de las personas que
Número de Seguro
Relación con
Sexo
estarán cubiertas (primer nombre, Médico Dental
Social de cada
el solicitante
segundo nombre, apellido)
persona cubierta
F


M
F


M
F


M
F


M
Si necesita más espacio, solicite a su Administrador del grupo un formulario adicional.
Fecha de
nacimiento
Mes/Día/Año
(mm/dd/yyyy)
(mm/dd/yyyy)
(mm/dd/yyyy)
(mm/dd/yyyy)
¿Alguno de los hijos anotados en esta solicitud es elegible para otra cobertura de grupo a través de su empleador?
No Sí Si la respuesta es afirmativa, indique el nombre del niño:
¿Alguno de los niños que se mencionan en esta solicitud es elegible para otra cobertura a través del empleador de
su cónyuge?
No Sí Si la respuesta es afirmativa, indique el nombre del niño:
SECCIÓN 5. INFORMACIÓN DE CUSTODIA DE MENORES
Si usted y su cónyuge están divorciados o separados legalmente, indique a continuación quién tiene la custodia
legal de los niños:
¿La sentencia del tribunal le
requiere al padre que no tiene la
custodia que proporcione cobertura
Fecha en que fue
Nombre de los hijos
Padre Madre Ambos Otros
para los hijos?
otorgada
Sí No Si la respuesta es "Sí",
indique la otra cobertura
proporcionada
FORM 5275WO - Página 2 de 5 (1/14)
WO0114EERLXS




(mm/dd/yyyy)
 




(mm/dd/yyyy)
 




(mm/dd/yyyy)
 
*F5275.XWO0EN01140205*
Solicitud de inscripción/cambio (continuación)
SECCIÓN 6. INFORMACIÓN DE LA COBERTURA ACTUAL/ANTERIOR
Indique por CADA persona enumerada en esta solicitud cualquier cobertura de seguro médico (incluso Medicare o
Medicaid) en vigencia antes de la fecha propuesta de inicio de esta cobertura. Cada persona que solicita cobertura debe
estar incluida a continuación. Si no tiene cobertura de seguro médico vigente, indique NINGUNA.
Compañía de seguro,
Fecha de la
¿Continuará
Tipo de
Tipo de
Nombre del solicitante
número de póliza y número
cobertura
la cobertura?
cobertura
producto
de teléfono
mes/día/año
De
A
 Sí
 Colectiva
 Médico
 No
 Individual
 Dental
1.
De
A
 Sí
 Colectiva
 Médico
 No
 Individual
 Dental
2.
De
A
 Sí
 Colectiva
 Médico
 No
 Individual
 Dental
3.
De
A
 Sí
 Colectiva
 Médico
 No
 Individual
 Dental
4.
De
A
 Sí
 Colectiva
 Médico
 No
 Individual
 Dental
5.
MEDICARE: Si usted o cualquier miembro de la familia anotado en esta solicitud tiene Medicare, complete la siguiente
información:
Persona que se inscribe
Fecha de
Número de Medicare
Tipo de cobertura (marque todos los
vigencia
(incluya el prefijo alfa)
que aplican)
(mm/dd/yyyy)
Parte A  Parte B  Parte D
Motivo del derecho a Medicare: Edad Discapacidad Autorización doble ESRD
Persona que se inscribe
Fecha de
Número de Medicare
Tipo de cobertura (marque todos los
vigencia
(incluya el prefijo alfa)
que aplican)
(mm/dd/yyyy)
Parte A  Parte B  Parte D
Motivo del derecho a Medicare: Edad Discapacidad Autorización doble ESRD
Si necesita más espacio, solicite a su Administrador del grupo un formulario adicional.
SECCIÓN 7. DECLARACIÓN DE CERTIFICACIÓN DE ABSTINENCIA DE USO DE TABACO
Se aplica un cargo adicional a la tarifa periódica regular de una persona inscrita que sea usuario de tabaco, a menos que
esté inscrita en un programa de bienestar destinado a prevenir o reducir el uso de tabaco. Un usuario de tabaco es una
persona que puede usar tabaco legalmente y ha usado tabaco (en cualquier forma, excluyendo los usos religiosos o
ceremoniales) en promedio cuatro o más veces por semana en los últimos seis meses.
Mi firma abajo indica que certifico que:
 No soy usuario de tabaco.
 A pesar de ser un usuario de tabaco, actualmente estoy inscrito y (a menos que deje de ser un usuario de tabaco)
permaneceré inscrito en un programa de bienestar destinado a prevenir o reducir el uso de tabaco durante el período
que esté inscrito en la cobertura con una tarifa periódica sin cargo adicional por el uso de tabaco.
TENGA EN CUENTA QUE: La persona que firmó una declaración de certificación de abstinencia del uso de tabaco y que
posteriormente se convierta en usuario de tabaco o cancele la inscripción en el programa de bienestar (excepto si dejó de
ser usuario de tabaco) debe notificar de inmediato a la Compañía y se le aplicará el cargo adicional. Si proporciona
información falsa acerca del uso de tabaco o de la inscripción en el programa de bienestar o si no cumple con la notificación
a la Compañía cuando los cambios en su uso del tabaco o en la participación en el programa de bienestar lo sujetan al
cargo adicional por uso de tabaco, la Compañía se reserva el derecho a tomar cualquier medida disponible, incluido el
cobro de los montos adicionales no pagados y/u otros daños.
Nombre del miembro
Nombre del miembro
(mm/dd/yyyy)
Fecha
FORM 5275WO - Página 3 de 5 (1/14)
WO0114EERLXS
Nombre del miembro
(mm/dd/yyyy)
Fecha
(mm/dd/yyyy)
Fecha
*F5275.XWO0EN01140305*
Solicitud de inscripción/cambio (continuación)
SECCIÓN 8. CONSENTIMIENTO PARA LA DISTRIBUCIÓN ELECTRÓNICA
Regence BlueCross BlueShield of Oregon (Regence) realiza esfuerzos para aumentar el uso de la tecnología y eliminar el
uso de papel. En apoyo a estos esfuerzos, Regence estableció un proceso bajo el cual las comunicaciones con los
miembros se pueden publicar en una cuenta segura que un miembro establezca en myRegence.com y se enviará un aviso
por correo electrónico enviado a la cuenta de correo que el miembro proporcione cuando haya un nuevo mensaje
Con mi firma a continuación y a menos que haya rechazado expresamente la distribución electrónica marcando la casilla a
continuación, doy mi consentimiento, en mi nombre y de cualquier dependiente cubierto, para la distribución electrónica de
mensajes relacionados con la cobertura solicitada y entiendo que:

Para acceder a los comunicados distribuidos electrónicamente, yo y cada uno de mis dependientes cubiertos
tendremos que establecer cuentas en myRegence.com para utilizar en un sistema que cumpla con los requisitos
descritos y yo represente que cada uno de nosotros tiene y tendrá acceso a tal sistema o sistemas.

No todos los comunicados para los afiliados actualmente se encuentran disponibles electrónicamente, pero estoy de
acuerdo que mi consentimiento se aplicará para los siguientes materiales disponibles, o a medida que estén
disponibles, para su distribución electrónica, (i) avisos de inscripción y/o fecha de vigencia, (ii) acuse de recibo de
reclamos, solicitudes para información adicional relacionada a las reclamaciones y avisos de demoras asociadas al
procesamiento y determinaciones sobre las reclamaciones enviadas, (iii) divulgaciones informativas generales
requeridas por la ley, incluyendo, pero no limitándose a avisos de derechos bajo la Ley de Salud de la Mujer y
Derechos de Pacientes con Cáncer, leyes estatales de protección al paciente y leyes de privacidad, (iv) comunicados
respecto de quejas, reclamaciones y apelaciones, incluyendo, pero no limitándose a, acuses de recibo, solicitudes para
información adicional relacionada a las reclamaciones y avisos de demoras asociadas y avisos de determinaciones, (v)
resúmenes de beneficios y cobertura y glosario uniforme de términos, (vi) avisos de cambios de beneficios o
modificaciones a la política, (vii) información de renovación, (viii) avisos de discontinuación, (ix) avisos de terminación y
continuación de derechos de cobertura, (x) certificados de cobertura acreditable, (xi) avisos y declaraciones de
facturación.

Hasta que un tipo de comunicado no se pueda distribuir electrónicamente, se proporcionará una copia en papel.

Una vez que esté disponible en forma electrónica, cualquier comunicado distribuido electrónicamente puede ser
impresos desde la cuenta de myRegence.com dónde son publicados, o se puede solicitar una copia en papel de
cualquier comunicado en particular en cualquier momento desde myRegence.com o comunicándose con Atención al
Cliente de Regence llamando al número que figura en la tarjeta de identificación.

Puedo cambiar la dirección de correo electrónico para la recepción de aviso de distribuciones electrónicas o retirar mi
consentimiento (volver a la distribución en papel) en cualquier momento y sin costo alguno desde myRegence.com o
comunicándome con Atención al Cliente de Regence como se describe en el punto anterior.
La dirección de correo electrónico para recibir avisos de distribuciones electrónicas es Email address
 No deseo recibir las distribuciones electrónicas. A pesar de que no se requiere mi consentimiento para una distribución
electrónica, escojo recibir en papel los mensajes relacionados con esta cobertura.
Firma del solicitante 
Fecha
(mm/dd/yyyy)
SECCIÓN 9. FIRMA DEL SOLICITANTE
Por este medio solicito la inscripción, cambio o cancelación de cobertura como está indicado arriba. Comprendo que
cualquier cobertura será según el contrato maestro entre Regence BlueCross y mi empleador y acepto los términos y
condiciones de ese contrato maestro. Me comprometo a cumplir con las cláusulas de inscripción del Empleador y certifico
que todas las personas para las cuales busco la inscripción, incluyéndome, cumplen con los criterios de elegibilidad según
lo acordado por el Grupo en el contrato maestro. Entiendo que la cobertura no puede iniciar hasta que cumpla con un
período de espera de elegibilidad acordado por el empleador, según consta en los registros de Regence.
Una persona elegible que no aparezca en esta solicitud se considerará como que renuncia a la cobertura. Reconozco que
tuve la oportunidad de inscribirme, pero no deseo hacer la solicitud para ninguna persona elegible que no está anotada. Al
renunciar a la cobertura, estoy consciente de que las personas que renuncian (incluyéndome a mí, si renuncio) pueden
inscribirse después, solo en el aniversario de mi grupo; a menos que califiquen para un Período de inscripción especial.
FORM 5275WO - Página 4 de 5 (1/14)
WO0114EERLXS
*F5275.XWO0EN01140405*
Solicitud de inscripción/cambio (continuación)
SECCIÓN 9. FIRMA DEL SOLICITANTE (continuación)
Si renuncié a mi inscripción o la de mis dependientes (incluyendo a mi cónyuge o pareja doméstica elegible) debido a otro
seguro médico o cobertura de plan de salud de grupo, en el futuro puedo inscribir a las personas que renunciaron a este
plan, siempre que solicite la inscripción en un período no mayor de 30 días después de que termine la otra cobertura de
estas personas debido a la pérdida de la elegibilidad o porque el empleador deja de contribuir con esa otra cobertura.
Además, si tengo un dependiente Nuevo como resultado de matrimonio/asociación doméstica, nacimiento, adopción o
colocación para adopción, puedo ser capaz de inscribirme a mí mismo y a mis dependientes, a condición de que solicite
inscripción dentro del plazo de 30 días después del matrimonio/asociación doméstica, o dentro del plazo de 60 días
después del nacimiento, adopción o colocación si es necesario el pago de prima adicional para proporcionar cobertura para
el hijo dependiente. Para obtener más información acerca de estas reglas, llame al 1 (800) 505-6801.
Excepto por modificación expresa firmada por un funcionario de Regence, ninguna persona, incluyendo, pero no
limitándose a cualquier productor independiente, agente, o empleado de Regence o de mi empleador, puede cambiar los
términos del contrato maestro, cualquiera de sus modificaciones, o esta aplicación y ninguna persona pueden prescindir del
requerimiento que yo conteste todas las preguntas en esta aplicación completa y precisamente. Entiendo que esta solicitud
formará parte del contrato entre Regence y mi empleador.
Autorizo a mi empleador para actuar como mi agente en todos los asuntos administrativos de la cobertura de grupo y
reconozco que mi empleador de ninguna manera actúa como agente de Regence. Estoy de acuerdo con pagar por
adelantado las tarifas de las primas correctas para mi cobertura y la de mis dependientes inscritos, y autorizo la deducción
de las primas de la nómina de pago según se requieran.
Autorizo a cualquier fuente a divulgar a Regence cualquier información médica, de salud, de empleo o de seguro que se solicite
para cualquier miembro inscrito. Reconozco y comprendo que Regence puede solicitar o divulgar mi información médica o la de
mis dependientes (las personas que son elegibles para obtener la cobertura de beneficios y que están anotadas en el formulario
de inscripción) eventualmente con la intención de facilitar el tratamiento de atención médica, el pago, para las operaciones del
negocio necesarias para administrar los beneficios de atención médica o según lo requiera la ley. La información médica
solicitada o divulgada puede estar relacionada con el tratamiento o con los servicios brindados por:




Un médico, dentista, farmacéutico u otro profesional de atención de la salud o del comportamiento;
Una clínica, hospital, centro de atención médica de largo plazo u otro centro médico;
cualquier otra institución que brinde atención, tratamiento, consultas, fármacos, materiales o;
Una compañía de seguros o plan de salud colectivo.
La información médica solicitada o divulgada puede incluir, pero no se limita a: registros de reclamos, correspondencia,
expedientes médicos, estados de cuenta, informes de diagnóstico por imágenes, informes de laboratorio, registros dentales
u hospitalarios (incluyendo los registros de enfermería y notas de progreso). Este acuse de recibo no abarca la obtención de
información relacionada con notas de psicoterapia. Se utilizará una autorización independiente para las notas
de psicoterapia.
He proporcionado estas respuestas como parte del procedimiento de la solicitud requerido por Regence para inscribirme en
la cobertura y certifico que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera, correcta y completa.
Entiendo que Regence se basará en cada respuesta para realizar la cobertura y calificar las determinaciones. Es un crimen
proporcionar deliberadamente información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el propósito de
defraudar a ésta. La penalización puede incluir prisión, multas y denegación de los beneficios de seguro.
Por este medio verifico que revisé toda la información proporcionada en esta solicitud (sin importar si yo la completé o
alguien más me ayudó a completarla) y certifico que es exacta y completa. Acepto informar oportunamente a Regence por
escrito si algo sucede antes que mi cobertura entre en vigencia que haga que cualquier respuesta en esta aplicación sea
imprecisa o incompleta.
Firma del solicitante 
FORM 5275WO - Página 5 de 5 (1/14)
WO0114EERLXS
Fecha
(mm/dd/yyyy)
*F5275.XWO0EN01140505*