Download Solicitud de inscripción del empleado Nevada

Solicitud de inscripción del empleado
Para grupos pequeños de 1-50 de
Nevada
Usted, el empleado, debe llenar esta solicitud. Solo usted es responsable de su exactitud y de que esté completa.
Para evitar demoras, responda todas las preguntas y asegúrese de firmar y colocar la fecha en su solicitud.
Use bolígrafo azul o negro solamente.
Sección A: Información del empleado
Apellido
Nombre
Inicial del segundo Número de Seguro Social*
nombre
(obligatorio)
Domicilio particular — calle y apartado postal, si corresponde
Ciudad
Estado Código postal
Estado civil
Soltero/a Núm. telefónico principal
Casado/a Núm. telefónico secundario
Pareja doméstica
Dirección de correo electrónico del empleado
Nombre del empleador
Núm. de grupo
(si lo conoce)
Domicilio del empleador
Ciudad
Estado Código postal
Puesto
Condición de empleo
A tiempo completo Discapacitado
Fecha de contratación
(MM/DD/AAAA)
Cant. de horas trabajadas por semana
Sección B: Tipo de solicitud
Elija uno
Inscripción nueva
Inscripción abierta
COBRA
Seleccione el evento calificativo
Fecha del evento calificativo
Dejó el empleo
Reducción de horas
Pérdida de la condición de hijo dependiente
Divorcio o separación legal
Medicare
Adjudicación de Medicare de empleado cubierto
Matrimonio/Pareja doméstica
Nacimiento, adopción o colocación para adopción
Pérdida del CHIP
Subsidio de Medicaid
Muerte
Otros _______________________
*Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Rentas Internas de recopilar esta información.
Anthem Blue Cross and Blue Shield es el nombre comercial de Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. Los productos de HMO están asegurados por HMO Colorado, Inc., que opera bajo el nombre comercial HMO Nevada.
Los seguros de vida y por discapacidad son asegurados por Anthem Life Insurance Company, un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.
Los nombres y símbolos de Blue Cross y Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association.
39859NVMSPABS Rev. 6/14
1047631 39859NVMSPABS Off Exchange Employee App Prt FR 06 14
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Núm. de Seguro Social
Sección C: Tipo de cobertura
1. Cobertura médica — Seleccione una opción del plan
Planes de PPO
Anthem Gold
Anthem Silver
Anthem Bronze
PPO
(1M2P) 500/20 %/4000
(1M3M) 500/20 %/4500/25
(1M2X) 1000/20 %/3000
(1M3L) 1000/20 %/5000
(1M2U) 1500/20 %/4500
(1M3K) 1500/30 %/4500
(1M3B) 2000/20 %/4000
(1M1W) 2000/40 %/4000
(1M1K) 1500/30 %/6600 Plus
(1M3N) 1750/40 %/6350
(1M1M) 2000/50 %/6600
(1M35) 3000/0 %/3000 c/HSA
(1M1H) 4000/20 %/6350 c/HSA
(1M1J) 4500/20 %/6350 c/HSA
(1M1U) 5500/0 %/5500 c/HSA
(1M2V) 5900/0 %/6600 Plus
(1M1N) 6300/0 %/6300 c/HSA
Pathway PPO
(1M1S) 500/20 %/4500
(1M30) 1000/20 %/4000/15
(1M39) 1000/20 %/4000/20
(1M25) 1000/20 %/4500 Plus
(1M27) 0/50 %/6350 Plus
(1M24) 3000/30 %/4000 Plus
(1M3E) 2000/30 %/5500 Plus
(1M2J) 2500/20 %/6000 Plus
(1M3A) 3000/50 %/6350 Plus c/HSA
(1M2R) 4500/0 %/6350 Plus c/HSA
(1M34) 5000/30 %/6600 Plus
(1M2B) 5500/30 %/6350 Plus c/HSA c/Dental
(1M38) 5850/30 %/6600 Plus
Planes de HMO
Pathway HMO
Anthem Gold
Anthem Silver
(1M3F) 35/30 %/6350
(1M23) 30/30 %/5000
(1M32) 30/30 %/6000
(1M36) 35/30 %/5500
(1M29) 40/20 %/6600 Plus c/Dental
(1M2T) 1000/10 %/5500 Plus
Cobertura médica para miembros — Seleccione una opción: Anthem Bronze
(1M2L) 1500/30 %/5500 Plus
(1M20) 2000/20 %/6000
(1M28) 3000/20 %/6000 Plus
Solo el empleado (1M22) 5000/30 %/6600 Plus
Empleado + Cónyuge/Pareja doméstica Empleado + hijos Familia
Empleado + hijos Familia
2. Cobertura dental — Seleccione una opción del plan
(1FUB) Anthem Dental Family (1FUC) Anthem Dental Family mejorado Cobertura dental para miembros — Seleccione una opción: Solo el empleado (1FUA) Anthem Dental pediátrico
Empleado + Cónyuge/Pareja doméstica 3. Cobertura de la visión — Seleccione una opción de plan
Servicio completo
Blue View Vision A1
Blue View Vision A2
Blue View Vision A3
Blue View Vision A4
Blue View Vision A5
Blue View Vision B1
Blue View Vision B2
Blue View Vision B3
Blue View Vision B4
Cobertura de la visión para miembros — Seleccione una opción: Planes de solo materiales
Blue View Vision C1
Blue View Vision C2
Blue View Vision C3
Blue View Vision C4
Solo el empleado Blue View Vision MO1
Blue View Vision MO2
Ninguno
Empleado + Cónyuge/Pareja doméstica Empleado + hijos Familia
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Núm. de Seguro Social
4. Cobertura de seguro de vida y discapacidad — Se deben inscribir un mínimo de dos suscriptores
Si selecciona cobertura de seguro de vida y/o discapacidad por el monto de emisión garantizado o es un inscrito tardío, se le enviará un formulario de
Evidencia de asegurabilidad para que complete.
Seguro de vida y por AD&D
Seguro de vida para dependiente
Clase de seguro de vida
Discapacidad a corto plazo
Discapacidad a largo plazo
S eguro de vida complementario opcional (si se lo ofrece su empleador)
Elija una opción:
$15,000 $25,000 $50,000 $100,000
Ocupación
Beneficiario principal — Utilice una hoja adicional, si es necesario
Apellido
Nombre
Inicial del segundo nombre Parentesco
Núm. de Seguro Social
Porcentaje
Apellido
Nombre
Inicial del segundo nombre Parentesco
Núm. de Seguro Social
Porcentaje
Apellido
Nombre
Inicial del segundo nombre Parentesco
Núm. de Seguro Social
Porcentaje
Beneficiario contingente — Utilice una hoja adicional, si es necesario
Apellido
Nombre
Inicial del segundo nombre Parentesco
Núm. de Seguro Social
Porcentaje
Apellido
Nombre
Inicial del segundo nombre Parentesco
Núm. de Seguro Social
Porcentaje
Apellido
Nombre
Inicial del segundo nombre Parentesco
Núm. de Seguro Social
Porcentaje
Los porcentajes totales deben sumar 100 %. Si no se indican porcentajes, los montos se dividirán en partes iguales. Si no sobrevive ningún Beneficiario
primario, los montos se pagarán al o a los beneficiarios contingentes que figuran arriba.
NOTIFICACIÓN DE INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN: al asegurado propuesto y otras personas propuestas para ser aseguradas, si hubiere; la información
relacionada con su asegurabilidad se tratará de manera confidencial. Nosotros o nuestros reaseguradores, sin embargo, podemos hacer un breve informe sobre
esta información para MIB, Inc., una organización de empresas de seguro de membrecía sin fines de lucro que opera un intercambio de información en nombre
de sus miembros. Si usted solicita cobertura de seguro de vida o de salud a otra compañía miembro de MIB o se presenta una reclamación de beneficios a tal
compañía, MIB puede, a solicitud, suministrar a tal compañía la información que pudiera tener en sus archivos. Una vez recibida una solicitud de su parte, MIB
organizará la divulgación de cualquier información que pueda tener en su expediente. Si cuestiona la exactitud de la información de los archivos de MIB, puede
comunicarse con MIB para solicitar la corrección de dicha información, de acuerdo con los procedimientos establecidos en la Ley Federal de Informe Justo de
Crédito (Federal Fair Credit Reporting Act). La dirección de la oficina de información de MIB es: 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts
02184-8734; y el número de teléfono es 866-692-6901.
Consentimiento del cónyuge o pareja doméstica para estados de propiedad comunitaria únicamente (Nota: la compañía de seguros no se responsabiliza de la
validez del consentimiento del cónyuge/pareja doméstica para la designación).
Si vive en un estado de propiedad comunitaria (AZ, CA, ID, LA, NM, NV, TX, WA y WI), es posible que su estado lo obligue a obtener la firma de su cónyuge/pareja doméstica,
si este no es nombrado beneficiario principal por el 50 % o más del monto de su beneficio. Haga que su cónyuge/pareja doméstica lea y firme lo siguiente. Soy consciente
de que mi cónyuge/pareja doméstica, el Empleado/Jubilado nombrado anteriormente, ha designado a alguien que no soy yo para que sea el beneficiario del seguro de vida
de grupo según la política anterior. Por el presente, doy mi consentimiento a tal designación y renuncio a cualquier derecho que pueda tener a los montos de tal seguro
según las leyes de propiedad comunitaria que correspondan. Entiendo que este consentimiento y esta renuncia reemplazan cualquier previo consentimiento o renuncia del
cónyuge/pareja doméstica en virtud de este plan.
Firma del cónyuge o pareja doméstica
Nombre del cónyuge o pareja doméstica
Fecha
X
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Núm. de Seguro Social
Sección D: Información de cobertura — Debe completar todos los campos. Utilice una hoja adicional, si es necesario.
La información del dependiente debe ser completada para todos los dependientes adicionales (si los hubiera) que estarán cubiertos según los términos de esta
cobertura. Los dependientes que sean elegibles pueden ser su cónyuge o pareja doméstica, sus hijos, o los hijos de su cónyuge o pareja doméstica (hasta el final
del mes calendario en que cumplan 26 años, a menos que califiquen como persona discapacitada). Incluya a todos los dependientes, comenzando por el mayor.
Apellido del empleado
Sexo
Masculino
Femenino
Nombre
Discapacitado
Sí No
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Parentesco con el solicitante
Suscriptor
Nombre del PCP
Núm. de identificación del PCP
Apellido del Cónyuge/de la pareja doméstica
Nombre
Sexo
Masculino
Femenino
Discapacitado
Sí No
Nombre del PCP
Apellido del dependiente
Sexo
Masculino
Femenino
Discapacitado
Sí No
Nombre del PCP
Inicial del segundo nombre
Paciente existente
Sí No
Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Parentesco con el solicitante
Cónyuge Pareja doméstica
Núm. de identificación del PCP
Nombre
Paciente existente
Sí No
Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Parentesco con el solicitante
Hijo Otra Si eligió otra, ¿cuál es la relación? ________________________
Núm. de identificación del PCP
Paciente existente
Sí No
¿Este dependiente tiene un domicilio diferente?
Sí No Si la respuesta es sí, escríbalo: ____________________________________________________________________________
Apellido del dependiente
Sexo
Masculino
Femenino
Discapacitado
Sí No
Nombre del PCP
Nombre
Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Parentesco con el solicitante
Hijo Otra Si eligió otra, ¿cuál es la relación? ________________________
Núm. de identificación del PCP
Paciente existente
Sí No
¿Este dependiente tiene un domicilio diferente?
Sí No Si la respuesta es sí, escríbalo: ____________________________________________________________________________
Apellido del dependiente
Sexo
Masculino
Femenino
Nombre del PCP
Discapacitado
Sí No
Nombre
Inicial del segundo nombre Núm. de Seguro Social* (obligatorio)
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Parentesco con el solicitante
Hijo Otra Si eligió otra, ¿cuál es la relación? ________________________
Núm. de identificación del PCP
Paciente existente
Sí No
¿Este dependiente tiene un domicilio diferente?
Sí No Si la respuesta es sí, escríbalo: ____________________________________________________________________________
*Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Rentas Internas de recopilar esta información.
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Núm. de Seguro Social
Sección E: Otra cobertura de grupo
¿Es usted o cualquier solicitante de cobertura actualmente elegible para Medicare?
Sí No
En caso afirmativo, suministre el nombre: _______________________________________________________________________________
Núm. de identificación de Medicare Fecha de entrada en vigencia
de la Parte A
Fecha de entrada en vigencia
de la Parte B
Núm. de identificación de Medicare Parte D Asegurador de Medicare Parte D
Motivo de elegibilidad para Medicare (marque todos los casilleros
que correspondan)
Edad Discapacidad ESRD: Fecha de manifestación ______
Fecha de entrada en vigencia
de la Parte D
El día en el que comience su cobertura, ¿tendrá usted o un familiar cobertura de Medicare?
Sí No
El día en el que comience su cobertura, ¿tendrá usted o un familiar otro tipo de cobertura?
Sí No
En caso de responder afirmativamente a cualquiera de estas preguntas, suministre lo siguiente:
Nombre de la persona cubierta
(apellido, primer nombre, inicial del
segundo nombre)
Cobertura
(marque
Tipo
todas las
(marque
opciones que
una opción) correspondan)
Individual
Grupal
Medicare
Individual
Grupal
Medicare
Individual
Grupal
Medicare
Individual
Grupal
Medicare
Individual
Grupal
Medicare
Nombre del
asegurador
Núm. de teléfono
del asegurador
Núm. de
identificación
de la póliza
Fechas
(si corresponde)
Inicio:
Médica
Dental
Finalización:
Médica
Dental
Finalización:
Médica
Dental
Médica
Dental
Médica
Dental
Inicio:
Inicio:
Finalización:
Inicio:
Finalización:
Inicio:
Finalización:
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Núm. de Seguro Social
Sección F: Exención/rechazo de la cobertura
Cobertura médica rechazada para —
marque todas las respuestas que correspondan:
Usted Cónyuge/Pareja doméstica Dependientes
Cobertura dental rechazada para —
marque todas las respuestas que correspondan:
Usted Cónyuge/Pareja doméstica Dependientes
Cobertura de la visión rechazada para —
marque todas las respuestas que correspondan:
Usted Cónyuge/Pareja doméstica Dependientes
* C obertura del seguro de vida/AD&D rechazada para —
marque todas las respuestas que correspondan:
Usted
La cobertura para el Cónyuge, la Pareja doméstica y los Dependientes no estará disponible si se renuncia o se rechaza el seguro de vida.
Cobertura del seguro de vida para dependientes rechazada para —
marque todas las respuestas que correspondan:
Cónyuge/Pareja doméstica y Dependientes
Cobertura para discapacidad a corto plazo rechazada para:
Usted
Cobertura para discapacidad a largo plazo rechazada para:
Usted
Motivo del rechazo de la cobertura —
marque todas las respuestas que correspondan:
Cubierto por la cobertura de grupo del cónyuge/pareja doméstica
Inscrito en otra compañía de seguro.
Indique el nombre de la compañía y del plan: _____________________________
Inscrito en una cobertura individual
Medicare/Medicaid/VA
Otra. Explique la razón: ______________________________
Sin cobertura
* Hago constar que se me ha dado la oportunidad de solicitar los beneficios de vida de grupo disponibles ofrecidos por mi empleador, que se me han
explicado los beneficios, y que yo o mis dependientes declinamos participar. Ni yo ni mis dependientes fuimos inducidos o presionados por mi empleador,
agente o asegurador de vida a declinar esta cobertura, sino que elegimos por decisión propia declinar la cobertura. Entiendo que si deseo solicitar dicha
cobertura en el futuro, tendré que presentar una evidencia de asegurabilidad por mi propia cuenta.
Firme aquí solo si rechaza cualquier tipo de cobertura para usted o sus dependientes.
Firma del solicitante
Nombre en letra de imprenta
Fecha (MM/DD/AAAA)
X
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Núm. de Seguro Social
Sección G: Términos, condiciones y autorizaciones
Lea esta sección cuidadosamente antes de firmar la solicitud.
Empleado elegible:
££Un empleado activo del empleador que trabaja la cantidad de horas a la semana para ser elegible para beneficios como lo define el empleador y como aprueba
Anthem a partir de la fecha de entrada en vigencia. El empleo debe ser comprobable a los efectos del pago de impuestos salariales estatales o federales.
Un empleado, según se define más arriba, que comienza a trabajar después de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura y que cumple con el periodo
de espera exigido por el grupo para obtener elegibilidad (si lo hubiera), y que solicita cobertura dentro de los 30 días.
££
Cualquier otro tipo de personas identificadas por el empleador, siempre que las empresas brinden la aprobación por escrito de su elegibilidad.
££
Empleados que son elegibles para continuación de cobertura según las leyes estatales y federales.
££
El empleado que reúne las condiciones no incluye contratistas independientes (cuya compensación se informa mediante el formulario 1099 del IRS) ni
directores o funcionarios del titular de la póliza para grupos si no trabajan la cantidad de horas requeridas por semana que se describe anteriormente.
Dependiente elegible:
££Cónyuge/pareja doméstica del empleado, o hijo de hasta 26 años de edad, que incluye a un hijo recién nacido, hijo natural, o un niño colocado con el
empleado en adopción, un hijastro, o cualquier otro niño de quien el empleado tiene la tutela legal o la custodia por orden judicial, si el plan lo autoriza.
Su hijo debe ser menor de 26 años de edad para poder inscribirlo.
La cobertura de los hijos termina el último día del mes en que cumplen los 26 años de edad. El límite de edad de 26 años no se aplica a la inscripción inicial o
para conservar la inscripción de un hijo soltero que no puede mantenerse por sus propios medios debido a un retraso mental, una enfermedad mental o una
incapacidad física que comenzó antes de que el niño alcance el límite de edad. Se podrá obtener cobertura para el hijo que exceda el límite de edad en la
inscripción inicial si el empleado presenta prueba de la incapacidad y de su dependencia en el momento de la inscripción. (Es posible que el empleado deba
presentar una certificación médica de la afección del dependiente).
££
Dependientes elegibles que son elegibles para continuación de cobertura según las leyes estatales y federales.
££
Como empleado elegible, solicito cobertura para mí y todos mis dependientes y autorizo a mi empleador a deducir las contribuciones que correspondan de
mis ingresos para pagar el seguro. Todas las declaraciones y respuestas que he brindado aquí son verdaderas y están completas. Comprendo que es un delito
brindar deliberadamente información falsa, incompleta o engañosa a las compañías de seguro con el fin de estafar a la compañía. Las sanciones pueden incluir
encarcelamiento, multas o la negación de los beneficios del seguro. Comprendo que todos los beneficios están sujetos a las condiciones establecidas en el
Acuerdo de Grupo y el certificado de cobertura.
Derechos especiales de inscripción
Si rechaza la inscripción para usted o para su(s) dependiente(s) (incluso para su cónyuge) debido a que posee cobertura de otro seguro médico o plan de
salud de grupo, es posible que pueda inscribirse e inscribir a su(s) dependiente(s) en este plan si usted o su(s) dependiente(s) pierde(n) la elegibilidad para la
cobertura del otro seguro médico o del plan de salud de grupo (o si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura o a la de sus dependientes elegibles).
Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores a la finalización de la cobertura (o después de que el empleador deja de contribuir
a la otra cobertura). Además, si tiene un nuevo dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción o cuidado tutelar, es posible que
pueda inscribirse o inscribir a sus dependientes, siempre que solicite la inscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o
colocación para adopción o cuidado tutelar. También comprendo que mis dependientes y yo podemos inscribirnos en dos circunstancias adicionales:
su cobertura o la de su dependiente de Medicaid o del Programa de Seguro médico para Niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP) termina porque
ya no son elegibles.
££
usted o su dependiente pasa a ser elegible para recibir un subsidio (programa estatal de asistencia para pagar primas).
££
En estos casos, puede inscribirse e inscribir a sus dependientes siempre que solicite la inscripción dentro de los 60 días a partir de la fecha de la pérdida de
Medicaid/CHIP o de la determinación de la elegibilidad.
Idioma de la certificación W–9
Como parte de la Certificación W-9 exigida por el Servicio de Impuestos Internos (IRS), certifico que el número de Seguro Social que aparece en este
formulario es mi número de identificación fiscal correcto (o estoy esperando que se emita un número a mi nombre) y no estoy sujeto a una retención adicional
por las siguientes razones: (a) estoy exento de la retención adicional, o (b) no he recibido ninguna notificación del IRS en la que se determine que estoy sujeto
a la retención adicional como consecuencia del incumplimiento de la obligación de informar todos los intereses y dividendos, o bien (c) el IRS me ha notificado
que ya no estoy sujeto a la retención adicional y que soy un ciudadano de EE. UU. o me encuentro en los Estados Unidos en otra calidad.
Al firmar esta solicitud, declaro que:
He leído o me han leído la solicitud completa; declaro que la información y las declaraciones acerca de mí o de mis dependientes es completa y exacta y
comprendo que cualquier declaración falsa o incorrecta en la solicitud puede ocasionar la pérdida de la cobertura.
Para inscritos en la Cuenta de Ahorros de Salud: A menos que se contemple de otro modo en todo acuerdo entre el custodio financiero, es decir el custodio
de mi Cuenta de Ahorros de Salud (HSA), y yo, entiendo que mi autorización debe presentarse antes de que el custodio financiero pueda proporcionar a
Anthem información relacionada con mi HSA. Autorizo por la presente a que el custodio financiero proporcione a Anthem información relacionada con mi HSA,
como mi número de cuenta, balance de cuenta e información relativa a la actividad en ella. También entiendo que puedo presentar ante Anthem una solicitud
por escrito para anular dicha autorización en cualquier momento.
Firme
aquí
Firma del solicitante
Fecha (MM/DD/AAAA)
X
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Núm. de Seguro Social
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