Download bell sports, inc

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN/CAMBIOS AL PLAN MÉDICO MEC
KILLEEN ISD
N.° de grupo H870832
En letra de imprenta. Añada páginas adicionales según se requiera
Complete todas las áreas
Fecha
de
vigencia:
_______________
Fecha
de
contratación:
_______________
PARA SER COMPLETADO POR
RECURSOS HUMANOS:
N.° de división de GPA:  100 – Active
 999 – COBRA
Complete este formulario y devuélvalo a recursos humanos dentro de los 31 días posteriores a los siguientes eventos:
 Inscripción abierta  Fecha de entrada en vigor de sus beneficios  Fecha en la que sufra un evento clasificatorio
Marque todas las opciones que correspondan
 Inscripción nueva _________________Fecha
 Cambio de nombre ______________ Fecha
 Adición/eliminación de dep. _______ Fecha
 Inscripción abierta ________________Fecha
 Cambio de dirección _____________ Fecha
 Finalización ____________________ Fecha
 Inscripción especial _ ____________ _Fecha
 Matrimonio ____________________ Fecha
 Divorcio _______________________ Fecha
N.° de Seguridad Social:
Apellido:
Nombre:
Dirección postal:
 Varón
 Mujer
Fecha de nacimiento:
Ciudad:
Estado civil:
 Soltero(a)
 Viudo(a)
 Casado(a)
 Divorciado(a)
Elección de la cobertura médica:  Empleado únicamente
Encierre con
un círculo
(A) Adición,
(E) Eliminación
o (R) Renuncia
Inicial del 2do. nombre:
INFORMACIÓN DE
LOS DEPENDIENTES
(complete únicamente si inscribe
dependientes – hijos de hasta 26 años)
APELLIDO, PRIMER NOMBRE
Estado:
Código postal:
Números de teléfono del empleado:
Domicilio: (
)
Celular: (
 Empleado + Cónyuge  Empleado + Hijos
)
 Empleado + Familiares
Relación
(es decir, cónyuge,
FECHA DE
hijo natural,
NACIMIENTO
hijastro, tutoría
legal, etc.)
Sexo
V/M
Número de seguro social
del dependiente
A/E/R
A/E/R
A/E/R
A/E/R
A/E/R
A/E/R
1. ¿Los niños dependientes que se indican arriba son hijos biológicos, hijastros o adoptados?  Sí  No Si la respuesta es no, responda las siguientes
preguntas de la A a la D para los niños que no tienen ninguna de las relaciones que se indican arriba:
a. Indique el nombre del niño y su relación con él:_______________________________________________________________________________
b. ¿Vive este niño con usted?
 Sí  No
c. ¿Tiene la tutoría legal de este niño o su custodia?
 Sí  No
d. ¿Mantendrá por más de seis meses a este niño y lo incluirá en la declaración del impuesto sobre la renta federal de este año?  Sí  No
2. ¿Usted o sus dependientes cuentan con alguna otra cobertura de un plan de salud en grupo?  Sí  No Si la respuesta es sí, indique el nombre de la
otra compañía de seguro, el nombre de las personas aseguradas y el número de póliza/grupo: ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
3. ¿Usted o alguno de sus dependientes tiene Medicare?  Sí  No Si la respuesta es sí, indique el nombre de la persona asegurada:
______________________
Fecha de entrada en vigor: ____________________ y número de Medicare (de la tarjeta de Medicare)________________________________________
RENUNCIA DE LA COBERTURA (la disposición de la HIPAA puede afectar su elegibilidad su aptitud para reinscribirse en su plan de salud)
Aunque se me ha dado a mí (y a mis dependientes elegibles) la oportunidad de inscribirme en el plan de beneficios que ofrece mi empleador, no deseo hacerlo.
 Yo
 Dependientes indicados por nombre ______________________________________________________________________________________________
 Cuento con otra cobertura  Mis dependientes cuentan con otra cobertura  Elijo no hacer una contribución  Otro motivo _______________________
Firma del empleado: _______________________________________________Fecha_________________________________________
ACEPTACIÓN DE LA DECLARACIÓN DE COBERTURA
He leído y entiendo la divulgación de inscripción y acepto este contrato.
Firma del empleado: _______________________________________________Fecha__________________________
Estoy de acuerdo en que mi empleador retenga mis contribuciones antes de impuestos y me doy por enterado de que no puedo cambiar la decisión durante el
año de duración del plan a menos que haya un cambio en mi situación familiar (por ejemplo, matrimonio, divorcio, muerte del cónyuge o hijo, nacimiento o
adopción de un hijo, cese laboral del cónyuge). Los cambios a la elección deben hacerse dentro de los 31 días posteriores al evento clasificatorio.
Si usted se inscribe en el plan patrocinado por el empleador, usted no es elegible para el impuesto sobre las primas de seguros de salud a través del mercado
incluso si el plan es demasiado caro o no le brinda valor mínimo.
CONTRATO DE DIVULGACIÓN DE INSCRIPCIÓN
KILLEEN ISD
(Requerido por la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguro Médico [Health Insurance Portability and
Accountability Act], HIPAA de 1996)
DERECHOS A LA INSCRIPCIÓN ESPECIAL
Entiendo que aunque rechace inscribirme en este momento, yo (y mis dependientes elegibles) podemos tener
derecho a la inscripción especial en caso de que:
1. Yo (y mis dependientes elegibles) perdamos la elegibilidad para otra cobertura.
2. Adquiera dependientes nuevos.
PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL – PÉRDIDA DE LA ELEGIBILIDAD PARA OTRA COBERTURA
En caso de que rechace la inscripción en el plan de salud que ofrece mi empleador debido a que tengo otra
cobertura, yo (y mis dependientes elegibles) podemos estar sujetos a un período de inscripción especial si notifico
a mi empleador dentro de los 31 (treinta y un) días posteriores a la pérdida de la elegibilidad para otras fuentes
de cobertura.
PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL – DEPENDIENTES NUEVOS
En caso de que tenga un dependiente nuevo debido a matrimonio, nacimiento de un bebé o adopción/entrega en
adopción de un niño, yo (y mis dependientes nuevos) podemos estar sujetos a un período de inscripción especial
si notifico a mi empleador dentro de los 31 (treinta y un) días posteriores a la fecha del matrimonio, fecha del
nacimiento o fecha de la adopción/entrega en adopción.
PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL – MEDICAID O CHIP
En caso de que rechace la inscripción en el plan de salud que ofrece mi empleador debido a que tengo otra
cobertura a través de Medicaid o CHIP, yo (y mis dependientes elegibles) podemos estar sujetos a un período de
inscripción especial si notifico a mi empleador dentro de los 60 (sesenta) días posteriores a la pérdida de la
cobertura de Medicaid o CHIP o de la elegibilidad para recibir el apoyo del pago de la prima bajo Medicaid
o CHIP.
AFILIADO DE INGRESO TARDÍO
Entiendo que en el caso de que yo (y mis dependientes elegibles) quisiéramos inscribirnos en el plan de salud
que ofrece mi empleador después del vencimiento del período de inscripción inicial, y que si no soy sujeto a una
inscripción especial o si no me inscribí antes de que finalizara el período de inscripción especial, solo puedo
inscribirme como afiliado de ingreso tardío durante un período de inscripción abierta.
LEY DE SALUD DE LA MUJER Y DERECHOS DE PACIENTES CON CÁNCER (WOMEN’S HEALTH AND
CANCER RIGHTS ACT) DE 1998
Si recibe beneficios incluidos en una cobertura para una mastectomía, debe saber que su plan cumple con la Ley
de Salud de la Mujer y Derechos de Pacientes con Cáncer de 1998. Esta ley establece las normas para:
 La reconstrucción de las mamas en las que se ha realizado una mastectomía incluida en la cobertura.
 La cirugía y reconstrucción de una de las mamas para brindar una apariencia simétrica.
 Las prótesis y complicaciones físicas relacionadas con todas las etapas de una mastectomía incluida en la
cobertura, incluyendo el linfedema.
Todas las disposiciones aplicables de los beneficios siguen vigentes, incluyendo los deducibles existentes, los
copagos y/o los coseguros.