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Curso de Atención Farmacéutica
Guías Clínicas para
Intervención Farmacéutica
en Trastornos Menores
Dermatológicos
1
Módulo 1
Coordinadora del Curso
Martha Milena Silva Castro
Doctora en Farmacia y Máster en Atención Farmacéutica.
Coordinadora de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia
Sumario
Introducción...................................................................................................3
Valoración farmacéutica del paciente
con trastornos menores dermatológicos.............................................3
Reacciones cutáneas inducidas por fármacos...................................6
Principales problemas dermatológicos
consultados en la farmacia comunitaria ............................................7
Bibliografía ..................................................................................................18
Test de autoevaluación ...........................................................................19
Solicitada la acreditación a la Comisión de Formación Continuada de las
Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid con fecha 03/07/2012
Número de expediente: 12/18023
En ambos casos, el farmacéutico debe conocer los síntomas y los tratamientos
para distinguir entre los que puede indicar medicación o los casos en que su
actuación correcta es la derivación.
Las presentes Guías Clínicas para intervención Farmacéutica en Trastornos
Menores están diseñadas para brindar una guía de actuación y apoyo a las
decisiones clínicas del farmacéutico comunitario cuando reciba consultas
sobre estos problemas de salud, o ante situaciones en que el paciente acude
para ¿qué medicamento me da para…? o porque ¿quiero este medicamento
que he visto que es para…?
En estos casos, el farmacéutico debe ofrecerle al paciente una solución a su
problema de salud y apoyarle clínicamente en las decisiones de autocuidado.
Por tanto, necesita unas pautas para reconocer y evaluar los síntomas del
trastorno menor del paciente, recomendar medidas higiénico-dietéticas y/o
medicamentos de venta libre, y/o derivarlo al médico.
El curso aborda 5 grupos de trastornos menores, a saber: dermatológicos,
oftalmológicos, otorrinológicos, respiratorios y el dolor leve a moderado. Es
importante aclarar que este curso se ha enfocado desde la enfermedad hasta
el tratamiento y que, por tanto, según cada caso, se describirán tanto los
tratamientos sin prescripción como los que requieren presecripción médica.
Precisamente el farmacéutico debe conocer todos los medicamentos y, en su
actuación, sabrá decidir entre indicar o derivar, según corresponda. De hecho,
para derivar adecuadamente también se debe conocer la clínica de los
trastornos que se complican y se agravan. Este hecho no debe confundir a
los lectores cuando aparecen síntomas o tratamientos que son de manejo
exclusivo del médico. Precisamente se exponen en estas guías para que
el farmacéutico derive con fundamento clínico y pueda continuar haciendo el
seguimiento farmacoterapéutico al paciente.
Presentación
La estructura de cada guía obedece a tres capítulos:
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores.
Criterios para la Derivación y para la Indicación Farmacéutica
1) Valoración farmacéutica del paciente con trastornos menores: aspectos
relevantes de la entrevista farmacoterapéutica, de los síntomas y signos que el
farmacéutico debe reconocer según su gravedad, del enfoque de la evaluación
farmacoterapéutica y los criterios generales de derivación.
En países con sistemas de salud de amplia cobertura como España se estima
que 50 millones de visitas al médico de cabecera se hacen para las dolencias
menores como tos, resfriados, eccema leve, pie de atleta… Pero también se
reconoce que el 40% de muchas de estas consultas se hacen directamente en
la farmacia comunitaria por los beneficios que supone para los pacientes
en términos de tiempo, accesibilidad y porque encuentran profesionales
farmacéuticos que dan soluciones a estas dolencias menores.
Hoy en día, el manejo de dolencias o trastornos menores también es asumido
por los propios pacientes a través del autocuidado y la automedicación.
Entendiendo este escenario sanitario, se ha de aceptar que los pacientes
toman decisiones constantemente sobre su salud al margen de lo que piensan
los profesionales de la salud. Sin embargo, estos profesionales han de seguir
orientando la prestación de la asistencia en funcion del nivel de complejidad y
la gravedad objetiva que consideren de la dolencia por la que consulta el
paciente y acompañarle en las decisiones de autocuidado.
En este orden de ideas, el farmacéutico tiene un papel clínico fundamental en
el nivel primario de atención sanitaria, ya que está capacitado para reconocer
problemas de salud comunes e indicar medicamentos que no requieren
prescripción médica para trastornos menores, por lo cual evita consultas
innecesarias al sistema de salud, agiliza la actuación, acompaña al
autocuidado, vigila la automedicacion, sigue la evolución de las dolencias y
deriva objetivamente al nivel de atención médica adecuado según la gravedad.
En este sentido, el farmacéutico contribuye directamente a la optimización de
recursos sanitarios.
Al margen de definiciones sobre trastornos menores o de diferencias entre
sistemas de salud, así como de si el paciente decide acudir primero a la
farmacia, en el manejo de trastornos menores es fundamental una decisión
clínica del farmacéutico entre indicar un medicamento que no requiera receta
médica y derivar al médico correspondiente según la gravedad de la dolencia.
2) Reacciones inducidas por fármacos: se trata de un aspecto muy
importante para la actuación del farmacéutico en la detección de reacciones
inducidas por fármacos que producen dolencias. Este apartado ofrece un valor
añadido a este curso, ya que describe la clínica de estas reacciones para que el
farmacéutico pueda distinguir la causa de la dolencia y pueda descartar que
esté relacionada con algún medicamento que esté usando el paciente.
3) Principales problemas y trastornos menores consultados en farmacia
comunitaria: se definen y se presentan clínicamente los principales problemas
y trastornos menores consultados en farmacia comunitaria, se establecen los
objetivos terapéuticos y resultados esperados, los tratamientos no farmacológicos y farmacológicos, las medidas preventivas, los criterios específicos de
derivación y, por supuesto, aspectos del seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente que permiten integrar esta actuación a las demás
actividades de Atención Farmacéutica.
En cualquier escenario de salud, no sólo de España sino de cualquier otro país
o sistema sanitario, es la ética profesional del farmacéutico la que debe primar
en la toma de decisiones a la hora de dispensar un medicamento. Por encima
de los listados de medicamentos que se pueden o no dispensar sin receta en las
farmacias, la actuación del farmacéutico en dolencias o trastornos menores
debe estar condicionada por el principio ético de beneficio para el paciente. Es
primordialmente una decisión clínica según cada condición que consulte el
paciente. Por tanto, derivar adecuadamente es tan valioso como indicar
acertadamente.
Edita: EDIMSA. Editores Médicos, s.A.
© 2012 de los textos: DICAF S.L. © 2012 de las ilustraciones y edición: EDIMSA.
Depósito Legal: M(SEP)-48548-2007
Módulo 1
3
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en
Trastornos menores dermatológicos
Introducción
La piel tiene muchas funciones importantes. Sus tres capas, epidermis, dermis
e hipodermis (tejido subcutáneo), proporcionan una barrera para prevenir
la deshidratación y proteger al organismo contra las lesiones externas, los
microorganismos, mantener la temperatura corporal, e incluso expresar
emociones a través de la dilatación o constricción de los vasos sanguíneos.
La capa dérmica contiene la mayoría de los componentes estructurales de
la piel, tales como los mastocitos, fibroblastos, colágeno, fibras elásticas,
glándulas sudoríparas, las glándulas sebáceas, las células productoras de
melanina, y las terminaciones vasculares.
En definitiva, la piel no es sólo una capa protectora. El color, la textura y
los pliegues de la piel contribuyen a identificar a los individuos. Cualquier
alteración en el funcionamiento o en la apariencia de la piel puede tener
consecuencias importantes para la salud física y mental. Por esto debe entenderse que la piel es un sistema que regula la temperatura corporal, percibe los
estímulos de dolor y placer, no permite que determinadas sustancias entren en
el organismo y representa una barrera protectora frente a los efectos perjudiciales del sol. Muchos de los problemas que se presentan en la piel quedan
limitados a la misma. Sin embargo, en algunos casos, la piel indica una
alteración de cualquier parte del cuerpo.
Con mucha frecuencia, los farmacéuticos son consultados sobre problemas
dermatológicos. Una intervención farmacéutica adecuada en los trastornos
menores dermatológicos no sólo incluye la identificación de estos problemas e
indicar los tratamientos pertinentes, sino la capacidad de derivación de los
pacientes a otros profesionales de la salud. Al intentar hacer una evaluación
adecuada, el profesional asistencial debe evaluar factores tales como edad del
paciente, factores hormonales, las quejas subjetivas, y la historia farmacoterapéutica, así como examinar las lesiones.
Valoración farmacéutica del paciente
con trastornos menores dermatológicos
Antes de realizar cualquier recomendación sobre el tratamiento de un trastorno
menor dermatológico, el farmacéutico debe efectuar una evaluación del
problema y hacer una valoración diferencial respecto a otras enfermedades
de la piel. Hay varios factores que afectan en esta decisión, por lo que se debe
tener en cuenta la edad del paciente y el estado hormonal, la adherencia del
paciente, los antecedentes clínicos y la evaluación de la lesión.
Edad y estado hormonal del paciente
El factor principal que debe considerarse en esta valoración es la edad del
paciente. Los cambios en la anatomía y la fisiología de la piel se relacionan
estrechamente con la edad del paciente y, para las mujeres, con el estado
hormonal.
Consideraciones sobre el paciente pediátrico
Ciertas afecciones de la piel, como la dermatitis atópica, son los más probables
que se produzcan en los niños. Además, en los niños, tanto el ritmo como la
cantidad de absorción de los fármacos a través de la piel son más elevados.
Los bebés pueden ser incapaces de metabolizar o eliminar de forma segura
los medicamentos por la inmadurez hepática y renal. También las glándulas
sebáceas tienen actividad inmadura, y por lo tanto presentan con frecuencia
dermatitis seborreica en el cuero cabelludo, también conocida como "costra
láctea".
En la adolescencia, aparece vello en lugares nuevos: el rostro de los niños,
y en las áreas públicas y de otro tipo, en los niños y las niñas. Entonces, la
sudoración y la actividad de las glándulas sebáceas es mayor, lo que da como
resultado aumento del olor corporal y enfermedades de la piel, como el acné.
Consideraciones relacionadas con el estado hormonal
Las variaciones entre la progesterona y los estrógenos pueden originar
trastornos dermatológicos en las mujeres, dados los cambios y acontecimientos de sus vidas.
Las mujeres menopáusicas tienden a desarrollar hiperpigmentación marrón
o melasma. Las mujeres que están en terapia de reemplazo hormonal o utilizando anticonceptivos orales, también desarrollan estas manchas marrones
inespecíficas en la piel.
Las mujeres embarazadas desarrollan muchos cambios, incluyendo hiperpigmentación de la areola y los genitales. Estas mujeres también pueden
desarrollar melasma, conocida comúnmente como la "máscara del embarazo".
La mayoría de las mujeres embarazadas desarrollan estrías o estrías gravídicas
alrededor del abdomen, muslos, senos y nalgas. También pueden desarrollar
trastornos tales como pápulas y placas urticarianas del embarazo. También
las mujeres que están embarazadas suelen notar cambios en su cabello, ya
sea que por ser más delgado o más grueso, más rizado o liso.
Consideraciones con el paciente geriátrico
Además de las arrugas y la sequedad relacionadas con la edad, los cambios de
la piel en el adulto mayor incluyen un aumento en la pigmentación desigual y
el adelgazamiento de las capas de protección, lo que predispone a la piel a las
lesiones externas. Las células de Langerhans disminuyen un 50%, reduciendo
la inmunidad natural a los cánceres de piel. En los pacientes mayores disminuye la vascularización de la piel, y por lo tanto tienden a verse pálidos, se
sienten fríos al tacto y tienen tendencia a desarrollar ciertas afecciones como
la psoriasis, la seborrea, el penfigoide y la candidiasis. También cambia el cuero
cabelludo y las mujeres pueden desarrollar pelo facial como resultado de
la reducción de estrógeno. El espesor de las uñas se reduce y pueden cambiar
de color.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos
Entrevista farmacoterapéutica al paciente
Además de la orientación ofrecida por la edad del paciente y las condiciones
especiales tales como el embarazo, hacer una entrevista farmacéutica
enfocada en los trastornos dermatológicos puede arrojar luz sobre los
problemas de la piel del paciente por los cuales está consultando en la
farmacia.
Obtener una historia farmacoterapéutica exacta y otros datos clínicos del
paciente puede ser fundamental para garantizar un óptimo tratamiento
del trastorno menor y así evitar complicaciones innecesarias. Al entrevistar al
paciente, el profesional puede tomar nota de las respuestas a las siguientes
preguntas que son útiles en la valoración del problema dermatológico:
Cuando los pacientes
presentan una erupción
o una lesion en la piel,
la primera sospecha debe
ser cualquier potencial
anafilaxia o angioedema
¿Tiene otros síntomas, dificultad para respirar,
fiebre o náuseas / vómitos?
Cuando los pacientes presentan una erupción o una lesion en la piel, la
primera sospecha debe ser cualquier potencial anafilaxia o angioedema.
Muchos medicamentos pueden ser responsables de estas reacciones, y éstas
deben ser eliminadas. Si un paciente tiene una grave reacción cutánea con
dificultad para respirar, puede requerir derivación inmediata o de urgencia,
incluso puede necesitar atención de emergencia para obtener el cuidado
adecuado. La epinefrina, corticosteroides por vía intravenosa, o prednisona
oral pueden ser necesarios inmediatamente.
¿Dónde apareció el problema por primera vez?
¿Dónde está afectando? ¿Se ha propagado?
Es importante establecer dónde apareció la lesion de la piel por primera vez,
porque probablemente toda la piel no es visible para el profesional, y la fuente
de infección puede estar cubierta. Existen casos en que, aunque los brazos
y las piernas pueden mostrar una erupción, sería pertinente determinar si
el tronco también se ve afectado, dando lugar a pensar que se trata de una
causa sistémica. El caso contrario sería una lesión única del tronco que probablemente indicaría una causa no sistémica.
Si la lesión no está visible, ¿qué aspecto tiene la lesión?
Es importante preguntar al paciente si la lesión es dolorosa o si siente picor y,
por lo tanto, puede ser valorado como cualquier tipo de infección que requiere
tratamiento inmediato. Por ejemplo, si el área está exudando, está eritematosa
y caliente al tacto, lo más probable es que se trate de una infección. Alternativamente, si la lesión no es dolorosa y no tiene otros síntomas, puede tratarse
de otro problema dermatológico. Las lesiones pueden ser evaluadas adecuadamente por el farmacéutico según color, textura, tamaño y temperatura.
Además, es importante tener en cuenta las diferencias simétricas, tal como
que se presenten en un solo lado del cuerpo.
ENTREVISTA FARMACOTERAPÉUTICA AL PACIENTE
¿Tiene otros síntomas, dificultad para respirar,
fiebre o náuseas / vómitos?
¿Dónde apareció el problema por primera vez?
¿Dónde está afectando? ¿Se ha propagado?
Si la lesión no está visible, ¿qué aspecto tiene la lesión?
¿Cuánto tiempo han estado presentes las lesiones?
¿Han cambiado las lesiones de tamaño, forma, color o consistencia?
¿Cuánto tiempo han estado presentes las lesiones?
Algunos pacientes consultan sobre una lesión después de haber tenido una
enfermedad de la piel durante bastante tiempo. Esta información también
es útil si la aparición de dicha lesión fue después del inicio de una cierta
sospecha medicamentosa.
¿Han cambiado las lesiones de tamaño, forma, color o consistencia?
Esta pregunta es importante para determinar los cambios que se han producido con la enfermedad. Lo más importante es que esta pregunta permite la
evaluación del riesgo de melanoma del paciente. Por lo general, cualquier
lesión de piel que presente cambios en estos aspectos deben ser examinada
por un médico.
¿Qué piensa el paciente acerca de su trastorno dermatológico?
Muchos pacientes tienen alguna idea clara de la causa de su problema. Pueden
relacionarla con la ingesta de alimentos, la toma de un medicamento o
el contacto con alguna sustancia. Es útil hacer esta pregunta y obtener
información sobre los que el paciente opina y observa sobre su lesión.
¿Ha tenido algún antecedente alérgico o una lesión parecida
con anterioridad que relacione con algún medicamento?
Después de realizar estas preguntas, el farmacéutico debe obtener datos
sobre antecedentes alérgicos y reacciones adversas a medicamentos.
El farmacéutico puede ser capaz de descartar los medicamentos recientemente iniciados o las nuevas enfermedades como causas de la reacción
dermatológica en el paciente.
Valoración de la lesión
Si es apropiado y aceptable para el paciente, el profesional debe hacer una
valoración visual rápida de las lesiones cutáneas. La superficie de la piel debe
ser examinada preferiblemente con luz natural. La valoración adecuada de la
lesión se basa en el reconocimiento de patrones y cuando el farmacéutico va
a derivar al dermatólogo o a otro facultativo debe describir las lesiones de una
manera consistente.
Sitio de distribución y disposición de la lesión
El farmacéutico debe tener en cuenta el área de que se trate (por ejemplo,
cara, tronco, brazos, piernas) y el número de lesiones presentes (única o
múltiple). La identificación de la disposición de las lesiones es de gran
ayuda, como, por ejemplo, indicando que las lesiones son lineales (en línea),
agrupadas, anulares (limitado a una lesión), o serpiginosas (que se asemeja
a una serpiente). La simetría o asimetría debe señalarse, ya que en el caso de
cáncer de piel, las lesiones son típicamente asimétricas.
¿Qué piensa el paciente acerca de su trastorno dermatológico?
Tipo de lesiones
¿Ha tenido algún antecedente alérgico o una lesión parecida
con anterioridad que relacione con algún medicamento?
El tamaño de las lesiones se debe medir. Típicamente, las lesiones se delimitan,
por ejemplo, ser menor o mayor de 0,5 cm de diámetro. Una mácula o una
pápula miden típicamente 1 cm o menos de diámetro, mientras que el término
parche (patch) se utiliza a veces para grandes máculas planas.
Módulo 1
5
Patrones morfológicos
Otras características
Las lesiones y color de piel
Debe realizarse una valoración de las uñas, del cabello y las mucosas, y
también debe observarse la distribución, textura y cantidad de pelo corporal
en la evaluación dermatológica inicial de un paciente. Del mismo modo, las
uñas pueden proporcionar información sobre enfermedades cutáneas latentes
(psoriasis, líquen plano…) o sistémicas, tales como insuficiencia hepática o
renal.
Las lesiones deben ser examinadas por las variaciones del color predominante
de la piel del paciente. Es importante señalar el aumento de la pigmentación
(color marrón), la pérdida de pigmentación, el enrojecimiento (eritema),
palidez, cianosis, y la coloración amarillenta. El color puede ser buen indicador
de enfermedades sistémicas subyacentes. Por ejemplo, la anemia y la disminución del flujo sanguíneo pueden dar lugar a una disminución del enrojecimiento de la piel. La cianosis puede indicar redución del flujo de sangre del
corazón o enfermedad pulmonar. La ictericia puede indicar una enfermedad
del hígado.
El color de la lesión varía según:
• La cantidad de melanina en función de raza, herencia y exposición solar:
– Aumentada en zonas erógenas (fisiológico).
– Falta de melanina: albinismo (generalizado); vitíligo (localizado)
y zonas de decoloración como las cicatrices.
• Riqueza de capilares sanguíneos, perfusión tisular y hemoglobina
(oxihemoglobina y hemoglobina reducida):
– Buena oxigenación y perfusión, coloración rosada.
– En anemia se aprecia palidez sobre todo en mucosas,
conjuntivas y lechos subungueales.
– En poliglobulias predomina un aspecto rubicundo.
– Si la oxigenación es defectuosa, aumenta la hemoglobina reducida
y si es >5 g/dl, aparece cianosis.
– Los estados de shock con vasoconstricción cutánea se asocian
a frialdad y palidez.
• Presencia de otros pigmentos como bilirrubina (si es >2 mg/dl
aparece ictericia) o carotenos (en exceso, color amarillento).
• Otros, como fenómenos físicos debidos al roce o traumatismos
repetidos; cambios localizados, como el cloasma gravídico en
el embarazo o “mariposa lúpica” en el LES.
Humedad
La humedad de la lesión depende de la hidratación, la acción de las glándulas
sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Puede estar
aumentada (en palmas, plantas y axilas) en personas normales, con fiebre,
labilidad afectiva o tirotoxicosis. Existe sequedad en personas con piel
envejecida (sobre todo en invierno), en mixedema, ictiosis, e inducida por
fármacos tales como los retinoides y los atropínicos, entre otros.
Turgencia
Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (en antebrazo,
frente o tórax). Evalúa de forma rápida la hidratación tisular.
Textura de la superficie y untuosidad.
A menos que las lesiones estén supurando o parezcan ser infecciosas, pueden
palparse con precaución. La palpación ayuda al profesional a determinar si la
lesión es lisa o áspera, firme o suave, o con escamas o costras. La untuosidad
es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas
sebáceas (aumentada en queratosis y dermatitis seborreica).
Temperatura
La temperatura de la lesión puede estar normal, aumentada o disminuida y no
es uniforme. Está aumentada en situaciones que afectan a todo el organismo
(fiebre, hipertiroidismo) o de forma localizada (celulitis); disminuida en el
hipotiroidismo o como signo de enfermedad vascular (p. ej. isquemia de una
extremidad).
Bordes de la lesión
Las lesiones mal delimitadas son aquellas en las que es difícil saber dónde
comienza o termina la piel "normal", mientras que en lesiones bien definidas
se observan claramente las demarcaciones entre la piel sana y lesiones.
Criterios generales de derivación
Las lesiones que tienen las siguientes características: asimetría, borde irregular,
cambios en el color y cambios de diámetro deben ser evaluadas por un dermatólogo, porque puede tratarse de un melanoma.
Una vez que el profesional identifica las preguntas específicas a efectuar al
paciente y puede proporcionar una descripción razonable de la lesión, puede
indicar los tratamientos de elección apropiados para el caso y orientar el uso
de los tratamientos de prescripción médica.
Como existen diversos y variados trastornos dermatológicos, esta guía se
centra en los trastornos menores dermatológicos que más frecuentemente
son consultados al farmacéutico, con énfasis sobre los trastornos de la piel que
a menudo son tratados con medicamentos que no requieren prescripción
médica y en trastornos de la piel inducidos por fármacos.
Si es apropiado y aceptable
para el paciente, el profesional
debe hacer una valoración visual
rápida de las lesiones cutáneas
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos
Reacciones cutáneas inducidas por fármacos
Aproximadamente, un 2-3% de los pacientes hospitalizados experimentan una
reacción adversa cutánea, con una mayor incidencia en los adultos mayores.
Casi todos los fármacos de uso común se han implicado en la producción de
reacciones locales y / o sistémicas.
Por lo general, estas reacciones son impredecibles. Pueden ser desde leves,
autolimitadas, hasta episodios muy graves y potencialmente mortales.
Algunas reacciones no son alérgicas, pero son reacciones en la piel inducidas
por fármacos. Estas últimas tienden a ser de origen inmunológico y se
refieren a la hipersensibilidad.
Los farmacéuticos y otros profesionales de atención primaria deben desarrollar
un enfoque organizado y completo para la evaluación de pacientes con
potenciales trastornos de la piel inducidos por fármacos. Este proceso se
inicia con una historia farmacoterapéutica, incluyendo los episodios de
medicamentos anteriores, las alergias, y se basa en el entendimiento de los
mecanismos implicados en las reacciones de los fármacos.
Reacciones cutáneas producidas por fármacos
Las erupciones maculopapulares son la manifestación más común de las
reacciones cutáneas inducidas por fármacos. Las lesiones tienden a parecerse
a las del sarampión, implicando a menudo las áreas troncales o áreas de
presión, y son frecuentemente simétricas. Estas erupciones se clasifican:
• Erupciones tempranas: aparecen en unas pocas horas a 3 días
después de la ingestión del fármaco.
• Erupciones tardías: son aquellas que aparecen hasta 9 días
después de la exposición.
La mayoría de estas reacciones desaparecen unos pocos días después de
suspender el fármaco, y por lo tanto, el control sintomático de la zona afectada
es la principal intervención. Los corticoides tópicos y antihistamínicos orales
pueden aliviar el prurito. En el caso de que se trate de erupciones graves, el uso
limitado de corticosteroide sistémico puede estar justificado.
Imagen que ilustra el aspecto clínico de la reacción cutánea inducida por un
fármaco que produce una erupción que consiste en múltiples máculas rojizas
bien definidas de tamaño variable que pierden color al presionarlas (diascopia) y
que son, por tanto, un resultado de vasodilatación inflamatoria.
Tomado y adaptado de: Cheigh N. Dermatologic Drug Reactions and Self-Treatable Skin
Disorders. En: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC. Martzke GR, Wells B, Posey LM. Pharmacotherapy.
A Pathophysiologic Approach. /º edition. New York, Mc Graw Hill Medical: 2008. p: 1579.
Una típica reacción cutanea inducida por fármacos se presenta como un
eritema redondo hiperpigmentado o como una lesión oval, que por lo general
oscila desde unos pocos milímetros a 20 cm de diámetro. Las reacciones
cutáneas relacionadas con fármacos también aparecen como una lesión
pigmentada redonda u ovalada y típicamente reaparecen con una reexposición dentro de los 30 minutos a 8 horas.
Tabla I. Tipos de erupciones cutáneas inducidas por fármacos
PRESENTACIÓN
CLÍNICA
DISTRIBUCIÓN DE LAS
LESIONES CUTÁNEAS
IMPLICACIÓN
DE LAS MUCOSAS
FÁRMACOS
RELACIONADOS
Eritema multiforme
Lesiones diana,
las extremidades
Ausente
Necrólisis epidérmica
tóxica
Necrosis epidérmica con
desprendimiento de la piel
Presente
Síndrome de
Stevens-Johnson
Dianas atípicas
generalizadas
Presente
Pseudoporfiria
Fragilidad cutánea y
formación de ampollas
en fotodistribución
Ausente
Tetraciclina, furosemida,
naproxeno.
Enfermedad ampollosa lineal
por inmunoglobulina A (IgA)[i]
Dermatosis ampollosa
Presente o ausente
Vancomicina[ii], litio,
diclofenaco, piroxicam,
amiodarona[iii]
Pénfigo[iv]
Ampollas flácidas
Presente o ausente
Penfigoide ampolloso
Ampollas tensas,
generalizadas
Presente o ausente
Anticonvulsivantes
(incluida lamotrigina),
sulfonamida,
antibioticos, alopurinol,
AINEs, dapsona
Penicilamina, captopril,
piroxicam, penicilina,
rifampicina.
Furosemida, penicilamina,
penicilina, sulfasalazina,
captopril.
TRATAMIENTO
Administración
de glucocorticoides
sistémicos hasta que
todos los síntomas
de la enfermedad
activa desaparezcan
Inmunoglobulinas
intravenosas, ciclosporina
Administración
de glucocorticoides
sistémicos hasta
que todos los síntomas
de la enfermedad
activa desaparezcan.
Traducido y adaptado de: Cheigh N. Dermatologic Drug Reactions and Self-Treatable Skin Disorders. En: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC. Martzke GR, Wells B, Posey LM. Pharmacotherapy.
A Pathophysiologic Approach. /º edition. New York, Mc Graw Hill Medical: 2008. p: 1584.
Módulo 1
A pesar de que la lesión puede aparecer en cualquier lugar, las regiones más
comunes son la mucosa oral y la región genital. Si el paciente utiliza el agente
de nuevo, la reacción adversa al medicamento tiende a repetirse dentro de
30 minutos a 8 horas después de la reexposición en la misma ubicación, lo que
es altamente indicativo de la reacción farmacológica. Aunque la patogenia
de las reacciones medicamentosas típicas no se entiende bien, el tratamiento
de estas reacciones típicas implica la eliminación del fármaco agresor.
La reexposición al fármaco debe evitarse cuando sea posible.
Otras medidas terapéuticas incluyen el uso de corticosteroides, también el uso
de antihistamínicos para aliviar el picor, y medidas como utilizar agua fría para
comprimir las áreas afectadas.
Las erupciones cutáneas provocadas por el sol que son inducidas por medicamentos tienden a ser similares a una quemadura de sol, presentándose
además eritema, pápulas, edema y vesículas. También aparecen en las zonas
que tienden a ser más susceptibles a la luz solar, como las orejas, la nariz,
las mejillas, los antebrazos y las manos.
La fotosensibilidad se subdivide en:
• Fototoxicidad, que se define como una reacción inmunológica.
• Reacción fotoalérgica, que implica un mecanismo inmunológico
y es mucho menos común.
7
Los pacientes con hiperpigmentación inducida por los fármacos pueden
utilizar cremas despigmentadoras y/o productos cosméticos que ayudan a
equilibrar el tono de la piel. Muchos de estos productos se han comercializado.
La hidroquinona y el ácido kójico se encuentran más comúnmente en agentes
cosméticos que ayudan en la despigmentación de la zona oscura de la piel.
Muchas veces, estos agentes se formulan en conjunto con α-hidroxiácidos,
que ayudan a que poco a poco se desprenda de la capa más externa de la piel.
Para aquellos pacientes que utiliza cremas blanqueadoras es absolutamente
necesario usar protector solar, porque las áreas que están siendo tratados con
estas cremas tienden a ser aún más sensibles al sol.
Los pacientes con reacciones
de fotosensibilidad deben
ser tratados como si padecieran
una quemadura sería
Los medicamentos comunes asociados con reacciones de fotosensibilidad
incluyen:
Principales problemas dermatológicos
consultados en la farmacia comunitaria
• fluoroquinolonas
• estrógenos y progestágenos
• antiinflamatorios
no esteroideos
• sulfonamidas
• sulfonilureas
Dermatitis
• fenotiazinas
• diuréticos de tiazida
• antihistamínicos
• antidepresivos tricíclicos
La dermatitis es una de las razones más comunes por la cual los pacientes
piden consejo al farmacéutico. El control sintomático, así como la identificación del agente agresor, suelen ser el pilar de la terapia.
Por lo general, los pacientes pueden lograr la resolución de los síntomas por
descontinuar el medicamento.
Los pacientes con reacciones de fotosensibilidad deben ser tratados como si
padecieran una quemadura seria. El manejo de la quemadura es de primordial
importancia. Algunos pacientes se benefician de los corticoides tópicos y
antihistamínicos orales, pero éstos son relativamente ineficaces. Los corticosteroides sistémicos, típicamente prednisona oral 1 mg/kg por día utilizados
durante más de 3 semanas, pueden ser más efectivos para estos pacientes.
Los farmacéuticos deben proporcionar consejos adecuados para el uso de
protectores solares y deben recomendar un producto para la protección contra
los rayos ultravioleta A y B.
La dermatitis, también denominada eccema, es una inflamación de las capas
superficiales de la piel que se acompaña de ampollas, enrojecimiento, inflamación, supuración, costras, descamación y, frecuentemente, picores. El rascado
y el frotado continuo de la piel puede provocar un engrosamiento y endurecimiento de la misma. Algunos tipos de dermatitis sólo afectan a partes
específicas del cuerpo.
Los tipos de dermatitis que son motivo de consulta frecuente en farmacia
comunitaria son:
• Dermatitis por contacto
• Dermatitis atópica
• Dermatitis del pañal
• Dermatitis seborreica
Hiperpigmentación
Muchos medicamentos pueden causar cambios en el color de la piel. Estos
pueden ser causados por la medicación o por alteraciones en la producción de
melanina. Dependiendo del medicamento, el sitio de la hiperpigmentación
puede variar. Por ejemplo, en los pacientes que reciben anticonvulsivantes
tales como fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, se han notificado lesiones
irregulares de color marrón en las áreas expuestas al sol. Los pacientes que
reciben terapia anticonvulsivante durante más de un año tienen un riesgo
del 10% del desarrollo de algún tipo de hiperpigmentación relacionada con
el medicamento.
Las mujeres que toman anticonceptivos orales frecuentemente presentan
melasma, o manchas de color marrón, máculas de forma irregular en las
mejillas, la frente o la parte superior del labio. A los cambios hormonales
de estrógenos y progesterona, así como a la exposición al sol, se les atribuye
el aumento en los depósitos de melanina.
Otros medicamentos comúnmente asociados con la hiperpigmentación de la
piel incluyen agentes antipalúdicos, fenotiazinas, tetraciclinas y amiodarona.
• Dermatitis y úlceras por estasis
Por su importancia y el gran número de consultas en el ámbito de la farmacia
comunitaria a continuación se tratan los tres primeros tipos de dermatitis.
Dermatitis por contacto
Definición y presentación clínica
La dermatitis por contacto es un término usado para describir una condición
clínica en la que la exposición a una sustancia produce la inflamación, eritema,
y prurito en la piel. Específicamente, las dermatitis por contacto se pueden
dividir en dermatitis irritante o alérgica.
• La dermatitis de contacto irritante resulta de la primera exposición a sustancias irritantes como jabones, plantas, productos de limpieza, soluciones o
solventes.
• La dermatitis por contacto alérgica se produce después de una sensibilización inicial y una mayor exposición a sustancias alergénicas, incluyendo
hiedra venenosa, látex, y ciertos tipos de metal.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos
Aunque en la mayoría de los casos se trata con facilidad, la dermatitis por
contacto sigue siendo una incómoda condición de la piel a veces vergonzosa.
Ambas formas pueden incluir eritema, prurito, vesículas, pápulas, costras y
ardor.
Tratamiento
1. Objetivos terapéuticos y resultados esperados:
• La identificación de la sustancia causal y la eliminación de su exposición es
el objetivo inicial del tratamiento de la dermatitis de contacto. Aunque los
síntomas físicos se pueden desarrollar casi de inmediato después del
contacto, la eliminación del agente irritante puede mejorar los síntomas ya
existentes y prevenir la aparición de complicaciones adicionales.
• El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas. Dado que la inflamación y
prurito, así como la formación de lesiones, puede derivar en dermatitis de
contacto, es necesaria la selección apropiada de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para mejorar estos síntomas.
2. Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas:
En muchos casos la dermatitis de contacto puede que no requiera el uso de
medicamentos. En este caso, el tratamiento no farmacológico para la dermatitis de contacto está dirigido a aliviar el prurito y mantener la hidratación de
la piel.
Los agentes efectivos utilizados para esto incluyen los siguientes:
• Los baños de harina de avena coloidal.
• Duchas frescas o tibias sin jabón.
• Las compresas frías y húmedas aplicadas a la zona
durante 30 minutos tres veces al día.
• Los emolientes o lubricantes aplicados a la zona después del baño
(aceite mineral o vaselina).
3. Tratamiento farmacológico
En el tratamiento farmacológico de la dermatitis por contacto se suelen utlizar
los siguientes medicamentos:
• Astringentes, como acetato de aluminio y calamina.
• Corticosteroides tópicos.
• Antihistamínicos.
Astringentes: el efecto de secado de los astringentes disminuirá la exudación
de la lesión y aliviará el picor. Debido a su capacidad para causar constricción
de los vasos sanguíneos, los astringentes también pueden disminuir la
inflamación. El acetato de aluminio (solución de Burow) y la calamina, son
productos seguros y eficaces disponibles para los pacientes. Se pueden aplicar
estas soluciones en una compresa durante 15 a 30 minutos 2 a 4 veces al día.
Los efectos adversos notificados con estos agentes son mínimos, se ha
reportado el secado y el endurecimiento de la piel. Debido a esto, su uso debe
limitarse a no más de 7 días.
Corticosteroides tópicos: el eritema, la inflamación, el dolor y el picor
causados por la dermatitis por contacto pueden ser tratados efectivamente
con corticoides de aplicación tópica. Existe una amplia gama de productos
disponibles y para realizar una selección apropiada el farmacéutico debe
valorar la gravedad y la localización de las lesiones.
Aquellos preparados de mayor potencia se utilizan en áreas donde la
penetración es escasa, como en los codos y las rodillas. Los preparados de
menor potencia deberían ser reservados para las áreas de mayor penetración,
como la cara, axilas e ingle. Los esteroides de baja potencia también se
recomiendan para el tratamiento de los lactantes y niños.
Los efectos adversos de los esteroides tópicos se relacionan generalmente con
la potencia del esteroide usado, la frecuencia de aplicación, la duración de la
terapia, y el sitio de aplicación. La atrofia de la piel, la hipopigmentación, las
estrías y el acné inducido por esteroides son los posibles efectos secundarios
asociados con el uso a largo plazo.
Los esteroides tópicos se aplican típicamente de dos a cuatro veces al día.
Dado que la mejoría comienza rápidamente, la terapia de mantenimiento debe
ser limitada al esteroide de menor resistencia que sigue controlando la
condición. Una vez que los síntomas se resuelvan completamente, el corticoide
tópico debe suspenderse.
Antihistamínicos: ya sea debido a su actividad antihistamínica o a sus efectos
secundarios sedantes, el prurito causado por la dermatitis de contacto se
alivia con el uso de antihistamínicos orales tales como la difenhidramina o
hidroxizina. Los antihistamínicos tópicos están disponibles, pero su uso está
limitado, debido a su alto potencial sensibilizante. Además de la sedación,
muchos antihistamínicos orales pueden causar hipotensión, mareos, visión
borrosa y confusion. La difenhidramina y la hidroxizina pueden administrarse
de forma segura a los niños mayores de 2 años y adultos.
Evaluación de la farmacoterapia
Para llevar a cabo la indicación farmacéutica y la pertinente evaluación de la
farmacoterapia, se debe:
1. Evaluar los síntomas del paciente. Determine qué tipo de dermatitis
de contacto está presente: irritante o alérgica.
2. Obtener un historial farmacoterapéutico completo del paciente.
¿Ha habido antes la exposición a este agente? Si es así, ¿qué pautas
de tratamiento se utilizaron en el pasado para aliviar los síntomas?
3. Obtener el estado del paciente alérgico.
4. Desarrollar un plan de tratamiento apropiado para la dermatitis
por contacto.
5. Valorar las pruebas para sugerir o confirmar el agente etiológico.
6. Proporcionar la educación del paciente sobre la dermatitis de contacto
y tratamiento: ¿Qué es la dermatitis de contacto y cómo se desarrolla?
7. Realizar un encuentro con el paciente donde se respondan
las siguientes cuestiones:
i. ¿Cuáles son los tratamientos farmacológicos disponibles
para el tratamiento en este caso?
ii. ¿Cuáles son los posibles efectos adversos de estos medicamentos?
iii. ¿Cuáles son los síntomas que recomiendan acudir al médico?
iv. Explicar la importancia de la adherencia al tratamiento.
v. Educar al paciente sobre el reconocimiento de los agentes
que pueden causar dermatitis de contacto.
Con el tratamiento adecuado, la mayoría de los casos de dermatitis de
contacto deben mejorar en 7 días. La resolución completa de los síntomas
puede tomar hasta 3 semanas.
Criterios de derivación
Como critero principal para la derivación, el farmacéutico debe derivar al
médico de urgencias:
• Si un paciente experimenta síntomas graves asociados con dificultad
respiratoria o fiebre deben ser orientados para buscar atención médica
inmediatamente.
Además, el paciente debe volver a su médico si sucede cualquiera de las
siguientes situaciones:
• Si presenta una erupción cutánea que no ha mejorado o que ha empeorado
después de varios días de tratamiento.
• Si presenta una erupción que ha aumentado de tamaño o se ha diseminado
a otros lugares.
• Si el paciente está experimentando los efectos adversos del tratamiento que
esta recibiendo.
Con el tratamiento adecuado,
la mayoría de los casos de dermatitis
de contacto deben mejorar en 7 días
Módulo 1
9
Tratamiento
1. Objetivos terapéuticos y resultados esperados
• El objetivo principal en el tratamiento de la dermatitis del pañal es la prevención, que en la mayoría de los casos se logra a través de aumentar la
frecuencia del cambio del pañal.
• Cuando una erupción del pañal ya está presente, la reparación de la la piel
dañada, el alivio de las molestias y la prevención secundaria de infecciones,
son factores importantes a considerar cuando se busca un tratamiento
efectivo.
2. Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas
Como principal medida preventiva para la dermatitits del pañal, el cambio
de pañales debe ser frecuente, coincidiendo, como mínimo, con cada toma de
alimento, después de la ingesta. La zona del pañal deberá limpiarse con cada
cambio con agua templada o una leche de limpieza adecuada a la zona.
Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente
Para establecer los resultados de la intervención farmacéutica, se deben tener
en cuenta los siguientes aspectos de seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente con dermatitis por contacto:
8. Verificar la remisión de los síntomas del paciente con el tratamiento
recomendado.
9. Completar el historial farmacoterapéutico del paciente.
¿Ha habido nuevamente exposición a este agente? Si es así,
¿qué pautas de tratamiento se utilizaron para aliviar los síntomas?
10. Verificar si el paciente ha seguido el plan de tratamiento proporcionado.
11. Determinar si se han realizado las pruebas de confirmación del agente
etiológico.
Dermatitis del pañal
Definición y presentación clínica
La dermatitis del pañal consiste en una inflamación y enrojecimiento de la
piel del bebé y de los niños pequeños, que aparece en la zona que cubren
los pañales.
Se manifiesta con picor y quemazón de intensidad muy variable que puede
ir desde una pequeña irritación hasta la aparición de ampollas y pústulas.
La dermatitis del pañal empieza entre los pliegues de la piel, entre las nalgas o
entre el escroto y los muslos. Puede extenderse a toda la zona que cubren
los pañales y la extensión dependerá del inicio del tratamiento y de la causa
de la dermatitis.
Los niños alimentados por lactancia materna tienden a orinar menos y
presentan una incidencia menor de dermatitis que los niños con lactancia
artificial, a causa de una alcalinidad más baja de la orina y de los excrementos.
Los factores que causan la dermatitis del pañal son:
• Presencia de amoniaco que proviene de la descomposición de la orina. En
los excrementos hay una bacteria que degrada la urea y produce amoniaco,
que hace aumentar el pH, forma jabones con algunos componentes de los
aceites naturales de la piel y causa la dermatitis.
• Sustancias irritantes de la orina y los excrementos.
• La retención del sudor.
• La falta de aireamiento con un aumento de la humedad y de la temperatura
en el área del pañal.
• Maceración de la piel causada por el hecho de no cambiar el pañal con la
frecuencia adecuada o el poco cuidado de la piel.
• Restos de jabón en la zona afectada. El jabón puede ser irritante y por esto
se deberán tomar precauciones para evitar la exposición de la piel sensible
del niño a estas sustancias.
• Infecciones secundarias y sus posibles complicaciones. Se pueden presentar
complicaciones, como por ejemplo infecciones fúngicas y bacterianas.
Generalmente, estas infecciones cutáneas son consecuencia de no tratar
la dermatitis o de un tratamiento inadecuado.
La humedad, el calor y el contorno alcalino producidos por un cambio
inadecuado del pañal conducen al desarrollo y multiplicación de muchas
bacterias y hongos patógenos. Deberá usarse pañales desechables
transpirables y sin plástico, ya que el plástico tiene un efecto oclusivo que
aumenta la humedad, el riesgo de irritación local y la absorción percutánea.
El pañal deberá colocarse poco apretado.
Una vez retirados los restos de heces y orina, es importante secar bien la zona
perineal, haciendo especial hincapié en los pliegues. En cada cambio de pañal
es aconsejable mantener al niño semidesnudo durante cierto tiempo, para
que se ventile bien la zona. Posteriormente se recomienda aplicar cremas o
pomadas espesas y adherentes que crean una película que hace función de
barrera, disminuyendo el riesgo de irritación.
Se utilizarán sustancias emolientes y protectoras dérmicas. Estas sustancias
están incluidas en preparados en forma de pomadas, cremas, pastas, polvos,
jabones, talco, etc. La composición comprende toda una serie de principios
activos que, de forma asociada, ejercen esta acción emoliente y protectora.
Los emolientes reblandecen y suavizan la piel, la hacen más flexible y forman
una ligera capa grasa que impide que el agua se evapore de la superficie.
Los protectores protegen la piel, puesto que se adhieren a la superficie y
forman una capa que evita la irritación por el aire y la fricción, y la proliferación de algunas bacterias.
En general, deberían evitarse los preparados comerciales que contienen
también agentes potencialmente sensibilizantes en su composición, como la
lanolina, extractos de plantas, bálsamo de Perú y sustancias conservantes.
Tampoco estarán indicados los polvos antihistamínicos o el ácido bórico.
3. Tratamiento farmacológico
En el tratamiento farmacológico de la dermatitis del pañal se suelen utlizar los
siguientes tipos de medicamentos:
• Protectores: óxido de zinc, vaselina blanca, vitaminas A y D,
lanolina y almidón de maíz tópico.
• Esteroides tópicos: hidrocortisona 0,25% al 1%.
• Antifúngicos: nistatina, clotrimazol y miconazol.
• Antibacterianos: según prescripción médica.
Protectores: los protectores formar una barrera oclusiva entre la piel y la
humedad del pañal. Las cremas y ungüentos preparados con protectores
son eficaces para proporcionar una barrera suficiente en la irritante leve y
cuando no hay infección.
Para los casos más graves, una pasta es el agente tópico de elección. Las pastas
son más gruesas y contienen ingredientes adicionales, como por ejemplo,
vaselina y cremas hidratantes. Estas ayudar a disminuir las molestias y
promover el alivio de las molestias. El óxido de zinc es uno de los protectores
más comúnmente utilizados. Además de formar una barrera efectiva contra
la humedad, tiene propiedades astringentes y antisépticas que proporcionan
alivio añadido a los síntomas.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos
Los protectores se aplican generalmente en la zona afectada después cada
cambio de pañal y puede ser suspendidos cuando la erupción se resuelve.
Otros protectores disponibles que pueden ser utilizados solos o en combinación para el tratamiento seguro y efectivo del pañal pueden ser vaselina
blanca, vitaminas A y D, lanolina y almidón de maíz tópico.
Esteroides tópicos: debido a la mayor permeabilidad de la piel, los niños
tienen un riesgo de excesiva absorción y toxicidad tras la utilización de
los esteroides tópicos. Aunque estos agentes son efectivos en la disminución
inflamación y en el alivio del prurito, en los lactantes debe limitarse el uso sólo
de preparaciónes de esteroides de baja potencia.
Una capa delgada de crema de hidrocortisona (0,25% al 1%) aplicándose
dos veces al día durante no más de 2 semanas es un tratamiento apropiado. El
uso de esteroides de mayor potencia o el uso extendido más allá de 2 semanas
debe estar bajo supervisión médica.
Antifúngicos: las erupciones de pañal que duran más de 48 a 72 horas
suponen un aumento del riesgo para el desarrollo de infecciones por hongos.
Las complicaciones más frecuentes son causadas por Candida albicans y
requieren tratamiento con antifúngicos tópicos. Las reacciones adversas
derivadas del uso de antifúngicos tópicos se limitan generalmente a la
irritación local en el sitio de aplicación. Principios activos como la nistatina, el
clotrimazol y miconazol en cremas o ungüentos que se apliquen de 2 a 4 veces
al día durante el cambio del pañal han demostrado ser efectivos en el
tratamiento de candidiasis derivadas por la dermatitis del pañal.
Antibacterianos: si el tratamiento convencional fracasa, la dermatitis del
pañal también puede dar lugar a infecciones bacterianas secundarias.
Bacterias como el Staphylococcus aureus y los estreptococos son los
patógenos más probables responsablemente de estas infecciones y requieren
tratamiento sistémico con antibióticos. Mientras que los protectores tópicos
pueden ser utilizados como coadyuvantes en el tratamiento, cuando se
sospeche infección bacteriana siempre se debe derivar al médico para el
diagnóstico y la selección adecuada del tratamiento antibiótico.
Tabla II.
Algoritmo para el tratamiento y derivación de la dermatitis del pañal.
• Eritema en el área del pañal
• Irritación
• Prurito
Recomendar el uso de protector (ungüento de óxido de zinc,
vaselina blanca, o vitamina A + D) por un máximo de 7 días.
Proporcionar educación sobre cambios frecuentes del pañal e
higiene adecuadas.
Si la erupción persiste después de 7 días de tratamiento
Evaluación de la farmacoterapia
Para efectuar una buena dispensación, indicación o seguimiento farmacoterapéutico de pacientes con dermatitis del pañal, el farmacéutico debe:
1. Identificar los factores de riesgo presentes para determinar si se trata
de dermatitis del pañal o de una complicación de la misma.
2. Obtener información adicional de la historia farmacoterapéutica y
antecedentes clínicos para realizar la evaluación de la farmacoterapia
de este paciente.
3. Basándose en la información obtenida, elaborar un plan de cuidados
para el paciente. El plan debe incluir los objetivos de la terapia,
opciones para el tratamiento no farmacológico y farmacológico
e instrucciones para el seguimiento y la educación preventiva.
Criterios de derivación
Para la dermatitis del pañal, los criterios de derivación son:
• Si la dermatitis persiste una semana o más después de que el niño haya
recibido tratamiento con sustancias protectoras de la piel y se le hayan
cambiado los pañales con la suficiente frecuencia, la dermatitis puede ser
debida a otra causa que no sea el pañal y se deberá derivar al médico.
• Si el niño ha tenido una diarrea persistente, se despierta a menudo y no
responde al tratamiento con sustancias emolientes y protectoras dérmicas,
se le deberá también derivar al médico.
• Si presenta la piel cortada o signos de infección secundaria (supuración,
costras amarillentas) o infección fúngica.
• También deberá derivarse al médico si la dermatitis se extiende más allá de
la zona del pañal, como por ejemplo la ingle, los plexos interglúteos o hacia
la parte inferior del abdomen, ya que podrían ser signos de hipersensibilidad.
Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente
La mayoría de las erupciones del pañal pueden ser tratadas efectivamente en
menos de una semana.
Si los síntomas no se resuelven, o empiezan a empeorar, se debe asesorar a los
cuidadores para que acudan al médico para determinar si hay presencia de
infecciones secundarias por hongos o bacterias. Además, el farmacéutico debe
proporcionar información educativa sobre las técnicas correctas de higiene
con el fin de prevenir el desarrollo de erupciones de pañal futuras.
• Erupción cutánea que dura más de 7 días
• Erupción que se extiende más allá del área del pañal
• Exudación o sangrado
• La formación de pápulas, vesículas, ulceraciones
• Fiebres concurrentes
• Flujo genital
Se sospecha complicación de la dermatitis por
infección secundaria por hongos o por bacterias
Derivar al médico para evaluación clínica y prescripción de tratamiento
Traducido y adaptado de: Goeser AL. Common Skin Disorders. En: Chisholm-Burns MA, Wells BG, Schwinghammer TL, Malone PM, Kolesar JM, Rotschafer JC, Dipiro JT eds. Pharmacotherapy.
Principles and practice. New York: Mc Graw Hill Medical; 2008.
Módulo 1
Dermatitis atópica
El eccema y la dermatitis son palabras intercambiables: eccema atópico se
refiere a la misma entidad clínica que la dermatitis atópica. Los estudios
citados utilizan ambos términos, pero en esta guía se utilizará el término
dermatitis atópica.
11
Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas se clasifica la dermatitis
atópica según la gravedad.
Tabla III. Clasificación de la dermatitis atópica según la gravedad.
Definición y presentación clínica
El término dermatitis describe el trastorno de la piel relacionado con picor y
que se caracteriza por cambios observables que incluyen enrojecimiento,
ampollas, supuración, costras, descamación, engrosamiento y color, aunque
no necesariamente se producirán necesariamente juntos. El término atópica
se utiliza para describir las condiciones tales como el eccema, el asma, la
rinitis estacional y fiebre del heno, que a menudo tienen una base genética y
pueden estar asociadas con la sensibilización a alergenos ambientales
comunes. Es frecuente que el paciente o alguno de sus familiares directos
padezcan asma, rinitis o conjuntivitis alérgicas (al polen, al polvo o a otros
productos). Al conjunto del asma alérgico, la rinoconjuntivitis alérgica y la
dermatitis atópica se le denomina atopia.
La dermatitis atópica tiene una base inmunológica. Existe un desequilibrio
en la células que mantienen las defensas del organismo, de forma que la
persona reacciona de manera exagerada a estímulos ambientales (sustancias
que producen alergia o que irritan, gérmenes, estímulos emocionales,
sudoración, entre otros). También se produce un cambio en la estructura de las
grasas superficiales de la epidermis. El agua que contiene esta capa tiende
a evaporarse y da a la piel un aspecto muy seco.
Por otra parte, el picor producido por la liberación de diferentes sustancias
desde las células inflamatorias (mastocitos, eosinófilos, linfocitos...) hace que
el paciente se rasque de forma intensa. Con el rascado se estimulan
directamente las células de la epidermis, lo que activa su división y les hace
producir otras sustancias que estimulan los linfocitos T. Con ello se cierra el
ciclo: a mayor picor, mayor rascado; y a mayor rascado, mayor picor.
La dermatitis atópica, es una enfermedad inflamatoria de la piel, y es conocida
por la creación de un círculo vicioso entre el picor y rascarse. La inflamación
crónica y el picor recurrente de la piel, marcan los síntomas de esta enfermedad. Los pacientes la describen como un picor tan insoportable que a
menudo encuentran que deben rascarse hasta que sea reemplazado por el
dolor, lo cual naturalmente da lugar a rascarse.
“Ver cómo tu hijo se rasca con desesperación hasta hacerse sangre es
aterrador: te hace sentir solo e impotente”.
Muchas veces, la dermatitis atópica no se percibe como una enfermedad
grave y con frecuencia se subestima como una condición de la piel de menor
importancia. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que se invierten
considerables recursos financieros, emocionales y que tiene un impacto social
en las familias de las personas con dermatitis moderada-grave.
La dermatitis atópica tiene una base genética que predispone a sufrir la
enfermedad. Sobre esta predisposición continua existen circunstancias que
determinan la aparición de los brotes de inflamación y picor en la piel.
Clasificación
Piel / Gravedad física
Normal
Piel normal, sin evidencia de
dermatitis atópica activa
Leve
Áreas leves de piel seca, picazón frecuente
(con o sin pequeñas áreas de enrojecimiento)
Moderado
Áreas de piel seca, picazón frecuente,
enrojecimiento (con o sin excoriación y
engrosamiento de la piel localizado)
Grave
Áreas extensas de la piel seca, picazón
incesante, enrojecimiento (con o sin excoriación,
engrosamiento de la piel extenso, sangrado,
supuración, formación de grietas y alteración
de la pigmentación de la piel)
Traducido de: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Atopic eczema in
children: management of atopic eczema in children from birth up to the age of 12 years.
London: National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; 2007.
Existen numerosos cuestionarios para evaluar la gravedad de la dermatitis
atópica. En una revisión sistemática, sólo tres se consideraron suficientemente
probados y validados.
• SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD).
• Eczema Area and Severity Index (EASI).
• Patient Orientated Eczema Measure (POEM).
Existe una correlación entre la gravedad de los síntomas de la dermatitis y
algunos aspectos de la calidad de vida para los pacientes y sus familias, tales
como la picazón y la falta de sueño con un alto impacto. Cuando se evalue
la gravedad de la dermatitis atópica, los profesionales sanitarios deben tener
en consideración los efectos adversos en la calidad de vida de los pacientes
y sus familias.
Tratamiento
1. Objetivos terapéuticos y resultados esperados
• El objetivo terapéutico principal a alcanzar para los pacientes con dermatitis
atópica es controlar la enfermedad mediante la prevención de los brotes y,
en general, producir una mejor calidad de vida sin complicaciones.
• El farmacéutico debe ayudar a identificar y eliminar los factores desencadenantes y alergenos, brindando educación relacionada con tratamiento
no farmacológico de la la enfermedad. Todos los pacientes con dermatitis
atópica deben ser aconsejados cuando acudan a la farmacia sobre la
importancia del uso de emolientes y otras medidas para el adecuado cuidado
de la piel.
2. Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas
En la dermatitis atópica, la intervención farmacéutica está muy vinculada con
las medidas higiénico-dietéticas. Con carácter general se evitarán todas
aquellas circunstancias que producen prurito en condiciones normales, efecto
que suele ser mucho mayor en los atópicos.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos
Estas medidas incluyen :
Tratamiento de las formas de intensidad moderada
• Temperatura ambiental: el calor es mal tolerado por los pacientes con
dermatitis atópica. Debe evitarse la temperatura ambiental elevada y el
uso de ropa de abrigo excesiva.
• Las medidas generales deben seguirse de forma constante.
• Se combina el uso de corticoides de potencia baja y media según la evolución. Puesto que estos pacientes requerirán el empleo repetido de estos
fármacos, debe prestarse atención a su perfil de seguridad y absorción.
• Humedad ambiental: la sequedad del ambiente incrementa la xerosis y el
prurito en la dermatitis atópica. Las calefacciones por aire caliente (ej.: las
de los coches) pueden ser un factor agravante importante. La humidificación ambiental con instalaciones adecuadas es beneficiosa; en cambio,
las medidas caseras con pequeños humificadores o recipientes de agua son
poco eficaces.
• En casos de mala respuesta o intolerancia a los corticoides puede emplearse
tacrolimus pomada al 0,03% en niños mayores de 2 años y al 0,1% en
adultos. Inicialmente se aplicará 2 veces al día, para espaciarla a medida
que se obtiene respuesta. También puede utilizarse pimecrolimus en crema
al 1%, 2 veces al día.
• Exposición solar: suele resultar beneficiosa en la dermatitis atópica, pero
debe evitarse siempre la quemadura solar. Algunos pacientes tienen mala
tolerancia al sol e incluso pueden sufrir agravamiento de sus lesiones.
• Se deben administrar antihistamínicos anti-H1 por vía oral mientras exista
prurito intenso. Los antihistamínicos de primera generación son más eficaces
con este propósito. No deben emplearse antihistamínicos por vía tópica.
• Ropa: evitar el contacto directo de la piel con lana, plásticos, gomas, etc.
La tolerancia de las fibras sintéticas es muy variable y deberá evaluarse en
cada caso.
• En lesiones localizadas y muy cronificadas pueden emplearse breas y
derivados.
• Alimentos: algunos alimentos ácidos (ej.: cítricos, tomate) pueden irritar
la piel del atópico al ingerirlos o ser manipulados. Los excitantes, como el
café, el cacao y el alcohol incrementan el prurito y son contraproducentes.
Algunos alimentos, por su contenido en histamina o por liberar esta
sustancia, sobre todo si se consumen en grandes cantidades (ej.: fresas,
marisco), pueden desencadenar también prurito. Exceptuando estas
circunstancias, no es necesario efectuar restricciones dietéticas en la
dermatitis atópica.
• Vacunas: los niños con dermatitis atópica deben recibir el calendario
vacunal completo y a su debido tiempo, si no existen otras contra indicaciones. Durante los tratamientos con corticoides sistémicos no deben
realizarse vacunas con virus vivos (poliomielitis, sarampión-parotiditisrubéola, varicela).
• Enfermedades asociadas: otros procesos que forman parte de las
manifestaciones de la constitución atópica pueden desencadenar prurito
(ej.: crisis asmáticas, urticaria). Su correcto control es esencial para lograr el
de la dermatitis atópica.
• Higiene: los baños, especialmente con agua muy caliente y detergentes
agresivos, incrementan la xerosis e irritan la piel del atópico. No obstante,
debe mantenerse una higiene suficiente, combinando medidas poco lesivas
y el uso de emolientes (ver emolientes). Es preferible la ducha al baño, con
agua templada y gel de pH ácido.
• Emolientes: la aplicación una o varias veces al día de una crema emoliente
("hidratante") en todo el cuerpo es una medida esencial en el tratamiento de
la dermatitis atópica. El momento más adecuado para aplicar la crema es
inmediatamente tras la ducha o el baño. Debe tenerse en cuenta que muchos
pacientes atópicos tienen mala tolerancia a algunos de los compuestos de
uso más habitual en este grupo, como la urea.
• Rascamiento: es esencial convencer al paciente o a sus familiares que el
rascamiento y el frotamiento son factores decisivos en el mantenimiento de
las lesiones y de la necesidad de evitarlos.
3. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de la dermatitis atópica se suelen realizar según
se trate de una forma leve, moderada o grave de la enfermedad. Para enfocar
la actuación del farmacéutico se considera como trastorno menor solamente
la forma leve con buena respuesta y tolerante a corticoides. Las demás formas
deben ser tratadas por el médico.
Tratamiento de las formas leves
• Puede ser suficiente el empleo de las medidas generales.
• En fases de agudización o en lesiones eccematosas persistentes, añadir un
corticoide tópico de potencia baja o media durante 5-10 días.
• En niños mayores de 2 años y adultos con mala respuesta o intolerancia a
los corticoides, puede aplicarse crema de pimecrolimus al 1%, 2 veces al día.
Tratamiento de las formas graves
• Las medidas generales deben seguirse de forma constante.
• Se aplicarán corticoides tópicos de potencia baja, media o alta, según
evolución. Estos últimos deben reservarse para periodos cortos y áreas
limitadas, siguiendo las medidas de precaución indicadas en las formas de
intensidad moderada. El clobetasol no debe utilizarse en la infancia.
• En casos con mala respuesta o intolerancia a corticoides puede emplearse
tacrolimus en pomada, igual que se indica en el apartado anterior.
• Administrar antihistamínicos orales de primera generación mientras exista
brote o prurito. En casos resistentes pueden asociarse dos antihistamínicos
distintos o uno de primera generación y uno de segunda.
• La asociación de antibióticos tópicos a los corticoides o la administración
oral de un antibiótico eficaz frente a Staphilococcus aureus, puede resultar
beneficiosa, además de servir de tratamiento de las sobreinfecciones.
• Los corticoides orales deben reservarse para casos graves que no respondan a
un tratamiento rigurosamente realizado con las medidas anteriores. Se administrarán por vía oral en ciclos cortos, con dosis iniciales de 0,5-1 mg/kg de
peso/día de prednisona, disminuyendo ésta de forma paulatina. Se seguirán
las medidas de precaución y en su caso, tratamientos complementarios para
el uso de esteroides sistémicos.
Formas muy graves
• Ingreso hospitalario.
• El tratamiento estándar es similar al descrito en las formas graves. Se prestará
especial atención al riesgo de sobreinfección.
Formas rebeldes al tratamiento
La dermatitis atópica tiene un curso habitual en brotes. Se entiende como
rebeldes al tratamiento las formas en que un brote determinado no remite,
no aquellas en las que los brotes se repiten. Las medidas a adoptar deben
individualizarse en cada caso e incluyen:
• Utilización de psicofármacos para control del prurito (antidepresivos
tricíclicos).
• Fototerapia (mayores de 13 años). Este procedimiento exige consentimiento
informado por escrito para su realización.
• Metotrexato (adultos) 12,5-25 mg IM/semana o 2,5 mg/día, 4 días/semana
p.o. Requiere monitorización de parámetros hematológicos y hepáticos.
• Azatioprina oral (adultos) 100-200 mg/día p.o. Precisa al menos 2 meses para
ser efectiva. Requiere monitorización de parámetros hematológicos.
• Ciclosporina oral (adultos). Dosis inicial 5 mg/kg/día p.o.; al obtener
respuesta, disminuir a 3 mg/kg/día y a continuación a 3 mg/kg/días alternos.
Precisa monitorización de tensión arterial, parámetros hematológicos y
función renal. No mantener más de 3-6 meses.
Módulo 1
13
Tabla IV. Algoritmo para el tratamiento de la dermatitis atópica.
Valoración inicial de la dermatitis atópica (antecedentes, extensión y gravedad).
Incluye valoración de estrés psicológico e impacto familiar
Recomendar uso de emolientes y realizar educación sanitaria
Remisión de la enfermedad
(sin signos ni síntomas)
Tratamiento adyuvante
• Evitar los factores
desencadenantes
• Infecciones bacterianas:
anti-bióticos oral y/o tópicos
• Infecciones virales: terapia
antiviral
• Antihistamínicos
• Intervenciones psicológicas
Control de la inflamación y el prurito agudo
• Corticosteroides tópicos
• Inhibidores de la calcineurina
(pimecrolimus o tacrolimus)
Tratamiento de mantenimiento
Para la enfermedad persistente y/o con brotes frecuentes
• En los primeros signos de una recidiva local utilizarinhibidores
de la calcineurina tópicos para prevenir la progresión de la
enfermedad. El pimecrolimus reduce la incidencia de brotes
• Mantenimiento a largo plazo del uso de
inhibidores de la calcineurina tópicos
• Uso intermitente de corticosteroides tópicos
Enfermedad grave refractaria
• Fototerapia
• Corticoesteroides
tópicos potentes
• Ciclosporina
• Metotrexato
• Corticoesteroides
orales
• Azatioprina
• Psicoterapia
Traducido y adaptado de: Cheigh N. Atopic Dermatitis. En: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC. Martzke GR, Wells B, Posey LM. Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach. /º edition. New York,
Mc Graw Hill Medical: 2008. p: 1621
Evaluación de la farmacoterapia
Criterios de derivación
Para llevar a cabo la dispensación e indicación farmacéutica y la pertinente
evaluación de la farmacoterapia, se debe:
Como criteros para la derivación, el farmacéutico debe derivar:
1. Establecer en función de la edad, el comienzo
y el curso natural de la dermatitis atópica.
• A los servicios de urgencias cuando hay una sospecha clínica de eccema
herpético (herpes simple generalizado).
• Al médico especialista si:
–Existe incertidumbre sobre el diagnóstico.
2. Revisar la historia atópica personal y familiar.
3. Indagar sobre los factores desencadenantes.
–Hay un mal control de la enfermedad o la falta de respuesta
a los tratamientos tópicos apropiados.
–Se presentan problemas psicológicos, estomacal o trastornos de sueños.
4. Determinar la aparición de infecciones.
–Infecciones secundarias recurrentes.
5. Establecer si existen errores en el baño y/o la hidratación.
Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente
6. Derminar si hay exposición a irritantes.
Para el seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente con dermatitis
atópica se debe elaborar un plan de cuidados para el paciente, que busque:
7. Preguntar sobre dificultades ante el calor y el sudor.
• Reducir y evitar factores desencadenantes.
8. Establecer el manejo del estrés emocional.
9. Registrar las alergias que refiera el paciente.
10. Retomar las terapéuticas pasadas y las actuales.
11. Verificar la frecuencia y gravedad de los síntomas clínicos.
• Revisión de los principios del baño e hidratación.
• Explicar el uso seguro y óptimo de los corticoides tópicos, ya que
dependiendo de la gravedad de la enfermedad, algunos pacientes
pueden necesitar corticosteroides tópicos de baja resistencia.
• Mencionar las opciones terapéuticas auxiliares.
• Aclarar las futuras terapéuticas en estudio y desarrollo.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos
Acné vulgaris
Definición y presentación clínica
El acné es un cuadro dermatológico caracterizado por la obstrucción e
inflamación crónica y autolimitada del folículo pilosebáceo localizado en
las áreas seborreicas de la piel (cara y parte superior del tronco), debido a que
en estas zonas las glándulas sebáceas son particularmente activas, que se
caracteriza por la presencia de comedones, pápulas, pústulas, nódulos, quistes,
abscesos y cicatrices.
El tipo de acné según la lesión se clasifica en:
• No inflamatorio o comedogénico: comedones abiertos y cerrados.
• Inflamatorio: superficial (sólo se ve afectada la epidermis; hay pápulas
y pústulas) o profundo (con afectación dérmica; hay nódulos, quistes y
abscesos).
El tipo de acné más frecuente es el conocido como acné vulgar o juvenil, que
puede aparecer hasta en un 85% de los jóvenes, aunque el acné no es una
enfermedad exclusiva de la adolescencia. La lesión primaria es el comedón
que se produce por una distensión del folículo que se llena de productos de
la descamación queratolítica y de sebo. Se trata de una enfermedad benigna
y por lo general auto-resolutiva; pero no por ello debe restársele importancia.
Puede producir importantes alteraciones estéticas, secuelas cicatriciales y
trastornos psicológicos relevantes.
La etiología del acné es compleja, intervienen tanto factores endógenos como
exógenos. Entre los factores endógenos están el aumento de la secreción
sebácea, la obstrucción folicular debida a un exceso de sebo que provoca la
hiperqueratinización de la glándula sebácea, atrapándose sebo, queratina y
microorganismos. También debido a un exceso de sebo, existe un mayor
crecimiento microbiano de Propionibacterium acnes, que produce factores
quimiotácticos de neutrófilos. Cuando los neutrófilos alcanzan la zona inflamada, liberan mediadores de la inflamación.
También puede agravarse en determinadas fases de la menstruación (periodo
premenstrual por retención de líquidos que inflaman el conducto folicular).
Los factores exógenos incluyen ciertos medicamentos, cosméticos, productos
industriales, agentes físicos y de carácter psicológico, como puede ser el estrés
(se cree que al modificar la secreción hormonal de las glándulas suprarrenales,
aumentando la producción de andrógenos).
Tratamiento
Objetivos terapéuticos y resultados esperados
• El objetivo principal de la terapia del acné es eliminar las lesiones existentes
y prevenir el desarrollo de nuevas lesiones.
• Los objetivos secundarios incluyen el alivio del dolor o el malestar y la prevención de cicatrices permanentes.
• Además, el acné puede causar en los pacientes una cantidad significativa de
estrés, ansiedad, frustración, vergüenza, e incluso depresión. Debido a estos
aspectos psicológicos, el tratamiento y el cumplimiento de la educación del
paciente en los aspectos tanto físicos como psicológicos de este trastorno
de la piel son también objetivos imperativos.
La higiene de la cara es básica
para el buen tratamiento,
así como para evitar
la proliferación del acné
Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas
La higiene de la cara es básica para el buen tratamiento, así como para evitar
la proliferación del acné, aunque una higiene exagerada puede aumentar las
lesiones inflamatorias. Es necesario desmaquillarse a diario. Debe evitarse
tocar la piel de la cara.
Es importante cambiar las toallas y la funda de la almohada con frecuencia.
Esto evitará la acumulación de grasa y suciedad sobre las telas que luego
estarán en contacto con el rostro.
Tratamiento farmacológico
Además de dispensar los productos dermofarmacéuticos para la limpieza facial
y el cuidado del acné, como jabones no alcalinos, toallitas limpiadoras para
pieles con tendencia acneica y tiras limpia poros, desde la oficina de farmacia
se pueden dispensar los siguientes fármacos:
1. Peróxido de benzoilo
Tiene acción queratolítica, bacteriostática, anticomedogénica y antiinflamatoria. Se emplea para el tratamiento del acné no inflamatorio e inflamatorio
superficial. Se utiliza en forma de gel, crema, solución jabonosa, a distintas
concentraciones: 2,5%, 5% y 10%. Normalmente se aplica dos veces al día
sobre la zona afectada, nunca sobre las lesiones exclusivamente y evitando
el contacto con la ropa, porque puede decolorarla.
Para mejorar la tolerancia de la piel, conviene comenzar el tratamiento con
la concentración más baja (2,5%) en soluciones no alcohólicas con una
aplicación diaria e ir aumentando las aplicaciones en función de la tolerancia.
Posee una acción rápida (sus efectos empiezan a notarse a partir de la primera
semana), sin embargo, tiene un tope de acción de aproximadamente un año,
a partir del cual se recomienda cambiar de tratamiento. El peróxido de
benzoilo se emplea asociado bien al ácido retinoico o antibióticos. Puede
producir descamación de la piel, con eritema.
2. Ácido azelaico
El ácido dicarboxílico de origen natural con actividad antimicrobiana,
queratolítica y antiinflamatoria es utilizado para el tratamiento del acné,
tanto no inflamatorio como inflamatorio superficial. Se dosifica al 20% en
diversos vehículos. Se aplica una o dos veces al día sobre la zona afectada, no
sólo sobre las lesiones. Debido a que puede presentarse eritema y descamación, se empieza aplicándolo una vez al día, y la dosis se irá aumentando transcurrida una semana. Excepcionalmente puede producir fotosensibilización.
Módulo 1
15
La duración de la terapia con azelaico depende de la gravedad del acné, aunque
no debe superar los 6 meses. Produce prurito e irritación cutánea. Esto se
acompaña de sequedad y descamación de la piel. Es frecuente que estos
efectos se produzcan al comienzo del tratamiento y suelen remitir a las 2-4
semanas de comienzo del mismo.
• La radiación solar moderada puede ayudar a mejorar las lesiones. Los rayos
solares tienen efectos antiinflamatorios y también limitan el crecimiento
bacteriano. Pero no se aconsejan las exposiciones prolongadas. Además,
muchos de los fármacos empleados en el tratamiento del acné son
fotosensibilizantes.
3. Niacinamida tópica
Riesgo de teratogenia
Se trata de la forma amida de la niacina (también conocida como ácido
nicotínico o nicotinamida). Ambas pertenecen al complejo vitamínico B.
Se utiliza en forma de gel al 4%. Es de utilidad en el acné inflamatorio.
Se ha visto que posee una eficacia similar a la conseguida con la aplicación
de clindamicina al 1% dos veces al día durante 8 semanas.
La isotretinoína es teratógena. Se deberá confirmar con la paciente que
entiende el riesgo de teratogenia y utiliza al menos un método anticonceptivo,
tal como le han indicado en el programa de prevención de embarazo, y que no
está embarazada al iniciar el tratamiento. En las mujeres de edad fértil, la
dispensación se limitará a 30 días, debiéndose exigir una nueva receta para
continuar el tratamiento. Si una mujer tratada con isotretinoína se queda
embarazada, se suspenderá el tratamiento y la paciente deberá ser remitida a
un médico especializado o con experiencia en teratología, para su evaluación
y consejo.
Su efecto está basado en la acción antiinflamatoria producida por la inhibición de la quimiotaxis de los neutrófilos, la transformación linfocítica y
el bloqueo de la degranulación del mastocito (in vitro). También es
antibacteriana. Se recomienda aplicar dos veces al día, mañana y noche.
Presenta la ventaja de no crear resistencias bacterianas y ser menos irritante
que otros, pero puede producir sequedad cutánea.
4. Ácido glicólico
Pertenece a un grupo de ácidos orgánicos conocidos como alfahidroxiácidos
que, utilizados a bajas concentraciones, reducen la cohesión de los corneocitos
foliculares facilitando la eliminación de comedones. A concentraciones
elevadas producen epidermólisis.
Se utiliza como complemento de queratolíticos más fuertes para paliar la
sequedad que producen estos últimos y en el acné controlado como terapia de
mantenimiento. Se presenta en forma de gel, solución o emulsión O/W, en
concentraciones que van del 5-15%, se recomienda aplicarlo mañana y noche.
A las dosis utilizadas puede producir una ligera irritación. Debido a su efecto
descamativo, se recomienda utilizar protección solar para no favorecer el
proceso irritativo.
Fármacos fotosensibilizantes
Debe tenerse en cuenta que muchos de los fármacos utilizados para el
tratamiento del acné son fotosensibilizantes, por lo que se deberá utilizar
fotoprotectores, y en caso de fármacos por vía tópica fotosensibilizantes,
deberán aplicarse preferentemente por la noche. En la tabla siguiente
se indican los fármacos que habitualmente se utilizan para el acné y son
fotosensibilizantes.
Los principales fármacos fotosensibilizantes utilizados en el tratamiento del
acné son:
• Peróxido de benzoilo
• Isotretinoína
• Ácido azelaico
• Clindamicina
• Tretinoína
• Eritromicina
Criterios de derivación
La derivación al médico en casos específicos de acné se realiza
MEDICAMENTOS QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE ACNÉ
• Si el paciente es menor de 12 años o mayor de 40. El tipo de acné varía
según cada edad, y puede requerir un tratamiento diferente.
• En el caso de acné inflamatorio. Si las lesiones son generalizadas por todo
el cuerpo.
• En el caso de que el paciente esté tomando algún fármaco que pueda
producir acné, deberá derivarse al médico para que valore un posible cambio
en la terapia, en el caso de medicamentos de prescripción.
Para las personas que han acudido a la farmacia para tratar el acné debe
tenerse en cuenta aquellos medicamentos que favorecen la aparición del
acné y que pueden agravar este trastorno si inician su utilización:
• Anticonceptivos orales
• Ciclosporina
Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente
Es importante realizar con el paciente un proceso de educación sanitaria, ya
que muchas veces existe desconocimiento o falsas creencias.
• Corticoides
• Antiepilépticos (trimetadiona, fenitoína)
Información y consejos para pacientes con acné
• Vitaminas B12 y B6
• El acné no está provocado por una falta de higiene. El color oscuro del
comedón no se debe a suciedad, sino a productos oxidativos. Sin embargo,
la higiene es básica para el éxito terapéutico, aunque una higiene exagerada puede condicionar un aumento de la capa córnea contribuyendo a
aumentar la obstrucción folicular y a favorecer la rotura del conducto
folicular, agravando las lesiones inflamatorias.
• Tuberculostáticos (isoniazida, rifampicina)
• Las lesiones no deben manipularse, ya que podemos provocar la aparición de
cicatrices y aumentar la inflamación.
• Minoxidilo tópico
• Uso de cosméticos: debe tenerse en cuenta que algunos de sus componentes
pueden ser muy grasos y obstruir el folículo. Es conveniente no utilizar cosméticos, pero si no hay más remedio, debe optarse por productos exentos de
grasa (oil-free) y no comedogénicos.
• No se ha demostrado que la dieta sea responsable directa de la aparición
del acné. A determinados pacientes algunos alimentos les pueden influir,
por lo que deberán estar alerta para detectar qué alimentos le agravan el
acné a cada paciente.
• Sales de litio
• Derivados halogenados (ioduros, bromuros y cloruros)
• Disulfiram
• Esteroides anabolizantes
• Barbitúricos
• Imipramina
• Hormonas androgénicas (testosterona)
• Hormona de crecimiento
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos
Tratamiento
Quemaduras
Objetivos terapéuticos y resultados esperados
Definición y presentación clínica
Las quemaduras son las lesiones de la piel debidas a diferentes causas, tales
como: sólidos o líquidos calientes, productos químicos, o irradiaciones. Son
una agresión traumática muy dolorosa y se diferencia su gravedad en función
del área de extensión de la lesión, profundidad, localización, etiología, edad y
estado general del paciente.
Los objetivos básicos del tratamiento de las quemaduras son: impedir la lesión,
aliviar el dolor, proteger el área afectada del aire, prevenir la infección y la
deshidratación de la piel y favorecer la epitelización de la piel. En el tratamiento de una quemadura deberán extremarse las medidas higiénicas, para
evitar una posible infección. Debe considerarse la profilaxis antitetánica.
Extensión
Tratamiento no farmacológico y medidas preventivas
Para determinar la extensión de las quemaduras, existe la llamada “regla de
los nueves”, en el que la superficie de la mano es aproximadamente un 1% de
su superficie corporal. Así, cabeza y cuello representan un 9%, cara anterior o
posterior de cada pierna, otro 9%, toda la parte anterior o posterior del tronco,
un 18%, cada brazo, un 9% y la zona genital, un 1%.
Las quemaduras susceptibles de tratamiento por el farmacéutico son las
quemaduras menores, las de primer grado o segundo grado superficiales, que
afecten hasta un 1% de la superficie corporal (sin afectar áreas críticas)
en adultos sanos. La primera medida a tomar en una quemadura por calor
es sumergir la parte afectada en agua fría, hasta que el dolor disminuya
(puede requerir de 20 a 45 minutos). Ello impide que se agrave la lesión y
puede evitar la aparición de ampollas. No se debe usar ni agua helada ni hielo,
ya que podría producir hipotermia.
Se considera que una quemadura tiene repercusiones si afecta a más de un
10% de la superficie corporal de un niño y más de un 15% de la de un adulto.
Se considerará grave si afecta a más de un 50% de la superficie corporal de un
adulto.
Debe tenerse también en cuenta la edad del paciente: una quemadura de
una extensión de menos de un 15-20% puede resultar grave o incluso fatal
en personas mayores de 65 años o niños menores de 5 años.
Tipos de quemaduras
Según la profundidad, las quemaduras pueden clasificarse en quemaduras de
primer grado (epidérmicas), de segundo grado (dérmicas) y de tercer grado
(subdérmicas).
Después debe procederse a limpiar la quemadura con agua jabonosa. No se
debe friccionar ni presionar la quemadura para no irritarla. Deberá aclararse
muy bien el jabón con agua. No se debe aplicar alcohol, ya que además de
ser irritante posee efecto vasodilatador y podría aumentar la temperatura de
la zona.
Si no hay ampolla, después de limpiar con agua y jabón, se aplica una crema
de hidrocortisona al 1% o una crema emoliente protectora. En este tipo de
quemaduras no es necesario el tratamiento oclusivo. Debe protegerse la lesión
de los rayos solares y mantener la zona hidratada.
Tabla V. Clasificación de las quemaduras.
TIPO
TEJIDO AFECTADO
ASPECTO
CARACTERÍSTICAS
EVOLUCIÓN
Primer grado
Epidermis
Mínima destrucción de las
capas externas de la dermis.
No hay ampollas
Eritema no exudativo,
edema leve.
Molestias y/o dolor
Epitelización en 3-5 días
Segundo grado
superficial (a)
Epidermis y parte
de la dermis
Ampollas. Hiperemia
Muy dolorosas al tacto
Epitelización en 7-14 días.
No deja cicatriz
Segundo grado
profundas (b)
Epidermis y la dermis
No forman ampollas,
ya que se rompen durante
la lesión de la quemadura.
Punteado rojo sobre
fondo blanquecino.
Existen zonas de
hipoestesia (disminución
de la sensibilidad)
Epitelización en 1 mes o más.
Deja cicatriz
Tercer grado
Todas las capas de la piel
y el tejido subcutáneo
Aspecto carbonáceo
o nacarado
Anestesia por destrucción
nerviosa
Necesita tratamiento
quirúrgico precoz
Módulo 1
El tratamiento de
la quemadura leve deberá
ser monitorizado, avisando
al paciente que acuda
al médico si aparecen
signos de infección
Si existen ampollas, no conviene romperlas debido a que existe la posibilidad
que se infecten. Es aconsejable, si la ampolla está íntegra, aspirar el contenido
con una aguja y jeringuilla estéril. Tras la limpieza de la quemadura con agua
jabonosa, aclarar muy bien la zona, ya que algunos antisépticos pueden
disminuir su eficacia en presencia de sustancias orgánicas. Se limpia la zona
con un antiséptico (como por ejemplo: clorhexidina 0,05%), y se aplica un
apósito estéril, que protegerá la herida de una posible contaminación. Este
apósito se deberá cambiar cada 1- 3 días, previa limpieza de la herida con
suero fisiológico estéril o agua hervida, y se aplica un apósito nuevo. La zona
quemada debe mantenerse alejada del sol.
Tratamiento farmacológico
En la terapia tópica se utilizarán pomadas, soluciones y apósitos de los
siguientes antisépticos o antibióticos:
• Sulfadiazina argéntica (prescripción médica)
• Clorhexidina (0,05-0,5%)
• Povidona yodada (10%)
• Nitrofurazona al 0,2%.
1. Sulfadiazina argéntica
Es bactericida para la mayoría de las bacterias Gram positivas, Gram negativas
y levaduras. Es activa frente a Staphylococcus aureus. Se presenta en forma
de crema y de aerosol, en concentración al 1%. No utilizar en las últimas
semanas del embarazo ni en niños menores de tres meses de edad. Dispensación con receta médica. Quemaduras no muy contaminadas: 1- 2 veces/día.
Quemaduras muy contaminadas, 1 aplicación cada 4- 6 horas.
2. Clorhexidina 0,05-0,5%
Acción bactericida muy rápida frente a grampositivos y gramnegativos. Tiene
acción residual significativa y apenas produce sensibilización y no se absorbe
a través de la piel.
3. Povidona yodada 10%
Antiséptico y desinfectante de amplio espectro. También posee acción
fungicida, antiviral, antiprotozoaria y esporicida. Menos efectiva que
clorhe xidina y menor duración de acción.
4. Nitrofurazona 0,2%
Antiséptico y desinfectante. Se reserva para quemaduras de 2o o 3er grado
cuando se prevé o conoce resistencia a otros agentes. No hay evidencia de
eficacia en quemaduras menores. Su uso continuado más de 5 días seguidos
puede producir sensibilizaciones.
5. Apósitos grasos con antiinfecciosos:
Se trata de apósitos grasos medicamentosos con antiinfecciosos, que pueden
ser bacitracina, neomicina, polimixina B. Sobre el apósito se coloca una
gasa, venda o gasa de sujeción y es recomendable cambiar el apósito cada 24 h.
No debe apretarse en exceso por si aparece edema. El uso de apósitos puede
favorecer la reepitelización y disminuir el dolor.
Si hay dolor causado por la quemadura, puede utilizarse un analgésico, como
ácido acetil salicílico o paracetamol.
17
Criterios de derivación
En el caso de las quemaduras, los principales criterios de derivación son:
• Si la quemadura abarca más del 1% de la superficie corporal o se trata de
quemadura de segundo grado profunda o de tercer grado, deberemos
derivar al paciente al médico.
• En el caso de quemaduras de segundo grado superficial en niños o ancianos
también deberemos derivar al médico.
• Las quemaduras leves no requieren antibióticos. El paciente debe acudir
al médico si, pasada una semana, no hay epitelización o aparecen signos de
infección.
• Quemaduras por congelación, eléctricas o por radiación.
• Quemaduras complicadas con posible inhalación de humo.
Seguimiento, vigilancia y acompañamiento al paciente
El tratamiento de la quemadura leve deberá ser monitorizado, avisando al
paciente que acuda al médico si aparecen signos de infección. Es importante
también evitar una posible deshidratación.
Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos
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Módulo 1
Test de autoevaluación
1. ¿Cuál es el factor principal a valorar por parte
4. ¿Cuál de las siguientes relaciones causa-efecto
del farmacéutico en los trastornos menores
dermatológicos?
es correcta en las erupciones cutáneas inducidas
por fármacos?
a. La anatomía del paciente y sus cambios.
a. Eritema multiforme - Ciclosporina.
b. La edad.
b. Pénfigo - Rifampicina.
c. El estado hormonal.
c. Penfigoide ampolloso - Ciclosporina.
d. Las respuestas a) y c).
d. Pesudoporfiria - Amiodarona.
2. ¿Cuál de los siguientes cambios en la piel
5. ¿Cuánto miden típicamente
se produce en la mujer menopáusica?
una mácula o una pápula?
a. Melasma.
a. 1 cm o menos.
b. Aparición de pápulas.
b. 1 - 1,5 cm.
c. Hiperpigmentación marrón.
c. 1,5 - 2 cm.
d. Cambios en el cabello.
d. 2 - 2,5 cm.
3. ¿Cuál de las siguientes medidas
6. ¿En qué casos de quemadura
NO debe aplicarse en el tratramiento
de las quemaduras cutáneas por calor?
debe derivarse al paciente
al médico de familia o especialista?
a. Sumergir las partes afectadas
en agua fría.
a. Cuando la quemadura ocupa el 0,5%
de la superficie corporal.
b. Aplicar alcohol en friegas
sobre la parte afectada.
b. En caso de quemaduras de primer grado
en niños y ancianos.
c. Limpiar la quemadura
con agua jabonosa.
c. Cuando pasadas 48 horas aparecen
signos de infección.
d. La zona quemada debe mantenerse
alejada del sol.
d. En caso de quemadura complicada
con posible inhalación de humo.
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Guías Clínicas para Intervención Farmacéutica en Trastornos Menores: Dermatológicos
Respuestas al test de autoevaluación
1. ¿Cuál es el factor principal a valorar por parte
4. ¿Cuál de las siguientes relaciones causa-efecto
del farmacéutico en los trastornos menores
dermatológicos?
es correcta en las erupciones cutáneas inducidas
por fármacos?
a. La anatomía del paciente y sus cambios.
a. Eritema multiforme - Ciclosporina.
b. La edad.
b. Pénfigo - Rifampicina.
c. El estado hormonal.
c. Penfigoide ampolloso - Ciclosporina.
d. Las respuestas a) y c).
d. Pesudoporfiria - Amiodarona.
2. ¿Cuál de los siguientes cambios en la piel
5. ¿Cuánto miden típicamente
se produce en la mujer menopáusica?
una mácula o una pápula?
a. Melasma.
a. 1 cm o menos.
b. Aparición de pápulas.
b. 1 - 1,5 cm.
c. Hiperpigmentación marrón.
c. 1,5 - 2 cm.
d. Cambios en el cabello.
d. 2 - 2,5 cm.
3. ¿Cuál de las siguientes medidas
6. ¿En qué casos de quemadura
NO debe aplicarse en el tratramiento
de las quemaduras cutáneas por calor?
debe derivarse al paciente
al médico de familia o especialista?
a. Sumergir las partes afectadas
en agua fría.
a. Cuando la quemadura ocupa el 0,5%
de la superficie corporal.
b. Aplicar alcohol en friegas
sobre la parte afectada.
b. En caso de quemaduras de primer grado
en niños y ancianos.
c. Limpiar la quemadura
con agua jabonosa.
c. Cuando pasadas 48 horas aparecen
signos de infección.
d. La zona quemada debe mantenerse
alejada del sol.
d. En caso de quemadura complicada
con posible inhalación de humo.
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Otorrinolaringológicos y Oftalmológicos