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Artículo científico
Efectos secundarios de la
radioterapia a nivel ocular
Vanesa Blázquez Sánchez - O.C. 14.783
Introducción
Si comparamos la sociedad actual
con la de hace unos años, se
observa que se ha incrementado
tanto la esperanza como la calidad
de vida. Enfermedades que antes
eran consideradas letales, como el
cáncer, han dejado de serlo gracias
a los grandes avances dentro de la
medicina.
Dentro de estos grupos avanzados
podemos incluir tanto la radioterapia como la quimioterapia. Ambos
son tratamientos que debilitan al
individuo que se ve sometido a
ellos, pudiendo aparecer efectos
secundarios a todos los niveles.
Con este trabajo se pretende ayudar a conocer las molestias más frecuentes que se pueden encontrar
durante o pasado el tratamiento.
Por ello, es importante recordar que
las revisiones de estos pacientes
no sólo se deben realizar durante el
tratamiento, sino que pueden aparecer posteriormente.
tratamiento. En 1953 se crea el primer acelerador lineal para controlar
las radiaciones y, por otra parte,
se comienza a utilizar también el
cobalto.
los tejidos sanos. Se estima que
más del 50% de los pacientes con
cáncer precisará tratamiento con
radioterapia para el control tumoral
o como terapia paliativa.
El siguiente gran salto que se produjo en la evolución de esta ciencia
fue el uso de la radioterapia basada
en los datos obtenidos mediante
TAC y otras pruebas que dan resultados volumétricos, lo que aporta
una mayor información al tratamiento, pudiendo localizar el tumor y
definirlo a la perfección y, con ello,
delimitar la zona de radiación.
Clasificación Radioterapia
En 1990 se incorporan nuevas
técnicas diagnósticas que ayudan
a una mayor planificación de la
radioterapia. La introducción de la
radioterapia por intensidad modulada controla la intensidad de la
radiación, suministrando alta dosis
en los tumores y minimizándola en
La radioterapia se puede clasificar
de acuerdo con varios criterios que
se ven a continuación.
Según la distancia de la fuente,
se pueden distinguir dos tipos de
tratamientos:

Braquiterapia. Las fuentes
radiactivas se colocan cerca del
tumor que se debe radiar.

Teleterapia o radioterapia
externa. La fuente de irradiación está a cierta distancia del
paciente en equipos de grandes
dimensiones. Los pacientes acuden diariamente de forma ambu-
Historia
La radioterapia se define como la
especialidad clínica encargada de
la epidemiología, prevención, patogenia, clínica, diagnóstico, tratamiento y valoración pronóstica de
las neoplasias, sobre todo del tratamiento basado en las radiaciones
ionizantes.
Seguidamente se plantea un
pequeño resumen de la evolución
de la radioterapia hasta lograr el
gran desarrollo alcanzado en la
actualidad. Aunque en 1895 se
descubrieron los rayos X y en 1898
el radio, no fue hasta 1899 cuando
se aplicaron por primera vez como
14 noviembre 453
Figura 1. Queratitis.
Gaceta Optica
Artículo científico
latoria por un periodo de tiempo
variable. La radiación puede ser de
rayos gamma, rayos X, electrones,
protones o núcleos atómicos.
Según la secuencia temporal, de
acuerdo a la combinación con otros
tratamientos oncológicos, la radioterapia puede ser:

Radioterapia exclusiva. El único
tipo de tratamiento oncológico
que recibe el paciente es la radioterapia.
Fármaco
Anejos
Taxano
Fotosensibilidad, extravasación capilar
Asparaginmasa
Fotosensibilidad
Sales de
platino
Fotosensibilidad
5-fluoracilo
Blefaritis, ectropión, lagrimeo,
estenosis puntual
Segmento
anterior
Segmento
posterior
Neurooftálmico
Daño en nervio
óptico
Conjuntivits,
queratitis,
lagrimeo,
visión borrosa
Tamoxifeno
Úlceras corneales, cataratas
Busulfan
Cataratas
Metotrexato
Cataratas
Efectos neurotóxicos centrales
Carmustina
Alteración
película lagrimal
Daño en nervio
óptico
Mitomicina
Alteración
película lagrimal
Citarabina
Prurito y quemazón (cuando
se suministra
en combinaciones)
Efectos neurotóxicos centrales

Radioterapia radical o curativa. Su objetivo es eliminar el
tumor.
a-interferón
Glaucoma
Neuropatía
óptica isquémica

Radioterapia paliativa. Su finalidad es calmar o aliviar los síntomas del paciente con cáncer, con
una planificación sencilla, corta
duración del tratamiento y escasos
efectos secundarios.
Cisplatino
Retinopatía,
isquemia
retiniana y
neovascularización
Miotano
Retinopatía

Radioterapia adyuvante. Como
complemento de un tratamiento
primario o principal, generalmente
la cirugía. Puede realizarse antes
de la cirugía (neoadyuvante) o
después (adyuvancia).

Radioterapia concomitante,
concurrente o sincrónica. Se
realiza simultáneamente con otro
tratamiento para que se potencien
mutuamente.
Según la finalidad de la radioterapia:
Clasificación De
Las Complicaciones
Las complicaciones se clasifican en:
Agudas. Normalmente aparecen
a los 3 meses de la finalización del
tratamiento. Las más frecuentes
son blefaritis, conjuntivitis y queratitis (Figura 1).
Tardías.
Aparecen
varios
meses o, incluso, años después
de someterse al tratamiento. Este
es un amplio y variado grupo de
patologías que pueden afectar a
todas las estructuras oculares y
que se detallarán posteriormente
en el trabajo que nos ocupa. Entre
ellas, cabe citar la retinopatía, la
Gaceta Optica
Toremifeno
Catarata
Interferón
Retinosis
pigmentaria
Neuritis óptica,
atrofia óptica
Edema de
disco, edema
retiniano, neuritis óptica
Retinosis
pigmentaria
Retinopatía,
hemorragia
retiniana,
edema
macular
Neuropatía
óptica isquemica, edema de
disco óptico,
atrofia óptica
Tabla 1.
catarata, la neuropatía óptica y
la queratitis o queratoconjuntivitis, que puede tener desde una
manifestación muy leve a cursar
con ulceraciones que conduzcan a
perforación corneal.
Más efectos tardíos de la radioterapia son xerostomia, neuritis
óptica, dermatitis palpebral, conjuntivitis, edema y atrofia del epitelio corneal.
La gravedad de los efectos secundarios viene determinada por varios
factores:
Tratamiento: dosis total, fraccionamiento, volumen de irradiación, potencia de la radiación.
Factores del paciente: tratamiento previo, así como enfermedad principal, edad, estado del
paciente.
453 noviembre 15
• Utilización de quimioterapia
y cirugías anteriores.
Algunos autores aseguran que
la eficiencia de la radioterapia
está determinada, además de por
la radiación, por la biología del
tumor y de los tejidos donde se
aplicará.
Efectos Secundarios
En oftalmología, este tipo de tratamiento se utiliza en retinoblastomas, melanoma de coroides,
radmiosarcoma orbital, metástasis
en coroides de cáncer sistémico,
carcinoma nasofaríngeo, tumores sinoparanasales, carcinoma
de células basales periorbitario y
oftalmopatía de Graves.
Aunque la radioterapia tiene efectos secundarios a todos los niveles, los efectos más frecuentes se
dan a nivel gastrointestinal y hematopoyético, siendo de los primeros
los más frecuentes las mucositis eritematosas y las úlceras de
mucosas, la sequedad bucal y la
sensación de quemazón. Entre los
hematológicos cabe destacar la
anemia y la trombopecia. Las náuseas y vómitos aparecen en casi
todos los pacientes sometidos a
este tratamiento.
En 1897 aparece la primera mención de los efectos secundarios
del radio. En 1908 se definen
por primera vez cataratas secundarias al tratamiento con radioterapia y en 1933 se reconoce
la retinopatía. Al mismo tiempo
se detecta eritema transitorio de
párpados, queratitis o pérdida
completa de visión asociada a
neuropatía óptica.
Seguidamente se procederá a
desarrollar las alteraciones oculares que se pueden encontrar en
los pacientes sometidos a este
tratamiento.
Daños Causados En
Superficie Ocular
Se detallan los daños oculares
producidos en las estructuras oculares afectadas dividiéndolos por
las afectaciones.
16 noviembre 453
En la Tabla 1 se pueden observar
los efectos de determinados fármacos del grupo estudiado sobre
las estructuras oculares.
• Párpados. La importancia de
los daños ocasionados a nivel palpebral reside principalmente en
los efectos que pueden llegar a
alterar su funcionalidad, ya que un
mal cierre expone al globo ocular
a factores externos que lo pueden
dañar seriamente.
Entre las molestias más frecuentes
destacan las que se citan a continuación. Dentro de los párpados
hay muchos efectos que afectan
a la piel de los mismos, como el
eritema, generalmente acral, enrojecimiento secundario al síndrome
de extravasación capilar, así como
la dermatitis esclerodermiforme o
la dermatitis palpebral, que son
poco frecuentes.
También se puede citar problemas
como madarosis, conjuntivitis palpebral, pérdida de pestañas, síndrome
de fotosensibilidad, blefaritis, lagrimeo y estenosis punctal canalicular.
También es frecuente encontrarnos
ante el fenómeno de Raynaud, caracterizado porque el frío y el calor
provocan calambres y espasmo en
manos, pies, orejas y nariz.
Si clasificamos los efectos por
su aparición dentro de los efectos tardíos conviene destacar la
hiperpigmentación, que afecta
principalmente a párpados y cejas,
telangiectasia y linfaedema de los
mismos, así como ectropión y, en
algunos casos, entropión. Todos
ellos suelen aparecer generalmente entre el año y los cinco años
posteriores al tratamiento.
Los ya citados entropión o ectropión pueden cursar con atrofia y
adelgazamiento del tarso. Esto se
traduce, como ya se ha comentado anteriormente, en alteraciones a
nivel funcional, en un cierre palpebral
inadecuado, con las consecuencias
que se verán seguidamente a nivel
de otras estructuras oculares, tales
como córnea y conjuntiva (lagrimeo,
quemazón, escozor…)
• Glándulas lacrimales y de
Meibomio. La radioterapia a nivel
del sistema lacrimal puede afectar
tanto a las células de las glándulas
de Meibomio como a las de las
glándulas lagrimales, ocasionando
una atrofia en cualquiera de ellas.
La atrofia de las glándulas de Meibomio da lugar a una reducción en
la producción de la capa acuosa
y lípidica de la lágrima, provocando una mayor evaporación de la
misma y haciendo que el paciente
padezca un síndrome de ojo seco
o queratoconjuntivitis seca.
También se puede producir una
atrofia de las glándulas lacrimales
y­­/o adenoma de la glándula lagrimal.
Otras estructuras del sistema
lagrimal que se pueden ver alteradas son el punto, los canalículos, así como los conductos
nasolaríngeos. La modificación de
cualquiera de ellas conduce a una
estenosis puntual o canalicular
que ocasiona la alteración de la
película lagrimal.
La estenosis del conducto lagrimal, el daño de las glándulas
lagrimales, así como algunas alteraciones citadas en el apartado
anterior, pueden ocasionar ojo
seco con las consecuentes molestias que ello acarrea.
• Conjuntiva. El grado de inflamación e hiperemia de la misma
tras el tratamiento es muy variable.
Puede además coexistir con telangectesia conjuntival, engrosamiento vascular o queratinización del
epitelio.
Existen casos en los que la queratinización del epitelio puede desem­
bocar en la formación de un sim­
bléfaron con deformidad palpebral,
limitación de la motilidad e incluso
diplopia, que en los casos más avanzados puede producir necrosis.
Como ya se comentó anteriormente, los efectos secundarios
provocados por la radioterapia a
nivel de ciertas estructuras, tales
Gaceta Optica
Artículo científico
como los párpados o el sistema
lagrimal, pueden alcanzar también
a la conjuntiva. Seguidamente, se
detallan algunos de ellos.
En el caso de que haya una alteración
en las glándulas y en los párpados,
puede producirse xeroftalmia con las
consiguientes molestias, como ojo
seco, inflamación conjuntival, quemosis o película lagrimal inestable.
Todas estas alteraciones causan
dolor ocular, sensación de cuerpo
extraño, visión borrosa e hiperemia
conjuntival bilateral.
• Córnea. La córnea es una de
las estructuras oculares más sensibles a la radiación, pudiendo por ello
desencadenarse distrofias y necrosis
corneales.
Entra las afectaciones que se observan en córnea, las más frecuentes
son la queratitis punctata, secundaria
a la disminución lagrimal, que cursa
con síntomas de irritación, fotofobia
y lagrimeo.
Figura 2. Catarata cortical.
Dentro de las queratitis las más frecuentes que se pueden describir son
las queratitis filamentosa secundaria
al síndrome de ojo seco y la toxicidad
epitelial. En los casos más graves de
queratitis se pueden producir úlceras
corneales, que pueden progresar a
panoftalmitimis e, incluso, a perforación corneal.
Tanto la neurotrofia como la neuroparálisis de cualquier par craneal llevan
aparejadas queratitis filamentosa.
También se pueden observar casos
de queratopatía con depósitos
subepi­teliales, opacidades en espiral
y lineales.
• Esclera. Al ser avascular es más
resistente a la radiación, pero aun
así se pueden producir alteraciones
tales como necrosis y atrofia. Todos
ellos se pueden complicar con uveítis y endoftalmitis de tipo bacteriana
o fúngica.
Las molestias que pueden presentar
los pacientes con estas alteraciones
son irritación ocular, conjuntivitis, queratitis, lagrimeo y visión borrosa.
Otra alteración es la presencia de
vascularización secundaria, opacificación y perforación corneales, que
pueden llegar a convertirse en complicaciones serias.
Al ser la córnea una estructura inervada, las disfunciones de los pares
tienen diferentes efectos. Por ejemplo, la disfunción del V par craneal causa enfermedades corneales
Gaceta Optica
neuroatróficas. En el caso de que
la disfunción afecte al VII par, disminuirá el parpadeo, ocasionando
lagoftalmos.
La córnea es muy sensible a la
radiación, pudiendo desencadenar
distrofias y necrosis. Las úlceras
son comunes y pueden ser tanto
centrales como marginales.
• Iris y cámara anterior. Una de las
alteraciones que se producen a este
nivel es la iridociclitis.
Otro efecto secundario a la isquemia
de retina por la radioterapia provoca
proliferación de vasos en iris y/o
atrofia de iris y ello conduce al glaucoma neo-vascular. Respecto a este
último, existen ciertas dudas entre
los autores, ya que no se termina de
confirmar si la tensión disminuye al
suspender el tratamiento.
• Cristalino. El cristalino es una
de las estructuras que más se ve
afectada por los efectos secundarios de la radioterapia, ya que
es una de las estructuras a las
que más afecta la exposición a
todo de radiación. En el caso
que se está describiendo, el tipo
de catarata más frecuente en
pacientes sometidos a este tratamiento son las cataratas de tipo
subcapsular posterior y las corticales (Figura 2).
El grado de dureza de la catarata
está directamente en relación con
la dosis de radiación. Por norma
suele aparecer 2-3 años después
del tratamiento.
• Retina. La retina también es
muy sensible. Los daños aparecen
desde 1 mes hasta 15 años después del tratamiento, pero lo más
frecuente, aunque los datos varían
según los autores, es que se den
entre los 3-6 meses y los 3-8 años.
Por ello se recomiendan revisiones
oftalmológicas al inicio y seguimiento cada 3-6 meses.
En principio, la retinopatía cursa
con múltiples alteraciones, como
oclusión capilar, dilatación microaneurisma, telangiectasia, anormalidades vasculares, neovascu-
453 noviembre 17
Artículo científico
tabla en la que se detallan los efectos secundarios producidos durante
el tratamiento de esta enfermedad.
Conclusiones
Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica, se estima
que aproximadamente 1.500.000
de personas padecen cáncer en
España. Desde 1999 los estudios
muestran que se ha producido una
disminución progresiva de la tasa
de mortalidad. Los avances producidos en este campo de la medicina,
un rápido diagnóstico y unas técnicas terapéuticas más desarrolladas
han aumentado la esperanza de
vida de los pacientes.
Por ello, conviene conocer los principales efectos secundarios que
pueden producirse a nivel ocular,
para poder orientar a nuestros
pacientes y contribuir a mejorar su
calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
Figura 3. Hemorragia retiniana.
larización y cambios del epitelio
pigmentario e, incluso, interrupción de la circulación coroidea.
Se debe tener en cuenta que en
algunos casos la isquemia retiniana, papilar y la neovascularización
del iris se suelen relacionar con
hemorragias vítreas, daños retinianos y glaucoma neo-vascular.
— Neuritis óptica, la cual en función
del fármaco suministrado cursará
de forma aislada o junto con atrofia
óptica. Otras veces puede ser de
tipo isquémico bilateral y en este
caso se acompaña de edema de
nervio óptico.
Es conocido que los tipos de
afectación de la retina observados
dependen del tipo de fármaco
utilizado, pudiendo diferenciarse:
La retinopatía puede cursar acompañada de hemorragias retinianas
(Figura 3) y exudados algodonosos.
Respecto a la agudeza visual, esta
es estable, salvo en el caso de que
exista edema macular, el cual cursa
con disminución de AV.
— Retinopatía bilateral irreversible
con escotomas centrales bilaterales en el campo visual. También se
puede producir isquemia retinal y
neovascularización.
Como ya se ha visto, las alteraciones producidas a nivel retiniano
pueden afectar tanto a retina periférica como a mácula o, incluso, a
nervio óptico.
— Retinitis pigmentaria bilateral
con cristales y drusas maculares.
• Órbita. En niño se da hipertelorismo y deformación orbital. También
puede aparecer necrosis de los
cartílagos.
— Maculopatía o retinopatía proliferativa.
— Neuropatía periférica.
— Edema de disco o retiniano.
18 noviembre 453
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