Download 8. Tratamiento de la fase aguda de la ITU

8. Tratamiento de la fase
aguda de la ITU
8.1. Inicio del tratamiento empírico
Pregunta a responder:
• ¿Cuándo debemos iniciar el tratamiento antibiótico ante la sospecha
de ITU febril?
El tratamiento antibiótico de la infección del tracto urinario (ITU) ha de
iniciarse en la mayoría de ocasiones sin conocer el germen responsable de la
infección. Una de las cuestiones que frecuentemente se plantean en la consulta es cuándo comenzar el tratamiento antibiótico. Inicialmente en 1 estudio de experimentación animal129 se establecía una clara relación entre el
retraso en el inicio del tratamiento antibiótico y la posibilidad de daño del
parénquima renal. Posteriormente el estudio de Smellie et al.130 investigó la
severidad de las cicatrices renales en función del retraso en el diagnóstico
sugiriendo una clara relación entre el retraso en el diagnóstico/tratamiento
de la ITU febril y la presencia de cicatrices renales. Es importante conocer
si el periodo que transcurre entre el comienzo del cuadro clínico y el comienzo del tratamiento puede tener implicaciones en la resolución completa
de la infección y en la aparición de secuelas (cicatrices renales), considerando, además, que la mejoría clínica que el paciente obtiene tras el inicio del
tratamiento antibiótico es motivo suficiente per se para evitar demoras en el
tratamiento.
Resumen de la evidencia
No se encuentran diferencias significativas en la incidencia
de cicatrices renales entre los pacientes que reciben tratamiento antibiótico de forma temprana (≤ 24h)110,111 y los pacientes que reciben tratamiento antibiótico más tarde.
Estudios
de cohortes
2+
Los pacientes con cicatrices renales presentan una mayor
demora en el inicio del tratamiento antibiótico (7,10 + 3,39
frente a 3,54 + 1,82 días) (OR 2,36; p = 0,001)73.
Estudio
de cohortes
2-
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Recomendaciones

Ante sospecha fundada de ITU febril, se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico de forma precoz, ya que no pueden hacerse
recomendaciones justificadas respecto a la seguridad de retrasar el
inicio del tratamiento antibiótico en la ITU febril.
8.2. Vía de administración del tratamiento
empírico
Pregunta a responder:
• ¿Cuál es la vía de administración más apropiada para el tratamiento
antibiótico de la ITU febril en la lactancia y la infancia?
La ITU febril es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la
edad pediátrica131.Tradicionalmente se ha recomendado el tratamiento antibiótico administrado por vía oral (VO) en la ITU del tracto urinario inferior
o ITU afebril y por vía intravenosa (IV) en las ITU del tracto urinario superior o ITU febril; en este último caso, la práctica habitual es el uso de antibióticos administrados primero por vía IV y luego por VO durante 7-14 días
para eliminar la infección y prevenir el daño renal. Sin embargo, un ECA
realizado por Hoberman et al.111 sugería que la ITU febril puede ser tratada
con antibioterapia VO. Esta pregunta pretende acalarar este punto.
Resumen de la evidencia
En el tratamiento de la ITU febril no se encuentran diferencias significativas para ninguna de las variables resultados analizadas (tiempo medio de desaparición de la fiebre,
tasa de recurrencia de ITU sintomática, tasa de daño renal
permanente) entre la administración antibiótica por VO en
exclusiva frente a vía IV de corta duración seguida de administración por VO122,123.
RS de ECA
y ECA 1+
En el tratamiento de la ITU febril no se encuentran diferencias significativas para ninguna de las variables resultados
analizadas (recurrencia de ITU, tasa de daño renal permanente) entre la administración antibiótica por vía IV de corta
duración seguida por VO frente a vía IV de larga duración122.
RS de ECA
1+
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones
A
Se recomienda la administración oral como vía de elección para el
tratamiento antibiótico de niños y niñas con ITU febril sin patología urológica obstructiva conocida y en ausencia de síntomas de
una infección grave.

Se recomienda la administración intravenosa de antibiótico en los
niños y niñas con sospecha de uropatía obstructiva o RVU de alto
grado (IV-V), signos de septicemia, vómitos incoercibles o deshidratación.
A
Si se ha iniciado un tratamiento anibiótico por vía intravenosa, se
recomienda continuar con su administración por vía oral cuando el
estado clínico del paciente lo permita.

Se recomienda que una vez iniciado el tratamiento antibiótico por
cualquier vía de administración, el paciente sea evaluado clínicamente en un plazo aproximado de 48 horas.
8.3. Elección del tratamiento empírico
Pregunta a responder:
• ¿Cuál es el tratamiento antibiótico empírico más eficaz de la ITU
febril (PNA) y de la ITU afebril?
La elección del tratamiento antibiótico para la ITU debe de estar basada en
los resultados del urocultivo y el antibiograma. Sin embargo, en las situaciones en las que los síntomas o el estado clínico del paciente no permiten esperar a obtener esta información, es importante conocer cuál es el antibiótico a utilizar empíricamente en este periodo inicial.
Resumen de la evidencia
No existen diferencias significativas en términos de eficacia entre los distintos antibióticos individuales que han
sido comparados para el tratamiento de ITU afebril e ITU
febril11,122.
RS de ECA
y ECA 1+
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El principal agente etiológico de ITU en España en población pediátrica es E. coli, con una prevalencia del 70-90%,
que presenta resistencias a ampicilina en rangos comprendidos entre 50-80%, resistencias a TM-SMX en un 18-38%
de los casos y resistencias a amoxi-clavulánico en un 7-15%
de los casos2.
RS de series
de casos
3
Recomendaciones

La elección del tratamiento antibiótico empírico en la ITU deberá
apoyarse en el conocimiento de las resistencias locales.

En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento antibiótico empírico de la ITU afebril, parece adecuado utilizar amoxiclavulánico, cefalosporinas de primera o segunda generación, fosfomicina, nitrofurantoína o TM-SMX en caso de que las sensibilidades de nuestro laboratorio local lo permita.

En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento antibiótico empírico de la ITU febril por VO, parece adecuado utilizar
cefalosporinas de tercera generación y, como alternativa, amoxiclavulánico o cefalosporinas de segunda generación (si su sensibilidad es mayor del 80-90% para E. coli).

En el momento actual y en nuestro medio, para el tratamiento
empírico de la ITU febril por vía IV, parece adecuado utilizar cefalosporinas de tercera generación IV (cefotaxima, ceftriaxona) y
alternativamente un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina),
amoxi-clavulánico IV o cefalosporinas de segunda generación IV.
Otras cefalosporinas de tercera generación, como la ceftazidima, y
otros antibióticos, como amikacina, carbapenémicos y quinolonas
deben reservarse para circunstancias especiales.

En pacientes menores de 3 meses, en el momento actual y en nuestro medio, y ante la posibilidad de infección por enterococo, se
recomienda asociar ampicilina al tratamiento base.
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
8.4. Aminoglucósidos y administración
en dosis única diaria
Pregunta a responder:
• ¿Es eficaz y segura la administración de antibióticos aminoglucósidos en dosis única diaria cuando se requieran estos antibióticos en el
tratamiento de la ITU?
Los aminoglucósidos son un grupo de antibióticos ampliamente utilizados
en el tratamiento de infecciones bacterianas incluida la ITU. Clásicamente
se han administrado en pauta de dosis múltiples, pero diversos estudios han
ido demostrando en las dos últimas décadas que también es eficaz y segura
la pauta de administración en una dosis única diaria.
Resumen de la evidencia
No existen diferencias en términos de seguridad y eficacia
entre la administración de una única dosis diaria de aminoglucósidos frente a múltiples dosis diarias en población
pediátrica122,132.
RS de ECA
1+
Recomendaciones
A
Se recomienda la administración de aminoglucósidos en dosis
única diaria cuando se requiera su utilización para el tratamiento
de la ITU febril en población pediátrica.
8.5. Duración del tratamiento antibiótico
Pregunta a responder:
• ¿Cuál es la duración más efectiva del tratamiento antibiótico en la
ITU afebril y en la ITU febril?
La duración del tratamiento de la ITU está sometida a debate. La recomendación habitual es de una duración de 10 a 14 días; sin embargo, con el fin de
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reducir costos, favorecer el cumplimiento del tratamiento y disminuir la aparición de resistencias se justifica la valoración de pautas más cortas en el
tratamiento de la ITU del tracto inferior o cistitis.
Resumen de la evidencia
La comparación de una duración del tratamiento de la ITU
del tracto inferior de 2-4 días frente a 7-14 días no encuentra diferencias significativas en la frecuencia de bacteriuria
de los 0 a 10 días después de finalizar el tratamiento (RR
1,06; IC95% 0,64 a 1,76), ni en el número de recurrencias
durante un seguimiento de entre 1 y 15 meses (RR 0,95;
IC95% 0,70 a 1,29). Se constata una tendencia hacia un menor número de niños con microorganismos resistentes en
los tratamientos de corta duración133.
RS de ECA
1+
No hay estudios suficientes que pongan en evidencia cuál es
la duración más efectiva del tratamiento de la PNA122.
RS de ECA
1+
Recomendaciones
A
En el tratamiento de la ITU afebril/cistitis, se recomienda una
duración del tratamiento antibiótico de entre 3 y 4 días.

En el tratamiento de la ITU febril/PNA, se recomienda la duración estándar del tratamiento antibiótico de 7 a 10 días.
8.6. Tratamiento antibiótico en la nefronía
lobar y el absceso renal
Pregunta a responder:
• ¿Cuál es el tratamiento de elección y la duración del tratamiento de
la nefronía lobar (nefritis focal aguda) y el absceso renal?
La nefronía lobar aguda (NLA), también denominada nefritis bacteriana
focal aguda (NBFA), y el absceso renal son formas de presentación poco
frecuentes de la ITU. La NLA, infección localizada no abscesificada, se considera como una situación intermedia entre la PNA y el absceso renal. Am-
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bas se diagnostican mediante técnicas de imagen, siendo necesario diferenciarlas de otros procesos como los tumores renales. Cuando se aísla, el
patógeno responsable más frecuente es el E. coli, pero también se han aislado otros gérmenes (Pseudomona aeruginosa, Klebsiella, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis)134-136 por lo que la elección de la
antibioterapia debe de ir dirigida a un amplio espectro de gérmenes, teniendo en cuenta el estado de las resistencias en su ámbito.
No obstante, el principal interés en el tratamiento de estos procesos es
establecer la vía de administración y la duración óptima del tratamiento.
Resumen de la evidencia
En pacientes que reciben tratamiento antibiótico durante
2 semanas hay un mayor riesgo de fallo terapéutico (RAR
17,1; IC95% 5,6 a 28,6) que en los que reciben tratamiento
antibiótico durante 3 semanas135.
ECA 1-
Todos los casos de fallo terapéutico (recidiva de la infección, persistencia de bacteriuria o ausencia de mejoría clínica) se observan en pacientes diagnosticados de NLA complicada137.
Serie
de casos
3
El 91% de los pacientes diagnosticados de absceso renal
presentan cicatriz renal en el lugar del absceso a los 6-12
meses de haber finalizado el tratamiento antibiótico138.
Serie
de casos
3
La mayoría de los autores recomiendan la administración
de antibioterapia de amplio espectro y utilizan como tratamiento inicial una asociación de cefalosporinas de tercera
generación + aminoglucósido, administrados por vía IV134.
Serie
de casos
3
Recomendaciones

En la NLA y el absceso renal, se recomienda como tratamiento de
elección la utilización de 2 antibióticos, elegidos según las sensibilidades locales, administrados inicialmente por vía IV, y seguidos por
VO tras la mejoría clínica.
D
En la NLA y el absceso renal se recomienda una duración del tratamiento antibiótico de entre 2 y 3 semanas.
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8.7.Medicación sintomática
en el tratamiento de la ITU
Pregunta a responder:
• La utilización de medicación sintomática (antiinflamatorios), ¿tiene
algún efecto beneficioso en la mejoría de los síntomas o en la prevención del daño renal?
No se han encontrado estudios de diseño adecuado, buena calidad metodológica, con población de estudio apropiada y con variables resultado relevantes,
que permitan dar respuesta a la pregunta planteada en este apartado.
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