Download C/ Infección urinaria de vías bajas

INFECCIÓN URINARIA
EN
PEDIATRÍA
1
ÍNDICE PAGINADO
Nº página
Introducción ...................................................................................................
1
Objetivos ........................................................................................................
1
Definición ....................................................................................................... 1-2
Etiología ........................................................................................................
2
Clínica ............................................................................................................ 3-4
Diagnóstico:
- Sospecha clínica ....................................................................
4
- Métodos de apoyo .................................................................
5
- Confirmación bacteriológica ...................................................
5-6
- Diagnóstico de localización ....................................................
6
- Criterios de ingreso ...............................................................
7
- Elección del antibiótico ..........................................................
7-8
- Pielonefritis aguda .................................................................
8-9
- Infección de vías bajas ..........................................................
9-10
- Bacteriuria asintomática ........................................................
10
Estudios por imagen .....................................................................................
10
Quimioprofilaxis ............................................................................................
11
Tratamiento:
Coordinacinación Atención primaría- Atención especializada....................... 12-13-14
Bibliografía ....................................................................................................
Esquemas
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2
INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) constituye una de las enfermedades
infecciosas más frecuentes en la infancia. A pesar de ello, puede pasar con facilidad
desapercibida, bien por falta de sospecha clínica, o porque no se utilicen los métodos
adecuados para su diagnóstico.
La incidencia durante los primeros meses de vida es superior en el niño que en la
niña, pero pasada esta primera etapa de la vida la incidencia va a dominar en la niña.
En un estudio reciente de Marild, la incidencia de ITU en niños por debajo de 6 años
de edad fue de 6.6 % para niñas y 1.8 % para niños
La importancia de las mismas radica en las posibles complicaciones renales que
sobre todo pueden ocasionar las infecciones altas (Pielonefritis). Además hay que
tener en cuenta que un porcentaje estimable de las mismas se asocian con
malformaciones obstructivas de las vías urinarias. El reflujo vesicoureteral puede ser
demostrado en un porcentaje alto de los niños con infección urinaria.
OBJETIVOS
- Diagnóstico precoz y localización topográfica de la infección.
- Descubrir malformaciones de las vías urinarias y/o existencia de reflujo.
- Disminuir los casos de insuficiencia renal e Hipertensión arterial crónica.
En la consecución de dichos objetivos, contribuirá el establecimiento de los
cauces adecuados de coordinación entre el nivel de Atención primaria y el nivel
especializado.
DEFINICIÓN
La infección urinaria se define como el proceso en el que existen bacterias
multiplicándose activamente en el tracto urinario. Cuando el paciente este
asintomático, la existencia de urocultivo positivo corresponderá a una bacteriuria
asintomática o contaminación de la muestra.
La clave para hacer un diagnóstico correcto se basa en la cuantificación bacteriana
obtenida de los cultivos de orina y cuya significación patológica va a depender del
sistema utilizado para su recolección:
- Punción suprapúbica: Cualquier cuantificación de colonias/ml de orina se
considera bacteriuría significativa.
- Sondaje vesical: De elección en niñas, método alternativo al anterior. Se
considera positivo cuando el recuento bacteriano es al menos de > 104
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- Micción media limpia: un recuento igual o superior a 10 colonias/ ml de un
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solo germen representa una bacteriuria significativa.
- Bolsa adhesiva perineal: se utiliza en niños que todavía no controlan
esfínteres. Su valor fundamental es cuando no hay anomalías en el sedimento y el
urocultivo es negativo. Un urocultivo positivo mediante este procedimiento tiene
muchas probabilidades de falsos positivos y deberá confirmarse por punción
suprapúbica o sondaje vesical. Si esto no fuera posible (caso de atención primaria),
habría que valorar el resultado del cultivo y la correlación que tiene con la clínica y
anomalías en el sedimento.
Como es lógico, en atención primaria utilizaremos los dos últimos métodos de
recolección de orina.
ETIOLOGIA
Si excluímos el Periodo neonatal, en la mayor parte de los casos la infección de
orina se produce por vía ascendente, a partir de gérmenes Gram negativos presentes
en el tracto intestinal (enterobacterias) que han contaminado las zonas perianal,
perineal y genital.
El agente etiológico más frecuente es el E.coli y en menor medida otras
enterobacterias (Proteus Mirábilis, Klebsiella....). La infección por Proteus Mirábilis es
más frecuente en el niño que en la niña, probablemente por la presencia de este
germen a nivel balanoprepucial.
En chicas adolescentes, sexualmente activas, puede objetivarse infección por
diferentes especias de estafilococo coagulasa negativo.
La presencia de gérmenes como Peudomona aeruginosa, M. Morganii...se suele
asociar a patologías urológicas de base, como el reflujo, y a pacientes multitratados.
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CLÍNICA
Los síntomas de la infección urinaria varían de forma significativa dependiendo de la
edad y la localización de la infección dentro del tracto urinario. Podemos diferenciar
varios cuadros clínicos generales y una sintomatología específica según las diferentes
edades:
clínica general
- Asintomática.
- Síndrome febril sin filiar.
- Síndrome miccional cistouretral: Polaquiuria, disuria, tenesmo y urgencia
miccional, típico de afectación principalmente vesical, y al que se asocia
con frecuencia hematuria.
- Pielonefritis aguda: con fiebre elevada, dolor en área lumbar, puño
percusión positiva y que se acompaña muchas veces de sintomatología
sistémica. En ocasiones existe también una sintomatología miccional
cistouretral.
- Incontinencia urinaria diurna y/o enuresis nocturna.
clinica segun la edad
La sintomatología es tanto más atípica cuanto más pequeño es el niño. En el R.N. y
lactante faltan los síntomas miccionales y predominan los signos generales:
- fiebre
- vómitos
- diarrea
- rechazo del alimento
- curva plana de peso
- irritabilidad .....
Un proceso febril sin foco aparente nos debe alertar hacia una posible
infección de orina.
En la edad preescolar, los síntomas se van haciendo más fácilmente localizables
y se harán más patentes en el Escolar y adolescente.
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TABLA I. Síntomas y signos clínicos a recoger
Importantes
Inespecíficos
1. Menores de 2 años
Antecedentes familiares
Ecografías prenatales
Vómitos
Fiebre elevada sin foco
Diarrea
Afectación del estado general
Detención curva ponderal
Anomalía del hábito o chorro miccional
Irritabilidad, apatía
Llanto durante la micción
Orina maloliente y turbia
2. Mayores de 2 años
Fiebre elevada
Anomalías de hábitos miccionales
Molestias urinarias
Urgencia miccional
Orina maloliente y turbia
Dolor lumbar
Dolor abdominal difuso
Vómitos
DIAGNOSTICO
La sospecha inicial puede hacerse mediante la clínica y la realización de una
anamnesis cuidadosa. Nos apoyara la utilización de las tiras reactivas. Pero siempre
deberemos de hacer una confirmación bacteriológica mediante el urocultivo.
a) sospecha clínica:
Se basa en la sintomatología clínica que orienta hacia el diagnóstico, e incluso
hacia la localización topográfica de la infección. Insistir que la fiebre sin foco en los
niños pequeños nos debe hacer pensar en una posible ITU.
Es necesario también realizar una buena anamnesis para valorar infecciones
previas, frecuencia de recidivas, síntomas y signos urológicos fundamentalmente
miccionales (urgencia, reteción, incontinencia), que pueden delatar la presencia de
una enfermedad urogenital congénita o adquirida; así como antecedentes de procesos
febriles sin filiar.(Tabla I)
Se completa con una exploración física en la que no se debe olvidar la palpación
costovertebral, la puño percusión renal y el examen urogenital externo, valorando la
presencia de fimosis en el varón y vulvovaginitis en la mujer.
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b) métodos de apoyo diagnostico:
En los Centros de Atención Primaria, disponemos de las tiras reactivas ( ComburTest 9 ), que nos sirven para detectar la presencia de nitritos y esterasa leucocitaria
(EL).
 El test de Nitritos tiene un 98,5% de especificidad y un 70% de sensibilidad.
Se basa en la capacidad de las bacterias para convertir en nitritos los nitratos
urinarios procedentes de la alimentación. Dicha prueba es más fiable cuando se trata
de la primera orina de la mañana, o el niño ha pasado 4-6 horas sin orinar; tiempo
suficiente para que los nitratos sean convertidos en nitritos por las bacterias. Como es
lógico, muchas veces la edad del niño y/o necesidad de realizar un diagnóstico lo más
urgente posible nos impedirá respetar ese margen de tiempo.
Falsos negativos del test de nitritos:
-
-
Baja densidad de la orina.
Bajo tiempo de permanencia de la orina en la vejiga (niños pequeños).
Bajo contenido de la orina en nitratos (lactantes por menor ingesta de
nitratos).
Bacterias no reductoras de nitratos: Pseudomonas, enterococos,
staphilococos.
 Test de Esterasa leucocitaria : Tiene una sensibilidad del 83% y
una
especificidad del 70%.
Detecta la esterasa de los leucocitos lisados o intactos. En determinados procesos
puede dar lugar a falsos positivos : Nefropatias intersticiales o glomerulares, vaginitis,
deshidratación, fiebre elevada....
Ambos tests positivos tienen una sensibilidad del 93% y especificidad del 72%.
Ambos tests negativos tienen un valor predictivo negativo del 98%. Infección
urinaria muy poco probable en menores de 2 años de edad.
c) confirmación bacteriológica
Se debe realizar siempre para confirmar la presencia de infección urinaria
identificando el germen causante y su sensibilidad y resistencia antibiótica.
Es importante que utilicemos un método de recogida adecuada y procesemos la
orina lo más rápidamente posible, si se mantiene a temperatura
ambiente o hasta
un máximo de 4 horas si ha sido refrigerada a 4 grados.
Cuando el niño controla esfínteres, la forma de recogida de elección será la
micción media limpia. Se debe efectuar previamente un lavado de genitales externos
con agua jabonosa, aclarando abundantemente , irrigando la zona
secándola con gasas estériles. No se deben utilizar antisépticos
crecimiento bacteriano. En los varones se retrae el prepucio y
con agua y
que inhiben el
en las mujeres se
separan los labios mayores. La orina se recoge en un recipiente estéril, al vuelo,
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desechando la primera parte de la micción y cuando
es posible de la primera orina
de la mañana.
Cuando el niño no controla esfínteres, se utilizará la bolsa adhesiva perineal. La
técnica de lavado es la misma, o más rigurosa aún, que en la micción
media limpia.
Teóricamente habría que cambiar la bolsa y repetir la operación cada 30 minutos si el
niño no ha hecho pis, práctica que resulta casi imposible. Deberemos recordar los
falsos positivos que presenta esta forma de recogida y en todo caso correlacionar el
resultado con la clínica y los datos del sedimento y tiras reactivas
Criterios de localización de ITU
Es muy importante que orientemos el diagnostico de localización de ITU ya que la
existencia de una pielonefritis aguda aumentará las posibilidades de daño renal, sobre
todo si el tratamiento no se instaura de manera precoz.
En la práctica se pueden utilizar los siguientes parámetros clínicos y biológicos:
 Fiebre elevada sin foco > 38,50
 VSG > 35 mm.
 Proteína C reactiva > 20 mg/dl o procalcitonina > 1,0 ng/ml
 Baja osmolaridad urinaria.
La existencia de tres o más criterios tiene una buena correlación clínica con
pielonefritis aguda (PNA). La fiebre sin foco es uno de los datos clínicos más
importantes para sospechar el diagnostico de PNA.
La presencia de signos clínicos de irritación vesical (polaquiuria, disuria, hematuria
terminal, etc.) sin fiebre acompañante orientará más hacia una ITU baja o cistitis.
La practica de una gammagrafía renal DMSA en la fase aguda de PNA puede
ayudar a establecer la existencia de daño renal, pero no siempre será posible
diferenciar lesiones agudas de otras cicatrices derivadas de infecciones anteriores. Un
control a los 6 meses servirá para valorar la reversibilidad de tales lesiones, que
suelen serlo en más del 50% de los pacientes.
El DMSA en la fase aguda es discutida por muchos autores, en todo caso, la
decisión de su práctica se sale del terreno del pediatra general y corresponde al
nefrólogo pediátrico.
FIEBRE
SUCUSION RENAL
LEUCOCITOS
VSG
PCR
INFECCIONES ALTAS
INFECCIONES BAJAS
ELEVADA
( +)
ELEVADOS
ELEVADA
+ > 20 mg/dl
NO O DISCRETA
( -)
NORMAL
NORMAL
( -)
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TRATAMIENTO
Una vez que se tiene una sospecha clínica razonable de que el niño tiene una ITU,
hayamos recogido la muestra de orina en buenas condiciones y practicado un
hemograma y reactantes de fase aguda en caso de sospecha de PNA. Iniciaremos el
tratamiento empírico de manera precoz, dado que existe evidencia de producción de
daño renal si hay retraso en la instauración del mismo.
Criterios de ingreso
Antes de plantearnos el inicio del tratamiento antibiótico ambulatorio, deberemos
valorar la necesidad o no de ingresar al niño. En los casos de ITU baja o cistitis no
existe duda, pueden ser tratados ambulatoriamente por vía oral. El problema se
plantea ante una posible PNA.
Para muchos autores la presencia de síntomas
generales o datos indirectos de infección alta justifican la hospitalización del paciente y
el inicio del tratamiento por vía parenteral. No obstante, la necesidad de una actitud
terapéutica inicial agresiva no es percibida de igual manera por todos los
profesionales. En un trabajo reciente publicado por la Dra. Fhiser, no encuentra
diferencias, en cuanto a lesiones renales, al comparar la utilización de cefotaxima iv.
con cefixima oral.
Los criterios de ingreso más razonables ante sospecha de ITU alta serían:
- Edad del niño:< de 18 meses, independientemente del estado general.
- Sospecha de anomalías nefrourológicas.
- Estado general afectado.
- Circunstancias sociofamiliares desfavorables
- Imposibilidad de hacer un seguimiento adecuado del niño.
- Intolerancia de la vía oral.
- Fracaso del tratamiento empírico.
Elección del Antibiótico
Para la elección del tratamiento empírico más adecuado es imprescindible conocer
los gérmenes más comunes implicados en las ITU y su sensibilidad frente a los
diferentes antimicrobianos. El notable incremento de resistencias impone la
orientación racional de los tratamientos empíricos. Sería deseable que los
profesionales
de
Atención
Primaria
dispongan
periódicamente
de
mapas
microbiológicos y de sensibilidad que orienten dichos tratamientos.
En un estudio realizado en Pamplona por la Sección de microbiología del
Ambulatorio General Solchaga, años 96-97-98, se pone de manifiesto que: Las
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cefalosporinas de 1ª y 2ª G. tienen una buena actividad in vitro ( 88%,97% de
aislamientos sensibles), no incluyeron en el trabajo las cefalosporibas de 3ªG.
que han demostrado alta eficacia en otros trabajos. La amoxicilina-clavulánico (92%),
fosfomicina y furantoina presentan también una actividad muy favorable. El
cotrimoxazol (72%) puede ser aceptado todavía para combatir la presencia de
gérmenes en las vías urinarias, aunque en situaciones cada vez más restrictivas. Las
aminopenicilinas deberían excluirse de los tratamientos empíricos dadas las bajas
tasas de sensibilidad (42% para ampicilina).
Además, en la elección del antibiótico, tendremos en cuenta sus características
farmacocinéticas (buena eliminación por orina), sus posibles efectos indeseables, su
poder de inducir resistencias, la comodidad y el precio.
También es importante que diferenciemos dos situaciones clínicas distintas: Las
ITU febriles o PNA de la ITU baja.
A/ Pielonefritis aguda con niño ingresado
Aunque esta situación corresponde al ámbito hospitalario, existe consenso para que
el tratamiento se inicie por vía parenteral, generalmente por vía intravenosa y cuando
la situación clínica del paciente lo permite se completa el tratamiento por vía oral.
La duración está establecida en 10-14 días
Los antibióticos más recomendados, independientemente de la política de cada
centro y de los cambios a que obligue el antibiograma del urocultivo, vienen referidos
en la tabla II. No entramos a considerar la asociación de antibióticos ni la utilización de
algunos más específicos, que determinadas situaciones concretas aconsejaran.
TABLA II. Antibióticos recomendados para administración parenteral
Antibiótico
Dosis mg/Kg/día
intervalo
Vía. Obsevaciones
Gentamicina
5-7
cada 24 horas
I.V. o I.M.
Cefotaxima
150
cada 8 horas
I.V. o I.M.
Ceftriaxona
75
cada 24 horas
I.V. o I.M.
Tobramicina
5-7
cada 24 horas
I.V o I.M.
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B/ Pielonefritis aguda en niños no ingresados
En situaciones que no requieran hospitalización o el estado general sea bueno
puede optarse por antibioterapia vía oral (Tabla III).
Por su eficacia, seguridad, buena tolerancia y comodidad de administración
recomendamos iniciar el tratamiento empírico con una cefalosporina de 3ª o 2ª G.
La duración del tratamiento será de 10-14 días.
La evolución no satisfactoria nos obligará a plantear el ingreso del niño.
TABLA III. Antibióticos recomendados para administración oral
Antibiótico
Dosis mg./Kg/día
intervalo
Vía.Observacione
Cefixima
8
cada 24 horas
oral
Ceptibuteno
9
cada 24 horas
oral
Cefuroxima-axetil
30
cada 12 horas
oral
Cefprozil
30
cada 12 horas
oral
oral
Fosfomicina
100
cada 6-8 horas
Riesgo de diarrea
oral
Amoxi-clavulanico
40
cada 8 horas
peor tolerancia, mas
resistencias
C/ Infección urinaria de vías bajas
Aquellos niños con sintomatología sugerente de ITU baja pueden ser tratados
ambulatoriamente por vía oral.
La duración del tratamiento ha de ser de 5-7 días.
Dado el menor riesgo de este tipo de infecciones, el tratamiento empírico se puede
iniciar con un antiséptico urinario tipo Cotrimoxazol (Tabla IV), siempre que el niño
tenga más de 2 o 3 meses de vida. Las cefalosporinas de 1ª G mantienen buena
actividad en nuestro medio. Las cefalosporinas de 2ª y 3ª G. son altamente eficaces y
más cómodas de administrar. La amoxicilina debería excluirse como tratamiento
empírico debido a las altas tasas de resistencias.
La evaluación se deberá realizar a las 48 horas de iniciado el tratamiento, la falta de
respuesta nos orientara al cambio terapéutico, a ser posible con el resultado del
antibiograma.
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TABLA IV. Antibióticos en la ITU de vías bajas
Antibiótico
Dosis mg/Kg/día
intervalo
Cotrimoxazol
(TMP/SMX)
Nitrofurantoina
5-10 de TMP
cada 12 horas
5-7
cada 6 horas
Ac. nalidíxico
cefalexina
Cefadroxilo
Axetil-cefuroxima
Cefprozil
Cefixima
Ceptibuteno
Amoxi-clavulanico
30-50
50-100
30
30
30
8
9
40
cada 6 horas
cada 6 horas
cada 12 horas
cada 12 horas
cada 12 horas
cada 24 horas
cada 24 horas
cada 8 horas
Vía.
Observaciones
oral
A partir 2-3 meses
oral
A partir 2-3 meses
oral
oral
oral
oral
oral
oral
oral
oral
D/ Bacteriuria asintomática
La bacteriuria asintomática es una forma particular de ITU que se caracteriza por la
ausencia de síntomas clínicos. No origina afectación del parénquima renal y
frecuentemente remite de manera espontanea.
Su manejo terapéutico ha sido un tema ampliamente debatido y hoy se acepta
mayoritariamente que la presencia de ITU asintomática no justifica el tratamiento
con antimicrobianos. Es más, la utilización repetida de antibióticos puede originar la
selección de bacterias multirresistentes desencadenantes de ITU sintomáticas
rebeldes a los tratamientos habituales.
ESTUDIOS POR IMAGEN ANTE UNA 1ª ITU
Tienen como objetivo descubrir posibles anomalías nefrourológicas y/o la
existencia de reflujo y valorar las posibles lesiones a nivel del parénquima renal.
ITU alta o PNA
A todos los niños se les practicará una Ecografía y Cistouretrografía miccional
seriada (CUMS).
Si ambas pruebas fueran normales, el especialista valorará la necesidad de
practicar un DMSA, a los 6 meses del brote agudo, para determinar la existencia de
daño renal establecido.
ITU baja
Se practicara Ecografía renal.
Si la ecografía es anormal, se completara el estudio con CUMS.
Si la ecografía es normal, se recomienda una CUMS en las siguientes situaciones:
-
-
Antecedentes familiares de RVU.
Ecografía prenatal alterada.
Historia de disfunción vesical
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QUIMIOPROFILAXIS Y MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES
La profilaxis medicamentosa se refiere al uso de antimicrobianos para reducir el
riesgo incrementado de infección en determinadas situaciones de riesgo, se
considera que se da esta circunstancia en:
-
-
Niños menores de 5 años con RVU u otra uropatía favorecedora de
infección.
Niños con ITU recurrentes (3 o más episodios año) y tracto urinario
normal.
Disfunción vesical de riesgo (Vejiga neurógena.......).
Cuando se practica una cateterización para una CUMS.
Los principios activos preferidos para este fin son el trimetropin asociado o no al
sulfametoxazol y la furantoina, estos preparados no se deben usar en lactantes
menores de 3 meses. Las cefalosporinas y amoxicilina/clavulanico, además de alterar
la flora intestinal, seleccionan fácilmente cepas resistentes de enterobacterias, por lo
que su uso preventivo se debería restringir a los menores de 3 meses. (Tabla V)
En general, se aconseja la administración en dosis única nocturna.
El desarrollo de ITU recurrentes a pesar de la profilaxis obliga a descartar la falta
de cumplimiento o la infradosificación. Estas recurrencias nos obligarán a plantear otra
medicación profiláctica orientada por el antibiograma
Antibiótico
Trimetropin
TMP/SMX
TABLA V. Profilaxis de ITU
Dosis mg/Kg/día
frecuencia
2
1 dosis nocturna
2, de trimetropin
1 dosis nocturna
Nitrofurantoina
1-2
1 dosis nocturna
Ac.nalidixico
Cefalexina
cefaclor
Axetil-cefuroxima
cefixima
Amoxi-clavulanico
15
10
10
10
3-4
10
1 dosis nocturna
1 dosis nocturna
1 dosis nocturna
1 dosis nocturna
1 dosis nocturna
1 dosis nocturna
Vía,observacion
oral,> de 3 meses
oral,> de 3 meses
oral,> de 3 meses
mala tolerancia
oral
oral
oral
oral
oral
oral
La duración de la profilaxis en el RVU es un asunto controvertido. Algunos
proponen su administración hasta la desaparición total del reflujo (dos cistografías
negativas separadas un año). Otros recomiendan suspenderla una vez superada la
edad de 5 años. En la práctica se observa una mala cumplimentación de profilaxis
prolongadas por parte de las familias, por lo que se propone que la duración sea de :
• En caso de RVU u otra uropatia favorecedora de infección : Variable
según edad, grado de reflujo y existencia de lesiones renales.
• ITU recurrentes y tracto urinario normal: 6 meses.
• Cateterización para CUMS: desde 2 días antes de la prueba hasta 3
días después.
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Como medidas profilácticas generales se aconsejan:
- Ingestión abundante de líquidos
- Higiene local
- Realizar micciones completas, regulares y frecuentes (cada 2-3 horas)
- Tratamiento de las oxiurasis.
- Circuncisión en los casos necesarios.
- En los casos de disfunción vesical, utilización de un anticolinérgico
(cloruro de oxibutinina).
- Potenciar la lactancia materna.
COORDINACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA - NEFROUROLOGÍA PEDIÁTRICA
La ITU es un problema importante dentro de la pediatría. La asistencia a estos
niños implica ingresos hospitalarios, visitas médicas repetidas, múltiples antibióticos,
pruebas complementarias relativamente invasivas y un elevado coste económico.
Es importante que exista una coordinación entre los profesionales que atendemos
esta patología. Ello ayudará a identificar, tratar y hacer un seguimiento adecuado de
los niños que tienen riesgo de daño renal y evitará tratamientos y pruebas
innecesarias a los niños sin dicho riesgo. La relación entre ambos niveles de
asistencia será además fundamental para optimizar los recursos asistenciales.
ITU alta
a/ niño ingresado
Durante su estancia hospitalaria se le practicará la correspondiente ecografía renal.
Será dado de alta cuando la situación clínica lo permita, pudiendo completar el
tratamiento de manera ambulatoria. Saldrá con la cita para la realización de la CUMS.
En tanto se elabore el informe completo, de los estudios a que haya sido sometido,
se entregará una nota a los padres con los datos más relevantes para que su pediatra
tenga constancia de los mismos.
b/ niño no ingresado
Se pedirá cita, no preferente, para la consulta de nefrourología infantil. Es
importante que en el informe consten, además de los datos clínicos, los resultados
analíticos de sangre y orina incluido el antibiograma.
En ambas situaciones se procederá de la siguiente manera, una vez completados los
estudios por imagen y según el resultado de los mismos:
 Ecografía y CUMS normales :
– Alta en la consulta de Nefrourología, pasando a control en el C.S.
– Si el niño no presenta sintomatología no se considera necesario la
práctica de urocultivos.
– Caso de recurrencias sintomáticas:
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-Tratamiento de las mismas intra o extrahospitalariamente
según criterios de ingreso antes referidos.
- Quimioprofilaxis 6 meses y valoración por el especialista.
 Estudios por imagen alterados:
– La existencia de una uropatía y/o reflujo vesicoureteral aconsejarán la
instauración de quimioprofilaxis. La duración de la misma será establecida
por el especialista, que en todo caso tendrá en cuenta la edad del niño,
grado de reflujo y existencia de lesiones renales preestablecidas.
– Control periódico en consulta de Nefrourología para evaluar evolución
de uropatía y/o reflujo.
– El pediatra vigilará la aparición de recurrencias sintomáticas. Caso de
haberlas, a pesar de la profilaxis antibiótica, aconsejarán revisarla y en
todo caso a modificarla según los resultados del antibiograma. Siempre
recordando que la utilización de lactámicos con este fin seleccionan de
manera precoz bacterias multiresistentes.
ITU baja
– El tratamiento puede realizarse de manera ambulatoria por vía oral.
– Se remitirá para la práctica de ecografía. Ésta podrá ser solicitada por el pediatra
de atención primaria sin pasar por la consulta del especialista.
Si la ecografía es normal prescindiremos del estudio cistográfico, salvo que existan
antecedentes perinatales de ectasia piélica, familiares de RVU o la ITU se presente en
el contesto de una disfunción vesical. En estas tres situaciones parece prudente
completar el estudio con una CUMS. Las cistitis de repetición aconsejan también dicho
estudio. En todos estos casos será aconsejable la valoración del nefrólogo infantil.
Ante la sospecha de una ITU asociada a una
disfunción vesical ( urgencia
miccional, perdidas diurnas....) se completará el estudio con pruebas urodinámicas.
Las disfunciones vesicales severas (vejiga neurógena , síndrome de Hitmann),
suelen acompañarse de RVU y conducen con frecuencia a insuficiencia renal. Estos
casos deben ser tratados en coordinación entre los dos niveles de atención. La
existencia de RVU hace necesaria la instauración de quimioprofilaxis . Además, estos
niños se beneficiaran del tratamiento con anticolinérgicos (cloruro de oxibutinina) y la
práctica de sondajes periódicos que eviten el residuo de orina postmiccional.
Las disfuncciones miccionales benignas ( no asociadas a RVU), muy
frecuentes en niñas, suelen ser causa de cistitis de repetición. Su seguimiento puede
llevarse a cabo en atención primaria. Cuando las cistitis se repiten con frecuencia se
aconseja utilizar durante 6 meses profilaxis antimicrobiana.
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BIBLIOGRAFIA
- Margaret C. Fisher. Pielonefritis tratada en domicilio, ¿ Por qué no?.
Pediatrics V.48 nº 1 julio 1999
- Rafael Muley. Infección urinaria en pediatría. Grupo Aula Médica 1996
- Nefrología pediatrica. Innes Willians. Editorial Panamericana
- M. Willians Schwartz y col. Manual de Atención primaria en pediatria.
Editorial Mosby 1994
- J.Bras, J.E. de la Flor, R. Mª Masvidad. Pediatría en atención primaria.
De. Springer Verlag Ibérica 1997
- J. Rodriguez Soriano. Infecciones urinarias (Enfermedades infecciosas en
pediatría). J.R. Prous editores 1993
- Anales Españoles de pediatria nº 102 1997 (San Sebastián).
- V. Martinez Suarez, R. Cimadevilla Suarez, F.A. Ordoñez, R.Casado, F. Santos, S.
Málaga. Tratamiento de las infecciones urinarias en el niño. Acta Pediatrica española,
Vol 58, Nº 4,2000.
- C. Loris, R. Carpena, J. Escribano, S. Málaga. Protocolos diagnósticos y terapéuticos
en pediatría
- R. Carpena Marqués. Actualización en el tratamiento y la profilaxis en la infección de
orina en el niño.
2
ESQUEMA DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO EN LA ITU
Sospecha de ITU
- Clínica
- Exploración
- Anamnesis
- nitritos, leucocitos
fiebre alta
afebril o febricula
Sospecha de ITU baja
Sospecha de ITU alta
Urocultivo
Valorar criterios de ingreso
 edad : < 18 meses
 anomalías nefrourológicas
 estado general afectado
 circunstancias sociofamiliares
 imposibilidad de seguimiento
 intolerancia oral
 fracaso tratamiento empírico
Tratamiento empírico
Iniciar con TxS
(tabla IV)
Evolución 48 horas
SI
NO
Hemograma urgente
Reactantes (VSG;PCR)
UROCULTIVO
Tra. Empírico ambulatorio
Precoz
Cefalosporinas 3ª-2ªG.
Tratamiento
hospitalario
Buen
a
Persisten
síntomas
(tabla III)
- modificar según antibiograma
- Duración 5-7 días
Evolución 24-48 horas
Mala
Buena
Tratamiento 10-14 días
3
ESTUDIOS POR IMAGEN EN ITU
ITU ALTA
ITU BAJA
ECOGRAFÍA + CUMS
ECOGRAFÍA
NORMAL
REFLUJO
ALTERADA
CUMS
DMSA
NORMAL
CUMS EN
REFLUJO
 Ecografía prenatal alterada
 Antecedentes familiares de RVU
 Historia de Disfunción vesical
 1ª ITU baja en varón
 Cistitis de repetición
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QUIMIOPROFILAXIS EN ITU
INDICACIONES
DURACIÓN
QUIMIOPROFILACTICO
RN con ectasias intraútero confirmada en 1ª ECO post-natal
 RVU : Variable, a establecer por especialista
RVU y/o uropatía favorecedora de infección
 ITU repetición sin uropatía : 6 meses
ITU recurrentes y tracto urinario normal
 Cateterización para CUMS : 2 días antes y 3
despues de la prueba
Cateterización para CUMS
Antibiótico
Trimetropin
TMP/SMX
TABLA V. Profilaxis de ITU
Dosis mg/Kg/día
frecuencia
2
1 dosis nocturna
2, de trimetropin
1 dosis nocturna
Nitrofurantoina
1-2
1 dosis nocturna
Ac.nalidixico
Cefalexina
cefaclor
Axetil-cefuroxima
cefixima
Amoxi-clavulanico
15
10
10
10
3-4
10
1 dosis nocturna
1 dosis nocturna
1 dosis nocturna
1 dosis nocturna
1 dosis nocturna
1 dosis nocturna
Nota
Vía,observacion
oral,> de 3 meses
oral,> de 3 meses
oral,> de 3 meses
mala tolerancia
oral
oral
oral
oral
oral
oral
: Salvo en lactantes muy pequeños ( menores de 2-3 meses) utilizar preferentemente el TxS. Los lactámicos
Inducen de manera precoz cepas multiresistentes, en general reservar para edades tempranas
5
COORDINACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA-ATENCIÓN ESPECIALIZADA
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ALTO
ITU BAJA
- Tratamiento ambulatorio
NIÑO INGRESADO
NIÑO NO INGRESADO
-Tratamiento Hospitalario
- ECO durante ingreso
- Alta con día para CUMS
Ecografía
-Tratamiento ambulatorio
- Remitir a consulta externa
- Aportar analítica
Alterada
Normal
ECO + CUMS
Consulta del especialista
Normal
RVU
Control C. de Salud
 Ecografía prenatal alterada
 Antecedentes familiares de RVU
 Historia de Disfunción vesical
ALTA
 1ª ITU baja en varón
Control en C. de Salud
Control por Especialista
Vigilar recurrencias sintomáticas
Establecer quimioprofilaxis
No urocultivos en ausencia de
Evolución del RVU
 Cistitis de repetición
CUMS Normal
ALTA
éstas
Nota : En general las Derivaciones al especialista se haran con carácter normal