Download “La rectoría del sector salud como eje de la reforma hacia la

“La rectoría del sector salud como eje de la reforma hacia la universalidad de la cobertura en salud” Prof. Michael R. Reich, Harvard School of Public Health Simposio Internacional CONAMED, Simposio Sobre Medicina y Salud UNAM Hacia un Sistema de Salud con Calidad Facultad de Medicina UNAM, Ciudad de México 3 de Junio de 2011 Buenos días a todas y todos, y muchas gracias por la oportunidad de hacer una presentación en este seminario importante para el futuro del sistema de salud de México. Tengo un gran afecto por México y su gente. Estuve en el Instituto Nacional de Salud Pública en 2005 y 2006 como profesor visitante y como servidor público del pueblo de México. Y mi “jefe” en este momento en la Escuela de Salud Pública de Harvard es el Dr. Julio Frenk, quien era el Secretario de Salud durante la reforma reciente del sector salud en México. Pero debo decir que esta presentación representa solamente mis opiniones personales, de un académico independiente. No platiqué con el Dr. Frenk sobre mi presentación; y él no tiene una copia de mis láminas ni mis notas. “La Rectoría” del sector salud Debo decir, desde el principio, que el titulo de la presentación no es mío. Alguien eligió el titulo y me pidió que hablara sobre “La rectoría del sector salud como eje de la reforma hacia la universalidad de la cobertura en salud”. Debo decir también que la palabra “rectoría” no es una de mis favoritas. No creo que haya un consenso general en la población ni entre los expertos de salud pública sobre el significado de esta palabra. Probablemente el rector del UNAM sabe cómo se hace la rectoría para la universidad y qué quiere decir esa palabra en ese contexto. Pero el problema a fundamental del sector de salud en México es que el sector no tiene un rector. México tiene un “Secretario de Salud” pero no tiene un “Rector de Salud”; ¿dónde está el Rector del Sector Salud en México? ¿Quién es? ¿Y qué debe hacer? En la situación compleja del sector salud en México, ¿quién puede servir como rector del sector? En mi presentación, voy a explorar esta pregunta y sus implicaciones. Es importante anotar que la Organización Mundial de la Salud tiene su propia definición de “la rectoría” como palabra técnica. Hay un documento de 2005, escrito por Tarina García Concheso, de la OPS, sobre “La rectoría del sector salud como componente esencial de la gobernabilidad del sector”.1 El concepto “la rectoría del sector salud” es una idea bastante nueva. Empezó a ser discutido a mediados de los años noventa, relacionado con la discusión en la OMS del Informe sobre la salud en el mundo M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 1 2000 del desempeño de los sistemas de salud. En inglés, la palabra usada en el informe de la OMS es “stewardship”. Y también es difícil entender a qué se refiere exactamente. No es una palabra usada normalmente en salud pública, ni en conversaciones cotidianas. La palabra tiene raíces y connotaciones religiosas y usos diversos en la literatura de ciencia política. Un artículo de 2000 en el Boletín de la OMS concluye: “Actualmente ningún país ilustra de forma operativa y satisfactoria los principios que fundamenta la rectoría.”2 Aun dentro de la OMS hay problemas de consenso; mientras que OMS/Ginebra dice “stewardship”, OPS/Washington prefiere “steering”, sin explicar por qué. Hay una publicación de la OPS con esta idea de “steering” como una metáfora náutica. La idea de esta publicación es que el sector necesita alguien que pueda hacer “steering” en cambio de “rowing”. 3 El concepto “steer” en español incluye “dirigir, conducir, guiar, llevar, liderar.” El concepto “rectoría” se ha convertido recientemente en una palabra de uso común en el lenguaje internacional del OMS. El documento de García Concheso, y otros documentos de la OPS, indican que hay seis dimensiones de la función de la rectoría: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Conducción Regulación Modulación del financiamiento Garantía del aseguramiento Las funciones esenciales de salud publica La armonización de la provisión de los servicios. Hoy no voy a explicar el punto de vista de la OPS sobre la rectoría, porque esta línea oficial se puede leer en internet y en los documentos oficiales de la OMS. Quiero explorar una perspectiva diferente de la rectoría, en torno a cuatro relaciones claves de la rectoría del sector salud en México. Pero antes de hacer esto, necesitamos discutir brevemente “la Universalidad de la Cobertura en Salud”, otra idea central del título de mi presentación. “La universalidad de la cobertura en salud” Hay muchas ambigüedades en el concepto de la “cobertura universal en salud.” Según la OMS, este concepto está definido así: “Acceso a intervenciones clave en salud para promover, prevenir, curar y rehabilitar a todos los miembros de una sociedad a un costo accesible.” 4 Pero en la comunidad de salud global hay muchos conflictos sobre la definición de “cobertura universal de salud”. Recientemente participé en una investigación sobre el tema de “cobertura universal de salud” que aplicó una encuesta de opinión a 377 miembros del Global Health Council de los Estados Unidos.5 Este estudio fue realizado por el Dr. Dai Hozumi de la organización PATH en Seattle. Un resultado M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 2 importante de este estudio fue que no hay consenso en cuanto a la definición del tema. Aquí están algunas de las definiciones de los participantes: 










Cobertura integral de atención preventiva para todos los ciudadanos. Toda la gente tiene acceso a servicios básicos de atención preventiva en salud cuando los necesita. Un programa gubernamental de salud financiado con impuestos que provee cobertura en salud a todos los que tienen derechos ciudadanos. Todos los miembros de una sociedad tienen acceso a un paquete de atención predefinido. La gente de escasos recursos tiene acceso a atención a la salud a precios accesibles. Riesgos y costos colectivos de atención a la salud compartidos. En donde sea que estés, puedes recibir servicios de salud gratuitos. Acceso a atención a la salud sin consideraciones de raza, etnia, nivel de ingreso o situación geográfica. Equidad en el acceso a atención a la salud basado en las necesidades. El gobierno ordena el acceso a la atención a la salud. Sistemas de salud con un solo pagador financiado por el gobierno. En suma, no hay un acuerdo universal sobre el significado de “cobertura universal en salud”; se puede decir que no hay aún una idea clara de su significado. Hay muchas cuestiones básicas sobre la definición:6 






¿Quién está cubierto? ¿Cubierto por cuáles servicios? ¿Cubierto cuándo? ¿Cubierto para qué enfermedades‐problemas de salud? ¿Cómo se provee acceso a los servicios? ¿Quién provee los servicios? ¿Quién paga por los servicios? ¿Cómo están financiados? ¿Cómo están organizados? ¿Con qué nivel de descentralización? Esta investigación tiene también un análisis histórico del “camino largo para llegar a una cobertura universal en salud” en tres países ricos, en Alemania al fin de los 1800s, los Estados Unidos al inicio de los 1900s, y el Reino Unido en los 1940s.7 El proyecto ha examinado el camino de la adopción del seguro social en Alemania, el camino de la adopción de un sistema basado en impuestos en el Reino Unido, y el proceso de no adoptar un sistema general en los Estados Unidos, y cuanto tiempo ha requerido cada país para llegar a la cobertura universal. El análisis histórico está hecho por el Dr. Jesse Bump. El llega a cinco conclusiones principales: 1. La expansión de la cobertura empieza con incrementos pequeños: Este hecho se puede ver en Alemania y en el Reino Unido (p. 38). Y también en las experiencias de México: el camino hasta la cobertura universal no es un proceso inmediato. Sino que es una expansión paso por paso. M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 3 2. Para llegar a la cobertura universal, se necesita un cambio en el contrato social: La introducción del Servicio Nacional de Salud en el R.U., por ejemplo, fue un cambio enorme en el rol del estado y sus responsabilidades en relación con los ciudadanos. Y en México, la introducción del Seguro Popular también fue un cambio importante para la cobertura universal y el contrato social. 3. El proceso de renegociar el contrato social es un proceso profundamente político: La introducción de cobertura universal cambia la distribución de recursos en la sociedad, y cambia quien recibe que cosas y quien debe poner la responsabilidad financiera. Y también en México, el camino hasta la cobertura universal con Seguro Popular era un cambio político, con nuevas leyes, y lo que se queda para hacer será un proceso altamente político. 4. Al inicio la expansión de cobertura utiliza la infraestructura que existe: En ambos países, Alemania y el Reino Unido, durante la fase de expansión se utiliza la capacidad de entrega de servicios que ya existe, incluyendo el sector público y el privado (p. 38). Este fenómeno se ve también en las experiencias de México en la implementación del Seguro Popular. 5. La expansión hasta cobertura universal necesita mucho tiempo: En los países estudiados, el camino hasta la universalidad requiere décadas y necesita una paciencia política para ver el objetivo en términos largos. México también empezó el proceso en 1943, y necesita más tiempo para llegar al punto final. ¿Cuáles son los retos principales de la rectoría del sector salud en México? Yo voy a considerar cuatros: 1.
2.
3.
4.
La rectoría de las relaciones entre la población y el sistema de salud La rectoría de las relaciones entre sistemas de seguros La rectoría de las relaciones entre el gobierno federal y los estados La rectoría de las relaciones entre enfermedades Reto #1: La rectoría de las relaciones entre la población y el sistema de salud Un problema fundamental de calidad en el sistema de salud en México es la relación entre paciente y el sistema, o más concretamente entre paciente y médicos. Un estudio reciente en Pediatrics concluyo: Los pacientes y las familias deben percibirse a sí mismos como capaces de buscar y obtener información de salud de manera eficaz, lo mismo que de hacer preguntas y ofrecer una historia organizada (auto‐eficacia). Se ha descubierto que la auto‐eficacia para buscar y comprender la información de salud y la capacidad de comunicarse de manera eficaz con los profesionales de la atención a la salud influyen de manera significativa sobre la calidad de las relaciones médico‐
paciente, la motivación de los pacientes y la comprensión de los temas de salud personales; M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 4 sobre la toma de decisiones en cuanto a tratamientos, la adherencia a estos y los resultados de salud.8 En las escuelas de medicina de México falta formación acerca de la calidad de la comunicación con los pacientes; falta formación sobre la calidad de la comunicación con los trabajadores de salud, incluyendo enfermeras. Y enfatizo formación, no capacitación o entrenamiento. Las escuelas de medicina están enfocadas en la técnica y la tecnología, sin ver ni tratar al paciente como ser integral con necesidades, sentimientos y emociones. Su objetivo es convencer al paciente de que siga las instrucciones del médico, del doctor, sin entender el contexto psicosocial y económico en el que vive el paciente. En este sentido, el sistema de salud necesita proveedores de salud con capacidades humanas tanto como técnicas. En los Estados Unidos, este objetivo ya esta una parte central de la pedagogía en las escuelas de medicina. En México, un programa llamado “Yo puedo, yo quiero” está siendo aplicado por el Seguro Popular en 23 estados. Incluye la formación de médicos, enfermeras y personal del sector en general en cuanto a “las herramientas para que cambien su conducta personal” y luego repliquen esos conocimientos a la población en general, en especial a las mujeres.9 Las escuelas de medicina deben cambiar también. No creo que “la rectoría” del sector de la OMS incluya esta perspectiva del problema. El problema de los recursos humanos en el sector de salud no es solamente un problema de cantidad, es un problema de calidad y de relaciones humanas entre pacientes y trabajadores de la salud, y también entre trabajadores de la salud, por ejemplo entre médicos y enfermeras. Por otro lado existe un problema cultural en cuanto a las relaciones entre hombres y mujeres, en la cultura de machismo que continua en México. Por ejemplo, pienso que es importante que en un simposio internacional sobre “Hacia un sistema de salud con calidad” haya al menos una conferencia magistral – porque el seminario tiene seis oportunidades de ponencias grandes – presentado por una experta, una mujer, no solamente ponencias de hombres. Por ejemplo, ayer había solamente una mujer en el programa en todo el día; y hoy hay otra mujer en un panel. Se puede hacer mejor. Reto #2: La rectoría de las relaciones entre sistemas de seguros “Esto no es un secreto, todos saben que el sistema de salud en México está fragmentado, tenemos el IMSS para los trabajadores asalariados de instituciones privadas; el ISSSTE para los asalariados del sector gubernamental; SEDENA para los militares; SEMAR para los de Marina; tenemos servicios médicos de PEMEX.”10 Esta cita viene del Secretario de Salud Córdova Villalobos, hace dos años en su presentación al Primer Congreso Internacional sobre Medicina y Salud del UNAM. La situación continúa hasta el día de hoy, aunque existen algunos esfuerzos importantes para afrontar esta fragmentación. Es importante hace notar que esta fragmentación es un factor estructural e histórico que ocurre en todos los países latinoamericanos. Es importante verlo como parte de un proceso entendiendo e instrumentando los siguientes pasos. M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 5 Ayer había mucha discusión sobre la integración, pero pocas palabras sobre procesos políticos. La integración es fundamentalmente un proceso político, y se debe hablar y analizar el rol de los partidos políticos, las elecciones, y los sindicados – también en una escuela de medicina. Reto #3: La rectoría de las relaciones entre el nivel federal y los estados A causa de la descentralización, en México la implementación del Seguro Popular ocurre principalmente a nivel de los estados y bajo la influencia de la política estatal. Como resultado existen diferencias muy grandes en la manera en que se implementa. Hay consecuencias diferentes para el significado del Seguro Popular, en las actividades del Seguro Popular, en los procesos del Seguro Popular, y en los resultados del Seguro Popular. Una evaluación del Seguro Popular, hecho de un equipo del Instituto Nacional de Salud Publica (con el liderazgo del Dr. Gustavo Nigenda) concluye: al no existir una reglamentación o control real por parte de la federación respecto de la utilización de los recursos transferidos por concepto del Seguro Popular, cada uno de [los estados] ha tenido libertad para definir prioridades en la asignación de gasto. Por consiguiente, algunos prefirieron reforzar la infraestructura, otros el abasto de medicamentos y otros más la contratación de recursos humanos.11 Parece como un tipo de experimento natural en la implementación del sector salud; pero no estoy seguro que hayan suficientes científicos observando el experimento y evaluando los efectos. Un ejemplo de los métodos diversos que existen a nivel estatal es la compra de medicamentos. Se puede ver en el cuadro 1 qué tan diferentes pueden ser los precios de compra del mismo producto en diferentes estados. Estos datos son resultado de una evaluación de los procesos administrativos del Seguro Popular hecho por el mismo equipo del Instituto Nacional de Salud Pública. El cuadro muestra los máximos y los mínimos de los precios por los medicamentos con mayor variación; hay una variación de casi 20,000% por vitamina A, C y D; y otras variaciones enormes en precios de otros medicamentos. Existe la posibilidad de que haya justificaciones muy buenas para estrategias diferentes de implementación entre los estados, dado que sus contextos son muy diferentes. También es posible que, por razones políticas, existan diferencies entre las estrategias, por ejemplo, por motivos de ideologías diferentes entre partidos políticos o por intereses particulares de algún gobernador. Pero es difícil imaginar por qué habría una variación en precios de 1,000% y, sobre todo de 20,000% para el mismo producto. Además, un informe reciente del Centro de Análisis Fundar usa datos de la Auditoría Superior de la Federación (ASF) para concluir que “las anomalías en las compras de medicamentos por parte de los gobiernos estatales causaron daños por 314 millones de pesos a las finanzas públicas durante 2009.”12 Específicamente, este reporte concluye que “es importante señalar que algunos de los estados que M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 6 incurrieron en estas anomalías fueron los estados más pobres del país y donde existen fuertes carencias en el acceso a servicios de salud.”10 En el cuadro 2 se puede ver que los pagos indebidos en Chiapas son de más de 1 millón de pesos, en Oaxaca de 4 y medio millones y en Guerrero de cerca de 27 millones. Las especialistas de Fundar advierten que estos daños siguen ocurriendo a pesar de los candados establecidos para evitarlos. ¿Cuáles son las implicaciones de las diferencias entre estados? Número uno, el gobierno federal puede volver a tomar algunos de los poderes discrecionales para implementar el Seguro Popular que los estados tienen ahora. Número dos, el gobierno federal puede usar estas diferencias para estudiar la situación, buscando políticas públicas innovadoras que tengan efectos positivos en el desempeño del sistema de salud. Pero, para hacer esto el gobierno federal necesitará más información sobre las actividades a nivel de los estados – qué hacen los estados y cómo ellos están gastando los fondos del Seguro Popular en términos concretos. En este momento, no hay mucha comunicación de los estados con el nivel federal, y no hay mucha comunicación reciproca entre los estados y las autoridades federales. Por esto, se necesita información y una evaluación sobre el desempeño del sector salud en los estados, y se necesita un análisis de las razones para explicar las diferencias en el desempeño. 





Se necesitan también indicadores para medir el nivel de desempeño. Los dos estudios de los procesos administrativos del Seguro Popular del Instituto Nacional de Salud son un paso en esta dirección. Pero se necesita esto tipo de estudios para el sector salud completo, no solamente para el Seguro Popular. Y se necesita un grupo de indicadores comunes para los estados y que estos datos se analicen de manera crítica. Y se necesita una demanda del nivel federal para esto tipo de estudio. Y se necesitan incentivos para realizar un mejor desempeño. Número tres, es posible promover un mayor aprendizaje entre los estados, más comunicación horizontal, sobre algunos temas comunes para los estados. Por ejemplo, las estrategias de implementación para el Seguro Popular, los efectos positivos y negativos de involucrar al sector privado, y los ahorros que se puede generar usando mecanismos eficientes (para comprar medicamentos). Número cuatro, se puede pensar en estrategias para reforzar las organizaciones de la sociedad civil, para que ellas puedan hacer abogacía, demandar rendición de cuentas y dar formación para mejorar la calidad de servicios en el sector salud. Hasta hoy, ninguno de los estados ha logrado la separación de funciones entre REPSS (responsable de la parte financiera de SP al nivel de estado) y la provisión de servicios. Aunque los REPSS deberían ser independientes y tomar decisiones de asignar recursos con base en criterios técnicos, en la práctica los Secretarios de Salud al nivel estatal tienen una influencia muy marcada basándose en otros criterios. Esta separación es clave para lograr los objetivos estratégicos del Sistema de Protección en Salud en México.13 M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 7 Reto #4: La rectoría de las relaciones entre enfermedades Cuando se piensa sobre las diferentes enfermedades, ¿Qué distribución de fondos sería mejor? ¿Financiar las enfermedades más graves? ¿Las qué afectan a más personas? Esta es una pregunta ética. Se puede también pensar sobre la distribución entre estados en México. Los dos tipos de problemas de asignación de recursos ocurren con El Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. En el cuadro 3, se ve la distribución de recursos entre condiciones médicas. En 2007, la más grande era VIH/SIDA, después cirugía de cataratas. ¿Quién decide cuáles condiciones serán cubiertas con este Fondo, y cómo? Entre enero de 2005 y julio de 2007, el mayor número de casos correspondió a cataratas (45%), seguido por cáncer cervicouterino y los padecimientos neonatales con 23% y 18%.14 Se observa también que los estados que han recibido más beneficios son Veracruz, el Distrito Federal, el Estado de México, Jalisco, Guanajuato y Puebla. En contraste, los estados con la menor proporción de casos cubiertos fueron Baja California Sur, Coahuila, Tlaxcala, Morelos, Campeche y Quintana Roo.15 No se sabe por qué. Mi colega, el Dr. Norman Daniels de la Universidad de Harvard, ha tratado de ayudar al Fondo con la creación de un sistema ético para elegir condiciones, sin gran éxito. La propuesta del Dr. Daniels fue crear un sistema de “fair process” cuando no se puede llegar a un acuerdo y cuando hay un conflicto de principios que no se puede resolver. Como dice Daniels, este debe ser: “Un proceso justo, deliberativo, que sea transparente, estimule a los actores relevantes a deliberar sobre razones relevantes, brinde el espacio para cambiar las decisiones y obligue a adherir al proceso.”16 La idea básica es crear un proceso con transparencia y con participación de los actores involucrados, para hacer estas difíciles decisiones. Esta idea de un sistema de “fair process” fue recibida con entusiasmo pero aparentemente sin intención de implementarlo. Finalmente el Dr. Daniels concluyó que los obstáculos burocráticos y políticos de adoptar este sistema son más grandes que el interés en un proceso ético para tomar decisiones.17 Esta experiencia indica que crear más transparencia sobre las decisiones financieras es un gran reto para el sector salud. Me parece que, según las autoridades, los beneficios de crear más transparencia son menores que los beneficios de mantener el sistema cerrado que se tiene al día de hoy. Esta es la intersección entre ética y política – ¿cuáles enfermedades son cubiertas por el programa? ¿cuáles estados reciben cuántos fondos?, y ¿quienes reciben los beneficios? El Fondo contra Gastos Catastróficos fue creado para padecimientos que requieren hospitalización y son de alto gasto. Pero la gran parte de sus recursos están dedicados para vacunas y medicamentos anti‐retrovirales. Conclusiones: Esta discusión de la rectoría en el sector salud de México indica cuatro conclusiones: M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 8 1. La necesidad de fortalecer el dialogo inter‐institucional, especialmente sobre la tema de integración de los sistemas de salud que existen ahora. 2. La necesidad de fortalecer el dialogo entre los estados y el nivel federal, particularmente sobre las diferencias que existen en el desempeño de los sistemas de salud de los estados. 3. La necesidad de crear un sistema focalizado en el paciente, considerando elementos de cultura y comportamiento y el rol de formación de las escuelas de medicina. 4. La necesidad de crear mecanismos de toma de decisiones abiertos y transparentes, que pueden cambiar el modo de operación del gobierno en México en el sector salud. Muchas gracias por la oportunidad de presentar mis ideas sobre la rectoría del sector salud en México. M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 9 Cuadro 1 Medicamentos con mayor variación de precios unitarios, según el informe estatal del Sistema de Protección Social en Salud, 2006 Clave Descripción Mediana 1098 Vitmaina A, C y D 14.50 2304 Espirinolactona 8.84 3215 Diazepam 3.30 2136 Mebendazol 5.65 1096 Bromocriptina 8.00 3111 Difenidol 6.20 Mínimo Máximo Variación 6.29 1,260.00 19,932% Campeche Durango 6.50 817.48 Guanajuato Hidalgo 12,477% 0.23 20.00 Baja California Sur Hidalgo 8,596% 1.84 109.80 Campeche Hidalgo 5,869% 7.00 403.44 Guanajuato Hidalgo 5,663% 3.50 201.50 Querétaro Hidalgo 5,657% INSP. Evaluación de Procesos Administrativos: Evaluación del Sistema de Protección Social En Salud. Cuernavaca: INSP, mayo 2008, p. 78. M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 10 Cuadro 2 Irregularidades en la adquisición de fármacos en estados más pobres Chiapas Oaxaca Guerrero 912,000 (12 medicamentos) 22,529 ‐‐ 279,000 (39 medicamentos) 4,320,100 2,117,000 2,566,100* Pagos indebidos por administración y operación de medicinas ‐‐ 83,792 22,204,700 Suma de pagos indebidos 1,191,934 4,426,421 26,887,800 Monto pagado por fármacos que no están en el CAUSES Monto pagado por fármacos comprados a sobreprecio Nota: * Compra de fármacos incluidos en el CAUSES con patente vigente, sin evidencia de que se consultara el precio de referencia Margarita Vega, “Acusan malgasto de los estados en medicinas.” Reforma. Mayo 25, 2011. Primera Sección, p 1. M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 11 Cuadro 3 Composición anual de los recursos distribuidos a través del fideicomiso en el periodo 2005‐2007, por tipo de intervenciones. INSP. Evaluación de Procesos Administrativos: Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud. Cuernavaca: INSP, mayo 2008, p. 37. M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 12 References 1
Tarina García Concheso. La rectoría de salud como componente esencial de la gobernabilidad del sector. La dimensión regulatoria de la función rectora. Taller: La Regulación Como Elemento Esencial de la Rectoría en Salud. OPS/OMS, México, D. F. 5‐9 Septiembre 2005. Accessed 20 May 2011, at http://www.paho.org/spanish/dpm/shd/hp/hp‐xii‐taller05‐pres‐garcia.pdf 2
Richard B. Saltman, and Odile Ferroussier‐Davis. The Concept of Stewardship in Health Policy. Bulletin of the World Health Organization 78: 732‐739, 2000. 3
Pan American Health Organization, Health Systems Strengthening Area, Health Policies & Systems Unit. Steering Role of the National Health Authority, Performance and Strengthening. Special Edition No. 17. Washington, DC: PAHO, 2007. 4
WHO Department of Health System Financing. Achieving Universal Health Coverage: Developing the Health Financing System. Technical Briefs for Policy‐Makers. Geneva: World Health Organization, 2005. 5
Dai Hozumi. Universal Health Coverage: Historical Perspectives, Opinion Surveys, and A Country View. Presentation at Montreux Symposium on Health System Research, November 2010. 6
En mi grupo de investigación sobre sistemas de salud en Harvard usamos un otro modelo para analizar estas cuestiones; este es el modelo de “control knobs”. Marc J. Roberts, William C. Hsiao, Peter Berman, and Michael R. Reich. Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity. New York: Oxford University Press, 2004. 7
Jesse Bump. The Long Road to Universal Health Coverage: A Century of Lessons for Development Strategy. Working Paper. Seattle, WA: PATH. 15 October 2010. 8
Michael S. Wolf, Elizabeth A.H. Wilson, David N. Rapp, Katherine R. Waite, Mary V. Bocchini, Terry C. Davis, and Rima E. Rudd. “Literacy and Learning in Health Care,” Pediatrics 124: S275‐S281, 2009. http://pediatrics.aappublications.org/content/124/Supplement_3/S275.full.pdf 9
Ginder Peraza Kumán. Fomentarán de nueva cuenta lactancia maternal. Por Esto! Merida, Yucatan, May 10, 2011. http://www.poresto.net/ver_nota.php?zona=yucatan&idSeccion=1&idTitulo=88682 10
José Ángel Córdova Villalobos. Conferencia inaugural, 1er. Congreso Internacional sobre Medicina y Salud, 22 abril 2009, p. 25. 11
Instituto Nacional de Salud Pública. Evaluación de Procesos Administrativos: Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud. Cuernavaca: INSP, mayo 2008, p. 89. 12
Margarita Vega. “Acusan malgasto de los estados en medicinas.” La Reforma. May 25, 2011. Sección Primera: p 1. 13
Luz María González‐Robledo, Gustavo Nigenda, María Cecilia González‐Robledo, and Michael Reich. Separación de funciones en el Sistema de Protección Social en Salud México, 2009: Avances y retos. Salud Pública de México, in press. M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 13 14
Instituto Nacional de Salud Pública. Evaluación de Procesos Administrativos: Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud. Cuernavaca: INSP, mayo 2008. 15
Instituto Nacional de Salud Pública. Evaluación de Procesos Administrativos: Evaluación del Sistema de Protección Social en Salud. Cuernavaca: INSP, mayo 2008. 16
Norman Daniels. Fair Process in Patient Selection for Antiretroviral Treatment in WHO’s Goal of 3 by 5.” The Lancet 366: 169‐71, 2005. 17
Jason Lakin, and Norman Daniels. The Quest for Fairness: A Case Study of the Evolution of Mexico’s Catastrophic Insurance Fund. Final Draft, Harvard University, 14 April 2007. M.R. Reich: La rectoría del sector salud – 3 de junio de 2011 14