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Summit County Early Head Start & Head Start
Aplicación de Elegibilidad
Por favor llene esta solicitud completamente. Toda la información es confidencial y solamente se compartirá para determinar el puesto apropiado.
Nombre del niño:
Apellido(s)
Primer Nombre
Fecha de nacimiento:
____
Sexo:
Masculino
Ha estado su hijo inscrito en un programa de Head Start o Early Head Start?
Segundo Nombre
Femenino
Sí
No
Si es así, nombre del programa:
¿Cómo se enteró de nuestro programa?
Raza:
Blanco
Negro/Afro-Americano
Etnia:
Hispano o Latino
Nativo Americano/Nativo de Alaska
Nativo Hawaiano o Islas del Pacífico
No-Hispano o Latino
Lenguaje principal del niño:
Nivel de inglés:
Nada
Asiático
Mestizo
_______________
Poco
Tipo de familia:
Casa con dos padres
Padre soltero
Padre vive con una pareja
Padres divorciados/separados
Promedio
Fluido
Familia mezclada
Familia temporal
Niño vive con otro familiar(es)
Padre/Guardián #1
Nombre: _______________________________________________ Fecha de nacimiento :_________________
Relación al niño: __________________________________________ ¿Vive con el niño?
si
no
¿Proporciona ayuda financiera?
Si
No
Grado más alto de estudios
9º o menos
Algo de preparatoria
Diploma de preparatoria/GED
Algo de universidad
Diploma de Asociado
Licenciatura
Maestría
Doctorado
Estado de Empleo
Tiempo Completo
Tiempo Parcial
Desempleado
Discapacitado
Estudiante tiempo completo
Estudiante tiempo parcial
Hogar
E-mail : ______________________________________________ Número de teléfono__ _______________
Idioma: _______________________ Nivel de inglés
Nada
Poco
Promedio
Fluido
¿Está embarazada?
Si
No
No aplica
¿Fecha de parto? ______________________
Padre/Guardián #2
Nombre: _______________________________________________ Fecha de nacimiento :_________________
Relación al niño: __________________________________________ ¿Vive con el niño?
si
no
¿Proporciona ayuda financiera?
Si
No
Grado más alto de estudios
9º o menos
Algo de preparatoria
Diploma de preparatoria/GED
Algo de universidad
Diploma de Asociado
Licenciatura
Maestría
Doctorado
Estado de Empleo
Tiempo Completo
Tiempo Parcial
Desempleado
Discapacitado
Estudiante tiempo completo
Estudiante tiempo parcial
Hogar
E-mail : ______________________________________________ Número de teléfono__ _______________
Idioma: _______________________ Nivel de inglés
Nada
Poco
Promedio
Fluido
¿Está embarazada?
Si
No
No aplica
¿Fecha de parto? ______________________
2014 Aplicación de Elegibilidad
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Summit County Early Head Start & Head Start
Información General
Dirección física:
_________
Ciudad
Dirección Postal:
Persona de contacto alterna:
(Alguien que no viva con usted)
Escuela de preferencia
Dillon Valley Elementary
Upper Blue Elementary
Ciudad
_____
Código Postal
Estado
Estado
Teléfono:
Silverthorne Elementary
Summit Cove Elementary
Código Postal
Summit County
Preschool
Número de familiares que viven con el niño: _____________________________
Nombre_____________________________ Sexo ____ FDN_______________ Relación ___________________
Nombre_____________________________ Sexo ____ FDN_______________ Relación ___________________
Nombre_____________________________ Sexo ____ FDN_______________ Relación ___________________
Nombre_____________________________ Sexo ____ FDN_______________ Relación ___________________
Servicios que la familia recibe actualmente
No recibe ningún servicio
TANF -Asistencia Pública/welfare
Beneficios de Desempleo
LEAP – Programa de ayuda para la energía
Medicaid/Medicare
(marque todos los que aplican):
CHiP+
Vivienda Pública
Child support/alimona
Foster care/Subsidio de adopción
Food Stamps/Estampillas
SSI-Supplemental Security Income
WIC- Women, Infant, Children
Asistencia de Kinship
Otro (escríbalo):
Circunstancias familiares dentro del hogar (marque todos los que aplican):
Miembro de la familia con discapacidades
Abuso/tratamiento de substancias
Miembro de la familia con asuntos médicos
Early Intervention (Intervención temprana)
Miembro de la familia con enfermedad mental
Miembro de la familia encarcelado
Pérdida de un miembro familiar por separación
Violencia Doméstica
Pérdida de un miembro familiar por divorcio
Abuso/negligencia
Pérdida de un miembro familiar por muerte
No Aplica
Padre enlistado y fuera del país (últimos 12 meses)
¿Cuándo nació el primer hijo, los padres eran menores de 18 años?
Si
No
Padre
¿Al menos uno de los padres/guardianes es miembro de las Fuerzas Armadas de E.E.U.U.?
Madre
Sí
No
¿En los últimos 12 meses, ha usted vivido en un carro, albergue, casa segura, campamento, o con familiares o amigos
debido a la falta de hogar o debido a dificultad económica?
Si (encierre en un círculo el que aplica)
No
¿En los últimos 2 años cuántas veces se ha cambiado de casa? 0
1
2
3
4
La información antes provista en esta solicitud es verídica y precisa con lo mejor de mi conocimiento. Estoy enterado que si no
contesto a todas las preguntas con la verdad, esto puede impactar negativamente la aceptación al programa. El llenar una solicitud no
garantiza la inscripción en ningún programa.
Firma del padre: ________________________________________ Fecha: ______________
2014 Aplicación de Elegibilidad
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Summit County Early Head Start & Head Start
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Inquietudes o Preocupación de Necesidades Especiales
1. ¿Tiene preocupaciones o inquietudes sobre su hijo?
Sí
No
Si marcó sí, indique en que área:
Fecha diagnosticado por un profesional
Habla y lenguaje (en su lengua primaria)
______________
Inquietudes Emocionales o de comportamiento
______________
Habilidad de aprendizaje
______________
Discapacidad Física
______________
Discapacidad de Salud
______________
Autismo
______________
Daño Cerebral por Trauma
______________
Daño en la cabeza/contusión cerebral
______________
Discapacidad de la vista (incluyendo ceguera)
______________
Discapacidad del oído (incluyendo sordera)
______________
Otra (por favor explique)
______________
Por favor explique su preocupación/inquietud:
2. ¿Ha recibido su hijo servicios de educación especial o Intervención Temprana?
3. ¿Tiene su hijo un IEP (Plan Individual de Educación)?
Sí
Sí
No
No
Si es así, escriba el lugar a donde asistía:
4. ¿Tiene su hijo un IFSP (Plan Familiar Individual de Servicios)?
Sí
No
Si es así, escriba el lugar a donde asistía:
5. ¿Tiene documentación alguna sobre educación especial?
Sí
No
No aplica
*Si usted marcó Sí a alguna de estas preguntas, por favor llene un formulario de Permiso para Compartir Información.
Apunte cualquier otra información que quiera que sepamos acerca de su hijo:
Nombre de Especialista/Clínica/Distrito Escolar que trabaja con su hijo (nombre del doctor, centro médico, etc.):
____
_______________-______________________
Dirección:
Teléfono
La información antes provista en esta solicitud es verídica y precisa con lo mejor de mi conocimiento. Estoy enterado
que si no contesto a todas las preguntas con la verdad, esto puede impactar negativamente la aceptación al programa.
El llenar una solicitud no garantiza la inscripción en ningún programa.
Firma del padre/guardián:
Nombre del padre/guardián (letra de molde):
2014 Aplicación de Elegibilidad
Fecha:
_________________
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