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Aplicación de la Red Preescolar del Condado de Albemarle
Esta información requerida es parte del proceso de la aplicación preescolar
y se usará para determinar la elegibilidad de su niño para servicios preescolares.
Por favor marque el cuadro(s) del programa(s) o de los servicios preescolares por los cuales quiere ser considerado:
☐Bright Stars - 4 años
☐Head Start – 3 y 4 años
☐Title I – 4 años
☐Mi niño posiblemente tiene una discapacidad o un atraso de su desarrollo y va a requerir servicios especiales
(reviso de la aplicación puede referir al School Based Intervention Team, el grupo de intervención de la escuela)
Escuela primaria donde mi niño asistirá al Kindergarten:
☐ Agnor-Hurt
☐Baker-Butler ☐ Broadus Wood ☐Brownsville ☐ Cale ☐Crozet ☐Greer ☐Hollymead
☐Meriwether Lewis
☐Murray ☐Red Hill
☐Scottsville ☐Stone-Robinson ☐Stony Point ☐Woodbrook
☐Otra: _________________________
☐No sé
☐Yancey
I. INFORMACION DEL NIŇO:
Nombre del Niño: (Apellido, Nombre)
Sexo:  M
F
Raza:
Indio Norteamericano/Alaska
Asiático/Islas Pacíficas
Hawaiano
Negro (No Hispano)
Hispano
Blanco (No Hispano)
No Especificado__________
Dirección (con código postal):
Etnicidad:
Hispano
No Hispano
(El estado requiere que todos completen esta caja)
Fecha de
Nacimiento:
II. INFORMACION DEL PADRE/GUARDIAN (complete, si o no viva en casa):
Nombre del Padre/Guardián:
Nombre de la Madre/Guardián:
Dirección :
Dirección :
Teléfono de casa:
Teléfono de casa:
Teléfono de trabajo:
Teléfono de trabajo:
Celular:
Celular:
Correo electrónico:
Correo electrónico:
Fecha de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
¿Está empleado? Si/No
¿Está empleado? Si/No
Salario: ____________________
Salario: _______________________
¿Dónde?__________________________________________
¿Dónde?_____________________________________________
**Es un requisito que entregue comprobantes de sus ingresos,
incluyendo asistencia de TANF o DSS, junto con esta aplicación de
Bright Stars y Head Start
Ultimo grado escolar que completó/GED:
**Es un requisito que entregue comprobantes de sus ingresos,
incluyendo asistencia de TANF o DSS, junto con esta aplicación de
Bright Stars y Head Start
Ultimo grado escolar que completó/GED:
¿Qué idioma hablan usualmente los padres en casa? _______________________
y el niño?
______________________
¿Con quién vive el niño?
Nombre:
Relación con el niño:
______
¿Esta persona tiene custodia legal?  Sí  No *Si no, ¿quién tiene custodia legal?
______
Apunte los nombres de todos los adultos y los niños quienes viven en la casa:
Apellido
Nombre
Fecha de
Nacimiento
/
/
Sexo
Grado
Relación al niño
M/F
/
/
M/F
/
/
M/F
/
/
M/F
/
/
M/F
/
/
M/F
Rev.1-16-14
Nombre a todos los hermanos quienes no viven en la casa:
Apellido
Nombre
Fecha de
Nacimiento
/
/
Sexo
Grado
Ubicación del hermano
M/F
/
/
M/F
/
/
M/F
/
/
M/F
III. POR FAVOR MARQUE LOS CUADROS DE LOS SERVICIOS QUE USTED O SU NINO RECIBE - indique abajo los proveedores:
TANF
WIC
Medicaid
SNAP/Estampillas de Comida
Jefferson Area CHIP
Family Partners/ Healthy Families
Region Ten
Otros Proveedores de la Comunidad – Nombre(s):
___
Enfermera Pública o Trabajadora social – Nombre:
___
¿Fue el niño referido para servicios preescolares? No.
Sí, por:
**Si lo está refiriendo una trabajadora social o un profesional medicó, quizás quiere pedir que el/ella nos escriba una carta a su favor
___
IV. HISTORIA DEL NINO – por favor marque las cajas y explique abajo:
¿Está entrenado su niño completamente para el
baño?
(pasa todo el diía consistentemente sin ningún accidente)
¿Ha estado su hijo en una preescuela o en algún
lugar donde cuidan a los niños?
¿Hay algún problema con el habla de su
niño?
¿Es difícil para otras personas entender lo que
dice su niño?
¿Tiene su niño problemas emocionales o
de comportamiento?
¿Tiene su niño un problema de
salud (visión, oído, dental)?
¿Le ha dicho un maestro, doctor o enfermera que su
niño tiene una discapacidad?
¿Su niño usa algún aparato medico?
(por ejemplo: silla de ruedas, audífonos)
¿Ha calificado su niño para educación
especial o servicios de habla?
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
Si marcó sí, explique: (¿dónde, cuándo, y por cuánto tiempo?)
Explique:
Explique:
Explique:
Explique:
(entregue copia del expediente médico del doctor)
Explique:
Especifique:
Explique:
(entregue copia de: el IEP, las evaluaciones, o de cada expediente médico)
Anote las preocupaciones que tiene sobre su niño:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
V. HISTORIA DE LA FAMILIA - por favor responda a cada pregunta abajo marcando el cuadro apropiado:
Nuestra vivienda presente: Rentamos
Casa propia – dueños
Compartiendo una casa debido a pérdida de vivienda
Compartiendo una casa
Viviendo en un motel
Viviendo en un albergue/sin casa
Previamente uno de mis hijos asistía a:
Head Start
Bright Stars
Title I Preschool
Otra escuela preescolar:___________________
¿Tuvo usted menos de 20 años cuando alguno de sus hijos nació?
No
Sí
¿Está uno de los padres encarcelado ahora o bajo probación?
¿Hay alguien en la familia que tiene problemas para aprender o dificultad para leer?
¿Ha sido alguien de la familia una víctima de violencia?
¿Tiene alguien de la familia un problema con el abuso de substancias?
¿Tiene alguien de la familia una condición física grave que requiera de cuidado médico continuo?
¿Han estado desalojados, o han vivido en un albergue, o han tenido que vivir con familia/amigos?
¿Alguien en la familia ha recibido servicios para la salud mental?
No
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Por favor nombre otras necesidades de su familia, preocupaciones, crisis u otras cosas que piensa que le ayudarán en su aplicación:
___________________________________________________________________________
Yo certifico que la información en esta aplicación es verdadera y correcta. Yo entiendo que esta información solamente será utilizada para asistir
en determinar la elegibilidad de mi niño para la Red Preescolar del Condado de Albemarle y no será compartida con otros más que con el personal
necesario. Yo entiendo que entregar una aplicación no garantizará inscripción en uno de los programas preescolares de la Red del Condado de
Albemarle y me contactarán si mi niño es elegible y le ofrecen matriculación.
________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del Padre/Guardián
Fecha
Yo permito que se comparta la información de contacto si hay otros programas/oportunidades apropiadas para familias con niños de edad preescolar.
Rev.1-16-14