Download Distrito Escolar del Condado de Pasco Programas de Educación

Distrito Escolar del Condado de Pasco
Programas de Educación Preescolar
Programas de Head Start/Early Head Start
Solicitud para el año escolar ______________
Favor de contestar todas las preguntas y proveer la documentación requerida para así evitar
atrasos en el procesamiento de su solicitud. Use bolígrafo solamente.
SOLICITANTE #1 (niño(a) solicitando servicios) Escuela de preferencia: 1ra _____________ 2da _____________ 3ra ______________
Nombre
Apellido
Sexo
Fecha de nacimiento
M
F
Raza
___Indio/Nativo de Alaska
___Negro/Afroamericano
___Asiático
___Multirracial/Bi-racial
___Blanco
___Otro
SS#
_____-_____-_______
Lenguaje primario
¿Cuál es el lenguaje primario del niño solicitante? ________________
Si el lenguaje primario del niño solicitante NO es inglés, ¿el niño habla algo
de inglés?
Nada
Un poco
Sí, habla inglés
Salud/Desarrollo
Información sobre discapacidad
¿Tiene el niño solicitante una discapacidad?
__No __Sí
¿Presenta el niño solicitante necesidad de ayuda en cualquiera de las
siguientes áreas?
Visión
Desarrollo
Audición
Habla
Otro: _______________________________
¿Tiene el niño solicitante un IEP (de 3 años en adelante) o IFSP (3 años o menor)
¿Tiene el niño una condición médica /preocupación? ___No ___Sí
Si contestó sí, explique ___________________________________________
¿Fue la discapacidad diagnosticada por un médico o agencia? __No __Sí
_______________________________________________________________________________________________________________________
¿Ha sido diagnosticado con asma? ___No ___Sí ¿Alergias? ___No ___Sí Si contestó sí, describa las alergias:____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
¿Requiere el niño solicitante de una dieta especial, tiene una alergia a alimentos documentada, o preferencia debido a religión? ___ No ___Sí
Si contestó sí, describa ___________________________________________________________________________________________________
Información sobre la familia (conteste todas las preguntas)
Situación sobre los
padres en el hogar
Uno
dos
Estado civil
Casados
Solteros
Divorciados Separados
Familia ¿Está recibiendo WIC? Si contestó sí, Recibe SNAP
sin
dé el número de identificación.
(cupones de
hogar
alimentos)
No
No
Sí
No Sí
Sí
Número WIC ___________
ADULTO 1 (Principal) ¿Existe alguna situación de custodia del niño solicitante? ___No ___Sí
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
___ /___ /_____
Lenguaje principal hablado
Relación del niño con el adulto 1
Natural/Hijastro(a) Adoptado
Foster
Nieto
Sobrino(a)
Otro ________________
No Sí Si contestó sí, ¿cuál
agencia? ______________
Si contestó sí, se necesita la documentación.
Sexo
M
F
Raza
¿Cuál es el idioma del adulto principal? ___________
Si el idioma del adulto principal no es inglés,
¿puede hablar algo de inglés? Nada
Un poco
Sí, el adulto habla inglés.
¿Necesita la ayuda de un intérprete? No Sí
¿Fue referido por una agencia
de bienestar público?
Número Seguro Social
Hispano(a)
No
Sí
______-_____-________
Nivel de educación más alto
___Indio/Nativo de Alaska ___Asiático
___Negro/Afroamericano
___Blanco
___Multirracial/Biracial
___Otro___________________
___ Menor que escuela superior
___ GED/Graduado de escuela superior
___ Asociado; Vocacional; algún colegio
___ Grado avanzado/Bachillerato
Información sobre el empleo
Información sobre escuela/servicio militar
Tiempo completo
Tiempo parcial
Temporal
Retirado
Discapacitado
Beneficios de veterano
Empleo propio
Desempleado - por cuánto tiempo __________________
¿Asiste a la escuela al presente?
No
Sí
¿En el servicio militar al presente? No
Sí
DEBE REPORTAR TODO EL INGRESO DEL ADULTO 1 (conteste todo)
Seguro Social
Foster
Manutención Seguro Social (SSD) (Discapacidad,
retiro, sobreviviente, dependiente)
Suplementario (SSI)
Care
de menores
No Sí
No
Sí
No
Sí
No Sí
No Sí
Cantidad ________ Cantidad _________ Cantidad_______ Cantidad ________
Cantidad __________
TCA / TANF
Beca Pell
Desempleo
No Sí
No Sí
Cantidad _______ Cantidad _______
Ingreso mensual bruto del Adulto 1 (antes de los impuestos): _______________
ADULTO 1: Si está trabajando ¿frecuencia de su paga? -
Semanalmente - De cada dos semanas - Dos veces al mes - Mensualmente - Otro
ADULTO 2 (Secundario) ¿Existe alguna situación de custodia del niño solicitante? ___No ___Sí
Nombre
Si contestó sí, se necesita la documentación.
Fecha de nacimiento
Apellido
Sexo
M
F
____ /____ /_______
Lenguaje principal hablado
Raza
¿Cuál es el idioma del adulto principal? ___________
Si el idioma del adulto principal no es inglés,
¿Puede hablar algo de inglés? Nada
Un poco
Sí, el adulto habla inglés.
¿Necesita la ayuda de un intérprete? No Sí
Natural/Hijastro(a) Adoptado
Foster
Nieto
Sobrino(a)
Otro ________________
______-_____-________
Nivel de educación más alto
___Indio/Nativo de Alaska ___Asiático
___Negro/Afroamericano
___Blanco
___Multirracial/Biracial
___Otro___________________
Relación del niño con el adulto 2
SS #
___ Menor que escuela superior
___ GED/Graduado de escuela superior
___ Asociado; Vocacional; algún colegio
___ Grado avanzado/Bachillerato
Información sobre empleo
Información sobre escuela/servicio militar
Tiempo completo
Tiempo parcial
Temporal
¿Asiste a la escuela al presente?
No
Retirado
Discapacitado
¿En el servicio militar al presente? No
Beneficios de veterano
Empleo propio
Desempleado - por cuánto tiempo __________________
Sí
Sí
DEBE REPORTAR TODO EL INGRESO DEL ADULTO 2 (conteste todo)
Seguro Social
Foster
Manutención Seguro Social (SSD) (Discapacidad,
retiro, sobreviviente, dependiente)
Suplementario (SSI)
Care
de menores
No Sí
No
Sí
No
Sí
No Sí
No Sí
Cantidad ________ Cantidad _________ Cantidad_______ Cantidad ________
Cantidad __________
TCA / TANF
Beca Pell
Desempleo
No Sí
No Sí
Cantidad _______ Cantidad _______
Ingreso mensual bruto del Adulto 2 (antes de los impuestos): _______________
ADULTO 2: Si está trabajando ¿frecuencia de su paga? -
Semanalmente - De cada dos semanas - Dos veces al mes - Mensualmente - Otro
Familia/otras personas ADICIONALES viviendo en el mismo hogar que el niño (NO el niño solicitante, adulto 1 o el adulto 2)
Nombre / apellido
Fecha de
nacimiento
Hispano
___/____/_____
No
Sí
___/____/_____
No
Sí
___/____/_____
No
Sí
___/____/_____
No
Sí
___/____/_____
No
Sí
Número total de personas en la familia (contándose
usted mismo y a todos los miembros que son apoyados
por el ingreso de los padres ________
¿Cuál es su relación con el(los) niño(s) solicitante(s)?
Número total de personas
en el hogar ____________
¿Viven usted y su familia en el Condado
de Pasco?
No
Sí
Información sobre madre embarazada - Ofrecemos servicios en el hogar a las mujeres embarazadas que están en su primer o segundo trimestre.
El bebé es registrado después de su nacimiento.
¿Está embarazada?
Si contestó sí - 1-3 meses ___
4-6 meses ___
7-9 meses ___ (documentación)
No
Sí
No
Sí
¿Ha participado anteriormente el(los) niño(s) solicitante(s) o la mamá embarazada en un programa Early Head Start o Head Start?
No
Sí
¿Hay algún miembro en la familia que no tenga cubierta de salud?
No
Sí
No
Sí
¿Está la mamá embarazada o la familia sin hogar debido a pérdida de la casa, situación económica, y no tiene un lugar fijo y adecuado
para dormir? (Complete el formulario sobre domicilio)
No
Sí
¿Es la mamá embarazada o el niño miembro de una familia migrante o refugiada? (Complete el formulario para migrantes)
No
Sí
¿Es la mamá embarazada una adolescente o está el niño solicitante viviendo con un padre/madre adolescente?
No
Sí
Si contestó sí, ¿Está solicitando para el programa para familias en espera de un bebé? (Early Head Start)
INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE LA FAMILIA
No
Sí
¿Cubierta dental?
¿Tiene la familia o mamá embarazada necesidades sociales o problemas como abuso de alcohol o drogas, violencia doméstica,
encarcelamiento, persona convicta viviendo en el hogar, o una investigación activa por sospecha de abuso o negligencia contra un niño?
¿Tiene la mamá embarazada o el niño un familiar viviendo en el hogar con una enfermedad grave o crítica?
Dirección donde residen (deben vivir en el condado de Pasco)
Número de
apartamento o lote.
Dirección postal (si es diferente a donde viven)
Número de teléfono
Hogar (
¿Cuál número es el principal?
) ______-___________
___ Hogar
Celular (
___ Celular
Ciudad
Código postal
Ciudad
Código postal
___ Otro
) ______-___________
Otro (
) ______-___________
La transportación ofrecida por el Distrito Escolar del Condado de Pasco es limitada y está bajo las normas del Departamento de Transportación del Distrito Escolar de
Pasco. ¿Usted necesita servicios de transportación para que su niño vaya a la escuela? No Sí
Favor de compartir cualquier información adicional sobre el niño y/o su familia: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Niños adicionales solicitando servicios
SOLICITANTE #2 (niño(a) solicitando servicios) Escuela de preferencia: 1ra _____________ 2da _____________ 3ra ______________
Nombre
Apellido
Sexo
Fecha de nacimiento
M
F
Raza
___Indio/Nativo de Alaska
___Negro/Afroamericano
___Asiático
___Multirracial/Bi-racial
___Blanco
___Otro
Salud/Desarrollo
SS#
_____-_____-_______
Lenguaje primario
¿Cuál es el lenguaje primario del niño solicitante? ________________
Si el lenguaje primario del niño solicitante NO es inglés, ¿el niño habla algo
de inglés?
Nada
Un poco
Sí, habla inglés
Información sobre discapacidad
¿Presenta el niño solicitante necesidad de ayuda en cualquiera de las
siguientes áreas?
Visión
Desarrollo
Audición
Habla
Otro: _______________________________
¿Tiene el niño una condición médica /preocupación? ___No ___Sí
¿Tiene el niño solicitante una discapacidad?
__No __Sí
¿Fue la discapacidad diagnosticada por un médico o agencia? __No __Sí
¿Tiene el niño solicitante un IEP (de 3 años en adelante) o IFSP (3 años o menor)
Si contestó sí, explique ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
¿Ha sido diagnosticado con asma? ___No ___Sí ¿Alergias? ___No ___Sí Si contestó sí, describa las alergias:____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
¿Requiere el niño solicitante de una dieta especial, tiene una alergia a alimentos documentada, o preferencia debido a religión? ___ No ___Sí
Si contestó sí, describa ___________________________________________________________________________________________________
SOLICITANTE #3 (niño(a) solicitando servicios) Escuela de preferencia: 1ra _____________ 2da _____________ 3ra ______________
Nombre
Apellido
Sexo
Fecha de nacimiento
M
F
Raza
___Indio/Nativo de Alaska
___Negro/Afroamericano
___Asiático
___Multirracial/Bi-racial
___Blanco
___Otro
Salud/Desarrollo
¿Presenta el niño solicitante necesidad de ayuda en cualquiera de las
siguientes áreas?
Visión
Desarrollo
Audición
Habla
Otro: _______________________________
¿Tiene el niño una condición médica /preocupación? ___No ___Sí
SS#
_____-_____-_______
Lenguaje primario
¿Cuál es el lenguaje primario del niño solicitante? ________________
Si el lenguaje primario del niño solicitante NO es inglés, ¿el niño habla algo
de inglés?
Nada
Un poco
Sí, habla inglés
Información sobre discapacidad
¿Tiene el niño solicitante una discapacidad?
__No __Sí
¿Fue la discapacidad diagnosticada por un médico o agencia? __No __Sí
¿Tiene el niño solicitante un IEP (de 3 años en adelante) o IFSP (3 años o menor)
Si contestó sí, explique ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
¿Ha sido diagnosticado con asma? ___No ___Sí ¿Alergias? ___No ___Sí Si contestó sí, describa las alergias:____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
¿Requiere el niño solicitante de una dieta especial, tiene una alergia a alimentos documentada, o preferencia debido a religión? ___ No ___Sí
Si contestó sí, describa ___________________________________________________________________________________________________
CERTIFICACIÓN (ENTIENDO LA INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN)

Certifico que todo el ingreso ha sido reportado y que la información en esta solicitud es correcta y verdadera en lo mejor de mi
conocimiento. La falsificación de información podría resultar en la terminación del programa Head Start/Early Head Start.

Entiendo que todos los documentos requeridos deben acompañar la solicitud para que ésta sea procesada y que mi(s) niño(s)
no podrá(n) ser considerado(s) para servicios bajo Head Start/Early Head Start sin dicha documentación e información.

Entiendo que el completar una solicitud y proveer los documentos requeridos no garantiza la elegibilidad de mi(s) niño(s)
para servicios o ubicación en el programa.

Entiendo que el programa podría no ser ofrecido en la escuela que corresponde a nuestro vecindario, y que si ese fuera el caso,
entonces será mi responsabilidad transportar a mi hijo(a) a la escuela y de regreso al hogar.
Firma del padre/madre/encargado: _______________________________________
Fecha: ___/____/______
Correo electrónico: _____________________________________
¡¡¡DETÉNGASE!!!
NO ESCRIBA NADA A CONTINUACIÓN. PARA USO DEL PERSONAL SOLAMENTE.
Twice a month average x 24 ⁄ Monthly average x 12 ⁄ Weekly average x 52 ⁄ Biweekly average x 26
NAME OF FAMILY
MEMBER WITH INCOME
Number in Family __________________
AMOUNT
How Often
X
=
$
X
=
$
X
=
$
X
=
ANNUAL
INCOME
INCOME
SOURCE
Total Gross Income: ________________
What documentation was used to determine eligibility? Check all that apply:
[
[
[
[
[
[
[
] Family Questionnaire/Domicile
[ ] TCA/WAGES
[ ] Unemployment
] Supplemental Social Security-SSI
[ ] Foster Stipend
[ ] Social Security Disability –SSD
] Paystub/envelope
[ ] Caregiver allowance
[ ] W-2 or 1040 tax form
] Letter from employer
[ ] Child Support documentation/disclaimer
] Self Employment letter of net income or accountant’s statement
] No Income Addendum or Parent statement of no income
] Other
Reviewer’s Signature _____________________________________________
Eligibility: (Check One)
%My signature below indicates that I have verified the family’s income by one or more of the following sources above.
I have also determined their eligibility for Head Start/Early Head Start Services:
Verifying Staff ______________________________________
FCP108 1/28/15 SPA
.
Date______________________