Download Sistemas de información en rehabilitación y medicina física

Sistemas de información en rehabilitación y medicina física
Information system in rehabilitation and physical medicine
HERNANDEZ ROYO, A.M.*, MORA AMÉRIGO, E.** y Rehabilitación GAT (Grupo Asesor
Técnico)***
*Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.
**Hospital Lluís Alcanyis de Xàtiva.
***Consellería de Sanitat de la Com. Valenciana.
INTRODUCCIÓN
Desde la constatación explícita que hizo Nightingale en 1873 sobre la inexistencia de registros válidos en
materia de asistencia sanitaria, han sido varios los hechos que han intentado obviar esta deficiencia. En
1973 la OMS ya define los Sistemas de Información, normalizados hacia los usuarios. En 1984 el Insalud
con su Nuevo Modelo de Gestión plantea la necesidad de conocer los recursos sanitarios, estableciéndose
en 1991 unos grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), de obligado cumplimiento y adoptando un
lenguaje común a través de la CIE-9.
La actividad asistencial en rehabilitación queda establecida en la actualidad en los niveles de Atención
Primaria, Atención Hospitalaria y Asistencia ambulatoria en sus dos vertientes o niveles de primaria y
especializada.
La medida del Case-Mix hospitalario se realiza a través de los GRD, PMCs (Patients Management
Categories), PSI (Patien Severity Index), APACHE (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation) y
Disease Stating entre otros, pero excepto los primeros se ajustan poco a la problemática asistencial en
rehabilitación porque presentan sistemas de clasificación para pacientes hospitalizados (sólo contabilizan
estancias); las categorías diagnósticas mayores se forman con criterios de localización de sistema u
órgano y sólo consideran como diagnóstico principal el que ocasionó el ingreso.
Con respecto del Case-Mix Ambulatorio también se estudian diversos métodos de valoración como los
AVG (Ambulatory Visitours Groups), PAC (Classifying Ambulatory Care Patients and Services), ASI,
etc. pero tampoco se adaptan por estar diseñados para el sistema ambulatorio de USA, excluyen
especialidades como la radiología, abarcan períodos demasiado cortos y carecen de la precisión en la
descripción de actos practicados en la consulta de rehabilitación.
En el diseño del sistema de información en medicina física y rehabilitación se parte de un objetivo general
cual es la creación de un sistema de recolección de datos fiable que contemple como objetivos específicos
el establecimiento de un Censo de Recursos estructurales, materiales y humanos acreditado que detecte
insuficiencias e identifique necesidades futuras, a la vez que permitan elaborar un perfil actualizado de
cada centro sanitario.
Para el centro asistencial y sus órganos de gestión el proceso de acreditación constituye un instrumento
eficaz de autoevaluación, al mismo tiempo que le permite determinar los recursos necesarios para ofertar
sus servicios con garantías.
El establecimiento de estándares de calidad e indicadores sensibles de actividad asistencial sirven para
garantizar unos mínimos básicos a partir de los cuales se puede empezar a hablar de calidad.
Se precisa el diseño de un mapa de necesidades en base a criterios poblacionales, ratios de profesionales
por número de habitantes y demarcaciones sanitarias de área o zonas de salud. Debe tenerse en cuenta que
el área de salud es un medio en constante evolución, sujeto a cambios demográficos y sociales
(envejecimiento de la población, incremento de la población flotante, incremento de la demanda como
respuesta de la población a las expectativas creadas, etc.) por lo que es necesario conocer la realidad
actual y realizar proyecciones futuras tras el estudio de las tendencias en períodos determinados.
Una buena gestión debe tener por base una buena información mediante un sistema globalizado que
permita varios subsistemas consagrados a la recogida de datos, tratamiento, análisis y presentación de los
mismos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se crea un Sistema Informático capaz de operar en tiempo real, accesible a todo el personal del equipo y
que contemple la seguridad y confidencialidad de los datos. Se trata de habituar a los clínicos a utilizar
estos sistemas como instrumentos de medida de la calidad de vida de los pacientes y no como
fiscalizadores de su actividad o como simples introductores de políticas de salud economicistas.
Los subsistemas creados como independientes pero íntimamente relacionados son:
a. Censo de recursos
Se establece a través de un inventario que dé respuesta a los objetivos y necesidades planteadas a través
del Plan de Rehabilitación y que identifique:
a.1. Tipo de centro: Servicio de Rehabilitación con sus áreas de actividad médica y de fisioterapia,
logopedia o terapia ocupacional, a nivel hospitalario y en las unidades básicas de atención primaria.
a.2. Identificación del centro: Nombre del hospital, centros de especialidades y centros de salud, con sus
referencias de población, dirección, tipos de comunicación, etc.
a.3. Datos estructurales con sus dependencias especificadas y superficie total ocupada. En las
instalaciones deben figurar los elementos de seguridad, alumbrado de emergencia, circulación y
evacuación del recinto, etc.
a.4. Plantilla: Relación del número de profesionales adscritos al servicio, unidad básica con sus
porcentajes de asistencia como presencia física semanal y su dedicación horaria.
a.5. Equipamiento: Mobiliario en general con el que está dotado el servicio, material administrativo,
aparatos y dispositivos en consultas y secciones de tratamiento.
Debe adjuntarse la solicitud de autorización administrativa y certificado de las instalaciones, con la
normativa de seguridad y condiciones de protección contra incendios.
Toda la información recabada, debe ser incorporada al Registro de Centros, Servicios y Establecimientos
Sanitarios de cada Comunidad Autónoma.
b. Indicadores de actividad mensual
Tienen como objetivo cuantificar la demanda asistencial y los servicios ordenados y prestados así como
elaborar indicadores de rendimiento y utilización de los servicios de rehabilitación.
Se diseña un hoja de recogida de datos estructurada en dos partes, una dedicada a la hospitalización y otra
para la actividad que se genera en las consultas externas hospitalarias y de las unidades básicas:
b.1. Hospitalización, con:
1.1. Número de ingresos habidos en el mes en el servicio, para aquellos hospitales que dispongan de
camas propias o utilicen recursos ubicados en otros servicios.
1.2. Número de estancias causadas en el mes.
1.3. Índice de ocupación.
1.4. Índice de rotación.
1.5. Estancia media.
1.6. Procedimientos o pruebas diagnósticas demandadas por el facultativo a los pacientes ingresados.
b.2. Consultas Externas, donde se han introducido innovaciones que van a permitir la eficacia y
rendimiento de los recursos movilizados. Dan una visión global y agregada de la actividad realizada por
el servicio, ya que integra las realizadas en el centro hospitalario y en las unidades básicas de salud. Los
datos solicitados son:
2.1. Número de pacientes atendidos en el hospital o en otros centros públicos o privados concertados.
2.2. Número de primeras visitas.
2.3. Número de visitas sucesivas donde la unidad utilizada es la «consulta», con diferenciación de si se
trata de un proceso patológico nuevo o de control en sucesivas. Con el indicador que de ellas se obtiene -índice primeras/sucesivas-- se expresan factores como: patología crónica, presencia de población anciana,
asunción por parte del sistema sanitario de problemas en gran parte sociales, etc.
b.3. Interconsultas realizadas a pacientes y formuladas por otro especialistas, tanto en el área hospitalaria
como de consulta externa.
b.4. Lista de espera en sus dos aspectos, tanto de consulta médica como de tratamiento. Esta última de
incidencia innegable en nuestra práctica diaria, precisa ser detectada y ponderada.
b.5. Número de pacientes en tratamiento o que han pasado a lo largo del mes por cada sección de
tratamiento: fisioterápico, logopedia o terapia ocupacional. La unidad es el paciente y no la sesión.
b.6. Número de tratamientos o número de días que un paciente acude a tratamiento, con independencia
de las sesiones que reciba ese día.
b.7. Número de sesiones terapéuticas, donde se contabilizan el número de sesiones o técnicas que se
realizan en el servicio, tanto en el área médica como de fisioterapia, logopedia o terapia ocupacional.
c. Censo de procesos rehabilitadores (ECPR)
Es el tercer subsistema integrado y que presenta:
c.1. Características: El ECPR se fundamenta en obtener información que permita identificar, cuantificar
y localizar las necesidades de atención sanitaria en rehabilitación, el origen, las causas y condicionantes,
facilitando en conocimiento real en la triple dimensión de necesidades, medios y relaciones entre unos y
otros, expresando este conocimiento con indicadores que permitan la comparación con normas nacionales
e internacionales.
c.2. La Organización Funcional del sistema se vertebra a través de los Servicios de Rehabilitación.
Existe un Servicio de Rehabilitación único por Distrito o Área Sanitaria. Si bien la sede del servicio es el
hospital, los tratamientos se imparten tanto en el propio hospital como en los centros de salud adscritos.
La idea fundamental del proyecto consiste en la cumplimentación de un conjunto de variables asociadas a
cada uno de los procesos que causan alta en el servicio. Estas variables conforman en CDPR (Conjunto de
Datos de Procesos de Rehabilitación) que son enviados a los servicios centrales con una cadencia al
menos trimestral.
Una de las características principales de CDPR es su concisión. Se ha preferido optar por la calidad de un
grupo reducido de datos, frente a una desmesurada cantidad que pudiera detrimentarla.
c.3. Atributos que dividimos entre bloques:
3.1. Datos Administrativos más relevantes: Número de historia clínica, número de tarjeta sanitaria, sexo y
edad en el momento de realizarse el proceso. El nombre del paciente es recogido para prever la posible
demanda de información a otros organismos, aunque este registro debe ser manejado con limitaciones y
precauciones que impone la legislación vigente.
3.2. Datos geográficos. Codificados por centro donde ha realizado el tratamiento, población, área y zona
de salud donde reside el paciente. Nos van a permitir conocer la demanda y diagnóstico de salud de los
habitantes del área.
3.3. Datos de tratamiento o asistenciales:
3.3.1. Primera visita, cuando el médico ve al paciente por vez primera.
3.3.2. Tratamiento médico o farmacológico: La respuesta a esta casilla es sí/no. Su cumplimentación
permite conocer el número de pacientes que no reciben tratamiento en secciones propias del servicio. Se
evita dejar fuera una parte importante de la población atendida.
3.3.3. Fecha de tratamiento, inicio y fin. El relacionar estos tres campos permite calcular la demora real
existe en las secciones de tratamiento, así como la duración del mismo.
3.3.4. Alta médica. Día que el rehabilitador da de alta por el proceso actual, independientemente que el
paciente pueda seguir controlado por el servicio.
Se hace distinción entre alta del paciente y situación laboral al alta.
También se contemplan las opciones de curación o mejoría del proceso.
3.3.5. Procedencia para conocer la derivación de pacientes desde la asistencia primaria o especializada.
Se incluyen todas y cada una de las posibilidades de procedencia: Del propio hospital, de otro hospital,
del centro de especialidades, de atención primaria, a petición propia e incluso del propio servicio de
rehabilitación en su diferente ubicación.
3.3.6. Incomparecencia que por consenso se establece cuando ha faltado a tres citaciones hechas por el
servicio.
3.3.7. Tipo de transporte utilizado en la asistencia al servicio, incluyendo las modalidades que dicta la
normativa actual.
3.3.8. Diagnóstico principal. De entre los datos asistenciales destacamos la codificación de un
diagnóstico principal y hasta cuatro secundarios utilizando la CIE-9-MC y de un grupo reducido pero
significativo de códigos E que en ningún caso será diagnóstico principal.
En el diseño de un sistema de información es imprescindible consensuar esta codificación; sin que pueda
existir ninguna ambigüedad.
Los procesos se han clasificado en 13 Grandes Grupos Patológicos, basados en el criterio clínicoetiológico. Se ha pretendido facilitar la búsqueda para la codificación que permita la recuperación de la
información que en su quehacer diario están generando los profesionales que componen el equipo de
rehabilitación.
El diagnóstico principal considerado es aquél que presenta una patología más relevante o consume más
recursos. Excepcionalmente las patologías que forman el Grupo V serán consideradas diagnóstico
principal, sólo en casos justificados por el nivel de atención que reciba el paciente o por los recursos que
consuma y siempre deberá codificarse la patología subyacente.
GRUPO 1: PATOLOGÍA TRAUMÁTICA Y SECUELAS:
Subgrupo 1: Fracturas, Luxaciones, Lesiones Cápsulo-Ligamentosas y Musculares.
Subgrupo 2: Heridas, Quemaduras y Cicatrices.
GRUPO 2: PATOLOGÍA ORTOPÉDICA ARTICULAR MÉDICO-QUIRÚRGICA
GRUPO 3: PATOLOGÍA RAQUÍDEA:
Subgrupo 1: Algias Vertebrales.
Subgrupo 2: Deformaciones Vertebrales.
GRUPO 4: PATOLOGÍA ORTOPÉDICA ÓSEA:
Subgrupo 1: Osteoporosis y otras Metabolopatías.
Subgrupo 2: Osteonecrosis, Osteodistrofias y Osteocondrosis.
GRUPO 5: TÉNDINO-ENTESOPATÍAS, BURSITIS Y SINOVITIS
GRUPO 6: PATOLOGÍA REUMÁT ICA:
Subgrupo 1: Reumatismos Degenerativos.
Subgrupo 2: Reumatismos Inflamatorios.
Subgrupo 3: Algodistrofia.
Subgrupo 4: Reumatismo Psicógeno, Fibromialgia.
Subgrupo 5: Colagenopatías.
GRUPO 7: PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Subgrupo 1: Patologías no Progresivas.
Subgrupo 2: Patologías Progresivas.
Subgrupo 3: Otras Patologías del SNC.
GRUPO 8: PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO Y NEUROMUSCULAR:
Subgrupo 1: Patologías no Progresivas.
Subgrupo 2: Patologías Progresivas.
GRUPO 9: PATOLOGÍA RESPIRATORIA
GRUPO 10: PATOLOGÍA CARDIOCIRCULATORIA
GRUPO 11: AMPUTACIONES Y REIMPLANTES
GRUPO 12: PATOLOGÍA TUMORAL
GRUPO 13: MISCELÁNEA
CÓDIGOS V
CÓDIGOS E
3.3.9. Número de sesiones o técnicas que serán las mismas que las contabilizadas en los registros de
actividad. De gran importancia en la valoración de las unidades relativas de valor y el coste por proceso.
3.3.10. Exploraciones. De importancia en la obtención del coste por proceso. Se contemplan:
3.3.10.1. Diagnóstico por la imagen: Radiología convencional, TAC, RNM, Arteriografía, Densitometría,
Ecografía, Termografía y Gammagrafía.
3.3.10.2. Pruebas analíticas de sangre, orina, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial y marcadores
específicos.
3.3.10.3. Electromiografía, Electrodiagnóstico.
3.3.11. Utilización de Ortoprótesis según catálogos codificados, controladas y revisadas por el
rehabilitador.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Fueron contabilizados 16.285 pacientes, pertenecientes a 20 Servicios de Rehabilitación, con edades
comprendidas entre los 0-94 años, con una media de 47,46 años y una mediana de 50 años. El 26% tiene
una edad superior a los 60 años.
Del total de pacientes dados de alta, el 60,7% son mujeres. Hasta los 30 años el porcentaje de mujeres es
ligeramente inferior al de hombre, pero a partir de los 31 años el predominio del sexo femenino llega a
superar casi en un 100% a los hombres.
Con limitaciones importantes en la cumplimentación de los datos correspondientes a la demora del
tratamiento, se expresa que un 54% de pacientes iniciaron el tratamiento en la primera semana de su
prescripción; el 15% esperó dos semanas y el 17% tardó más de cuatro semanas en recibir el tratamiento.
La duración media de todos los procesos está situada en 150 días. La duración media de todos los
tratamientos es de 73 días. Estas cifras deben interpretarse con cautela y siempre relacionados con el
diagnóstico principal.
El 16% ha recibido tratamiento farmacológico. El 11% de pacientes recibió algún tipo de dispositivo
ortoprotésico.
Los niveles de asistencia en atención primaria y en especializada presentan una gran variabilidad por la
desigual distribución de los recursos en las distintas áreas estudiadas. Se observan valores desde el 0,8% a
más del 35%. La media de consultas por paciente es del 3%.
El 65% de pacientes fueron dados de alta por curación/mejoría. El 10% no obtuvo mejoría, agotándose las
posibilidades de tratamiento rehabilitador. Más del 12% desconoce el motivo del alta.
Se han recogido en este período de estudio 389 enfermedades distintas codificadas según la CIE-9-MC.
Sólo con 60 diagnósticos se refleja casi el 65% de toda la patología, siendo las más frecuentes la
lumbalgia, seguida de la hemiplejía y a distancias las fracturas de fémur.
Como discusión se observa una desigual distribución de recursos, concentrándose en núcleos urbanos
pero con tendencia a dotar las zonas periféricas.
Los ratios de personal son ajustados en cuanto a personal facultativo y seriamente insuficientes para los
otros profesionales del equipo multidisciplinar en rehabilitación.
Como conclusiones y pendientes de estudio deben obtenerse los costes directos, estudiar los diagnósticos
secundarios, diseñar protocolos de actuación, incluir la profesión y/o actividad del paciente (importante
en la valoración de la discapacidad laboral), y finalmente obtener el coste por proceso/diagnóstico y
hospital.
BIBLIOGRAFIA
1. Averill RF, De Lozier J, Jenks S, et al. The new ICD-9-CM Ambulatory visit groups classification
scheme. Yale University; 1986.
2. Belmonte Martínez R, Escalada Recto F, Duarte Oller E, Muniesa Portolés. Adaptación de la
clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS ICD-9-CM, por el Servicio de Rehabilitación de
Perecamps. Rehabilitación (Madr); 1993;25:317-21.
3. Benavides FG, Bolumar F, Mur P, et al. Incapacidad laboral transitoria una fuente de datos para el
conocimiento del estado de salud de la comunidad. Rev Sanid Hig Pública 1990;64:907-18.
4. Bohígas i Santasusagna Ll. Sistemas alternativos a la clasificación de Case-Mix. Rev Todo Hospital
1988;49:23-45.
5. Bohígas i Santasusagna Ll. Importancia de la información clínico-asistencial en el sector sanitario.
Todo Hospital 1990;66:33-4.
6. Casas M. Los Grupos relacionados con el diagnóstico (GDR) Experiencia y perspectivas de utilización
Barcelona: Ed. Masson; 1991.
7. Casas M, Guarsh E. GRD e información para la gestión. Los GDR. Barcelona: Ed. Masson; 1991.
8. Clavero Sánchez J, Alen Fidalgo, Gómez Palacios M. La planificación del sistema de información
hospitalaria como instrumento para la organización estratégica de la red hospitalaria, la experiencia de
Andalucía. EADA. II Jornadas sobre optimización en los servicios sanitarios. Barcelona; 1987.
9. Conselleria de Sanitat i Consum de la Comunidad Valenciana. Circular 27/89 de la Secretaría General
de la Conselleria de Sanidad y Consumo.
10. Cuesta Gómez A, Moreno Ruiz JA, Gutiérrez Martí R. La calidad de la asistencia hospitalaria.
Barcelona: Ed. Doyma; 1986.
11. Decreto 27/1987, de 30 de Marzo, del Consell de la Generalitat Valenciana, sobre autorización de
Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios.
12. Díaz Llopis I, Bea Muñoz M, Soler Hernández A, et al. La rehabilitación dentro del colectivo médico.
Rehabilitación (Madr) 1990;24:143-7.
13. Donabedian A. Quality assurance in our care system. Qual Assur Util Rev 1986;1:6-12.
14. Donabedian A. Promoting quality through evaluating the process of patient care Med Care
1968;6:181-201.
15. Fetter RB, Youngsoo S, Freeman JL, Averill RF, Thompson JD. Case Mix Definition by diagnosis
related groups. Med Care 1980;18(Supl. 2).
16. Fetter RB. Conceptos de Dirección Case-Mix. Todo Hospital 1989;58:43-55.
17. Gabinete Técnico. Secretaría General. Libro Blanco de la Salud en la Comunidad Valenciana.
Generalitat Valenciana: Consellería de Sanitat i Consum; 1991.
18. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat i Consum. Sistema de Información Económica.
Programa SIE. Manual de Referencia. Valencia; 1993.
19. Gervás JJ, Pérez Fernández M. Los GVA (Grupos de Visitas Ambulatorias) 1988;6:165-9.
20. Hernández Royo A, Cortés Fábregat A, Mora Amérigo E, Murria Melé MD, Vicente Cortelles P. La
CIM-9-MC como Sistema de Classificació en Rehabilitació i Medicina Física. Adaptació Comunitat
Valenciana Generalitat Valenciana: Consellería de Sanitat i Consum; 1994.
21. Hernández Royo A, et al. Programa especial de Rehabilitación de la Comunidad Valenciana.
Generalitat Valenciana; 1991.
22. Horn S, Sharkey PD, Bertran DA. Measuring severity of illness index: homogenous case-mix groups.
Med Care 1983;21:14-30.
23. Horn SD, Horn RA. Reliability and validity of de severity of illness index. Med Care 1986;24:159-78.
24. Huertas Portocanero D. La codificación automática de enfermedades y procedimientos con la CIE-9MC. Una aportación para la mejora de nuestros sistemas de información. II Jornadas sobre Optimización
en los Servicios Sanitarios. Barcelona; 1987.
25. INSALUD. Nuevo Modelo de Gestión 1984. Ministerio de Sanidad.
26. Knaus WA, Zimmerman J, Warner DP. Apache: acute psysiology and chronic health evaluation: A
physiologically basec classification system. Crit Care Med 1981; 9:8.
27. Ley 14/86, de 25 de Abril, General de Sanidad.
28. Martín García R. La situación actual de la informática hospitalaria. Una vía de solución. Todo
Hospital 1989; 54:45-8.
29. Martínez Flores, Fermoso de la Fuente, Hernández García, García Calvo, Magallón Villalba, Bayón
Suárez. Estudio estadístico de los pacientes nuevos remitidos a los servicios de Rehabilitación
extrahospitalarios de la sectorial novena del Insalud de Madrid. Rehabilitación (Madr) 1992;26:109-13.
30. Maurí Santuré J, Bayas Rodríguez JM, Prat Marín A, Asenjo Sebastián MA. Contribución a la gestión
hospitalaria basada en la medicina del case-mix. Todo Hospital 1991;80:63-5.
31. OMS. Atención Primaria de Salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria
de Salud. Alma-Ata Ginebra; 1978.
32. OMS. Conferencia sobre sistemas de información sanitaria. Rev Sanid Hig Pública 1973;47:751-7.
33. OMS. Los Sistemas de Información en los Servicios Sanitarios. Rev Sanid Hig Pública 1977;51:41948.
34. Patel MS, Grim R, Paccand F, Schenker L. Los GRD en Suiza. Todo Hospital 1987;38:27-8.
35. Pérez-Accino García R, Pastor López O, Ferrer Ivars R, Chavarría Díaz M. Desarrollo de un sistema
integrado de información hospitalaria. El proyecto Higia. II Jornadas Nacionales de Informática de la
Salud. Madrid; 1993.
36. Pinault R, Daveluy C. La Planificación sanitaria. Conceptos, métodos y estrategias. Barcelona: Ed.
Masson; 1989.
37. Servei Valencià de Salut. Indicadores de Gestión de Actividad Asistencial. Generalitat Valenciana.
Consellería de Sanitat i Consum; 1993.
38. Servei Valencià de Salut. «Sistema de Información para la Gestión en Atención Primaria. SIGAP.
Indicadores de Centros de Salud». Generalitat Valenciana: Consellería de Sanitat i Consum; 1993.
39. Starfield BH, Weiner JP, Mumford LM, Steinwachs DM. ACGs: a Case-Mix system for ambulatory
populations, The John Hopkins School of Hygiene and Public Health, Department of Health Policy and
Management, August 1989.
40. Teixidó Piera E. La Gestión empresarial por medio de la Teoría de Sistemas Universidad de Valencia.
Escuela de Investigación Operativa; 1977.
41. Temes JL, Pastor V, Díaz JL. Manual de Gestión Hospitalaria. Ed. Interamericana McGraw-Hill;
1992.
42. Tenan PM, Filmore HH, Caress B, et al. PACs: Classifying ambulatory care patients and services for
clinical and financial management. J Ambulatory Care Manag 1988;11:36-53.
43. Weiner JP, Starfield BH, Steinwachs DM, Mumford LM. The Development of a population oriented
case-mix measure of application to ambulatory care. The John Hopkins School of Hygiene and Public
Health, Department of Health Policy and Management, March 1989.
44. WHO. International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. Geneve; 1980.
ANEXOS
CENSO DE RECURSOS: ACREDITACION DE LOS SERVICIOS Y UNIDADES BASICAS DE
REHABILITACION