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LA REHABILITACION EN LA ATENCION DOMICILIARIA, CENTROS DE DIA
Y RESIDENCIAS DE LA TERCERA EDAD
Daniel Tornero Jiménez
REHABILITACIÓN DOMICILIARIA
La rehabilitación domiciliaria (RD) es la modalidad de más reciente aparición en
el aspecto sanitario y sociosanitario, en términos de desarrollo e implantación en la
comunidad, y normalmente se lleva a cabo por un equipo multidisciplinar.
El envejecimiento de la población y las secuelas graves de diferentes patologías
condicionan la independencia de las personas en algunas actividades de la vida diaria
(AVD). Según encuesta estatal del INE en 1999 el 22.6% de las personas de 65 o más
años residentes en su domicilio manifestaban alguna discapacidad para las AVD.
El incremento constante del gasto sanitario (incremento de demanda, nuevas
tecnologías, nuevas enfermedades de elevado nivel de atención, gasto farmacéutico,
etc,..) obliga a las Administraciones sanitarias y sociales a buscar nuevas fórmulas de
asistencia que incentiven la eficiencia, siendo coste- efectivas. La atención domiciliaria
en tal sentido es un sector emergente que puede verse favorecido por la Ley de
Dependencia en vigor desde 2007.
Esta alternativa asistencial, como la cirugía menor ambulatoria y la
hospitalización domiciliaria, va tomando conciencia sanitaria y social.
Por otra parte, la RD además de aproximar y personalizar la asistencia al
paciente, implica a la familia en el proceso de recuperación y se desarrolla en el entorno
natural del paciente que es el hogar.
La RD en su concepto integral no solo debe abordar la intervención terapéutica,
sino también la educación sanitaria, seguridad del cuidador, metodología de trabajo y
gestión estricta del proceso y la atención.
Puede ser desarrollada por Servicios Públicos o Servicios Privados acreditados.
En el PLAN DE REHABILITACIÓN DE LA COMUNIDAD
VALENCIANA (1988, 1991) de la Consellería de Sanitat ya se contempla, dentro de
las líneas de actuación asistencial, la REHABILITACIÓN DOMICILIARIA en sus
páginas 40 ( …estará dirigida a pacientes con imposibilidad de desplazamiento a los
Servicios de Rehabilitación y también a los que con una limitación temporal de su
aparato locomotor no puedan estar ingresados en el Hospital por causas diversas,
siempre que sean susceptibles de mejoría con el tratamiento rehabilitador) y página 62
( … protocolizada en base a un planteamiento de objetivos concretos).
La no implantación de la RD de forma sistemática hasta el momento actual en
los diferentes Departamentos Sanitarios de la CV, a pesar del incremento notable de la
demanda asistencial y nuevas carteras de servicios, obedece a múltiples causas, si bien
la limitación de recursos y la falta de un foro de estudio sobre el tema, entre
Administración y Sociedades Científicas de los profesionales implicados podrian
explicar esta circunstancia.
Los recursos humanos de nueva creación han sido destinados a Hospitales y
Centros de Salud, a efectos de asistencia, educación y prevención, atendiendo por otro
lado al incremento de la patologia aguda subsidiaria de rehabilitación inmediata –
fundamentalmente quirúrgica (cirugía protésica articular, cirugía oncológica del ap.
Locomotor,…)-, incremento de la solicitación de rehabilitación por los Servicios
medico-quirúrgicos, y nuevas carteras de Servicios que la tecnología sanitaria ha ido
creando (cirugía cardiaca, cirugía pulmonar, transplantes, etc,…)
Actualmente se están creando en algunos Departamentos Sanitarios de la
Comunidad Valenciana las Unidades de Hospitalización a Domicilio
(médico/enfermera) que atienden a pluripatologías, más allá de la patología
exclusivamente oncológica que venian desarrollando las Unidades dependientes de
Asociaciones Oncológicas.
Estas Unidades atienden procesos concretos y limitados, y están abiertas a
nuevos planteamientos, siendo necesariamente referenciales de cualquier otra Unidad
especializada que se constituya, por el carácter multidisplinar de la atención.
En el Estado Español existen ya modelos de RD, como son el de Cataluña
(1987) , el de las Comunidades Autónomas bajo el área de influencia del INSALUD
transferidas en 2001 –Asturias, Castilla y León, Madrid y Ceuta- (modelo <Carrasco>
2000), Andalucía, Castilla-La Mancha, entre otras.
El Departamento de Sanidad de la Generalitat de Cataluña en el año 1987 fue
pionero en España en la puesta en marcha de un servicio de RD de financiación pública.
Su justificación fue exclusivamente económica y orientada a pacientes que precisaban
de una ambulancia para traslado a tratamiento. Su implantación fue progresiva,
tendiendo a cubrir al 100% de la población.
Éstas son las características básicas del modelo catalán:
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Cobertura universal
Acreditación de los proveedores por el Dto. de Salud de la Generalitat
Los proveedores pueden ser de titularidad pública o privada
Distribución por lotes geográficos rurales o urbanos. Cada lote tiene una
asignación económica anual que debe cubrir el tratamiento de un número de
pacientes determinado.
La asignación de los lotes a los proveedores de titularidad privada es por
licitación en concurso público.
Los tratamientos se financian al 100% por el comprador público (CATSalut).
La unidad de compra es el proceso. Hay dos tarifas, una para el medio rural y
otro para el urbano, si bien no hay diferencias de la tarifa en función de la
patología.
Ni la edad ni la patología son factores de exclusión. La condición para recibir
tratamiento es que su estado funcional no le permita desplazarse de forma
autónoma.
9. El equipo de atención domiciliaria lo forman el médico rehabilitador y el
fisioterapeuta en el 100% de los casos. Si hay necesidad se incorpora el
terapeuta ocupacional,
10. Los pacientes se derivan tanto del ámbito hospitalario como de la atención
primaria.
11. En los casos que se precise una intervención más integral (enfermería,
trabajador social, trabajador familiar,…), existe una coordinación con los
equipos comunitarios correspondientes.
12. En este modelo se excluía el grupo de enfermedades neuromusculares para
los que había un modelo específico.
En el modelo <Carrasco>(Concierto marco para procedimientos terapéuticos de
rehabilitación: CRM-2000) se destacan estas características:
1. Define los requisitos mínimos de los proveedores privados
2. Se especifican las modalidades terapéuticas de los protocolos de
intervención. Se indica, además el tiempo medio por sesión de cada
profesional que interviene: para la primera visita serian 45 minutos para el
médico y 40 minutos para el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el
logopeda.
3. Establece un sistema de clasificación de pacientes formado por 12
categorías diagnósticas mayores (CMD), subdividiéndose éstas en 19
procesos en total.
Descripción CMD:
1. AVC con hemiplejia: 1.3 en fase aguda, 1.4 en fase crónica
2. Enferm. del SNC: 2.2 Parkinson, 2.3 E. Múltiple, 2.4 Otras
3. Lesiones de la médula espinal
4. Afecciones del SNP y neuromiopatias
5. TCE
6. Afecciones traumáticas osteoarticulares y de las partes blandas de las
extremidades: 6.5 Fr. epífisis prox. del húmero, 6.6 Fr. Epífisis prox.del
fémur, 6.7 Otras
7. Afecciones no traumáticas osteoarticulares y de las partes blandas de las
extremidades: 7.7 artroplastia de rodilla, 7.8 artroplastia de cadera, 7.9
Otras
8. Afecciones traumáticas y no traumáticas de la columna vertebral sin lesión
medular: 8.4 afecciones vertebrales sin lesión medular
9. Amputaciones: 9.2 amputación de la/s extremidad/es inferior/es
10. Enfermedades respiratorias: 10.2 EPOC
11. Grupo específico de patología infantil: 11.2 miopatias
12. Grupo específico de patología senil: 12.2 síndrome de inmovilidad
4. Para cada proceso se especifica:
a. Descripción del proceso
b. Criterios de inclusión y de exclusión
c. Objetivos generales
d. Tipo de profesional que interviene y nº promedio de veces que debe
intervenir
e. Objetivos que debe establecer cada profesional
f. Tarifa del proceso.
5. Los proveedores normalmente son empresas privadas de rehabilitación.
6. Lo mismo que en el modelo catalán, en el 100% de los casos interviene el
médico rehabilitador y el fisioterapeuta. El terapeuta ocupacional está
contemplado en 18 de los 19 procesos, y el logopeda solo cuando existe una
alteración del habla o del lenguaje.
7. La unidad de compra es también el proceso. Cada uno de los 19 procesos
tiene una tarifa distinta en función de la carga de recursos estimada.
8. Se pueden seleccionar los procesos por parte del comprador.
La prestación de servicios en la RD del modelo catalán y el desarrollado por el
INSALUD se basa fundamentalmente en empresas privadas de rehabilitación
concertadas, previa acreditación, por los Departamentos públicos de Salud.
En el ámbito de la prestación pública, Andalucía ha desarrollado un modelo de
RD a través del Plan de Apoyo a la Familia de la Junta de Andalucía.
El modelo andaluz distingue dos unidades operativas en la RD:
1.
Equipo móvil ubicado en el hospital:
Consta de una unidad móvil con conductor y la integran un
médico rehabilitador y uno o dos fisioterapeutas.
La unidad dispone de aparatos portátiles de electroterapia,
US, láser,..
Se activa desde el alta hospitalaria del paciente.
El número de sesiones terapéuticas es limitado. Se revisa.
Actualmente la dependencia funcional es del hospital, no
del Departamento de Rehabilitación.
2.
Unidades de RD de Centros de Salud–urbanas y rurales-:
El fisioterapeuta dispone de 1 hora diaria para la atención
domiciliaria.
La enfermera de atención domiciliaria es el punto de enlace
y quien solicita la intervención del fisioterapeuta el cual no realiza
una función terapéutica, sino de evaluación de entorno y
enseñanza de cuidados a familia y/o cuidador. Si observa
posibilidades de ganancia funcional, remite al medico rehabilitador
para el estudio clínico pertinente.
También en el ámbito público, el Plan de Rehabilitación de Castilla-La
Mancha´04, elaborado con el apoyo de la Sociedad Española de Rehabilitación y M.
Física, contempla en uno de sus apartados p( 69-72) la RD, con los mismos criterios
básicos genéricos que los anteriomente mencionados.
Diferencia 2 grupos de atención:
1. Pacientes con déficits susceptibles de remisión total o parcial y déficits
establecidos susceptibles de mejora
2. Pacientes con gran limitación funcional y cuidados propios del Sdre.de
inmovilidad
Está en fase de desarrollo.
VENTAJAS DE LA RD
1. La valoración y el tratamiento se realizan en el entorno habitual, lo que favorece
el proceso de integración.
2. Favorece la motivación e incentivación del paciente y cuidadores
3. Posibilita adelantar el alta hospitalaria
4. Favorece la continuidad asistencial
5. Disminuye los reingresos hospitalarios
6. Disminuye el riesgo de enfermedad nosocomial
7. Se evitan los problemas del transporte en ambulancia
8. Posibilidad de coordinación con los equipos de la comunidad
9. Según estudios publicados se observan mejores resultados en las AVD y es
coste-efectiva.
INCONVENIENTES DE LA RD
1. El profesional es un huésped. Asimismo hay un alto nivel de interdependencia
paciente/profesional. Todo ello puede dificultar la toma de decisiones.
2. Se requiere un alto nivel de implicación del cuidador. Riesgo de claudicación
3. Puede haber dificultad de coordinación con los otros recursos comunitarios.
4. Dificultad en la gestión de la política de calidad
5. Mayor especialización de los profesionales. Sensación de soledad.
.
ANALISIS COSTE-EFECTIVIDAD
Young et al (1993) indican que la RD es coste-efectiva respecto a la opción de
hospital de dia, (61% de sobrecoste) para los pacientes con accidente cerebrovascular
(ACV).
Gladman et al. (1994) encuentran que los costes de la RD en la hemiplejía
fueron 2.6 veces superiores a la rehabilitación ambulatoria.
Anderson et al. (2002) confirman que en su caso la utilización de la RD es más
barata que la rehabilitación hospitalaria en un 15%
Conviene hacer matizaciones sobre estos estudios:
1. La mayoría se han realizado sobre la hemiplejia, lo que impide inferenciar
los resultados a otros grupos patológicos.
2. Incluyen factores distintos que influyen sobre los costes, lo que dificulta el
análisis comparativo entre ellos.
3. Algunos comparan la alternativa RD versus rehabilitación en régimen de
internamiento en hospital. Otros establecen la comparación con un centro de
dia.
Ward et al. (2006) en una revisión exhaustiva de estudios clínicos sobre la RD
versus la rehabilitación hospitalaria en ancianos, concluyen que existen pruebas
insuficientes para fundamentar la toma de decisiones. Si bien reconocen que la ausencia
de un efecto no significa que no haya efecto. También encuentran razones importantes
de variabilidad que dificultan la comparación entre grupos de estudios.
No obstante no debería focalizarse el problema solo desde la óptica
economicísta, Hay que entender que la RD ocupa su momento y tiene su función en el
contínuo asistencial de un tipo de población con procesos patológicos y características
funcionales concretas, además de otras ventajas ya citadas con anterioridad.
CENTROS DE DIA
Son la respuesta a las dificultades familiares para mantener en el domicilio a una
persona inválida.
Alivian la presión que supone una atención constante a la vez que proporcionan
un entorno terapéutico poco agresivo, socializador y estimulante
Entre otros factores destacan su polivalencia de patologías, reducido tamaño
(humanización), flexibilidad de los servicios que se prestan, carácter preventivo de los
cuidados y el énfasis en las actividades estimuladoras, tanto físicas como cognitivas.
Otras ventajas son la frecuente relación con la familia, el rico intercambio de
información sobre el paciente, la atención a los aspectos nutritivos y la escasa dotación
de personal.
Facilita también el intercambio de experiencias entre familias.
Son una clara propuesta de solución a graves problemas sociales. Su desarrollo
en calidad debe contemplar la figura del médico rehabilitador.en coordinación con el
médico del Centro y su equipo terapéutico.
Pueden ser de titularidad pública, privada o concertada. Su atención
rehabilitadota deberá configurarse, por tanto, desde el ámbito privado, o en
coordinación protocolizada con los Servicios de Rehabilitación de los Departamentos
Sanitarios de la Consellería.
RESIDENCIAS DE LA TERCERA EDAD
En las Residencias, sean de titularidad pública, privada o concertada, siempre
que cuenten con profesionales especializados, podrían, además de los residentes
habituales, ser tratados los pacientes de la zona con la misma efectividad que en el
Centro de Salud, en base a protocolos preestablecidos.
La Revitalización de ancianos podría contemplarse tambíén tanto en estas
Residencias como en los Centros de Dia.
CONCLUSIONES
1. La RD es una modalidad asistencial con tendencia a la implantación en la cartera
de servicios de la mayoría de los Servicios Públicos de Salud.
2. La Ley de Dependencia debe ser un factor favorecedor en su implantación.
3. Su efectividad ha sido demostrada para algunas patologías. Se precisan estudios
clínicos que avalen resultados en otros procesos
4. Algunos estudios han demostrado el coste-efectividad. No obstante hay
controversias sobre el tema.
5.
La RD tiene su momento y función en el proceso asistencial
6. La RD requiere un nivel de especialización como respuesta a la variabilidad de
la demanda
7. Es fuente de empleo de profesionales de la rehabilitación
8. Los protocolos garantizan el éxito de la intervención
9. El diseño del modelo y la coordinación del equipo profesional es la clave para
conseguir los objetivos
10. Su implantación requiere decisión política, presupuesto específico atendiendo al
coste alternativo y a la eficacia, e implicación de los profesionales. La necesidad
ya está creada.
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