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FASTA - FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS LICENCIATURA EN KINESIOLOGÍA L G G G G G G G G G G G G G G G G G G I II “Y así después de esperar tanto, un día como cualquier otro, Decidí triunfar”. Walt Disney II III Agradecimientos ¡Los agradecimientos! Tal vez es la parte más complicada del trabajo, porque significa expresar todo lo que se siente en tan solo unas líneas, líneas que significan mucho y que a la vez son la culminación de un arduo trabajo tanto mío como de todas las personas que me han acompañado y lo siguen haciendo. A mis papás: Sandra y Osvaldo, por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, en toda mi educación, tanto académica, como de la vida, por su incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del tiempo. Todo este trabajo ha sido posible gracias a ellos. Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor. A mis hermanos: Gisela y Fernando, que así como mis padres, me han acompañado en este largo y complicado pero instructivo proceso de formación, gracias, gracias y mil gracias por escucharme y hacerme reír cada vez que me escuchaban agobiado cuando las cosas no salían como yo quería. A mis amigas de la vida: Eli, Moni, Vero, Vane y Roxi, que por más que nuestros caminos fueron separados, porque así lo decidimos para crecer profesionalmente, siempre me han acompañado de manera incondicional, a ustedes les agradezco todos y cada uno de los momentos que pasamos y compartimos, porque con esos pequeños instantes me hicieron cada día más feliz. Y como no agradecer a esa otra familia que siempre me han acompañado desde que llegue a este lugar y, han estado ahí, de manera incondicional unos cerca, otros no tanto: mis compañeros y amigos de facultad: Cami, Chiche, Celi, Val, Campa, Sol, Cin, Nahu, Juanchi, Marcos y Colo. Gracias por las risas, las salidas, los momentos de distracción, por tratar de que me sintiera siempre en familia. A todos los profesores que voy a recordar con gran cariño, no sólo por el conocimiento brindado sino también por los momentos compartidos. A Cecilia Rabino, del departamento de Metodología. Gracias por haberme guiado en todo momento, por su incondicional apoyo, paciencia y disposición que demostró en cada una de las consultas realizada. A mi tutor el Lic. Luis Pecker por brindarme su conocimiento y experiencia. Y mi último y más sincero agradecimiento a mi co tutor el Lic. Emmanuel Rodríguez por su buena disposición, por el tiempo que me dedico para que este trabajo culminara exitosamente, y sobre todo por su paciencia infinita ante cada duda que se me presento, siempre estuvo ahí. ¡Gracias y mil gracias a cada uno de ustedes! IV Índice Índice Resumen ___________________________________________________________ 1 Abstract ___________________________________________________________ 2 Introducción ________________________________________________________ 3 Antecedentes _______________________________________________________ 6 Marco teórico Capítulo 1: Patologías Obstructivas ______________________________10 Capítulo 2: Introducción a la espirometría ________________________21 Capítulo 3: Tratamientos Kinésicos Respiratorios __________________34 Capítulo 4: Reeducación Postural Global _________________________43 Diseño metodológico _______________________________________________63 Análisis de datos ___________________________________________________68 Conclusiones ______________________________________________________80 Bibliografía ________________________________________________________83 Anexo ____________________________________________________________88 V Resumen Resumen: Las enfermedades pulmonares se caracterizan por la existencia de una obstrucción de las vías aéreas generalmente progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria. En éstas patologías se produce una alteración de la mecánica ventilatoria con disminución de los volúmenes pulmonares; que a su vez, producen una modificación del patrón respiratorio. La Reeducación Postural Global es un método de terapia manual de evaluación, diagnóstico y tratamiento. Esta investigación se centrará en los beneficios de la Reeducación Postural Global (RPG) en pacientes con patrón respiratorio obstructivo. Como instrumento terapéutico para dichos pacientes y sus respectivas alteraciones, se utilizaran espirometrías como método de evaluación para estudiar los cambios espirométricos que proporciona esta técnica. Con respecto a la evaluación, se realizaron 3 estudios de caso, para lo cual será necesario que sean incluidos en la muestra aquellos con diagnostico fisiológico de patrón obstructivo, previamente realizada la espirometría. El objetivo del trabajo es observar si, como consecuencia de la utilización de la Reeducación Postural Global, los patrones respiratorios obstruidos resultan beneficiados Palabras claves: Patología respiratoria obstructiva, RPG, patrón obstructivo. 1 Abstract Abstract: Lung diseases are characterized by the presence of an airway blockage, which is generally progressive and associated with an inflammatory response. These pathologies show a disorder of the respiratory function and a subsequent decrease of the lung volumes, which, in turn, modify the breathing pattern. The Global Posture Re-education is a method of posture correction used to evaluate, diagnose and treat the patient. This research will focus on the benefits of the Global Posture Re-education (GPR) in patients with blockage breathing patterns. The evaluation method known as Spirometry will be used in patients who suffer from blockage breathing patterns, as therapeutic instrument to assess the spirometric changes. Regarding the evaluation, three case studies were performed, for which it will be necessary to include in the sample those studies with physiological diagnosis of blockage pattern before the spirometry. The objective of this research is to observe if, as a result of the use of the Global Posture Re-education, the blockage breathing patterns are benefited. Keywords: Blockage breathing disease, GPR, blockage pattern. 2 Introducción Introducción: En la patología obstructiva existe un obstáculo a la salida del aire contenido en los pulmones, lo que va a condicionar la existencia de menores flujos y un enlentecimiento de la salida del aire. Estos fenómenos serán tanto más acusados cuanto mayor sea el grado de obstrucción. De modo que podemos deducir que tendremos una espiración alargada, por lo que se tardará más tiempo en alcanzar la FVC; el FEV1 estará disminuido (sale menos aire en el primer segundo) y el FEV1/FVC estará igualmente disminuido, pues en el primer segundo se expulsa un menor porcentaje de la FVC que en condiciones normales. 1 Las técnicas respiratorias más empleadas en el tratamiento de de enfermedades obstructivas son los ejercicios de reeducación del patrón respiratorio, el entrenamiento físico para los músculos respiratorios y periféricos, las técnicas espiratorias y ayudas instrumentales de limpieza mucociliar, el ejercicio aeróbico y las técnicas complementarias. La reeducación postural global conocida como RPG se trata de establecer cuál es la relación entre la organización corporal que cada persona tiene y los síntomas que padece; para esto se realiza un examen que permite detectar las alteraciones posturales, luego esta información es analizada y se determinan los cambios que son necesarios realizar para modificar dicha situación. En RPG se utilizan durante el tratamiento posturas de trabajo, las cuales y por medio de las correcciones que realiza el terapeuta durante la sesión, permite ir modificando progresivamente las alteraciones en la organización corporal que presenta cada persona.2 Un aspecto fundamental para la RPG es la respiración. Cualquier alteración en el cuerpo o en la mente provoca inmediatamente una alteración en la respiración; y a la inversa, la respiración repercute también tanto en la forma y funcionamiento del cuerpo como en los aspectos emocionales y mentales de la persona. Por lo tanto es importante respirar bien, sin bloqueos ni tensiones que puedan influir negativamente en el resto de las funciones de la persona. 3 Existen pocas publicaciones científicas, que evalúen dentro de la rehabilitación respiratoria, el impacto y los beneficios de la utilizacion de la Reeducación Postural Global en pacientes con enfermedades obstructivas, por tal motivo se plantea el siguiente problema de investigación: 1 Cimas Hernando, Juan E.; Pérez Fernández Javier(2003). Técnica e Interpretación de Espirometría en Atención Primaria. IDEAP. Programa de Formación. En: http://www.faes.es/archivos_pdf/download/ideap/modulo2/IDEAP2.PDF 2 Souchard, P. (2012). Reeducación Postural Global. Método del campo cerrado. Edición digital. 3 Asociación Española de RPG(2010)En:.http://www.rpg.org.es/el-metodo-rpg/definicion-y-principios/ 3 Introducción Problema de investigación: ¿Cuáles son los beneficios de la utilización de la Reeducación Postural Global como instrumento terapéutico en el tratamiento kinésico de pacientes de ambos sexos con patrones obstructivos? Objetivo general: Determinar cuáles son los beneficios de la utilización de la Reeducación Postural Global como instrumento terapéutico en el tratamiento kinésico de pacientes con patrones obstructivos. Objetivos específicos: Establecer los cambios espirométricos que existen luego del tratamiento de RPG. Observar si el índice de tiffenau es beneficiado con la RPG. Valorar los beneficios de la RPG aplicado a los patrones obstructivos. Establecer si el índice respiratorio mejora con la reeducación postural global. 4 V Antecedentes Antecedentes: En las últimas décadas del siglo pasado con el conocimiento más amplio de la fisiopatología pulmonar, se sentaron las bases del tratamiento no farmacológico de los pacientes obstructivos crónicos, la oxigenoterapia domiciliaria y la fisioterapia respiratoria. Ésta constituye un pilar importante en el tratamiento de las enfermedades respiratorias obstructivas que no siempre se tienen en cuenta y se abusa de los medicamentos convencionales. Según el Dr. Eduardo Giugno, profesor adjunto de Neumonología y director de la Carrera de Médico Especialista en dicha área de la Facultad de Medicina de la UBA: “el paciente no tratado integralmente va a estar más sintomático, va a deteriorar su calidad de vida, puede tener mayor riesgo de exacerbaciones y de internaciones, y la mortalidad va a ser más elevada”. “Cuanto más tiempo se haga, más eficaz será. Hay que considerar a la rehabilitación muscular y el entrenamiento como un medicamento, y no abandonarla”4. Además remarcó que el el tratamiento adecuado permite mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, así como reducir el número de exacerbaciones y de internaciones y debe complementarse con rehabilitación pulmonar, que consiste en entrenamiento de los miembros inferiores y superiores para aumentar la masa muscular, reducir la falta de aire y las exacerbaciones, y mejorar la calidad de vida. En enfermedades obstructivas, hay que entender que el tratamiento debe ser permanente, y se va adecuando al paciente en función de la respuesta. Un mal manejo de la enfermedad, regímenes complejos o malos resultados, se relacionan con la falta de adherencia. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), una condición que afecta a unos 210 millones de personas en el mundo, a menudo no es diagnosticada hasta que se encuentra en fase avanzada. Esto ocasiona que al momento del diagnóstico, los pacientes hayan perdido hasta más de 50 por ciento de su función pulmonar, con mayor número de exacerbaciones (crisis) y hospitalizaciones5. Dr. Colodenco6, Jefe del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital de Rehabilitación Respiratoria „María Ferrer‟ y Presidente del 38º Congreso Argentino de 4 Diario el Litoral. (2012) El 70% de los argentinos con EPOC no está diagnosticado. En: http://www.ellitoral.com/index.php/diarios/2012/05/05/nosotros/NOS-17.html 5 http://lamordida.net/epoc-escala-posiciones-en-el-ranking-mundial-de-enfermedades-de-alto-riesgo/ 6 Giugno Eduardo, Colodenco Daniel, Gené Ricardo (2011) Advierten que existe un alto subdiagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) COMUNICADO DE PRENSA JM Oribe Comunicaciones. Buenos Aires, 27 de Abril de 2011. En: http://www.novartis.com.ar/prensa/archivo/nuevo-tratamiento-epoc.pdf 6 Antecedentes Medicina Respiratoria y presidente de la asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) reveló que “en Argentina no tenemos datos de prevalencia, pero podemos pensar que el 10 por ciento de los mayores de 40 años de edad sufren de EPOC en nuestro país y 7 de cada 10 personas no están diagnosticadas. Con el fin de evaluar la eficacia de los ejercicios respiratorios, el estudio de Thomas et al 7 evaluaron 33 pacientes asmáticos a los que se les realizó tratamiento de fisioterapia respiratoria y educación terapéutica, los autores concluyeron que los programas de fisioterapia centrados en la reeducación del patrón respiratorio, obtuvo mayores beneficios en los dominios síntomas, actividades, emociones y ambiente, frente al programa de educación aislado Existen estudios con diseños metodológicos similares 8.en los que se analiza la práctica de técnicas para mejorar la conciencia respiratoria, como en el caso del yoga, pues incluye ejercicios respiratorios como componente principal. En el estudio de Vedanthan et al 9 reclutaron pacientes asmáticos que fueron aleatoriamente asignados a un grupo de tratamiento que practicaron 16 semanas de yoga, con ejercicios respiratorios destinados a reeducar el patrón respiratorio, en comparación con los 53 pacientes que formaban el grupo control, siendo emparejados por edad, sexo, tipo y gravedad del asma. Todos los participantes registraron diariamente los síntomas percibidos, la medicación empleada, asimismo se realizó una espirometría a cada participante semanalmente. Los resultados mostraron como el grupo que recibió tratamiento de yoga (ejercicios respiratorios destinados a reeducar el patrón respiratorio como componente principal) disminuyeron el consumo de agonistas beta2 (IC del 95%: 2,94 a 8,70) aunque no se obtuvieron diferencias en la función pulmonar en comparación con el grupo control. Con objeto de demostrar qué ejercicios reportan mayores beneficios, existen publicaciones en las que se compara la técnica diafragmática, con otras modalidades terapéuticas, como el estudio de Girodo et al10 en el que se reclutaron 67 pacientes que fueron aleatoriamente asignados a ambos grupos de tratamiento durante 16 semanas, y en comparación con un grupo que no recibió tratamiento alguno (grupo control). Los pacientes que realizaron la técnica diafragmática obtuvieron una reducción en la intensidad de los síntomas respiratorios y un menor uso de medicación. 7 Thomas M, McKinley RK, Freeman E, Foy C, Prodger P, Price D(2003). Breathing retraining for dysfunctional breathing in asthma: a randomized controlled trial. Thorax. 2003; 58:110-5. En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12554890?dopt=Abstract 8 Fluge T, Ritcher H, Fabel H, Zysno E, Wehner E, Wagner I.U.F. Long term effects of breathing exercises and yoga in patients with asthma. Pneumologie. 1994; 48:485-90. 9 Vedanthan PK, Kesavalu LN, Murthy KC, Duvall K, Hall MJ, Baker S, et-al. Clinical study of yoga techniques in university students with asthma: a controlled study. Allergy Asthma Proc. 1998; 19:3-9. En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9532318?dopt=Abstract 10 Girodo M, Ekstrand KA, Metivier G.J. Deep diaphragmatic breathing: rehabilitation exercises for the astmatic patient. Arch Phys Med Rehabil. 1992; 73:1992-3. 7 Antecedentes En otro estudio realizado sobre 22 mujeres con asma moderada que recibieron un programa de 4 semanas de entrenamiento de la musculatura inspiratoria, con los mismos dispositivos anteriormente citados, se produjo una disminución en la percepción de la disnea, según la escala de Borg (p<0,05), un aumento de la presión inspiratoria máxima (p<0,005) y una disminución del consumo de agonistas beta2 de 3,4±0,6 a 2,1±0,5 puffs por día (p<0,001). Asimismo, se encontró un incremento porcentual en la capacidad vital forzada (FVC) comparada con su grupo control (15,6%)11. Aunque parecen señalarse posibles mejoras mediante el entrenamiento de la musculatura inspiratoria, poco se sabe sobre su relevancia clínica. Las estrategias de entrenamiento de la musculatura deberían ser recomendadas cuando se objetive la debilidad muscular. Asimismo, es necesario investigar sobre su repercusión en la disnea, la calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo físico, así como realizar un seguimiento a largo plazo para observar su repercusión en la administración de medicamentos o en el tiempo de los periodos inter-crisis. La aparición de escalas para valorar la disnea, la prueba de esfuerzo y los cuestionarios para evaluar la calidad de vida con relación a la salud han permitido determinar los progresos de los pacientes durante la aplicación del tratamiento. A día de hoy existen muchos estudios como el de Lic. Aurelia Mónica Fernández12. O Cano-De La Cuerda Roberto13, que demuestran un incremento de la tolerancia al ejercicio físico así como una mejoría en la calidad de vida. Cada fisioterapeuta tiene sus preferencias a la hora de aplicar las técnicas de limpieza bronquial, siendo algunas de estas controvertidas, pero no tenemos que olvidar que no existe el método infalible. La variedad de las afecciones impone imperativamente que cada caso sea examinado de forma individual y un tratamiento adaptado. 11 Weiner P, Azgad Y, Ganam R, Weiner M.(1992) Inspiratory muscle training in patients with bronchial asthma. Chest. 1992; 102:1357-61. En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1424851?dopt=Abstract 12 Fernández Aurelia (2006) Manejo Kinésico del paciente con Insuficiencia Respiratoria. En. http://www.magazinekinesico.com.ar/articulo/209/manejo-kinesico-del-paciente-con-insuficienciarespiratoria 13 Cano-De La Cuerda Roberto, Useros-Olmo Ana Isabel y Muñoz-Hellín Elena(2010). “Eficacia de los programas de educación terapéutica y de rehabilitación respiratoria en el paciente con asma”, 2010 SEPAR.PublicadoporElsevierEspan˜ a, S.L. En: http//:www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=40 8 Capítulo 1: Patologías Obstructivas 9 Capítulo 1: Patologías Obstructivas Capítulo 1: Patologías Obstructivas Dinámica de la respiración: Las vías aéreas son la porción del aparato respiratorio que tiene a su cargo el paso del aire a través de ellas. Se distinguen la porción superior o vías aéreas altas, formadas por la boca, faringe, laringe y tráquea (hasta la carina traqueal), y la porción inferior o vías aéreas bajas, formadas por los bronquios lobares, segmentarios y subsegmentarios. Las vías aéreas son las responsables de la mayor parte de las resistencias al flujo aéreo.14 El pulmón es una estructura elástica con tendencia a la retracción (por su gran riqueza en fibras elásticas y la tensión superficial de los líquidos). En el interior de la caja torácica, la presión negativa pleural evita el colapso del pulmón, produciéndose entre éste y el tórax una situación de equilibrio que se denomina volumen de reposo pulmón – tórax, en la cual el pulmón está distendido y se adapta al interior de la caja torácica. En esta situación podemos medir y conocer los volúmenes movilizables y no movilizables que intervienen en la dinámica pulmonar. Todo este complejo sistema está regulado a su vez por el sistema nervioso central y diversos mecanismos reguladores neuro-químicos. En condiciones normales, el volumen de aire que se mueve en cada respiración es de unos 500 ml; este volumen se denomina volumen normal, volumen corriente o volumen tidal. La función respiratoria permite el intercambio gaseoso según las necesidades del organismo, con el menor gasto de energía posible. Este proceso consta de varias fases: 1. Ventilación pulmonar 2. Difusión de gases entre alveolos y sangre 3. Procesos metabólicos en las células, con captación por éstas de oxígeno y eliminación de CO2 14 Barberà J. A. y Cosío M. G. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Separata del libro FarrerasRozman”(2004) “Tratado de Medicina Interna. Madrid. Ediciones Harcourt, S. A. 5º edición. 10 Capítulo 1: Patologías Obstructivas Imagen N°1:”Volúmenes estáticos del pulmón” Fuente: 15 Existen cuatro volúmenes estándar y cuatro capacidades pulmonares estándar que constan de dos o más volúmenes en combinación: VC: Volumen Corriente o Volumen Tidal: Volumen de aire usado para vivir normalmente. Es de aproximadamente 500 ml. Equivale al 3% del peso corporal ideal. VIR: Volumen de Reserva Inspiratorio: El volumen de reserva inspiratoria es el máximo volumen de aire que puede ser inspirado a partir del volumen corriente, es decir, el volumen que puede inhalarse al final de una inspiración normal. VER: Volumen de Reserva Espiratorio: Es el máximo volumen de aire que puede ser espirado durante una espiración forzada máxima, es decir, es el volumen evaluado a partir de finalizar la espiración tranquila. VR: Volumen Residual: El volumen residual es el volumen de aire que permanece en el pulmón después de una espiración máxima. El aumento de este valor indica atrapamiento aéreo y su ausencia provocaría que los pulmones se colapsaran. CPT: Capacidad Pulmonar Total: Es la máxima cantidad de aire que albergan los pulmones después de una ispiracion forzada, que es de aproximadamente 6 litros. Es la suma del volumen corriente (Vc), el volumen inspiratorio de reserva (VRI), el volumen espiratorio de reserva (VER) y el volumen residual (VR) 15 Cimas Hernando, Juan E.; Pérez Fernández Javier (1999) Taller práctico de formación continuada de la SEMM para valoración de riesgos laborales en el aparato respiratorio: Espirometría. IV Congreso Nacional de Medicina del Mar, Gijón. En: http://www.semm.org/espir.html 11 Capítulo 1: Patologías Obstructivas CV: Capacidad Vital: Se denomina capacidad vital al volumen de aire capaz de ser movilizado por los pulmones. Es la suma del volumen corriente (VC), volumen de reserva ispiratoria (VIR) Y volumen de reserva espiratoria (VER) CI: Capacidad Inspiratoria: La capacidad inspiratoria es la suma del volumen tidal y el volumen de reserva inspiratoria. En términos de la espiración corresponde al máximo volumen que puede inhalarse después de una espiración normal. CRF: Capacidad Residual Funcional: La capacidad residual funcional es la cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal. Corresponde a la sumatoria del volumen espiratorio de reserva y el volumen residual. Los valores aproximados en litros de diversos volúmenes pulmonares en individuos sanos se presentan en la siguiente tabla: Tabla N° 1:”Volúmenes pulmonares en individuos sanos” Fuente:16 Las lesiones obstructivas a nivel de las vías altas repercutirán de forma ostensible en la ventilación pulmonar. La insuficiencia respiratoria (IR) es la alteración del intercambio de gases entre el aire ambiental y la sangre circulante, que puede deberse a alteraciones en el intercambio de gases intrapulmonar o en la entrada o salida de aire al pulmón. En el proceso de intercambio 16 http://www.medicinapreventiva.com.ve/images/fotos/volumen-tiempo.jpg 12 Capítulo 1: Patologías Obstructivas gaseoso intrapulmonar, el O2 es transferido a la sangre arterial (oxigenación) y se elimina el CO2. Las alteraciones en este intercambio gaseoso determinan principalmente hipoxemia, porque la capacidad de difusión del CO2 es muy superior a la del O2 y porque las zonas de hipoventilación locales (ventilación alveolar inadecuada) con escasa eliminación de CO2 se pueden compensar mediante el incremento de la ventilación en las unidades pulmonares normales. El proceso de entrada y salida de aire a los pulmones puede resultar inadecuado (hipoventilación global o generalizada), lo que determina principalmente hipercapnia, aunque también se puede producir hipoxemia. Muchos procesos patológicos producen una insuficiencia simultánea de ambas funciones, pero resulta más frecuente que una de las dos predomine de forma desproporcionada.17 Insuficiencia Respiratoria Crónica (IRC): implica la existencia de una enfermedad previa, suficientemente prolongada para que el organismo haya puesto en marcha una serie de medidas de compensación hasta el punto de hacer compatible esta situación con el desarrollo de una calidad de vida casi normal, estos pacientes refieren una sintomatología mínima e, incluso, la exploración física puede ser normal. Sólo las determinaciones de los gases en sangre arterial pondrán de manifiesto la existencia de cifras relativamente reducidas de PaO2, por lo general entre 50 y 60 mmHg. Ejemplos representativos: EPOC, Bronquitis crónica, Enfisema, Las lesiones obstructivas de la vía aérea alta pueden estar motivadas por diversos factores etiológicos, puede darse diverso grado de obstrucción y estar producidas por distintas lesiones o enfermedades y pueden tener una evolución aguda o crónica. Entre las formas más crónicas encontramos: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Es un proceso que se caracteriza por una limitación permanente del flujo aéreo causada por anormalidades de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en forma de enfisema o bronquitis crónica. La EPOC es un nombre genérico que abarcaba enfermedades como el enfisema pulmonar y la bronquitis crónica. A medida que avanza la farmacología, los tratamientos dejan de ser uniformes para todos los pacientes, que pudieron desarrollar el padecimiento por distintos motivos y con diferentes síntomas. En ese sentido, el Dr. Miravitlles 18 detalló la nueva clasificación, o los fenotipos de la enfermedad. Cada uno de ellos posee un abordaje recomedado, es decir, las terapias cada vez se vuelven más personalizadas. Ellos son: 17 Ibíd. 15 Abud Celina (2012).El 10% de los argentinos mayores de 40 años sufren EPOC. En : http://www.docsalud.com/articulo/3387/el-10-de-los-argentinos-mayores-de-40-a%C3%B1os-sufrenepoc 18 13 Capítulo 1: Patologías Obstructivas EPOC genético, que puede aparecer incluso en menores de 40 años. Estos casos representan menos del 2% del total de los diagnósticos. Cuadros con numerosas exacerbaciones. Cuadro mixto con asma. Bronquitis crónica. Enfisema pulmonar puro. El enfisema se define anatómicamente como un ensanchamiento y destrucción de los alvéolos pulmonares, es decir un daño irreversible en los alveolos pulmonares La bronquitis crónica por su parte, se caracteriza por tos crónica productiva (con expectoración) y una afección de las vías respiratorias finas en las que se estrechan y se inflaman, de marea prolongada, el interior de los bronquíolos finos. Algunas consideraciones de esta enfermedad para tener en cuenta: · La enfermedad es la 4º causa de muerte a nivel mundial y según datos estadísticos se considera que para el 2020 será la 3º. · La EPOC es una alteración inflamatoria crónica del aparato respiratorio, muchas veces ligada al tabaquismo (85 % de los casos), es prevenible y tratable. · Los diagnósticos ocurren entre los 60 a 65 años pero el daño comenzó a generarse en los 35 a 40 años, en algunos casos se lo confunde con el asma. La causa más frecuente, en más de un 80% de los casos de enfisema, bronquitis crónica y otras enfermedades pulmonares crónicas es el tabaquismo. La mayoría de los pacientes con EPOC son fumadores o antiguos fumadores severos. Otra posible causa es una deficiencia hereditaria que se da en muy pocos casos, de una proteína, la alfa-1-antitripsina con una función protectora de los pulmones. Los pacientes con esta deficiencia presentan una forma severa de enfisema de comienzo muy precoz, alrededor de los 30-40 años de edad. Asimismo, la exposición frecuente o prolongada a aire contaminado o bien las infecciones de las vías respiratorias pueden favorecer el desarrollo de la EPOC. 14 Capítulo 1: Patologías Obstructivas Imagen N° 3:”Bronquios y alveolos normales y patológicos” Fuente:19 Aspectos Fisiopatológicos: Es una patología caracterizada por una obstrucción al flujo aéreo espiratorio. Esta alteración se cuantifica por medio de estudios espirométricos, en los que se llevan a cabo maniobras espiratorias forzadas, partiendo de la capacidad pulmonar total (CPT). Se miden dentro del estudio: el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), la capacidad vital forzada (CVF) que es la cantidad total de aire espirado durante toda la espirometría y el cociente entre VEF1/CVF. En los pacientes EPOC se observa una disminución del VEF1 y una disminución del cociente VEF1/CVF a largo plazo. La disminución del VEF1 no mejora con la administración de broncodilatadores, lo que constituye un diagnóstico diferencial con el asma. Existen criterios para valorar la gravedad del EPOC teniendo en cuenta la presencia de síntomas y el valor de la espirometría. Se los divide en estadios: Estadio 0: la espirometría es normal y presenta como síntomas tos y expectoración Estadio I (leve): la espirometría demuestra un cociente VEF1/CVF menos al 70%, y un VEF1 menor al 80% del predicto (valor que se espera obtener para ese paciente), con o sin presencia de tos y expectoración. 19 http://epocenf.files.wordpress.com/2010/06/epoc1.jpg 15 Capítulo 1: Patologías Obstructivas Estadio II (moderado): donde el cociente VEF1/CVF es menor al 70% y el VEF1 está entre el 50-80% del predicto. Puede tener o no tos y expectoración. Estadio III (grave): donde el coiente VEF1/CVF también es menor al 70% pero el VEF1 está entre el 30-50% del predicto. Puede presentarse o no con sintomas como tos, expectoración y disnea. Estadio IV (Muy grave): el cociente VEF1/CVF es menor al 70% y el VEF1 es menor al 30% del predicto, siempre pudiendo estar presentes o no, los síntomas como tos y expectoración. Este estadio también puede considerarse si el cuadro se presenta con una espirometría en la cual el VEF1 es entre 30-50% del predicto pero el sujeto presenta signos de insuficiencia respiratoria o de insuficiencia del hemicardio derecho (en caso de cor pulmonae asociado) Otra alteración característica que sufre el paciente con EPOC es la hiperinsuflación del tórax durante la fase ventilatoria. La corriente espiratoria máxima está conservada pues, al aumentar el volumen pulmonar se incrementa la presión de retroceso elástico y se ensanchan las vías respiratorias, lo que disminuye la resistencia aérea. Por un lado, la hiperinsuflación es útil para compensar la obstrucción. Sin embargo, una insuflación excesiva produce: descenso y aplanamiento del diafragma, horizontalización de las costillas, ensanchamiento de espacios intercostales, e hiperclaridad pulmonar. Todos fenómenos visibles a radiografía de tórax. Imagen N°4:”Pulmones normales vs. Pulmones con EPOC” Fuente:20 20 http://emecolombia.foroactivo.com/t1360-analisis-histofisiopatologico-historia-clinicagisseth-diazgonzalez-cod-102102080 16 Capítulo 1: Patologías Obstructivas El Asma El asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente. Es una enfermedad que se caracteriza por la inflamación de las vías aéreas, lo que conduce a un grado variable de obstrucción del flujo aéreo y a síntomas tales como sibilancias, opresión precordial, tos y disnea. En el asma existe una respuesta inflamatoria que se caracteriza por la infiltración de las vías aéreas con eosinófilos, mastocitos y linfocitos; disrupción del epitelio; engrosamiento de la membrana basal reticular; y un aumento de la masa de células musculares lisas. Aunque el tratamiento antiinflamatorio con corticosteroides disminuye la intensidad de la inflamación, además de producir una mejoría de las variables clínicas, la asociación es circunstancial y no está del todo definido cuál es el marcador de inflamación que se correlaciona mejor con la gravedad de los episodios agudos o con la gravedad de la enfermedad en los pacientes que se encuentran estables. Según la Estrategia Global para el Asma (GINA) se define como: “Una inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. El proceso se asocia con la presencia de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento” 21. Con el tiempo puede evolucionar a irreversible en relación con un proceso de remodelación de la vía aérea. La inflamación también causa un aumento en la reactividad de las vías aéreas a una variedad de estímulos. El Asma Bronquial es una de las afecciones respiratorias crónicas más frecuentes del adulto, sin embargo: la carencia de un agente etiológico único, su predisposición familiar poligénica, la intermitencia de su sintomatología clínica altamente relacionada con el ambiente, las variadas actividades desarrolladas por los pacientes, y la carencia de un examen de laboratorio que permita confirmar su presencia (Gold Standard) no han permitido llegar a definir con precisión su diagnóstico. Incluso grupos de expertos internacionales no han logrado un acuerdo, salvo en sus requisitos fundamentales. 1. Manifestación clínica de hiperreactividad bronquial. 2. Obstrucción bronquial Intermitente. 3. Cambios “significativos” del tono bronco motor en corto tiempo. 21 Global Iniciative for Asthma(2002). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes of Health, National Heart NHLBI/WHO, Lung and Blood Institute, 2002. Updated 2006.EN:http//: www.ginasthma.org 17 Capítulo 4. 1: Patologías Obstructivas Una base inflamatoria crónica de las vías aéreas. Se trata de una enfermedad crónica cuyo curso se extiende a todas las etapas de la vida. Una proporción importante de las personas que padecen asma sufren sus primeros síntomas en los primeros años de vida. Su frecuencia ha aumentado en los últimos 20-30 años, y es menos acentuada en los países en vías de desarrollo que en los desarrollados. Hasta un 5% de los asmáticos comienzan su asma después de los 50 años, por lo que el estudio de la causa de la disnea, en este grupo etareo, debe incluir la posibilidad de asma bronquial. A diferencia de los sujetos jóvenes, los ancianos presentan menor respuesta broncodilatadora, y los efectos colaterales de los fármacos suelen ser mayores, destacándose el temblor muscular y las taquiarritmias. La coordinación muscular es también menor, por lo que debe reforzarse el aprendizaje del uso de inhaladores provistos de cámaras espaciadoras. Muchos de estos pacientes poseen el antecedente de asma infantil o juvenil, con prolongados períodos oligosintomática o asintomática 22. Las exacerbaciones o crisis asmáticas son el aumento considerable de síntomas asmáticos, pese a la utilización de la terapia indicada en las dosis adecuadas. La severidad de estas agravaciones se evalúa según el impacto clínico y funcional. Las exacerbaciones de grado leve a moderado deben tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin postergación al medio hospitalario o unidades críticas, previo inicio de tratamiento, las exacerbaciones graves y/o con riesgo vital. Según la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)23, las hipótesis que marcan este incremento parten de un posible trastorno de la maduración del sistema inmunológico de los niños de los países industrializados (hipótesis higienista), considerada consecuencia de la insuficiente exposición a agentes infecciosos derivada de los cuidados avanzados de la sanidad de estos países. Desde el año 2006, GINA24 puso de relieve que el tratamiento del asma basado en seleccionar una terapia fija, según severidad, constituía un criterio equivocado, porque: 1. el asma es una enfermedad variable que cambia frecuentemente de severidad, dejando muchas veces el tratamiento en condiciones subóptimas y, 2. no todos los enfermos responden igualmente a los regimenes terapéuticos, especialmente a los corticoides inhalados, lo cual hace que esquemas rígidos orientados según severidad no den buenos resultados. 22 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica ASMA BRONQUIAL DEL ADULTO. SANTIAGO de CHile: Minsal, 2010. 23 Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)(2003). Guía Española para el Manejo del Asma. GEMA. SEPAR. 2009. En : http//:www.gemasma.com 24 Ibíd. 18 18 Capítulo 1: Patologías Obstructivas Con estos antecedentes GINA (2006) y NAEPP (2007)25, establecieron que el objetivo del tratamiento del asma es el CONTROL de la afección, empleando todas las medidas terapéuticas necesarias para lograrlo. De acuerdo con ello, el médico y el equipo interdisciplinario deben establecer en cada paciente el nivel de tratamiento adecuado para lograr el control en el tiempo, para lo cual efectuará los ajustes terapéuticos necesarios. 25 National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel report: Guidelines for the diagnosis and management of asthma update on selected topics-2002. J Allergy Clin Inmunol 2002 Nov; 110 (5 pt 2): S141-219. 19 Capítulo 1: Patologías Obstructivas Capítulo 2: Introducción a la Espirometría 20 Capítulo 2: Introducción a la espirometría Capítulo 2: Introducción a la espirometría. Las pruebas de función pulmonar son una herramienta importante en el diagnóstico, la valoración y el manejo de enfermedades respiratorias en adultos y niños mayores. A ello contribuye el hecho de ser una técnica no invasiva, relativamente sencilla de realizar e interpretar, con gran capacidad para el diagnóstico de procesos pulmonares de todo tipo y de bajo costo. Se basa en el análisis de la magnitud de los volúmenes pulmonares y la velocidad con que son movilizados (flujos). 26 La espirometría, es el proceder de exploración funcional más empleado, mide los volúmenes pulmonares y la velocidad del flujo aéreo espirado a partir de la capacidad vital en función del tiempo. En general, estos estudios espirométricos nos ofrecen información sobre: Intensidad de la ventilación Estado de la mecánica ventilatoria Flujos máximos en una unidad de tiempo. Variaciones funcionales bajo la influencia de fármacos, y la carga de esfuerzos físicos27. Imagen N° 5:”Espirometría” Fuente: 28 26 Corrales R, Fierro AM, Gutiérrez M, Leiva A, Linderman C, Myer G, Moreno r, Rioseco F, Rojas A, Vallejos M, Varela C, Villarroel L (1992). Valores espirométricos normales para niños chilenos. Rev Chil Enf Respir; 8: 148-157 27 Linares M, Sánchez I, Corrales R, Díaz A, Escobar AM(2000). Pruebas de función pulmonar en el niño. Recomendaciones de las ramas. Rev Chil Pediatr; 71 (3): 228-242 21 Capítulo 2: Introducción a la espirometría La espirometría es una prueba que consiste en respirar a través de una boquilla conectada al espirómetro, para medir la capacidad respiratoria. Una vez realizada, se divide la capacidad para exhalar el aire en un segundo por la capacidad respiratoria total. El resultado en personas sanas ronda el 70%. Cuando el número es menor, ya se habla de EPOC. La obstrucción típica de la enfermedad dificulta la expulsión del aire, por lo que respirar se vuelve difícil29. La Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) 30. Orlando López Jové, integrante de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) y jefe del laboratorio Pulmonar del Hospital "Doctor Antonio Cetrángolo", insistió en que: "contar con la espirometría dentro de los análisis de rutina posibilitará prevenir, tratar y detectar a tiempo alteraciones funcionales respiratorias"31. Además sostiene que la espirometría y los análisis de rutina disminuirán en el corto plazo la cantidad de muertes por casos severos de asma y de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en tanto, añadió que muchas personas tampoco saben que tienen asma porque nunca les efectuaron una espirometría, que sirve para confirmar esa enfermedad respiratoria, que en casos severos, compromete el sistema cardiopulmonar y puede causar la muerte. La espirometría sirve para ver el tamaño de los pulmones y el calibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeños, sea por una enfermedad pulmonar o bien por nacimiento, se puede introducir y sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones grandes pueden recibir más aire que unos pequeños lo que se detecta por las espirometrías. Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones totalmente inflados se le llama “Capacidad Vital Forzada”. La FVC representa el máximo volumen de aire que puede ventilarse dentro y fuera de los pulmones. La enfermedad pulmonar puede hacer que disminuya la FVC. Tipos de pruebas espirométricas: Existen dos tipos de pruebas espirométricas útiles en función del estado del paciente y de la información demandada de la prueba. Espirometría simple o estática: La persona respira tranquilamente y en un momento dado debe realizar una inspiración máxima seguida de una espiración completa, volviendo a respirar después de forma pausada. Se obtiene así una 28 http://www.medicinapreventiva.com.ve/espirometria.htm Ibíd. 18: Abud. 30 http://www.aamr.org.ar/login.php?salir 31 TELAM. Diario Digital de la gencia de noticias Telam. ( 2012)La espirometría y los análisis de rutina disminuyen la cantidad de muertes por EPOC y asma http://www.telam.com.ar/nota/30896/ 29 22 Capítulo 2: Introducción a la espirometría gráfica que muestra los volúmenes y capacidades pulmonares en reposo. Este tipo de pruebas no son muy utilizadas en la práctica médica. Espirométria forzada: Tras una inspiración máxima, el paciente debe realizar una espiración lo más potente y prolongada que pueda (“forzada”). Se obtiene así dos tipos fundamentales de graficas: · Volumen/tiempo: que muestra el aumento del volumen espirado a lo largo del tiempo. · Flujo/volumen: que nos indica el comportamiento en el flujo a medida que va aumentando el volumen. La primera es útil para establecer el tiempo de espiración correcto (al menos 6 segundos); la segunda ayuda a determinar posibles errores durante la realización de la maniobra que podrían haber pasado inadvertidos en la gráfica de volumen/tiempo. Graficas espirométricas: La mecánica pulmonar se puede interpretar a través de las gráficas espirométricas las nos proporcionan la siguiente información: Mediciones graficas de curvas volumen/tiempo Mediciones graficas de flujo/volumen (espirograma) FVC y FEV1 Información del paciente. Las gráficas volumen-tiempo (VT) y flujo-volumen (FV) deben estar siempre incluidas en una espirometría. Durante la realización de la maniobra de FVC es recomendable que el Técnico siempre visualice, al menos una de las dos gráficas, y ambas antes de concluir el estudio. Al final, el reporte espirométrico debe contar con ambas gráficas, idealmente para las tres maniobras de FVC. Las gráficas VT y FV son de utilidad para valorar la calidad de la maniobra: el grado de esfuerzo, curación del esfuerzo y la presencia de artefactos; así como para fines de interpretación. Mientras la gráfica FV nos indica como es el inicio de la maniobra, la gráfica VT no describe como es el final. El contar con ambas gráficas nos permite describir de manera visual el esfuerzo inicial (curva FV), el criterio de terminación (curva VT), el volumen exhalado (FVC) y los flujos espiratorios (FEV1, PEF, etc.). Asimismo, pueden facilitar la interpretación diagnóstica. 32 32 http://www.medicinapreventiva.com.ve/espirometria.htm 23 Capítulo 2: Introducción a la espirometría Grafica Volumen/Tiempo La gráfica volumen tiempo con frecuencia llamada solo espirograma presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y) El volumen espirado en el primer segundo de la prueba de la FVC se llama VEF1 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y es un parámetro muy importante en la espirometría. La curva de volumen/tiempo normal presenta un inicio abrupto con un incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiración, para después suavizar el ascenso hasta alcanzar rápidamente la fase de meseta que marca la FVC y finalmente una meseta donde a pesar de pasar varios segundos hay poco incremento en el volumen. Los pacientes sanos espiran aproximadamente el 80% de todo el aire de sus pulmones en el primer segundo durante la maniobra de CVF. Un paciente con una obstrucción de las vías respiratorias superiores tiene un VEF 1% disminuida. Un VEF1% que es demasiado alto es un indicio de una restricción del volumen pulmonar33. Imagen N° 6:”Curva de volumen/tiempo normal.” Fuente:34 33 Cimas Hernando Juan Enrique; Pérez Fernández Javier. Técnica e Interpretación de Espirometría en Atención Primaria. Programa de Formación Centro de Salud de La Calzada. Gijón. Asturias. En: http://www.faes.es/archivos_pdf/download/ideap/modulo2/IDEAP2110 34 http://www.medicinapreventiva.com.ve/images/fotos/volumen-tiempo.jpg 24 Capítulo 2: Introducción a la espirometría Gráfica Flujo/Volumen La grafica flujo volumen presenta el comportamiento del flujo espiratorio (equivalente a la aceleración del volumen) en el eje vertical contra el volumen espirado en el eje horizontal. La curva de flujo/volumen muestra un rápido ascenso, casi vertical, hasta alcanzar el PEF (que debe alcanzarse en el primer 15% de la FVC, y debe durar al menos 10 ms). Posteriormente se produce un descenso del trazado en línea recta, con una pendiente [ mucho más suave que en la fase de ascenso; al final de la fase de descenso la pendiente se E s así la FVC c Esta curva tiene una fase espiratoriar de forma triangular y una fase inspiratoria de forma i semicircular que se presentan por arriba b y por abajo, respectivamente, del eje horizontal. La a vertical y que termina en un pico o PEF que se fase espiratoria tiene un ascenso muy aplana algo (finalización asintótica) hasta que la curva corta el eje de volumen, marcando alcanza antes de los antes de 0.12 segundos de la espiración. Esta curva es de gran utilidad e para evaluar el esfuerzo inicial del paciente; además del PEF, se identifican fácilmente los l FEF a diferentes proporciones de la FVC que se alcanza al final de la fase espiratoria. c o Imagen N° 7:”Grafica Flujo/Volumen” n t e n i d o d e l a b a r r a l a Fuente:35 t e r En resumen ambas gráficas (FV y VT) son complementarias y nos describen tres variables a fundamentales, volumen, flujo y tiempo. l Estas variables se podrían presentar en una sola . 35 http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/Fig/Fig2-19.gif U n a 25 Capítulo 2: Introducción a la espirometría gráfica pero que sería mucho más difícil de general para los espirómetros comunes y de evaluar durante la ejecución y la interpretación de la espirometría. Algoritmo de interpretación de espirometría Valores espirométricos: En primer lugar debemos analizar la morfología de las curvas para conocer si cumplen o no los criterios de calidad ya descritos. Si estos criterios se cumplen pasaremos a la interpretación de los datos numéricos y si no se cumplen hay que repetir la espirometría. Los valores de la espirometría se pueden expresar como valor absoluto o en porcentaje sobre el valor teórico de referencia, excepto para la relación FEV1/FVC en la que consideraremos solo el valor medido. Es necesario recordar que, aunque para el diagnóstico es importante el porcentaje sobre el valor de referencia, para el seguimiento y evolución de los pacientes son importantes los valores absolutos y sus variaciones. El análisis de la espirometría nos permite establecer la existencia o no de una alteración ventilatoria36. En una espirometría normal, los parámetros considerados serán normales: ٠ FEV1/FVC ≥ 70%. ٠ FVC ≥ 80% de su valor de referencia. ٠ FEV1 ≥ 80% de su valor de referencia. Imagen N° 7:”Diagnóstico en la espirometría” 37 36 Agustí Vidal A. (1995) Función pulmonar aplicada. Editorial Mosby/Doyma. S.A. Barcelona 1995:1642. 37 Álvarez, Barchilón, Casas. Compán, Entrenas, Fernández, Fernández Ruiz, A. González, Hidalgo. (2009) Documento de consenso sobre espirometría en Andalucía. Revista española 26 Capítulo 2: Introducción a la espirometría Patrones Funcionales Anormales: Para el análisis de la espirométrica es indispensable la manipulación de la curva flujo/volumen, de modo que nos permite distinguir dos grandes síndromes: la afectación ventilatoria obstructiva y la afectación ventilatoria restrictiva, sin dejar de lado el patrón mixto (obstructivo – restrictivo). Patrón Obstructivo: En la patología obstructiva existe un obstáculo a la salida del aire contenido en los pulmones, lo que va a condicionar la existencia de menores flujos y un enlentecimiento de la salida del aire. Estos fenómenos serán tanto más acusados cuanto mayor sea el grado de obstrucción. Es un patrón que puede demostrarse perfectamente con la espirometría. La obstrucción puede ser reversible con broncodilatador, lo que sugiere asma bronquial. También puede generarse experimentalmente con dosis bajas de metacolina, histamina, ejercicio, aire frío y otros irritantes (pruebas de reto), lo que define a la llamada hiperreactividad bronquial, característica del asma. Curva de Volumen/Tiempo en Patrón Obstructivo En este tipo de curva se aprecia perfectamente que el aire tarda más en expulsarse, lo que se manifiesta por una disminución de la pendiente de la curva (la curva se “desplaza” hacia la derecha). Como existe una espiración alargada, la fase de meseta no se alcanza o se alcanza muy tardíamente, alcanzándose la FVC mucho más tarde que en la curva normal (en casos de obstrucción grave puede tardar más de 12 segundos) Imagen N° 8: Curva de volumen/tiempo obstructiva comparada con la curva normal. Fuente: 38 38 Ibíd. 33: Cimas Hernando de Patología Torácica 2009; 21 (2): 116-132. En: http://www.neumosur.net/files/NS2009.21.2.A09.pdf 27 Capítulo 2: Introducción a la espirometría La pendiente de la curva será tanto menor cuanto mayor sea el grado de obstrucción, alcanzándose más tarde la FVC. Es esencial asegurarse de que el paciente ha realizado correctamente la maniobra, sin que haya habido una terminación prematura. El hecho de que algunos pacientes tengan una espiración muy alargada hace que, si cortamos la maniobra antes de tiempo, el valor de la FVC obtenido sea más bajo que el real, por lo que podríamos valorar que existe restricción asociada cuando esto no es así en realidad Curva de Flujo/Volumen en Patrón Obstructivo La fase esfuerzo-dependiente de la curva de flujo/volumen es similar a la normal, es decir, tiene un ascenso rápido de los flujos hasta alcanzar el PEF; éste estará disminuido en relación directa con el grado de obstrucción. Al llegar a la fase no esfuerzo-dependiente, la parte descendente de la curva muestra una concavidad hacia arriba, que será tanto más pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción. Finalmente, la última parte de la curva muestra una pendiente muy suave hasta cortar el eje de volumen. Esta última será más larga cuanto mayor sea el grado de obstrucción. La concavidad de la fase descendente de la curva de flujo/volumen se debe a la compresión dinámica del downstream, es decir, de la parte de las vías aéreas que se encuentran por detrás del punto de igual presión (PIP). Cuanto mayor sea el grado de obstrucción, más cerca del alveolo se encontrará el PIP, produciéndose la compresión en una zona más cercana y con menos cartílago, y los flujos caerán de una manera más acusada39. Imagen N° 9: Curva de flujo/volumen obstructiva comparada con la normal. Fuente:40 39 Togores B, Pons S, Agustí AGN. Espirometría: análisis de flujos y volúmenes pulmonares. En: Agustí AGN. Función Pulmonar aplicada. Puntos Clave. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995; 17-34. 40 Ibíd. 33: Cimas Hernando 28 Capítulo 2: Introducción a la espirometría Valores Espirométricos en la Obstrucción Lo que define la obstrucción es el enlentecimiento de la salida del aire; eso significa que en el primer segundo de la maniobra saldrá un menor porcentaje de aire que en condiciones normales. Sin embargo, aun tardando más tiempo de lo normal, se alcanza a expulsar todo el aire. Por tanto, en el patrón obstructivo tendremos: · FEV1/FVC <70%. · FVC ≥ 80% de su valor de referencia. · FEV1 <80% de su valor de referencia. También estará disminuido el PEF, tanto más cuanto mayor sea el grado de obstrucción. El FEV1 nos sirve para cuantificar la gravedad de la obstrucción y para hacer el seguimiento de estos pacientes, comprobando la pérdida anual de FEV1. En sujetos no fumadores o exfumadores, la pérdida anual de FEV1 es de unos 25 ml al año; pero en fumadores esa pérdida puede ser del doble o más. Es, pues, un parámetro importante para el seguimiento de pacientes con EPOC. Lo ideal para el seguimiento es referir los objetivos al mejor valor de FEV1 del propio paciente, y no al FEV1 teórico. Causas de Obstrucción al flujo aéreo: a) Reducción de la elasticidad pulmonar como en el enfisema b) Aumento de la resistencia de la vía aérea a. En la vía aérea superior: estenosis traqueal, parálisis de cuerdas vocales, puede ser fija o variable e intra o extratorácica. b. En la vía aérea inferior: por inflamación, secreciones, remodelación bronquial, tumores. Puede ser reversible con broncodilatadores o no. Los padecimientos comunes son el asma bronquial y la EPOC. Menos comunes son las bronquiectasias y la bronquiolitis obliterante. Patrón Restrictivo: La restricción supone una incapacidad para mover la misma cantidad de aire que en circunstancias normales. Puede deberse a causas pulmonares (fibrosis, amputación quirúrgica de parte de un pulmón, atelectasias, ocupación de espacios alveolares por líquido) o bien a causas relacionadas con la pared torácica que impidan la correcta expansión de la misma (cifoescoliosis severa, problemas neuromusculares).Cualquiera que sea la causa, el resultado es que se moviliza menos aire en los pulmones, lo que condiciona que los flujos generados se reduzcan en la misma proporción. Por tanto, la proporción de aire que sale en el primer segundo respecto del total permanece normal. 29 Capítulo 2: Introducción a la espirometría Curva de Volumen/Tiempo en Patrón Restrictivo La principal característica del patrón restrictivo es la limitación de la FVC, lo que condiciona que el FEV1 se reduzca en parecida proporción. Así pues, la curva de volumen/tiempo será similar a una normal, pero con volúmenes reducidos; es decir, será como una curva normal “en miniatura”. Imagen N° 10: “Curva de volumen/tiempo restrictiva comparada con la normal” Fuente:41 En este caso, el grado de la restricción viene dado por la limitación de volumen; por tanto, la curva será más pequeña cuanto mayor grado de restricción exista. Es muy importante que la maniobra espiratoria esté bien realizada y colaborada, especialmente en lo tocante a su duración; si la duración es insuficiente, podemos encontrarnos con una FVC falsamente baja que nos haga interpretar como restrictiva una curva que no lo es. Curva de Flujo/Volumen en Patrón Restrictivo Al igual que sucede en el caso de la curva de volumen/tiempo, la curva de flujo/volumen tiene una forma similar a la normal, pero más picuda. Tiene un rápido ascenso hasta llegar al PEF, que estará disminuido, y un descenso en línea recta hasta cortar el eje de volumen, marcando así la FVC. 41 Ibíd. 33: Cimas Hernando 30 Capítulo 2: Introducción a la espirometría Imagen N° 11: “Curva de flujo/volumen restrictiva comparada con la normal” Fuente42 Como puede verse, la curva es parecida a la normal, pero más estrecha por la disminución de la FVC, lo que le da su característico aspecto picudo. Como en el caso anterior, la curva será más estrecha cuanto mayor sea el grado de restricción. Debe comprobarse en la curva de flujo/volumen que no existe una finalización temprana de la espiración, para no Obtener valores falsamente reducidos de FVC. Valores Espirométricos en la Restricción El dato característico de la restricción es la limitación de la capacidad vital con una reducción proporcional de los flujos; esto condiciona que la proporción de aire que sale en el primer segundo respecto al total permanezca normal. Por tanto, en el patrón restrictivo tendremos: · FEV1/FVC ≥ 70%. · FVC <80% del valor de referencia. · FEV1 <80% del valor de referencia. Patrón Mixto: El patrón mixto combina los hallazgos del patrón obstructivo con los del patrón restrictivo. Se produce, pues, una limitación de capacidad con una obstrucción que genera una limitación en los flujos mayor que la que correspondería a la que aparece en la restricción. Encontraremos así una espiración alargada, una limitación del flujo aéreo y una limitación de la capacidad vital. La aparición de un patrón mixto puede darse en pacientes en los que coexisten dos patologías, una obstructiva y otra restrictiva; un ejemplo sería un paciente con una neumoconiosis o una fibrosis, que además fuese fumador y hubiera 42 Ibíd. 33 Cimas Hernando 31 Capítulo 2: Introducción a la espirometría desarrollado una EPOC. Puede encontrarse también este patrón en algunas enfermedades que originan, en fases más o menos avanzadas, tanto restricción como obstrucción, como puede ser la fibrosis quística. Sin embargo, la causa más frecuente de aparición de un patrón mixto en la espirometría es un paciente con una obstrucción grave, en el cual se produce un fenómeno de atrapamiento aéreo que provoca la amputación funcional de una parte del pulmón, reduciéndose la FVC43. Curva de Volumen/Tiempo en Patrón Mixto La curva de volumen/tiempo presenta un tamaño reducido, por la disminución de la FVC, tal como sucede en el patrón restrictivo; pero además la curva tiene un ascenso lento (se “tumba” a la derecha) y tarda en alcanzar la FVC (espiración alargada), tal como sucede en la curva obstructiva. De hecho, podemos decir que la curva del patrón mixto es como una obstructiva “en miniatura” Curva de Flujo/Volumen en Patrón Mixto Al igual que la curva de volumen/tiempo, la curva de flujo/volumen del patrón mixto tiene un tamaño reducido y una morfología obstructiva: rápido ascenso hasta alcanzar el PEF (que está reducido) y descenso más lento con una concavidad hacia arriba, finalizando con tendencia asintótica al eje de volumen. Como en el caso anterior, es una curva obstructiva “en miniatura”. Valores Espirométricos en la Restricción Obtendremos datos tanto de limitación del flujo aéreo como de restricción. Así pues, en el patrón mixto puede verse: · FEV1/FVC <70%. · FVC <80% del valor de referencia. · FEV1 <80% del valor de referencia. Es muy importante asegurarnos de que la maniobra está bien realizada y no hay terminación prematura, pues en caso contrario podríamos haber medido una FVC falsamente disminuida, lo que nos llevaría a pensar en restricción cuando realmente no existe. Al igual que en el caso del patrón restrictivo, para confirmar la existencia de restricción deberíamos completar los estudios con otras técnicas como la pletismografía; sin embargo, existe un método para tratar de averiguar si el patrón mixto es real (es decir, existe una restricción anatómica) o se trata sólo de un patrón obstructivo con hiperinsuflación y atrapamiento aéreo. Para ello realizamos una espirometría simple, pues la maniobra de VC lenta no provoca el cierre del downstream y nos dará el verdadero valor de la VC; si ésta es normal, podemos afirmar que no existe restricción, sino sólo obstrucción. 43 Ibid 39: Togores B, Pons S, Agustí 32 - 33 - Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria: La Rehabilitación está orientada al entrenamiento de la capacidad física deteriorada, tanto por el sedentarismo, característico de nuestra población, como por el temor de los pacientes a que el ejercicio desencadene un episodio obstructivo. La American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) definen la rehabilitación respiratoria como «Una intervención basada en la evidencia, multidisciplinaria e integral para los pacientes con enfermedades crónicas respiratorias que son sintomáticos y con frecuencia tienen mermadas las actividades de la vida diaria. Integrada en el tratamiento individualizado del paciente, la rehabilitación pulmonar se dirige a reducir los síntomas y optimizar el estatus funcional, incrementar la participación y reducir los costes sanitarios mediante la estabilización o revirtiendo las manifestaciones clínicas de la enfermedad»44. En la práctica, la rehabilitación respiratoria hace referencia al conjunto de técnicas físicas encaminadas a eliminar las secreciones de las vías respiratorias y mejorar la ventilación pulmonar, y está indicada en multitud de enfermedades crónicas respiratorias como el asma o la EPOC. Un programa de rehabilitación respiratoria integral se compone de tratamiento farmacológico, educación sanitaria y rehabilitación respiratoria. Los objetivos de estos son: Diseñar un plan de acción individualizada en función de la gravedad, edad y capacidad física del sujeto Reducir la obstrucción de las vías aéreas y prevenir posibles disfunciones respiratorias y tratar las complicaciones derivadas de la misma. Restituir la función pulmonar. Administrar pautas de manejo a los pacientes y familiares de control e identificación de los síntomas Reeducar el patrón respiratorio optimizando su funcionamiento en el periodo intercrisis. Mejorar el aclaramiento mucociliar. Optimizar la función respiratoria por medio de un incremento de la eficacia del trabajo de los músculos respiratorios y una mejor movilidad de la caja torácica. Desensibilizar la disnea Aumentar las fases espiratorias con ayudas instrumentales Realizar una técnica correcta inspiratoria. 44 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. American Thoracic Society Documents 2006;173:1390–413. 34 Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria Practicar técnicas de relajación para el control de la ansiedad en los periodos de crisis. Tratar los tejidos blandos para procurar una mecánica ventilatoria adecuada. Introducir el ejercicio físico, mejorar la condición nutricional y calidad de vida del paciente. La rehabilitación pulmonar es un proceso a través del cual, los profesionales de la salud y los especialistas, conjuntamente con el paciente y su familia trabajan en equipo para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente, un mejor control de los síntomas, una optimización de la función pulmonar, una mejor tolerancia el ejercicio y un mayor control de los factores psicosociales. Esto implica que el tratamiento sea individualizado, multidimensional e interdisciplinario. Los kinesiólogos son los profesionales especializados que realizan las técnicas de rehabilitación respiratoria bajo la supervisión del médico rehabilitador y/o el neumólogo, y administran pautas a los pacientes sobre técnicas de autodrenaje y ventilación, así como recomendaciones para la práctica de ejercicios terapéuticos El tratamiento kinésico se orienta a mejorar la función pulmonar permitiendo acortar el período de enfermedad y logrando una respuesta sintomática favorable y rápida en la mayoría de los casos. Las maniobras utilizadas son aquellas tendientes a favorecer la eliminación de secreciones, disminuir la obstrucción bronquial y facilitar el mecanismo de tos. Las técnicas de Fisioterapia Respiratoria se pueden agrupar en tres áreas: 1) Técnicas para el aclaramiento mucociliar o permeabilización de las vías aéreas. 2) Técnicas de relajación. 3) Técnicas de reeducación respiratoria. 1) Técnicas para el aclaramiento mucociliar: Permeabilizar significa mantener una vía abierta al paso de un fluido líquido o gaseoso. Las técnicas de permeabilización tratan de corregir la ineficacia del aclaramiento mucociliar central y periférico, y el fallo en los diferentes mecanismos, para obtener una tos productiva, es decir45: Mejorar el transporte mucociliar. Aumentar el volumen de expectoración diaria. Disminuir la resistencia de la vía aérea. Mejorar la función pulmonar. 45 http://www.jadelca.com/vadem%C3%A9cum-de-fisioterapia/fisioterapia-respiratoria/ 35 Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria Estas técnicas están indicadas cuando existe un volumen de expectoración superior a 30 ml/día. Tipos: Pasivas o dependientes. Según su mecanismo de acción se las puede dividir en: a) Drenaje postura b) Percusiones c) Vibraciones d) Tos provocada o kinésica e) Presiones manuales de la caja torácica. a) Drenaje postural: con el objetivo de drenar las secreciones del árbol traqueobronquial, colocando al paciente en diferentes posiciones de acuerdo al segmente bronquial a drenar para así utilizar el efecto de la gravedad En el drenaje postural, el paciente se sitúa de forma inclinada o en un ángulo determinado para contribuir al drenaje de las secreciones pulmonares con ayuda de la gravedad. El simple hecho de cambiar de posición al paciente puede aflojar las secreciones. Existe una posición determinada para drenar cada lóbulo. Cada posición demanda por lo menos 15 minutos. Lo ideal es que el paciente efectúe dos veces diarias su drenaje postural: 15 minutos por la mañana para eliminar las secreciones acumuladas durante la noche y 15 minutos antes de dormir, para asegurar un descanso tranquilo. Imagen N° 12: Drenaje postural:46 46 http://www.med.unne.edu.ar/kinesiologia/catedras/kinesiterpia2/diapos/002.pdf 36 Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria Según Postiaux47 (fisioterapeuta; especialista en fisioterapia respiratoria infantil, profesor de la Escuela Superior Charleri, descubridor de las técnicas ELTGOL y EDIC) la utilización de la fuerza de la gravedad solo parece demostrada en aquellas secreciones bronquiales de volumen importante, y si la capa serosa posee un nivel de viscosidad elevado. Por lo tanto el descubrimiento del drenaje postural parece para él que se inspira más en las consideraciones puramente teóricas que en una crítica objetiva de sus efectos. b) Percusiones Percusión torácica manual: se aplican golpes rítmicos con la mano ahuecada con la intención de provocar el desprendimiento de las secreciones que puedan encontrarse impactadas en las paredes de las vías aéreas. El desprendimiento se produce porque por medio de la percusión, el flujo pasa de ser laminar a turbulento, lo cual provoca el desprendimiento de las secreciones. También se puede hacer la percusión con la mano cerrada o puño percusión interponiendo la otra mano del kinesiólogo para no percutir directamente sobre el cuerpo del paciente Puede ser realizada: · A mano hueca (“clapping”) cuando se utiliza la mano apenas ahuecada en el pecho o en la espalda. Debe ser realizada simultáneamente con los dedos y el talón de la mano. · A puño cerrado: percutiendo con el borde cubital de la mano, pudiéndose colocar la otra mano con dedos extendidos como elemento amortiguador. La percusión se puede utilizar cuando la persona no puede expectorar eficazmente, como sucede con pacientes mayores, los individuos con debilidad muscular y quienes se hallan en convalecencia de una intervención quirúrgica, un traumatismo o una enfermedad grave. Esta técnica ayuda al desprendimiento y transporte de secreciones, incrementa la oxigenación alveolar y previene la atelectasias. Deben realizarse con un mayor cuidado en pacientes que tienen osteoporosis o siguen un tratamiento crónico con corticoides. 47 Postiaux G., Lens E., Alsteens G., Portelage P(1990). Efficacité de l'Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en décubitus Latéral (ELTGOL) sur la toilette en périphérie de l'arbre trachéobronchique. Ann Kinésithér 1990;17,3:87-99. Abstract in ACPRC-Newsletter spring 1991;18:42. En: http://www.postiaux.com/ 37 Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria Imagen N° 13: Percusiones48 c) Vibraciones: para favorecer la movilización de las secreciones hacia la vía aérea proximal para luego ser eliminada por medio de la tos y la expectoración Se aplican con las manos ubicadas sobre la pared del tórax del paciente en la zona donde se encuentra la mayor cantidad de secreciones acumuladas. En esa posición se realizan movimientos de vaivén presionando, durante toda la fase espiratoria. El objetivo es desprender y desplazar las secreciones y provocar el reflejo tusígeno. Tienen mayor efectividad cuando se realizan en la parte anterior del tórax. La Vibro-percusión asocia la percusión con la vibración se hace con puño percusión Indicadas en afecciones que se acompañan de hipersecreción con gran viscosidad del moco bronquial. Imagen N° 14: Vibraciones49 48 49 http://www.med.unne.edu.ar/kinesiologia/catedras/kinesiterpia2/diapos/002.pdf Ibid 47 38 Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria d) Tos Kinésica: tos dirigida, tos asistida, cuyo objetivo es eliminar las secreciones del sistema respiratorio. Se hace asistida en casos en los que el paciente no pueda toser voluntariamente o lo haga en forma débil. El reflejo de la tos se estimula haciendo una presión a nivel de la escotadura supraesternal del paciente. .En condiciones normales, las cilias del árbol bronquial movilizan las secreciones hasta que llegan a un lugar donde se estimula el reflejo tusígeno. La tos también está bajo control voluntario, sin embargo, en muchos pacientes conscientes la tos voluntaria no resulta exitosa en la eliminación de secreciones. Otros pacientes son incapaces de toser ya sea porque están tan inconscientes que resulta imposible estimular el reflejo de la tos por lo tanto es necesario la estimulación traqueal. Esta se logra ejerciendo una presión manual sobre la traquea encima de la escotadura del manubrio esternal creando así una compresión traqueal parcial que causa la estimulación mecánica del mecanismo de la tos. Cuando ninguno de estos mecanismos funcionan se deben utilizar la estimulación orofaríngea, un catéter de aspiración que se inserta oralmente y se lo hace avanzar hacia la orofaringe hasta que provoque la tos. Si con estos mecanismos no se estimula la tos, entonces se recurre a la aspiración. e) Aspiración: Debe utilizarse una técnica limpia ya que existe un alto riesgo de producir una infección en el aparato respiratorio. Existen tres vías para introducir el catéter: la nariz, la boca y a través de un tubo. Si se emplea la nariz como vía de entrada, el paciente debe permanecer con el cuello extendido. Se sostiene el catéter entre los dedos y se introduce apenas hacia arriba y atrás hasta que la punta toca las coanas. Muchas veces la aspiración se realiza por medio de un tubo endotraqueal o traqueostomía, que no presenta dificultad. Si un paciente depende de un respirador hay que tener en cuenta que el tiempo es muy limitado. A medida que ingresa el catéter no se produce la aspiración ya que puede dañar considerablemente la mucosa. La aspiración comienza ocluyendo el orificio de la conexión. Luego se retira en forma lenta y suave. 2) Técnicas de relajación: Son técnicas para: · Dotar al paciente de la habilidad para disminuir el trabajo respiratorio. · Controlar la disnea · Aliviar y reducir la tensión muscular, fundamentalmente de los músculos accesorios de la respiración. · Reducir el coste energético de la respiración. 39 Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria · Reducir la ansiedad producida por la disnea. · Conseguir una sensación de bienestar general. A) Relajación muscular progresiva, con técnicas de contracción-descontracción, como es el método de Jacobson. B) Relajación por medio de la inducción de percepciones sensoriales, como la relajación autógena de Schultz. 3) Técnicas de reeducación respiratoria: Estas técnicas agrupan una serie de métodos en los que sé intercomunican los tres mecanismos que permiten la ventilación: la caja torácica, los músculos respiratorios. Y el parénquima pulmonar. Estas técnicas se basan en la biomecánica diafragmática y costovertebral, con el objetivo de favorecer la flexibilidad del tórax. Buscando: · Crear un nuevo tipo de patrón ventilatorio con un mayor volumen circulante y una menor frecuencia respiratoria. · Aumentar la eficacia respiratoria, mejorando las relaciones V.A/Q · Mejorar la función de los músculos respiratorios · Incrementar la movilidad de la caja torácica · Permitir una mejor tolerancia a las actividades de la vida diaria · Desensibilizar la disnea Formas de trabajar la reeducación respiratoria: Ventilación lenta controlada: Consiste en una ventilación abdominodiafragmática, en la que el paciente respira a baja frecuencia. Es fatigante para el paciente y en general se utiliza en combinación con la técnica de la respiración a labios fruncidos. Respiración a labios fruncidos: Esta técnica puede ser útil en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuyos pulmones se inflan demasiado durante los ataques de obstrucción de las vías respiratorias, o debido al pánico o a un esfuerzo. La respiración con los labios fruncidos también constituye un ejercicio adicional de respiración para quienes se someten a ejercicios respiratorios. Se enseña al paciente a espirar con los labios parcialmente cerrados (fruncidos), como si se estuviera preparando para silbar. Con este ejercicio, se desplaza el punto de igual presión hacia la parte proximal del árbol bronquial evitando el colapso precoz de la vía aérea, produciendo un flujo laminar en lugar de turbulento y garantizando mayor eliminación de aire. Este ejercicio no causa efectos adversos y algunas personas adoptan el hábito sin ninguna instrucción. 40 Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria Ventilación dirigida en reposo y en la actividad de la vida diaria: Esta técnica está indicada en aquellos pacientes que presentan hiperinsuflación con aplanamiento diafragmático Tiene tres objetivos: · Corregir los movimientos paradójicos y las asinergias ventilatorias. · Establecer una ventilación de tipo abdominodiafragmático a gran volumen y baja frecuencia. · Adquirir automatismo ventilatorio en las actividades de la vida diaria50. . Otras técnicas51: Por ondas de choque: · Flutter VRP1® · PEP vibratoria Acapella® Por variaciones del flujo aéreo: · Aumento del flujo espiratorio (AFE) · Ciclo activo de técnicas respiratorias (TEF) · Drenaje Autógeno (DA) · ELTGOL: Espiración Lenta Total con la glotis abierta en decúbito lateral. · ELPR : Espiración Lenta Prolongada · EDIC: Ejercicios de débito inspiratorio controlado · Técnica de hiperinsuflacion manual a través de un ambú. Por la presión espiratoria positiva: · PEP-mask, Thera- PEP · Cough assist · Ventilación mecánica no invasiva Aerosolterapia SOPORTE VENTILATORIO Y VENTILACION MECANICA NO INVASIVA · CPAP · BIPAP 50 Fernández Aurelia (2006) Manejo Kinésico del paciente con Insuficiencia Respiratoria. En. http://www.magazinekinesico.com.ar/articulo/209/manejo-kinesico-del-paciente-con-insuficienciarespiratoria 51 Echeverria Amuescua Virginia (2011) Propuesta de abordaje fisioterapico para enfermedades respiratorias obstructivas En:http://www.efisioterapia.net/articulos/propuesta-abordaje-fisioterapicoenfermedades-respiratorias-obstructivas 41 Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria · 42 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos Capítulo 4: Reeducación Postural Global en Patrones Obstructivos La Reeducación Postural Global, (RPG) es un método científico de evaluación, diagnóstico y tratamiento de patologías que afectan al sistema locomotor. El método que creado en Francia en el año 1981 por Philippe Souchard, bajo los principios de individualidad, causalidad y globalidad. La R.P.G. aborda al paciente como una unidad funcional, utilizando posturas de tratamiento en forma global y progresiva, con el objetivo de actuar sobre las cadenas musculares tónicas, logrando una terapia que permite descubrir el origen del problema y eliminarlo. En la R.P.G. se reconoce al cuerpo como una unidad biológica, teniendo presente la interrelación de sus partes en cuanto a forma, estructura y función. Cada uno de estos aspectos va a influenciar y ser influenciado de forma multidireccional a los otros dos. De esta manera una persona va desarrollar sus actividades utilizando su cuerpo en función de las posibilidades y limitaciones que su cuerpo tenga. De igual manera cada individuo va a desarrollar su propia forma de enfermar. Así se estudia la biomecánica humana, estableciendo las particularidades del comportamiento estático y dinámico basado en las características anatómicas y fisiológicas del hombre. Por la posibilidad de adaptar el tratamiento a cada persona y su problemática específica, la R.P.G. puede ser aplicada a un gran número de casos, siendo en líneas generales una herramienta eficaz en el tratamiento y corrección de alteraciones posturales y de alineación corporal, recuperar la flexibilidad muscular, eliminar el dolor y reestablecer la función, partiendo de la importante conexión entre forma, estructura y función, en el estudio y terapia de las afecciones del sistema neuro-músculo-esquelético. Aportes de la Reeducación Postural Global (RPG) La RPG es una terapia manual que tiene injerencias en los cuadros sintomáticos de origen mecánico. Se define como una terapia causal, puesto que, en su accionar busca llegar a interpretar y modificar las alteraciones biomecánicas responsables de dichos síntomas y no emplea agentes analgésicos para no enmascarar los síntomas. Existe alguna evidencia sobre el cambio de intensidad de dolor crónico de origen mecánico ante la aplicación de esta terapéutica52. Este cambio en la sintomatología está interpretado desde la modificación de la situación de conflicto Biomecánico, la reorganización de los segmentos corporales y la recuperación de la movilidad articular, a partir de una modificación de los 52 Korell M. Terraciano S. Scharovsky P (2008). Cambios en la Intensidad del dolor en pacientes atendidos en RPG. Ponencia presentada en el VI Congreso Internacional de RPG Isla Madeira, Portugal 43 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos fenómenos de retracción, acortamiento del tejido conjuntivo y la disminución del tono muscular de defensa aumentado en dichos cuadros. En RPG se aplican “posturas de tratamiento” 53, son posiciones que se van ajustando progresivamente con el propósito de lograr la puesta en tensión de las estructuras miofasciales y encontrar la situación de conflicto biomecánico54. De esta manera se busca la aparición del síntoma referido como motivo de consulta. Una vez logrado esto, se intenta modificar por medio de correcciones manuales del terapeuta, la situación biomecánica generadora del conflicto y por consiguiente del síntoma. Si la situación fue correctamente interpretada y la manualidad fue aplicada efectivamente, se espera que en ese momento el síntoma disminuya o desaparezca, aspecto percibido por el paciente en ese momento. Durante todo este proceso, más allá de los efectos mecánicos logrados mediante la puesta en tensión y las correcciones manuales, se genera un importante bombardeo propioceptivo e interoceptivo durante el tratamiento, y se logra una concientización de los estados de síntoma y alivio por parte del paciente, quien de esta manera puede comenzar a percibir un estado diferente al cual se encuentra instalado habitualmente y un contraste entre la situación de síntoma y alivio. El método de Reeducación Postural Global (RPG), es una nueva noción de la gimnasia postural que se basa en el estiramiento musculotendinoso de las diversas cadenas musculares, tanto estáticas como dinámicas55. La Reeducación Postural Global es un método propioceptivo de inhibición y está basado sobre la utilización del reflejo miopático inverso. La patología muscular estática se produce por una hipertonicidad, rigidez y acortamiento muscular y la patología muscular dinámica es consecuencia de la hipotonicidad y la distensión muscular56. Este diagnóstico diferenciado de la debilidad muscular ha llevado a la RPG a desarrollar las posturas correctoras, cuyo objetivo es ejercitar en acortamiento los músculos dinámicos, que tienen tendencia a estar muy relajados; y por el contrario, ejercitar en estiramiento a los músculos de la estática que tienen una tendencia a estar rígidos y acortados La práctica adecuada de unas posturas viene determinada por una cadencia individualizada para cada paciente. Además el método de RPG se complementa a la perfección con otros métodos terapéuticos Permite su utilización incluso en las fases más agresivas, ya que permite tratar sin dificultad a pacientes “frágiles”. La cadencia de 53 http://rpgl.org/ar/posturas_de_tratamiento Korell M. La puesta en tensión en Reeducación Postural Global. En: http://www.rpg.org.ar/es/images/stories/articulosprofesionales/la%20puesta%20en%20tensin%20en% 20reeducacin%20postural%20global.pdf 55 Souchard, PH (1988)Reeducación Postural Global, el Campo Cerrado, Editorial ITG, Bilbao 56 Ibid 53 54 44 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos evolución es determinada por cada participante; así pues, esta técnica terapéutica permite la continuidad del tratamiento; de ahí su gran utilidad para los servicios de salud 57. Para realizar un tratamiento de RPG de calidad es necesario un buen diagnóstico de la persona a tratar, para lo cual es necesaria una buena observación, un interrogatorio dirigido, aplicar los test de corrección y elegir la postura más adecuada para iniciar la sesión, ya que es necesario un tratamiento individualizado y adaptado a cada paciente. La Reeducación Postural Global con su forma de abordar el tratamiento desde el aspecto de individualidad (no tratando enfermedades sino enfermos), causalidad (logrando ir desde el síntoma de la lesión hasta la causa) y globalidad (actuando sobre todas las cadenas musculares al mismo tiempo); constituyen la originalidad del método58 Este método terapéutico tiene la capacidad de realizar modificaciones micro estructurales que se traducen en la macro estructura del paciente; propiciando una adecuada morfología y realizando una eficaz prevención de lesiones o alteraciones musculo esqueléticas. Además, la RPG es una técnica propioceptiva que contribuye a la mejora de la autoeficacia del paciente y al control del dolor gracias a las técnicas de liberación diafragmática y descompresión articular que se realizan durante la evolución de la postura. A pesar de que la RPG representa una opción terapéutica adecuada, al menos teóricamente por sus principios fundamentales (individualidad, causalidad y globalidad), existe una escasez de estudios al respecto en nuestro país. Los estudios de investigación previos encontrados, aunque con limitaciones metodológicas, arrojan una débil evidencia científica de la efectividad del tratamiento de RPG La práctica clínica la RPG se basa en: 1. Individualidad: cada persona es única y se manifiesta de forma diferente y el tratamiento en consecuencia debe ser individualizado. 2. Causalidad: Toda agresión es compensada para evitar el sufrimiento o dolor, por lo que debemos llegar desde el síntoma (dolor) hasta su causa para poder eliminar totalmente la lesión. 3. Globalidad: Todo tratamiento debe ser global, que en RPG significa estirar todas las cadenas musculares (ANTERIORES O POSTERIORES) al mismo tiempo por medio de las posturas de estiramiento activas y progresivas. Reeducar significa volver a nuestros patrones sanos y dejar aquellos que nos llevaron al sufrimiento. Lamentablemente este es el camino por el cual pasan la mayoría de las 57 58 Souchard PH (1994). Método del Campo Cerrado. 2ªed. Bilbao: ITG; p. 41-78. Ibid 54. 45 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos personas ya que nunca tuvieron una eficiente educación sobre los hábitos posturales, el ejercicio físico, como sostenerse de pie, la marcha, etc. Principios de la RPG Los músculos se organizan en forma de cadenas No existe acción muscular aislada: el cuerpo organiza sus gestos y movimientos a través de cadenas funcionales compuestas por una serie de músculos y las articulaciones que ellos movilizan. Cuando algún componente de la cadena falla, toda ella se ve afectada, pudiendo aflorar los síntomas en cualquier lugar, por lo que hay que tratar toda la cadena funcional corrigiendo todos sus componentes a la vez Las cadenas musculares, permiten a los músculos actuar en la génesis, control y regulación de la postura y los movimientos. "Una cadena muscular es la expresión de una coordinación motriz organizada para cumplir con un objetivo". El concepto de cadena muscular permite comprender los mecanismos fisiopatológico de las alteraciones posturales. Los músculos estáticos y los dinámicos Tenemos en el cuerpo dos tipos de músculos: los estáticos y los dinámicos. Los músculos encargados de sujetar y mantener al cuerpo (los que nos permiten estar erguidos y en equilibrio, los que suspenden la caja torácica, los brazos, etc.) son de tipo estático y deben permanecer en un estado constante de “tensión”. Son también los que frenan e inician los movimientos. Se relajan con dificultad y su fisiopatología (su forma de reaccionar y evolucionar) es la hipertonía (aumento del tono), la rigidez y el acortamiento. En consecuencia esta musculatura pierde fuerza muscular activa (pierde eficacia) por un exceso de tono: como las gomas de un tirachinas o la cuerda de un arco, que si son demasiado rígidas serán mucho menos eficaces a la hora de cumplir con su misión de lanzamiento. Los dinámicos pueden perder eficacia cuando están atrofiados o tienen poco tono, mientras que los estáticos pierden eficacia cuando están rígidos, acortados o con un tono excesivo. Ejercitando unos, y sobre todo estirando otros, se consigue ganar elasticidad, recuperar el tono muscular adecuado y eliminar las tensiones innecesarias. La gravedad y la acción muscular comprimen las articulaciones. Las articulaciones y los discos intervertebrales no sólo soportan el peso del cuerpo sino que, además, sirven de punto de apoyo para que los músculos puedan ejercer sus acciones, tanto para mantenernos erguidos (luchando contra la gravedad), como para realizar los movimientos. 46 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos Los músculos antigravitatorios no pueden relajarse por la simple razón que la gravedad actúa en todo momento, esto los lleva a desarrollar características diferenciales con respecto a los músculos dinámicos, estas características son las que condicionan su función y predisposición a la hipertonia rigidez y retracción de origen mecánico, propia de la patología postural. Un exceso de tonicidad en los músculos antigravitatorios debe interpretarse como una debilidad en términos funcionales, producto del exceso de su fisiología tónica, esto determina el fundamento terapéutico de la RPG. Si este desequilibrio muscular no es corregido, el hecho de estar involucrado en una cadena muscular se transmitirá a otros componentes de esa cadena, lo que en RPG se denomina efecto de propagación y determina el carácter global de toda lesión postural.59 El fortalecimiento excesivo o inadecuado de la musculatura contribuye a la desalineación y la compresión articular que constituyen el germen de muchas dolencias. Será fundamental en el tratamiento de una articulación dolorosa, aliviar su presión descomprimiéndola, y además estirar toda la musculatura que la rodea y que a lo largo del tiempo la ha mantenido en una posición incorrecta o con excesiva tensión. Este es otro de los objetivos principales de la RPG: recuperar el espacio articular normal por medio del estiramiento suave y progresivo. Del correcto equilibrio de las tensiones musculares tónicas depende el adecuado emplazamiento articular y la posición del hueso, lo que en su conjunto determina una postura eficiente. Entendiendo como postura eficiente a aquella que requiere el mínimo gasto energético, traducido en términos prácticos, por ausencia de fatiga muscular y acumulo de tensión residual, origen de dolor y sensación de incomodidad corporal. 59 Korell Mario E (1999). Evaluación Muscular desde la reeducación postural global. En: Magazine Kinésico Número 09: Septiembre-Octubre de 1999. En. http://www.magazinekinesico.com.ar/articulo/058/evaluacion-muscular-desde-la-reeducacion-posturalglobal 47 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos Imagen N° 15: Estiramiento suave y progresivo60 La respiración Un aspecto fundamental para la RPG es la respiración. Cualquier alteración en el cuerpo o en la mente provoca inmediatamente una alteración en la respiración; y a la inversa, la respiración repercute también tanto en la forma y funcionamiento del cuerpo como en los aspectos emocionales y mentales de la persona. Por lo tanto es importante respirar bien, sin bloqueos ni tensiones que puedan influir negativamente en el resto de las funciones de la persona. Durante el tratamiento de Reeducación Postural Global (RPG) se presta constante atención a la respiración, flexibilizando el tórax y relajando la musculatura inspiratoria, que en ocasiones se encuentra muy tensa. Imagen N°16: Relajación de la musculatura inspiratoria 61 60 Asociación Española de RPG © 2010. En: http://www.rpg.org.es/el-metodo-rpg/definicion-yprincipios/ 61 Ibíd. 58 48 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos De la rigidez muscular a la insuficiencia respiratoria. En tanto que suspensores del tórax, nuestros músculos inspiradores accesorios son tónicos. Su fisiología es pues retráctil. Otra originalidad de la RPG es la de estirar los músculos tónicos inspiradores insistiendo en la espiración para que éstos recuperen su longitud y su flexibilidad y de este modo su fuerza activa. Un tórax que desciende libremente podrá elevarse posteriormente con mayor amplitud y aumentará así el intercambio de gases. En este punto, la RPG se diferencia una vez más de la reeducación clásica en fisioterapia, obsesionada en el fortalecimiento muscular de la región abdominal y de los músculos inspiradores. Si bien es cierto que siempre está bien poseer unos buenos abdominales, éstos no tienen un tono importante y no necesitan contraerse al realizar la espiración normal, que se lleva a cabo solamente gracias a la relajación de los inspiradores. Los abdominales no pueden pues oponerse a la retracción de los inspiradores62. Reforzar los abdominales es insuficiente si no nos preocupamos de flexibilizar los músculos inspiradores. En RPG, todas las reeducaciones se hacen en amplitud espiratoria, y ésta es cada vez más importante, con la finalidad de flexibilizar los inspiradores. Mecánica respiratoria desde el punto de vista de la RPG En la respiración de pequeña amplitud, la respiración automática, llamada corriente, sólo la inspiración es activa: el diafragma se contrae, desciende su centro frénico y eleva muy débilmente las costillas bajas; luego su relajación permite la salida del aire, es decir pasivamente. Cada vez que se necesita aumentar el volumen respiratorio para que haya mayor intercambio gaseoso, por ejemplo por un esfuerzo, para el ejercicio, por una emoción, etc., se debe comenzar por una contracción más vigorosa del diafragma y según la necesidad se va a hacer entrar en juego a la musculatura accesoria. Recordemos que los músculos inspiradores accesorios son: esternocleidomastoideo, escalenos, espinales, intercostales, pectorales mayor y menor, serrato mayor, dorsal ancho. Nos referimos también, por supuesto a la respiración de mediana o gran amplitud. Para que este refuerzo de actividad inspiratoria tenga una espiración equivalente, o sea que no el paciente no permanezca en una posición torácica inspiratoria, sino que reencuentre el punto de equilibrio en forma sistemática, se debe: 62 Rochwerger Mabel Myriam (2004). Respiración, puesta en tensión y globalidad. RPG. Boletin N°11. 2004 Argentina. En: http://www.rpg.org.ar/respiracion.pdf 49 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos 1. El tono muscular debería estar igualmente repartido entre inspiradores y espiradores, cosa que no sucede, ya que los músculos inspiradores son a su vez los suspensores del tórax, por lo tanto tienen una importante función estática, son músculos tónicos. En cambio, los abdominales son músculos de la dinámica, por lo tanto no puede ser igual el tono entre ambos grupos musculares. 2. Otra opción sería la de realizar una contracción luego de cada espiración, cosa que sólo se verifica en la espiración forzada. Además no hay músculos espiradores que cubran todo el territorio costal: no hay espirador de gran amplitud en las 3 primeras costillas (garantía del aire residual: escalenos). Por lo tanto si se quiere aumentar el intercambio gaseoso y aumentar el volumen de aire, se hará gracias a un refuerzo de los inspiradores, que como el resto de los músculos tónicos del cuerpo van a evolucionar hacia la hipertonía, la falta de flexibilidad, el acortamiento. Llegado un momento, entonces todos estamos condenados a cierta rigidez de nuestros músculos inspiradores, volviendo así más difícil la salida del aire 63. El equilibrio inspiración-espiración se encuentra desfasado hacia la inspiración, con las consiguientes consecuencias funcionales: Estiramiento y relajación de la cincha abdominal; Disminución del aire espirado; Disminución de la amplitud inspiratoria total (músculos inspiradores bloqueados en inspiración); Aceleración de la frecuencia respiratoria en el esfuerzo (para garantizar el mismo volumen de aire para intercambio de gases); Uso de los músculos accesorios de la inspiración aún en respiración de pequeña amplitud. Todas estas condiciones provocan cada vez más acortamiento de los músculos inspiradores: un músculo que se contrae menos puede relajarse menos. Pero estos inspiradores deben continuar cumpliendo con una función vital, hegemónica, primaria: inspirar, por lo tanto se instala lo que Philippe Souchard denomina espiral mórbida. Sólo una terapia global espiratoria podrá corregir esta evolución. Estos acortamientos en los distintos tipos morfológicos se manifiestan: Se puede representar a la columna vertebral y los músculos espinales por un lado y la fascia cervico-tóraco-abdomino-pelviana y el diafragma por el otro como un arco y la cuerda del arco. Los pilares del diafragma serían los tensores de la cuerda. Un acortamiento de la fascia cervico-tóraco-diafragmática, denominada “tensor del diafragma”, conjuntamente con un diafragma hipertónico va a provocar; una hiperlordosis 63 Rochwerger Mabel Myriam (2004). Respiración, puesta en tensión y globalidad. RPG. Boletin N°11. 2004 Argentina. En: http://www.rpg.org.ar/respiracion.pdf 50 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos diafragmática, una nuca corta con cabeza ante-pulsada, dos zonas hiperlordóticas que van a provocar un acortamiento de los espinales. Igualmente una hipertonía de los espinales lumbares y cervicales va a producir una lordosis lumbar y cervical, lo que va a llevar a un acortamiento de la cuerda y de su tensor. Un acortamiento de los espinales dorsales impide la cifosis dorsal fisiológica, creando un dorso plano, si NO está asociado a nuca corta o a hiperlordosis diafragmática, el sujeto tendrá su tendón tirado hacia arriba, ascendido y bloqueando su centro frénico. En estos dos casos, hay retracción del sistema muscular inspiratorio, y la presencia o ausencia de cifosis dorsal sólo habla de distintos modos de expresión de los mismos: Desfasaje hacia la inspiración, bloqueo inspiratorio, ya sea en una morfología de retracción más anterior (en el primer ejemplo) o más posterior (en el segundo). Por lo tanto se marca la necesidad de trabajar la respiración en cada una de las familias de posturas, es decir siempre trabajaremos con la respiración, cualquiera sea el trastorno del que se trate. Además se sabe que un músculo rígido atrae su inserción más móvil hacia la más fija. Es así que se observan personas que con una retracción de inspiradores, más que elevar sus costillas exageradamente, van a enrollar sus hombros (acción de los pectorales, del serrato mayor y el dorsal ancho); o van a llevar su cabeza hacia delante (ECOM y escalenos) más que elevar sus primeras costillas. Cada vez que se quiera corregir esta antepulsión de la cabeza, el sujeto va a bloquear su tórax en inspiración por los escalenos, ECOM y diafragma, ya que estaremos reteniendo el “tendón del diafragma” o si intenta descargar sus hombros y corregir la posición de sus omóplatos o su zona tóraco-lumbar va a bloquearse, porque estamos estirando los pilares del diafragma, lo que bloquea el centro frénico y las últimas seis costillas. Se ve que toda maniobra de corrección, ya sea cervical, dorsal o lumbar, hombros, etc., “molesta”, tira de la cadena inspiratoria o sino bloquea al sujeto y le impide respirar. Por lo tanto serán necesarias posturas que para ser efectivas vigilen la relajación de la espiración, se debe llevar al sujeto hacia la espiración cada vez más profunda para hacer relajar los músculos inspiradores. E insistir sobre el grupo muscular inspirador más retraído en función de su particular fisiopatología, tal como lo hacemos con cualquier músculo estático que muestra su rigidez dentro del seno de la cadena a la cual pertenece y en la postura que se haya elegido para el tratamiento. Se trabaja con las posturas creando un campo cerrado de tensión de estiramiento. En tanto es un campo cerrado aparecerán las compensaciones. Un músculo que sometido a un estiramiento durante un tiempo, es solicitado en contracción isométrica, aumenta el número de sarcómeros, estira el tejido conectivo y baja su tono, disminuye su resistencia a 51 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos favor de un aumento de su fuerza activa (que es nuestro objetivo a lograr). Pero además cada músculo retraído, dada la oblicuidad de sus inserciones, al ponerlo en tensión en un plano, provocará la desalineación (torsión) de los huesos en los que se inserta, buscando recuperar en una fisiología lo que le han tomado en la otra. Para evitar esta situación se normaliza la posición de estos dos segmentos óseos (sobre el que se inserta este músculo), entonces se estará tensionando los músculos subyacentes o contiguos, y así sucesivamente. Por lo tanto esta puesta en tensión llevara en forma cualitativa a la totalidad del trabajo en postura. ¿Por dónde y cómo empezar? Primero se instala la respiración buscando la contracción paradojal isotónica excéntrica del diafragma en espiración, con espiraciones relajadas. A continuación se va a la puesta progresiva de la tensión, comenzando por el centro, es decir la región tóraco-lumbar. Esta es la zona de entrecruzamiento de las dos cadenas musculares, anterior y posterior, es la zona de entrecruzamiento de las inserciones de los pilares del diafragma, del psoas, de los espinales, del epi-espinoso. Se va a llevar todas las inserciones diafragmáticas a una posición de alargamiento (incluida la cuerda del arco) a través de una tracción sobre el occipital se tira de la fascia cervical, a través de un bombeo del sacro se va a tirar de los espinales, de los pilares del diafragma y delordosar la hiperlordosis diafragmática, así se descienden las últimas seis costillas que serán sostenidas por el cuadrado lumbar. En este punto se habrá bloqueado el centro frénico y se pedirá la paciente la salida del aire con un descenso de la parte alta del tórax e inflando el vientre. Esta espiración voluntaria se realiza gracias al triangular del esternón y al ligamento esterno-pericárdico superior que ejercen una tracción hacia abajo del esternón. Este es el llamado por Philippe Souchard: 1er tiempo espiratorio. Según el tipo morfológico del paciente pediremos una actividad isométrica a los abdominales para mantener la posición de las costillas bajas, o especialmente del transverso del abdomen o especialmente del oblicuo menor, siempre según el caso. La progresión que comienza a partir de esta puesta en tensión es la progresión de la postura, donde se revelan las compensaciones, donde se va trabajando sobre el hilo de las retracciones, donde aparecen los dolores escondidos, donde se va en busca de las causas. Trabajamos EN y CON la tensión muscular para obtener las contracciones excéntricas de los músculos tónicos y para conseguir el estiramiento del tejido conectivo, a través de nuestras tracciones y maniobras manuales y con el trabajo activo del paciente. La progresión es hacia una posición cada vez de mayor estiramiento de toda la cadena muscular de que se trate, con el objetivo de la perfecta alineación delo segmentos óseos. 52 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos O sea, hay un aspecto de simultaneidad, ya que toda la cadena está en tensión. La postura, es una postura de todo el cuerpo. El trabajo es global porque es un trabajo simultáneo, vale decir que una sucesión de tratamientos analíticos no constituye un trabajo global. La tensión de toda la cadena muscular al mismo tiempo, lo simultáneo, nos permite ver las compensaciones, seguir el hilo de las retracciones. Nos valemos entonces de esta globalidad para tratar aquello que nos está interesando, por ejemplo donde hay un dolor, o allí donde hay rigidez y descubrimos una causa. Tratar en globalidad no es, pues tratar todo el cuerpo al mismo tiempo, sino valernos de la totalidad de la estructura para atender aquél elemento que la perturba. Una estructura es una entidad organizada, ordenada y cuyas partes son solidarias, el cuerpo humano es una estructura. Con la Reeducación Postural Global ponemos en juego la totalidad de la estructura corporal al mismo tiempo, a fin de poder focalizar nuestra intención terapéutica en un momento dado.64 S.G.A (Stretching Global Activo) Para no llegar a la lesión, donde debemos actuar es en la prevención, y es aquí donde aparece el Stretching Global Activo(SGA), como método preventivo y de mantenimiento de la salud física, de nuestros músculos y articulaciones. Estirarse es una necesidad Todavía la mayoría de los médicos siguen pensando que cuando aparece una dolencia o deformidad es por causa de una debilidad muscular y proponen solucionarlas a base de ejercicio y de fortalecimiento muscular. Y paradójicamente esta debilidad muscular es debida a un exceso de tono muscular, acortamiento y rigidez. Por lo tanto es una patología de exceso y no de carencia, por lo que es fundamental conocer cómo funciona nuestro cuerpo en la dualidad muscular estática-dinámica. Todo desplazamiento de las masas de los diferentes segmentos del cuerpo provocan al alejarse de la línea de gravedad una autoaplastamiento, con un aumento del tono muscular.65 Los músculos estáticos, que son los que se agrupan en las cadenas musculares, tienen más necesidad de estiramiento que de potenciación y este exceso es el que nos indica la idoneidad de practicar las técnicas de estiramiento, que nos van a permitir preparar mejor la musculatura, recuperar el tono adecuado y eliminar las tensiones innecesarias. 64 Ibíd. 63 Souchard PH. E (1988). Reeducación Postural Global, el Campo Cerrado, Editorial ElsevierMasson, España 65 53 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos Utilizando los estiramientos globales se devuelve la longitud al músculo estático y al tejido conjuntivo, recuperando la flexibilidad y la eficacia muscular y articular. Los músculos dinámicos se encargan de realizar los movimientos corporales. Su tendencia es la relajación y la hipotonía (flacidez). Estos sí que necesitan ser fortalecidos con ejercicios de potenciación. Pero son mucho menos numerosos en el aparato locomotor que los estáticos, y además unos y otros se complementan y no actúan aisladamente. El error típico suele ser que por querer mejorar a unos (los dinámicos), empeoramos a otros (los estáticos. En este sentido la filosofía de la RPG nos enseña a respetar esa bipolaridad (estáticos / dinámicos) y en las posturas de SGA se trabaja tanto con unos como con otros, teniendo en cuenta que necesitan una reeducación diferente. El objetivo es restablecer la elasticidad y flexibilidad a todos los segmentos del cuerpo, a la vez que integramos en nuestro sistema postural una actitud postural justa66. Los cinco principios S.G.A (Stretching Global Activo) que diferencias de los estiramientos clásicos: ٠ Primer Principio Los músculos se organizan en forma de cadenas musculares. Se entiende por cadena muscular al conjunto de músculos que realizan una función de coordinación motora y que nos mantienen las funciones hegemónicas (esencial para la vida), como pueden ser: la respiración (cadena inspiratoria), la alimentación (cadena anterior del brazo), el enderezamiento y la locomoción (cadena posterior), etc. Cualquier alteración en un músculo afecta al conjunto de la cadena del que forma parte. Cualquier alteración en la cadena afecta a la función a la que está destinada. Todo estiramiento analítico, provoca una recuperación en acortamiento en otro punto cualquiera de la cadena muscular. 67 Las principales cadenas : Cadena Maestra Posterior: Función de erección, es la que nos mantiene erguidos tanto en la postura de pie como sentados. · Subcadena, la superior del hombro. Cadena Maestra Anterior: Función de suspensión, del tórax, vísceras, y reequilibra nuestro morfotipo y donde se integra fundamentalmente la cadena respiratoria. · Subcadenas, la antero-interna del hombro y de la cadera, y la anterior del brazo, antebrazo y mano. Cadena lateral: Función de equilibrio lateral. 66 Souchard PE (1996) Stretching Global Activo: De la perfección muscular a los resultados deportivos. Editorial Paidotribo, Barcelona 67 Souchard PH. E (1988). Reeducación Postural Global, el Campo Cerrado, cadenas Musculares, Editorial Elsevier Masson, España 54 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos ٠ Segundo Principio Cada músculo tiene varias fisiologías o direcciones de trabajo. La mayoría de los músculos se sitúan en el cuerpo de forma helicoidal y por lo tanto no trabajan en un solo plano del espacio: por ejemplo un músculo flexor o abductor tiene también un cierto componente de rotación. Para estirar correctamente se requiere un trabajo minucioso y cualitativo que debe realizarse en el sentido opuesto a todas las fisiologías de los músculos y evitar las compensaciones que la puesta en tensión en uno de los planos pueda producir en los otros. Frecuentemente se observa que la ganancia en estiramiento obtenida en flexoextensión o en abducción se ve compensada por una rotación incorrecta. Estiramiento Clásico Stretching Global activo. Para realizar un estiramiento eficaz es necesario estirar de sus dos extremos respetando las tres direcciones de su fisiología: 1. Flexión – Extensión 2. Aducción – Abducción 3. Rotación interna – Rotación Externa ٠ Tercer Principio El estiramiento muscular sigue los principios de la física de los materiales viscoelásticos. Fuerza tracción Estiramiento ganado tras la tracción = Fluencia (alargamiento residual) = Fuerza x tiempo Coeficiente de elasticidad Coeficiente de elasticidad Durante las posturas de SGA se pide una contracción isométrica no superior a 100- 200 gramos para desencadenar el reflejo miotático inverso, para que produzca una relajación del músculos agonista al que pedimos dicha contracción y facilitemos la contracción del antagonista para llevar la postura a la posición excéntrica siguiente. Por eso los estiramientos del SGA se realizan lentamente, sin contracciones bruscas, lo que permite no compensar a nivel del resto de la cadena muscular y sin calentar antes el músculos, siempre con el músculo frío, para no variar su coeficiente de elasticidad. Cuarto principio 55 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos Los estiramientos son siempre activos y globales. Es el sujeto quien mantiene la postura y quien realiza las progresiones, mediante el mantenimiento de la contracción suave de todas las cadenas musculares al mismo tiempo. Al pedir esta contracción en la posición más excéntrica se estiran los dos elementos importantes del músculo, el elemento contráctil compuesto de actina y miosina y el elemento elástico compuesto de tejido conjuntivo, fascias y aponeurosis. Y sobre esta tensión es cuando pedimos la ligera contracción de 100-200 grs. Por lo que el estiramiento tendrá su máxima eficacia sobre el elemento elástico principalmente, además de la creación de nuevas sarcómeras en serie. Es decir que a la vez que estiramos, fortalecemos. Esto evita los riesgos que tienen los estiramientos pasivos y bruscos, con fuerza de kilos que desencadenan el reflejo miotático directo provocando la contracción muscular devolviendo al músculo su longitud inicial. Tipos de musculación: Concéntrica: El músculo se acorta. El peso es vencido por la fuerza muscular. Aumentan las fibras en paralelo. Mayor fuerza de resistencia, menor elasticidad. Excéntrica: El músculo se alarga. El peso vence a la resistencia del músculo. Aumenta las fibras en serie. Mayor fuerza activa de movimiento. Esta es la que realizamos en el SGA En SGA se utilizan las contracciones isométricas en posiciones cada vez más excéntricas. Principio utilizado en la RPG desde hace 30 años. Teniendo en cuenta que todo movimiento implica siempre al conjunto de músculos, los estiramientos analíticos o parciales de un músculo no tienen sentido. La globalidad es estirar todos los músculos de las cadenas musculares a la vez, es decir respetando que el estiramiento pedido en una de las cadenas musculares no sea tomada de otra parte de la cadena. Quinto principio La respiración es el motor del estiramiento. La respiración es la función principal en el mantenimiento de la vida, desde que nacemos con la primera inspiración hasta que morimos expirando. Tiene relación con todos los aspectos de la vida cotidiana y ejerce una gran influencia sobre todos ellos. La respiración está controlada por nuestro sistema nervioso, es automática, vegetativa e inconsciente. Pero, a diferencia de otras funciones involuntarias, está también, aunque sea parcialmente, bajo la influencia del sistema nervioso voluntario. Muchos músculos, tendones y articulaciones influyen sobre ella, al igual que lo hacen nuestros pensamientos y nuestras emociones. El músculo inspirador por excelencia es el diafragma, ayudado para las inspiraciones profundas por otros muchos músculos: escalenos, pectorales y la mayoría de los músculos de la espalda. Todos ellos repercuten enormemente en la postura puesto que se insertan en las vértebras cervicales, lumbares, en las costillas, etc. 56 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos Por su función hegemónica, los músculos que realizan la inspiración tienen vocación estática, por lo que nadie se puede escapar al desfase hacia la inspiración 68, y sobre todo cuando realizamos deporte, ejercicio físico o bien no mantenemos una buena postura sentada. Es por ello que este acortamiento de la cadena respiratoria es primordial estirarla y representa más de 50 % del estiramiento global. La cadena respiratoria será estirada en todas las posturas SGA, y es el motor del estiramiento. a) Inspiración de pequeña amplitud b) Inspiración de mediana amplitud. c) Vuelta a la normalidad del. desfase inspiratorio por hipertonicidad de los inspiradores. Para estirar un cuerpo elástico debemos tirar de sus extremos. Uno de estos extremos pertenece al sistema respiratorio, que pertenece a las dos cadenas musculares, anteriores y posteriores. El otro extremo corresponde a las cinco extremidades: cabeza, pies y manos69. El retorno del tórax a la posición de reposo espiratorio se hace cada vez con mayor dificultad debido a la rigidez de las cadenas musculares. Nos cuesta entonces descender y cerrar el tórax. Cuando empezamos a conseguir de nuevo la elasticidad del tórax, nos damos cuenta de que aparecen compensaciones en alguna de las otras cinco extremidades. La forma pues de realizar un estiramiento correcto es insistir en la espiración, manteniendo la elongación de las cadenas musculares. Inspiración Espiración menos estiramiento más estiramiento Para comprender mejor la respiración es preciso conocer el error que se suele realizar de llenar los pulmones por medio de una elevación de la parte anterior del tórax (las costillas). Lo que se consigue así es desplazar la parte inferior del tórax hacia delante y arriba, con una falsa impresión de amplitud. Los pulmones llegan por detrás hasta la columna y por debajo hasta el abdomen. No hay que olvidar las zonas pulmonares que no son tan visibles como “el pecho”. Por otro lado es más importante controlar bien la espiración que la inspiración: por un lado si vaciamos bien todos los espacios aéreos de los pulmones, más aire limpio entrará en ellos. “Dejen salir antes de entrar” es una sabia frase. Por otra parte, bastante tensión tienen ya los músculos encargados de las inspiraciones profundas, que comparten su acción respiratoria con su función estática (de mantenimiento postural). Son músculos que 68 Souchard Ph-E. (1987). El desfase del intercambio y la espiral mórbida, En: Revista Natura Medicatrix nº 17, Barcelona. 69 Grau Norbert(2002) Le Stretching Global Actif – au service du geste sportif, Editeur Norbert Grau, France 57 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos necesitan más ser estirados que ser fortalecidos, al igual que muchos otros músculos que deben trabajar continuamente para mantenernos erguidos. La forma de estirar esa musculatura es durante la espiración, manteniendo fijos sus puntos de inserción. Zona 1- parte alta del tórax: primeras seis costillas. Zona 2- parte baja del tórax: últimas seis costillas. Zona 3- abdomen. Zona 4- periné. Inspiración: hinchar el abdomen y parar cuando comienza la respiración torácica . Espiración: · 1º descender la zona 1 del tórax. · 2º descender la zona 2 del tórax. · 3º descender el vientre. Espiración Paradójica: Suspirar hinchando el vientre, para facilitar el descenso de la zona 170. A .El aire entra B. No hay entrada de aire C .Espiración contrayendo el diafragma (Paradójica) D. Espiración máxima (Descenso tórax-elevación diafragma) Las posturas El stretching global activo está basado en las cuatro familias de posturas de la RPG. Dichas familias se clasifican en función de la apertura o cierre del ángulo coxo-femoral (articulación de la cadera) y de la apertura o cierre de los brazos. Las posturas en apertura de ángulo coxo-femoral son las utilizadas para estirar la cadena anterior mientras que las posturas en cierre de ángulo coxo-femoral son las indicadas para estirar la cadena posterior. Además se puede elegir realizarlas en descarga (decúbito) o en carga (sentado o de pie). Ejemplos de posturas para estirar la cadena anterior: · Rana en el suelo, con brazos cerrados o con brazos abiertos. · - De rodillas · - De pie contra la pared. Ejemplos de posturas para estirar la cadena posterior: · Rana en el aire · Sentada · De pie con flexión de tronco La elección de las posturas a realizar se debe hacer de forma individualizada, en función de la morfología y necesidades de cada persona. 70 .Souchard, Ph-E (1997) El Diafragma y la respiración, Monográfico RPG nº 1- Editorial ITG, Bilbao 58 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos La práctica del SGA71 En la realización de cada postura existe todo un protocolo acerca de la forma de comenzar, de progresar y de terminar: una vez elegida la postura, colocamos los puntos básicos de inicio de la postura y poco a poco de forma activa vamos progresando en la misma, manteniéndola, avanzando en su evolución y realizando ligeras contracciones destinadas a relajar el exceso de tono de las zonas más retraídas. Progresivamente se va avanzando en posiciones cada vez más excéntricas, manteniendo una respiración profunda y relajada. Si durante la postura aparecen molestias, deben intentar aliviarse a través de la relajación y el dominio de la respiración. Cuanto más tiempo dure la evolución de la postura, más eficaz será el estiramiento. El ritmo debe ser lento ya que los movimientos rápidos crean compensaciones inmediatas. El SGA se puede realizar tanto en grupo como individualmente. En ocasiones, para lograr mayor rendimiento se puede realizar por parejas, para colaborar en las insistencias (contracciones isométricas en posiciones cada vez más excéntricas). Para evitar errores o mal interpretaciones de la técnica lo mejor es acudir en un principio a un especialista formado en Stretching Global Activo quien aconsejará a cada uno sus posturas más eficaces, así como las insistencias particulares que debe hacer en cada postura. El profesional formado en SGA debe saber hacer una lectura corporal y del equilibrio estático para analizar las retracciones musculares de cada persona. La indicación individual de unas u otras posturas de estiramiento dependerá de la localización de esas retracciones, de su morfotipo y de sus hábitos y actividades. Reeducación del patrón respiratorio en pacientes obstructivos Las alteraciones del comportamiento respiratorio de los pacientes obstructivos se traducen en broncoconstricción, aumento del volumen pulmonar residual y alteración de la respiración abdominodiafragmática que provocan un mayor reclutamiento de los músculos intercostales frente al diafragma72. Durante la fase espiratoria se mantiene el reclutamiento de la musculatura inspiratoria impidiendo que la presión abdominal aumente al final de la espiración, lo que sitúa en ventaja mecánica al diafragma para su acción, provocándose una hiperinsuflación pulmonar. 71 Loroño Aittor(2011). STRECHING GLOBAL ACTIVO SGA.. En: http://foros.biomanantial.com/streching-global-activo-sga-vt6913.html y en: www.sga.org.es 72 Martin JG, Powell E, Shore S, Emrich J, Engel L.A. The role of respiratory muscles in the hyperinflation of bronchial asthma. Am Rev Respir Dis. 1980; 121:441-7. En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7416577?dopt=Abstract 59 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos El objetivo de reeducar el patrón respiratorio es desarrollar un modelo más eficiente de la respiración reduciendo así la disnea. Esto generalmente se logra, disminuyendo la velocidad de respiración y activando la respiración abdominodiafragmática. También se ha sugerido que al disminuir la hiperventilación y la hiperinsuflación, aumenta el dióxido de carbono, disminuyendo los efectos de la hipocapnia y los síntomas relacionados con el asma73. Es importante desarrollar ejercicios respiratorios dirigidos al control del patrón respiratorio, aumentando la conciencia de la respiración nasal y disminuyendo la ventilación para restablecer un patrón de movimiento más lento. La práctica de ejercicios respiratorios en los pacientes ha demostrado beneficios relacionados con la calidad de vida percibida. Parece existir un consenso en que las estrategias respiratorias para ser efectivas deben ser practicadas de una manera habitual por el paciente. Durante su aprendizaje debe ponerse énfasis en la mecánica ventilatoria adecuada y no en la profundidad de la respiración, ya que este último aspecto podría exacerbar los broncoespamos74. Las instrucciones que se le dan al paciente consisten en identificar y diferenciar el movimiento del diafragma y de la parrilla costal durante el tiempo inspiratorio y espiratorio (retroceso elástico de la musculatura abdominal), para posteriormente aprender a sincronizarlos. Al mismo tiempo, se enseña a vaciar el aire prolongando el tiempo espiratorio, con un control de la salida del aire con labios fruncidos, y a disminuir las compensaciones de la musculatura accesoria, con movimientos de los hombros hacia arriba o realizar una respiración supracostal durante la inspiración 75. Las técnicas desinsuflativas incluyen el freno labial, la espiración en tiempos y la inspiración abreviada. La reeducación suele practicarse inicialmente sentado delante de un espejo con ayudas propioceptivas por parte el kinesiólogo, posteriormente es el propio paciente el que coloca sus manos en dichas localizaciones para sentir el movimiento y dirigir el aire (o facilitar su salida, si acompaña a la musculatura abdominal en la fase espiratoria), hasta realizar la respiración abdominodiafragmática en cualquier postura o situación. Entrenamiento de los músculos respiratorios La segunda categoría de ejercicios son los que están orientados al entrenamiento de los músculos respiratorios, sin embargo existen controversias al respecto. Como en cualquier otro músculo esquelético, la musculatura respiratoria inspiratoria y espiratoria 73 Jardim JR, Mayer AF, Camelier A. Músculos respiratorios y rehabilitación pulmonar en asmáticos. Arch Bronconeumol. 2002; 38:181-8. En: http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=60&ident=13029248 74 Lim TK, Ang SM, Rossing TH, Ingenito EP, Ingram R.H. The effects of deep inhalation on maximal expiratory flow during intensive treatment of spontaneous asthmatic episodes. Am Rev Respir Dis. 1989; 140:340-3. En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2764370?dopt=Abstract 75 Hough A. Physiotherapy in Respiratory Care An evidence-based approach to respiratory and cardiac management. third ed. United Kingdom: Nelson Thomas Ltd.; 2001 60 Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos puede entrenarse mediante los principios de sobrecarga y especificidad para producir adaptaciones que permitan mejorar la fuerza y la resistencia. La controversia se basa en si existe algún valor clínico o funcional de este entrenamiento, en los pacientes asmáticos. La disnea y la baja tolerancia al esfuerzo se incrementan como consecuencia de la debilidad muscular que presentan los pacientes con patologías respiratorias crónicas. Habitualmente se ha recomendado el entrenamiento de la musculatura inspiratoria principal (diafragma) partiendo de la creencia de que la musculatura inspiratoria estaba debilitada en los pacientes asmáticos. Los estudios más recientes indican sin embargo, que la musculatura inspiratoria presenta adaptaciones al sobreesfuerzo, como hipertrofia de los músculos accesorios, debida a los periodos de crisis de broncoespasmo y déficit de contracción excéntrica durante la espiración. Técnicas espiratorias y ayudas instrumentales Las técnicas espiratorias no son aconsejadas durante el periodo de crisis debido a la obstrucción bronquial que se produce. Sin embargo, su práctica mejora la higiene bronquial, el drenaje de secreciones y contribuye a la reeducación del patrón respiratorio para disminuir la hiperinsuflación. Las ayudas instrumentales favorecen la limpieza de las vías aéreas mediante la vibración, la presión positiva o ambas. Tanto las técnicas espiratorias, como las ayudas instrumentales destinadas a la eliminación de secreciones, deben ir acompañadas con maniobras de reeducación de la tos. Con objeto de evitar la tos irritativa, el paciente debe aprender maniobras de tos productiva con el fin de expulsar las secreciones de manera eficaz y disminuir la fatiga. 61 62 Diseño Metodológico Diseño metodológico: Para la realización de este trabajo se aplicó estudio de caso enmarcado dentro de la metodología cualitativa. Se utilizó la metodología cualitativa, ya que se intenta analizar y comprender las variables más importantes, para el desarrollo de este grupo de estudio. El propósito de este estudio consiste en determinar los beneficios de la utilización de la Reeducación Postural Global como instrumento terapéutico en el tratamiento kinésico de pacientes con patrones obstructivos. Las variables que se mencionan son las que pueden anticiparse al trabajo de campo pero durante este se identificarán nuevas variables o categorías de análisis. El trabajo de investigación tiene carácter descriptivo debido a que se busca observar con precisión el tratamiento de reeducación postural global aplicado a pacientes con patologías obstructivas. Esto permite examinar las relaciones entre diferentes variables y analizar tendencias en el transcurso del tiempo. El estudio de caso proporciona datos concretos para reflexionar, analizar y discutir las posibles soluciones a ciertos problemas. Se enfoca hacia un número limitado de individuos lo que permite un examen cercano y la recopilación de una gran cantidad de datos detallados. La elección de este tipo de investigación también fomenta el uso de distintas técnicas para obtener la información necesaria, estas abarcan desde la observación personal hasta filmaciones, anamnesis, test y cuestionarios. El estudio de casos trata de describir la unidad de análisis en profundidad, en detalle y contexto. Es un estudio especial, útil para entender en profundidad a las personas: “Se aplica en casos ricos en información, esto provoca gran insight al fenómeno en cuestión”. 76 La población incluida en este estudio de caso responde a los siguientes parámetros: pacientes mayores, entre 50 a 83 años de edad, diagnosticados con la patología pulmonar obstructiva. No hemos hallado casuística ni información de relevancia científica sobre este tema. Consideramos vital el conocimiento del tema tratado en este estudio ya que permite el desarrollo del conocimiento kinésico para poder así desarrollar estrategias válidas para conocer en forma clara y precisa los beneficios y la efectividad que otorga al paciente el tratamiento de reeducación postural global a las enfermedades pulmonares obstructivas. 76 Tobar, Federico, Cómo sobrevivir a una tesis en salud; Argentina, ediciones ISALUD,2006, p. 135. 63 Diseño Metodológico Las variables recolectadas al iniciar el presente trabajo fueron las siguientes Variables: I. Edad Conceptual: Tiempo transcurrido partir del nacimiento de un individuo Operacional: los datos se obtienen mediante la historia clínica del paciente. II. Sexo Conceptual: conjunto de condiciones anatómicas y fisiológicas que caracterizan a cada género Operacional: los antecedentes se extraen mediante la historia clínica del paciente. III. Patrón obstructivo Conceptual: Indica una reducción del flujo aéreo por aumento de la resistencia de las vías aéreas, o por la disminución de la retracción elástica del parénquima. Operacional: los datos se obtienen de la espirometria. IV. Peso Conceptual: es el procucto de la fuerza de gravesas como 980.665 cm/seg2 por la masa del cuerpo. Operacional: a travez del índice de la masa corporal, que es la relación entre peso y talla. Valores posibles: · IMC: de 18,5 -24,9 es peso normal · IMC: de 25,0 a 29,9 es sobrepeso · IMC: de 30,0 a 39,9 es obesidad · IMC de 40,0 o mayor es obesidad mórbida. V. Altura Conceptual: altura de una persona desde los pies hasta la cabeza. Operacional: utilizando el procedimiento de la lectura de la historia clínica. VI. Índice de masa corporal Conceptual: es el cociente entre el peso de una persona y su altura. Se utiliza como indicador nutricional. 64 Diseño Metodológico Operacional: se obtiene de la siguiente ecuación: VII. Índice respiratorio Conceptual: El IR mide el diámetro torácico en inspiración máxima y luego en espiración máxima. Operacional: se obtiene en centímetros. VIII. Tiempo de tratamiento: Conceptual: tiempo cumplido en semanas que tiene el paciente en el tratamiento kinésico, desde su inicio al momento de evaluarlo. La necesidad de considerar esta variable radica en que el tiempo de duración del tratamiento no es el mismo en todos los pacientes evaluados, imposibilitando una correcta comparación en la evaluación de la muestra. Operacional: la información se extrae de la historia clínica, en días. IX. Familia de posturas Conceptual: herramienta mediante la cual se lleva a cabo el tratamiento y permite vincular las diferentes partes del cuerpo durante el tratamiento. Operacional: utilizando el procedimiento de lectura de la historia clínica, en base al tratamiento del kinesiólogo. · X.A: apertura de coxofemoral con brazos cerrados. - Postura rana en el suelo con brazos cerrados - Postura de pie contra la pared - Postura de pie en el medio. · X.B: apertura de coxofemoral con brazos abiertos · X.C: cierre de coxofemoral con brazos cerrados. - Postura de rana en el suelo con brazos cerrados - Postura sentada - Postura de pie, inclinado hacia delante. · X. Postura de rana en el suelo con brazos cerrados. X.D: cierre de coxofemoral con brazos abiertos Postura de rana en el aire con brazos abiertos. Índice de tiffenau 65 Diseño Metodológico Conceptual: Porcentaje de la capacidad vital expulsada durante el primer segundo de la espiración. Operacional: Los datos de extraen de la espirometría. XI. VEF1 Conceptual: Es el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la FVC expresado en litros Operacional: Los datos de extraen de la espirometría. XII. CVF Conceptual: Es el máximo volumen de aire exhalado después de una inspiración máxima expresado en litro Operacional: Los datos de extraen de la espirometría. Recolección de datos: Se procederá a la recolección de datos mediante la utilización: Observación directa. Entrevista a los pacientes. Espirometrías. Se averiguaran datos de la historia clínica y de la ficha kinésica del paciente. 66 67 Análisis de datos Análisis de datos: Casos: Los estudios de casos no recurren a muestreo estadístico, la elección del objeto de estudio se basa en la necesidad de aprender más de ese caso específico y no porque al estudiarlo estamos aprendiendo otros casos. El estudio de caso es intrínseco. No se estudia un caso para aprender de otros. El caso es único. La muestra se conformó por 3 pacientes quienes cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Los pacientes deberán tener un diagnóstico fisiológico de obstrucción pulmonar. Los pacientes deben ser adultos de 50 y 85 años de edad con patrón obstructivo pulmonar. Los pacientes deberán concurrir al centro kinésico de reeducación postural global al menos 1 vez por semana. 68 Análisis de datos Caso de estudio 1: El paciente A de sexo masculino, 78 años de edad. Diagnosticado de epoc leve desde hace 7 años, con un cuadro de enfisema senil. Posee antecedentes de hipertensión arterial, sobrepeso e hipercolesterolemia. Concurrió a consultorios externos de neumonología por disnea clase funcional. Como ex comisario de a bordo de una aerolínea, tenía exposición pasiva a humo de tabaco. No tiene exposición ambiental a contaminantes, no refiere consumo de drogas ilícitas o medicación crónica. La disnea comenzó 7 años antes, en forma progresiva. Durante los últimos 6 meses el paciente ha presentado tos, esputo y silbidos en los pulmones que aumentan durante la mañana. Posee fatiga respiratoria y disnea cuando realiza deportes o sube una gran cantidad de escalones. En el último semestre el paciente presento 1 ataque respiratorio fuerte. El paciente A reside en la CABA junto a su familia, las condiciones de su vivienda son aptas para su estado de salud. Tratamiento previo RPG: Previamente a la terapia de reeducación postural global, asistió a un centro de kinesiología a realizar el tratamiento kinésico convencional. El tratamiento kinésico estuvo a cargo de los Kinesiólogos Dembler y López. El tratamiento kinésico dio comienzo aproximadamente al mes que se identificó clínicamente el diagnostico de epoc, la rehabilitación kinésica consistía en optimizar la función respiratoria por medio de un incremento de la eficacia del trabajo de los músculos respiratorios y una mejor movilidad de la caja torácica. Se utilizaron mo técnicas de relajación y de reeducación respiratoria para lograr disminuir la resistencia de la vía aérea y Mejorar la función pulmonar. Tratamiento de RPG: Comenzó con el tratamiento kinésico en el consultorio del licenciado Emmanuel Rodríguez, en el mes de enero por orden del médico para mejorar su estado general y reevaluar la posibilidad de volver a hacer deporte. Concurre desde entonces 1 vez por semana a realizar la terapia de reeducación postural global. Exploración Física del paciente A: ٠ Peso: 86.300 ٠ Altura: 1.78 ٠ Índice de masa corporal (IMC): 27.14 ٠ Tensión arterial: 14-8 ٠ Mecánica respiratoria: abdominal 69 Análisis de datos ٠ Auscultación: sibilancias ٠ Tos: seca Espirometría comienzo y fin del tratamiento paciente A: PACIENTE A Primera sesión Última sesión Pre- Post- Pre- Post- sesión sesión sesión sesión 14-8 14-8 14-8 14-8 72 84 72 84 19 17 18 16 95 97 96 98 CVF 86 86 86 86 VEF 1 66 66 68 68 IDT 76.7 76.7 77. 2 77.3 Índice Respiratorio 3 cm 3.8 cm 3.2 cm 4cm Tensión Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturación de oxigeno Radiografía de tórax paciente A: Aplanamiento del diafragma y signos de hiperinsuflación. 70 Análisis de datos Caso de estudio 2: La paciente B de sexo femenino, 56 años de edad. Diagnosticado de epoc desde hace 1 año, con historia de tabaquismo, bronquitis crónica y disnea leve. Fumadora de 35/ 40 cigarrillos/día durante 29 años. Trabajaba en limpieza de una fábrica de neumáticos. No refería consumo de drogas ilícitas o medicación crónica. Posee una restricción leve del patrón respiratorio y de la actividad física, que solo aparece al realizar deporte. Presenta tos excesiva, esputo mucoso con varios ataques y silbidos en los pulmones los cuales empeoran a la mañana. La paciente B En el último tiempo refiere frecuentes momentos de falta de aire, lo que produjo el cese de su actividad física. En el último semestre presento cuadros de Bronquitis aguda y gripe. La paciente B reside en la CABA, vive sola. Tratamiento previo RPG: Antes a la terapia de reeducación postural global, no realizó ningún tipo de tratamiento kinésico para mejorar su patrón respiratorio obstructivo. Tratamiento de RPG: Comenzó con tratamiento kinésico en el consultorio del licenciado Emmanuel Rodríguez, en el mes de diciembre del año 2012 por recomendación del kinesióloga que la estaba tratando por un problema de hombro doloroso. Asiste a la terapia de reeducación postural global desde entonces 1 vez por semana. Exploración Física del paciente B: ٠ Peso: 59.400 ٠ Altura: 1.62 ٠ Índice de masa corporal (IMC): 22.48 ٠ Tensión arterial: 12-7 ٠ Mecánica respiratoria: costal - medial ٠ Auscultación: sibilancias ٠ Tos: productiva con esputo fluido 71 Análisis de datos Espirometría comienzo y fin del tratamiento paciente B: PACIENTE B Primera sesión Última sesión Pre- Post- Pre- Post- sesión sesión sesión sesión 12-7 13-7 12-7 13-7 64 76 64 76 21 18 19 17 95 96 96 98 CVF 92 92 93 93 VEF 1 71 71 73 73 IDT 76 76 Tensión Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturación de oxigeno Índice Respiratorio 3.7 cm 3.9 cm 76.8 3.9 cm 77 4.3 cm Radiografía de tórax paciente A: Aplanamiento del diafragma y signos de hiperinsuflación. 72 Análisis de datos Caso de estudio 3: El paciente C de sexo masculino, 84 años de edad. Diagnosticado de Con enfermedad pulmonar obstructiva avanzada desde hace 15 - 20 año, con grave restricción de las actividades cotidianas. Posee antecedentes Hipertensión Fumador de habanos. Sedentario. Con gran incapacidad funcional. y disnea de muchos años de evolución. Presenta tos excesiva con esputo adherente y silbidos en los pulmones los cuales empeoran por la mañana y a la noche al recostarse. La paciente C refiere frecuentes momentos de falta de aire, lo que impide realizar la mayoría de las avd. En el último semestre presento cuadros de neumonía y gripes a repetición. El paciente C reside en la CABA. Tratamiento previo RPG: Previamente a la terapia de reeducación postural global, asistió a un centro de kinesiología a realizar el tratamiento kinésico convencional. El tratamiento kinésico estuvo a cargo del licenciado Julio Trifogli y se basó principalmente en mejorar el aclaramiento y el trasporte mucociliar, ya que el paciente posee tos productiva con esputo adherente, con gran dificultad de movilización de secreciones. Optimizar la función respiratoria por medio de un incremento de la eficacia del trabajo de los músculos respiratorios y una mejor movilidad de la caja torácica. Aumentar el volumen de expectoración diaria. Disminuir la resistencia de la vía aérea. Tratamiento de RPG: Comenzó con tratamiento kinésico en el consultorio del licenciado Emmanuel Rodríguez, en el mes de julio del año 2012 por orden del médico para mejorar su estado general. Concurre desde entonces 3 vez por semana a realizar la terapia de reeducación postural global por su avanzado estado de la enfermedad. Exploración Física del paciente C: ٠ Peso: 90 ٠ Altura: 185 ٠ Índice de masa corporal (IMC): 26.30 ٠ Tensión arterial: 16 - 8 ٠ Mecánica respiratoria: abdominal ٠ Signos de esfuerzo respiratorio: Tiraje subcostal y Aleteo nasal ٠ Auscultación: sibilancias y roncus ٠ Tos: productiva con esputo blanquecino, transparente, adherente 73 Análisis de datos Espirometría comienzo y fin del tratamiento: PACIENTE C Primera sesión Última sesión Pre- Post- Pre- Post- sesión sesión sesión sesión 16-8 17-8 16-8 17-8 80 96 80 96 22 21 21 20 93 94 94 95 84 84 84 84 59 59 60 60 67 67 67,2 67,2 1.9 cm 2 cm 2 cm 2.1 cm Tensión Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturación de oxigeno CVF VEF 1 IDT Índice Respiratorio Radiografía de tórax paciente C: Aplanamiento del diafragma, hiperinsuflación y tórax en tonel. 74 Análisis de datos Cuadro comparativo: A partir de lo expuesto se realiza el siguiente cuadro: Categorías Pcte. A Pcte. B Pcte. C Edad 78 años 56 años 84 años Enfisema Bronquitis crónica Enfisema 7 años 1 año 15-20 años abdominal Costal - medial abdominal No No Sibilancias Sibilancias Diagnostico Tiempo trascurrido del diagnóstico Mecánica respiratoria Signos de esfuerzo respiratorio Auscultación Aleteo nasal Tiraje subcostal Sibilancias Roncus Húmeda no Tos Seca Seca productiva, con mucosidad adherente. Tiempo de tratamiento de RPG Frecuencia de sesión 3 meses 1 vez por semana 4 meses 1 vez por semana 8 meses 2 veces por semana Tratamiento previo Si, kinésico. No Si, kinésico. Disnea Si Si Si 2 1 4 Hiperinsuflación Hiperinsuflación Signos de epoc Signos de epoc Escala de disnea de MRC Radiografía Hiperinsuflación Signos de epoc grave 75 Análisis de datos Fuma No Si Si Colabora pero se Actitud del paciente No llega a fatiga durante la sesión Colabora completar la sesión por disnea. Cuadro comparación de espirometrías: PACIENTE A PACIENTE B PACIENTE C Primera Última Primera Última Primera Última sesión sesión sesión sesión sesión sesión Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post 14-8 14-8 14-8 14-8 12-7 13-7 12-7 13-7 16-8 17-8 16-8 17-8 72 84 72 84 64 76 64 76 80 96 80 96 19 17 18 16 21 18 19 17 22 21 21 20 95 97 96 98 95 96 96 98 93 94 94 95 86 86 86 86 92 92 93 93 84 84 84 84 66 66 68 68 71 71 73 73 59 59 60 60 76.7 76.7 77. 2 77.3 76 76 76.8 77 67 67 67,2 67,2 3 cm 3.8 3.2 4cm 3.7 3.9 3.9 4.3 1.9 2 cm 2 cm 2.1 cm cm cm cm cm cm cm TA FC FR Sat. O2 CVF VEF1 IDT Índ. Resp. cm 76 Análisis de datos Discusión de resultados: La presente tabla comparativa muestra los resultados que se obtuvieron de las espirometrías realizadas a de los 3 pacientes estudiados con patologías respiratorias obstructivas. Se realizaron un total de 4 espirometrías por paciente, 2 al comenzar la terapia y 2 al finalizar la misma, para constatar si los cambios en los volúmenes y capacidades pulmonares son beneficiados con la terapia de Reeducación Postural Global. El primer ajuste que observamos en la tabla comparativa de los paciente es el aumento de la tensión arterial sistólica se debe a que durante el ejercicio aumenta la tensión arterial, la cual provee la fuerza conducente para incrementar el flujo sanguíneo a través de los músculos. Este aumento es provocado por un mayor retorno venoso causado por la postura de la rana al aire, la cual fue utilizada por un mayor componente de la cadena posterior en dichos pacientes. Cabe destacar que ninguno de los pacientes presento patologías cardiacas y la tensión arterial no mostró cambios significativos desde la primera a la última sesión En los tres pacientes estudiados, se observó un aumento de la frecuencia cardiaca post tratamiento. Este aumento responde al mantenimiento sostenido de una posición en excentricidad, lo que causa un consumo excesivo de energía. Así mismo el incremento en la frecuencia cardiaca puede estar dado por el control de la respiración que se le solicita al paciente durante las posturas de tratamiento o por las contracciones isométricas que se realizan a lo largo de la sesión de RPG. La frecuencia respiratoria, tanto como la profundidad, aumentaron gracias al control motor respiratorio que se le pide al paciente. Así mismo se constató que la saturación de oxigeno mejora por un mayor lavado de dióxido de carbono, esto es favorecido por el aumento de la frecuencia respiratoria. Con respecto a los volúmenes y capacidades pulmonares no se hallaron grandes cambios, como dato relevante se observa la mejoría del VEF1, de modo que aumento paulatinamente con el correr de las sesiones de RPG. Además se vio favorecido del índice de tiffenou, estos dos cambios espirometricos en los pacientes con patrones obstructivos implicaría un mayor flujo de aire espirado por una mayor actividad y fuerza muscular respiratoria. El índice respiratorio, que se mide el diámetro torácico en inspiración máxima y luego en espiración máxima, aumenta con el trabajo postural, lo que indica una mayor 77 Análisis de datos profundidad respiratoria, y una posible mejoría en la distensibilidad torácica con el trabajo continuo en el tiempo. 78 Análisis de datos 79 Conclusiones Conclusiones: Las enfermedades pulmonares obstructivas son aquellas que abarcan enfermedades respiratorias que cursan con obstrucción no totalmente reversible del flujo aéreo. La limitación es progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria. En dichas patologías se produce una alteración de la mecánica ventilatoria con disminución de los volúmenes pulmonares; que a su vez, producen una modificación del patrón respiratorio. La definición es básicamente fisiológica, por lo que requiere para confirmar el diagnóstico, un estudio espirométrico. El presente trabajo de investigación tuvo como objetivo general describir los beneficios de la reeducación postural global en pacientes con patrón respiratorio obstructivo, para determinar si esta técnica es ventajosa para los pacientes con dicha condición, se han analizado diferentes aspectos partiendo de variables previstas. Con respecto a los objetivos específicos planteados se encontró: Que los resultados espirométricos tuvieron cambios una vez finalizada la sesión de RPG. Se pudo observar que índice de tiffenau es beneficiado con la RPG. Esta afirmación se justifica con las espirometrías realizadas al comienzo y final de la sesión de dicha técnica. Como resultado tuvimos un aumento en el IT en los 3 pacientes estudiados luego del tratamiento. Así mismo se pudo establecer que el índice respiratorio mejora con la reeducación postural global, incrementándose con el trabajo postural, lo que indica una mayor profundidad respiratoria, y una mejoría en la distensibilidad torácica con el trabajo continuo en el tiempo. En primer lugar hay que mencionar que el tratamiento se basó solo en posturas de RPG. Es importante destacar que ninguno de los pacientes estudiados utilizo fármacos, broncodilatadores y/o suplemento de oxígeno, ni al comienzo ni finalización de las respectivas sesiones. Las patologías obstructivas que mostraron los 3 pacientes estudiados tuvieron un tiempo evolución no menor a 2 años y el tiempo de tratamiento de RPG fue de 2 a 7 meses. 80 Conclusiones Las enfermedades pulmonares obstructivas se encuentran dentro de las principales causa de muerte en Argentina y el mundo. Las causas de estas patologías están bien definidas y conocidas, donde las más importantes constituyen los llamados "factores de riesgo modificables". Entre los que guardaron mayor relación con dicha patología se encontraron el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo. También es importante señalar que a mayor cantidad de factores de riesgo mayor es la posibilidad de desarrollar enfermedades pulmonares obstructivas. Es preciso aclarar que en este trabajo de investigación se decidió optar por estudios de caso debido a los escasos pacientes derivados por los especialistas a la terapia de reeducación postural global, dado que se trata de una técnica relativamente nueva en nuestro país, insuficientemente difundida y sobre todo poco estudiada en este tipo de pacientes. En pacientes con afecciones respiratorias el kinesiólogo cumple un rol fundamental en la reeducación de la respiración. Con la técnica de RPG aplicada a en los pacientes anteriormente descriptos se buscó devolverle al diafragma la mecánica ventilaría normal, la cual se ve alterada por la disposición aplanada del diafragma como consecuencia de la hiperinflación pulmonar y el atrapamiento aéreo que el grupo estudiado presentó. Es muy importante señalar que los pacientes con patologías respiratorias obstructivas deben realizar tratamiento complejo a largo plazo. Requieren un seguimiento regular de tipo neumonológico, como también es indispensable el rol kinésico en estas patologías. Otro punto importante es resaltar que el tratamiento debe ser global e integral, abarcando todos los aspectos del paciente, a fin de impedir la aparición de complicaciones y paliar con los efectos de las mismas. A partir del presente trabajo y de acuerdo a los pacientes estudiados podemos afirmar que la reeducación postural global es beneficiosa para la utilización en pacientes que presenten una condición respiratoria obstructiva. 81 82 Bibliografía Bibliografía: Abud Celina (2012).El 10% de los argentinos mayores de 40 años sufren EPOC. En : http://www.docsalud.com/articulo/3387/el-10-de-los-argentinos-mayores-de-40a%C3%B1os-sufren-epoc Agustí Vidal A. (1995) Función pulmonar aplicada. Editorial Mosby/Doyma. S.A. Barcelona 1995:16-42. Álvarez, Barchilón, Casas. Compán, Entrenas, Fernández, Fernández Ruiz, A. González, Hidalgo. (2009) Documento de consenso sobre espirometría en Andalucía. Revista española de Patología Torácica 2009; 21 (2): 116-132. En: http://www.neumosur.net/files/NS2009.21.2.A09.pdf American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. American Thoracic Society Documents 2006;173:1390–413. 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Peso: ………………………………………. Altura: …………………………………….. Índice de masa corporal (IMC): ……………………………………. 1) ¿Cuál es su diagnóstico? …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….…………………………………… 2) Tiempo trascurrido del diagnóstico …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 3) Fecha de comienzo del tratamiento kinésico …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 4) Tiempo de tratamiento kinésico …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5) Cantidad de veces semanales que asiste a la terapia …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 6) Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido tos? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 88 Anexo 7) Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido expectoración (esputos)? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 8) Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido ataques de falta de respiración? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 9) ¿Cuándo registra falta de aire? 89 Anexo 10) Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido ataques silbidos en los pulmones? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 11) Si tiene silbidos en los pulmones, ¿Cuándo empeoran (mañana/tarde/noche)? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 12) Durante los últimos 6 meses, ¿cuántos ataques tuvo por problemas respiratorios que fueran graves? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 13) ¿Cuánto le duró el peor de los ataques que tuvo por problemas respiratorios? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 14) Durante el último año, ¿cuántos días buenos pasaba en una semana habitual? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 15) ¿Cómo diría usted que está de los pulmones? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 16) Hay alguna actividad que normalmente le pueden hacer sentir que le falta la respiración. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 17) ¿Siente que sus problemas respiratorios le causa alguna de estas consecuencias? ¿Por qué? La tos o la respiración me dan vergüenza en público. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Mis problemas respiratorios son una molestia para mi familia, mis amigos o mis vecinos. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 90 Anexo Me asusto o me alarmo cuando no puedo respirar. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Siento que no puedo controlar mis problemas respiratorios. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Creo que mis problemas respiratorios no van a mejorar. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Por culpa de mis problemas respiratorios me he convertido en una persona débil o inválida ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Hacer ejercicio es peligroso para mí ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Cualquier cosa me parece que es un esfuerzo excesivo ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 18) ¿sus problemas respiratorios afectan sus actividades? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 19) ¿sus problemas respiratorios le afectan normalmente en su vida diaria? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 20) ¿Los problemas respiratorios le obligan a dejar de hacer alguna actividad? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 21) ¿Cuál es su ocupación? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 22) ¿Cuantas horas trabaja por día? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 91 Anexo 23) ¿Su patología le permiten realizar de manera exitosa su jornada laboral? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 24) ¿fuma? ¿cuánto? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 25) ¿Consume alcohol? ¿en qué momento? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 92 Anexo EVALUACIÓN KINÉSICA: Paciente número: ……… Mecánica respiratoria: Costal Medial Abdominal paradojal Signos de esfuerzo respiratorio: Tiraje supraesternal Tiraje supraclavicular Tiraje intercostal Tiraje subcostal Aleteo nasal Uso de ECOM Auscultación: Roncus Sibilancias Estertores de burbuja Estertores crepitantes Soplo ¿Utiliza oxigeno suplementario? No Mascara Bigotera 93 Anexo ¿Tiene tos? No Seca Húmeda no productiva Productiva (esputo) ¿Cómo es el esputo? (en caso de haber marcado tos productiva) Fluido Espeso Mucopurulento Blanquecino, transparente, adherente Adherente, aireado, herrumbroso Seroso, asalmonado Deglutido 94 Anexo Radiografía: Paciente número: ……… Fecha de radiografía de tórax: ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... . Hiperinsuflación Tapones de moco Signos de fibrosis pulmonar Infiltrados Brionquiectasias Atelectasias Otros 95 Anexo Espirometría: PACIENTE Primera sesión Pre-sesión Post-sesión Última sesión Pre-sesión Post-sesión Tensión Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturación de oxigeno CVF VEF 1 IDT Índice Respiratorio 96 Universidad FASTA Facultad de Ciencias Médicas Licenciatura en Kinesiología