Download Infección por VIH/SIDA y relación entre la carga viral y el tratamiento

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A pesar de los avances en el tratamiento y las numerosas investigaciones al respecto, las
cifras sobre el SIDA en el mundo ofrecen un panorama desolador. En la actualidad, se
estima que hay más de 34 millones de seropositivos, un 75% de ellos en el África
Subsahariana, y más del 20% de la población adulta infectada en media docena de países.
Han fallecido por culpa del SIDA 18,8 millones de personas y sólo en 1999 se infectaron
por el VIH, 5,4 millones. No obstante, en los últimos años se ha observado un descenso
gradual de la infección por VIH, sobre todo en países desarrollados, que se debe tanto a la
prevención como a la asistencia sanitaria y, fundamentalmente, a los nuevos tratamientos
antirretrovirales. En general, el declive de la mortalidad por el SIDA alcanzado se
correlaciona claramente con la reducción de la carga viral plasmática de forma estable.
Infección por VIH/SIDA y relación
entre la carga viral y el tratamiento
RAS el África Subsahariana, Asia es el continente con más casos de
SIDA, y el número de
infectados por VIH en Extremo
Oriente y Sudeste Asiático aumenta considerablemente, con alrededor de 1,2 millones de casos
nuevos cada año, 700.000 de
ellos menores de 25 años. Los
expertos han advertido que en la
India está a punto de desatarse
una epidemia de magnitud comparable con la de África.
Por lo que respecta a nuestro
país, España es desde el año 1990
el país europeo con mayor incidencia anual. El número de nuevos diagnósticos de SIDA anuales aumentó progresivamente
desde 1981 hasta 1994 (año de
máxima incidencia con 7.000
nuevos casos), y desde entonces
la tasa de incidencia ha disminuido casi un 50%, de forma que
entre enero y junio de 2000 se
estima que se diagnosticaron
1.406 casos nuevos de SIDA (un
7% menos que el mismo período
del año anterior).
Un dato optimista es el descenso gradual de la infección por
VIH observado en los últimos
años, sobre todo en países desa-
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rrollados, que se debe al conjunto
de avances en la lucha contra el
SIDA, tanto en la prevención
como en la asistencia sanitaria, y
fundamentalmente a los nuevos
tratamientos antirretrovirales. En
general, el declive de la mortalidad por el SIDA alcanzado se
correlaciona claramente con la
reducción de la carga viral plasmática de forma estable, por
debajo de 50 copias/ml.
La carga viral es el parámetro
que refleja el número de copias
de ARN viral por ml. de plasma,
y puesto que el VIH es diploide,
se puede asumir que el número de
virus por ml. de plasma será
aproximadamente la mitad del
número de moléculas de ARN
obtenido en la carga viral.
España es
desde el año
1990 el país
europeo con mayor
incidencia anual
de casos de SIDA
En la actualidad, la carga viral
constituye una de las referencias
más importantes a la hora de
determinar la actuación terapéutica y la utilización de la carga
viral plasmática ha sido prioritaria para establecer el tratamiento
clínico de enfermos infectados
por VIH. Es un dato conocido,
además, que la carga viral en el
momento del parto está fuertemente asociada al riesgo de transmisión al recién nacido.
Los umbrales de detección se
han ido rebajando de forma progresiva, gracias a la extraordinaria sensibilidad de diferentes técnicas moleculares, de forma que,
hoy por hoy, es posible detectar
entre las 200 y 50 copias, según
los métodos, e incluso, con las
nuevas técnicas de implantación
se podrían detectar tan sólo 5
copias. Por otro lado, las modificaciones experimentales de los
distintos métodos permiten obtener valores de viremia en otros
fluidos corporales como el líquido cefalorraquídeo, el plasma
seminal o los fluidos vaginales.
Hay que señalar también que la
intervención terapéutica, monitorizada a través de los valores de la
carga viral, ha permitido reducir la
ABRIL-2001
cantidad de virus en plasma hasta
valores por debajo del límite de
detección, y que más del 50% de
los pacientes que reciben como tratamiento inicial potentes regímenes terapéuticos con tres o más fármacos antirretrovirales, mantienen
su viremia indetectable a lo largo
de varios años de tratamiento.
No obstante, hoy por hoy, los
tratamientos de que disponemos
no parecen tener poder suficiente
para erradicar el virus y son
diversos los datos experimentales
que hacen suponer la imposibilidad de erradicar el VIH.
Por otro lado, el tratamiento
antirretroviral no es capaz de bloquear la replicación al 100%;
además, aunque se consiga una
rápida reducción del número de
virus en sangre periférica y de las
células que las producen de forma
activa, tienen poco efecto en
aquellas células no activadas que
tienen en su genoma una copia
latente del provirus. Así sucede,
por ejemplo, con las células
CD4+ de memoria que han sido
objeto de meticulosas investigaciones. Finalmente, la gran longevidad hace que se conviertan en
una amenaza constante para el
restablecimiento de la infección si
la terapia es discontinuada.
Por otro lado, en pacientes
con terapia antirretroviral y
niveles de viremia indetectables durante 2 años, se han realizado diferentes observaciones
que coinciden en la dificultad
de eliminar totalmente el virus
de los reservorios. En primer
lugar, experimentos celulares,
realizados in vitro con células
de los pacientes, han demostrado que los provirus contenidos
en ellas, lejos de ser defectivos, tienen una capacidad
replicativa e infectiva completa. En segundo lugar, técnicas
moleculares que permiten
detectar la presencia del provirus integrado en el genoma
celular indican que dicho
reservorio es muy estable. En
tercer lugar, en un pequeño
número de casos en los que no
se ha llegado a detectar la presencia de provirus ni se han
podido recuperar virus infecciosos in vitro, la interrupción
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125
100
75
50
25
0
CD4+totales
CD4+/CD45RO+ CD4+/CD45RA+
(memoria)
(vírgenes)
Fig. 1.- Incremento observado en el número de diferentes subpoblaciones de células
CD4+ en pacientes tratados durante 6 meses con terapia antirretroviral (verdes) y con
terapia antirretroviral en combinación con IL-2 (azules).
de la terapia antirretroviral ha
dado como resultado un rápido
restablecimiento de la viremia
plasmática, que ha obligado a
reintroducir el tratamiento.
Ante la imposibilidad de eliminar completamente el virus, para
incrementar el control de la infección en pacientes que han alcanzado unos valores de carga viral plasmática indetectable se están
ensayando diferentes estrategias
experimentales, intentando buscar
nuevas soluciones en el sistema
inmune del propio paciente; pero
siempre en estrictas condiciones de
seguimiento médico y analítico y,
actualmente, sin sentido fuera del
contexto de la investigación clínica.
Entre las nuevas terapéuticas
ensayadas destaca la utilización
de ciclos periódicos de interleuci-
Los
expertos han
advertido que en
la India está a
punto de desatarse
una epidemia de
magnitud
comparable con la
de África
na-2 subcutánea (IL-2 SC) en
combinación con el tratamiento
antirretroviral, originándose un
incremento del número total de
células T CD4+ en pacientes
cuyos valores de viremia plasmática es indetectable (Fig. 1). La
IL-2 es una proteína producida
por las células CD4+ y NK que
actúa promoviendo la producción
de células CD4+, incrementando
la producción de citocinas secundarias, y con efectos potenciadores en la presentación de antígenos. En la actualidad se dispone
de una forma recombinante de
IL-2 que retiene toda la actividad
biológica atribuible a la forma
nativa, pero habrá que analizar
los resultados de los ensayos clínicos controlados que están en
marcha para saber si los incrementos de células CD4+ se mantienen en el tiempo y suponen un
beneficio clínico. Hay que señalar
también a este respecto que el tratamiento con IL-2 no está exento
de efectos secundarios, especialmente si se administra por vía
intravenosa.
Otra hipótesis de trabajo sostiene que exposiciones controladas
al virus del propio paciente pueden inducir la respuesta inmune
específica al VIH, perdida durante
la supresión viral inducida por el
tratamiento. En estudios piloto en
los que a pacientes con viremia
indetectable durante períodos
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variables de tiempo se les interrumpe el tratamiento, y en casi
todos los casos, se observa elevaciones de la viremia plasmática a
los 7 ó 10 días de la interrupción
del tratamiento, por lo que se
hacía preciso la reinstauración del
mismo.
Por último, en otros ensayos se
está utilizando la exposición al
Remune TM, preparado que contiene virus completos inactivados en la
envuelta, y que en combinación con
terapia antirretroviral da lugar a un
incremento en el número de células
CD4+ de memoria, a un aumento de
la respuesta proliferativa específica
de células T helper y de las células
T citotóxicas (CTL) a péptidas de
gag y pol, y a un aumento de la producción de b-citocinas (RANTES,
MIP-1a y MIP-1b) y de citocinas de
tipo Th-1.
En base a los resultados obtenidos hasta la fecha, parece que el
uso concomitante de tratamientos
inmunoestimuladores podría mejorar el declive de la mortalidad
por el SIDA obtenida en los últimos años.
Los valores de la carga viral y el
número de CD4+ han servido hasta ahora para tomar decisiones
terapéuticas sobre cuándo decidir
cambiar el tratamiento, y son
determinaciones con una disponibilidad total; pero se están desarrollando de forma rápida nuevas tecnologías que complementen la
información que la carga viral proporciona.
En este sentido, el estudio
de las resistencias virales a fármacos antivirales mediante
técnicas de genetipado a fenotipado están aportando información importante respecto a
los fármacos involucrados en
terapia de rescate, que permita
evitar la utilización de fármacos que puedan seleccionar
mutantes con resistencias cruzadas. No obstante, hay que
señalar que si bien las técnicas
de genotipado son aparentemente sencillas, sólo ofrecen
un resultado fiable con el desarrollo de controles de calidad
adecuados, y su validación
como herramienta de utilidad
en la clínica diaria requiere
una mayor simplificación.
Hepatitis C y VIH SIDA:
Actualización clínica y
terapéutica
Martes 3 de abril, 12:30-14:30 h.
MODERADORES:
Dr. Enrique Ortega
H. General. Valencia
12,30-12,40
– Impacto de la Hepatología Crónica por VHC en pacientes VIH+
en la era Haart.
Dr. Ruth Martín Carbonero
12,40-13,00
Servicio M. Interna. H. Carlos III. Madrid.
– Hepatotoxicidad de los antirretrovirales
Dr. Juan Miguel Santamaría
H. Basurto. Bilbao
– Principios de la terapia combinada con peginterferon
Alfa 2B y Ribavirina
Dr. Rafael Esteban Mur.
Servicio M. Interna. H. Valle de Hebrón. Barcelona
– Peginterferon Alfa 2B y Ribavirina en el tratamiento
de pacientes con coinfección VHC-VIH
Dr. Vicente Soriano.
Servicio Enf. Infecciosas. H. Carlos III. Madrid
– Discusión
13,00-13,20
13,20-13,40
13,40-14,00
14,00-14,30