Download Anexo 5 - Fichas Individuales y tarjetas familiares
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ACCION CONTRA EL HAMBRE PROGRAMA DE AYUDA HUMANITARIA PARA EL DEPARTAMENTO DE CORDOBA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL- MISION COLOMBIA TARJETA DE INFORMACION FAMILIAR OLLA COMUNITARIA_______________________LUGAR____________________ RESPONSABLE DE LA VISITA_________________________ NOMBRE DE JEFE DE FAMILIA_____________________________________ LUGAR PROCEDENCIA___________________________________ FECHA DE LLEGADA________ DIRECCION DE LA VIVIENDA________________________FECHA DE INGRESO AL PROGRAMA________ VISITAS DOMICILIARIAS POR MES AÑO: 200_ Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 1.datos socioeconómicos: ¿Cuantas personas trabajan en la familia?_____ Salario familiar devengado semanalmente: $_________ ¿Realizan algún tipo de actividad productiva? ______ ¿Cuál?_______________ ¿Tienen algún tipo de cultivos? _______ ¿Cuáles?______________ ¿Cuál es la finalidad del cultivo?_______________________ ¿Tienen algún tipo de prestación social?______ ¿Cuál?___________ ¿Alguien de la familia ¿participa en actividades comunitarias?__ ¿Cuáles?______________¿está dispuesto a seguir participando en estas actividades?____________ Integrantes de la familia: Nu m Nombre y apellidos Fecha nacimiento DIA MES AÑO Edad A SEXO M M F Parentesco Ocupación Grupo sanguíneo Numero de años Estudiados Tiempo que permanece en casa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 DEPARTAMENTO DE SALUD Y NUTRICION , PROYECTO ECHO 2001 1 ACCION CONTRA EL HAMBRE PROGRAMA DE AYUDA HUMANITARIA PARA EL DEPARTAMENTO DE CORDOBA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL- MISION COLOMBIA TARJETA DE INFORMACION FAMILIAR 2 ESTADO DE LA VIVIENDA: La vivienda es: ARRENDADA:_____PROPIA:_____PRESTADA / CEDIDA:_________ LA VIVIENDA (TIENE): Agua Alcantarillado Energía Ducha Letrina Cocina aparte del Gas natural Cuántos Pisos en tierra dormitorio dormitorios El agua para el consumo la obtienen de: Acueducto Pozo artesanal Represa Río Tipo de tratamiento que hace al agua de consumo: Hervida Clorada Filtrada Ninguno La basura es: Recogida Quemada Observe y anote: Estado del techo Tirada Enterrada Estado de las paredes Lluvia Presencia de Animales ¿Cuáles? Animales vacunados Otro. ¿Cuál? Otro ¿Cuál? Reciclada Hay iluminación suficiente Otro. ¿Cuál? Presencia de humo dentro de la casa Presencia de aguas negras 3. PRINCIPALES NECESIDADES DE LA FAMILIA: 1.______________________________2.______________________________3.______________________________ 4. ASPECTOS DE SALUD Y NUTRICION: No. de embarazadas en el hogar:_______ ¿ Realizan control prenatal? _____¿ donde? _____________________No. De Lactantes________ Tiempo de espera entre los embarazos_______¿fecha última citología?______ Método de planificación familiar utilizado______________________ Razones por las que no utiliza n ningún método de planificación____________________ Enfermedades frecuentes en la familia 1._______________________2.______________________3.____________________________ 5 alimentos consumidos los últimos 15 días:_______________________________________________________________________ 5 alimentos que no han consumido en los últimos 15 días:___________________________________________________________________________ Cuáles son los alimentos que más gustan en la familia__________________________________________________________ Cuáles son los alimentos que menos gustan en la familia_________________________________________________________ ¿La familia ha modificado la alimentación últimamente? _____ ¿Por qué?_________________________________________________ ASPECTO PSICOSOCIAL DE LA FAMILIA: ¿Quién toma las decisiones en el hogar?________¿los adultos dialogan sobre las situaciones de la vida familiar?_______¿quién es el jefe del hogar?________________ ¿cuál es el principal motivo de disgusto entre los adultos?______________________¿Cómo solucionan los disgustos?__________________________ DEPARTAMENTO DE SALUD Y NUTRICION , PROYECTO ECHO 2001 2 ACCION CONTRA EL HAMBRE PROGRAMA DE AYUDA HUMANITARIA PARA EL DEPARTAMENTO DE CORDOBA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL- MISION COLOMBIA TARJETA DE INFORMACION FAMILIAR ¿quién corrige a los niños?_____________¿Cómo corrigen a los niños?____________________________ ¿la familia participa en actividades conjuntas?________________________________¿la familia realiza integraciones o paseos?_______¿cada cuanto?____ ¿Quién decide en la compra de los alimentos?______________________¿existen miembros en la familia con problemas de alcoholismo o drogadicción?____ 5. NIÑOS MENORES DE 10 AÑOS ( ASPECTOS DE NUTRICION) ENERO MAYO No. EDAD PESO TALL A T/E P/E P/T DEPARTAMENTO DE SALUD Y NUTRICION , PROYECTO ECHO 2001 EDAD PESO TALL A T/E P/E P/T EDAD SEPTIEMBRE PESO TALL T/E A P/E P/T EDAD PESO DICIEMBRE TALL T/E A P/E P/T 3 ACCION CONTRA EL HAMBRE PROGRAMA DE AYUDA HUMANITARIA PARA EL DEPARTAMENTO DE CORDOBA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL- MISION COLOMBIA TARJETA DE INFORMACION FAMILIAR Suplementos Vitamínicos que está recibiendo el niño Alimentos que producen al niño alergias o intolerancias Signos físicos de malnutrición (pelo ralo, distensión abdominal, piernas torcidas, descamación de la piel, rajaduras en labios y lengua) Desparasitación: F. Última desparasi Medicat. mento Recetado Por: Cual fue el primer No. Hasta que mes alimento que recibió recibió el niño Leche Materna? Enfermedades Que ha presentado desde el nacimiento En caso de retiro de la familia del programa, especificar causa y fecha:____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ DEPARTAMENTO DE SALUD Y NUTRICION , PROYECTO ECHO 2001 4 ACCION CONTRA EL HAMBRE PROGRAMA DE AYUDA HUMANITARIA PARA EL DEPARTAMENTO DE CORDOBA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL- MISION COLOMBIA TARJETA DE INFORMACION FAMILIAR ASPECTOS DE SALUD: No. Carné de vacunación BCG Intradérmica Hombro izquierdo SI NO VOP HB Boca Intramuscular muslo Vacunas recibidas DPT HIB TV Intramuscular profunda glúteo o muslo Intramuscular glúteo Subcutánea brazo * 1 2 3 R R 1 2 3 1 2 3 R R 1 2 3 1 R* AS Subcutánea Brazo FA Subcutánea brazo TT o TD Intramuscular brazo o glúteo Vacunas Por recibir 1 R* 1 2 3 4 5 R* ¿Ha tenido polio alguno de sus hijos?_____¿Cuando?____ Sarampión _____¿Cuando?____________Tétanos neonatal? _____ cuando?__________ ¿Ha conocido casos de tétano en recién nacidos?____¿Cuándo?_____________Nombre y apellidos____________dirección_______________________________________________ BCG: antituberculosa, VOP: antipoliomielitica ( Se utiliza una dosis adicional en recién nacidos. HB: Anti-hepatitis B, DPT: Difteria, tos ferina y tétanos HIB: neumonías, meningitis, TV(triple viral):Sarampión,rubéola,paperas *Refuerzo a los 10 años, mujeres edad fértil, post-parto y post-aborto AS:anti- sarampión, FA: fiebre amarilla *Un refuerzo cada 10 años TT o TD: tétanos neonatal *Un refuerzo al embarazo CUANDO SE REGISTREN LOS DATOS, EL ESPACIO QUE QUEDE EN BLANCO SIGNIFICA QUE EL NIÑO NO TIENE LA DOSIS CORRESPONDIENTE A LA VACUNA ESPECIFICADA EN LA PARTE SUPERIOR DE LA ENCUESTA. LA X SIGNIFICA QUE EL NIÑO SI TIENE LA VACUNA DEPARTAMENTO DE SALUD Y NUTRICION , PROYECTO ECHO 2001 5 ACCION CONTRA EL HAMBRE PROGRAMA DE AYUDA HUMANITARIA PARA EL DEPARTAMENTO DE CORDOBA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL- MISION COLOMBIA FICHA INTEGRAL DEL NIÑO Centro Infantil:________________________ N° Beneficiario: _______ Fecha de Inscripción:________ ASPECTOS SOCIECONOMICOS: Nombre Completo__________________________________ Dirección________________ Fecha de Nacimiento_______ Edad (años y meses)______ Hijo No.___No. De Hermanos___________ Registro Civil: Si___No___¿Por qué no?_____________________Grupo sanguíneo:________________ ¿Estudia? Si_ No__¿Por qué no?_____________________ Lugar de procedencia ________________Fecha de llegada a este municipio__________ Nombre del padre______________________ Ocupación___________________ Tiempo que permanece en casa_______Salario devengado $ _____ Nombre de la madre___________________ Ocupación___________________ Tiempo que permanece en casa_______ Salario devengado $_____ ESTADO DE LA VIVIENDA. La vivienda es: Propia_____Arrendada_____Cedida / prestada_____ LA VIVIENDA (TIENE): Agua Alcantarillado Energía Ducha Letrina Cocina aparte del dormitorio Gas Natural ¿Cuántos pisos en dormitorios? tierra Animales ¿Cuáles? Animales vacunados El agua para el consumo la obtienen de: Acueducto Pozo artesanal Represa Río Lluvia Otro. ¿Cuál? Tipo de tratamiento que hace al agua de consumo: Hervida Clorada Filtrada La basura es: Recogida Quemada Ninguno Otro ¿cuál? Tirada Enterrada Reciclada Otro. ¿Cuál? Observe y anote: Estado del techo Estado de las paredes ¿Hay ventilación suficiente? Presencia de humo dentro de la casa Presencia de aguas negras ASPECTOS DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL DEL NIÑO Y LA FAMILIA: ¿Los adultos dialogan sobre las situaciones que se presentan en la vida familiar?____ ¿Cuál es la principal causa de disgusto entre los adultos?________________ ¿Cómo solucionan los disgustos?_______________¿los adultos participan de las actividades de los niños?_______¿A quien obedece el niño?_____________¿Quién lo corrige?_________ ¿cómo corrigen al niño?___________¿Le dan al niño un trato diferente en relación con sus hermanos?_______¿Al niño se le permite opinar?___¿Se tienen en cuenta sus opiniones?___¿El niño trabaja?___¿qué tipo de trabajo__________________¿Como es la relación con los demás niños?B___R___M___explique_______________________________ ¿El niño es comunicativo? Si___no___¿El niño se valora a si mismo?______________________________________________________ DEPARTAMENTO DE SALUD Y NUTRICION , PROYECTO ECHO 2001 6 ACCION CONTRA EL HAMBRE PROGRAMA DE AYUDA HUMANITARIA PARA EL DEPARTAMENTO DE CORDOBA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL- MISION COLOMBIA FICHA INTEGRAL DEL NIÑO ¿El niño es pasivo?____________________¿Expresa sus sentimientos cuando: Tiene miedo___Dolor___Está molesto__ Siente amor___Cuando es solidario___¿El niño tiene interés por los objetos?_______¿se desplaza independientemente por el barrio y otros espacios?____¿Reconoce a los miembros de la familia?____Madre____Padre____Hermanos___Tíos___Abuelos____ ¿existe algún miembro de la familia con alguna adicción?_____¿Qué tipo de adicción?_________________ ASPECTOS DE SALUD: Programa social al que pertenece el niño___________________Fecha última desparasitación______ Tipo de medicamento suministrado______________¿quién recetó el antiparasitario?__________¿Tiene Exámenes de laboratorios? Si__No___resultados_________ Enfermedades que ha presentado el niño desde el nacimiento_____________________________________________________________ ¿ Tiene Carné de Vacunación? ___¿Por que no tiene?_________________ Razón por las que el niño no ha sido vacunado:___________________________ Esquema de vacunación: Dosis Nombre de la vacuna Vía de aplicación necesarias Vacunas aplicadas 1ª dosis 2ª dosis BCG(antituberculosa) 1 VOP1(Antipoliomielitis) 4 Hombro posterior izquierdo(intradérmico) Boca Anti-hepatitis B 3 Muslo o brazo(intramuscular) DPT(difteria,tetano,tos ferina) HIB(anti haemóphilus Influenzae) Triple Viral2 3 Glúteo o muslo (intramuscular) 3 Glúteo o muslo (intramuscular) 1 Brazo(subcutánea) Antisarampión 1 Brazo(subcutánea) 3ª dosis 4ª dosis 5ª dosis Refuerzos 1º 2º Vacunas por aplicar Fiebre 1 Brazo (subcutánea) Amarilla(antiamarílica)3 Toxoide 5 Brazo o glúteo (intramuscular) tetánico/diftérico4 ¿Ha tenido polio alguno de sus hijos?_____¿Cuando?____ Sarampión _____¿Cuando?____________Tétanos neonatal? _____ cuando?__________ 1 Vacuna Oral de Polio, se utiliza una dosis adicional en recién nacidos Refuerzo a los 10 años, Mujeres en edad fértil, post-parto y post- aborto 3 Refuerzo cada 10 años 4 Un refuerzo al embarazo 2 DEPARTAMENTO DE SALUD Y NUTRICION , PROYECTO ECHO 2001 7 ACCION CONTRA EL HAMBRE PROGRAMA DE AYUDA HUMANITARIA PARA EL DEPARTAMENTO DE CORDOBA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL- MISION COLOMBIA FICHA INTEGRAL DEL NIÑO ¿Ha conocido casos de tétano en recién nacidos?____¿Cuándo?_____________Nombre y apellidos____________dirección__________________________ ASPECTOS DE ALIMENTACION Y NUTRICION ¿El niño recibió Lactancia Materna?_____ ¿Hasta qué mes? _____ ¿Cuál fue el primer alimento que recibió el niño? ____________ ¿A qué mes? ______¿Existe algún alimento que le produzca al niño alergia o intolerancia? _____ ¿Cuál? _______________ ¿La familia ha modificado la alimentación últimamente?_______¿por qué razón se ha modificado?____________________________ ¿Mencione 5 alimentos que el niño ha consumido durante los últimos 15 días 1___________________2________________3________________ 4___________________5___________________ ¿Mencione 5 alimentos que el niño no ha consumido los últimos 15 días: 1___________________2___________________3________________ 4___________________5___________________ Razones por las que no se consumen esos alimentos:________________________________________________________________________ ¿Existe en la familia creencia o mitos que impidan consumir algún alimento? _____ ¿Cuáles alimentos? _______________________________ Datos antropométricos: Peso al Nacer_______Talla al Nacer_____ Peso Actual (Kg)_____ Peso Ideal____ Talla Actual _____ Talla Ideal_______ Seguimiento nutricional: Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Meses Edad (Años y meses) Peso (Kg) Talla (Cms) T/E P/E P/T Enfermedades padecidas: Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Meses Diarrea Enf. respirat. Paludismo Virales Otras DEPARTAMENTO DE SALUD Y NUTRICION , PROYECTO ECHO 2001 8 ACCION CONTRA EL HAMBRE PROGRAMA DE AYUDA HUMANITARIA PARA EL DEPARTAMENTO DE CORDOBA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL- MISION COLOMBIA FICHA INTEGRAL DEL NIÑO Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Tiempo de ausencia Por enfermedad Otras causas de ausencia: Meses Enero Febrero Cambio de domicilio Dificultades Económica Traslado a otro programa Falta de motivación de los padres Trabajo Otras En caso de retiro del niño describir fecha y causa:______________________________________________________ Comentarios y observaciones: _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ DEPARTAMENTO DE SALUD Y NUTRICION , PROYECTO ECHO 2001 9 ACCION CONTRA EL HAMBRE PROGRAMA DE AYUDA HUMANITARIA PARA EL DEPARTAMENTO DE CORDOBA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL- MISION COLOMBIA DEPARTAMENTO DE SALUD Y NUTRICION , PROYECTO ECHO 2001 10