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NORMAS PARA LA ELABORACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA
APLICANDO EL SISTEMA BASADO EN PROBLEMAS SOAPIE EN
HOSPITALIZACION DEL HE-1
Patricia Urgilès1, Janeth Barrera2
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Dirección Docencia HE-1;
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Quirófanos HE-1
[email protected]
[email protected]
RESUMEN. El objetivo del presente estudio es analizar el método de registro de la
evolución de enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de
hospitalización del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas Nº 1 Quito Ecuador
y además elaborar la normativa de la evolución de Enfermería aplicando el Sistema
Basado en Problemas (SOAPIE).
Se realizó un estudio de tipo descriptivo exploratorio transversal, previa prueba piloto se
elaboró y aplicó el instrumento de chequeo de la evolución de enfermería, el cual se basó
en la reglamentación del manejo de historias clínicas (ACUERDO MINISTERIAL No
000138 DEL 14 MARZO 2008, Ministerio de Salud Pública).
La recolección de la información fue efectuada por las investigadoras en los meses de enero
y febrero de 2012, con el 10% de historias del total de egresos de esos meses.
Los resultados muestran que la evolución de enfermería no se cumple, el tipo de registro
realizado en las evoluciones de enfermería se acerca al sistema narrativo. Finalmente hay
poca pertenencia con los registros realizados por la (el) enfermera (o) por la carencia de los
criterios de diligenciamiento ético-legales.
Palabras clave: evolución de enfermería Sistema Basado en Problemas (SOAPIE),
enfermera(o), diligenciamiento, y continuidad del cuidado.
SUMMARY. The object of study is to answer: As records nursing professionals as
evidence of continuous of care in hospitalization services of the Hospital of the Armed
Forces # 1 Quito Ecuador and to draw up legislation for the development of the evolution
nursing application based on problems systems SOAPIE.
We performed an exploratory and descriptive study transverse was developed and
implemented the instrument checking the evolution of nursing, after pilot test, which was
based upon existing parameters of in healthcare, regulation of clinical records management
of.(No 000138 MINISTRY AGREEMENT OF 14 MARCH 2008, Ministry of Public
Health).
The collection of information was effected by researchers in the months January and
February 2012, with 10% of histories of all hospital discharges of those months.
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Beside this analizated type registered and made in the sheets notes of infirmary notes
system is also reared. Finally there is few belonging with the made registers by the nurse
because of the lack in the criteries and ethically legals workings.
Key words: nurse, care and continuity of the care.
INTRODUCCIÓN
La enfermería como disciplina permite al profesional ser autónomo, pertenecer al equipo de
salud, ya sea que éste se encuentre en el ámbito comunitario u hospitalario, siendo éste
último la base para la realización del presente estudio, que busca evidenciar la continuidad
del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante la evolución de
enfermería aplicando la metodología por problemas SOAPIE, que realiza en los diferentes
servicios de hospitalización.
El profesional de enfermería recibe durante su formación universitaria los componentes
teóricos básicos sobre la importancia y uso de los registros de enfermería dentro de estos
las notas de Enfermería (Evolución de Enfermería) y de cómo estos demuestran la
ejecución del cuidado administrado al paciente, así como el nivel de productividad en la
prestación de servicios de enfermería.
La práctica profesional de enfermería en el ámbito hospitalario, dirige su quehacer al
cuidado directo de los pacientes a cargo y junto con la realización del correspondiente
registro que evidencia la aplicación del proceso de enfermería, garantizando así la
continuidad del cuidado; adicionalmente el profesional realiza actividades de tipo
administrativo que hacen parte de este mismo proceso.
Los registros de la (el) enfermera(o) son de gran importancia para el paciente a quien se le
satisface sus necesidades por medio de las intervenciones de cuidado realizadas por parte
de la (el) enfermera (o), siendo importantes para el enriquecimiento de la disciplina en el
mantenimiento de las actividades propias del área y finalmente para la institución
prestadora de servicios porque hace parte de la calidad de atención ofertada por los
profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando enfermería.
METODOLOGÍA
3.1 Marco legal
El ACUERDO MINISTERIAL No 000138 DEL 14 MARZO 2008del Ministerio de salud
del Ecuador establece las normas para el manejo de la historia clínica, y el equipo de salud
dentro del que hace parte la enfermera debe cumplir con estándares de diligenciamiento:
“La historia clínica debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas. Cada anotación
debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de
la misma”.
Adicionalmente a esta normatividad, específica para el área de la salud, existe el Código de
Procedimiento Civil, que direcciona el comportamiento como ciudadano.
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El registro de enfermería “es un documento específico que hace parte de la historia clínica
en el cual debe describirse cronológicamente la situación, evolución del estado de salud en
intervenciones de promoción de la vida prevención de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitación que los profesionales de enfermería brindan a la persona, familia y
comunidad.”
3.2 TIPOS DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA
Existen tres sistemas de registro en enfermería: sistema narrativo, sistema orientado a
problemas (SOAPIE) y sistema con un área de interés específico (DAR).
3.2.1Anotaciones narrativas.
La documentación narrativa es el método tradicional de registros de los cuidados de
enfermaría, es el más conocido por las enfermeras, se trata simplemente elaborar un
informe similar a una historia, para documentar la información específica del cuidado del
paciente que ocurre en el turno. En ella se registra: estado del paciente, intervenciones,
tratamiento y las respuestas del paciente al tratamiento e intervenciones.
3.2.2Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE).
Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al proceso de enfermería
incluye la recolección de datos, la identificación de respuestas del paciente, el desarrollo
del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los objetivos. En este sistema, la
información esta enfocad a los problemas del paciente, y esta integrada y registrada por
todas las disciplinas, utilizando un formato constante.
Modelo SOAPIE
Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el registro de enfermería se refiere la
variaciones comunes del formato mérito de creado hace diez años el concepto y la
realización de los registros médicos orientados hacia los problemas (RMPO), conocido
ahora en Estados Unidos como “ROP”.
Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y necesidades
de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones que
realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o reglas del registro de la
enfermera.
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se
documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración; se descubren
por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el termómetro,
tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre va el
“relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código
de diagnostico de la NANDA.
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P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que la
enfermara planifica hacer.
I: intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la finalidad de
resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la intervención
efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de la enfermera
que atendió al paciente.
Ejemplo.
Fecha y hora:
S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”.
O temperatura 38.5ºC, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia relacionada a proceso infeccioso.
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la Tº horariamente, aplicación de medios físicos. Administración de
antipiréticos prescritos e incremento de líquidos por vía oral. Se informo al médico
tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.
FIRMA Y SELLO
3.2.3 Anotaciones focus:
Es un método de organizar la información segundas notas de la enfermera y están
estructuradas en tres categorías:
D: Datos subjetivos y objetivos.
A: acción es la intervención de enfermería que se ha ejecutado.
R: respuesta, es la reevaluación de la eficacia de las intervenciones.
3.3 NORMAS PARA LA ELABORACION DE LA EVOLUCIÒN DE ENFERMERIA
La hoja de evolución debe de ser llenada con:
3.3.1OBJETIVIDAD: Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de
valor u opiniones personales.
 No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente,
comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.
 Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma
subjetiva.
 Anotar la información subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre
comillas. Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté
apoyada por hechos documentados.
3.3.2PRECISIÓN Y EXACTITUD: Deben ser precisos, completos y fidedignos.
 Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.
 Expresar sus observaciones en términos cuantificables.
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 Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y
aspecto.
 Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma legible
de la enfermera responsable.
 Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podrían indicar unos
cuidados de enfermería deficiente. "Lo que no está escrito, no está hecho"
3.3.3LEGIBILIDAD Y CLARIDAD: Deben ser claros y legibles, puesto que las
anotaciones serán inútiles para los demás sino pueden descifrarlas.
 Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta.
 Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente
 Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan entenderse con
más de un significado, cuando existan dudas escribir completamente el término.
 No utilizar líquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores, tachando
solamente con una línea, para que sean legibles, anotar al lado "error" con firma de
la enfermera responsable.
 Firma y categoría profesional legible: Inicial del nombre más apellido completo o
bien iníciales de nombre y dos apellidos.
 No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas.
3.3.4SIMULTANEIDAD: Los registros deben realizarse de forma simultánea a la
asistencia y no dejarlos para el final del turno.
 Evitando errores u omisiones.
 Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.
 Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas
anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.
 Aquello que no se debe anotar:
 Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben
especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no descalificando al
paciente.
 No hacer referencia a la escasez de personal.
 No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como
"accidentalmente", "de alguna forma".
 La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un
problema legal.
4.-OBJETIVO DE LA EVALUCION DE ENFERMERIA APLICANDO LA
METODOLOGIA BASADA EN PROBLEMAS SOAPIE.
Estandarizar la uniformidad de la información requerida y el adecuado registro de la
evolución del paciente a los cuidados proporcionados por la enfermera.
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4.1 CAMPO DE APLICACIÓN.
Servicios de Enfermería dependientes de la Gestión de Enfermería del Hospital de
Especialidades de las FF.AA.
4.2 RESPONSABLES.
• Gestión de Enfermería
• Supervisoras de la Gestión de Enfermería, Supervisoras de Enfermería de los
Servicios.
• Equipo de Enfermería de los Servicios, Enfermeras de Cuidado Directo, Auxiliares
de Enfermería.
4.3 REGISTROS RELACIONADOS
• Historia Clínica
• Registros de Enfermería
• Registro de Evolución del paciente.
4.4 TERMINOLOGÍA.
HOJA DE EVOLUCIÓN.
Es el registro resumido de la valoración del paciente, considerando lo que el paciente y/o su
familia manifiesta. Debe contener comportamiento de los signos vitales, aspectos relevantes
del examen físico, valoración general y/o especifica, según la patología presente, así como
los resultados del plan de atención, aplicando la metodología por problemas
S Datos subjetivos
O Datos objetivos
A Análisis de datos
P Planificación de los cuidados
I Intervención o ejecución del plan de cuidados
E Evolución de los resultados del plan
4.5 REGISTRO DE LA EVOLUCIÓN
Llenar los casilleros correspondientes del formato evolución N°0005 de la HCLU : Datos
de identificación del paciente nombres y apellidos, sexo, edad y número de historia clínica.
Fecha: registrar el día, mes y año de la atención
Hora: registrar hora de la atención de enfermería , o la hora en la que se proporcionaron los
cuidados con horario internacional las 24 horas
Evolución de Enfermería: Aplicando el SOAPIE durante los turnos de am, pm y noche
inmediatamente de haber realizado la atención, la tardanza en registrar los datos puede
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llevar a omisiones y errores que pueden ser interpretados como una atención de mala
calidad.
Las anotaciones descuidadas e ilegibles pueden actuar en contra de quien las escribió en un
juicio, las mismas que pueden ser interpretadas como una atención de enfermería
negligente.
Registrar la firma legalmente reconocida (Cédula de Ciudadanía) y el sello con los
siguientes datos:Título, nombre y apellidos, código del Hospital y /o registro profesional.
4.5 FORMATO HOJA DE EVOLUCIÓN MSP 005
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
SEXO (MF)
APELLIDO
N° HOJA
N° HISTORIA CLINICA
REGISTRAR EN ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS E INSUMOS
(ENFERMERÍA)
1 EVOLUCION
FECHA
(DIA/MES/AÑO)
HORA
SNS-MSP / HCU-form .005 / 2008
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NOTAS DE EVOLUCION
PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA
PRESCRIPCIÓN
FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
(PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL)
ADMINISTR.
FÁRMACOS
INSUMOS
EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (2)
5. RESULTADOS
En el 100% de los registros en la hoja de evolución de enfermería realizados por el
profesional de enfermería, se utiliza el sistema narrativo.
La continuidad del cuidado no se evidencia porque no existen registros correspondientes a
la evaluación de las intervenciones realizadas al paciente.
Faltas en el diligenciamiento de la hoja de evolución de enfermeria que realiza el
profesional de enfermería.
Las faltas de mayor peso porcentual son espacios en blanco 28% y sin nombre 27%,
seguidas de sin firma de responsabilidad legible 80% y sin fecha 14%, letra ilegible y poco
clara 70%, por último están el uso de siglas 60%, tachones 50% y enmendaduras 20%. Ver
Figura Nº1
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SIN NOMBRE
TACHÓN
ENMENDADUR
FIRMA ILEGIBLE
Figura 1. Faltas en el Diligenciamiento de los Registros*
Figura N°2 Evolución SOAPIE
6. DISCUSIÓN
Se demuestra que enfermería no, cumple con la norma legal del manejo de los formatos de
la Historia Clinica donde se enuncian los parámetros para el correcto diligenciamiento de
la Evolución de Enfermería, el profesional de enfermería debe ser impecable en sus
registros. Aplicando la evolución de enfermeria con la metodología SOAPIE nos permite
poner en ejecución el Proceso de Atención de Enfermería y sus etapas de valoración,
diagnostico, planificación, ejecución y evaluación.
Permite establecer las necesidades del paciente según Virginia Henderson, los diagnósticos
de Enfermería NANDA, las Intervenciones NIC y evaluaciones NOC.
La evolución del paciente puede realizarse en forma cronológica y secuencial permitiendo
una apreciación del estado real del paciente en el momento, y la toma de decisiones de su
tratamiento en forma oportuna.
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El registro escrito evidencia la evolución del paciente en el proceso de salud-enfermedad
dentro de una institución hospitalaria y ésta se convierte en la protección legal; enfermería
"debe dejar constancia escrita del acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la
prueba de los lineamientos humanos, éticos y científicos desarrollados. El acto de cuidado
que no se registra no se realizó" esta frase es un llamado que justifica la importancia de
valorar el registro de enfermería.
La dificultad para realizar los registros de enfermería de manera manual, sugiere que se
deben formular propuestas tangibles de informatización de los registros de enfermería y así
mejorar el uso del tiempo para el cuidado directo del paciente.
7. TRABAJOS RELACIONADOS
En el Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" México se realizó una
investigación sobre: La trascendencia que tienen los registros de enfermería en el
expediente clínico; a través de la revisión del expediente de pacientes hospitalizados en el
Servicio de Urgencias y Unidad Coronaria de dicho instituto, del 18 de octubre al 5 de
noviembre de 1999. Entre los hallazgos más importantes destaca el nivel de conocimiento
acorde a la elaboración de los registros de enfermería, no obstante hubo una alta incidencia
de enfermeras que no registran los aspectos psicoemocionales, socioeconómicos y
espirituales del paciente.
En la literatura revisada es común encontrar una preocupación por hallar un modelo viable
en la práctica, que proporcione estrategias de intervención para incrementar el nivel de
cumplimiento de los criterio técnicos y normativos de los registros, además de una
similitud en la identificación de la fallas que se cometen con más frecuencia frente a los
registros.
Las fallas que a continuación se enuncian también se identificaron en otros estudios sobre
registros de evolución realizados por enfermeras, como los de Chaparro L. y García D. en
Colombia, González Itziar e Ibarra Beatriz y el de Corcoles Pilar y otras en España.
1. Uso inadecuado de términos médicos.
2. Empleo de notas descriptivas con repetición de anotaciones de cuidado y observaciones
de rutina con ausencia de juicio profesional y precisión.
3. Presencia de información no válida, extensa que no refleja con claridad los problemas,
las necesidades, capacidades y limitaciones de los pacientes.
4. La concepción del registro de enfermería como elemento estático, puntual en el tiempo y
no como un proceso continuado durante las intervenciones de cuidado que se le prodigan al
paciente.
8. CONCLUSIONES Y TRABAJO FUTURO
• El tipo de registro utilizado en la evolución de enfermería por el profesional de
Enfermería en el HE-1 se acerca al sistema narrativo.
• La evolución de enfermería tan sólo es una lista de los insumos necesarios para
realizar procedimientos al paciente, desconociendo aspectos importantes como
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planeación, la valoración, intervención y evaluación para validar la intervención de
enfermería en la satisfacción de las necesidades del paciente y mejorar la evolución
del mismo.
• Falta de pertenencia del registro que realiza el profesional de enfermería
evidenciado por la ausencia de los criterios legales para el diligenciamiento de los
mismos como los espacios en blanco, la ausencia de nombre y firma, letra ilegible y
poco clara, presentado en proporciones altas.
• El uso adecuado y oportuno de los registros de enfermería permiten calidad en la
atención de enfermería, que se manifiesta en satisfacción del paciente, disminución
de estancia.
A partir del estudio se debe realizar la evaluación que establezcan los componentes
mínimos de la evolución de enfermería aplicando el Método Basado en Problemas
SOAPIE utilizando el siguiente indicador:
Nombre del Indicador: Porcentaje de evoluciones de enfermería que cumplen con los
requisitos mínimos establecidos en la norma.
Formula del Indicador: N° de evoluciones de enfermería que cumplen con los requisitos
mínimos establecidos / N° total de evoluciones de enfermería auditados.
Tipo de Indicador: De proceso
Fuente de datos: Hoja de Evolución Form. MSP: 005
Periodicidad: Semestral
Responsables: Supervisoras de Enfermería
Referencia: 80%
Observación: Se realizaran auditorias de fichas de pacientes egresados.
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Carpenito, L.J.; Planes de cuidados y documentación en enfermería. Ed. Mc GrawHill-Interamericana de España. 1ª Ed. 1994.
2. Martínez Ques, A.A. Aspectos legales y prácticos de los registros de enfermería.
Revista Gallega de Actualidad Sanitaria. Marzo 2004; Vol. 3(1):54-59.
3. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Manual de la Historia Clínica Única 2008.
4. BOE, 15 de Noviembre 2002 (Nº 274; Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.