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EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA EN EL
AREA DE HOSPITALIZACIÓN EN UNA CLINICA DE TERCER NIVEL DE
ATENCION DE LA CIUDAD DE CARTAGENA. 2012
CYNTHIA JOHANA LOPEZ PEREZ
YEIMIS DEL CARMEN VILLA SALCEDO
CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
CARTAGENA
2012
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA EN EL
AREA DE HOSPITALIZACIÓN EN UNA CLINICA DE TERCER NIVEL DE
ATENCION DE LA CIUDAD CARTAGENA 2012
CYNTHIA JOHANA LOPEZ PEREZ
YEIMIS DEL CARMEN VILLA SALCEDO
TESIS DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE
ENFERMERA
ASESORA TÉCNICA
SHIRLEY FERNANDEZ ARAGON
ENFERMERA
ESPECIALISTA EN GESTION DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SALUD
ASESOR METODOLOGICO
ANDERSON DIAZ PEREZ
MAGISTER EN CIENCIAS BASICAS BIOMEDICAS, DOCTORANDO EN
BIOETICA
CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
CARTAGENA
2012
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar te agradecemos a ti Dios, por ayudarnos a terminar este proyecto,
gracias por darnos las fuerza y el coraje para hacer este sueño realidad, por
colocarnos en este mundo, por estar con nosotros en cada momento de nuestras
vidas. Por cada regalo de gracia que nos has dado, por lograr culminar nuestros
estudios eso es una prueba más de tu fidelidad hacia nosotras.
A nuestros padres, porque creyeron en nosotras y porque nos sacaron adelante,
dándonos ejemplos dignos de superación y entrega, porque en gran parte gracias
a ustedes, hoy podemos ver alcanzada nuestra meta, ya que siempre estuvieron
impulsándonos en los momentos más difíciles de nuestra carrera, y porque el
orgullo que sentimos por nosotras, fue lo que me hizo ir hasta el final. Va por
ustedes, por lo que valen, porque admiramos su fortaleza y por lo que han hecho
de nosotras.
A nuestros hermanos, tíos, primos, abuelos, novio y amigos. Gracias por haber
fomentado en nosotras el deseo de superación y el anhelo de triunfo en la vida.
Nuestras palabras no bastarían para agradecerles su apoyo, su comprensión y
sus consejos en los momentos difíciles.
A todos, esperamos no defraudarlos y contar siempre con su valioso apoyo,
sincero e incondicional.
Gracias a todas y cada una de las personas que participaron en la investigación
realizada, ya que invirtieron su tiempo y conocimiento para ayudarnos a completar
nuestro proyecto de tesis.
Por último, quiero agradecer a todas aquellas personas que sin esperar nada a
cambio compartieron pláticas, conocimientos y diversión. A todos aquellos que
durante los cuatro años que duro este sueño lograron convertirlo en una realidad.
GRACIAS
NOTA DE ACEPTACION
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
FIRMA DEL PRESIDENTE DEL JURADO
___________________________________
FIRMA DEL JURADO
___________________________________
FIRMA DEL JURADO
___________________________________
CARTAGENA DE INDIAS D.T Y C
CONTENIDO
TITULO
1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
17
1.1
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
17
1.2
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
18
2
JUSTIFICACIÓN
19
3
LINEA DE INVESTIGACIÓN
22
4
PROPOSITO
23
5
LIMITACIONES Y FACTIBILIDAD
24
6
HIPOTESIS
25
7
OBJETIVOS
26
7.1
OBJETIVO GENERAL
26
7.2
OBJETIVOS ESPECIFICOS
26
8
MARCO TEORICO
27
8.1
MARCO HISTORICO
27
9
CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
29
9.1
DERECHOS DE LOS PACIENTES
39
10
MARCO CONCEPTUAL
42
11
MARCO LEGAL
45
11.1
TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRACTICA
45
11.1.1
Ley 911 de 2004.
47
11.1.2
Ley 266 de 1996
49
11.1.3
Resolución numero 1995 de 1999
53
11.1.4
Responsabilidad de las notas de enfermería
57
11.1.5
Resolución 1715 del 2005
58
11.1.6.
Resolución 0058 de 2007
59
11.1.7
Decreto 1011 de 2006
59
12
METODOLOGIA PROPUESTA
65
12.1
TIPO DE ESTUDIO
65
12.2
POBLACION Y MUESTRA
66
12.1.1
Población
66
12.1.2
Muestra
67
12.1.3
Criterios de inclusión y exclusión
67
12.1.3.1 Inclusión
67
12.1.3.2 Exclusión
67
13
TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
68
13.1
FUENTES DE INFORMACION
68
13.1.1
Fuentes primaria
68
13.1.2
Fuentes secundarias
68
13.1.3
Fuentes terciarias
69
14
RECOLECCION DE LA IMFORMACION, ANÁLISIS Y
70
PRESENTACION DE LOS DATOS
15
COMPONENTE ÉTICO
71
16
RESULTADOS
72
17
CONCLUSIONES
127
18
DISCUSIÓN
131
19
RECOMENDACIONES
133
20
BIBLIOGRAFIA
134
ANEXOS
138
LISTA DE TABLA
Tabla 1
Genero de los Trabajadores
72
Tabla 2
Edades de los Trabajadores
73
Tabla 3
Ha Recibido Capacitaciones Acerca de la Resolución
74
1995/99
Tabla 4
Cargo que desempeña en la institución
75
Tabla 5
Las notas de enfermería como se realizan
76
Tabla 6
Incluye el examen cefalocaudal en las notas de enfermería
78
Tabla 7
Registra las alteraciones de los signos vitales en las notas
80
Tabla 8
Conoce la resolución que habla de las historias clínicas
81
Tabla 9
Conoce las características de la historia clínica
83
Tabla 10
Registra los Medicamentos en las Notas de enfermera
85
Tabla 11
Coloca el Encabezado Completo en las notas de enfermería
86
Tabla 12
Coloca los Procedimientos Realizados al Paciente en la Nota
87
de Enfermería
Tabla 13
Escribe de forma clara, legible y sin espacios en blanco en la
89
nota de enfermería
Tabla 14
Coloca la Educación que le Brinda al Paciente en la Nota de
91
Enfermería
Tabla 15
Cierra Correctamente las notas de Enfermería
93
Tabla 16
Cuanto Tiempo dura Usted Realizando una Nota de
94
Enfermería
Tabla 17
Nivel de conocimiento sobre notas de enfermería y resolución
95
1995 de 1999
Tabla 18
Lista de Chequeos Realizadas
97
Tabla 19
Coloca fecha y hora en las notas
99
Tabla 20
Registra el Estado General del paciente
100
Tabla 21
Registra la Evolución del Paciente Durante Turno
102
Tabla 22
Registra los Cuidados Pre/Trans/ Post Operatorios del
103
Paciente
Tabla 23
Registra la Toma de signos Vitales del Paciente
105
Tabla 24
Registra con Lenguaje Técnico la nota de Enfermería
106
Tabla 25
Realiza la nota de enfermería sin abreviaturas
107
Tabla 26
Realiza la nota de enfermería sin Tachaduras ni
109
Enmendaduras
Tabla 27
Realiza la Nota de Enfermería con Letra Clara y Legible
110
Tabla 28
Existe un Formato Especial para la Realización de las Notas
112
de Enfermería
Tabla 29
Realizan completamente el encabezado de las notas de
113
enfermería
Tabla 30
Realiza el examen Cefalocaudal en las Notas de Enfermería
114
Tabla 31
Coloca Todo lo Realizado al Paciente Durante el Turno
115
Tabla 32
Registra en las Notas de Enfermería las Observaciones que
117
Dice el Médico en la Ronda
Tabla 33
Registra Estado y Condición en que se deja al Paciente al
119
Finalizar el Turno
Tabla 34
Registran Inmediatamente los Procedimientos y Cuidados de
121
los Pacientes
Tabla 35
Describe Sin Siglas y Sin Dejar Espacios En Blanco
122
Tabla 36
Se registra hora/fecha/ nombre y firma del autor en la nota de
124
enfermería
Tabla 37
Describe Objetivamente el Comportamiento y Reacciones del
PCT en la Nota de enfermería
125
LISTA DE GRÁFICAS
Gráfica 1
Genero de los Trabajadores
72
Gráfica 2
Edades de los Trabajadores
73
Gráfica 3
Ha Recibido Capacitaciones Acerca de la Resolución
74
1995/99
Gráfica 4
Cargo que desempeña en la institución
75
Gráfica 5
Las notas de enfermería como se realizan
76
Gráfica 6
Incluye el examen cefalocaudal en las notas de
78
enfermería
Gráfica 7
Registra las alteraciones de los signos vitales en las
80
notas
Gráfica 8
Conoce la resolución que habla de las historias
81
clínicas
Gráfica 9
Conoce las características de la historia clínica
83
Gráfica 10
Registra los Medicamentos en las Notas de
85
enfermera
Gráfica 11
Coloca el Encabezado Completo en las notas de
86
enfermería
Gráfica 12
Coloca los Procedimientos Realizados al Paciente en
87
la Nota de Enfermería
Gráfica 13
Escribe de forma clara, legible y sin espacios en
89
blanco en la nota de enfermería
Gráfica 14
Coloca la Educación que le Brinda al Paciente en la
91
Nota de Enfermería
Gráfica 15
Cierra Correctamente las notas de Enfermería
93
Gráfica 16
Cuanto Tiempo dura Usted Realizando una Nota de
94
Enfermería
Gráfica 17
Nivel de conocimiento sobre notas de enfermería y
resolución 1995 de 1999
95
Gráfica 18
Lista de Chequeos Realizadas
97
Gráfica 19
Coloca fecha y hora en las notas
99
Gráfica 20
Registra el Estado General del paciente
100
Gráfica 21
Registra la Evolución del Paciente Durante Turno
102
Gráfica 22
Registra los Cuidados Pre/Trans/ Post Operatorios
103
del Paciente
Gráfica 23
Registra la Toma de signos Vitales del Paciente
105
Gráfica 24
Registra con Lenguaje Técnico la nota de Enfermería
106
Gráfica 25
Realiza la nota de enfermería sin abreviaturas
107
Gráfica 26
Realiza la nota de enfermería sin Tachaduras ni
109
Enmendaduras
Gráfica 27
Realiza la Nota de Enfermería con Letra Clara y
110
Legible
Gráfica 28
Existe un Formato Especial para la Realización de las
112
Notas de Enfermería
Grafica 29
Realizan completamente el encabezado de las notas
113
de enfermería
Gráfica 30
Realiza el examen Cefalocaudal en las Notas de
114
Enfermería
Gráfica 31
Coloca Todo lo Realizado al Paciente Durante el
115
Turno
Gráfica 32
Registra en las Notas de Enfermería las
117
Observaciones que Dice el Médico en la Ronda
Gráfica 33
Registra Estado y Condición en que se deja al
119
Paciente al Finalizar el Turno
Gráfica 34
Registran Inmediatamente los Procedimientos y
121
Cuidados de los Pacientes
Gráfica 35
Describe Sin Siglas y Sin Dejar Espacios En Blanco
122
Gráfica 36
Se registra hora/fecha/ nombre y firma del autor en la
124
nota de enfermería
Gráfica 37
Describe Objetivamente el Comportamiento y
Reacciones del PCT en la Nota de enfermería
125
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A
CONSENTIMIENTO INFORMADO
62
ANEXO B
ENCUESTA
64
ANEXO C
PRESUPUESTO
70
ANEXO D
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
71
ANEXO E
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
73
INTRODUCCIÓN
Proyecto de gran auge que aporta a mejorar las condiciones y calidad laborar, lo
constituye, el conocer la importancia del significado de las notas de enfermería, lo
que genera, las consecuencias debida de un mal manejo, implementación,
realización y reconocer las grandes consecuencias que puede traer no solo al
paciente, sino en lo legal de lo que constituye la profesión de enfermería ya
constituido en la resolución 1995 de 1999. Buscando optimizar y tener una mejor
calidad laborar, un problema que se ha convertido en un propósito en la nueva era
de la profesión.
La enfermería como disciplina permite al profesional ser autónomo, pertenecer al
equipo de salud, sea en el ámbito hospitalario y comunitario, siendo éste último la
base para la realización del presente trabajo, que permite identificar la continuidad
del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros
de las notas de enfermería que realiza en los diferentes servicios.
El profesional de enfermería recibe durante su formación universitaria los
componentes teóricos básicos sobre la importancia y uso de los registros de
enfermería y de cómo estos demuestran la ejecución del cuidado administrado al
cliente, así como demostrar el nivel de productividad en la prestación de servicios.
El estudio se busca evaluar la calidad de las notas que tiene el personal de
enfermería con base a las normas, del mantenimiento del estatus de la profesión,
además de la reflexión del valor ético-legal de los registros que a diario se realizan
y que son la evidencia del cuidado continuo, en una IPS de tercer nivel de la
Ciudad de Cartagena en el año 2012.
PALABRAS CLAVE: enfermería, notas, registros, ley, lista de chequeo, cuidados,
salud, obligación, legal.
INTRODUCTION
Project brings boom to improve labor conditions and quality, it is, knowing the
importance of the meaning of the nursing notes, which generates the proper
consequences of poor management, implementation, execution and recognize the
major consequences can bring not only the patient but legal in what the nursing
profession is already established in resolution 1995 of 1999.Buscando optimize
and have a better quality labor, a problem that has become a purpose in the new
era of the profession.
Nursing as a discipline allows the practitioner to be autonomous, member of the
health team is in the hospital and community, the latter being the basis for the
realization of this work, which identifies the continuum of care provided by nursing
professionals by records nursing notes on the various services performed.
The nurse receives during their university training basic theoretical components of
the importance and use of nursing records and how these demonstrate the
implementation of managed care customers and demonstrate the level of
productivity in service delivery.
The study is to evaluate the quality of the notes have the nursing staff based on the
standards, the maintenance of the status of the profession, as well as the reflection
of the ethical-legal value of records that are made daily and are evidence of
continuing care in a tertiary IPS of the City of Cartagena in 2012.
KEYWORDS: nursing, notes, records, law, check list, care, health, liability, legal.
TITULO
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA EN EL
AREA DE HOSPITALIZACIÓN EN UNA CLINICA DE TERCER NIVEL DE
ATENCION. CARTAGENA 2012
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA.
La enfermería como disciplina permite al profesional ser autónomo, pertenecer al
equipo de salud, sea en el ámbito hospitalario y comunitario, siendo éste último la
base para la realización del presente trabajo, que permite identificar la continuidad
del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros
de
las
notas
de
enfermería
que
realiza
en
los
diferentes
servicios.
El profesional de enfermería recibe durante su formación universitaria los
componentes teóricos básicos sobre la importancia y uso de los registros de
enfermería y de cómo estos demuestran la ejecución del cuidado administrado al
cliente, así como demostrar el nivel de productividad en la prestación de servicios
[1]
La enfermera en el ámbito hospitalario, se encamina al cuidado directo de los
pacientes a cargo y conjuntamente la realización del correspondiente registro de
notas de enfermería que evidencia la aplicación del proceso, garantizando la
continuidad del cuidado; adicionalmente el profesional realiza actividades de tipo
administrativo que hacen parte de este mismo proceso.
Los registros de las notas de enfermería son de gran importancia tanto para el
enriquecimiento de la disciplina, como en el mantenimiento de las actividades
propias del área, es al paciente a quien se le satisfacen sus necesidades por
medio de las intervenciones de cuidado integral y finalmente para la institución
prestadora de servicios para brindar una atención de calidad, ofertada por los
profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando el profesional
de enfermería.
17
En el estudio busca evaluar la calidad de las notas que tiene el personal de
enfermería con base a las normas, del mantenimiento del estatus de la profesión,
además de la reflexión del valor ético-legal de los registros que a diario se realizan
y que son la evidencia del cuidado continuo.
En las notas que conforman el expediente forman parte las de “notas de
enfermería” se registran las observaciones hechas por la propia enfermera de los
cuidados brindados.
En general las notas de enfermería sirven para registrar las medidas terapéuticas
indicadas por el médico y realizadas por la enfermera y las medidas planeadas y
ejecutadas por personal de enfermería, las notas de enfermería debe elaborarse
por el personal en turno, según la frecuencia establecida en base a las normas de
la Institución y las indicaciones médicas de diagnóstico y tratamiento.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Pregunta problema
¿Cómo es la calidad de las notas de enfermería de la institución de acuerdo a la
resolución 1995 de 1999 en el área de hospitalización en una clínica de tercer
nivel de atención en el primer periodo del 2012?
18
2. JUSTIFICACIÓN
En la actualidad el entorno del Sistema de salud, directa o indirectamente está
poniendo demasiado énfasis en la atención de carácter preventivo con un modelo
de atención que sea capaz de dar respuesta a las demandas y necesidades que
requiere la población usuaria. En los centros de salud, uno de los principales
problemas que se presentan es promover decisiones que vayan en la línea; para
ello es indispensable contar con personal adecuado para atender las demandas
generadas por los diversos programas tanto permanentes como eventuales
encaminados a la población abierta, esto dependerá de mantener una correcta
calidad de atención, por lo que es necesario identificar en todo aspecto la
capacidad del personal de enfermería que va a hacer frente en el otorgamiento del
cuidado, tomando en consideración el conocimiento estándar, aquel plasmado en
base a los documentos oficiales como medida que permita determinar la calidad
en los servicios y clarificando la atención integral. [2]
A través de las rotaciones realizadas en las diferentes entidades de salud y de las
experiencias en la realización de las notas de enfermería se ha podido destacar
que existe una gran variedad en la realización de estas, encontrándose tanto
factores positivos como negativos. Entre los aspectos a recalcar es la descripción
en la atención del paciente no muchas veces registran las actividades en su
horario correspondiente, igualmente se presenta una falta en la descripción del
paciente al abrir una nota esto quiere decir que se olvidan del examen
cefalocaudal o por sistema; otros de los problemas que se presenta es en la
presentación se encuentran letras imposibles de entender, se encuentran espacios
en blanco, el paciente no está totalmente identificado y se puede confundir con
otro. En general estas son algunas de las falencias que se han podido observar a
través de las prácticas, es por este motivo que ha nacido la necesidad de crear
esta investigación para poder brindar no solo a la universidad o a las entidades a
19
investigar la necesidad de cambiar y dejar en buen aspecto las notas de
enfermería que son nuestro diario que hacer.
Beneficios:
CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NÚÑEZ: Es el reconocimiento por
egresar profesionales que cumplan con los protocolos correctos de las notas de
enfermería.
INVESTIGADORES: Los conocimiento sobre las notas y como se emplean en las
diferentes instituciones. Los registros de las notas de enfermería son de gran
importancia tanto para el enriquecimiento de la disciplina, como en el
mantenimiento de las actividades propias del área.
PACIENTES: A quien se le muestra el seguimiento que el personal de enfermería
realiza en el área de hospitalización.
INSTITUCIÓN HOSPITALARIA: Brindar una mejor atención de calidad y calidez,
ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se encuentra
laborando el profesional de enfermería.
El problema de la investigación seria el difícil acceso a las notas de enfermería en
la clínica de estudio para observar si siguen el protocolo correcto de cómo se
deben elaborar las notas de enfermería.
VIABILIDAD
Con base a los resultados obtenidos, se podrán tomar medidas que sean
necesarias y que aborden cualquier déficit encontrado en la elaboración de notas
de enfermería, como una guía de mejora continua en la atención otorgada por el
20
personal. Abriendo una oportunidad de capacitación al mismo personal de
enfermería que labora en la institución a fin de ratificar y corregir la problemática
en búsqueda a nuevas soluciones.
Con base a la investigación, si se ha investigado sobre el tema, pero se ha
encontrado muy poca información acerca de esta, entre las cuales tenemos:
 Aspectos legales de las notas de enfermería.
Se duda de que las enfermeras y las auxiliares de enfermería que escriben los
registros de enfermería (notas) estén protegidas contra problemas legales, con el
enunciado de la nota. La inquietud surge porque han aumentado las demandas
por mala praxis. Las enfermeras y las auxiliares de enfermería son susceptibles de
riesgo legal [3]
21
3. LINEA DE INVESTIGACIÓN
La línea de investigación es de Cuidados De La Vida y la Salud.
Los cuidados de la salud buscan mejorar la calidad y en primera línea la práctica
profesional de enfermería, basada en pruebas y en la investigación del cuidado.
La investigación es una búsqueda sistemática que trata de aportar nuevos
conocimientos y abarca todos los aspectos de la salud que son de interés para la
enfermería, entre ellos la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad,
el cuidado de las personas de todas las edades durante la enfermedad y la
recuperación, o para que tengan una muerte pacífica y digna.
22
4. PROPÓSITO
El propósito de la investigación es evaluar la calidad en la elaboración de las notas
de enfermería realizadas por el personal de enfermería de la
institución a
estudiar, las cuales no son simples apuntes que se toman como requisito en un
servicio. Y dar a conocer que las notas de enfermería tienen un valor muy
importante ya que estas son un documento legal que nos ayudarían a salvar
muchas responsabilidades, nos dan accesibilidad y ayuda a saber más de cerca
cómo se encuentra el paciente.
De esta forma resumiendo trabajo y a la vez salvamos vidas con una atención e
información clara. Con todo esto tendremos calidad en cada servicio que
coordinemos.
23
5. LIMITACIONES Y FACTIBILIDAD
La limitación de la investigación seria la no accesibilidad a las notas de enfermería
debido a que este es un documento legal, privado y de mucha seguridad la cual en
muchas instituciones no acceden a prestar por evitar críticas o simplemente por
protocolo de esta.
La factibilidad de nuestra investigación seria la disponibilidad de varios
computadores portátiles, internet, la oportunidad de tener asesor técnico y asesor
metodológico.
24
6. HIPÓTESIS
La hipótesis de la investigación es observar si las notas de enfermería en la
institución a investigar no se estén llevando de acuerdo al protocolo
resolución 1995 del 1999 y poder identificar las posibles causas.
25
y a la
7. OBJETIVOS
7.1 OBJETIVO GENERAL.
Conocer la calidad de las notas de enfermería en el área de hospitalización con
respecto a la resolución 1995/1999 en una clínica de tercer nivel de atención en la
ciudad de Cartagena en el I periodo del 2012 por medio de un instrumento
realizado por los investigadores para detectar las falencias en la elaboración de
estas, para evitar sanciones medico legales, confusiones en el tratamiento por
negligencia, que generen altos costos clínicos o gastos innecesarios
7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
1. Caracterizar al personal de enfermería según: edad, sexo, nivel de educación,
capacitaciones, tiempo laboral y tipo de clínica para así describir el tipo de nota
de enfermería que estas implementan y así evitar sanciones medico legales,
confusiones en el tratamiento
por negligencia, que generen altos costos
clínicos o gastos innecesarios.
2. Identificar el nivel de conocimientos que tiene el personal de enfermería sobre
notas de enfermería. Con respecto a la aplicación de la resolución 1995 del
1999.
3. Evaluar la calidad de las notas de enfermería según la resolución 1995 en sus
características de secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad,
oportunidad.
26
8. MARCO TEÓRICO
8.1 MARCO HISTÓRICO.
Desde el punto de vista histórico, En siglos pasados los cuidados de enfermería
eran ofrecidos por voluntarios con escasa formación, por lo general, mujeres de
distintas órdenes religiosas. Durante las Cruzadas, por ejemplo, algunas órdenes
militares de caballeros también ofrecían enfermerías, y la más famosa era la de
los Caballeros Hospitalarios (también conocida por los Caballeros de san Juan de
Jerusalén). En países budistas los miembros de la orden religiosa Shanga han
sido tradicionalmente los encargados de los cuidados sanitarios. En Europa, y
sobre todo tras la Reforma, la enfermería fue considerada con frecuencia como
una ocupación de bajo estatus adecuada sólo para quienes no pudieran encontrar
un trabajo mejor, debido a su relación con la enfermedad y la muerte, y la escasa
calidad de los cuidados médicos de la época. La enfermería moderna comenzó
a mediados del siglo XIX. Uno de los primeros programas oficiales de formación
para las enfermeras comenzó en 1836 en, Alemania, a cargo del pastor
protestante Theodor Fliedner. Por aquel tiempo otras órdenes religiosas fueron
ofreciendo también formación de enfermería de manera reglada en Europa, pero
la escuela de Fliedner es digna de mención por haberse formado en ella la
reformadora de la enfermería británica Florence Nightingale. Ella fue una
innovadora en la recolección, tabulación, interpretación y presentación gráfica de
las estadísticas descriptivas; mostró como la estadística proporciona un marco de
organización para controlar y aprender, y puede llevar a mejoramientos en las
prácticas quirúrgicas y médicas. También desarrolló una Fórmula Modelo
Estadística Hospitalaria para que los hospitales recolectaran y generaran datos y
estadísticas consistentes. [4]
27
Fue invitada a pertenecer a la Sociedad Estadística Real en 1858 y nombrada
miembro honoraria de la Asociación Americana de Estadística en 1874.Su
principal publicación, Notas sobre enfermería (1959), tuvo muchas reimpresiones.
Durante este tiempo, Nightingale recolectó datos y sistematizó la práctica del
control de registros. Ella inventó un gráfico de área polar, donde las estadísticas
representadas son proporcionales al área de una tajada en un gráfico circular.
Esta información fue su herramienta para promover la reforma. Sus cálculos sobre
la tasa de mortalidad mostraron que con una mejoría en los métodos de sanidad,
las muertes bajarían. [5]
28
9. CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA.
La calidad es el grado en el cual los servicios de salud para los individuos y las
poblaciones incrementan la posibilidad de resultados deseados y son coherentes
con el conocimiento profesional actual para que así la provisión del servicios sean
accesibles y equitativos con un nivel profesional óptimo, que tienen cuenta los
recursos disponibles, y logra la adhesión y satisfacción del usuario. [6]
Las notas de enfermería resumen la veracidad de los datos y desde la dimensión
legal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por
excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de
responsabilidad profesional, es aconsejable que las enfermeras diligencien no
solamente las notas de enfermería de aquellos pacientes que consideren críticos
sino, también los otros registros de enfermería como el registro del control de
líquidos, de medicamentos, de signos vitales, etc., teniendo en cuenta el cuidado
de enfermería, ya que es la constancia escrita del acto de cuidado no solamente
refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos,
éticos, técnicos y científicos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado
que no se registra significa que no se realizó en términos jurídicos. [7]
Los
registros
de
enfermería
son
una
herramienta
imprescindible
para
comunicación dentro del equipo de salud y por tanto necesaria para conseguir el
mayor nivel de calidad del cuidado de la persona. Son un conjunto de documentos
que sirven como medio de comunicación además de ser de carácter legal, medio
de evaluación, tratamiento por el equipo de salud, permitiendo evaluar si las
acciones brindadas fueron efectivas, así mismo son útiles ya que permiten
planificar actividades y adecuar recursos a favor del cuidado que se brinda a las
personas.
29
Es así como estos registros son canales de comunicación entre los diferentes
profesionales y facilitan la toma de decisiones en forma oportuna para contribuir a
la atención continua. Siendo los registros un documento formal, legal de la
evolución y tratamiento del paciente [8]. Convirtiéndose así pues en un registro
esencial, de gran valor médico legal, e indicador de calidad, capaz de optimizar y
acreditar la calidad del cuidado de enfermería.
Por tanto, el registro de enfermería es la documentación escrita, completa, exacta
de los acontecimientos, las necesidades, asistencias a la persona y los resultados
de las actuaciones de enfermería, y el reflejo del trabajo principal de la profesión,
el cuidado de la persona [9]. Además sirven como base legal para comprobar que
el cuidado de enfermería sea realizada según las normas aceptadas para la
práctica profesional El sistema de documentación seleccionado por un servicio de
enfermería, debe reflejar la filosofía del departamento y la forma en que se prestan
los cuidados de los usuarios.
La asistencia profesional queda reflejada en la creación de esquemas
profesionales, que demuestra el cuidado brindado y la comunicación eficaz acerca
del estado de la persona, su evolución, durante las 24 horas del día.[10]
Las anotaciones de enfermería o también llamadas notas de Enfermería es una
constancia escrita que se deja, de hechos esenciales sobre una persona enferma
con el fin de tener un historial continuo de los acontecimientos ocurridos durante
un periodo determinado. En ella se registran cinco clases de informe: medidas
terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional, medidas
terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería,
medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera, conducta del paciente y otras
observaciones en relación con su estado de salud y respuestas específicas del
usuario al tratamiento y los cuidados.
30
Es el documento de mayor valor y confiabilidad que la enfermera utiliza para
comunicarse con el equipo de salud, reconocido por las instituciones como el
único medio idóneo capaz de acreditar un hecho de relevancia legal y
administrativa, que refleja la calidad del trabajo de enfermería brindado,
garantizando la calidad de los servicios prestados. [11]
El registro proporciona datos que el profesional de enfermería utiliza para
identificar y apoyar diagnósticos de enfermería, brinda una imagen global del
estado de salud de la persona. Para que exista calidad de las notas de enfermería
en cuanto a continuidad y claridad debe establecerse el cumplimiento de requisitos
al momento de realizar las anotaciones de enfermería en cada turno. La escritura
de las notas debe ser clara y concisa, con letra legible, redacción comprensible y
sin tachaduras, ni errores ortográficos. [9]
La calidad es ser eficiente, es tener competencia, tener respeto a la persona y
familia, calidad es hacer lo correcto, en forma correcta e inmediata, es mejorar
siempre, preocuparnos por la innovación, es usar el vocabulario correcto, que las
personas tengan confianza en el servicio que se les brinda. [12]
La calidad de las notas de Enfermería son aquellas particularidades o atributos
que debe presentar el registro de enfermería, del Proceso de Enfermería brindada
a la persona, durante las veinticuatro horas del día.
Responsabilidad del profesional en enfermería.
A través de los años han existido multitud de denuncias contra profesionales en
enfermería y sus instituciones empleadoras por mala práctica profesional. En
Estados Unidos por ejemplo, según el National Council of State Boardsfor
Nursing, más de cinco mil profesionales en enfermería son sancionados por
conductas profesionales irregulares anualmente,
31
pero
muchos
más
son
investigados e incluso en algunos estados, el profesional en enfermería es
sancionado más frecuentemente que el grupo de médicos [13]. Se debe tener
presente que la responsabilidad profesional constituye la sanción natural de una
actividad libremente escogida y ejercida, en cualquiera de sus tres niveles: liberal,
privado y público. En Costa Rica, se carece de una casuística al respecto, sin
embargo no son raros los casos en que se denuncia por mala práctica profesional
no a un médico sino al personal de enfermería que se encargó de brindar atención
al paciente.
El profesional en enfermería tiene, al menos, los siguientes deberes con el
paciente: atención optima, atención oportuna y continua, atención cuidadosa,
acatamiento de instrucciones del médico tratante, consentimiento escrito previa
explicación para procedimientos riesgosos. De tal forma, que el ejercicio de la
enfermería como Ciencia de la Salud, implica para el profesional una gran
responsabilidad, y dependiendo de los resultados, lo puede llevar justificada o
injustificadamente a controversias administrativas, disciplinarias, civiles y penales,
cuando se sospeche conductas por omisión, descuido, negligencia, impericia,
error o imprudencia.
Para garantizar la calidad de la atención, no solo se debe disponer de personal
suficiente, con conocimientos adecuados, actualizados permanentemente, con
entrenamiento en el mantenimiento del material y tecnología, sino además tener
en cuenta que se trabaja sobre una persona, por lo que hay que cuidar los
aspectos informativo organizativo - hospedaje y de trato humano, en el orden y la
prioridad citada. [14]
Las enfermeras y enfermeros necesitan conocer y entender su propia práctica de
adiestramiento en servicio, tanto como las normas de atención que han sido
establecidas por las instituciones y sus servicios de enfermería, sin embargo, la
32
mayoría de las enfermeras y enfermeros recibe poca información formal pertinente
a tópicos legales, el estudio, la comunicación y la participación activa en
organizaciones profesionales, como forma de prevenir o ayudar a responder
apropiadamente ante este tipo de denuncias.[15]
Las funciones de las y los profesionales de la enfermería deben estar reguladas
por protocolos y normas de carácter interno, que si no se cumplen son objeto de
una acción disciplinaria, sin perjuicio para que el paciente o familiar establezca
una demanda contra el enfermero o enfermera que supuestamente le causó una
lesión o la muerte, así como la acción ante la Autoridad Judicial respectiva contra
la Institución, en procura de resarcimiento de los daños y perjuicios tanto morales
como materiales, que se hubiesen podido causar. Actualmente en Costa Rica casi
todos los hospitales cuentan con sus respectivas normas y protocolos, el personal
de enfermería debe conocerlos y consultarlos para evitar errores.
Evaluación de la calidad de las historias clínicas. Necesidad de controlar la
calidad de las historias clínicas.
La historia clínica es un documento esencial para la asistencia, con implicaciones
legales y que además desempeña otras funciones: docencia, investigación,
evaluación de calidad y gestión de recursos. Para ello la historia clínica ha de
reunir una serie de características en cuánto a: contenido informativo, ordenación
lógica, normalización documental y legibilidad, que se hallan recogidas en diversas
recomendaciones, normas y legislación al respecto. A modo de síntesis, se puede
afirmar que la historia clínica debe contener suficiente información para identificar
al paciente, justificar el diagnóstico y tratamiento, y documentar los resultados de
la asistencia. [16]
33
Sin embargo, la historia clínica lejos de ser un producto individual, es fruto de un
equipo por lo que, habitualmente, en la confección de la misma intervienen
diferentes y diversos profesionales (médicos,
enfermería,
fisioterapeutas,
farmacéuticos, y otros). Por otra parte, la cumplimentación de esta documentación
constituye una actividad derivada de la atención al paciente, la cual en ocasiones
se presta en circunstancias poco favorables. Todo ello da lugar a que la
documentación presente en la historia clínica no sea la adecuada o no se halle tan
completa como sería deseable.
Para garantizar que la historia clínica sea un medio de comunicación de la
información acerca de la atención prestada al paciente, que sirva de evidencia de
la evolución de los pacientes, de sus enfermedades y tratamientos, para fines
legales, financiación de la asistencia, docencia, gestión de la calidad y por fin,
proporcione datos clínicos para actividades administrativas, de investigación y
docencia, se debe controlar la calidad de la historia clínica.
Las notas de enfermería [17], encierran los mismos elementos de la Historia
Clínica y se deberá diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:
 Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de
información que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermería que
se brindan a los sujetos de cuidado, según los niveles de complejidad sin
perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de
autoridades competentes.
 Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado,
identificando claramente la actividad o procedimiento.
 Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar
siglas y sin dejar espacios en blanco.
 Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
34
 Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado
 Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con
adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo,
desagradable, grosero.
 Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre la
anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no válida" y
firmar a continuación.
 Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y pueden
ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde el punto de
vista legal.
 En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripción médica verbal se
debe hacer una transcripción detallada de la misma, inmediatamente,
especificando: la fecha, hora y nombre del médico, medio de comunicación y la
prescripción. No olvidar hacerla registrar por el médico.
 Las notas de enfermería deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la
historia clínica, la privacidad e intimidad del paciente.
 Las notas de enfermería deben fomentar el colegaje y el trabajo
interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de
enfermería que se proporciona al sujeto de cuidado.
La enfermería se ocupa de los cuidados del enfermo y otros trabajos relacionados
con la prevención y la salud pública. Esto abarca las funciones y los deberes a
cargo de quienes han recibido formación y preparación en el arte y ciencia de la
enfermería, por lo general en la ayuda a los médicos y otros profesionales
sanitarios.
Las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros de enfermería. A
pesar de que la cantidad de los registros de enfermería ha aumentado ciertamente
con los años, no se puede decir lo mismo de la calidad de la información
registrada.
35
Las anotaciones de enfermería son variadas, complejas y consumen tiempo.
Estudios realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos
escribiendo, por turno. [17]
Lógicamente, la gravedad del estado del paciente deberá determinar el tiempo que
se dedica al registro, sin embargo, en la realidad la enfermera pasa la mayor parte
del tiempo repitiendo las anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina.
Como resultado de todo ello, con mucha frecuencia quedan sin anotar importantes
observaciones y diálogos específicos, por falta de tiempo. Además, es posible que
pase por alto una importante información escrita, ya que los médicos y enfermeras
no leen con regularidad las notas de evolución de enfermería. [18]
Los médicos se fían de la comunicación oral con las enfermeras para informarse
del estado del paciente. Las enfermeras se fían de la comunicación oral entre el
personal de enfermería para transmitir los partes, datos significativos y órdenes de
enfermería. Un dato interesante es que las órdenes médicas nunca se dejarían al
azar usando sólo la comunicación oral, ¿por qué sí los registros de enfermería?
Los cuidados sanitarios actuales, con su mayor demanda de enfermeras
profesionales necesitan el desarrollo de un sistema de anotación profesional y
eficiente.
Las notas de enfermería: Es un documento en el cual se registra en forma
objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades,
observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o
comunidad, inmediatamente después de su realización.
Las notas de enfermería deben ajustarse a los principios éticos de la verdad, la
privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones
36
legales que exige este documento. En la Historia clínica se observan unos
elementos que la caracterizan, los cuales se analizaran a continuación:
Es un documento privado. Por documento se entiende todo objeto mueble que
incorpore un escrito o unos datos que para estos efectos puede estar firmado y
tiene capacidad probatoria. [19]
El carácter de privado hace referencia a que el documento no requiere de
formalidades legales diferentes a la de la firma del autor, no es otorgado por
funcionario público en ejercicio de sus funciones, ni por notario.
La Historia Clínica es objeto del secreto profesional, pues es deber de todos los
profesionales que intervengan en el caso clínico guardar reserva de lo que se
haya
visto,
oído
y
comprendido
por
razón
del
ejercicio
profesional.
La Historia Clínica pertenece al paciente y sólo puede ser conocida por terceros,
previa la autorización del paciente, la familia o su representante legal en los casos
previstos por la Ley.
Las notas de enfermería encierran los mismos elementos de la Historia Clínica y
se deberá diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:
Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de
información que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermería que se
brindan a los sujetos de cuidado, según los niveles de complejidad sin perjuicio del
cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de autoridades
competentes.
Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado,
identificando claramente la actividad o procedimiento.
37
Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar siglas
y sin dejar espacios en blanco.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado
al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con
adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo,
desagradable, grosero.
Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre la
anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no válida" y firmar
a continuación.
Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y pueden
ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde el punto de vista
legal.
En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripción médica verbal se debe
hacer una transcripción detallada de la misma, inmediatamente, especificando: la
fecha, hora y nombre del médico, medio de comunicación y la prescripción. No
olvidar hacerla registrar por el médico. Las notas de enfermería deben ajustarse a
la verdad, proteger la reserva de la historia clínica, la privacidad e intimidad del
paciente.
Las notas de enfermería deben fomentar el colegaje y el trabajo interdisciplinario,
respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de enfermería que se
proporciona al sujeto de cuidado.
38
9.1. DERECHOS DE LOS PACIENTES
 El paciente tiene derecho a recibir una atención sanitaria integral de sus
problemas de salud, dentro de un funcionamiento eficiente de los recursos
sanitarios disponibles.
 El paciente tiene derecho al respeto a su personalidad, dignidad humana e
intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo social,
económico, moral e ideológico.
 El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda información con su
proceso, incluso el secreto de su estancia en centros y establecimientos
sanitarios, salvo por exigencias legales que lo hagan imprescindible.
 El paciente tiene derecho a recibir información completa y continuada,
verbal y escrita, de todo lo relativo a su proceso, incluyendo diagnósticos,
alternativas de tratamiento y sus riesgos y pronóstico, que será facilitada en
un lenguaje comprensible. En caso de que el paciente no quiera o no pueda
manifiestamente recibir dicha información, ésta deberá proporcionarse a los
familiares o personas legalmente responsables.
 El paciente tiene derecho a la libre determinación entre las opciones que le
presente el responsable médico de su caso, siendo preciso su
consentimiento expreso previo a cualquier actuación, excepto en los
siguientes casos: Cuando la urgencia no permita demoras. Cuando el no
seguir tratamiento suponga un riesgo para la salud pública.
 Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho
corresponderá a sus familiares o personas legalmente responsables.
 El paciente tendrá derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos
señalados en el punto 5, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en
las condiciones que señala el punto 6 del apartado de Deberes.
 El paciente tendrá derecho a que se le asigne un médico cuyo nombre
deberá conocer y que será su interlocutor válido con el equipo asistencial.
39
En
caso
de
ausencia.
Otro
facultativo
del
equipo
asumirá
la
responsabilidad.
 El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su
proceso; esta información y las pruebas realizadas constituyen la Historia
Clínica.
 El paciente tiene derecho a que no se realicen en su persona
investigaciones, experimentos o ensayos clínicos sin una información sobre
métodos, riesgos y fines. Será imprescindible la autorización por escrito del
paciente y la aceptación por parte del médico, de los principios básicos y
normas que establecen la Declaración de Helsinki. Las actividades
docentes requerirán así mismo, consentimiento expreso del paciente.
 El paciente tiene derecho al correcto funcionamiento de los servicios
asistenciales y aceptables de habitabilidad, higiene, alimentación, seguridad
y respeto a su intimidad.
 El paciente tendrá derecho en caso de hospitalización a que ésta incida lo
menos posible en sus relaciones sociales y personales. Para ello, el
Hospital facilitará un régimen de visitas lo más amplio posible, el acceso a
los medios y sistemas de comunicación y de cultura y la posibilidad de
actividades de que fomenten las relaciones sociales y el entretenimiento del
ocio.
 El paciente tiene derecho a recibir cuanta información desee sobre los
aspectos de las actividades asistenciales, que afecten a su proceso y
situación personales.
 El paciente tiene derecho a conocer los cauces formales para presentar
reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la
administración de las Instituciones. Tiene derecho, así mismo a recibir una
respuesta por escrito.
 El paciente tiene derecho a causar ALTA VOLUNTARIA en todo momento
tras firmar el documento correspondiente, exceptuando los casos recogidos
en el Art. 5 de los Derechos.
40
 El paciente tiene derecho a agotar las posibilidades razonables de
superación de su enfermedad. El hospital proporcionará la ayuda necesaria
para su preparación ante la muerte en los aspectos materiales y
espirituales.
 El paciente tiene derecho a que las instituciones Sanitarias le proporcione:
Una
asistencia
técnica
correcta
con
personal
cualificado.
Un
aprovechamiento máximo de los medios disponibles. Una asistencia con los
mínimos riesgos, dolor y molestias psíquicas y físicas [20].
41
10. MARCO CONCEPTUAL
Registros de enfermería: Son testimonio documental sobre actos y conductas
profesionales donde queda recogida
toda la información sobre la actividad
enfermera referente al paciente, su tratamiento y su evolución. Forman parte del
trabajo que desarrolla la enfermera en su labor de asistencial de atención a las
necesidades de cuidados de los pacientes. Constituyen una parte fundamental de
la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que
conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal,
que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice
la calidad de los mismos. [21]
Riesgo legal: El riesgo legal surge de violaciones e incumplimientos con las leyes,
reglas y prácticas, o cuando los derechos y obligaciones legales de las partes
respecto a una transacción no están bien establecidos.
Enfermera: La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que
se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades,
enfermos o sanos, en todos los contextos, e incluye la promoción de la salud, la
prevención de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados, y
personas moribundas. Funciones esenciales de la enfermería son la defensa, el
fomento de un entorno seguro, la investigación, la participación en la política de
salud y en la gestión de los pacientes y los sistemas de salud, y la formación. [22]
Auxiliar de enfermería: Es encargado de proporcionar cuidados auxiliares al
paciente y actuar sobre las condiciones sanitarias de su entorno bajo la
supervisión del diplomado en enfermería o el facultativo médico. Por tanto, su
labor es principalmente asistencial, aunque también tiene una vertiente
administrativa (planificando, organizando y evaluando las unidades de trabajo) e
42
incluso docente (impartiendo programas de formación profesional o sobre auto
cuidados) o investigadora (colaborando en equipos de análisis y estudios).
Formato: El formato es el conjunto de las características técnicas y de
presentación de un texto, objeto o documento en distintos ámbitos, tanto reales
como virtuales. Se le llama formato a la colección de aspectos de forma y
apariencia que se emplean para distinguir a una entidad de otra, en escenarios
analógicos y digitales, en publicaciones gráficas y en archivos web y en todo tipo
de ámbitos.
Calidad: Grado en el que un conjunto características inherentes cumple con las
necesidades o expectativas establecidas suelen ser implícitas u obligatorias.
Historia clínica: La historia clínica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que interviene en su atención.
Registro: Refiere al asiento de una información cualquiera y concreta como puede
ser el apuntamiento de un nombre y un apellido y la pertinente hora en la cual se
espera a esa persona en el caso de tratarse de una cita con el médico. Esta
anotación podrá realizarse de forma escrita en un cuaderno destinado a tal
menester o bien puede hacerse en forma mecánica, más concretamente a través
de la computadora y haciendo uso de una base de datos relacional que se haya
creado con ese objetivo.
Notas de enfermería: Es un documento en el cual se registra en forma objetiva,
clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades,
observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o
comunidad, inmediatamente después de su realización. Las notas de enfermería
43
deben ajustarse a los principios éticos de la verdad, la privacidad, respeto al
paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este
documento. [23]
44
11. MARCO LEGAL
11.1. TEMAS LEGALES Y NORMAS DE PRÁCTICA.
Los registros de enfermería sirven como registro legal y pueden emplearse en
beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una
acción legal.
Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación legal en cuestión
se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se alteró el
expediente u otro documento relacionado con los cuidados del paciente o las
notas o informes destruidos para desviar la atención en cuanto a lo que ha
ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en el expediente que las órdenes
terapéuticas o instrucciones específicas del cuidado médico fueron observadas
por el personal de enfermería.
Cuando el expediente no es indicio confiable del cuidado del paciente, es probable
que si este último hace una demanda la gane.
Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y
procesamientos de los registros de la organización para las cuales trabaja, y
asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus
servicios.
Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista
clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de la
relación entre usuario y hospital; regulado por ley básica reguladora de la
autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
45
La nota de enfermería es el resultado de las necesidades manifestadas por el
mismo personal, en el área existencial, administrativa y docente, tiene como
finalidad integrar en un solo documento el mayor número de datos del paciente
para realizar una valoración completa y de esta manera establecer medidas
terapéuticas y cuidados específicos para el mismo de forma oportuna y eficaz; por
otra parte también permite disminuir el tiempo que la enfermera dedica a las
actividades administrativas y este tiempo le dedica a la atención directa y cuidado
integral del paciente en las áreas físico-emocional, social y espiritual y no sólo a la
“enfermedad”.
Para ello es indispensable contar con una norma en la cual se basen y sustenten
las acciones registradas que determinen el reconocimiento oficial y legal que se
plasme en el documento.
El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de la
atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales
objetivos que en materia de salud destaca por su importancia, el presente
ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del
expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales
para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario,
involucrando acciones preventivas, curativas y de rehabilitación y que se
constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público,
social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y
orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico,
jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.
Entre las generalidades que conciernen a los prestadores de servicios tienen
obligatoriedad de integrar y conservar el expediente clínico en los términos
previstos en la presente Norma.
46
11.1.1. Ley 911 de 2004.
DE LOS PRINCIPIOS Y VALORES ETICOS, DEL ACTO DE CUIDADO DE
ENFERMERIA.
DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS Y VALORES ÉTICOS.
Artículo 1. El respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a sus
derechos, sin distingos de edad, credo, sexo, raza, nacionalidad, lengua, cultura,
condición socioeconómica e ideología política, son principios y valores
fundamentales que orientan el ejercicio de la enfermería.[24]
Artículo 2. Además de los principios que se enuncian en la Ley 266 de1996,
capítulo I, artículo 2, los principios éticos de Beneficencia, No Maleficencia,
Autonomía, Justicia, Veracidad, Solidaridad, Lealtad y Fidelidad, orientarán la
responsabilidad deontológica profesional de la enfermería en Colombia.
Del acto de cuidado de enfermería
Artículo 3. El acto de cuidado de enfermería es el ser y esencia del ejercicio de la
Profesión. Se fundamenta en sus propias teorías y tecnologías y en conocimientos
actualizados de las ciencias biológicas, sociales y humanísticas. Se da a partir de
la comunicación y relación interpersonal humanizada entre el profesional de
enfermería y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo social, en las
distintas etapas de la vida, situación de salud y del entorno.
Ámbito de aplicación.
47
Artículo 4. Esta ley regula, en todo el territorio de la República de Colombia, la
responsabilidad deontológica del ejercicio de la enfermería para los profesionales
nacionales y extranjeros que esté legalmente autorizado para ejercer esta
profesión.
Condiciones para el ejercicio de la enfermería.
Artículo 5. Entiéndase por condiciones para el ejercicio de la enfermería, los
requisitos básicos indispensables de personal, infraestructura física, dotación,
procedimientos técnico administrativos, registros para el sistema de información,
transporte, comunicaciones, auditoría de servicios y medidas de seguridad, que le
permitan al profesional de enfermería actuar con autonomía profesional, calidad e
independencia y sin los cuales no podrá dar garantía del acto de cuidado de
enfermería.
Artículo 6. El profesional de enfermería deberá informar y solicitar el
consentimiento a la persona, a la familia, o a los grupos comunitarios, previa
realización de las intervenciones de cuidado de enfermería, con el objeto de que
conozcan su conveniencia y posibles efectos no deseados, a fin de que puedan
manifestar su aceptación o su oposición a ellas. De igual manera, deberá proceder
cuando ellos sean sujetos de prácticas de docencia o de investigación de
enfermería. [24]
Artículo 7. El profesional de enfermería solamente podrá responder por el cuidado
directo de enfermería o por la administración del cuidado de enfermería, cuando la
relación del número de personas asignadas para que sean cuidadas por el
profesional de enfermería, con la participación de personal auxiliar, tenga en
cuenta la complejidad de la situación de salud de las personas, y sea tal, que
disminuya posibles riesgos, permita cumplir con los estándares de calidad y la
oportunidad del cuidado.
48
Artículo 8. El profesional de enfermería, con base en el análisis de las
circunstancias de tiempo, modo y lugar, podrá delegar actividades de cuidado de
enfermería al auxiliar de enfermería cuando, de acuerdo con su juicio, no ponga
en riesgo la integridad física o mental de la persona o grupo de personas que
cuida y siempre y cuando pueda ejercer supervisión sobre las actividades
delegadas. [25]
Entre las características principales para la elaboración de una nota esta la
colocación de datos personales del paciente y la institución a la que pertenece
11.1.2. Ley 266 de 1996
DEL OBJETO Y DE LOS PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA PROFESIONAL
Artículo 1. Objeto. La presente Ley reglamenta el ejercicio de la profesión de
enfermería, define la naturaleza y el propósito de la profesión, determina el ámbito
del ejercicio profesional, desarrolla los principios que la rigen, determina sus entes
rectores de dirección, organización, acreditación y control del ejercicio profesional
y las obligaciones y derechos que se derivan en su aplicación.
Artículo 2. Principios de la práctica profesional. Son principios generales de la
práctica profesional de enfermería, los principios y valores fundamentales que la
Constitución Nacional consagra y aquellos que orientan el sistema de salud y
seguridad social para los colombianos. Son principios específicos de la práctica de
enfermería los siguientes:
1. Integralidad. Orienta el proceso de cuidado de enfermería a la persona, familia
y comunidad con una visión unitaria para atender sus dimensiones física, social,
mental y espiritual.
49
2. Individualidad. Asegura un cuidado de enfermería que tiene en cuenta las
características socioculturales, históricas y los valores de la persona, familia y
comunidad que atiende. Permite comprender el entorno y las necesidades
individuales para brindar un cuidado de enfermería humanizado, con el respeto
debido a la diversidad cultural y la dignidad de la persona sin ningún tipo de
discriminación.
3. Dialogicidad. Fundamenta la interrelación enfermera paciente, familia,
comunidad, elemento esencial del proceso del cuidado de enfermería que
asegura una comunicación efectiva, respetuosa, basada en relaciones
interpersonales simétricas, conducentes al diálogo participativo en el cual la
persona, la familia y la comunidad expresan con libertad y confianza sus
necesidades y expectativas de cuidado.
4. Calidad. Orienta el cuidado de enfermería para prestar una ayuda eficiente y
efectiva a la persona, familia y comunidad, fundamentada en los valores y
estándares técnicos científicos, sociales, humanos y éticos. La calidad se refleja
en la satisfacción de la persona usuaria del servicio de enfermería y de salud,
así como en la satisfacción del personal de enfermería que presta dicho
servicio.
5. Continuidad. Orienta las dinámicas de organización del trabajo de enfermería
para asegurar que se den los cuidados a la persona, familia y comunidad sin
interrupción temporal, durante todas las etapas y los procesos de la vida, en los
períodos de salud y de enfermedad. Se complementa con el principio de
oportunidad que asegura que los cuidados de enfermería se den cuando las
personas, la familia y las comunidades lo solicitan, o cuando lo necesitan, para
mantener la salud, prevenir las enfermedades o complicaciones.
50
De la naturaleza y ámbito del ejercicio
Artículo 3. Definición y propósito. La enfermería es una profesión liberal y una
disciplina de carácter social, cuyos sujetos de atención son la persona, la familia y
la comunidad, con sus características socioculturales, sus necesidades y
derechos, así como el ambiente físico y social que influye en la salud y en el
bienestar.
El ejercicio de la profesión de enfermería tiene como propósito general promover
la salud, prevenir la enfermedad, intervenir en el tratamiento, rehabilitación y
recuperación de la salud, aliviar el dolor, proporcionar medidas de bienestar y
contribuir a una vida digna de la persona. Fundamenta su práctica en los
conocimientos sólidos y actualizados de las ciencias biológicas, sociales y
humanísticas y en sus propias teorías y tecnologías. Tiene como fin dar cuidado
integral de salud a la persona, a la familia, la comunidad y a su entorno; ayudar a
desarrollar al máximo los potenciales individuales y colectivos, para mantener
prácticas de vida saludables que permitan salvaguardar un estado óptimo de salud
en todas las etapas de la vida. [26]
Artículo 4. Ámbito del ejercicio profesional.
El profesional de enfermería ejerce su práctica dentro de una dinámica
interdisciplinaria, multiprofesional y transdisciplinaria, aporta al trabajo sectorial e
intersectorial sus conocimientos y habilidades adquiridas en su formación
universitaria y actualizada mediante la experiencia, la investigación y la educación
continua. El profesional de enfermería ejerce sus funciones en los ámbitos donde
la persona vive, trabaja, estudia, se recrea y se desarrolla, y en las instituciones
que directa o indirectamente atienden la salud.
51
En Cartagena, actualmente aún no hay una investigación previa, que recopile la
información necesaria para determinar los factores personales e institucionales
asociados a la elaboración de notas de enfermería.
Son pocas las investigaciones anteriores que se han suscitado en torno a este
tema; definiendo que en el año 2003, en Bogotá a cargo de unas estudiantes para
obtener su grado de licenciatura en enfermería en la Universidad Nacional de
Colombia, Sede Bogotá. Integraron un trabajo de investigación, muy similar en el
que el objetivo del estudio era responder a la cuestión de: ¿Qué es lo que registra
el profesional de enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado en los
servicios de hospitalización de una institución prestadora de servicios de salud de
II nivel?
Los resultados muestran que los registros de mayor uso son: la hoja de
medicamentos, órdenes de enfermería (pedido de insumos de enfermería) y el
chequeo de las indicaciones médicas; adicionalmente la continuidad del cuidado
no se demuestra por la escasa aplicación del proceso de enfermería, así como la
ausencia de formatos de registro que le son propios a la disciplina y que permiten
evidenciar el cuidado continuado.
Sumado a esto el tipo de registro realizado en las hojas de notas de enfermería se
acerca al sistema narrativo. Finalmente hay poca pertenencia con los registros
realizados por la (el) enfermera (o) por la carencia de los criterios de
diligenciamiento ético-legales.
52
11.1.3. Resolución número 1995 De 1999.
Artículo 1. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser
conocido por terceros previo autorización del paciente o en los casos previstos por
la ley. [23]
Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e
informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y
medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud
que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los
Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación
de la calidad del servicio brindado.
Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente
conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro
obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el
cual también tiene el carácter de reservado.
Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios
activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a
la última atención.
53
Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios
que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador,
transcurridos 5 años desde la última atención.
Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su
valor científico, histórico o cultural, deben ser conservados permanentemente.
Artículo 2.- Ámbito de aplicación.
Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento
para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o
jurídicas que se relacionen con la atención en salud.
Artículo 3.- Características de la historia clínica.
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los
aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en
las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el
punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera
cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de
salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la
aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones
54
en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y
completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones
de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en
que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia
clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del
servicio.
Artículo 4.- obligatoriedad del registro.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la
atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas,
conforme a las características señaladas en la presente resolución.
Artículo 5.- generalidades.
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
Artículo 6.- acceso a la historia clínica.
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos
previstos en la Ley:
1) El usuario.
55
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las demás personas determinadas en la ley.
Las notas de enfermería [17] encierran los mismos elementos de la Historia
Clínica y se deberá diligenciar teniendo en cuenta las siguientes condiciones:
 Adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de
información que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermería que
se brindan a los sujetos de cuidado, según los niveles de complejidad sin
perjuicio del cumplimiento de las normas, de las directrices institucionales o de
autoridades competentes.
 Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado,
identificando claramente la actividad o procedimiento.
 Describir en forma clara, legible, sin tachaduras, enmendaduras, sin utilizar
siglas y sin dejar espacios en blanco.
 Cada anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
 Describir objetivamente el comportamiento y reacciones del sujeto de cuidado
 Al realizar el registro evite caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con
adjetivos poco gratos o irrespetuosos como obstinado, repugnante, ofensivo,
desagradable, grosero.
 Corrija debidamente las anotaciones incorrectas, trazando una línea sobre la
anotación y escribiendo al lado de esta "anotación incorrecta" o "no válida" y
firmar a continuación.
 Los borrones pueden ser interpretados como falsificación de registros y pueden
ser calificados como una prueba de negligencia consciente desde el punto de
vista legal.
 En caso de atender, en caso de urgencia, una prescripción médica verbal se
debe hacer una transcripción detallada de la misma, inmediatamente,
56
especificando: la fecha, hora y nombre del médico, medio de comunicación y la
prescripción. No olvidar hacerla registrar por el médico.
 Las notas de enfermería deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la
historia clínica, la privacidad e intimidad del paciente.
 Las notas de enfermería deben fomentar el colegaje y el trabajo
interdisciplinario, respetuoso, con miras a asegurar la calidad del cuidado de
enfermería que se proporciona al sujeto de cuidado.
11.1.4. Responsabilidad de las notas de enfermería. Las notas de enfermería
presumen[19] la veracidad de los datos y como ya se dijo, desde la dimensión
legal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria por
excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de
responsabilidad profesional, es aconsejable que las enfermeras diligencien no
solamente las notas de enfermería de aquellos pacientes que consideren críticos
sino, también los otros registros de enfermería como el registro del control de
líquidos, de medicamentos, de signos vitales, etc., teniendo en cuenta el acto de
cuidado de enfermería, ya que la constancia escrita del acto de cuidado no
solamente refleja el ejercicio profesional sino es la prueba de los lineamientos
humanos, éticos, técnicos y científicos desarrollados. Recordemos que el acto de
cuidado que no se registra significa que no se realizó en términos jurídicos.
Por ser los Registros y las Notas de Enfermería documentos privados, estos
pueden ser objeto de los siguientes tipos del Código Penal. [27]
Artículo 289. Falsedad en documento privado. El que falsifique documento
privado que pueda servir de prueba, incurrirá, si lo usa en prisión de uno (1) a seis
años.
Artículo 293. Destrucción, supresión y ocultamiento de documento privado. El que
57
destruya, suprima u oculte total o parcial un documento privado que pueda servir
de prueba, incurrirá en prisión de uno (1) a seis (6) años.
Es importante tener en cuenta que la gran mayoría de veces los errores en el
ejercicio profesional son de modalidad "culposa", es decir por la infracción al deber
objetivo de cuidado que la enfermera debió haber previsto por ser previsible o que
habiéndolo previsto confió en poderlo evitar, que es diferente a la modalidad de la
conducta de los dos tipos mencionados anteriormente, la cual es "el dolo"
(intensión).
Debido a que las enfermeras en el ejercicio profesional se ven obligadas a delegar
algunas actividades a las auxiliares de enfermería, por la imposibilidad de dar
cuidado directo en algunos servicios, es aconsejable dar instrucción al personal
sobre la forma idónea y responsable del diligenciamiento de los registros de
enfermería. De todos modos el Profesional de Enfermería debe supervisar y
orientar al personal auxiliar para que hagan notas de enfermería correctas. [19]
Negligencia médica es un acto mal realizado por parte de un proveedor de
asistencia sanitaria que se desvía de los estándares aceptados en la comunidad
médica y que causa alguna lesión al paciente.
Impericia Falta de preparación o habilidad para hacer algo.
Imprudencia Falta de juicio, sensatez y cuidado que una persona demuestra en
sus acciones.
11.1.5. Resolución 1715 del 2005.
Artículo 2 [28] Modificar el artículo 15 de la Resolución 1995 de 1999, el cual
quedará de la siguiente manera:
58
Artículo 15. Retención y tiempo de conservación. La historia clínica debe
conservarse por un periodo mínimo de diez (10) años, contados a partir de la
fecha de la última atención. Mínimo tres (3) años en e l archivo de gestión del
prestador de servicios de salud, y mínimo siete (7) años en el archivo central.
11.1.6. Resolución 0058 de 2007. Derogó la res. 1715/05. Custodia y tiempo de
conservación.
11.1.7. Decreto 1011 de 2006. Historia clínica y registros asistenciales en el
SOGC. Habilitación y Acreditación. Auditoria para el mejoramiento de la calidad de
la atención de salud.
Sistema obligatorio de garantía de calidad de atención en salud del sistema
general de seguridad social en salud-SOGCS.
Artículo 3o.- características del SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS
se orientarán a la mejora de los resultados de la atención en salud, centrados en
el usuario, que van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de la
documentación de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito para
alcanzar los mencionados resultados. Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad
de la Atención de Salud, el SOGCS deberá cumplir con las siguientes
características:
Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de
salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que
requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.
Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en
59
relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar
el acceso a los servicios.
Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud
o de mitigar sus consecuencias. [29]
Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que
requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia
científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico.
Artículo 32°.- auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de
salud.
Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de
los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos
en el Sistema Único de Habilitación.
Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Entidades Departamentales,
Distritales y Municipales de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud y las EAPB.
La auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:
60
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de
procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe
estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y
administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente
establecidos y mantener las condiciones de mejora realizadas.
Artículo 33°.- niveles de operación de la auditoría para el mejoramiento de la
calidad de los servicios de salud. En cada una de las entidades obligadas a
desarrollar procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de los
Servicios de Salud, el modelo que se aplique operará en los siguientes niveles:
Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los
procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo
con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la
organización.
Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma
institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es
contribuir a que la institución adquiera la cultura del auto control. Este nivel puede
estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de
desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las
acciones que debe realizar la auditoría interna.
Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente
externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los
61
procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría
de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de
servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de
auditoría externa.
Artículo 34°.- tipos de acciones. El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de
la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de
acciones:
Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos
de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben
realizarlas personas y la organización, en forma previa a la atención de los
usuarios para garantizar la calidad de la misma.
Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la
prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad.
Acciones
Coyunturales.
Conjunto
de
procedimientos,
actividades
y/o
mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a
la prevención de su recurrencia.
Artículo 37°.- procesos de auditoría en las instituciones prestadoras de
servicios de salud. Estas entidades deberán establecer un programa de Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que comprenda como
mínimo, los siguientes procesos:
62
Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá
prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios
desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad a que
hace referencia el artículo 3o del presente decreto.
Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los
usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios
recibidos.
Artículo 38°. Procesos de auditoría externa de las EAPB sobre los
prestadores de servicios de salud. Las EAPB incorporarán en sus Programas
de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, procesos
de auditoría externa que les permitan evaluar sistemáticamente los procesos de
atención a los usuarios por parte de los Prestadores de Servicios de Salud. Esta
evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en
los criterios y métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y el
prestador y deben contemplar las características establecidas en el artículo 3 de
este decreto.
Artículo 39°.- procesos de auditoría en las entidades departamentales,
distritales y municipales de salud. Las Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud en su condición de compradores deservicios de salud para
la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, establecerán un
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de las Atención de
Salud sobre los mismos procesos contemplados para las EAPB. Para los procesos
de auditoría externa sobre los Prestadores de Servicios de Salud se les aplicarán
las disposiciones contempladas para las EAPB. De igual manera, les corresponde
asesorar a las EAPB y a los Prestadores de Servicios de Salud, sobre los
procesos de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud.
63
Artículo 40°.- responsabilidad en el ejercicio de la auditoría. La Auditoría para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe ejercerse tomando
como primera consideración la salud y la integridad del usuario y en ningún
momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisión la vida o integridad del
paciente.
64
12. METODOLOGÍA PROPUESTA.
12.1. TIPO DE ESTUDIO
Naturaleza: Cualitativo-Cuantitativo.
Es cuantitativo porque se trabaja con un enfoque matemático mediante la
cuantificación y análisis de los datos que surgen a lo largo de la investigación que
se recogen a través de una encuesta que contiene datos sobre edad laborar, sexo,
estrato socioeconómico, grado de profesión, etcétera.
Es cualitativo, porque se describe las diferentes características y métodos que se
utilizaron para la elaboración de las notas de enfermería, evaluándose la agilidad,
conocimiento, destrezas en su creación por medio de una lista de chequeo; con el
fin de comprobar las diferentes falencias, errores, puntos que favorezcan o
desfavorezcan las notas de enfermería que se realizan para cada paciente.
Observacional, Prospectivo, Descriptivo De Corte Transversal.
Observacional: porque no existe intervención por parte del investigador ya que
los datos se reflejan de los resultados obtenidos en las personas encuestadas.
Prospectivo: porque se toma directamente de la población de estudio, datos, por
medio de una encuesta para propósitos de la investigación.
Descriptivo: porque se limita a describir parámetros en la muestra o población
de estudio.
Corte transversal: porque se aplica a una misma población, en un momento
determinado, una sola vez a manera de encuesta.
65
Epistemología: Objetivismo
Se centra en el mundo exterior, la realidad observable; esto significa que cada
objeto es lo que muestra ser, y cada hecho es como se observa, las cosas son por
su realidad física; y la tarea del investigador es percibir esa realidad, no inventarla
ni crearla. En conclusión es observar de manera objetiva si las notas de
enfermería se están llevando a cabo de acuerdo a la resolución 1995 del 1999.
Perspectiva teórica: Descriptivo
Porque se limita a describir parámetros en la muestra o población de estudio. Ya
que se hará un análisis detallado de las notas de enfermería para observar su
desarrollo y secuencialidad de acuerdo a la resolución 1995 del 1999.
12.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
12.1.1. Población. Personal de enfermería que laboran en el servicio de
hospitalización de una clínica de tercer nivel de atención de la ciudad de
Cartagena, Colombia. La población total es de 26, de las cuales 7 son jefes y 19
auxiliares.
12.1.2. Muestra: la muestra de la investigación, va ser una muestra aleatoria
simple que es el procedimiento probabilístico de selección de muestras más
sencillo y conocido. Se caracteriza por que otorga la misma probabilidad de ser
elegidos a todos los elementos de la población. Para él calculo muestral, se
requiere de: El tamaño poblacional, si ésta es finita, del error admisible y de la
estimación de la varianza. Si se pretende seleccionar de un grupo de 50 personas,
5 de ellas, lo primero que se piensa es seleccionarlos al azar, con el fin de que no
haya sesgo en la información, una manera de hacerlo es usando una simple
calculadora con la función RND o usando el hoy conocidísimo Excel.
66
12.1.3
Criterios de inclusión y exclusión.
12.1.3.1. Inclusión.
 Personal de enfermería.
 Personal de enfermería contratado por la institución.
 Personal de enfermería que labora en el área de hospitalización.
 Auxiliares de enfermería.
 Personas que deseen participar de esta investigación.
 Notas de enfermería realizadas en el tiempo de estudio.
 Personal encargado de realizar capacitación sobre el protocolo de la
institución para realizar las notas de enfermería.
12.1.3.2. Exclusión
 Estudiantes de enfermerías.
 Médicos.
 Trabajadores de Facturación.
 Estudiantes auxiliares de enfermería.
 Notas de enfermería no realizadas en el tiempo de estudio.
 Personal diferente al área de enfermería que no quiere participar en la
investigación.
67
13. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN.
Por medio de lista De Chequeo: se recopilara la información que se encuentre en
las notas de enfermería que se realiza en el periodo de estudio. La lista de
chequeo cubre las áreas de problemas más comunes. Su objetivo es asistirle
examinando cuidadosamente todas las áreas importantes y considerando que las
mejoras pueden ser planificadas. Usar la lista de chequeo no resolverá sus
problemas, pero puede ser un paso hacia la identificación y realización de
mejoras.
Por medio de encuestas: se recopilara información al personal de enfermería que
se encuentra realizando las notas de enfermería en el periodo de estudio. Las
cuales se evaluaran según una escala establecida que arroje la calidad y el valor
de la información obtenida. Para obtener datos claros a partir de un conjunto de
preguntas que nos arrojaran datos estadísticos con el fin de conocer si se están
realizando correctamente las notas de enfermería en la entidad hospitalaria donde
estaremos realizando la investigación.
13.1. FUENTES DE INFORMACIÓN.
13.1.1. Fuentes primarias: Información sobre la cual se basa la investigación.
(Notas de enfermería.)
13.1.2. Fuentes secundarias: Reportes de investigación basados en fuentes o
datos primarios. (Encuesta y Lista de chequeo.)
13.1.3. Fuentes terciarias: Revistas, libros, artículos de investigación, páginas
web, periódicos.
68
69
14. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN, ANÁLISIS Y PRESENTACIÓN
DE LOS DATOS.
La recolección de la información se hará por medio de encuesta y lista de chequeo
a las enfermeras y notas de enfermería que se realicen en el tiempo de estudio.
Para el análisis de las enfermeras se utilizara estadística descriptiva en
porcentajes, frecuencia absoluta y relativa. Para el respectivo análisis cualitativo
se utilizara la técnica de análisis de árbol del problema con posibles causas,
efectos a través de registros de logros de la clínica participante de la investigación.
70
15. COMPONENTE ÉTICO
La presente investigación sigue los parámetros establecidos en los artículos 5 y 6
de la resolución 008430 del 04 de Octubre de 1993; debido a que se trata de un
trabajo sin intervención y sin riesgo para los profesionales y no profesionales de
enfermería, según el párrafo 1° del artículo 16 de la misma resolución, no se
requiere
de
consentimiento
informado.
Sin
embargo
se
mantendrá
confidencialidad de la identidad de los pacientes y del personal de enfermería.
71
la
16. RESULTADOS
Tabla 1. Genero de los Trabajadores
GENERO
HOMBRES
MUJERES
TOTAL
N°
1
25
26
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 1. Genero de los Trabajadores
GENERO
30
96%
20
10
4%
0
FEMENINO
MASCULINO
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que del 100% de la población encuestada, el 4% corresponde a hombres y
el 96% corresponde a las mujeres.
Este porcentaje muestra el predominio del género femenino en la profesión de
enfermería, así como también en el equipo de auxiliares de enfermería.
72
Tabla 2. Edades de los Trabajadores
EDADES
20 A 26 AÑOS
27 A 30 AÑOS
31 A 33 AÑOS
34 A 40 AÑOS
41 A 54 AÑOS
N°
4
9
6
4
3
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 2. Edades de los Trabajadores
EDADES DE LOS TRABAJADORES
35%
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
23%
15%
15%
12%
20 a 26
años
27 a 30
años
31 a 33
años
34 a 40
años
41 a 54
años
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de hospitalización en una clínica de
tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que el 35% del personal de enfermería oscila entre 27 a 35 años de edad,
seguido por un 23 % con edades entre 31 a 33 años y en un mínimo porcentaje
del 12% un rango de edades entre 41 a 54 años.
Teniendo en cuenta que con el tiempo las necesidades en salud van cambiando y
de igual manera la preparación de los enfermeros y auxiliares en, es posible que
esto pueda influir en el desempeño de sus actividades, como enfermeros y
auxiliares en enfermería.
73
Tabla 3. Ha Recibido Capacitaciones Acerca de la Resolución 1995/99
HA RECIBIDO CAPACITACIONES ACERCA DE LA
RESOLUCION 1995/99
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
5
2
11
8
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 3. Ha Recibido Capacitaciones Acerca de la Resolución 1995/99
HA RECIBIDO CAPACITACIONES
SOBRE LA RESOLUCION 1995/99
58%
15
10
71%
5
42%
29%
0
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que de los enfermeros el 71%, al igual que 58% de los auxiliares en
enfermería, recibieron capacitaciones referentes a la resolución 1995 de 1999; sin
embargo un 29% de los enfermeros al igual que un 72% de los auxiliares no han
recibido capacitación en cuanto al tema. Las notas de enfermería son una parte
esencial en el cuidado y la realización de intervenciones, además es uno de los
registros que
integran
los expedientes clínicos de cualquier institución
hospitalaria, considerados como documento médico-legal; por tal razón se hace
necesario que todo el personal de enfermería y en especial los profesionales,
estén capacitados y actualizados con la normatividad referente a la historia clínica,
teniendo en cuenta que todos de alguna manera brindan atención, cuidado e
intervenciones al paciente con el fin de su recuperación.
74
Tabla 4. Cargo que desempeña en la institución
CARGO
N°
JEFE
7
AUXILIAR
19
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 4. Cargo que desempeña en la institución
CARGO
73%
20
15
27%
10
5
0
JEFES
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
La grafica muestra que el 73% del personal encargado de la atención al paciente
corresponde a Auxiliares en enfermería y el 27% a enfermeros profesionales.
75
Tabla 5. Las notas de enfermería como se realizan
REALIZACION DE LAS NOTAS
MANUALES
COMPUTARIZADAS
N°
26
0
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de
hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 5. Las notas de enfermería como se realizan
LAS NOTAS DE ENFERMERIA SE
REALIZAN:
100%
30
20
10
0
0
1
2
MANUAL
COMPUTARIZADA
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de
hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que en la institución donde se ejecuto la investigación, se realizan las
notas de enfermería de manera manual, correspondiendo al 100% de las notas
revisadas.
En el contexto legal de los profesionales de la salud, la notas de enfermería es el
documento en donde se refleja no solo la práctica de enfermería, sino también el
cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al paciente
convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la
76
calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional en
salud. A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se
pretendía mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia
donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que
favorezcan la optimización del servicio; sin embargo partiendo del punto que las
notas son una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los datos
y conocimientos, tanto personales como familiares que se refieren a un paciente
y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad o estado de salud
actual, es interesante saber que aun existen instituciones de prestación de los
servicios de salud que realizan sus notas de enfermería de forma manual , lo que
reflejara de manera explícita la calidad de estos registros, basándose en la
importancia de la evidencia escrita del trabajo de enfermería como parte de la
calidad del cuidado.
77
Tabla 6. Incluye el examen cefalocaudal en las notas de enfermería
INCLUYE EL EXAMEN CEFALOCAUDAL EN LAS NOTAS
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
7
0
18
1
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de
hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Grafica 6. Incluye el examen cefalocaudal en las notas de enfermería
INCLUYE EL EXAMEN CEFALOCAUDAL
EN LAS NOTAS
20
10
95%
100%
0
0
5%
SI
NO
SI
NO
JEFES
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de
hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
La grafica muestra que el 100% de los enfermeros si realizan una valoración
cefalocaudal a los pacientes, mientras que solo el 95% de los auxiliares de
enfermería lo hace.
Según el documento del Ministerio de Protección social “Perfiles ocupacionales y
normas de competencia laboral para auxiliares en las áreas de la salud” se dice
que la formación de auxiliares en enfermería está dirigida a trabajadores y
aspirantes que desarrollen funciones de cuidado y orientación en salud a las
78
personas y comunidades en aspectos de promoción, prevención y rehabilitación,
bajo la supervisión de un profesional en salud en los diferentes niveles de
complejidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) y
teniendo en cuenta que dentro de su formación son capacitados para realizar
intervenciones de enfermería y no para realizar un Proceso de atención de
enfermería como tal, es necesario que los profesionales de enfermería de esta
institución, realicen un acompañamiento y supervisión
en la realización de la
valoración semiológica que el auxiliar de enfermería no realiza al paciente, puesto
que es parte fundamental en el inicio de toda nota de enfermería que refleja el
nivel de la calidad técnico-científica, humana, ética y la responsabilidad del
profesional de enfermería.
79
Tabla 7. Registra las alteraciones de los signos vitales en las notas
REGISTRA LAS ALTERACIONES DE LOS SIGNOS VITALES EN
LAS NOTAS
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
7
0
19
0
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de
hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Grafica 7. Registra las alteraciones de los signos vitales en las notas
REGISTRA LAS ALTERACIONES DE LOS SIGNOS
VITALES EN LAS NOTAS
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
100%
100%
0
SI
0
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que el 100% de los enfermeros y auxiliares en enfermería registra las
alteraciones detectadas en los signos vitales de los pacientes en cada turno; esto
muestra un seguimiento continuo del cuidado y de las intervenciones realizadas a
cada paciente, además brindara datos valiosos para la toma de decisiones que
conlleven a la recuperación de este.
80
Tabla 8. Conoce la resolución que habla de las historias clínicas
CONOCE LA RESOLUCION QUE HABLA DE LAS HISTORIAS
CLINICAS
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
6
1
13
6
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Grafica 8. Conoce la resolución que habla de las historias clínicas
CONOCE LA RESOLUCION QUE HABLA DE LAS
HISTORIAS CLINICAS
14
12
10
8
6
4
2
0
68%
86%
32%
14%
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Aunque el 86% y 68% de los enfermeros y auxiliares de enfermería
correspondientemente, conocen la normatividad referente a las historias clínicas,
un porcentaje de 14 y 32% que no conozca esta normatividad, puede colocar en
riesgo la continuidad del cuidado y a todo el equipo de salud que se desempeña
en el área; además el desconocimiento de la norma, no le evitara las
81
implicaciones legales que estos enfermeros y auxiliares
futuro.
82
puedan presentar a
Tabla 9. Conoce las características de la historia clínica
CONOCE LA RESOLUCION QUE HABLA DE LAS HISTORIAS CLINICAS
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
5
2
8
11
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 9. Conoce las características de la historia clínica
CONOCE LAS CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA
CLINICA
12
10
8
6
4
2
0
58%
42%
71%
29%
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de
hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que el 29% y 58% de los enfermeros y auxiliares en enfermería
correspondientemente no conoce las características de la historia clínica
establecidas en la resolución 1995 de 1999, lo que muestra un desconocimiento a
las normas correspondientes al diligenciamiento, administración, conservación,
custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del
Ministerio de protección social. Conocer estas características de la historia clínica
es importante porque también deben aplicarse a todos los registros de enfermería
y en especial a las notas de enfermería que deben tener Integralidad,
secuencialidad (secuencia cronológica en que ocurrió la atención), racionalidad
científica (forma lógica, clara y completa, el procedimiento, que se realizó en la
investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de
83
manejo, PAE), disponibilidad y oportunidad (diligenciamiento simultánea o
inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio).
84
Tabla 10. Registra los Medicamentos en las Notas de enfermera
REGISTRA LOS MEDICAMENTOS EN LAS NOTAS
N°
SI
NO
SI
NO
JEFES
AUXILIARES
7
0
19
0
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de hospitalización en una clínica de
tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 10. Registra los Medicamentos en las notas de enfermería
REGISTRA LOS MEDICAMENTOS EN LAS NOTAS
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
100%
100%
0
SI
0
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
La grafica muestra que el 100% de enfermeros y auxiliares en enfermería registran
los medicamentos administrados a los pacientes; cabe anotar que aunque dentro
de los registros de enfermería encontramos la hoja de medicamentos,
es
necesario que se anoten observaciones referentes a efectos adversos,
justificación de la no colocación de algún medicamento u otras observaciones
necesarias para
evitar
implicaciones legales y dejar
acontecimientos relevantes ocurridos durante el turno.
85
evidencia
de
los
Tabla 11. Coloca el Encabezado Completo en las notas de enfermería
REGISTRA LOS MEDICAMENTOS EN LAS NOTAS
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
7
0
19
0
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de
hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 11. Coloca el Encabezado Completo en las notas de enfermería
COLOCA EL ENCABEZADO COMPLETO EN LAS
NOTAS
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
100%
100%
0
SI
0
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de hospitalización en una clínica de
tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que el 100% del personal de enfermería, inicia de manera adecuada la
nota de enfermería, este encabezamiento incluye nombre del paciente, su número
de historia clínica, fecha y hora de ingreso a la institución. Estos elementos son
básicos para iniciar la nota y son datos jurídicos y legales importantes.
86
Tabla 12. Coloca los Procedimientos Realizados al Paciente en la Nota de
Enfermería
COLOCA LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS AL PACIENTE EN LA
NOTA
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
7
0
19
0
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de hospitalización en una clínica de
tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Grafica 12. Coloca los Procedimientos Realizados al Paciente en la Nota de
enfermería
COLOCA LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS AL
PACIENTE EN LA NOTA
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1OO%
100%
0
SI
0
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Como se muestra en la grafica el 100% del personal de enfermería registra los
procedimientos realizados al paciente durante el turno, lo que refleja una
continuidad del cuidado y de las intervenciones realizadas; se muestra que
durante el turno se consigna toda la información relativa al paciente y se resumen
todos los procesos a los que han sido sometidos, que constatan la actuación del
87
equipo de enfermería (enfermeros y auxiliares de enfermería) y facilitan el posible
seguimiento por parte de otros profesionales de la salud.
88
Tabla 13. Escribe de forma clara, legible y sin espacios en blanco en la nota
de enfermería
ESCRIBE DE FORMA CLARA, LEGIBLE Y SIN ESPACIOS EN BLANCO
EN LA NOTA
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
7
0
15
4
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 13. Escribe de Forma Clara, Legible y sin Espacios en Blanco en la
Nota de Enfermería
ESCRIBE DE FORMA CLARA, LEGIBLE Y SIN ESPACIOS EN
BLANCO EN LA NOTA
16
14
12
10
8
6
4
2
0
79%
100%
21%
0
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de hospitalización en una clínica de
tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Con respecto a esta grafica es importante resaltar que el 21% de los auxiliares de
enfermería no cumplen con lo establecido en la resolución 1995 de 1999 en
relación al diligenciamiento de los registros de la Historia Clínica en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco
y sin utilizar siglas.(art 5); esto podría alterar la comprensión y toma de decisiones
del equipo de salud y específicamente en este caso, del equipo de enfermería; es
importante dejar evidencia escrita pero de manera clara y legible de los actos de
cuidados que realiza el equipo de enfermería, puesto que la nota sirve como
89
fuente de información y forma de comunicar para dar continuidad del cuidado,
avalar el trabajo profesional de la enfermera y ofrecer cobertura legal a sus
actuaciones.
90
Tabla 14. Coloca la Educación que le Brinda al Paciente en la Nota de
Enfermería
COLOCA LA EDUCACION QUE LE BRINDA AL PACIENTE EN LA NOTA
JEFES
SI
NO
AUXILIARES
SI
NO
N°
6
1
7
12
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 14. Coloca la educación que le Brinda al Paciente en la Nota de
enfermería
COLOCA LA EDUCACION QUE LE BRINDA AL PACIENTE
EN LA NOTA
14
12
10
8
6
4
2
0
63%
37%
86%
14%
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que el 14% de los enfermeros y el 63% de los auxiliares de enfermería no
registran en la nota de enfermería, la educación brindada al paciente durante su
atención.
Dentro de la atención de enfermería la educación juega un papel importante para
su efecto positivo en el paciente, debido a que esta fomenta acciones de auto
cuidado en él y promociona estilos de vida saludables, que mejoraran su estado
de salud y contribuirán a su recuperación; además en los profesionales de
91
enfermería quienes son los directamente responsables de este proceso de
educación en salud, dentro de proceso de atención deben incluir la parte educativa
dentro de su plan de cuidado y realizar planes de de alta que incluyan educación
para el paciente y/o familiares.
92
Tabla 15. Cierra Correctamente las notas de Enfermería
DE QUE FORMA CIERRA LAS NOTAS DE ENFERMERIA
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
7
0
19
0
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 15. Cierra Correctamente las Notas de Enfermería
DE QUE FORMA CIERRA LAS NOTAS DE ENFERMERIA
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
100%
100%
0
FIRMA AL FINAL DE
LA NOTA
0
NO
FIRMA AL FINAL DE
LA NOTA
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que el 100% de los enfermeros y auxiliares de enfermería culmina de
manera adecuada las notas de enfermería, tal como lo establece la resolución
1995 de 1999 en su artículo 5 “La Historia Clínica debe diligenciarse en forma
clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se
realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma”.
93
Tabla 16. Cuanto Tiempo dura Usted Realizando una Nota de Enfermería
CUANTO TIEMPO DURA USTED REALIZANDO UNA NOTA DE ENFERMERIA
5 MINUTOS
15 MINUTOS
20 MINUTOS
JEFES
30 MINUTOS
N°
1
3
0
2
MAS TIEMPO
1
5 MINUTOS
15 MINUTOS
20 MINUTOS
30 MINUTOS
1
5
9
3
MAS TIEMPO
1
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 16. Cuanto Tiempo dura usted Realizando una nota de enfermería
MAS
TIEMPO
5 MINUTOS
JEFES
5
9
3
1
MAS
TIEMPO
1
30 MINUTOS
1
20 MINUTOS
2
15 MINUTOS
0
30 MINUTOS
3
20 MINUTOS
1
15 MINUTOS
10
8
6
4
2
0
5 MINUTOS
CUANTO TIEMPO DURA USTED REALIZANDO UNA
NOTA DE ENFERMERIA
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de hospitalización en una clínica de
tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que el mayor porcentaje está entre los 15 y 20 minutos para la realización
de las notas por parte del personal de enfermería; lo importante de todo esto es
que tal como lo dice la resolución 1995 de 1999 los profesionales, técnicos y
auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la
obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de
las acciones en salud desarrolladas y además que el diligenciamiento de los
registros se haga simultánea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio
94
Tabla 17. Nivel de conocimiento sobre notas de enfermería y resolución 1995
de 1999
ESCALA DE EVALUCION NUMERO DE PREGUNTAS
MALA
1.0 A 2.99
BUENA
3.0 A 4.4
EXCELENTE
4.5 A 5.0
5
ENFERMERAS AUXILIARES EN ENFERMERIA
1
4
1
8
MALA
BUENA
EXCELENTE
5
7
TOTAL
7
19
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Grafica 17. Nivel de conocimiento sobre notas de enfermería y resolución
1995 de 1999
CONOCIMIENTO EN NOTAS DE ENFERMERIA Y
RESOLUCION 1995/99
ENFERMERAS
AUXILIARES EN ENFERMERIA
71
42
14
MALA
21
37
14
BUENA
EXCELENTE
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que un 71% de los enfermeros y un 37% de los auxiliares de enfermería
se encuentran en un nivel excelente de conocimiento sobre notas de enfermería y
95
la resolución 1995 de 1999, sin embargo un 14% y un 21% de los enfermeros y
auxiliares en enfermería correspondientemente se encuentran en un nivel malo de
conocimientos sobre los temas, lo que muestra la necesidad de capacitación para
evitar inconvenientes legales y fallas en la elaboración de las notas de enfermería,
además del incumplimiento en la normatividad vigente en salud.
96
LISTA DE CHEQUEO
Tabla 18. Lista de Chequeos Realizadas
LISTA DE CHEQUEOS REALIZADAS
JEFE
AUXILIAR
TOTAL
N°
30
100
130
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 18. Lista de chequeos realizadas
CARGO
77%
20
10
23%
0
JEFES
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que del 100% las notas de enfermería a las cuales se les aplico la lista de
chequeo, el 77% fueron realizadas por auxiliares en enfermería y solo 23% por
enfermeros profesionales; lo que denota un amplio grupo de profesionales que no
deja constancia escrita de sus intervenciones, más aún podrían estar catalogando
esta actividad como “papeleo” y carga administrativa que se añade a sus
funciones; no se debe olvidar que la ausencia de calidad en el contenido de las
notas de enfermería, puede entenderse como una falta legal, ética y profesional,
que pone en duda si el profesional de enfermería está asumiendo o no la
responsabilidad de sus intervenciones como también de todas las decisiones que
97
a nivel individual debe tomar en el ejercicio de su profesión. Además de ello, se
debe reflejar el acompañamiento y seguimiento a los auxiliares en enfermería en
esta actividad.
98
Tabla 19. Coloca fecha y hora en las notas
COLOCA FECHA Y HORA EN LAS NOTAS
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
30
0
100
0
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 19. Coloca Fecha y Hora en las Notas
COLOCA FECHA Y HORA EN LAS NOTAS
120
100%
100
80
60
40
100%
20
0
0
SI
0
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que el 100% del personal de enfermería, inicia de manera adecuada la
nota de enfermería, este encabezamiento incluye además del nombre del
paciente, su número de historia clínica, fecha y hora de ingreso a la institución.
Estos elementos son básicos para iniciar la nota y son datos jurídicos y legales
importantes.
99
Tabla 20. Registra el Estado General del paciente
REGISTRA EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
30
0
70
30
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 20. Registra el Estado General del Paciente
REGISTRA EL ESTADO GENERAL DEL
PACIENTE
70%
80
60
40
100%
30%
20
0
0
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que el 30% de los auxiliares de enfermería no registra el estado general
del paciente, y esto refleja fallas en la continuidad de la atención; además las
notas de enfermería son
utilizadas como instrumento legal, en el cual las
enfermeras tienen una participación importante, ya que estas deben dejar
explícitamente y con precisión cada momento de la evaluación del paciente,
iniciando por su estado general que incluye un examen cefalocaudal; de esta
manera se podrá determinar las necesidades y cuidados que el paciente
100
manifieste, ya sean físicas, sociales o morales y es por ello que es vital la
presencia de esta información para llevar un manejo adecuado.
101
Tabla 21. Registra la Evolución del Paciente Durante Turno
REGISTRA LA EVOLUCION DEL PACIENTE DURANTE EL TURNO
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
22
8
30
70
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 21. Registra la Evolución del Paciente Durante el Turno
REGISTRA LA EVOLUCION DEL PACIENTE
DURANTE EL TURNO
70%
80
60
40
30%
73%
27%
20
0
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese
que
27%
y
70%
de
enfermeros
y
auxiliares
en
enfermería
correspondientemente, no registran la evolución del paciente durante el turno, esto
al igual que en la gráfica anterior propicia la no continuidad del cuidado del
paciente, además de no cumplir con las características de integralidad,
secuencialidad, razonamiento científico, y oportunidad establecidos en la
resolución 1995 de 1999, para todos los registros clínicos contenidos dentro la
historia clínica. Es imposible realizar un correcto Proceso de Atención de
Enfermería, si no se tiene clara la valoración y evolución del paciente de acuerdo a
su patología.
102
Tabla 22. Registra los Cuidados Pre/Trans/ Post Operatorios del Paciente
REGISTRA LOS CUIDADOS PRE/TRANS/ POST OPERATORIOS DEL PACIENTE
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
5
25
0
100
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de hospitalización en una
clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 22. Registra los Cuidados Pre/Trans/ Post Operatorios del Paciente
REGISTRA LOS CUIDADOS PRE/TRANS/ POST
OPERATORIOS DEL PACIENTE
120
100%
100
80
60
40
20
83%
17%
0
0
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Hoy en día la organización del trabajo para la atención continua en los servicios
hospitalarios se realiza por turnos, de manera que la persona enferma es
atendida por diferentes profesionales y personal de salud, lo que hace
imprescindible el uso de registros sobre los cuidados que se brinda, pero sobre
todo, se hace indispensable que este registro evidencie todos los cuidados de
enfermería realizados y las respuesta a cada uno de ellos por parte de los
103
pacientes; esto permitirá cambios en su tratamientos, cuidados y toma de
decisiones encaminadas a la recuperación del mismo.
Nótese que el 83% de los enfermeros y el 100% de los auxiliares de enfermería no
registran los cuidados pre/trans y post operatorios brindados a los pacientes. Este
resultado muestra que las notas de enfermería en esta institución no son canales
de comunicación entre los diferentes profesionales y no existe un soporte que
facilite la toma de decisiones en forma oportuna para contribuir a la atención
continua. Y además ante cualquier proceso legal no existe soporte de la evolución
y tratamiento del paciente, mostrándose fallas en este indicador de calidad, capaz
de optimizar y acreditar la calidad del cuidado de enfermería
104
Tabla 23. Registra la Toma de signos Vitales del Paciente
REGISTRA LA TOMA DE SIGNOS VITALES DEL PACIENTE
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
15
15
13
87
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 23. Registra la Toma de Signos Vitales del Paciente
REGISTRA LA TOMA DE SIGNOS VITALES DEL PACIENTE
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
87%
50%
50%
13%
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Nótese que el 50% de los enfermeros y el 87% de los auxiliares en enfermería, no
registra la toma de signos vitales de los pacientes. Sin embargo se debe tener en
cuenta que a pesar de existir una hoja de signos vitales dentro de la historia, si se
debe colocar cualquier alteración detectada al tomarlos y las medidas tomadas de
acuerdo al estado del paciente.
105
Tabla 24. Registra con Lenguaje Técnico la nota de Enfermería
REGISTRA CON LENGUAJE TECNICO LA NOTA DE ENFERMERIA
JEFES
SI
NO
AUXILIARES
SI
NO
N°
27
3
47
53
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de hospitalización en una
clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 24. Registra con lenguaje Técnico la Nota de Enfermería
REGISTRA CON LENGUAJE TECNICO LA NOTA
60
53%
47%
50
40
30
90%
20
10
10%
0
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que 10% de los enfermeros y el 53% de los auxiliares de enfermería no
registran con leguaje técnico la nota de enfermería; no obstante lo importante es
que exista claridad y legibilidad a la hora de diligenciar la nota, pero la nota de
enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad
técnico-científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional de enfermería
que refleja no sólo su práctica, sino también el suplemento de los deberes del
colectivo respecto al paciente/usuario, por lo cual debe manejar un lenguaje
técnico común para el equipo de salud.
106
Tabla 25. Realiza la nota de enfermería sin abreviaturas
REALIZA LA NOTA SIN ABREVIATURAS DE ENFERMERIA
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
18
12
21
79
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
GRÁFICA 25. Realiza la nota de Enfermería sin Abreviaturas
REALIZA LA NOTA SIN ABREVIATURAS
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
79%
21%
60%
40%
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese e la grafica el 40% y el 79% de los enfermeros y auxiliares de enfermería
respectivamente utiliza abreviaturas en el diligenciamiento de las notas de
enfermería lo que podría obstaculizar la toma de decisiones adecuadas para la
mejoría del paciente, además se incumple con lo establecido en la resolución 1995
de 1999 en su artículo 5 “La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco
y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se
107
realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma”. Se debe aclarar
que en caso de utilizar abreviaturas deben ser las debidamente reglamentadas y
que a la hora de leerlas no creen confusiones que pueden ser letales para el
paciente.
108
Tabla 26. Realiza la nota de enfermería sin Tachaduras ni Enmendaduras
REALIZA LA NOTA SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
27
3
57
43
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 26. Realiza la Nota sin Tachaduras ni Enmendaduras
REALIZA LA NOTA SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS
57%
60
50
43%
40
30
90%
20
10
10%
0
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que el 10% de los enfermeros y el 43% de los auxiliares de enfermería, si
realiza tachaduras y enmendaduras al momento de diligenciar las notas de
enfermería lo que se convierte en un problema grande para la institución teniendo
en cuenta que esta incumplimiento con la resolución 1995 de 1999 en su artículo 5
109
y además estos documentos podrían ser utilizados en contra de la IPS ante
cualquier proceso legal.
Tabla 27. Realiza la Nota de Enfermería con Letra Clara y Legible
REALIZA LA NOTA DE ENFERMERIA CON LETRA CLARA Y
LEGIBLE
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
16
14
33
67
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 27. Realiza la nota de Enfermería con Letra Clara y Legible
REALIZA LA NOTA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE
80
67%
70
60
50
40
33%
30
20
53%
47%
SI
NO
10
0
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese en la grafica que solo 53% de los enfermeros y el 33% de los auxiliares de
enfermería, realizan la nota de enfermería con letra clara y legible; por lo tanto el
resto del personal no cumplen con lo establecido en la resolución 1995 de 1999 en
110
relación al diligenciamiento de los registros de la Historia Clínica en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco
y sin utilizar siglas.(art 5); esto altera la comprensión y toma de decisiones del
equipo de salud y específicamente en este caso, del equipo de enfermería; es
importante dejar evidencia escrita pero de manera clara y legible de los actos de
cuidados que realiza el equipo de enfermería, puesto que la nota sirve como
fuente de información y forma de comunicar para dar continuidad del cuidado,
avalar el trabajo profesional de la enfermera y ofrecer cobertura legal a sus
actuaciones.
111
Tabla 28. Existe un Formato Especial para la Realización de las Notas de
Enfermería
EXISTE UN FORMATO ESPECIAL PARA LA REALIZACION DE LAS NOTAS
DE ENFERMERIA
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
30
0
100
0
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 28. Existe un Formato Especial para la realización de las notas de
enfermería
EXISTE UN FORMATO ESPECIAL PARA LA REALIZACION
DE LAS NOTAS
120
100%
100
80
60
40
100%
20
0
0
SI
0
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que 100% del personal de enfermería maneja un formato institucional para
la realización de las notas de enfermería, lo que facilita una mayor comprensión y
diligenciamiento de este; queda bajo la responsabilidad de los enfermeros el
112
contenido de esta nota, que se convierte en parte importante en la continuidad del
cuidado al paciente
Tabla 29. Realizan completamente el encabezado de las notas de enfermería
REALIZAN COMPLETAMENTE EL ENCABEZADO DE LAS NOTAS
DE ENFERMERIA
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
12
18
17
83
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 29. Realizan Completamente el Encabezado de las Notas de
enfermería
REALIZAN COMPLETAMENTE EL ENCABEZADO DE LAS
NOTAS
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83%
40%
SI
60%
17%
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería
en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena
2012”
Nótese que solo el 40% de los enfermeros y el 17% de los auxiliares de
enfermería tienen en cuenta los datos necesarios para iniciar de manera adecuada
la nota de enfermería, este encabezamiento incluye nombre del paciente, su
número de historia clínica, fecha y hora de ingreso a la institución. Estos
113
elementos son básicos para iniciar la nota y son datos jurídicos y legales
importantes.
Tabla 30. Realiza el examen Cefalocaudal en las Notas de Enfermería
REALIZA EL EXAMEN CEFALOCAUDAL EN LAS NOTAS DE
ENFERMERIA
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
15
15
11
89
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de hospitalización en una
clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 30. Realiza el Examen Cefalocaudal en las Notas de Enfermería
REALIZA EL EXAMEN CEFALOCAUDAL EN LAS NOTAS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
89%
50%
50%
SI
NO
11%
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería
en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena
2012”
La grafica muestra que el 50% de los enfermeros y el 11% de los auxiliares de
enfermería realizan una valoración cefalocaudal al momento de diligenciar las
notas de enfermería; mientras que el 50% de los enfermeros y el 89% de los
auxiliares de enfermería
114
Tabla 31. Coloca Todo lo Realizado al Paciente Durante el Turno
COLOCA TODO LO REALIZADO AL PACIENTE DURANTE EL TURNO
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
23
7
43
57
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 31. Coloca Todo lo Realizado al Paciente Durante el Turno
COLOCA TODO LO REALIZADO AL PACIENTE DURANTE EL
TURNO
57%
60
50
43%
40
30
77%
20
23%
10
0
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese
que
77%
y
43%
de
enfermeros
y
auxiliares
en
enfermería
correspondientemente, plasman en la nota de enfermería todo lo realizado al
paciente durante el turno, mientras que un 23% de los enfermeros y un 57% de
los auxiliares de enfermería no registran la evolución del paciente durante el turno,
115
esto propicia la no continuidad del cuidado del paciente, además de no cumplir
con las características de integralidad, secuencialidad, razonamiento científico, y
oportunidad establecidos en la resolución 1995 de 1999, para todos los registros
clínicos contenidos dentro la historia clínica. Es imposible realizar un correcto
Proceso de Atención de Enfermería, si no se tiene clara la valoración y evolución
del paciente de acuerdo a su patología.
116
Tabla 32. Registra en las Notas de Enfermería las Observaciones que Dice el
Médico en la Ronda
REGISTRA EN LAS NOTAS DE ENFERMERIA LAS
OBSERVACIONES QUE DICE EL MEDICO EN LA RONDA
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
11
19
22
78
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 32. Registra en las Notas de Enfermería las Observaciones que dice
el Médico en la Ronda
REGISTRA EN LAS NOTAS LAS OBSERVACIONES QUE DICE
EL MEDICO EN LA RONDA
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
78%
63%
22%
NO
SI
37%
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que solo un 37% de los enfermeros y un 22% de los auxiliares de
enfermería, registra en las notas las observaciones que el médico manifiesta
durante la ronda. Un 63% y un 78% de los enfermeros y auxiliares de enfermería
117
correspondientemente no lo hacen. En la notas de enfermería debe consignarse
toda la información del turno relativa a un paciente y resumir todos los procesos a
que ha sido sometido por todo el equipo de salud, con el fin de facilitar el
seguimiento por parte de otros profesionales; por consiguiente el equipo de
enfermería, está obligado a extremar el rigor de su contenido, es decir registrar lo
que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente. De ahí se deriva su importancia
sobre todo por sus implicaciones legales.
118
Tabla 33. Registra Estado y Condición en que se deja al Paciente al Finalizar
el Turno
REGISTRA ESTADO Y CONDICION EN QUE SE DEJA AL
PACIENTE AL FINALIZAR EL TURNO
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
29
1
65
35
Fuente de datos obtenida de la encuesta “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el
área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 33. Registra estado y condición en que se deja al paciente al finalizar
el turno
REGISTRA ESTADO Y CONDICION EN QUE SE DEJA AL
PACIENTE AL FINALIZAR EL TURNO
65%
70
60
50
40
30
35%
97%
20
10
3%
0
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que el 97% de los enfermeros y el 65% de los auxiliares de enfermería
registran el estado y la condición en que se deja la paciente en cada turno. Sin
embargo el 3% y el 35% de enfermeros y auxiliares de enfermería
correspondientemente que no lo registran. Este resultado muestra que las notas
119
de enfermería en esta institución no son canales de comunicación eficientes entre
los diferentes profesionales y no existe un soporte que
facilite la toma de
decisiones en forma oportuna para contribuir a la atención continua. Además ante
cualquier proceso legal no existe soporte
paciente.
120
de la evolución y tratamiento del
Tabla 34. Registran Inmediatamente los Procedimientos y Cuidados de los
Pacientes
REGISTRAN INMEDIATAMENTE LOS PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS
DE LOS PACIENTES
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
30
0
66
34
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 34. Registran Inmediatamente los Procedimientos y Cuidados de los
Pacientes
REGISTRAN INMEDIATAMENTE LOS PROCEDIMIENTOS
Y CUIDADOS DE LOS PACIENTES
70
60
50
40
30
20
10
0
66%
34%
100%
0
SI
NO
JEFES
SI
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que el 100% de los enfermeros y el 66% de los auxiliares en enfermería si
registran inmediatamente los procedimientos y cuidados de los pacientes; pero
existe un porcentaje de un 34% de auxiliares de enfermería, que no lo hacen por
lo que están incumpliendo con lo establecido en la resolución 1995 de 1999 en lo
referente a la oportunidad en el diligenciamiento de los registros que hacen parte
de la historia clínica, tomándolo como el diligenciamiento simultánea o
inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
121
Tabla 35. Describe Sin Siglas y Sin Dejar Espacios En Blanco
DESCRIBE SIN SIGLAS Y SIN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
16
14
27
73
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de enfermería en el área de hospitalización en una
clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena 2012”
Gráfica 35. Describe Sin Siglas y Sin Dejar Espacios en Blanco
DESCRIBE SIN SIGLAS Y SIN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO
80
73%
70
60
50
40
27%
30
20
53%
47%
SI
NO
10
0
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que un 47% de los enfermeros y un 73% de los auxiliares de enfermería si
utiliza siglas y dejas espacios en blanco en el diligenciamiento de las notas de
enfermería, esto
muestra poca calidad en el diligenciamiento de las notas e
incumplimiento del artículo 5 de la resolución 1995 de 1999.Esto altera la
comprensión y toma de decisiones del equipo de salud y específicamente en este
caso, del equipo de enfermería; es importante dejar evidencia escrita pero de
manera clara y legible de los actos de cuidados que realiza el equipo de
122
enfermería, puesto que la nota sirve como fuente de información y forma de
comunicar para dar continuidad del cuidado, avalar el trabajo profesional de la
enfermera y ofrecer cobertura legal a sus actuaciones.
123
Tabla 36. Se registra hora/fecha/ nombre y firma del autor en la nota de
enfermería
SE REGISTRA HORA/FECHA/ NOMBRE Y FIRMA DEL AUTOR EN LA
NOTA DE ENFERMERIA
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
30
0
80
20
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012
Gráfica 36. Se Registra hora/fecha/ nombre y firma del Autor en la Nota de
enfermería
SE REGISTRA HORA/FECHA/ NOMBRE Y FIRMA DEL AUTOR
EN LA NOTA
100
80%
80
60
40
100%
20%
20
0
0
SI
NO
JEFES
SI
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que el 100% de los enfermeros y el 80% de los auxiliares de enfermería
inicia y culmina de manera adecuada las notas de enfermería, tal como lo
establece la resolución 1995 de 1999 en su artículo 5 “La Historia Clínica debe
diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones,
sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la
misma”.
124
Tabla 37. Describe Objetivamente el Comportamiento y Reacciones del PCT
en la Nota de enfermería
DESCRIBE OBJETIVAMENTE EL COMPORTAMIENTO Y
REACCIONES DEL PCT EN LA NOTA DE ENFERMERIA
SI
JEFES
NO
SI
AUXILIARES
NO
N°
10
20
34
66
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Gráfica 37. Describe Objetivamente el Comportamiento y Reacciones del
PCT en la nota de enfermería
DESCRIBE OBJETIVAMENTE EL COMPORTAMIENTO Y
REACCIONES DEL PCT EN LA NOTA
66%
70
60
50
40
34%
30
67%
20
10
33%
0
SI
NO
SI
JEFES
NO
AUXILIARES
Fuente de datos obtenida de la lista de chequeo “Evaluación de la calidad de las notas de
enfermería en el área de hospitalización en una clínica de tercer nivel de atención en la ciudad de
Cartagena 2012”
Nótese que un 67% de los enfermeros y un 66 % de los auxiliares en enfermería
no describen
el comportamiento y las reacciones del paciente en la nota de
enfermería; es importante anotar los datos subjetivos como los sentimientos, la
125
sintomatología y las
objetivos
preocupaciones del paciente y al igual que los datos
es decir los hallazgos obtenidos del examen físico. Estos datos
constituyen las características que definen los diagnósticos de enfermería y son
básicos para la toma de decisiones dirigidas a la recuperación del paciente.
126
17. CONCLUSIONES
Luego del análisis de los resultados se concluye que en la institución de III nivel
de atención donde se realizo el estudio, el 73% del personal encargado de la
atención al paciente corresponde a auxiliares en enfermería y el 27% a
enfermeros profesionales. En relación a la edad el 35% del personal de enfermería
oscila entre 27 a 35 años de edad, seguido por un 23 % con edades entre 31 a
33 años y en un mínimo porcentaje del 12% un rango de edades entre 41 a 54
años; teniendo en cuenta que con el tiempo las necesidades en salud van
cambiando y de igual manera la preparación de los enfermeros y auxiliares, es
posible que
esto pueda influir en el desempeño de sus actividades, como
enfermeros y auxiliares en enfermería. En cuanto al género del 100% de la
población encuestada, el 4% corresponde a hombres y el 96% corresponde a las
mujeres; lo que muestra el predominio del género femenino en la profesión de
enfermería, así como también en el equipo de auxiliares de enfermería. El 100%
del personal de enfermería, labora en IPS privadas y no en públicas. En relación a
las capacitaciones recibidas en la resolución 1995 se encuentra que el 71% de los
enfermeros, al igual que 58% de los auxiliares en enfermería, si recibieron
capacitaciones referentes a la resolución 1995 de 1999; sin embargo un 29% de
los enfermeros al igual que un 72% de los auxiliares no han recibido capacitación
en cuanto al tema, lo que muestra que no todo el personal se encuentra
capacitado y actualizado con la normatividad referente a la historia clínica aun
sabiendo que todos de alguna manera brindan atención, cuidado e intervenciones
al paciente con el fin de su recuperación.
Según la escala de evaluación hecha por los investigadores, el 71% de los
enfermeros y el 37% de los auxiliares de enfermería se encuentran en un nivel
excelente de conocimiento sobre notas de enfermería y la resolución 1995 de
1999, sin embargo un 14% y un 21% de los enfermeros y auxiliares en enfermería
correspondientemente se encuentran en un nivel malo de conocimientos sobre los
127
temas, lo que muestra la necesidad de capacitación para evitar inconvenientes
legales y fallas en la elaboración de las notas de enfermería, además del
incumplimiento en la normatividad vigente en salud.
En la institución objeto de estudio, se realizan las notas de enfermería de manera
manual, correspondiendo al 100% de las notas revisadas,
manera más clara la calidad de las notas de enfermería,
lo que reflejó de
basándose en
la
importancia de la evidencia escrita del trabajo de enfermería como parte de la
calidad del cuidado.
Según la secuencialidad de las notas de enfermería se concluye que no cumplen a
cabalidad con esta característica y se evidencia en estos resultados: el 100% del
personal de enfermería, inicia de manera adecuada la nota de enfermería, con el
nombre del paciente, su número de historia clínica, fecha y hora de ingreso a la
institución. Estos elementos son básicos para iniciar la nota y son datos jurídicos y
legales importantes; no obstante el 27% y 70% de enfermeros y auxiliares en
enfermería correspondientemente, no registran la evolución del paciente durante
el turno, lo cual no continuidad del cuidado del paciente, además de no cumplir
con la característica de integralidad y secuencialidad establecidas en la resolución
1995 de 1999, lo que hace difícil realizar un correcto Proceso de Atención de
Enfermería, si no se tiene clara la valoración y evolución del paciente de acuerdo a
su patología, además un 23% de los enfermeros y un 57% de los auxiliares de
enfermería no registran la evolución del paciente durante el turno.
Al igual que la característica anterior las notas de enfermería no cumplen con la
racionalidad científica que esta debe tener debido a que: el 30% de los auxiliares
de enfermería no registra el estado general del paciente, y esto refleja fallas en la
continuidad de la atención, además el 27% y 70% de enfermeros y auxiliares en
enfermería correspondientemente, no registran la evolución del paciente durante
el turno; el 83% de los enfermeros y el 100% de los auxiliares de enfermería no
128
registran los cuidados pre/trans y post operatorios brindados a los pacientes; el
50% de los enfermeros y el 89% de los auxiliares de enfermería no evidencian en
la nota de enfermería una valoración cefalocaudal al paciente; Un 63% y un 78%
de los enfermeros y auxiliares de enfermería correspondientemente no registra en
las notas las observaciones que el médico manifiesta durante la ronda; todo esto
muestra la no aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de
las acciones en salud brindadas a un usuario por parte del personal de enfermería.
Según la disponibilidad de las notas de enfermería se evidencio durante el estudio
por observación que las historias clínicas en general si esta accesible al equipo de
salud y se mantiene la confidencialidad de esta; en relación a la oportunidad de
las notas de enfermería se concluye que el diligenciamiento de la nota no se
realiza simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del
servicio, lo que se refleja en que el 83% de los enfermeros y el 100% de los
auxiliares de enfermería no registran los cuidados pre/trans y post operatorios
brindados a los pacientes; el 50% de los enfermeros y el 89% de los auxiliares de
enfermería no evidencian en la nota de enfermería una valoración cefalocaudal al
paciente; un 63% y un 78% de los enfermeros y auxiliares de enfermería
correspondientemente no registra en las notas las observaciones que el médico
manifiesta durante la ronda; además el 3% y el 35% de enfermeros y auxiliares de
enfermería correspondientemente no registran en la nota el estado y la condición
en que se deja la paciente en cada turno; el 100% de los enfermeros y el 66% de
los auxiliares en enfermería si registran inmediatamente los procedimientos y
cuidados de los pacientes; pero existe un porcentaje de un 34% de auxiliares de
enfermería que no lo hacen y un 67% de los enfermeros y un 66 % de los
auxiliares en enfermería no describen el comportamiento y las reacciones del
paciente ante los procedimientos en la nota de enfermería.
Todo esto demuestra que enfermería no da cumplimiento a la Resolución 1995 de
1999 en el Artículo 5, donde se enuncian los parámetros para el correcto
diligenciamiento de los registros de enfermería, además de que en algunos casos
129
se aduce el desconocimiento y éste no lo exime de la culpa y por ende el
profesional de enfermería debe ser impecable en sus registros. Enfermería debe
estar a la vanguardia de lo que sucede en cuanto al área de cuidado y asesorarse
constantemente por otras disciplinas y entes (Tribunal Ético de Enfermería para
profesionales de enfermería).
130
18. DISCUSIÓN
Después de una ardua revisión bibliográfica, se encuentra que la gran mayoría de
las investigaciones evidencian las falencias que se están presentando en el
diligenciamiento de los registros de enfermería y en especial en las notas de
enfermería[13], donde no se muestran los cuidados realizados a los pacientes y
mucho menos la aplicación del Proceso de atención de Enfermería; según lo
establecido en la resolución 1995 de 1999 en su artículo 4[23] Los profesionales,
técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario,
tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características
señaladas en la resolución, por lo cual es obligación que todo el equipo de
enfermería registre las actividades realizadas, sin embargo se debe tener claridad
sobre las competencias que un enfermero y un auxiliar de enfermería poseen para
la atención del paciente[11]. Esta investigación evidencia que el 73% del personal
encargado de la atención al paciente corresponde a Auxiliares en enfermería y el
27% a enfermeros profesionales en la IPS objeto de estudio, lo que implica que el
enfermero debe realizar un acompañamiento y seguimiento a las funciones de los
auxiliares en enfermería, luego de que todos manejen la normatividad y vean la
importancia del correcto diligenciamiento de los registros de enfermería; se
evidenció que un 14% y un 21% de los enfermeros y auxiliares en enfermería
correspondientemente se encuentran en un nivel malo de conocimientos sobre
notas de enfermería y la resolución 1995 de 1999[23], lo que muestra la necesidad
de capacitación para evitar inconvenientes legales y fallas en la elaboración de las
notas de enfermería, además del incumplimiento en la normatividad vigente en
salud; y además las notas de enfermería de la IPS de III nivel de atención de la
ciudad de Cartagena donde se realizo el estudio, no cumple con las característica
de secuencialidad, racionalidad científica y oportunidad que establece la
resolución 1995 de 1999[23].
131
En una investigación realizada por Chaparro Díaz L. García Urueña D [31].
denominada Registros del profesional de enfermería como evidencia de la
continuidad del cuidado, se hizo una recolección de la información entre el 20 de
enero y el 7 de febrero de 2003 en el turno de la tarde de lunes a viernes, con una
muestra de 124 historias clínicas que corresponden a 21,5% del movimiento de
historias en ese periodo; los resultados de esta investigación fueron que los
registros de mayor uso en clínica por parte del profesional de enfermería son: la
hoja de medicamentos, órdenes de enfermería (pedido de insumos de enfermería)
y el chequeo de las órdenes médicas[31]; adicionalmente se evidencio que la
continuidad del cuidado no se demuestra por la escasa aplicación del proceso de
enfermería, así como la ausencia de formatos de registro que le son propios a la
disciplina y que permiten evidenciar el cuidado continuado[30]. Sumado a esto el
tipo de registro realizado en las hojas de notas de enfermería se acerca al sistema
narrativo. Finalmente hay poca pertenencia con los registros realizados por la (el)
enfermera (o) por la carencia de los criterios de diligenciamiento ético-legales [3].
132
19. RECOMENDACIONES
 Socializar los resultados del estudio a la institución hospitalaria y educativa
para crear estrategias que promuevan e impulsen la práctica adecuada de la
elaboración de las notas de enfermería, protocolizando el contenido de éstas y
teniendo en cuenta la normatividad vigente en salud (resolución 1995 de1999).
 Crear en esta institución de III nivel de atención, un programa de
reconocimiento a la calidad de las notas de enfermería, acompañado de
auditorías constantes de este proceso.
 Solicitar a las Instituciones de educación superior y a las de educación para el
trabajo y el desarrollo humano, crear estrategias educativas implementadas en
sus planes curriculares que fortalezca la enseñanza en la elaboración de las
notas de enfermería.
 Promover la investigación en otros hospitales, con el fin de obtener nuevos
resultados que permitan tener y establecer comparaciones de los resultados
obtenidos.
133
20. BIBLIOGRAFÍA
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bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang
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[14] FERNÁNDEZ Paz, O. "Implicaciones administrativas, disciplinarias y penales".
En: Administración Hospitalaria. Editorial Médica Panamericana. Med. Leg. (Costa
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[15] Dra. GRETTCBEN Flores Sandi, es Tesorera de la Asociación de Derecho
Médico de Costa Rica y labora en el Poder Judicial. Recibido para su publicación
06-02-03. Med. Leg. (Costa rica) 1996 vol. (20) pag.1
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Unidad de Documentación Clínica y Admisión. Hospital General de Castellón C/
Rvdo., 3 - 13-B 46020 Valencia E-mail: [email protected] Pápeles Médicos
2001;10(1):32-40
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paso a paso. Ed. Masson. 4ª Ed. (09/11/1999).
[18]
CARPENITO, L.J. Planes de cuidados y documentación en enfermería.
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136
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[21] García Ramírez S. Normas básicas para la elaboración de los registros de
enfermería, Nure Investigación, nº 28, Mayo-Junio 07.
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CENTRIUM) 2004.
[23] Colombia. Ministerio de salud. Resolución Número 1995 de 1999. Julio 8, Por
la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. Bogotá: El
Ministerio; 1999.
[24] Colombia. Ministerio de la protección social. Ley 911 del 2004, octubre 5, por
la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el
ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia. Bogotá: El Ministerio; 2004.
[25]
Colombia. Ministerio de la protección social. Ley 911 del 2004 Titulo II.
Fundamentos de ontológicos del ejercicio de la enfermería octubre 5, por la cual
se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el
ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia. Bogotá: El Ministerio; 2004.
[26] Colombia. Ministerio de salud. Ley 266 del 1996 Capítulo II. De la naturaleza y
ámbito del ejercicio ley. Febrero 5, Por la cual se reglamenta la profesión de
enfermería en Colombia y se dictan otras disposiciones. Bogotá: El Ministerio;
1996.
[27] Colombia. Senado de la república de Colombia. Régimen Penal Colombiano
Julio 24. De las normas rectoras de la ley penal de Colombia. Bogotá: el senado;
2000.
137
[28] Colombia. Ministerio de la protección social. Resolución número 1715 DE
2005, Junio 13 Por la cual se modifica la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999.
Bogotá: El Ministerio; 2005.
[29] Colombia. Ministerio de la protección social. Decreto 1011 de 2006. Abril 03.
Por el cual se establece el Sistema obligatorio de garantía de calidad de atención
en salud del sistema general de seguridad social en salud-SOGCS. Bogotá: El
Ministerio; 2006.
[30] Magistradas Prietas de Romano Gloria Inés, Chavarro Barreto María Teresa.
Notas de
enfermería;
tribunal
nacional ético
de enfermería
(01/05/2007).
DisponibleURL:http://www.trienfer.org.co/index.php?option=com_content&view=art
icle&id=19&Itemid=27 [Consultado el 20 de abril 2011]
[31] Chaparro Díaz L. García Ureña D. Registro del profesional de enfermería
como evidencia de las continuidad del cuidado. Trabajo de grado. Facultad de
enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Sede Bogota.2003/06/04.
138
ANEXOS
139
ANEXO A. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ________________________________________________ por el presente,
estoy de acuerdo en participar en el Estudio: evaluación de la calidad de las notas
de enfermería en el área de hospitalización de dos clínicas de tercer nivel de
atención en la ciudad de Cartagena 2012. He sido informado por los
investigadores de los objetivos del estudio, el cual pretende evaluar la calidad de
las notas de enfermería en el área de hospitalización con respecto a la resolución
1995/1999 en dos clínicas de tercer nivel de atención en la ciudad de Cartagena
en el I periodo del 2012 por medio de un instrumento realizado por los
investigadores para detectar las falencias en la elaboración de estas.
He sido informado que la investigación se justifica por las siguientes
consideraciones: Investigar que tanto están asociados los conocimientos acerca
de la elaboración de las notas de enfermería de acuerdo a la parámetros
establecidos en la resolución 1995 del 1999.
Dejo constancia de que he sido enterado y de que conozco los riesgos que implica
esta investigación, el cual es inferior al mínimo ya que no existe ningún tipo
método invasivo que represente riesgo físico. Igualmente conozco los beneficios
de la investigación, tales como, ver en nuestro contexto claramente la elaboración
de las notas de enfermería en nuestro contexto hospitalario por parte del
profesional de enfermería para buscar realmente mecanismos y estrategias de
mejoramiento en la elaboración de estas.
La duración estimada del estudio son 30 minutos, entiendo que los investigadores
pueden detener el estudio ó mi participación en cualquier momento sin mi
consentimiento. Así mismo tengo derecho a retirarme del estudio en cualquier
momento.
140
Por el presente autorizo a los investigadores de éste estudio de publicar la
información obtenida como resultado de mi participación en el estudio, en revistas
u otros medios legales, y de permitirles revisar mi historia clínica, guardando la
debida CONFIDENCIALIDAD de mi nombre y apellidos.Según lo especificado en
la resolución 0008430-93, la cual estipula que la presente investigación se clasifica
como una investigación de riesgo mínimo.
Entiendo que todos los documentos que revelen mi identidad serán confidenciales,
salvo que sean proporcionados tal como se menciona líneas arriba ó requeridos
por la ley- Nº 24.766 Para cualquier queja acerca de los derechos de usted como
paciente, contactar al Comité de Ética de la Facultad de enfermería, teléfono
6602528 ext 117 con la Dra.: ___________________________________ en esta
ciudad.
Investigadores:
Shirley Fernández Aragón Tel: 3006171804. Cinthya Johana López Pérez Tel:
3012066604. Yeimis Del Carmen Villa Salcedo Tel: 3002859301.
______________________________.
_________________________.
Firma del Investigador
Firma del profesional.
Fecha: ____/_____/_____.
Investigación No_______.
Iníciales del profesional:_______.
Estudio aprobado por la Dirección de investigaciones de la CURN.
141
ANEXO B. ENCUESTA
EVALUACION DE LA CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA EN EL
AREA DE HOSPITALIZACION DE DOS CLINICAS DE TERCER NIVEL DE
ATENCION DE LA CIUDAD DE CARTAGENA 2012
OBJETIVO GENERAL: Evaluar la calidad de las notas de enfermería en el área
de hospitalización en dos clínicas de tercer nivel de atención de la ciudad de
Cartagena por medio de un instrumento realizado por los investigadores para
detectar las falencias en la elaboración de estas2012.
NOMBRE:
C.C:
INSTITUCION:
LUGAR:
FECHA:
EDAD:
SEXO: F__ M__
1. Tipo de IPS donde trabaja:
publica___privada__
2. A que estrato socioeconómico pertenece:
1___2___ 3___ 4___ 5___6___
3. Ha recibido capacitaciones acerca de la resolución 1995/1999:
Si__ No__
4. Qué grado de profesión tiene:
Enfermera profesional___Auxiliar de enfermería____
Especialización _____ Maestría____
142
5. Cuantos años llevas laborando en la empresa:
1 año___ 2 años___ 3 años____ 5 años___ MAS___
6. Las notas de enfermería se realizan:
Manualmente___ Computarizadas___
7. Usted incluye el examen céfalo-caudal dentro de la nota de enfermería.
Si__ No__
8. Usted como enfermería encargada del servicio si un paciente presenta un
cambio o alteración en la toma de la Presión Arterial usted anota estos
cambios en la nota de enfermería:
Si__ No__
9. Señale con una X la resolución que habla de los registros de las historias
clínica y notas de enfermería:
a) 991 de 2004.
b) 260 de 1996.
c) 1995 del 1999.
d) 0412 de 2000.
10. Señale con una X las características de las historia clínica:
a) Calidad, oportunidad, seguridad, accesibilidad.
b) Secuencialidad. racionalidad científica, disponibilidad, oportunidad.
143
c) Amabilidad, compromiso, seguridad, calidad.
d) Objetividad, calidad, oportunidad, seguridad.
11. Usted registra los medicamentos en la nota de enfermería:
Si__ No__
12. Coloca usted el encabezado completo (Nombre completo del paciente,
número de la historia clínica, número de cama, entidad de salud.)En las
notas de enfermería del paciente:
Si__ No__
13. Coloca usted los procedimientos que se le realizan al paciente durante su
turno en la nota de enfermería:
Si__ No__
14. Al diligenciar la nota usted escribe en forma clara, legible sin tachadura ni
enmendadura, sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blancos.
Si__ No__
15. Dentro de las notas de enfermería usted coloca la educación que le brinda al
paciente durante el turno.
Si__ No__
16. De qué forma usted cierra las notas de enfermería:
a) Firma al terminar la nota de enfermería.
b) Firma del paciente al final.
144
c) Deja la nota sin firmar.
d) No cierra la nota de enfermería.
17. Cuanto tiempo dura usted realizando las notas de enfermería:
a) 5min.
b) 15min.
c) 20min.
d) 30min.
145
EVALUACION SEGÚN LISTA DE CHEQUEO
SI
NO
1. Colocan fecha y hora en las notas de enfermería.
2. Se registra el estado general del paciente.
3. Se registra la evolución del paciente durante el turno.
4. Se registran los cuidados pre, trans, y postoperatoriosdel paciente.
5. Se registra la toma de signos vitales del paciente.
6. Se registra con lenguaje técnico la nota de enfermería.
7. Se realiza la nota de enfermería sin abreviaturas.
8. Se realiza la nota de enfermería sin tachaduras ni enmendaduras.
9. Se realiza la nota de enfermería con letra clara y legible.
10. se realiza en la nota de enfermería la indicación del turno de la enfermera.
11. Existe un formato especial para la realización de las notas de enfermería.
12. Se realizan completamente el encabezado de las notas de enfermería.
13. Se realiza el examen céfalo caudal en las notas de enfermería.
14. Se coloca todo lo realizado al paciente durante el turno.
15. Se registran en las notas de enfermería las observaciones e
Información que dice el médico durante su ronda.
16. Se registra es estado y condición en que se deja al paciente
al finalizar el turno:
17. Se registran inmediatamente en la nota de enfermería los
procedimientos y cuidados de los pacientes
18. Describe en forma clara, legible sin tachadura ni enmendadura,
sin utilizar siglas y sin dejar espacios en blancos
19. Cada anotación lleva hora y fecha en que se realiza con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
20. Describe objetivamente el comportamiento y Reacciones del sujeto de cuidado
146
ANEXO C. PRESUPUESTO
TRANSPORTES
80.000
FOTOCOPIAS
50.000
ASESORIAS
25.000
INTERNET
40.000
IMPRESIÓN
150.000
TOTAL
345.000
147
ANEXO D. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2011
MES/ ACTIVIDAD
ENERO FEBRERO
Semana
Titulo y
planteamiento
Marco teórico
Justificación
Objetivos
Metodología,
administración y
presupuesto.
Factibilidad y
propósito
Línea de
investigación,
hipótesis y
operacionalizacion
de variables
Criterio de
inclusión y
exclusión,
población y
muestra.
MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
148
CRONOGRANMA DE ACTIVIDADES 2012.
MESES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAY0
JUNIO
ACTIVIDA
D
Semana
1
2
3
4
1
2
3
4
1
Encuest
a.
Marco
concept
ual y
lista de
chequeo
Correcci
ones y
Consent
imiento
informa
do
149
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Correcci
ones y
entrega
de carta
Entrega
de carta
para
aplicar
encuest
a
150
ANEXO E. OPERALIZACION DE LA VARIABLE
VARIABLES
EDAD
DEFINICION DE LA
VARIABLE
tiempo que ha vivido
una persona
SEXO
el sexo es un proceso
de combinación y
mezcla de rasgos
genéticos a menudo
dando por resultado la
especialización de
organismos en
variedades femenina y
masculina
NIVEL EDUCATIVO
Permiten valorar los
procesos personales
de construcción
individual de
conocimiento
SEGÚN LA
NATURALEZA
Cuantitativa
SEGÚN MEDICION
INDICADOR
Razón discreta
A qué edad comenzaste a trabajar 20
años___
Cuantitativo
Nominal
Cualitativo
Ordinales
151
M___ F___
Qué grado de profesión tienes: enfermera
profesional____ auxiliar de
enfermería_____ especialidad____
maestría___
CAPACITACION
Permiten valorar los
Cuantitativo
procesos de formación
y construcción
individual de
conocimiento
Nominal
Ha recibido capacitaciones acerca de la
resolución 1995/1999 o sobre notas de
enfermería:
SI__ NO__
CONOCIMIENTOS
Permiten valorar los
procesos personales
de construcción
individual de
conocimiento
Continua
Que tanto conoce usted sobre la resolución
1995/99:
Mucho___ Poco ___ Nada ___
CONDICION
LABORAL
Las condiciones de
Cuantitativo
trabajo son un área
interdisciplinaria
relacionada con la
seguridad, la salud y la
calidad de vida en el
empleo.
Nominal
La condición laboral es la adecuada en su
área de trabajo: si___ no______
TIEMPO DE
TRABAJO EN LA
EMPRESA
Es aquel determinado
tiempo que llevas
ejerciendo en alguna
empresa o institución.
Nominal
Cuanto tiempo llevas trabajando en la
empresa: 1 año__ 2 años__ 5años__
7años__ otros__
Cuantitativo
Cuantitativo
CONOCIMIENTO DE El Conocimiento de las Cuantitativo
LAS NOTAS DE
normas de enfermería
ENFERMERIA.
es un conjunto
integrado por
Continua
Según la escala de evaluación: De 1.0 a
2.99. Malo, de 3.0 a 4.49. Regular, de 4.50
a 5.0 Bueno.
152
LA CARENCIA DE
REGISTROS
ESTRUCTURADOS
ENCABEZADO
NOTAS
ENFERMERIA
información, reglas,
interpretaciones y
conexiones puestas
dentro de un contexto
y de una experiencia,
que ha sucedido
dentro de una
organización, bien de
una forma general o
personal
Ausencia de los
cuantitativo
formatos, registros
clínicos y no tener de
manera clara las fases
de estos procesos
A partir de esta escala se evaluara los
parámetros de los registros clínicos:
Secuencialidad.
Integralidad.
Disponibilidad.
Oportunidad
Racionalización científica
Nominal
Existe un formato especial para la
realización de las notas de enfermería:
SI__ NO__
Las notas de enfermería se realizan:
manualmente___ computarizadas___
DE Que es el nombre del
DE paciente su número de
historia clínica que es cuantitativo
el número que la
institución le asigna a
la hora de su ingreso
al centro médico la
fecha del día a realizar
la nota la hora en que
se realiza o se realizo
el procedimiento que
este por mínimo que
sea debe de estar
registrado.
Nominal
153
Se realiza completamente el encabezado
de las notas de enfermería Si __ No__
Resaltar sus
Cuantitativo
prioridades como son
estado de conciencia,
estado de la piel,
infusión de líquidos
por vía oral y
endovenoso ya sea
por vena periférica o
por catéter central o
algún otro tipo de vía
como son epidural,
subcutánea;
observación de heridas
quirúrgicas, sitios de
inserciones como
tubos, drenes sondas.
OBSERVACIONES E Método que consiste
Cuantitativa
INFORMACIÓN
en partir de los hechos
conocidos por medio
de la observación y un
examen generalmente
para sacar
determinadas
conclusiones.
Nominal
Cuantitativa
Nominal
PARAMETROS
LAS
NOTAS
Se realiza el examen céfalo-caudal en las
notas de enfermería. Si __ No__
Se coloca todo lo realizado al paciente
durante el turno: SI__ NO__
Nominal
Se registran en las notas de enfermería las
observaciones e información que dice el
médico durante su ronda. SI___ NO___
Se registra es estado y condición en que se
deja al paciente al finalizar el turno: SI___
NO__
DE Secuencialidad.
DE Integralidad.
154
Se registran inmediatamente en la nota de
enfermería los procedimientos y cuidados
de los pacientes SI___ NO___
ENFERMERIA
SEGÚN
RESOLUCION 1995
Disponibilidad.
Oportunidad
Racionalización
científica.
Cuantitativa
Nominal
Describe en forma clara, legible sin
tachadura ni enmendadura, sin utilizar
siglas y sin dejar espacios en blancos
SI___ NO___
Cualitativa
Nominales
Nominal
Cualitativo
Describe objetivamente el comportamiento
y reacciones del sujeto de cuidado SI___
NO___
155
156